Несмотря на то, что в медицине сегодня наблюдается прорыв и появляются всё новые препараты, врачам не удается вылечить полностью МЛУ туберкулез, так как он обладает устойчивостью ко множеству лекарственных препаратов. Обычно его лечение производится консервативными методами. Такое заболевание стоит на втором месте по смертности среди пациентов. Также со временем проявляются и новые его виды. Такие типы отличаются тем, что у них есть устойчивость практически ко всем препаратам, которые существуют на сегодняшний день и предназначены для борьбы с туберкулезом.
Лечить туберкулез сегодня можно только при использовании современных препаратов, которые оказывают сильное воздействие на организм. Но при появлении таких средств очаговый туберкулез легких также стал к ним приспосабливаться и обретать устойчивость. Эта форма и получила название множественная лекарственная устойчивость туберкулеза.
Для того, чтобы избавиться от такого туберкулеза, есть много лекарств. Одним из таких является Рифампицин. Также используют и другие средства, которые относятся уже ко второй группе. Это Циклосерин или Протионамид и прочие.
В зависимости от невосприимчивости заболевания к определенным видам лекарств его стали делить на такие группы:
- устойчивое заболевание к одному типу лекарств;
- устойчивость к двум и более типам препаратов. Эта форма распространена у 80% больных;
- патология устойчивая ко всем типам лекарств, которые используются сегодня.
Возникновение МЛУ заболевания
Сегодня еще нет полной информации о том, сколько больных имеют очаговый туберкулез легких. В прошлые годы насчитывалось порядка 500000 человек, которые страдают им. Выглядит оно так же, как и обычный туберкулез, но при этом практически неизлечимо. Единицам повезло вылечиться от этой формы туберкулеза. Вылеченному при этом пациенту приходится всё равно сидеть на таблетках, чтобы не развилось усугубление симптоматики. Большинство больных данной формой живут в Индии и России.
Так как диагностировать на начальном этапе очаговый туберкулез легких достаточно тяжело, то и случаев выздоровления мало. Таких пациентов большое количество, а потому ученые продолжают искать другие способы, чтобы излечить эту тяжелую форму заболевания.
Также отмечается, что для возникновения такого типа есть несколько причин, которые относятся как к социальным, так и к медицинским:
- определение заболевания на поздней его стадии. Это дает возможность развиваться туберкулезу долго и заражать окружающих;
- некачественное проведение анализов в лабораториях;
- нерегулярный прием лекарственных препаратов;
- неправильно определенная терапия;
- качество лечения на низком уровне (использование просроченных медикаментов, неправильная дозировка);
- плохая адаптация лекарств организмом больного;
- незаконченный курс лечения.
Так как наблюдается всплеск инфецирований такой формой, то и лечить ее становится сложнее. Возбудитель инфекции постоянно мутирует, а потому и выявить его сложнее. Кроме того, тяжело правильно изначально подобрать нужные препараты для своевременного лечения. Отмечено, что передаваться заболевание может воздушно-капельным путем с уже имеющейся устойчивостью к тем или иным лекарствам.
Врачи говорят, что очаговый туберкулез легких не является критическим для пациента. Излечение от него возможно. Успех устранения зависит от многих моментов. В первую очередь это правильно подобранные препараты.
Тут важно сразу начать использовать более агрессивные медикаменты, действие которых можно приравнять к химиотерапии. Несмотря на то, что они способны вызывать множество побочных эффектов и стоят дороже обычных средств, они эффективны. Но, так как не каждый организм может переносить побочные проявления, и не каждый человек способен купить такое дорогое лекарство, то и пользуются им редко.
Признаки заболевания и его развитие
Симптоматика МЛУ туберкулеза почти не отличается от обычной:
- быстрая утомляемость организма;
- большая температура;
- кашель с выделениями;
- потливость;
- снижение веса;
- одышка;
- тяжесть в области грудной клетки.
Но такие симптомы не всегда могут указывать на туберкулез. Они просто должны стать причиной того, чтобы обратиться к доктору и пройти тестирование. Потребуется сдать анализы в лаборатории, чтобы определить вид инфекции. О наличии МЛУ заболевания есть возможность судить по следующим моментам:
- анализы долго остаются положительными после проведения лечения;
- состояние пациента постоянно ухудшается, несмотря на проведение терапии;
- снимки рентгена подтверждают развитие патологии.
