Тромбофлебит - воспаление вен с образованием тромбов . В этиоло­гии тромбофлебитов значительную роль играют инфекция замедление тока крови по венам, нарушение целости стенок сосуда, понижение реактив­ности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости. Тромбофлебит может развиться в различных отделах венозной системы, но чаще поражает систему нижней полой вены: вены нижних конечностей, подвздошные вены. Заболевание чаще наблюдается у женщин.

Симптоматология и клиника тромбофлебита. По течению различают острый, подострый и хронический тромбофлебит, по локализации - тром­бофлебит глубоких и тромбофлебит поверхностных вен.

Острый тромбофлебит глубоких вен характеризуется острым началом заболевания: появляются сильные боли в конечности, значительный отек ее, кожа становится напряженной, блестящей, бледной, иногда цианотичной. Температура повышается до 39°. При пальпации конечности по ходу глубоких вен определяется резкая болезненность, на ощупь больная конеч­ность холоднее здоровой. Пульс на пораженной конечности ослаблен или не пальпируется. Регионарные лимфатические узлы на соответствующей стороне увеличены. В тех случаях, когда острый тромбофлебит переходит в гнойный, по ходу тромбированной вены могут развиться множественные абсцессы и флегмона конечности. Заболевание в среднем продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев, иногда излечивается, чаще переходит в подострую или хроническую форму.

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выражен­ными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением тем­пературы до 37,5°, редко до 38". В дальнейшем температура становится субфебрильной или нормальной. Пораженная конечность нерезко отечна, по ходу поверхностных вен иногда отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации определяются болезненные уплотнения различной вели­чины в зависимости от диаметра пораженной вены (в виде шнуров), иногда инфильтраты. Наиболее часто поражается большая подкожная вена, реже малая.

Длительность заболевания от 10 до 30 дней. При поверхностном тром­бофлебите, как и при глубоком, может развиться гнойный процесс. При этом отмечаются высокая температура (до 40°), озноб, резко ухудшается общее состояние. По ходу вен определяются очаги размягчения. Гной­ный тромбофлебит нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса. Прорыв гнойника в кровяное русло приводит к развитию септикопиемии.

При подостром течении тромбофлебита отмечаются умеренные боли по ходу вен, небольшая отечность конечности, субфебрильная или нормальная температура. Болезненные уплотнения по ходу вен определяются не на всем протяжении. При физической нагрузке, ходьбе отек увеличивается, появляется более выраженная болезненность по ходу вен. Длительность заболевания в среднем 2-4 месяца. Хроническое течение заболе­вания может продолжаться от нескольких месяцев до 1-2 лет и более. Отечности конечности нет, она появляется только после длительной ходьбы. По ходу пораженных вен определяются безболезненные или мало­болезненные плотные тяжи, местами в виде четкообразных узлов. Хрони­ческий тромбофлебит довольно часто рецидивирует.

Особым течением отличается мигрирующий тромбофлебит , при котором поражаются преимущественно поверхностные вены нижних и верхних конечностей. Заболевание возникает вследствие изменения биохимических свойств крови (по данным Вигдег) и наблюдается главным образом у муж­чин. Заболевание начинается внезапно появлением по ходу вен отдельных болезненных узелков. Кожа над ними становится отечной, гиперемированной, при пальпации отмечается выраженная болезненность. Общее состоя­ние больных удовлетворительное, температура нормальная или в преде­лах 37-37,3°. Узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Заболевание часто рецидивирует и длится годами. В период светлых промежутков тромбы исчезают. При мигрирующем тромбофлебите одновременно наблюдается поражение артерий, поэтому его относят к группе облитерирующего тромбангиита.

Осложнения при тромбофлебите

При остром тромбофлебите гнойное расплавление тромба может привести к формированию гнойника, развитию флегмоны, при попадании в кровь - к септикопиемии, при аррозии сосуда - к крово­течению. Одним из опасных осложнений тромбофлебита является эмболия крупных сосудов, особенно легочной артерии. При хроническом течении в результате нарушения кровообращения развиваются венозный застой, варикозное расширение вен, появляются трофические расстройства: ше­лушение, истончение, избыточная пигментация кожи, трофические язвы. При развитии инфекции возникают лимфаденит, перифлебит. В дальнейшем держатся отеки, иногда развивается слоновость, кожа приобретает цианотичный оттенок, после ходьбы появляются усталость, боли в конеч­ностях.

Диагностика тромбофлебита.

Распознавание глубокого тромбофлебита нередко представляет трудности. Основные симптомы: появление отечности, бо­лезненности по ходу сосудистого пучка, ослабление пульсации на перифе­рических сосудах. Нередко при остром глубоком тромбофлебите на коже возникает венозная коллатеральная сеть.

При поверхностном тромбофлебите диагноз не представляет трудно­стей: гиперемия по ходу сосудов, болезненность при пальпации, наличие плотных узлов или тяжей, при гнойном тромбофлебите - флюктуация в области размягчения.

