Саратовский государственный медицинский университет

Имени В.И. Разумовского

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Медицинский колледж

Лекции по МДК 01.01.

«Здоровая семья»

Лекция № 1

Тема: Репродуктивная система женщины в зрелом возрасте. Особенности периода юношеского возраста.

Анатомо-физиологические особенности.

Строение таза и половы органов женщины соответствуют одной функции – вынашивания и рождения потомства.

Женские половые органы.

Половые органы подразделяются на наружные и внутренние.

Наружные половые органы - расположены в переднем отделе промежности в области мочеполовой диафрагмы. Они состоят из больших половых губ, малых половых губ, клитора, больших желез преддверия, девственной плевы, вульвы

Внутренние половые органы. К ним относятся: влагалище, матка, придатки (маточные трубы и яичники)- располагаются в полости малого таза.

Влагалище (vagina, colpus) – растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10см изогнутая кзади. Верхним краем охватывает шейку матки, а нижним открывается в преддверие влагалища. Шейка матки выступает во влагалище, вокруг неё образуется желобообразное пространство – свод влагалища, который подразделяется на задний и передний.

Стенка влагалища складчатая, легко растяжимая, что имеет большое значение при родах, состоит из трёх оболочек: наружная – плотная соединительная ткань, средняя – тонкие мышечные волокна, идущие в разных направлениях, и внутренняя – слизистая оболочка.

Выделения из влагалища имеют слизистый характер, молочный цвет, специфический запах, кислую реакцию.

Нормальная микрофлора влагалища представлена палочками молочно-кислого брожения (палочки Додерлейна)- расщепляют гликоген клеток влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты.

Различают 4 степени чистоты влагалища:

1 степень- палочки, эпителиальные клетки, лейкоциты отсутствуют, кислая реакция.

2 степень- умеренное содержание палочек, клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты.

3 степень- кокковая флора, палочки отсутствуют, лейкоцитов много, реакция щелочная.

4 степень- кокковая флора, сплошь лейкоциты, возможно наличие возбудителей ИППП.

1-2 степени характерны для здоровой женщины репродуктивного периода.

3-4 степень для воспалительных реакций.

Матка (uterus) – непарный полый орган, расположенный между мочевым пузырём и прямой кишкой. В её строении условно выделяют тело, перешеек и шейку. Внутри шейки проходит цервикальный канал, который открывается с одной стороны во влагалище- наружное отверстие цервикального канала, а с другой в полость матки- внутреннее отверстие цервикальногоканала. Шейка матки имеет у рожавших женщин – цилиндрическую форму, у нерожавших – коническую. Тело матки имеет треугольное очертание, верхняя часть (дно метки) выступает выше вхождения маточных труб.

Стенка матки состоит из трёх основных слоёв:

1. наружный – представлен брюшиной- периметрий,

2. средний – мышечный слой-миометрий, составляет главную часть матки. Мышечные волокна идут в различных направлениях, значительно гипертрофируются при беременности и играют основную роль в процессе родов.

3. внутренний слой – слизистая оболочка -эдометрий, в котором выделяют функциональный и базальный слои.

Вокруг матки- околоматочная клетчатка- параметрий.

Матка имеет мощный связочный аппарат – широкая связка, круглая связка, крестцово-маточная связка. Столь мощный связочный аппарат необходим для фиксации матки во время беременности, когда её масса и размеры увеличиваются во много раз.

Маточные трубы (tuba uterina, tuba Fallopii) – парный трубчатый орган, отходят от верхних углов матки и расположены в складке брюшины, которая составляет верхнюю часть широкой маточной связки. Имеют следующие отделы – маточная часть- интерстициальная (в толще матки), перешеек- истмическая (в складке брюшины), ампула- ампулярная часть трубы (обращена в брюшную полость). Концы трубы называются воронкой и снабжены многочисленными отростками (бахромки). Маточные трубы имеют длину 10-12 см, просвет около матки 1см, около воронки 6-8см. Таким образом, брюшная полость у женщин сообщается с окружающей средой. Основное назначение маточных труб – продвижение яйцеклетки в полость матки.

Яичники (ovarium ) – парный орган, являющийся женской половой железой.

железой смешанной секреции Это овальный орган, свободный край которого смотрит в брюшную полость, другим краем яичник прикреплён к широкой связке матки. В яичнике различают корковый и мозговой слои. В корковом слое созревают фолликулы, в мозговом проходят сосуды и нервы.

Функция: выработка гормонов и яйцеклетки.

Менструальный цикл и его регуляция.

В течении всего зрелого периода жизни в организме женщины происходят циклические изменения периодически подготавливающие его к беременности.

Эти изменения называются менструальным циклом.

Менструальный цикл- это ритмически повторяющиеся последовательности определенных реакций организма в целом и в половых органах на изменения, происходящие в системе гипоталамус-гипофиз- яичники- матка. Начинается с первого дня последней менструации и продолжаются до первого дня следующей. Границы нормального менструального цикла- от 21 до 35 дней.Средняя продолжительность цикла 28 дней, продолжительность месячных от 3 до 7 дней, средняя продолжительность 5 дней. Объем выделяемой крови при менструациях 50-150 мл.

Менструальные циклы регулируются и совершаются под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза, уровень которых циклически изменяется:

Фолликулостимулирующего - ФСГ

Лютеинизирующего - ЛГ

Лютеотропного(пролактин) ЛТГ

Нормальный менструальный цикл включает в себя три компонента:

1.Циклические изменения в системе гипофиз - яичники,

2.Циклические изменения в матке, трубах, влагалище, молочных железах.

3.Циклические изменения в нервной и эндокринной системах.

Различают яичниковый и маточный цикл. Они протекают параллельно и тесно взаимосвязаны между собой.

Яичниковый цикл. Имеет две фазы – фолликулиновую и лютеиновую.

Фолликулиновая фаза. Под действием фолликулостимулирующего гормона в яичниках начинается созревание одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает только один из них. Яйцеклетка, находящаяся в фолликуле увеличивается в размерах за счёт деления, на её поверхности образуется прозрачная оболочка и лучистый венец. Вокруг яйцеклетки находится фолликулярная жидкость, содержащая эстрогенные гормоны. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла и заканчивается его разрывом. При этом, созревшая яйцеклетка попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу. Процесс называется овуляцией. Этот момент наиболее благоприятен для оплодотворения. Этот процесс обеспечивается гормонами гипофиза ФСГ и ЛГ в соотношении 1:2.

Лютеиновая фаза . На месте разорвавшегося фолликула под влиянием ЛГ гипофиза образуется железа внутренней секреции, называемая жёлтым телом. Под действием ЛТГ желтое тело продуцирует прогестерон. Жёлтое тело функционирует вторую половину менструального цикла. Если не наступила беременность, через 10-12 дней, оно рассасывается. Если яйцеклетка оплодотворяется, то жёлтое тело функционирует в течение первых месяцев беременности и называется жёлтым телом беременности.

Маточный цикл. По характеру циклических изменений в матке выделяют 4 фазы:

1.десквамации

2. регенерации

3.пролиферации

4.секреции.

Фаза десквамации , или собственно менструация, характеризуется распадом и отторжением слизистой оболочки и выделением её вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. По времени совпадает с началом гибели жёлтого тела в яичнике.

Фаза регинерации- Ещё в период десквамации начинается регенерация эпителия и заканчивается к 5-6 дню.

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до середины цикла. Под влиянием гормонов происходит рост желез слизистой оболочки. Слизистая оболочка матки утолщается в 4-5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом жёлтого тела. Она характеризуется тем, что железы начинают вырабатывать секрет под действием гормона желтого тела (прогестерона).

Женские половые гормоны.

эстрогены :

1. усиливают секрецию влагалищной слизи, рост и дифференцировку клеток влагалищного эпителия.

2. стимулируют развитие матки, маточных труб, влагалища, стромы и протоков молочных желез

3. вызывают пигментацию в области сосков и половых органов,

4. участвуют в формировании вторичных половых признаков по женскому типу, рост и закрытие эпифизов длинных трубчатых костей.

5. Способствуют своевременному отторжению эндометрия и регулярным кровотечениям

6. угнетают резорбцию костной ткани

7. Эстрогены повышают концентрации в крови тироксина, железа, меди.

8. Оказывают антиатеросклеротическое действие, увеличивают содержание ЛПВП, уменьшает ЛПНП и холестерина (уровень триглицеридов возрастает).

9. понижают базальную температуру тела.

10. обмен веществ протекает с преобладанием катабализма

Прогестины , или гестагены - общее собирательное название подкласса стероидных гормонов, производимых в основном жёлтым телом яичников и частично корой надпочечников, а также плацентой плода.

1. в обеспечении возможности наступления и затем в поддержании беременности (гестации) - откуда и название.

2. способствуют образованию нормального секреторного эндометрия у женщин. Вызывают переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствуют ее переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворённой яйцеклетки.

3. Прогестины стимулируют развитие концевых элементов молочной железы, дифференцировку долек и протоков и способствует завершению созревания молочных желёз у девочек, приобретению молочными железами «взрослой» округлой формы вместо конической подростковой.

4. Прогестины понижают возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб.

Похожая информация.

В организме половозрелой небеременной женщины происходят правильно повторяющиеся сложные изменения, подготовляющие организм к беременно­сти. Эти биологически важные ритмически повторяющиеся изменения называ­ют менструальным циклом.

Продолжительность менструального цикла различна. У большинства жен­щин цикл продолжается 28-30 дней, иногда он укорачивается до 21 дня, изредка встречаются женщины, у которых отмечается 35-дневный цикл. Необходимо помнить, что менструация означает не начало, а конец физиологических процессов, менструация свиде­тельствует о затухании процессов, подготовляющих организм к беременности, о гибели неоплодотворенной яйцеклетки. Вместе с тем менструальное выделе­ние крови является наиболее ярким, заметным проявлением циклических процессов, поэтому практически удобно начинать исчисления цикла с первого дня последней менструации.

Ритмически повторяющиеся изменения при менструальном цикле происхо­дят во всем организме. У многих женщин перед менструацией наблюдаются раздражительность, утомля­емость и сонливость, сменяющиеся после менструации ощущением бодрости и прилива сил. Перед менструацией наблюдаются также повышение сухожиль­ных рефлексов, потливость, незначительное учащение пульса, увеличение артериального давления, повышение температуры тела на несколько десятых градуса. Во время менструации пульс несколько замедляется, артериальное давление и температура немного понижаются. После менструации все эти явления исчезают. Заметные циклические изменения происходят в молочных железах. В предменструальном периоде наблюдается некоторое увеличение их объема, напряжение, иногда чувствительность. После менструации эти явления исчезают. При нормальном менструаль­ном цикле изменения в нервной системе происходят в пределах физиологиче­ских колебаний и не снижают трудоспособности женщин.