Также причиной проявления МЛУ может стать неправильно проведенная начальная терапия. При тестировании делается анализ на устойчивость заболевания к определенным препаратам. Такая диагностика проводится не быстро и может занять порядка 6-7 дней.
Группы риска
Статистика подтверждает, что этот тип сложно поддается лечению во многих странах мира. Если в организм человека попадает палочка Коха, то, насколько она быстро начнет развиваться, зависит от иммунитета и общего состояния здоровья. Также важную роль играет и окружение.
Опасности заразиться МЛУ туберкулезом подвергаются такие категории людей (те, кто):
- много контактирует с такими больными, особенно в закрытой комнате;
- проживает с ВИЧ инфицированными;
- находится в тюрьме или больнице;
- у кого наблюдаются проблемы с желудком;
- болен туберкулезом и не прошел полностью лечение.
Лечение и особенности
Больные данной формой должны осознавать, что лечение в некоторых случаях может быть продолжительным и тяжелым. На это может потребоваться два года и более. В такой период важно неукоснительно соблюдать все предписания и рекомендации врача.
Терапию важно проводить только в стационаре. Но это определяется врачом в каждом случае индивидуально. После проведения обязательного тестирования человеку назначается персональная схема терапии. Ее составляют на основе типа возбудителя и наличия других болезней в организме.
Интенсивное лечение может длиться 6 месяцев. В такой период больной будет получать уколы и принимать медикаменты. Потом схема терапии меняется. Следующая стадия лечения уже может продлиться порядка полутора лет.
Тут также стоит помнить, что препараты, которые принимаются для лечения данного заболевания, токсичны, а потому могут оказывать на организм серьезные побочные воздействия. Некоторые медикаменты могут быть вообще неприятными для пациента и опасными для его жизни. Больной вылечится от такой патологии только в том случае, если будет беспрекословно выполнять все требования доктора.
Профилактика
Для профилактики любой формы заболевания важно придерживаться таких моментов:
- отказаться от вредных привычек;
- правильно питаться;
- поддерживать свой иммунитет на должном уровне;
- часто бывать на свежем воздухе;
- регулярно заниматься спортом.
Чтобы МЛУ туберкулез не развивался, стоит полностью пройти лечение на начальной стадии. Для этого нужно вовремя обратиться к доктору и соблюдать все его рекомендации, принимая нужные средства. В лечении нельзя допускать промежутков. А также важно довести его полностью до конца.
Если какие-то средства, которые прописал врач, не дают ожидаемого результата, то об этом важно сразу сказать доктору. Чем раньше он сможет пересмотреть терапию, тем будет лучше результат от лечения. Это также не даст возможности развиваться заболеванию.
Лекарственная устойчивость - закономерное и одно из самых значимых проявлений изменчивости МБТ, отражающей основной биологический закон, выражение приспособления биологических видов к окружающей среде.
По последним научным данным, основные механизмы развития лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам - мутации в гене, ответственном за обменные процессы, и синтез белка-фермента, инактивирующего конкретный препарат.
Изучение биологических особенностей, ферментативной активности, химического состава лекарственно-устойчивых МБТ в сравнении с лекарственно-чувствительными, генетически однородными МБТ позволило выделить несколько основных механизмов, обусловливающих резистентность бактериальной клетки к данному антибактериальному агенту:
Появление нового пути обменных процессов, обходящего те обменные процессы, на которые воздействует данный препарат;
Увеличение синтеза фермента, который инактивирует данный препарат;
Синтез измененного фермента, который слабее инактивируется данным препаратом;
Уменьшение проницаемости бактериальной клетки в отношении данного препарата.
Все эти процессы могут происходить внутри бактериальной клетки и на уровне клеточной мембраны МБТ.
К настоящему времени установлены характерные особенности МБТ, устойчивых к различным противотуберкулезным препаратам, и изучены практически все гены, контролирующие лекарственную устойчивость к этим препаратам.
В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда имеется небольшое количество лекарственно-устойчивых спонтанных мутантов.