Острый глубокий тромбофлебит необходимо дифференцировать от тромбоэмболии или тромбоза артерий. При эмболии артерии явления арте­риальной непроходимости наступают сразу, при тромбофлебите - в результате сопутствующего спазма артерий - к концу первых суток и со­провождаются цианозом кожных покровов, чего не наблюдается при арте­риальной непроходимости. Болезнь Рейно имеет некоторое сходство с тром­бофлебитом, отличается от него симметричностью поражения, циклич­ностью приступов болей.

Поверхностный тромбофлебит необходимо дифференцировать от лим­фангита. Последний характеризуется появлением гиперемии по ходу лимфатических сосудов. Уплотнения по ходу поверхностных вен отсут­ствуют.

Лечение тромбофлебита:

а) Консервативное лечение тромбофлебита: при остром тромбофлебите, особенно глубоких вен, рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения инфекции и возникновение эмболии. Возвышенное положение на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека конечности и болей. Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, ре­комендуется обильное питье. Теплые процедуры противопоказаны. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения при­меняют поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. При­менение холода допустимо у тех больных, у которых нет ослабления пуль­сации. При гнойном тромбофлебите применяют антибиотики.

При подостром и хроническом тромбофлебитах применяют тепло (со­гревающие компрессы), повязки с мазью Вишневского, физиотерапевти­ческие процедуры (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи, УВЧ), иногда прибегают к рентгенотерапии, которая способствует уменьшению болей и отечности пораженной конечности.

При всех формах тромбофлебита в комплексе с перечисленными выше методами применяют антикоагулянты. Антикоагулирующие средства (ги­рудин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин, гепарин и др.) обеспечивают снижение протромбинового индекса крови без резких изменений коагуляционных свойств крови. Применение антикоагулянтов может быть эффективным только при постоянном лабораторном контроле за состоянием свертывающей системы крови. Чрезмерно большие дозы коагулянтов могут привести к развитию геморрагических осложнений кровотечения из носа, десен, матки, к гематурии и т. п.), недостаточные дозы - к распространению тромботического процесса.

В острых случаях целесообразно назначать одновременно антикоагу­лянт немедленного действия (гепарин) в комбинации с синтетическими коагулянтами (неодикумарин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировку гепарина подбирают индивидуально.

Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезнях печени, почек, геморраги­ческих диатезах и т. д.

При остром тромбофлебите и при наличии противопоказаний к анти­коагулянтам применяют гирудотерапию (пиявки). Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает свертываемость и вязкость крови, умень­шает спазм артериальных сосудов. Одновременно по ходу пораженного со­суда можно ставить 5-10 пиявок. Пиявки не рекомендуется применять при анемии, в первые месяцы беременности, при лечении ртутными пре­паратами.

б) Оперативное лечение тромбофлебита: перевязка вен, рассечение вен и венэктомия. Перевязку вен производят при гнойном восходящем тромбо­флебите выше тромба, на участке, свободном от воспалительного процесса.

Рассечение вен применяют при гнойных тромбофлебитах, венозное ложе раскрывают по типу вскрытия гнойника, рану тампонируют и в даль­нейшем лечат по принципу лечения гнойных ран.

Венэктомию (иссечение вен) производят при подостром и хроническом тромбофлебите поверхностных вен на всем их протяжении с предваритель­ной перевязкой магистральной поверхностной вены у места впадения ее в глубокую вену. Раны после введения антибиотиков зашивают наглухо.

Иссечение тромбированных поверхностных вен, часто варикозно рас­ширенных, имеет преимущество перед консервативным лечением, так как избавляет больного от рецидива тромбофлебита.

в) Послеоперационное лечение тромбофлебита направлено на преду­преждение инфекции (внутримышечное введение антибиотиков) и тромбообразования (антикоагулянты - неодикумарин, пелентан и др.). На 2-е сутки после снятия гипсовой лонгеты разрешаются активные движения в кровати. На 3-4-е сутки можно опускать ноги, а на 5-8-е сутки - ходить. Ранние движения в послеоперационном периоде улучшают крово­обращение, повышают мышечный тонус и предотвращают тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбофлебита. Важно своевременное лечение заболеваний, которые осложняются тромбофлебитами (лечение больных с варикозно расширенными венами и т. д.). У тяжелобольных необходимо проводить настойчивую борьбу с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом комплексе - назначать антикоагулянты.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

Тромбофлебит характеризуется тремя основными симптомами:

1. закупоренная тромбом (затромбированная) вена уплотняется и прощупывается в виде плотного шнура.
2. Уплотненная вена болезненна на ощупь. Болезненность в ней усиливается при сдавлении, смещении, а также при напряжении окружающих мышц;
3. в затромбированной вене и во всей пораженной конечности появляются самопроизвольные боли. Эти боли в легких случаях возникают только при ходьбе, в тяжелых же случаях отмечаются и в состоянии покоя. Часто боли настолько интенсивны, что больной не может ходить;
4. вследствие затруднения оттока крови из затромбированной вены в пораженной конечности развивается отек.