Реагуляция менструального цикла. В регуляции менструального цикла можно выделить пять звеньев: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка. Кора головного мозга посылает нервные импульсы к гипоталамусу. Гипоталамус вырабатывает нейро – гормоны, которые были названы рилизинг-факторами или либеринами. Они в свою очередь оказывают действие на гипофиз. В гипофизе различают две доли: передняя и задняя. В задней доле накапливается гормон окситоцин и вазопрессин, которые синтезируются в гипоталамусе. В передней доле гипофиза образуется ряд гормонов и в том числе гормоны, активирующие деятельность яичников. Гормоны передней доли гипофиза, стимулирующие функции яичника, называются гонадотропными (гонадотропины).

В гипофизе вырабатываются три гормона, действующие на яичник: 1) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); он стимулирует рост и созревание фолликулов в яичнике, а также образование фолликулярного (эстрогенного) гормона;

2) лютеинизирующий гормон (ЛГ), вызывающий развитие желтого тела и образование в нем гормона прогестерона;

3) лактогенный (лютеотропный) гормон – пролактин, способствует продукции прогестерона в сочетании с ЛГ.

Кроме ФСГ, ЛТГ, ЛГ гонадотропинов, в передней доле гипофиза продуцируются ТТГ, стимулирующий работу щитовидной железы; СТГ – гормон роста, при его недостатке развивается карликовость, при избытке – гигантизм; АКТГ, стимулирует работу надпочечников.

Существует два типа секреции гонадотропных гормонов: тонический (постоянное выделение на невысоком уровне) и циклический (повышение в определенные фазы менструального цикла). Повышение выделения ФСГ наблюдается в начале цикла и особенно в середине цикла, ко времени овуляции. Повышение секреции ЛГ наблюдается непосредственно перед овуляцией и в период развития желтого тела.

Яичниковый цикл . Гонадотропные гормоны воспринимаются рецепторами (белковой природы) яичника. Под их влиянием в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения, которые проходят три фазы:

а) разви­тие фолликула - фолликулиновая фаза, под действием ФСГ гипофиза, с 1-го по 14 – 15 -й день менструального цикла при 28-дневном менструальном цикле;

б) разрыв созревшего фолликула - фаза овуляции , под действием ФСГ и ЛГ гипофиза на 14 – 15 -й день менструального цикла; В фазу овуляции происходит выход зрелой яйцеклетки из разорвавшегося фолликула.

в) развитие желтого тела - лютеиновая фаза, под действием ЛТГ и ЛГ гипофиза с 15 -го по 28 день менструального цикла;

В яичнике, в фолликулиновую фазу вырабатывается эстрогенные гормоны, в них выделяют несколько фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Наиболее активен эстрадиол, он в основном влияет на изменения, присущие менструальному циклу.

В лютеиновую фазу (развитие желтого тела), на месте разорвавшегося фолликула образуется новая, очень важная железа внутренней секреции - желтое тело (corpus luteum), продуцирующая гормон прогестерон. Процесс прогрессивного развития желтого тела происходит при 28-дневном цикле в течение 14 дней и занимает вторую половину цикла - от овуляции до очередной менструации. Если беремен­ность не наступает, то с 28-го дня цикла начинается обратное развитие желтого тела. При этом происходят гибель лютеиновых клеток, запустевание сосудов и разрастание соединительной ткани. В итоге на месте желтого тела образуется рубец – белое тело, который впоследствии также исчезает. Желтое тело образуется при каждом менструальном цикле; если беременность не наступает, оно называется желтым телом менструации.

Маточный цикл. Под влиянием гормонов яичника, образующихся в фолликуле и желтом теле, возникают циклические изменения тонуса, возбуди­мости и кровенаполнения матки. Однако наиболее существенные циклические изменения наблюдаются в функциональном слое эндометрия. Маточный цикл, так же как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30-35 дней). В нем различа­ют следующие фазы: а) десквамации;

б) регенерации; в) пролиферации; г) секреции.

Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением, продолжающимся обычно 3 -7 дней; это собственно менструация. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.

Фаза регенерация (восстановление) слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5 - 7-му дню от начала менструации. Восстановление функционального слоя слизистой оболочки происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы).

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фоллику­ла в яичнике и продолжается до 14-го дня цикла (при 21-дневном цикле до 10-11-го дня). Под влиянием эстрогенного (фолликулярного) гормона происхо­дят пролиферация (разрастание) стромы и рост желез слизистой эндометрия. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Разрастается сосудистая сеть, увеличивается число спиральных артерий. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с 14-15-го дня до 28-го, т. е. до конца цикла.

Под влиянием прогестерона в слизистой оболочке матки происходят важные качественные преобразования. Железы начинают вырабатывать секрет, полость их расширяется. В слизистой оболочке отклады­ваются гликопротеины, гликоген, фосфор, кальций, микроэлементы и другие вещества. В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша. Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается, возникает менстру­ация.

Указанные циклические изменения повторяются через правильные проме­жутки времени в течение половой зрелости женщины. Прекращение цикличе­ских процессов происходит в связи с такими физиологическими процессами, как беременность и кормление грудью. Нарушение менструальных циклов наблюдается и при патологических условиях (тяжелые заболевания, психиче­ские воздействия, неполноценное питание и др.).

ЛЕКЦИЯ: ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ ЖЕНЩИНЫ И МУЖЧИНЫ, ИХ БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ.

В яичниках образуются половые гормоны - эстрогены, андрогены, вырабатываются клетками внутренней оболочки фолликула, прогестерон -желтым телом. Различают эстрогены более активные (эстрадиол и эстрон, или фолликулин) и менее активные (эстриол). По химической структуре эстрогены близки к гормонам желтого тела, коркового вещества надпочечииков и мужским половым гормонам. Все они в основе имеют стероидное кольцо и отличаются только строением боковых цепей.

ЭСТРОГЕННЫЕ ГОРМОНЫ.

Эстрогены относятся к стероидным гормонам. Яичники продуцируют в сутки в эстрогена-эстрадиола 17мг. Наибольшее количество его выделяется в середине менструального цикла (накануне овуляции), наименьшее - в начале и в конце. Перед менструацией количество эстро­генов в крови резко снижается.

Всего в течение цикла яичники вырабатывают около 10 мг эстрогенов.

Действие эстрогенов на организм женщины:

1. В период полового созревания эстрогенные гормоны вызывают рост и развитие матки, влагалища, наружных половых органов, а также появление вторичных половых признаков.
2. В период половой зрелости эстрогенные гормоны вызывают регенерацию и пролифера­цию клеток слизистой оболочки матки.

3. Эстрогены повышают тонус мускулатуры матки, усиливают ее возбудимость и чувствительность к веществам, сокращающим матку.

4. Во время бере­менности эстрогенные гормоны обеспе­чивают рост матки, перестройку ее нервно-мышечного аппарата.

5. Эстрогены вызывают начало родовой деятельности.

6. Эстрогены способствуют развитию и функции молочных желез.

Начиная с 13-14-недельного срока беременности, эстрогенную функцию бе­рет на себя плацента. При недостаточной выработке эстрогенов, наблюдается первич­ная слабость родовой деятельности, ко­торая отрицательно сказывается на состоянии матери и особенно на вну­триутробном плоде, а также на ново­рожденном. Они влияют на уровень и обмен кальция в матке, а также на водный обмен, что выражается цикли­ческими колебаниями массы женщины, связанной с изменением содержания воды в организме на протяжении мен­струального цикла. При введении ма­лых и средних доз эстрогенов повыша­ется сопротивляемость организма к ин­фекциям.

В настоящее время промышленность выпускает следующие эстрогенные пре­параты: эстрадиола пропионат, эстра­диола бензоат, эстрон (фолликулин), эстриол (синэстрол), диэтилстильбэстрол, диэтилстильбэстрола пропионат,диэнэстрола ацетат, димэстрол, акрофоллин, хогивал, этинилэстрадиол, микрофоллин и др.

Вещества, способные нейтрализовать и блокировать специфическое действие эстрогенных препаратов, называются антиэстрогенами . К ним относятся андрогены и гестагены.

Глава 2. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Глава 2. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Менструальный цикл - генетически детерминированные, циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, клиническим проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей (менструация).

Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного (детородного) периода жизни женщины до менопаузы (последней менструации). Циклические изменения в организме женщины направлены на возможность воспроизводства потомства и носят двухфазный характер: 1-я (фолликулярная) фаза цикла определяется ростом и созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки - овуляция; 2-я (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме происходят последовательные изменения в эндометрии: регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной трансформацией желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструацией).

Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции после созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровяные выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки.

Менструация - это повторяющиеся с определенными интервалами кровяные выделения из половых путей на протяжении всего репродуктивного периода, исключая беременность и лактацию. Менструация начинается в конце лютеиновой фазы менструального цикла в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10-12 лет. В течение последующих 1-1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл.

Первый день менструации условно принимается за 1-й день менструального цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух следующих одна за другой менструаций.

Внешние параметры нормального менструального цикла:

Длительность - от 21 до 35 дней (у 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней);

Продолжительность менструальных выделений - от 3 до 7 дней;

Величина кровопотери в менструальные дни - 40-60 мл (в среднем

50 мл).

Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструального цикла, регулируются единой функционально-связанной нейроэндокринной системой, включающей центральные (интегрирующие) отделы, периферические (эффекторные) структуры, а также промежуточные звенья.

Функционирование репродуктивной системы обеспечивается строго генетически запрограммированным взаимодействием пяти основных уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по принципу прямой и обратной, положительной и отрицательной взаимосвязи (рис. 2.1).

Первым (высшим) уровнем регуляции репродуктивной системы являются кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры

(лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело). Адекватное состояние ЦНС обеспечивает нормальное функционирование всех нижележащих звеньев репродуктивной системы. Различные органические и функциональные изменения в коре и подкорковых структурах могут приводить к нарушениям менструального цикла. Хорошо известна возможность прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, условия военного времени и т.д.) или без очевидных внешних воздействий при общей психической неуравновешенности ("ложная беременность" - задержка менструации при сильном желании беременности или, наоборот, при ее боязни).

Специфические нейроны головного мозга получают информацию о состоянии как внешней, так и внутренней среды. Внутреннее воздействие осуществляется с помощью специфических рецепторов к стероидным гормонам яичников (эстрогенам, прогестерону, андрогенам), находящимся в ЦНС. В ответ на воздействие факторов внешней среды на кору головного мозга и экстрагипоталамические структуры происходят синтез, выделение и метаболизм нейротрансмиттеров и нейропептидов. В свою очередь, ней-ротрансмиттеры и нейропептиды влияют на синтез и выделение гормонов нейросекреторными ядрами гипоталамуса.

К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам-передатчикам нервных импульсов, относятся норадреналин, дофамин, γ-аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Норадреналин, аце-тилхолин и ГАМК стимулируют выброс гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом. Дофамин и серотонин уменьшают частоту и снижают амплитуду выработки ГнРГ в течение менструального цикла.

Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, нейропептид Y, га-ланин) также участвуют в регуляции функции репродуктивной системы. Опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины, динорфины), связываясь с опиатными рецепторами, приводят к подавлению синтеза ГнРГ в гипоталамусе.