С учетом того что в каверне величина микобактериальной популяции составляет 10 -8… -11 там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам. Поскольку большинство мутаций специфичны для отдельных препаратов, спонтанные мутанты, как правило, устойчивы только к одному препарату. Это явление называют эндогенной (спонтанной) лекарственной устойчивостью МБТ.
При правильном проведении химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют, однако в результате неправильного лечения, когда больным назначают неадекватные режимы и сочетания противотуберкулезных препаратов и не дают оптимальные дозы при расчете в мг/кг массы тела больного, изменяется соотношение между количеством лекарственно-устойчивых и чувствительных МБТ. Происходит естественный отбор лекарственно-устойчивых мутантов к противотуберкулезным препаратам при неадекватной химиотерапии, что при длительном воздействии может вести к изменению генома микобактериальной клетки без обратимости чувствительности. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно-устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. Это явление
определяется как экзогенная (индуцированная) лекарственная устойчивость.
Наряду с этим выделяют первичную лекарственную устойчивость -
устойчивость МБТ, определяемую у больных туберкулезом, не принимавших противотуберкулезные препараты. В данном случае больной заразился МБТ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.
Первичная лекарственная устойчивость МБТ у больного туберкулезом характеризуется состоянием микобактериальной популяции, циркулирующей в данном регионе или стране, и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации и выработки региональных режимов химиотерапии.
Вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость определяется как устойчивость МБТ, развивающаяся в процессе химиотерапии у конкретного больного туберкулезом. Приобретенную лекарственную устойчивость следует рассматривать у тех больных, которые имели в начале лечения чувствительные МБТ, с развитием устойчивости через 3-6 мес.
Вторичная лекарственная устойчивость МБТ - объективный клинический критерий неэффективно проводимой химиотерапии. В клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ и по результатам этих данных подбирать соответствующий индивидуальный режим химиотерапии, а его эффективность сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса.
По эпидемиологической классификации ВОЗ (2008) МБТ могут быть:
монорезистентными (МР) - к одному противотуберкулезному препарату;
полирезистентными (ПР) - к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
множественно лекарственно-резистентными (МЛУ) - как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина;
широко лекарственно-резистентными (ШЛУ) - как минимум к сочетанию изониазида, рифампицина, фторхинолонов и инъекционных препаратов (канамицина, амикацина и капреомицина).
Данная классификация дает представление о частоте распространенности региональной первичной и вторичной лекарственной устойчивости МБТ к трем самым эффективным противотуберкулезным препаратам - изониазиду, рифампицину и фторхинолонам, особенно при их сочетании. Это обусловлено тем, что частота распространенности МЛУ и ШЛУ в каждой стране различна.
Туберкулез легких - инфекционное заболевание, при котором развитие эпидемиологического процесса и химиотерапия больных зависят от частоты и характера лекарственной устойчивости МБТ, циркулирующих в данном регионе, что обусловливает региональный подбор наиболее эффективной комбинации противотуберкулезных препаратов.
Региональный подбор комбинации противотуберкулезных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом должен соответствовать уровню распространенности МЛУ МБТ в конкретном регионе и стране.
В клинических условиях для эффективного проведения химиотерапии у конкретного больного необходимо знать индивидуальный спектр лекарственной чувствительности МБТ.
По клинической классификации В.Ю. Мишина (2002) больных, выделяющих МБТ, разделяют на три группы:
Больные с МБТ, чувствительными ко всем противотуберкулезным препаратам;
Больные с ПР и МЛУ МБТ к основным противотуберкулезным препаратам;
Больные с ПР и МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов.
Эта классификация определяет индивидуальную устойчивость МБТ. Такое деление лекарственной устойчивости имеет клиническое значение в плане адекватности режимов химиотерапии, что позволяет персонально подбирать дозу и комбинации основных и резервных противотуберкулезных препаратов у конкретного больного.
2015-07-14 19:32:43
Спрашивает Антонина :
Здравствуйте! У меня много вопросов, на которые я не могу найти ответ. Мой муж был абсолютно здоровым человеком, ежегодно проходил мед.осмотр, на одном из которых узнал о том, что он болен туберкулезом. Диагноз был поставлен 2 года назад только на основе рентгена. Никаких симптомов болезни небыло. Анализ крови, мокроты ничего не показал. После длительного лечения очаги зарубцевались. Через некоторое время случился рецидив, теперь у него устойчивый туберкулез, то есть препараты первого ряда не действуют. Диагноз звучит как "мультирезистентный туберкулез".