Вены верхних и нижних конечностей - вены рук и ног - делятся на глубокие и поверхностные. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии попарно (по одной с каждой стороны артерии) и носят такие же названия, как артерии. Поверхностные вены расположены независимо от артерий. В системе как поверхностных, так и глубоких вен конечностей имеется много соединений. Кроме того, система глубоких вен соединяется с системой поверхностных вен.

На ногах к поверхностным венам относятся большая и малая подкожные вены (рис. 1). Большая подкожная вена собирает кровь с тыла стопы со стороны большого пальца и идет по внутренней поверхности голени вверх. В области коленного сустава вена огибает внутренний надмыщелок бедренной кости и выходит сначала на внутреннюю, а затем на переднюю сторону бедра и вверху впадает в глубокую бедренную вену. Малая подкожная вена собирает кровь с тыла стопы со стороны мизинца, идет позади наружной лодыжки на заднюю поверхность голени, а затем вверх до подколенной ямки, где впадает в глубокую подколенную вену. Глубокие вены ноги сопровождают одноименные артерии - бедренную, подколенную, передне-большеберцовую, задне-большеберцовую с их ветвями - по одной с каждой стороны артерии, так что каждая артерия сопровождается двумя глубокими венами.

На руках к поверхностным венам относятся наружная и внутренняя поверхностные вены (рис. 2). Наружная вена берет начало на тыле кисти соответственно большому пальцу. Проходит вначале на тыле наружной поверхности нижней части предплечья, затем переходит на его переднюю поверхность и по наружному краю поднимается вверх до локтевого сгиба. Здесь наружная поверхностная вена посредством срединной локтевой вены соединяется с внутренней поверхностной веной. Далее наружная вена идет вверх по плечу и впадает в глубокую подмышечную вену.

Рис. 1. Поверхностные вены ноги. 1 - большая подкожная вена; 2 - малая подкожная вена.

Рис. 2. Поверхностные вены руки: 1 - наружная поверхностная вена; 2-внутренняя поверхностная вена; 3 - серединная локтевая вена.

Внутренняя поверхностная вена берет начало на тыле кисти соответственно мизинцу, затем идет вверх по передней поверхности предплечья. В локтевом сгибе она соединяется, как мы уже говорили, с наружной поверхностной веной, затем идет вверх по плечу и на середине плеча впадает в глубокую плечевую вену. Глубокие вены на руках, так же как и на ногах, сопровождают одноименные артерии: подмышечную, плечевую, лучевую, локтевую - по одной с каждой стороны артерии, т. е. по две глубокие вены на каждую артерию.

Виды тромбофлебитов.

В зависимости от места расположения тромбофлебиты разделяются на поверхностные, глубокие и мигрирующие.

Рис. 3. Тромбофлебит поверхностных вен ноги .

Поверхностные тромбофлебиты (рис. 3) большей частью захватывают систему большой подкожной вены ноги, реже - систему малой подкожной вены. В остром периоде тромбофлебита затромбированная вена просвечивает сквозь кожу и возвышается над ней в виде плотного шнура. По ходу вены соответственно тромботическим узлам появляются красные пятна. Пораженная конечность незначительно отекает, ее окружность увеличивается на 2-3 см. Боли отмечаются только по ходу затромбированной вены. Увеличиваются бедренные лимфатические узлы. Температура иногда повышается до 38°, но может оставаться нормальной. Острый период переходит в подострый, продолжающийся 4-6 недель.

В дальнейшем тромбофлебит может или полностью исчезнуть, или перейти в хроническую форму. В последнем случае обнаруживается плотная, имеющая вид шнура с отдельными узлами, затромбированная вена, болезненная на ощупь, а иногда дающая и самопроизвольные боли.

Глубокие тромбофлебиты захватывают глубокие вены стопы, большеберцовую и подколенную вену. Тромбоз может распространиться и на другие вены ноги. В остром периоде глубокий тромбофлебит развивается в течение нескольких часов и полная клиническая картина его выявляется в течение первых суток. Отек конечности достигает больших размеров, окружность бедра увеличивается на 7-12 см, а голени - на 5-8 см; отечны также голеностопный сустав и тыл стопы. Мягкие ткани напряжены, кожа лоснится, конечность бледнеет и холодеет.

Организм не остается безучастным к нарушению кровообращения в конечности. Уже в течение первых дней организм стремится компенсировать расстройство кровообращения в главных венозных стволах путем развития окольных венозных сосудов, которые при этом обнаруживаются в виде густой сети у паховой складки.