Рис. 2.1. Гормональная регуляция в системе гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы - органы мишени (схема): РГ - рилизинг-гормоны; ТТГ - тиреотропный гормон; АКТГ - адренокотикотропный гормон; ФСГ - фол-ликулостимулирующий гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; Прл - пролак-тин; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - инги-бин; Т 4 - тироксин, АДГ - антидиуретический гормон (вазопрессин)

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус. Несмотря на малые размеры, гипоталамус участвует в регуляции полового поведения, осуществляет контроль за вегетососудистыми реакциями, температурой тела и другими жизненно важными функциями организма.

Гипофизотропная зона гипоталамуса представлена группами нейронов, составляющих нейросекреторные ядра: вентромедиальное, дорсомедиаль-ное, аркуатное, супраоптическое, паравентрикулярное. Эти клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящие электрические импульсы), так и эндокринных клеток, вырабатывающих специфические нейросекреты с диаметрально противоположными эффектами (либерины и статины). Ли-берины, или рилизинг-факторы, стимулируют освобождение соответствующих тропных гормонов в передней доле гипофиза. Статины оказывают ин-гибирующее действие на их выделение. В настоящее время известны семь либеринов, по своей природе являющихся декапептидами: тиреолиберин, кортиколиберин, соматолиберин, меланолиберин, фоллиберин, люлибе-рин, пролактолиберин, а также три статина: меланостатин, соматостатин, пролактостатин, или пролактинингибирующий фактор.

Люлиберин, или рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (РГЛГ), выделен, синтезирован и подробно описан. Выделить и синтезировать фол-ликулостимулирующий рилизинг-гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что РГЛГ и его синтетические аналоги стимулируют выделение гонадотрофами не только ЛГ, но и ФСГ. В связи с этим принят один термин для гонадотропных либеринов - "гонадотропин-рилизинг-гормон" (ГнРГ), по сути, являющийся синонимом люлиберина (РГЛГ).

Основное место секреции ГнРГ - аркуатные, супраоптические и пара-вентрикулярные ядра гипоталамуса. Аркуатные ядра воспроизводят секреторный сигнал с частотой приблизительно 1 импульс в 1-3 ч, т.е. в пульсирующем или цирхоральном режиме (circhoral - вокруг часа). Эти импульсы имеют определенную амплитуду и вызывают периодическое поступление ГнРГ через портальную систему кровотока к клеткам аденогипофиза. В зависимости от частоты и амплитуды импульсов ГнРГ в аденогипофизе происходит преимущественная секреция ЛГ или ФСГ, что, в свою очередь, вызывает морфологические и секреторные изменения в яичниках.

Гипоталамо-гипофизарная область имеет особую сосудистую сеть, которая называется портальной системой. Особенностью данной сосудистой сети является возможность передачи информации как от гипоталамуса к гипофизу, так и обратно (от гипофиза к гипоталамусу).

Регуляция выделения пролактина в большей степени находится под ста-тиновым влиянием. Дофамин, образующийся в гипоталамусе, тормозит высвобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Увеличению секреции пролактина способствуют тиреолиберин, а также серотонин и эндогенные опиоидные пептиды.

Кроме либеринов и статинов, в гипоталамусе (супраоптическом и пара-вентрикулярном ядрах) продуцируются два гормона: окситоцин и вазопрес-син (антидиуретический гормон). Гранулы, содержащие данные гормоны, мигрируют от гипоталамуса по аксонам крупноклеточных нейронов и накапливаются в задней доле гипофиза (нейрогипофиз).

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является гипофиз, он состоит из передней, задней и промежуточной (средней) доли. Непосредственное отношение к регуляции репродуктивной функции имеет передняя доля (аденогипофиз) . Под воздействием гипоталамуса в аденогипофизе се-кретируются гонадотропные гормоны - ФСГ (или фоллитропин), ЛГ (или лютропин), пролактин (Прл), АКТГ, соматотропный (СТГ) и тиреотропный (ТТГ) гормоны. Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них.

Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) передней доли гипофиза находятся под контролем ГнРГ, который стимулирует их секрецию и высвобождение в кровеносное русло. Пульсирующий характер секреции ФСГ, ЛГ является следствием "прямых сигналов" из гипоталамуса. Частота и амплитуда импульсов секреции ГнРГ меняется в зависимости от фаз менструального цикла и влияет на концентрацию и соотношение ФСГ/ЛГ в плазме крови.

ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликулов и созревание яйцеклетки, пролиферацию гранулезных клеток, образование рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток, активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов в эстрогены), продукцию ингиби-на, активина и инсулиноподобных факторов роста.

ЛГ способствует образованию андрогенов в текаклетках, обеспечивает овуляцию (совместно с ФСГ), стимулирует синтез прогестерона в лютеини-зированных клетках гранулезы (желтом теле) после овуляции.

Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль - стимуляция роста молочных желез, регуляция лактации; он также обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом, осуществляет контроль секреции прогестерона желтым телом путем активации образования в нем рецепторов к ЛГ. Во время беременности и лактации уровень пролактина в крови увеличивается. Ги-перпролактинемия приводит к нарушению роста и созревания фолликулов в яичнике (ановуляции).

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) не является эндокринной железой, а лишь депонирует гормоны гипоталамуса (окситоцин и вазопрессин), которые находятся в организме в виде белкового комплекса.

Яичники относятся к четвертому уровню регуляции репродуктивной системы и выполняют две основные функции. В яичниках происходят циклические рост и созревание фолликулов, созревание яйцеклетки, т.е. осуществляются генеративная функция, а также синтез половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона) - гормональная функция.

Основной морфофункциональной единицей яичника является фолликул. При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн приморди-альных фолликулов. Основная их масса (99%) в течение жизни подвергается атрезии (обратное развитие фолликулов). Только очень небольшая их часть (300-400) проходит полный цикл развития - от примордиального до преову-ляторного с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200-400 тыс. примордиальных фолликулов.

Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеино-вой. Фолликулярная фаза начинается после менструации, связана с ростом

и созреванием фолликулов и оканчивается овуляцией. Лютеиновая фаза занимает промежуток после овуляции до начала менструации и связана с образованием, развитием и регрессом желтого тела, клетки которого се-кретируют прогестерон.

В зависимости от степени зрелости выделяют четыре типа фолликула: примордиальный, первичный (преантральный), вторичный (антральный) и зрелый (преовуляторный, доминантный) (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Строение яичника (схема). Этапы развития доминантного фолликула и желтого тела: 1 - связка яичника; 2 - белочная оболочка; 3 - сосуды яичника (конечная ветвь яичниковой артерии и вены); 4 - примордиальный фолликул; 5 - преантральный фолликул; 6 - антральный фолликул; 7 - преовуляторный фолликул; 8 - овуляция; 9 - желтое тело; 10 - белое тело; 11 - яйцеклетка (ооцит); 12 - базальная мембрана; 13 - фолликулярная жидкость; 14 - яйценосный бугорок; 15 - тека-оболочка; 16 - блестящая оболочка; 17 - гранулезные клетки

Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки (ооцита) в профазе 2-го мейотического деления, которая окружена одним слоем гранулезных клеток.

В преантральном (первичном) фолликуле ооцит увеличивается в размерах. Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются, образуя зернистый слой фолликула. Из окружающей стромы формируется соедитель-нотканная оболочка - тека (theca).

Антральный (вторичный) фолликул характеризуется дальнейшим ростом: продолжается пролиферация клеток гранулезного слоя, которые продуцируют фолликулярную жидкость. Образующаяся жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии, где клетки зернистого слоя образуют яйценосный бугорок (cumulus oophorus). Соединительнотканная оболочка фолликула отчетливо дифференцируется на наружную и внутреннюю. Внутренняя оболочка (the-ca interna) состоит из 2-4 слоев клеток. Наружная оболочка (theca externa) располагается над внутренней и представлена дифференцированной соединительнотканной стромой.

В преовуляторном (доминантном) фолликуле яйцеклетка, находящаяся на яйценосном бугорке, покрыта мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). В ооците доминантного фолликула возобновляется процесс мейоза. За время созревания в преовуляторном фолликуле происходит стократное увеличение объема фолликулярной жидкости (диаметр фолликула достигает 20 мм) (рис. 2.3).

В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, преобразуясь в преантральные (первичные) фолликулы. В последующий менструальный цикл продолжается фоллику-логенез и только один фолликул развивается от преантрального до преову-ляторного. В процессе роста фолликула от преантрального до антрального

Рис. 2.3. Доминантный фолликул в яичнике. Лапароскопия

гранулезными клетками синтезируется антимюллеров гормон, способствующий его развитию. Остальные первоначально вступившие в рост фолликулы подвергаются атрезии (дегенерации).

Овуляция - разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки в брюшную полость. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих текаклетки (рис. 2.4).

После выхода яйцеклетки в оставшуюся полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеи-низации, морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных включений - формируется желтое тело (рис. 2.5).

Рис. 2.4. Фолликул яичника после овуляции. Лапароскопия

Рис. 2.5. Желтое тело яичника. Лапароскопия

Желтое тело - транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует, если же происходит оплодотворение, оно функционирует вплоть до образования плаценты (12-я неделя беременности).

Гормональная функция яичников

Рост, созревание фолликулов в яичниках и образование желтого тела сопровождаются продукцией половых гормонов как гранулезными клетками фолликула, так и клетками внутренней теки и в меньшей степени - внешней теки. К половым стероидным гормонам относятся эстрогены, прогестерон и андрогены. Исходным материалом для образования всех стероидных гормонов служит холестерин. До 90% стероидных гормонов находятся в связанном состоянии и только 10% несвязанных гормонов оказывают свой биологический эффект.

Эстрогены подразделяются на три фракции с различной активностью: эстрадиол, эстриол, эстрон. Эстрон - наименее активная фракция, выделяется яичниками в основном в период старения - в постменопаузе; наиболее активная фракция - эстрадиол, она значима в наступлении и сохранении беременности.

Количество половых гормонов меняется на протяжении менструального цикла. По мере роста фолликула увеличивается синтез всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов. В период после овуляции и до начала менструации в яичниках преимущественно синтезируется прогестерон, выделяемый клетками желтого тела.

Андрогены (андростендион и тестостерон) продуцируются текаклет-ками фолликула и межуточными клетками. Их уровень на протяжении менструального цикла не меняется. Попадая в клетки гранулезы, андро-гены активно подвергаются ароматизации, приводящей к их конверсии в эстрогены.

Помимо стероидных гормонов, яичники выделяют и другие биологически активные соединения: простагландины, окситоцин, вазопрессин, релаксин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1 и ИПФР-2). Полагают, что факторы роста способствуют пролиферации клеток гранулезы, росту и созреванию фолликула, селекции доминирующего фолликула.

В процессе овуляции определенную роль играют простагландины (F 2a и Е 2), а также содержащиеся в фолликулярной жидкости протеолитические ферменты, коллагеназа, окситоцин, релаксин.

Цикличность деятельности репродуктивной системы определяется принципами прямой и обратной связи, которая обеспечивается специфическими рецепторами к гормонам в каждом из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем действии гипоталамуса на гипофиз и последующем образовании половых стероидов в яичнике. Обратная связь определяется влиянием повышенной концентрации половых стероидов на вышележащие уровни, блокируя их активность.

Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают "длинную", "короткую" и "ультракороткую" петли. "Длинная" петля - воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. "Короткая" петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, "ультракороткая" - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые под действием электрических стимулов осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропепти-дов, нейромодуляторов.

Фолликулярная фаза

Пульсирующая секреция и выделение ГнРГ приводят к высвобождению ФСГ и ЛГ из передней доли гипофиза. ЛГ способствует синтезу андроге-нов текаклетками фолликула. ФСГ воздействует на яичники и приводит к росту фолликула и созреванию ооцита. Вместе с этим увеличивающийся уровень ФСГ стимулирует продукцию эстрогенов в клетках гранулезы путем ароматизации андрогенов, образовавшихся в текаклетках фолликула, а также способствует секреции ингибина и ИПФР-1-2. Перед овуляцией увеличивается количество рецепторов к ФСГ и ЛГ в клетках теки и гра-нулезы (рис. 2.6).

Овуляция происходит в середине менструального цикла, через 12-24 ч после достижения пика эстрадиола, вызывающего увеличение частоты и амплитуды секреции ГнРГ и резкий преовуляторный подъем секреции ЛГ по типу "положительной обратной связи". На этом фоне активизируются протеолитические ферменты - коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула и таким образом уменьшающие ее прочность. Одновременно отмечаемое повышение концентрации простагландина F 2a , а также окситоцина индуцирует разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным бугорком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также повышение в нем концентрации простагландина Е 2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок.

Лютеиновая фаза

После овуляции уровень ЛГ снижается по отношению к "овуляторному пику". Однако данное количество ЛГ стимулирует процесс лютеинизации гранулезных клеток, оставшихся в фолликуле, а также преимущественную секрецию образовавшимся желтым телом прогестерона. Максимальная секреция прогестерона происходит на 6-8-й день существования желтого тела, что соответствует 20-22-му дню менструального цикла. Постепенно, к 28-30-му дню менструального цикла уровень прогестерона, эстрогенов, ЛГ и ФСГ снижается, желтое тело регрессирует и заменяется соединительной тканью (белое тело).

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровня половых стероидов органы-мишени: матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища, а также молочные железы, волосяные фолликулы, кости, жировая ткань, ЦНС.

Стероидные гормоны яичников влияют на обменные процессы в органах и тканях, имеющих специфические рецепторы. Эти рецепторы могут быть

Рис. 2.6. Гормональная регуляция менструального цикла (схема): а - изменения уровня гормонов; б - изменения в яичнике; в - изменения в эндометрии

как цитоплазматическими, так и ядерными. Цитоплазматические рецепторы строгоспецифичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону. Стероиды проникают в клетки-мишени, связываясь со специфическими рецепторами - соответственно к эстрогенам, прогестерону, тестостерону. Образовавшийся комплекс поступает в ядро клетки, где, соединяясь с хроматином, обеспечивает синтез специфических тканевых белков через транскрипцию матричной РНК.

Матка состоит из наружного (серозного) покрова, миометрия и эндометрия. Эндометрий морфологически состоит из двух слоев: базального и функционального. Базальный слой в течение менструального цикла существенно не изменяется. Функциональный слой эндометрия претерпевает структурные и морфологические изменения, проявляющиеся последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации с последующей

регенерацией. Циклическая секреция половых гормонов (эстрогены, прогестерон) приводит к двухфазным изменениям эндометрия, направленным на восприятие оплодотворенной яйцеклетки.

Циклические изменения в эндометрии касаются его функционального (поверхностного) слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый в этот период, обеспечивает восстановление функционального слоя.

В эндометрии в течение менструального цикла происходят следующие изменения: десквамация и отторжение функционального слоя, регенерация, фаза пролиферации и фаза секреции.

Трансформация эндометрия происходит под влиянием стероидных гормонов: фаза пролиферации - под преимущественным действием эстрогенов, фаза секреции - под влиянием прогестерона и эстрогенов.

Фаза пролиферации (соответствует фолликулярной фазе в яичниках) продолжается в среднем 12-14 дней, начиная с 5-го дня цикла. В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм (рис. 2.7).

Фаза секреции (лютеиновая фаза в яичниках) связана с активностью желтого тела, длится 14±1 день. В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген (рис. 2.8).

Рис. 2.7. Эндометрий в фазе пролиферации (средняя стадия). Окраска гематоксилином и эозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

Рис. 2.8. Эндометрий в фазе секреции (средняя стадия). Окраска гематоксилином и эозином, ×200. Фото О.В. Зайратьянца

Активность секреции становится наивысшей на 20-21-й день менструального цикла. К этому времени в эндометрии обнаруживается максимальное количество протеолитических ферментов, а в строме происходят децидуаль-ные превращения. Отмечается резкая васкуляризация стромы - спиральные артерии функционального слоя извиты, образуют "клубки", вены расширены. Такие изменения в эндометрии, отмечаемые на 20-22-й день (6-8-й день после овуляции) 28-дневного менструального цикла, обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

К 24-27-му дню в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемого им прогестерона трофика эндометрия нарушается, постепенно в нем нарастают дегенеративные изменения. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, подготавливающий менструальное отторжение слизистой оболочки. В поверхностных участках компактного слоя отмечаются лакунарные расширения капилляров и кровоизлияния в строму, что можно обнаружить за 1 сут до начала менструации.

Менструация включает десквамацию, отторжение и регенерацию функционального слоя эндометрия. В связи с регрессом желтого тела и резким снижением содержания половых стероидов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная проницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейко-

цитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные проте-олитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачивают механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизирован-ных участков функционального слоя эндометрия. К концу 1-х суток менструации отторгается 2 / 3 функционального слоя, а его полная десквамация обычно заканчивается на 3-й день менструального цикла.

Регенерация эндометрия начинается сразу после отторжения некроти-зированного функционального слоя. Основой для регенерации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. В физиологических условиях уже на 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее опять следуют циклические изменения эндометрия - фазы пролиферации и секреции.

Последовательные изменения на протяжении цикла в эндометрии - пролиферация, секреция и менструация - зависят не только от циклических колебаний уровня половых стероидов в крови, но и от состояния тканевых рецепторов к этим гормонам.

Концентрация ядерных рецепторов эстрадиола увеличивается до середины цикла, достигая пика к позднему периоду фазы пролиферации эндометрия. После овуляции наступает быстрое снижение концентрации ядерных рецепторов эстрадиола, продолжающееся до поздней секреторной фазы, когда их экспрессия становится значительно ниже, чем в начале цикла.

Функциональное состояние маточных труб варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Так, в лютеиновую фазу цикла активируются реснитчатый аппарат мерцательного эпителия и сократительная активность мышечного слоя, направленные на оптимальный транспорт половых гамет в полость матки.

Изменения в экстрагенитальных органах-мишенях

Все половые гормоны не только определяют функциональные изменения в самой репродуктивной системе, но и активно влияют на обменные процессы в других органах и тканях, имеющих рецепторы к половым стероидам.

В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активизируется синтез коллагена, что способствует поддержанию ее эластичности. Повышенная сальность, акне, фолликулиты, пористость кожи и избыточное оволосение возникают при повышении уровня андрогенов.

В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное ремоделирование, предупреждая костную резорбцию. Баланс половых стероидов влияет на метаболизм и распределение жировой ткани в женском организме.

С воздействием половых гормонов на рецепторы в ЦНС и структурах гиппокампа связано изменение эмоциональной сферы и вегетативных

реакций у женщины в дни, предшествующие менструации, - феномен "менструальной волны". Этот феномен проявляется разбалансированием процессов активации и торможения в коре головного мозга, колебаниями симпатической и парасимпатической нервной системы (особенно влияющей на сердечно-сосудистую систему). Внешними проявлениями данных колебаний служат изменения настроения и раздражительность. У здоровых женщин эти изменения не выходят за пределы физиологических границ.

Влияние щитовидной железы и надпочечников на репродуктивную функцию

Щитовидная железа вырабатывает два йодаминокислотных гормона - трийодтиронин (Т 3) и тироксин (Т 4), которые являются важнейшими регуляторами метаболизма, развития и дифференцировки всех тканей организма, особенно тироксин. Гормоны щитовидной железы оказывают определенное влияние на белково-синтетическую функцию печени, стимулируя образование глобулина, связывающего половые стероиды. Это отражается на балансе свободных (активных) и связанных стероидов яичника (эстрогенов, андрогенов).

При недостатке Т 3 и Т 4 повышается секреция тиреолиберина, активизирующего не только тиреотрофы, но и лактотрофы гипофиза, что нередко становится причиной гиперпролактинемии. Параллельно снижается секреция ЛГ и ФСГ с торможением фолликуло- и стероидогенеза в яичниках.

Возрастание уровня Т 3 и Т 4 сопровождается значительным увеличением концентрации глобулина, связывающего половые гормоны в печени и приводящего к уменьшению свободной фракции эстрогенов. Гипоэстрогения, в свою очередь, приводит к нарушению созревания фолликулов.

Надпочечники. В норме продукция андрогенов - андростендиона и тестостерона - в надпочечниках оказывается такой же, как и в яичниках. В надпочечниках происходит образование ДГЭА и ДГЭА-С, тогда как в яичниках эти андрогены практически не синтезируются. ДГЭА-С, се-кретируемый в наибольшем (по сравнению с другими надпочечниковыми андрогенами) количестве, обладает относительно невысокой андрогенной активностью и служит своего рода резервной формой андрогенов. Надпо-чечниковые андрогены наряду с андрогенами яичникового происхождения являются субстратом для внегонадной продукции эстрогенов.

Оценка состояния репродуктивной системы по данным тестов функциональной диагностики

Многие годы в гинекологической практике используются так называемые тесты функциональной диагностики состояния репродуктивной системы. Ценность этих достаточно простых исследований сохранилась до настоящего времени. Наиболее часто используют измерение базальной температуры, оценку феномена "зрачка" и состояние шеечной слизи (ее кристаллизация, растяжимость), а также подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, %) эпителия влагалища (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Тесты функциональной диагностики при двухфазном менструальном цикле

Тест базальной температуры основан на способности прогестерона (в возросшей концентрации) непосредственно воздействовать на центр терморегуляции в гипоталамусе. Под влиянием прогестерона во 2-ю (лютеи-новую) фазу менструального цикла происходит транзиторная гипертермическая реакция.

Пациентка ежедневно измеряет температуру в прямой кишке утром, не вставая с постели. Результаты отображают графически. При нормальном двухфазном менструальном цикле базальная температура в 1-ю (фолликулярную) фазу менструального цикла не превышает 37 °C, во 2-ю (лютеиновую) фазу отмечается повышение ректальной температуры на 0,4-0,8 °C по сравнению с исходным значением. В день менструации или за 1 сут до ее начала желтое тело в яичнике регрессирует, уровень прогестерона уменьшается, в связи с чем базальная температура снижается до исходных значений.