Впервые мы узнали о болезни, когда я была на 2 месяце беременности. Ребенка мы планировали, вели здоровый образ жизни, ни о каких контактах с туб больными и речи быть не может. Откуда могла взяться эта гадость?
Если в роддоме проводится массовая вакцинация детей прививкой БЦЖ, то почему тогда столько больных туберкулезом? Значит прививка не действует? Ведь в последнее время эта болезнь перестала быть социальной, ею болеют приличные люди, ведущие образ жизни, значит прививка не защищает от болезни? Может ли прививка в детстве стать причиной возникновения болезни во взрослом возрасте? Ведь в организм ребенка поселяют ослабленные микобактерии, которые могут "сидеть и ждать" нужного момента, чтобы активироваться при ослабленном иммунитете или ухудшения качества жизни.
Стоит ли мне опасаться за свое здоровье и здоровье ребенка, ведь закрытая форма всегда может стать открытой, а когда этот момент наступит никто сказать точно не может.
Отвечает :
Здравствуйте, Антонина! Заражение туберкулезом происходит не вследствие прививки, а вследствие контакта с больным туберкулезом. Причем от такого контакта, который может случиться в любой момент в любом общественном месте, не застрахован ни один человек. Активный всплеск заболеваемости туберкулезом объясняется полным развалом системы противотуберкулезной терапии, которая была очень эффективной и хорошо работала во времена СССР, а также иммунодефицитами, которые типичны для современного человека. Мультирезистентность же возбудителя - это следствие использования некорректных схем лечения туберкулеза, несоблюдения больными назначений врача и общей ситуации с растущей устойчивостью микроорганизмов к современным химиопрепаратам. Вакцинация против туберкулеза - это организованная встреча организма человека с ослабленной туберкулезной бактерией, позволяющая организму в благоприятных условиях сформировать противотуберкулезный иммунитет, поэтому делать эту прививку (при отсутствии противопоказаний) надо обязательно. Берегите здоровье!
2014-01-29 21:33:44
Спрашивает Оксана :
Здравствуйте!
Я лечусь уже 18 месяцев от МЛУ туберкулеза (устойчивость ко всему первому ряду, и к двум препарат второго). Последний рентген: фиброз + уплотненные очаги (врачи говорят, что это вариант излечения). Лечение буду проходить еще 2 месяца. Мне 30 лет (с благополучной семьи), я вела и веду здоровый образ жизни, не пропустила ни одного приема лекарств. Так как информации про излеченные случаи такого вида туберкулеза очень мало, интересуют такие вопросы. Мой случай – это полное излечение, или это идет речь лишь про «утихании» болезни, насколько высоки случаи рецидивов? Какая статистика выздоровления таких больных. Через сколько времени я смогу снова работать администратором в санаторных учреждениях после окончании лечения (или есть теперь у меня ограничения по месту работы)? Могу ли я родить ребенка, или это большой риск снова заболеть? Подскажите, какой именно врач в Украине имеет большой опыт с больными на МЛУ-ТБ (к кому можно обратится)? Извините за большое количество вопросов, но я не могу получить ответа от своих врачей.
Каждый ответ для меня очень важен, а конкретной информации по вылеченному устойчивому туберкулезу (при условии строго выполнении всех рекомендации, почти нет).Буду очень благодарна за Ваше внимание, время и ответы.
Отвечает Гордеев Николай Павлович :
Здравствуйте, Оксана. Ваш случай - это и то, и другое, поясню: это вариант выздоровления, но не самый лучший. Этот вариант предполагает уплотнение всех участков воспаления и отграничение от здоровых тканей грубой соединительной тканью. Плох он тем, что в этих участках уплотнения остаётся множество живых микобактерий. И нужно пройти 2-3 курса противорецидивной терапии, чтобы погасить инфекцию. А в дальнейшем от Вас зависит 80% Вашего здоровья по ТБ. Работать с людьми, как и рожать, Вы сможете полноценно где-то через 12 мес. при условии, что не будет рецидивов и Вы регулярно будете проходить полноценное обследование. Никакого специалиста по МЛУ Вам сейчас не нужно. Вы - уже практически здоровый по ТБ человек. Здоровья Вам.