При глубоком тромбофлебите резко выражен болевой синдром - болезненно малейшее движение ногой даже в лежачем положении, болезненно не только ощупывание конечности, но и прикосновение к коже. Температура тела может повышаться до 40°. Острый период глубокого тромбофлебита длится недели три.

Подострый период глубокого тромбофлебита длится 1-2 месяца, но может затянуться до 5-б месяцев и дольше. Продолжительность подострого периода определяется течением воспалительного процесса, сроками так называемой организации тромба (см. ниже), компенсаторным развитием полноценного окольного оттока венозной крови. В подостром периоде отечность конечности уменьшается, резкие боли стихают. Больной в состоянии не только двигать конечностью в лежачем положении, но и ходить, хотя ходьба и даже стояние вызывают обострение болей и увеличение отека.

При переходе в хронический период отек на бедре и голени уменьшается, но мягкие ткани, особенно мышцы, остаются напряженными. Ощупывание конечности болезненно. Самопроизвольные боли отсутствуют только при полном покое. Ноги быстро устают при длительном стоянии, ходьбе, в них появляются тупые, распирающие, сдавливающие, ноющие, ломящие боли, увеличивается отек. Продолжительность хронического периода исчисляется годами.

Мигрирующие, блуждающие, тромбофлебиты характеризуются тем, что тромбы как бы мигрируют, перемещаются: появляются то в одном участке вены, то в другом, то на одной конечности, то на другой. Здесь под миграцией понимается не перенос уже существующих тромбов на новое место, а возникновение новых тромбов. Мигрирующий тромбофлебит поражает поверхностные вены: на нижних конечностях - чаще систему большой подкожной и реже малой подкожной вены, на верхних конечностях - чаще систему внутренней и реже - наружной поверхностной вены.

Заболевание мигрирующим тромбофлебитом обычно наступает внезапно. У совершенно здорового человека по ходу поверхностных вен конечностей, чаще нижних, появляются плотные узелки. На месте их расположения возникает покраснение. Узелки вначале единичные, но в течение ближайших дней число их увеличивается. Обычно новые узелки появляются по ходу основного венозного ствола, выше первичного узелка. Они болезненны на ощупь. Пораженная тромбозом вена с каждым днем увеличивается в объеме, уплотняется, приобретает вид плотного шнура, унизанного еще более плотными болезненными узелками. Эти узелки различимы на глаз. Они возникают сначала на одной конечности, затем на других или образуются сразу на нескольких конечностях.

Тромб может существовать на том или другом участке вены от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. Мигрирующий тромбофлебит может длиться годами. Отечность конечностей при этом небольшая: на бедре 2-3 см, на голени - 1-2 см. Окраска кожи изменена ограниченно - только по ходу пораженной вены. При большом распространении процесса и выраженном застое в венозной системе окраска всей конечности, вплоть до подногтевых пространств, может стать синебагровой. Температура тела в остром периоде иногда повышается до 38°, в подостром - до 37,5° (только по вечерам); в хроническом периоде температура большей частью остается нормальной. В какой последовательности развивается воспалительный процесс в венах?

Здесь возможны два варианта. В одних случаях воспалительный процесс возникает во внутренней оболочке вены, затем в сосуде образуется кровяной сгусток - тромб, наконец воспалительный процесс распространяется на наружные слои вены и окружающую клетчатку. В других случаях, наоборот, воспалительный процесс вначале возникает в окружающей клетчатке, переходит на вену и лишь потом возникает тромбоз.

Образовавшийся в вене тромб с течением времени претерпевает различные изменения. Эти изменения могут происходить в четырех направлениях:

1. тромб может организоваться, т. е. прорасти соединительнотканными элементами;
2. канализоваться, т. е. в толще его могут образоваться каналы, проходимые для крови;

Не каждый знает, что такое тромб. Это небольшой сгусток крови, который непосредственно связан с самим сосудом. Нередко тромбы образуются и в самом сердце. Это может привести к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода. В том случае, если сгусток не рассасывается, то развивается тромбоз.

Тромб в сосудах человека

Тромбы — это сгустки крови, которые появляются прижизненно в результате сгущения крови и агрегации (слипания) тромбоцитов. Причины — активация свертывающей системы крови. Последняя способствует поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды). Тромбы чаще всего образуются в венах, так как кровь там течет медленнее.

Эти образования могут быть следствием защитной реакции организма. Такое наблюдается при травмах, сопровождающихся кровотечением. В данной ситуации сгустки препятствуют потере крови и занесению инфекции. Когда кровотечение останавливается, тромб рассасывается. Тромбоз же является патологическим состоянием, так как нарушается кровоток.

Выделяют следующие виды тромбов:

• красный;
• белый;
• гиалиновый;
• смешанный.

Белые образуются преимущественно в артериях. Они развиваются очень медленно и часто становятся причиной атеросклероза. В состав таких тромбов входят лейкоциты, фибрин и сами клетки крови (тромбоциты). Красные сгустки отличаются тем, что возникают преимущественно в венах.