Стойкий двухфазный цикл (базальную температуру нужно измерять на протяжении 2-3 менструальных циклов) свидетельствует о произошедшей овуляции и функциональной полноценности желтого тела. Отсутствие подъема температуры во 2-ю фазу цикла указывает на отсутствие овуляции (ановуляцию); запаздывание подъема, его кратковременность (повышение температуры на 2-7 дней) или недостаточный подъем (на 0,2-0,3 °C) - на неполноценную функцию желтого тела, т.е. недостаточность выработки прогестерона. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) возможен при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС, сопровождающихся повышенной возбудимостью.

Симптом "зрачка" отражает количество и состояние слизистого секрета в канале шейки матки, которые зависят от эстрогенной насыщенности организма. Феномен "зрачка" основан на расширении наружного зева церви-кального канала из-за накопления в нем прозрачной стекловидной слизи и оценивается при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В зависимости от выраженности симптом "зрачка" оценивается по трем степеням: +, ++, +++.

Синтез цервикальной слизи в течение 1-й фазы менструального цикла увеличивается и становится максимальным непосредственно перед овуляцией, что связано с прогрессирующим увеличением уровня эстрогенов в данный период. В преовуляторные дни расширенное наружное отверстие канала шейки матки напоминает зрачок (+++). Во 2-ю фазу менструального цикла количество эстрогенов уменьшается, в яичниках преимущественно вырабатывается прогестерон, поэтому количество слизи уменьшается (+), а перед менструацией и вовсе отсутствует (-). Тест нельзя использовать при патологических изменениях шейки матки.

Симптом кристаллизации цервикальной слизи (феномен "папоротника") При высушивании максимально выражен во время овуляции, затем кристаллизация постепенно уменьшается, а перед менструацией вообще отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также в баллах (от 1 до 3).

Симптом натяжения шеечной слизи прямо пропорционален уровню эстрогенов в женском организме. Для проведения пробы корнцангом извлекают слизь из шеечного канала, бранши инструмента медленно раздвигают, определяя степень натяжения (расстояния, на котором слизь "разрывается"). Максимальное растяжение цервикальной слизи (до 10-12 см) происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов - в середине менструального цикла, что соответствует овуляции.

На слизь могут негативно влиять воспалительные процессы в половых органах, а также нарушения гормонального баланса.

Кариопикнотический индекс (КПИ). Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия влагалища, в связи с чем в поверхностном слое увеличивается количество ороговевающих (отшелушивающихся, отмирающих) клеток. Первой стадией гибели клеток являются изменения их ядра (кариопикноз). КПИ - это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т.е. ороговевающих) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выраженное в процентах. В начале фолликулярной фазы менструального цикла КПИ составляет 20- 40%, в преовуляторные дни повышается до 80-88%, что связано с прогрессирующим увеличением уровня эстрогенов. В лютеиновой фазе цикла уровень эстрогенов снижается, следовательно, КПИ уменьшается до 20- 25%. Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в мазках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщенности организма эстрогенами.

В настоящее время, особенно в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), созревание фолликула, овуляция и образование желтого тела определяются при динамическом УЗИ.

Контрольные вопросы

1. Охарактеризуйте нормальный менструальный цикл.

2. Укажите уровни регуляции менструального цикла.

3. Перечислите принципы прямой и обратной связи.

4. Какие изменения происходят в яичниках в течение нормального менструального цикла?

5. Какие изменения происходят в матке в течение нормального менструального цикла?

6. Назовите тесты функциональной диагностики.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Изменения в женских органах репродукции с последующими выделениями кровянистого характера из влагалища – это и есть менструальный цикл. Уровни регуляции менструального цикла способны проявляться у разных женщин неодинаково, так как это зависит от индивидуальности организма.

Менструальный цикл устанавливается не сразу, а постепенно, он происходит на протяжении всего репродукционного периода жизни женщины. В большинстве случаев репродуктивный период начинается с 12–13 лет и заканчивается в 45–50 лет. Что касается продолжительности цикла, то он бывает от 21 до 35 дней. Длительность самой менструации – от трех до семи дней. Кровопотери при менструации равняются около 50–150 мл.

До сегодняшнего дня еще не полностью изучена кора головного мозга. Но замечен и подтвержден тот факт, что психические и переживания сильно сказываются на регулярности месячных. Стресс может вызывать как само кровотечение, которое появляется не по графику, так и задержку. Однако есть случаи, когда пострадавшие после аварии женщины находятся в продолжительной коме, а схема регулярности цикла не нарушается. То есть все зависит от индивидуальности организма.

Сегодня, по результатам многих исследований, специалисты могут утверждать, что регуляция цикла разделяется на уровни, их пять:

Уровень 1

Регуляция цикла представляется с помощью коры мозга. Она регулирует не только выделения, но и все процессы в целом. С помощью информации, поступающей с внешнего мира, определяется эмоциональное состояние. А также любые изменения обстановки тесно связаны с состоянием психики женщины.

Происхождение сильных хронических стрессов сильно влияет на появление овуляции и ее период. При негативном воздействии внешних факторов, происходит изменения в менструальном цикле. Примером может выступать аменорея, которая часто возникает у женщин в военное время.

Уровень 2

Гипоталамус участвует во втором уровне регуляции. Гипоталамусом называют совокупность чувствительных клеток, которые производят гормоны (либерин, а также рилизинг-фактор). Они оказывают действие на выработку другого вида гормонов, но уже аденогипофизом. Он находится в передней части гипофиза.

На активацию выработки нейросекретов и других гормонов, или ее торможение сильно влияет:

• нейротрансмиттеры;
• эндорфины;
• дофамин;
• серотонин;
• норадреналин.

В области гипоталамуса происходит активная выработка вазопрессина, окситоцина и антидиуретического гормона. Они вырабатываются задней долей гипофиза, называемой нейрогипофизом.

Уровень 3

Клетки передней доли гипофиза активно участвуют в третьем уровне регуляции. В тканях гипофиза вырабатывается определенное количество гонадотропных гормонов. Они стимулируют правильное гормональное функционирование яичников. Гормональная регуляция менструального цикла – это достаточно сложный процесс. В ней участвуют:

• лютеотропные гормоны (отвечают за активацию роста молочных желез, а также лактацию);
• лютеинизирующие гормоны (стимулируют развитие созревших фолликулов и яйцеклетки);
• гормоны, стимулирующие развитие фолликул (с их помощью растет и созревает фолликул).

За выработку гонадотропных гормональных веществ, отвечает аденогипофиз. Эти же гормоны отвечают за правильную работу половых органов.

Уровень 4

Яичники и их работа относятся к четвертому уровню регуляции. Как известно, что в яичниках созревает и высвобождается зрелая яйцеклетка (во время овуляции). И также происходит продуцирование половых гормонов.

Из-за действия фолликулостимулирующих гормонов – происходит развитие в яичниках главного фолликула с последующим выходом яйцеклетки. ФСГ способен стимулировать выработку эстрогена, который отвечает за процессы в матке, а также за правильную работу влагалища и молочных желез.

В процессе овуляции берет участие лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны для эффективной выработки прогестерона (данный гормон влияет на эффективность желтого тела).

Возникающие процессы в яичниках, происходят циклически. Их регуляция возникает в виде связей (прямых и обратных) с гипоталамусом и гипофизом. Например, если уровень ФСГ повышен, то возникает созревание и рост фолликула. Это увеличивает концентрацию эстрогенов.

При накоплении прогестерона происходит понижение выработки ЛГ. Выработка половых гормонов женщины при помощи гипофиза и гипоталамуса активирует процессы, происходящие в матке.

Уровень 5

Пятый уровень регуляции менструального цикла – последний уровень, где участвуют маточные трубы, непосредственно матка, ее трубы и ткани влагалища. В матке возникают своеобразные изменения при гормональном воздействии. Видоизменения происходят в самом эндометрии, но все зависит от фазы менструального цикла. По результатам многих исследований, выделяется четыре стадии цикла:

• десквамация;
• регенерация;
• пролиферация;
• секреция.

Если женщина имеет репродуктивный возраст, то выделение месячных должно происходить регулярно. Менструация, при нормальных условиях, должна быть обильной, безболезненной или с незначительным дискомфортом. Что касается продолжительности при 28–дневном цикле, то она равна 3-5 дней.

Фазы менструального цикла

При изучении женского организма доказано, что в нем есть определенное количество женских и мужских гормонов. Они называются андрогенами. В регуляции менструального цикла участвуют больше половые гормоны женщины. Каждый менструальный цикл – это подготовка организма к будущей беременности.

Существуют определенные количество фаз в менструальном цикле женщины:

Первая фаза

К первой фазе относят фолликулярную. Во время ее проявления происходит развитие яйцеклетки, при этом старый эндометрический слой отторгается – так начинаются месячные. В момент сокращения матки появляются болевые симптомы в нижней части живота.

В зависимости от особенностей организма, некоторые женщины имеют менструальный цикл в два дня, а другие целых семь. При первой половине цикла в яичниках развивается фолликул, со временем из него выйдет готовая к оплодотворению яйцеклетка. Этот процесс называется овуляцией. Рассматриваемая фаза имеет продолжительность от 7 до 22 дней. Это зависит от организма.

В первой фазе овуляция чаще происходит с 7 по 21 день цикла. Созревание яйцеклетки происходит на 14 день. Далее, яйцеклетка перемещается к трубам матки.

Вторая фаза

Появление желтого тела происходит во время второй фазы, как раз в послеовуляционный период. Фолликул, который лопнул – преображается в желтое тело, оно начинает вырабатывать гормоны, в их числе находится прогестерон. Он отвечает за беременность и ее поддержку.

Во время второй фазы происходит утолщение эндометрия в матке. Так происходит подготовка к принятию оплодотворенной яйцеклетки. Верхний слой обогащается при помощи питательных веществ. Обычно, время этой фазы примерно 14 дней (первым считается день после овуляции). Если оплодотворение не происходит, то появляются выделения – месячные. Так подготовленный эндометрий выходит.

В большинстве случаев менструальный цикл начинается на первый день выделений. По этой причине менструальный цикл считается от первого дня появления выделений – до первого дня последующих месячных. При нормальных условиях, схема менструального цикла способна колебаться от 21 до 34 дней.

Если происходит встреча яйцеклетки и сперматозоида – возникает оплодотворение. Далее, яйцеклетка перемещается ближе к стенке матки, где находится толстый слой эндометрия, и прикрепляется к нему (врастает). Происходит возникновение плодного яйца. После этого, женский организм перестраивается и начинает вырабатывать гормоны в большом количестве, которые должны участвовать при своеобразном «выключении» менструального цикла на протяжении всего срока беременности.

При помощи естественного гормонального вмешательства, организм будущей мамы подготавливается к предстоящим родам.