2012-01-25 10:35:58
Спрашивает Дарья :
Добрый день!Если можно, хотелось бы получить ответы на вопросы от старшего научного сотрудника Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев, Стриж Веры Александровны. Моему мужу 17.11.11 поставили диагноз диссеминированный туберкулез правого легкого, без распада, БК -.Самочувствие было нормальным, мнение рентгенологов разделилось, некоторые считали,что на снимке остаточные изменения после перенесенной 5 лет назад пневмонии и плеврита. Тем не менее ВКК поставила диагноз туберкулез.Было назначено лечение амбулаторно:
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Пиразинамид (2.0 - 3 таблетки)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Пиридоксин (витамин В6) - 1 таблетка.
Таблетки муж принимал все и всегда.Через 2 месяца было сделано несколько контрольных снимков. Мнение рентгенологов опять было не однозначным,сомневались есть распад или нет.Лечащий врач сказал, что появился распад. Что послужило ухудшению,при соблюдении терапии? Значит ли это, что у мужа устойчивый туберкулез? Все мазки и посевы у мужа были отрицательные, проверить на чувствительность не удалось.Если врач предполагает первичную устойчивость, почему не назначит процедуру промывных вод или бронхоскопии,что бы как можно быстрее установить чувствительность? Муж почти не кашляет и мокрота не выделяется. Сейчас врач назначил инъекции стрептомицина, верно ли это? Не нужно ли добавить антибиотики второго ряда? Можно ли приехать на консультацию, лечение к Вам в институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, обязательно ли иметь направление? Спасибо за ответ.
Отвечает Стриж Вера Александровна :
Здравствуйте, Дарья! Почему Вы решили, что наступило ухудшение. Появление распада могло возникнуть в результате рассасывания части инфильтративных изменений, за которыми раннее полости не видели. Второй вариант есть химиорезистентность. Приехать на консультацию Вы можете, однако необходимо привезти рентгенограммы и выписку из истории заболевания. О подробностях пишите мне на почту.
2011-10-24 13:05:29
Спрашивает Тимур :
Я третий год болею туберкулёзом, лечение за всё это время прерывалось и возобновлялось не однократно. лечился препаратами первого и второго ряда. можно ли узнать на какие препараты палочка кохо устойчива? и после заражения от больного с устойчивым туберкулёзом устойчивость сохраняется?
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Тимур! Изначально возбудитель туберкулеза чувствителен ко всем представителям группы противотуберкулезных препаратов. Устойчивость к антибиотикам – это качество, которое формируется под влиянием внешних условий в процессе мутаций микроорганизма, она формируется произвольно и включает невосприимчивость возбудителя к различным препаратам. Если происходит заражение устойчивым штаммом туберкулезной палочки – невосприимчивость палочки Кожа к лекарственным препаратам сохраняется и у нового хозяина. Берегите здоровье!
2009-12-01 19:28:27
Спрашивает Кети :
Здраствуйте. Я работаю в туб диспансере города Зугдиди, Грузия и представляю организацыю "Врачи Без ГраниЦ".
Интересно как праводятся лечение лекарственно устойчивого туберкулёза и принимаите ли вы -DOT систему?
Эсли у вас тоже будут какие-та вопросы Я буду очень радо на них отвечать.Спасибо
Отвечает Стриж Вера Александровна :
Здравствуйте, Кети! Спасибо за участие и предложение. Уважаю Грузию и грузин – прекрасный красивый и сильный народ. А как поют и танцуют… DOTS-стратегия неприемлема для наших стран в том варианте, в котором была предложена ВООЗ. Эту программу разрабатывали для нищих стран 3-го мира, где отсутствует или не развита инфраструктура фтизиатрической службы. Более того, данная стратегия совершенно неприемлема для детского туберкулеза, ибо построена на бактериоскопическом методе диагностики и не предусматривает возможности раннего (этапа инфицирования) выявления туберкулеза. У детей палочки в мокроте появляются, когда разрушается большая часть легких и бронхов, что недопустимо. Для лечения лекарственно устойчивого туберкулёза в нашем институте разработаны интенсивные комбинированные режимы химиотерапии, расширен арсенал химиопрепаратов с антимикотической активностью. Мой почтовый адрес есть в информации о специалисте.