Они отличаются содержанием эритроцитов. У человека формирование тромбов происходит и в мельчайших сосудах (капиллярах). Сгустки крови бывают пристеночными и обтурирующими. В последнем случае происходит закупорка кровеносных сосудов.

Как образуются кровяные сгустки

Образование тромба — сложный процесс. Физиологические сгустки формируются в результате повреждения сосуда. При этом в кровоток выделяются вещества (тромбин и тромбопластин), которые активируют процессы свертывания. Происходит это в результате распада тромбоцитов. Выделяют следующие фазы формирования сгустков:

• активации;
• коагуляции;
• ретракции.

При активации происходит процесс образования протромбиназы. С помощью нее появляется белок тромбин. Далее следует фаза коагуляции. Под действием белка тромбина фибриноген превращается в фибрин. Последний является основой образующегося тромба. В поврежденной области образуется сетка, в которую поступают эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Так формируется плотный фибриновый сгусток. Это фаза ретракции. При стабилизации показателей гемодинамики тромб рассасывается. Это нормальный процесс свертывания крови у любого человека. Образование тромбов, которые вызывают закупорку сосудов, ничем не отличается. Впоследствии такие сгустки крови не рассасываются самостоятельно и вызывают тромбоз.

В первые дни сгустки еще плохо фиксированы. Возможен их отрыв и попадание в магистральные артерии или вены с развитием тромбоэмболии. Это еще более опасное состояние. В развитии тромбоза большую роль играют следующие факторы:

• снижение объема циркулирующей крови;
• увеличение вязкости крови;
• дисфункция клапанов;
• замедление кровотока;
• склонность тромбоцитов к агрегации;
• механическое повреждение стенок сосудов.

Существуют лица, у которых нарушен процесс свертывания крови в результате нехватки специальных факторов. У них сгустки крови практически не образуются, что чревато большой кровопотерей при малейшем повреждении. Примером может быть гемофилия.

Клинические проявления и причины закупорки сосудов

Нужно знать не только механизм образования тромба, но и причины закупорки сосудов сгустками крови. Наиболее часто поражаются вены. Чаще всего данная патология выявляется у взрослых лиц, которые ведут неправильный образ жизни и страдают варикозом. Выделяют следующие причины развития венозного тромбоза:

• врожденные аномалии;
• варикозную болезнь;
• хирургические вмешательства;
• сильное обезвоживание организма;
• гормональный сбой;
• механические травмы (ушибы, переломы);
• синдром длительного сдавления;
• ДВС-синдром;
• септические состояния;
• паралич;
• гиподинамию;
• постельный режим.

Реже встречается артериальный тромбоз. Он развивается при инсульте, на фоне атеросклероза, фибрилляции предсердий, при трансплантации органов. Опытные врачи знают не только, что такое тромб, но и симптомы закупорки сосудов. Чаще всего в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие вены нижних конечностей. При тромбозе вен ног наблюдаются следующие симптомы:

• отеки;
• тяжесть в ногах;
• судороги;
• распирающая боль;
• онемение;
• покалывание;
• бледность кожи;
• лихорадка (при сочетании с флебитом).

Иногда местом образования тромбов являются вены верхних конечностей и глаз. В последнем случае возможно снижение зрения. Последствиями образования тромбов могут стать эмболия легочной артерии, инсульт, острая ишемия сердца, гангрена конечности, атеросклероз, нарушение функции органов (почек, печени, легких). Наиболее опасна закупорка глубоких вен.

Если тромб отрывается и попадает в просвет легочной артерии, то развивается тромбоэмболия. Симптомы ее включают боль, урежение или исчезновение пульса, нарушение чувствительности, бледность кожи в зоне поражения, цианоз, отек тканей. На фоне этого нарушается функция конечности. В случае тромбоэмболии в области брыжейки появляются симптомы «острого живота».

Как избавиться от тромба

Опытные врачи знают не только стадии формирования тромбов, но и методы лечения больных. До этого обязательно проводится обследование (допплерография, УЗИ, общие анализы, коагулограмма, ангиография, функциональные пробы). Для лечения больных используются препараты, которые разжижают кровь, растворяют образовавшиеся тромбы и устраняют отек и боль.

Против тромбоза помогут прямые и непрямые антикоагулянты.

К ним относятся Варфарин, Фрагмин, Клексан, Гепарин. Прямые антикоагулянты вводятся внутривенно или подкожно. Доза устанавливается лечащим врачом. Против тромбов эффективны тромболитики (Стрептокиназа). Часто назначаются препараты, которые увеличивают объем циркулирующей крови (Реополиглюкин).

Если на стадии тромбообразования появляется боль, то используются противовоспалительные лекарства из группы НПВС (Кетопрофен, Диклофенак). При поверхностном тромбозе в схему лечения включают различные местные средства (мази, гели, растворы). Хорошо зарекомендовал себя гель Троксевазин. В случае развития тромбофлебита могут понадобиться жаропонижающие препараты.