Причины нерегулярного менструального цикла

Причины, которые вызывают нарушения месячных у женщины, бывают самыми разнообразными:

• после лечения гормональными лекарственными средствами;
• осложнения после заболеваний половых органов (опухоль яичников, маточная миома, эндометриоз);
• последствия сахарного диабета;
• последствия после абортов и самопроизвольных выкидышей;
• последствия хронических и острых общих инфекционных патологий, в том числе и инфекций, которые передаются при помощи половых актов;

• воспаления органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит);
• при неправильном расположении спирали внутри матки;
• осложнения после сопутствующих эндокринных заболеваний, связанных со щитовидной железой, надпочечниками;
• возникновение частых стрессовых ситуаций, психических травм, неправильного питания;
• нарушения внутри яичника (они бывают врожденными и приобретенными).

Нарушения бывают разными, все зависит от индивидуальности организма и его особенностей.

Связь менструации с овуляцией

Внутренние моточные стенки покрыты особым слоем клеток, их совокупность называют эндометрием. При прохождении первой половины цикла, до возникновения овуляции – клетки эндометрия растут и делятся, пролиферируют. И уже к половине цикла эндометрический слой становится толстым. Стенки матки готовятся к принятию оплодотворенной яйцеклетки.

Во время происхождения овуляции, от действия прогестерона клетки изменяют свою функциональность. Процесс деления клеток прекращается и заменяется выделением особого секрета, облегчающего врастание оплодотворенной яйцеклетки – зиготы.

Если оплодотворение не произошло, а эндометрий сильно развит, то требуются большие дозы прогестерона. Если клетки не получают его, то начинается сужение сосудов. При ухудшении подпитки тканей – они отмирают. Ближе к концу цикла, 28 дню – сосуды лопаются, и появляется кровь. С ее помощью происходит вымывание эндометрия из полости матки.

Через 5–7 дней лопнувшие сосуды восстанавливаются и появляются свежий эндометрий. Менструальные выделения уменьшается и прекращаются. Все повторяется – это начало следующего цикла.

Аменорея и ее проявления

Аменорея способна проявляться отсутствием менструации на протяжении полугода, а то и больше. Есть два вида аменореи:

• ложная (большинство циклических изменений половой системы происходят, а кровотечения нет);
• истинная (сопровождается отсутствием циклических изменений не только в женской половой системе, но и в ее организме в целом).

При ложной аменорее нарушается отток крови, в этом случае может проявляться атрезия в разных стадиях. Осложнением может стать возникновение более сложных заболеваний.

Истинная аменорея бывает:

• патологическая;
• физиологическая.

При первичной патологической аменорее могут отсутствовать признаки менструации даже в 16 или 17 лет. При вторичной патологии – происходит прекращение месячных у женщин, у которых было все в порядке.

Признаки физиологической аменореи наблюдаются у девочек. Когда отсутствует активность системной связки гипофиз-гипоталамус. Но также физическая аменорея наблюдается во время беременности.

*НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ
РЕГУЛЯЦИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ
Доцент кафедры акушерства и
гинекологии
к.м.н. Карпова Ирина Адамовна

РЕПРОДУКЦИЯ - размножение,
воспроизведение себе подобных
Осуществляется за счет двух процессов:
подготовки организма женщины
- к оплодотворению яйцеклетки
- и к гестации (беременности)
Обе стадии вместе длятся в среднем 28дней
(от 21 до 33)
В этот период обеспечивается
-созревание яйцеклетки в яичниках
(овариальный цикл)
-и подготовка эндометрия в матке
(маточный цикл)

ЦИКЛИЧЕСКИЙ ТИП ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
Является особенностью женской
репродуктивной системы, в отличие от
мужской репродуктивной системы

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Одно из самых ярких проявлений циклических
процессов происходящих в организме женщины.
Характеризуется циклическими изменениями во всех
звеньях репродуктивной системы, внешним
проявлением которых является менструация.

МЕНСТРУАЦИЯ (от menstruus - месячный)
Периодически появляющиеся непродолжительные
маточные кровотечения, обусловленные
отторжением функционального слоя эндометрия в
конце двухфазного (овуляторного) менструального
цикла.

Менструальная функция отражает
способность репродуктивной системы
женщины к деторождению
Первая менструация в жизни женщины менархе
(menarche) наступает в 12-13 ±1,5-2 года
У 60 % женщин средняя продолжительность
менструального цикла составляет 28 дней с
колебаниями от 21 до 35 дней.
Величина кровопотери в менструальные дни 40-60
мл (в ср. 50 мл)
Продолжительность нормальной менструации от 2 до
7 дней.
Последняя менструация (менопауза) - 50,8 лет.

НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ВКЛЮЧАЕТ:
- циклические
изменения в системе гипоталамусгипофиз-яичники (овариальный или яичниковый
цикл, созревание и выход яйцеклетки)
-циклические изменения в эндометрии (маточный
цикл, пролиферация и секреторная трансформация
эндометрия)
- многообразные физиологические сдвиги в
различных функциях организма (менструальная
волна)

ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ С УЧАСТИЕМ 5 ЗВЕНЬЕВ (УРОВНЕЙ)
Центральные
1. Кора головного мозга
2. Гипоталамус
3. Гипофиз
Периферические
4. Яичники
5. Матка

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВЕДУЩУЮ РОЛЬ ПОДТВЕРЖДАЮТ
Нарушения овуляции при различных острых и
хронических стрессах (потеря работы, семейные
конфликты, экзаменационная сессия).
Нарушение менструального цикла при перемене
климатогеографических зон, ритма работы.
Хорошо известно прекращение менструаций в условиях
военного времени (аменорея военного времени).
У психически неуравновешенных женщин, страстно
желающих иметь ребенка, менструации также могут
прекратиться.

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Точная
локализация центров регуляции функции
половой системы в коре головного мозга не
установлена.
ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ и
ИНТЕРОРЕЦЕПТОРОВ

По СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ НЕЙРОНАМ ГОЛОВНОГО
МОЗГА

Через систему НЕЙРОТРАНСМИТТЕРОВ или
НЕЙРОМЕДИАТОРОВ

Поступает в НЕЙРОСЕКРЕТОРНЫЕ ЯДРА ГИПОТАЛАМУСА

Синтез гипофизотропных РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ
(ГТ- РГ - ГОНАДОЛИБЕРИН)

КЛАССИЧЕСКИЕ СИНАПТИЧЕСКИЕ НЕЙРОПЕПТИДЫ
Отводится наиболее важная роль в регуляции
функции гипоталамо-гипофизарной системы
Норадреналин стимулирует овуляторный
выброс гонадолиберина
Дофамин поддерживает секрецию ГТ-РГ в
аркуатных ядрах гипоталамуса, тормозит
выделение аденогипофизом пролактина (ПИФ пролактинингибирующий фактор)
Серотонин контролирует (тормозит)
циклическую секрецию гонадолиберина

МОРФИНОПОДОБНЫЕ ОПИОИДНЫЕ
НЕЙРОПЕПТИДЫ
(ЭНДОРФИНЫ, ЭНКЕФАЛИНЫ, ДОНОРФИНЫ)
подавляют секрецию лютеинизирующего
гормона (ЛГ)
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
тиреотропного гормона (ТТГ)
повышают секрецию пролактина (ПРЛ)
гормона роста (СТГ)

Таким
образом, кора головного мозга
(ЦНС) осуществляет контроль над
гипоталамо-гипофизарной системой
посредством нейротрансмиттеров,
которые контролируют активность
нейроэндокринных нейронов
гипоталамуса.

ГИПОТАЛАМУС
Важнейшее звено в регуляции
менструального цикла.
В гипоталамусе нервные сигналы
преобразуются в эндокринные.
Т.е. гипоталамус связывает нервную и
эндокринную системы.
Ядра гипоталамуса представляют собой
скопления нервных клеток, обладающих
нейросекреторной активностью.

ГИПОТАЛАМУС

Два типа эндокринных нейронов гипоталамуса

1. Крупноклеточные нейроны супраоптического и
паравентрикулярного ядер синтезируют и
секретируют гормоны задней доли гипофиза -
окситоцин и антидиуретический гормон
(вазопрессин), которые депонируются в
нейрогипофизе (задней доле гипофиза).

2. Мелкоклеточные нейроны вентро- и
дорсомедиальных, аркуатных ядер вырабатывают
специфические нейросекреты (либерины и
статины).

ГИПОТАЛАМУС
Либерины или рилизинггормоны (рилизингфакторы)
(realizing factors):
1) кортиколиберин - стимулирует секрецию
АКТГ и МСГ (меланоцитостимулирующий
гормон);
2) соматолиберин - стимулирует секрецию СТГ;
3) тиреолиберин - стимулирует секрецию ТТГ и
пролактина;
4) гонадолиберин - стимулирует секрецию ЛГ и
ФСГ.

ГИПОТАЛАМУС
Статины:
1) соматостатин - подавляет секрецию СТГ (в
меньшей степени -ТТГ);
2) дофамин - подавляет секрецию пролактина.

ГИПОТАЛАМУС
Гонадолиберин синтезируется в аркуатных ядрах
медиобазального гипоталамуса, получивших название
«аркуатный осциллятор».

«Аркуатный осциллятор» - кольцевая структура,
объединяющую много сотен разных типов нейронов и
функционирующая, как замкнутая цепь.
«АО» выполняет роль генератора импульсного ритма
секреции ГТ-РГ.
Секреция ГТ-РГ аркуатными ядрами генетически
запрограммирована и происходит в пульсирующем, или
цирхоральном режиме (цирхоральный - часовой).

ГИПОФИЗ
Самая сложная по строению и функции эндокринная
железа, место синтеза всех тропных гормонов.
В аденогипофизе синтезируются
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в кортикотрофах
Тиреотропный гормон (ТТГ) в тиреотрофах
Гормон роста (ГР) в соматотрофах
Пролактин (ПРЛ) в лактотрофах (ацидофильных
клетках аденогипофиза)
Фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий
гормоны (ЛГ) синтезируются в клетках одного типа - в
гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза)

ГИПОФИЗ
В задней доле (нейрогипофиз)
накапливаются и выделяются окситоцин и
антидиуретический гормон (нейросекрет
гипоталамуса).

ГИПОФИЗ
Часовые импульсы ГТ-РГ стимулируют гонадотрофы к
импульсам секреции ФСГ и ЛГ с интервалами между
отдельными импульсами 90–120 мин.
При этом частота импульсов меняется на протяжении
менструального цикла - от 1 импульса в 90 мин в начале
цикла с учащением до 1 импульса в 60 мин к моменту
овуляции.
А во второй фазе цикла импульсы происходят с интервалом в
3–4 ч.
Железой-мишенью для ФСГ и ЛГ является яичник.

ГИПОФИЗ
ФСГ
рост, развитие и созревание фолликулов
- пролиферация и дифференцировка клеток
гранулезы
- увеличение содержания ароматаз в зреющем
фолликуле
- синтез ингибина
- синтез ЛГ-рецепторов в гранулезных клетках,
необходимых для продукции прогестерона в
лютеиновой фазе.

ГИПОФИЗ
ЛГ
- стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в
тека-клетках фолликула
- синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в
лютеинизированных клетках гранулезы (в желтом
теле).
Совместно ФСГ и ЛГ
- стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию,
- лютеинизацию гранулезных клеток фолликула
- секрецию прогестерона в лютеинизированных
клетках гранулезы (в желтом теле).