2008-11-10 18:55:16
Спрашивает Алена :
Здравствуйте! Очень беспокоит вопрос лекарственно-устойчивого туберкулеза! Врач отмахивается, а больше обратиться некуда. Пожалуйста, помогите!
Мне 26 лет. Около полутора месяцев назад мне поставили диагноз: очаговый туберкулез правого легкого ф. инфильтрации. Назначили лечение: рифампицин, пиразинамид, изониазид и этамбутол. За день до начала лечения, 7.10.2008, я сдала биохимический анализ крови, так как у меня синдром Жильбера. Однако лечение было начато без результатов анализов. Через полторы недели, когда я пришла на прием к фтизиатру, выяснилось, что в том анализе повышены АЛАТ (3,2 при норме до 0,68 ммоль/гл) и АСАТ (3,0 при норме до 0,68 ммоль/гл). Билирубин при этом в норме. В этот период меня беспокоила тошнота. Анализ я повторила две недели спустя (лечение, естественно, уже шло полным ходом), 22.10.2008. Ферменты стали еще выше: АЛАТ 10,6 и АСАТ 8,0. Подозрения на гепатиты А, В и С не подтвердились. Новый анализ сдала еще через полторы недели - 1.11.2008. Там показатели в других единицах: АЛАТ – 115,5 Ед (норма до 34), АСАТ – 62 (норма 31). Мне поставили: токсический (лекарственный) гепатит. Но тошнота вдруг прошла, ничего не беспокоит. Кроме того, мне выписали Урсосан (хотя я и до этого принимала Эссенциале).
Однако после этого анализа, так как нормы все равно превышены, фтизиатр на три дня отменила 3 из четырех препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид), и я пила только этамбутол. Затем на один день я возобновила прием всех препаратов, а после этого врач отменила мне рифампицин. После того трехдневного перерыва я не принимаю рифампицин, а только три препарата - изониазид, пиразинамид и этамбутол - уже шесть дней, что вместе с теми тремя днями перерыва составляет уже девять дней. Еще делаю ингаляции с амикацином. Врач пока не собирается вновь назначить рифампицин. Я очень переживаю, что из минимальных двух месяцев приема рифампицина (минимум 60 доз, как мне сказали) я приняла только месяц. И очень боюсь развития лекарственно-устойчивого туберкулеза из-за этой отмены. Неизвестно, буду ли лечиться рифампицином дальше или нет. Вдруг отменят совсем? Врач отмахивается, говорит, из-за печени могу стать инвалидом, что и трех препаратов достаточно, плюс ингаляции. А если достаточно, зачем было вообще назначать рифампицин вначале?! И что лучше: стать инвалидом по печени или умереть от неизлечимого туберкулеза???
Вопрос: насколько опасен перерыв в 10-15 дней в приеме одного из противотуберкулезных препаратов (рифампицина), если при этом принимаю другие? Насколько опасна полная его отмена (если отменят), если до этого пропила его около месяца? И действительно ли так уж страшно превышены нормы АЛАТ и АСАТ в последнем анализе, от 1.11.2008, что была необходимость отменять прием рифампицина? Пожалуйста, ответьте мне!
Отвечает Стриж Вера Александровна :
В случае гепатотоксических реакций необходима коррекция режима химиотерапии. То есть, по усмотрению доктора, заменяют виновный препарат или изменяют путь его введения: таблетки можно заменить внутривенным или внутримышечным введением, чтобы лекарство достигало легких, минуя печень (но только после нормализации всех печеночных проб!!!). Для лечения токсического гепатита сегодня есть мощный препарат Гептрал, обязательно использование сорбентов, внутривенных инфузий глюкозы, солевых растворов, эссенциале и многое другое. Рифампицин чаще бывает причиной желтухи без лабораторных признаков гепатита. В случае сочетания признаков гепатита и желтухи противопоказан пиразинамидНа время, пока трансаминазы не достигнут нормы, все препараты отменяют или временно лечат только стрептомицином и этамбутолом на фоне терапии гепатита. . Схема терапии может быть такой: 2 мес. SHE + 10 мес. HE. После того, как проблему гепатита будет решено, снова пытаются постепенно вводить необходимые противотуберкулезные химиопрепараты.