Если имеются симптомы не только тромбоза, но и варикоза, назначаются медикаменты, которые улучшают состояние стенки вен. При развитии тяжелого тромбофлебита, продвижения тромба и риске его отрыва требуется радикальное лечение (операция).

Методы профилактики

Важно знать не только механизмы тромбообразования, но и меры профилактики. Чтобы предотвратить формирование сгустков крови, нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• рационально организовать свой режим дня;
• больше двигаться;
• меньше времени проводить в статической позе (сидя, лежа или стоя);
• пить больше жидкости и носить компрессионный трикотаж после проведения операций;
• следить за массой тела;
• своевременно обращаться к врачу и лечить варикозное расширение вен, а также геморрой;
• придерживаться диеты;
• исключить тяжелый труд;
• заниматься спортом;
• лечить соматические заболевания;
• принимать витамины и минеральные вещества.

Фактором риска развития тромбоза являются гормональные нарушения, поэтому нужно отказаться от гормональных лекарств. Лицам, которые подолгу стоят или сидят на одном месте во время работы, нужно делать разминку. Если имеется возможность, то нужно просто походить. При работе за компьютером дома нужно делать перерывы. Во время них рекомендуется придать ногам горизонтальное или возвышенное положение.

Лицам женского пола следует отказаться от ношения обуви на высоком каблуке. Это плохо влияет на вены. Тромбоз предотвращают ведением здорового образа жизни. Курение и алкоголизм являются факторами риска развития данной патологии. Как предотвратить образование тромбов знают сосудистые хирурги.

С профилактической целью используются флеботоники (Венарус, Детралекс, Флебодиа-600). Их нужно принимать в течение нескольких месяцев. Как избежать тромбоза, должен поведать пациенту врач. Необходимо исключить все возможные факторы риска. Обязательно следует соблюдать питьевой режим (не менее 1,5-2 литров воды в день).

Необходимо исключить возможные травмы (переломы) и соблюдать технику безопасности. Фактором риска развития тромбов является ожирение. В связи с этим профилактика включает нормализацию веса. Полезны и некоторые продукты (мидии, креветки, морская рыба, орехи, зелень, овощи, клюква, зерновые, зеленый чай, черника, лук, чеснок, имбирь). Они укрепляют сосуды и снижают вязкость крови. Таким образом, тромб представляет опасность для любого человека.

Роль Н.И.Пирогова, Л.Пастера, Д.Листера в развитии антисептики.

Антисептика, её виды.

Классификация антисептических средств, их характеристика.

Асептика, определение, методы.

Планировка и принцип работы операционного блока.

История развития наркоза. Теории наркоза. Премедикация. Значение, основные препараты, схемы премедикации.

Наркоз. Стадии и уровни.

Осложнения наркоза (рвота, аспирация, асфиксия, остановка сердца). Профилактика, неотложная помощь

Характеристика анестезирующих веществ (новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин). Область применения.

Классификация кровотечений.

Кровотечения внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.

Острая кровопотеря. Степени кровопотери, диагностика, опастности и осложнения.

Лечение острой кровопотери.

Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение.

Опасности и исходы кровотечений.

Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.

Временная остановка кровотечений.

Механические методы окончательной остановки кровотечений.

Биологические методы окончательной остановки кровотечений.

Физические и химические методы окончательной остановки кровотечений.

Учение о группах крови.

Показания и противопоказания к переливанию крови.

Кровезаменители и препараты крови. Классификация показания к применению.

Хранение и консервирование крови. Определение годности крови для переливания.

Гемотрансфузии. Методика и техника. Пробы на совместимость переливаемой крови.

Механизм действия перелитой крови.

Ошибки, реакции и осложнения при переливании крови.

Гемотранфузионный шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Синдром массивной гемотрансфузии. Цитратная и калиевая интоксикация. Синдром гомологичной крови. Этиология, патогенез, профилактика, лечение.

Шок в хирургии (постгеморрагический, травматический). Этиология, патогенез, принципы лечения.

36. Классификация хирургической инфекции.

37. Местные и общие реакции организма на гнойную хирургическую инфекцию.

Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Показания к оперативному лечению.

38. Понятие о сепсисе. Современная терминология, классификация этиопатогенез, принципы диагностики.

39. Принципы лечения сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности.

40. Фурункул и фурункулез. Клиника, диагностика, лечение.

41. Карбункул. Клиника, диагностика, лечение.

42. Абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, лечение.

43. Гидраденит. Клиника, диагностика, лечение.

44. Рожа. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

45. Лимфангит, лимфаденит. Клиника, диагностика, лечение.

46. Тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение.

47. Мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

48. Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

49. Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

50. Острый гематогенныей остеомиелит. Определение, классификация, этиология. патогенез.