ДВА ВИДА СЕКРЕЦИИ ГОНАДОТРОПНЫХ
ГОРМОНОВ
Тонический тип характеризуется низким уровнем
частоты и амплитуды импульсов в течение всего цикла и
способствует развитию фолликулов и продукции ими
эстрогенов.
Циклический тип проявляется в резком возрастании
частоты и амплитуды импульсов (пики) выделения
гонадотропинов в определенные дни цикла (пик ФСГ - на
7-й и на 14-й день; пик ЛГ - на 14-й (овуляторный) и
22–23-й дни цикла), обеспечивая смену фаз низкой и
высокой секреции гормонов.

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ В
ТЕЧЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

ПРОЛАКТИН
Синтез пролактина аденогипофизом находится
под тоническим блокирующим контролем
дофамина, или пролактинингибирующего
фактора.
Ингибиция прекращается во время беременности,
лактации.
Основным стимулятором синтеза пролактина
является тиролиберин
Секреция пролактина носит импульсный характер,
происходит в циркадианном ритме - с четкими
периодическими изменениями в течение суток
(уровень пролактина повышается в ночное время).

ПРОЛАКТИН
Биологическое действие ПРЛ
- стимулирует рост молочных желез и регулирует
лактацию
- обладает жиромобилизующим и гипотензивным
эффектом
- повышает активность β-клеток поджелудочной
железы, способствуя - развитию инсулиновой
резистентности
- в повышенных количествах тормозит рост и
созревание фолликула
- физиологические дозы ПРЛ стимулируют функцию
желтого тела и выработку прогестерона, а также
тормозят синтез андрогенов в яичниках.

РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
Построена по иерархическому принципу - каждый из
уровней регулируется вышележащей структурой
нейрогуморальным путем
Реализуя механизм
- отрицательной обратной связи
(снижение уровня периферических гормонов стимулирует
синтез и выделение тропных гормонов гипофиза)
- положительной обратной связи, когда в ответ на
максимальное повышение уровня эстрадиола (Е2) в
преовуляторном периоде возрастают синтез и секреция
гонадотропинов

Ведущая роль принадлежит
гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет
состояние
всей эндокринной системы.

Таким образом, синтез гонадотропинов
контролируется гонадолиберином,
выделяющимся в пульсирующем режиме.
Амплитуда импульсов гонадотропинов меняется в
зависимости от фазы менструального цикла и
определяется гормонами яичника посредством
механизма отрицательной и положительной
обратной связи через рецепторы, расположенные
в гипоталамусе и гипофизе (так называемая
длинная петля обратной связи).

ЯИЧНИКИ
Выполняют в организме женщины эндокринную и
генеративную функции.
Во время менструального цикла в яичниках
происходит рост фолликулов и созревание
яйцеклетки, которая в результате становится
готовой к оплодотворению.
Одновременно в яичниках вырабатываются
половые гормоны, обеспечивающие изменения в
слизистой оболочке матки, способной воспринять
оплодотворенное яйцо.

ЯИЧНИКИ
Циклические изменения в яичниках включают три
основных процесса:
1. Рост фолликулов и формирование доминантного
фолликула.
2. Овуляция.
3. Образование, развитие и регресс желтого тела.
При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн.
фолликулов, 99 % которых подвергаются атрезии в
течение всей жизни.
Под процессом атрезии понимается обратное
развитие фолликулов на одной из стадий его
развития.
Ко времени менархе в яичнике содержится около 200
-400 тыс. фолликулов, из которых созревают до
стадии овуляции 300-400.

ПРИМОРДИАЛЬНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (а)
Состоит из незрелой яйцеклетки, которая
расположена в фолликулярном и гранулезном
(зернистом) эпителии.
Снаружи фолликул окружен соединительной
оболочкой (текаклетки).В течение
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона)
каждого менструаль
ного цикла от 3 до
30 примордиальных
фолликулов начина
ют рости, и из них
формируются преан
тральные, или пер
вичные, фолликулы.

ПРЕАНТРАЛЬНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (б)
Овоцит увеличивается и окружается мембраной,
называемой блестящей оболочкой (zona
pellucida). Клетки гранулезного эпителия
подвергаются размножению, а слой теки
образуется из окружающей стромы.
Клетки гранулезного

слоя преантрального

фолликула способны
синтезировать стерои
ды трех классов, при
этом эстрогенов син
тезируется гораздо
больше, чем андроге
нов и прогестерона.

АНТРАЛЬНЫЙ, или ВТОРИЧНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (в)
Характеризуется дальнейшим ростом:
увеличивается число клеток гранулезного слоя,
продуцирующих фолликулярную жидкость.
Фолликулярная жидкость накапливается в
межклеточном пространстве гранулезного слоя
и образует полости.
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона),
В этот период фоллику 3 - тека-клетки, 4 - базальная мембрана
логенеза (8-9-й день
менструального
цикла) отмечается син
тез половых стероидных
гормонов: эстрогенов и
андрогенов.

АНТРАЛЬНЫЙ, или ВТОРИЧНЫЙ ФОЛЛИКУЛ
Согласно современной теории синтеза половых
гормонов
В тека-клетках синтезируются андрогены -
андростендион и тестостерон.
Затем андрогены попадают в клетки
гранулезного слоя, и в них ароматизируются в
эстрогены.

ДОМИНАНТНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (г)
Как правило, один такой фолликул образуется из
множества антральных фолликулов (к 8-му дню цикла).
Он является самым крупным, содержит наибольшее
число клеток гранулезного слоя и рецепторов к ФСГ, ЛГ.
Доминантный фолликул
имеет богато васкуляризи
рованный тека-слой.
Наряду с ростом и развити
ем доминантного преовуля
торного фолликула в яич
никах параллельно проис
ходит процесс атрезии
остальных (90 %) растущих
фолликулов.
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона),
3 - тека-клетки, 4 - базальная мембрана

ДОМИНАНТНЫЙ ФОЛЛИКУЛ
Доминантный фолликул в первые дни
менструального цикла имеет диаметр 2 мм,
который в течение 14 дней к моменту овуляции
увеличивается в среднем до 21 мм.
За это время происходит 100-кратное
увеличение объема фолликулярной жидкости.
В ней резко возрастает содержание эстрадиола
и ФСГ, а также определяются факторы роста.

ОВУЛЯЦИЯ
Разрыв преовулярного доминантного (третичного)
фолликула и выход из него яйцеклетки.
Ко времени овуляции в овоците происходит процесс
мейоза.
Овуляция сопровождается кровотечением из
разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки.
Полагают, что овуляция происходит через 24-36 ч
после формирования преовуляторного пика
эстрадиола.
Истончение и разрыв стенки преовуляторного
фолликула происходят под влиянием фермента
коллагеназы, простагландинов F2 и Е2,
протеолитических ферментов, образующихся в
гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)
После выхода яйцеклетки фолликул
претерпевает специфические изменения,
заканчивающиеся образованием желтого тела.
Желтое тело - транзиторная эндокринная
железа, которая функционирует в течение 14
дней независимо от продолжительности
менструального цикла.
При отсутствии бере
менности желтое тело
регрессирует.

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)

1) стадия пролиферации и лютеинизации
гранулезных клеток (в клетках гранулезы
накапливается липохромный пигмент лютеин, и
они преобразуются в лютеиновые и текалютеиновые клетки);

2) стадия васкуляризации (появление богатой
кровеносной сети, сосуды которой направляются
от внутренней зоны к центру желтого тела);

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)
Стадии формирования и развития ЖТ:
3) стадия расцвета (период максимального
развития и функционирования - на 21–22-й день
менструального цикла или через 6–8 дней после
пика ЛГ; определяет второй пик эстрогенов и пик
прогестерона);
4) стадию угасания - в лютеиновых клетках
доминируют дистрофические процессы, желтое
тело фиброзируется и гиалинизируется, его
размеры уменьшаются; впоследствии, через 1–2
мес, на месте желтого тела формируется белое
тело (corpus albicans), которое затем полностью
рассасывается.

АНАТОМИЯ ЯИЧНИКА

АНАТОМИЯ ЯИЧНИКА
Примордиальный
фолликул
Первичный фолликул
Антральный фолликул
Атретический фолликул
Зрелый фолликул
Овуляция
Желтое тело
(ранняя стадия)
Желтое тело
(расцвет)
Зародышевый
эпителий
Белое тело
Брыжейка

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ
Таким образом, в яичнике синтезируются основные
женские половые стероидные гормоны - эстрадиол и
прогестерон, а также андрогены.
В I фазу менструального цикла, которая длится от первого
дня менструации до момента овуляции, организм находится
под влиянием эстрогенов.
Во II (от овуляции до начала менструации) к эстрогенам
присоединяется прогестерон, выделяющийся клетками
желтого тела.
Первая фаза менструального цикла называется также
фолликулиновой, или фолликулярной, вторая фаза цикла -
лютеиновой.

ОРГАНЫ- МИШЕНИ
Матка, шейка матки, влагалище, молочные
железы.
Губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и
гладкие мышечные клетки сосудов, миокард,
уретра, оболочки глаза.
Кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и
сальные железы) и др.

ОРГАНЫ- МИШЕНИ
Биологический эффект дают свободные
(несвязанные) фракции эстрадиола и
тестостерона (1 %).
Основная масса яичниковых гормонов (99%)
находится в связанном состоянии.
Транспорт осуществляется специальными
белками - стероидосвязывающими глобулинами
и неспецифическими транспортными системами
- альбуминами и эритроцитами.

Секретируются клетками зернистой
мембраны, внутренней оболочки и в меньшей
степени интерстициальными клетками.
В незначительном количестве эстрогены
образуются в желтом теле, корковом слое
надпочечников, у беременных - в плаценте
(синцитиальных клетках хориальных ворсин)

ЭСТРОГЕНЫ (Эстрадиол, эстриол, эстрон)

Стимулируют развитие вторичных половых
признаков
Вызывают гиперплазию и гипертрофию
эндометрия и миометрия
Улучшают кровоснабжение матки
Способствуют развитию выводящей системы
молочных желез

ЭСТРОГЕНЫ (Эстрадиол, эстриол, эстрон)
В физиологическом количестве стимулируют
ретикулоэндотелиальную систему (усиливают
выработку антител и активность фагоцитов, повышая
устойчивость организма к инфекциям)
Задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость,
в костях - кальций, фосфор
Вызывают увеличение концентрации гликогена,
глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в
крови и мышцах
Снижают содержание холестерина, фосфолипидов и
общего жира в печени и крови, ускоряют синтез
высших жирных кислот.

Секретируются лютеиновыми клетками желтого
тела
Лютеинизирующими клетками гранулезы и
оболочек фолликула (основной источник вне
беременности)
А также корковым веществом надпочечников и
плацентой.

ГЕСТАГЕНЫ (прогестерон, 17α-оксипрогестерон, D4прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3)
Подавляют
пролиферацию эндометрия, вызванную
эстрогенами
Осуществляют секреторные преобразования в
эндометрии
При оплодотворении яйцеклетки гестагены
ингибируют овуляцию
Препятствуют сокращению матки («протектор»
беременности)
Способствуют развитию альвеол в молочных
железах.