2016-05-01 22:21:19
Спрашивает Анна :
У мужа открытая форма туберкулёза лечится в стационаре. но ездит домой каждые выходные.говорит что пошло на минус после трёх месяцев лечения устойчивой палочки.может ли он нас заразить
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Анна! Подробную информацию о рисках инфицирования при контактах с больным туберкулезом Вы найдете в статье на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!
2016-05-01 13:09:08
Спрашивает галина :
Здравствуйте мне 67 лети заболела туберкулезом но сказали что я устойчива к лекарствам и вот пропила в больнице месяц сильные лекарства а слабость не уходит и еще добавилось в желудке слабость и воздух в общем весь кишечник в воздухе и что делать может это лекарственныйдиспактериоз
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Галина! Противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные явления в виде различных нарушений в работе желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез. С другой стороны, в Вашем возрасте у многих людей имеются хронические желудочно-кишечные заболевания, которое могут давать похожую картину. Чтобы разораться в ситуации и подобрать адекватное лечение, Вам следует обратиться на очный прием к своему фтизиатру и гастроэнтерологу и пройти обследование. Берегите здоровье!
2015-11-24 15:22:36
Спрашивает Анатолий :
Добрый день. У моего отца нашли открытую форму туберкулеза. Пили этомбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин. Сначала он пил лекарства дома, но эфекта это не дало. Сейчас его направляют в туб диспансер и говорят что будут лечить другими лекарствами так у него или устойчивая форма, или он не вовремя не соблюдал режим в общем эти лекарства не действуют и будут лечить другими. У него кроме того многочисленные воздушнве булы. Томограф выявил кисты печени. Вроде бы затемнение только верхней части левого лекгого. 1Скажите каковы его шансы вылечится и не являются ли те препараты которые применяются таких случаях сильно токсичными? 2Я уверен что я тоже заболел, есть кашель, но на снимках почти ничего нет только фтизиатр что то заметил и выписал мне внимание лекарства от воспаления легких!? Кроме того у меня не взяли мокроту! Это правильно? 3 чем я могу помочь своему отцу пока он будет лежать?
Отвечает Агабабов Эрнест Даниелович :
Добрый день, Анатолий, каков прогноз по заболеванию можно будет сказать только оценив как он будет "отвечать" на терапию в стационаре, отсутствие у Вас типичных признаков на рентгенографии достаточно для исключения заболевания, следуйте рекомендациям лечащего врача.
Популярные статьи на тему: устойчивый туберкулез
Случайный контакт носителем туберкулезной палочки безопасен: он не является источником инфекции. А вот при длительном и регулярном общении с обладателем открытой формы туберкулеза заразиться можно наверняка. Избежать болезни поможет профилактика.
Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое вызывается возбудителем – микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), и характеризуется образованием специфических гранулём в разных органах и тканях.
Инфекции и аллергия – часто переплетающиеся и потенцирующие друг друга патологические процессы. Ведь нередко маршрут бронхиальной астмы следующий: грипп, бронхит, пневмония, обструктивный синдром, приступы астматического удушья.
Сегодня можно говорить о том, что во всех странах мира, в том числе и в Украине, инфекционные заболевания нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмония и бактериальные обострения хронического бронхита, представляют важную медико-социальную...
Кокцидиоидоз – эндемический контагиозный системный микоз, проявляющийся первичной легочной инфекцией, либо прогрессирующими гранулематозными поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов, мозговых оболочек.