51. Острый гематогенныей остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.

52. Остеомиелит. Классификация, этиология, патогенез. Сравнительная характеристика.

53. Первично хронические формы остиомиелита (абсцесс Броди, Оль, Гарре).

54. Анаэробная инфекция. Классификация, этиология, патогенез.

55. Анаэробная инфекция. Клиника, диагностика, лечение.

56. Столбняк. Классификация, этиология, патогенез.

57. Столбняк. Лечение, профилактика.

58. Профилактика столбняка.

59. Газовая гангрена, Определение, этиопатогенез, клиника, лечение.

60. Пневмоторакс. Этиология, клиника, лечение.

62. Повреждения живота. Диагностика. Специальные методы иследования.

63. Травма грудной клетки. Классификация, классификация открытых и закрытых повреждений.

64. Травма грудной клетки. Диагностика. Первая неотложная помощь.

65. Травма грудной клетки и ее последствия. Принципы лечения.

66. Переломы. Классификация, этиология, патогенез. Регенерация переломов.

67. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.

68. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение.

69. Вывихи. Лечение вывихов по Кохеру и Джанелидзе.

70. Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения).

46. Тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение.

Тромбофлебит - воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба.

Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Консервативная терапия тромбофлебита Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Назначают

противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксевазин, анавенол, венорутон).

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

Раннее хирургическое вмешательство исключает дальнейшее распространение процесса через коммуникантные вены на систему глубоких вен, сокращает сроки лечения и предупреждает переход заболевания в хроническую форму.

Экстренное оперативное лечение показано при остром восходящем тромбофлебите вен голени и при первичной локализации тромба в области поверхностных вен бедра, поскольку в этих случаях увеличивается опасность развития тромбофлебита глубоких вен. При септическом тромбофлебите проводится операция Троянова-Тренделенбурга.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн.

Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим

тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

47. Мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Мастит - острое, гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

Классификация

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит.

По происхождению различают две формы:

банальный мастит, развивается при повреждениях молочной железы - по сути дела, это нагноившаяся гематома, отмечается в 3% случаев;

лактационный (послеродовый), составляющий 97% случаев. Развитие лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще поражается одна молочная железа, двусторонний мастит встречается редко.

Основной причиной развития лактационного мастита является застой молока, его брожение, с последующим присоединением инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять несколько стадий развития. Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым моментом для развития мастита, формируется при недостаточной эвакуации остаточного молока. Пациентку беспокоит: чувство тяжести и распирания в молочной железе; пальпируются нагрубевшие дольки; сцеживание безболезненное и приносит облегчение; общей реакции не отмечается. Если качественная эвакуация молока не производится, как правило, через 2-3 дня развивается мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается: резкими болями в молочной железе; увеличением в объеме из-за отека; распространенной гиперемией; ознобом и высокой температурой тела - до 40 градусов, т.к. молоко обладает пирогенным действием. При пальпации: молочная железа горячая на ощупь; болезненная; в глубине определяются нагрубевшие дольки. Патогенетической причиной является брожение молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения является качественное удаление остаточного молока различными способами: использование молокоотсосов, ручное сцеживание, можно порекомендовать отсасывание молока взрослым.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необратима, т.к. происходивнедрение патогенной микрофлоры. Отмечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со склонностью к локализации. При пальпации: в глубине молочной железы определяется уплотнение округлой формы (инфильтрат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, однородной консистенции. Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка переводят на искусственное вскармливание. В этом случае, больной можно назначать полный комплекс антибактериальной терапии, физиолечение, компрессные повязки с антисептиками. Лактацию блокируют гормональными препаратами.Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе усиливается, приобретает характер «дергающей», развивается симптом «бессонной ночи». К сожалению, в большинстве случаев, только это и вынуждает пациенток обратиться за медицинской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным), гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации: определяется резкая болезненность и размягчение инфильтрата, неоднородность структуры; при обширных гнойниках отмечается симптом флюктуации. \ В эту стадию показано вскрытие абсцесса.

Операцию необходимо производить под наркозом.

После дачи наркоза, молочной железе, встряхиванием за сосок, придают округлую форму и, условно, делят на 4 квадранта. Пальпаторно определяют локализацию гнойника. При их расположении в верхних квадрантах, производят вскрытие широкими (одним или двумя) радиальными разрезами, не доходя до ареолы на 1-1,5 см.

Абсцессы, расположенные в нижних квадрантах, вскрывают полукружными разрезами. При генерализованном поражении молочной железы, вскрытие производят тремя разрезами: двумя радиальными и одним полукружным. При обычном Рассечении гнойника с выпусканием гноя, эффективность операции, при современной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцессов в большинстве случаев мощная, и они приобретают хроническую или рецидивирующую форму, что требует проведения повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего, прибегают к радикальному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде назначают полный комплекс антисептической терапии. Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и гангренозные формы мастита, что

требует проведения радикальных операций, вплоть до мастэктомии.