ГЕСТАГЕНЫ (прогестерон, 17α-оксипрогестерон,

D4-прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3)
Вызывают возбуждение терморегулирующего
центра, локализованного в гипоталамусе, что
проявляется повышением базальной температуры
В физиологических условиях уменьшают
содержание аминного азота в плазме крови,
увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают
отделение желудочного сока, тормозят отделение
желчи

АНДРОГЕНЫ (Андростендион,
дегидроэпиандростерон, тестостерон и
эпитестостерон)
Андрогены секретируются клетками внутренней
оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в
незначительном количестве) и в сетчатой зоне
коркового вещества надпочечников (основной
источник).
– Вирильный эффект - большие дозы андрогенов
вызывают гипертрофию клитора, оволосение по
мужскому типу, разрастание перстневидного хряща,
появление acne vulgaris.
– Гонадотропный эффект - малые дозы андрогенов
стимулируют секрецию гонадотропных гормонов,
способствуют росту и созреванию фолликула,
овуляции, лютеинизации.

- Антигонадотропный эффект - высокий уровень
концентрации андрогенов в предовуляторном
периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем
вызывает атрезию фолликула.
– Эстрогенный эффект - в малых дозах
андрогены вызывают пролиферацию эндометрия
и эпителия влагалища.
- Антиэстрогенный эффект - большие дозы
андрогенов блокируют процессы пролиферации в
эндометрии и приводят к исчезновению
ацидофильных клеток во влагалищном мазке.

АНДРОГЕНЫ (Андростендион, дегидроэпиандростерон,
тестостерон и эпитестестерон)
Обладают выраженной анаболической
активностью, усиливают синтез белка
тканями;
задерживают в организме азот, натрий и
хлор, снижают выведение мочевины.
Ускоряют рост костей и окостенение
эпифизарных хрящей;
увеличивают количество эритроцитов и
гемоглобина.

Другие гормоны яичников:
Ингибин, синтезируемый зернистыми
клетками, оказывает тормозящее воздействие
на синтез ФСГ;
окситоцин (обнаружен в фолликулярной
жидкости, желтом теле) - в яичниках
обладает лютеолитическим воздействием,
способствует регрессу желтого тела;
релаксин - образуется в клетках гранулезы и
желтом теле, способствует овуляции,
расслабляет миометрий.

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Под влиянием гормонов яичников в миометрии
и эндометрии наблюдаются циклические
изменения, соответствующие фолликулиновой
и лютеиновой фазам в яичниках.
Мышечный слой
Для фолликулиновой
фазы –
гипертрофия клеток
Для лютеиновой фазы –
гиперплазия
клеток

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Эндометрий
Состоит из следующих слоев
1.Базальный слой, который не оттор
гается во время менструации. Из его
клеток в течение менструального цикла об
разуется слой эндометрия.
2. Поверхностный слой, состоящий из
компактных эпителиальных клеток,
которые выстилают полость матки.
3. Промежуточный, или спонгиозный,
слой.
Последние два слоя составляют
функциональный слой,
подвергающийся основным циклическим изменениям в течение
менструального цикла и отторгающийся в период менструации.

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Фазы изменения
эндометрия в течение
цикла:
1)фаза пролиферации
(ранняя, средняя, поздняя);
2) фаза секреции
(ранняя, средняя, поздняя);
3) фаза десквамации
(менструация)
4) фаза регенерации

ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ
По мере увеличения секреции
эстрадиола растущими фолли
кулами яичников
эндометрий претерпевает
пролиферативные изменения.
Происходит активное
размножение клеток
базального слоя.
Образуется новый
поверхностный рыхлый слой с
вытянутыми трубчатыми
железами.
Этот слой быстро утолщается
в 4-5 раз. Трубчатые железы,
выстланные цилиндрическим
эпителием, удлиняются.
Различают раннюю, среднюю и
позднюю фазы пролиферации.

ФАЗА СЕКРЕЦИИ
В лютеиновую фазу яичниково
Го цикла под влиянием прогес
терона увеличивается извилис
тость желез, а просвет их пос
тепенно расширяется.
Клетки стромы, увеличиваясь
в объеме, приближаются друг
к другу.
Секреция желез усиливается.
В просвете желез находят
обильное количество секрета.
В зависимости от интенсивнос
ти секреции железы либо оста
ются сильно извитыми, либо
приобретают пилообразную
форму.
Отмечается усиленная васкуля
ризация стромы.
Различают раннюю, среднюю и позднюю фазы секреции.

Это отторжение функционального слоя эндометрия.
Установлено, что эндокринной основой начала
менструации является выраженное снижение уровней
прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии
желтого тела.

МЕНСТРУАЦИЯ ИЛИ ФАЗА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДЕСКВАМАЦИИ
Существуют следующие основные локальные механизмы,
принимающие участие в менструации:
1) спазм спиральных артериол (F2α), ломкость и
проницаемость сосудистой стенки;
2) изменение механизмов гемостаза в матке (стаз,
образование тромбов);
3) ишемия тканей, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная
инфильтрация
4) усиленное выделение ферментов лизосом клетками
эндометрия;
5) некробиоз ткани и ее расплавление;
6) расширение сосудов (F2) после длительного спазма,
полнокровие, разрыв сосудов и отторжение
некротизированных отделов эндометрия.

ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ
Регенерация эндометрия
Наблюдается с самого начала менструации.
К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з
функционального слоя эндометрия.
Базальный слой содержит эпителиальные
клетки стромы, являющиеся основой для
регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му
дню цикла полностью завершается.
Параллельно завершается ангиогенез с
восстановлением целости разорванных
артериол, вен и капилляров.

РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

СИСТЕМЫ
В основе лежит цирхоральная секреция и
выделение ГТ-РГ гипоталамусом, а также
регуляция синтеза и выделения
гонадотропинов эстрадиолом и ингибином по
мехнизмам отрицательной и положительной
обратной связи.
Взаимосвязь всех звеньев репродуктивнои
системы обеспечивается наличием в них
рецепторов как к половым, так и к
гонадотропным гормонам.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
Выделяют следующие типы обратной связи:
1)"длинная петля" обратной связи - между
гормонами яичника и ядрами гипоталамуса;
между гормонами яичника и гипофизом;
2)"короткая петля" - между передней долей
гипофиза и гипоталамусом;
3) "ультракороткая петля" - между ГТРГ и
нервными клетками гипоталамуса.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
У женщины репродуктивного возраста имеется
как отрицательная, так и положительная
обратная связь между яичниками и гипоталамогипофизарной системой.
Примером отрицательной обратной связи
является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней
долей гипофиза в ответ на низкий уровень
эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла.
Примером положительной обратной связи
является выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный
максимум содержания эстрадиола в крови.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ

Другим примером отрицательной обратной
связи может быть усиление образования ГТ-РГ
при снижении концентрации ЛГ в клетках
передней доли гипофиза, или, напротив,
подавление секреции гормонов гипофиза
(гипоталамуса) в ответ на повышение уровня
секреции соответствующих гормонов яичников
(гипофиза).

СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
РГЛГ - рилизинггормоны;
ОК - окситоцин,
Прл - пролактин;
ФСГ -
фолликулостимулирую
щий гормон;
П - прогестерон; Э -
эстрогены;
А - андрогеиы; Р -
релаксин;
И - ингибин;
ЛГ - лютеинизирующий
гормон.

КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО
ЦИКЛА:
двухфазность;
продолжительность не менее 21 и не более 35
дней
(28±7 дней; у 60% женщин - 28 дней);
цикличность;
продолжительность менструации - 2–7 дней
(4±2 дня);
менструальная кровопотеря - до 80 мл;
отсутствие болезненности и нарушений общего
состояния.

ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
базальная температура;
симптом «зрачка»;
кариопикнотический индекс;
симптом натяжения слизи;
симптом папоротника.

БАЗАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
Измеряется в прямой кишке утром, до подъема с постели.
При овуляторном менструальном цикле базальная
температура повышается в лютеиновую фазу цикла на 0,4-
0,6 °С и держится в течение всей второй фазы.
В день менструации или за день до нее базальная
температура снижается.
При беременности повышение базальной температуры
объясняется возбуждением терморегулирующего центра
гипоталамуса под влиянием прогестерона.

СИМПТОМ ЗРАЧКА
Симптом зрачка отражает изменения в слизи
шейки матки. Под влиянием эстрогенов в шейке
матки накапливается прозрачная стекловидная
слизь, что обусловливает расширение наружного
отверстия шейки матки.
Максимальное количество слизи наблюдается в
предовуляторные дни цикла, наружное отверстие
становится темным, напоминает зрачок.
Во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона
количество слизи уменьшается или же она
полностью исчезает. Слизь имеет глыбчатое
строение.
Различают 3 степени симптома зрачка:
+, + + , + + + .

КАРИОПИКНОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
Кариопикнотический индекс. Под влиянием гормонов
яичников также происходят циклические изменения в
слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней
трети.
В мазке из влагалища могут встречаться следующие виды
клеток плоского многослойного эпителия: а) ороговевающие,
б) промежуточные, в) базальные, или атрофические.
Клетки первого типа начинают преобладать по мере
нарастания секреции яичниками эстрогенов.
На основании определения количественных соотношений
клеточных элементов можно судить о степени насыщенности
организма эстрогенными гормонами или об их
недостаточности.
Максимальное число ороговевающих клеток выявляется в
предовуляторные дни - 80-88 %,
в раннюю фазу пролиферации - 20-40 %,
в позднюю фазу секреции - 20-25 %.

СИМПТОМ НАТЯЖЕНИЯ СЛИЗИ
Симптом натяжения слизи. Корнцангом
берут слизь шеечного канала и путем
разведения браншей определяют ее
эластичность (растяжимость).
Натяжение слизи более 6-8 см
свидетельствует о достаточной эстрогенной
насыщенности.

СИМПТОМ «ЛИСТА ПАПОРОТНИКА»
Симптом «листа папоротника» основан на
кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на
предметное стекло.
После обнажения с помощью зеркал шейки матки
пинцетом или корнцангом берут содержимое
шеечного канала и наносят его на предметное стекло
в виде кружка. Кристаллизация солей шеечной слизи
происходит в присутствии муцина под действием
эстрогенов.
Симптом «листа папоротника»можно установить
между 7-м и 20-21 днем нормального
менструального цикла; наивысшего развития
симптом достигает к моменту овуляции.
Степень выраженности симптома обозначают
знаками:
+, + + , + + + .

Циклические изменения в
органах репродуктивной
системы в течение
менструального цикла
I - гонадотропная
регуляция функции
яичников; ПДГ - передняя
доля гипофиза; II -
содержание в эндометрии
реиепторов к эстрадиолу
- РЭ (1,2,3; сплошная
линия) и прогестерону - РП
(2,4,6; пунктирная линия);
II - циклические изменения
эндометрия; IV -
цитология эпителия
влагалища; V - базальная
температура; VI -
натяжение цервикапьной
слизи.