Это воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.

МКБ-10

I80 Флебит и тромбофлебит

Общие сведения

Тромбофлебит характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. В большинстве случаев требует оперативного лечения ввиду высокой вероятности развития грозных последствий: септических осложнений, отрыва тромба, ведущего к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбофлебит может протекать остро или хронически. Если в период манифестации острого тромбофлебита пациент не получал адекватного лечения, велика вероятность того, что болезнь примет хронический рецидивирующий характер. Нередко острый тромбофлебит переходит в хронический даже при своевременной адекватной терапии. По характеру патологического процесса выделяют негнойный тромбофлебит .

Причины

При определенных условиях тромбофлебит может развиться в венах любой локализации, однако, чаще всего патологический процесс возникает в сосудах нижних конечностей. Как правило, тромбофлебит поражает варикозно расширенные поверхностные вены. Примерно в 10% случаев в процесс, наряду с поверхностными, вовлекаются глубокие вены. В развитии тромбофлебитов различной локализации имеет значение целый ряд факторов: изменение состава крови и повышение ее свертываемости, замедление кровотока, повреждение венозной стенки любого генеза (травмы, заболевания, эндокринные и нейротрофические расстройства).

Существует опасность развития тромбофлебита при следующих заболеваниях и состояниях:

• местные гнойные процессы;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
• некоторые болезни крови;
• состояния после хирургических вмешательств и медабортов ;
• послеродовый период;
• травмы;
• онкологические заболевания;
• длительная катетеризация вен;
• общие инфекционные заболевания .

Симптомы тромбофлебита

Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще всего локализуется в варикозно расширенных венах верхней трети голеней и нижней трети бедер. Примерно в 95% случаев поражается ствол большой подкожной вены и ее притоки. Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Острый тромбофлебит поверхностных вен может развиваться в двух направлениях. При благоприятном течении явления тромбофлебита постепенно исчезают (выздоровление наступает в срок от 10 дней до 3 и более месяцев). У большинства больных просвет вены в последующем восстанавливается, у некоторых пациентов исходом становится полная облитерация поврежденного сосуда.

Возможен неблагоприятный вариант развития заболевания. В этом случае процесс захватывает глубокие вены или распространяется проксимально (восходящий тромбофлебит). Опасность тромбоза глубоких вен увеличивается при варикозной болезни, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокие и поверхностные вены).

При распространении процесса на глубокие вены развивается тромбофлебит глубоких вен (флеботромбоз), клиническая симптоматика которого зависит от локализации тромба. В ряде случаев флеботромбоз протекает бессимптомно. Следует учитывать, что тромбофлебит глубоких вен – серьезное заболевание, представляющее опасность для жизни больного. Самым грозным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии . Исходом заболевания может стать хроническая венозная недостаточность .

Острый поверхностный и глубокий тромбофлебит нижних конечностей, как правило, возникает у больных с варикозным расширением вен. Варикозная болезнь обычно поражает обе конечности. При любом варианте развития тромбофлебита возможно образование тромбов в глубоких и поверхностных венах второй нижней конечности. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо иметь полные данные о состоянии венозной системы обеих нижних конечностей. Хронический тромбофлебит является исходом острого процесса (переход острой формы в хроническую отмечается у 60% больных), склонен к длительному рецидивирующему течению.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография , ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение тромбофлебита

Консервативная терапия проводится врачом-флебологом при возникновении процесса в ранее здоровых венах, при ограниченном поражении поверхностных сосудов стопы и голени. Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Пациентам назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксерутин, дигидроэргокристин, гидроксиэтилрутозид). При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности.

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам (язвы, свежие раны, геморрагические диатезы , болезни печени и почек, открытые формы туберкулеза) рекомендуется гирудотерапия (лечение пиявками). Для улучшения коллатерального кровообращения и уменьшения болевого синдрома применяется новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. Выраженная гипертермия и подозрение на гнойный тромбофлебит являются показанием к антибиотикотерапии.

Вопреки распространенному мнению, больным тромбофлебитом поверхностных вен не следует долго соблюдать постельный режим. Мышечные сокращения способствуют усилению кровотока в глубоких венах, уменьшая тем самым вероятность образования тромбов. На время двигательной активности пациенту рекомендуют пользоваться эластичным бинтом для фиксации тромба в поверхностной вене.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить хронические заболевания вен. Больным, которые в прошлом перенесли тромбофлебит, следует постоянно пользоваться средствами эластической компрессии, ограничить количество животных жиров в рационе, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием рутина и аскорбиновой кислоты (ягоды, фрукты, овощи). Для профилактики рецидивов 2-3 раза в год назначается курсовое лечение, включающее в себя прием флебопротекторов и физиотерапевтические процедуры (лечение токами и переменными магнитными полями).