1. Введение стр 1
2. Лекарственная устойчивость МБТ стр 2-3
3. Фармакологическая характеристика фторхинолонов стр 4-6
4. Основные принципы лечения стр 7-10
5. Заключение стр 11
6. Список литературы стр 12
Введение
С конца 80-х годов XX века во всем мире отмечается рост заболеваемости туберкулезом. До двух миллиардов человек систематически контактируют с возбудителем туберкулеза и подвергаются риску развития активной формы болезни; свыше восьми миллионов ежегодно заболевают и от двух до трех миллионов погибают от туберкулеза. Туберкулез является лидером по уровню смертности среди инфекционных заболеваний. В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по туберкулезу приобрела масштабы эпидемии, наносящей огромный социально-экономический ущерб. В связи с ухудшением жизненного уровня населения, снижением иммунного статуса, усилением миграции и другими неблагоприятными медико-социальными факторами прогнозируется дальнейший рост заболеваемости туберкулезом, с вовлечением в эпидемиологический процесс групп высокого риска (дети, старики) и лиц, находящихся в замкнутых коллективах (детские учреждения, тюрьмы)
Создание в середине ХХ в. ряда высокоэффективных противотуберкулезных препаратов позволило достичь таких успехов в лечении
туберкулеза
, которые всерьез допускали возможность полного искоренения этой инфекции. Существовавший арсенал противотуберкулезных препаратов считался вполне достаточным, и за последние 30 лет не было создано ни одного нового противотуберкулезного препарата. В течение последнего десятилетия ХХ в. во всем мире вновь наблюдается распространение туберкулеза
, причем в некоторых регионах оно принимает характер эпидемии. Наряду с социально-экономическими факторами, частым развитием иммунодефицитных состояний важная роль в распространении и неблагоприятном течении туберкулеза
принадлежит лекарственной резистентности микобактерий, в том числе поливалентной. Поиск новых лекарственных препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью, вновь приобрел актуальность.
Лекарственная устойчивость МБТ
Вскоре за важнейшим открытием первых эффективных противотуберкулезных препаратов в 40-х годах прошлого столетия последовало разочарование по поводу того, что у большого числа больных развивалась устойчивость к этим препаратам, и в течение первых месяцев от начала лечение оказывалось безуспешным. Проблему решали путем назначения больным трех химиопрепаратов или более одновременно. Комбинированное лечение предотвращало развитие устойчивости и приводило к повышению показателей излечения, и терапия с использованием нескольких препаратов стала фундаментальным принципом лечения туберкулеза.
В течение многих лет, начиная с середины ХХ века, борьба с этим заболеванием была успешной и привела к снижению показателей заболеваемости и смертности от него. Эта ситуация кардинально изменилась в конце прошлого века, когда вслед за редкими вспышками туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в отдельных странах последовало повсеместное наступление этой инфекции.
Настоящее положение с лекарственно-устойчивым туберкулезом в России вызывает серьезную озабоченность фтизиатров. Особенностью современной эпидемической ситуации является рост частоты не только вторичной, обусловленной неправильным или неконтролируемым лечением, но и первичной лекарственной устойчивостью. Именно этот фактор считается основным среди причин терапевтических неудач.
Признанная во всем мире стандартная контролируемая химиотерапия туберкулеза препаратами первого (основного) ряда является высокоэффективной при лечении случаев заболевания, вызываемых чувствительными формами возбудителей. В противоположность этому устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к наиболее активным препаратам (изониазид и рифампицин) - множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - в значительном числе случаев предопределяет неудачный исход терапии и высокую вероятность рецидива. Для лечения больных туберкулезом, выделяющих МЛУ-возбудитель, необходимо не менее 3 (предпочтительно 4 или 5) лекарственных препаратов, к которым является чувствительной данная бактериальная популяция.
В этой связи остро стоит проблема поиска эффективных противотуберкулезных препаратов, к которым МБТ сохранили чувствительность. Наиболее перспективной для лечения резистентных форм туберкулеза является группа препаратов фторхинолонового ряда, активные свойства которой по отношению к M. tuberculosis
описаны многими авторами.
Фармакологическая характеристика фторхинолонов
Фторхинолоны обладают широким спектром действия. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.
), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp.
, Salmonella spp.
, Enterobacter spp.
, Klebsiella spp.
, Proteus spp.
, Serratia spp.
, Providencia spp.
, Citrobacter spp.
, M. morganii
, Vibrio spp.
, Haemophilus spp.
, Neisseria spp.
, Pasteurella spp.
, Pseudomonas
spp., Legionella spp.
, Brucella spp
., Listeria spp
.
Фторхинолоны являются единственными пероральными препаратами резервного ряда, обладающими бактерицидным действием против M. tuberculosis
. Первые данные о том, что ципрофлоксацин оказывает заметное действие на микобактерии туберкулеза, появились в 1984 г., а в последующие годы стало известно о том, что in vitro активны также офлоксацин, левофлоксацин и спарфлоксацин. Способность действовать угнетающе на микобактерии туберкулеза обнаружена также у грепафлоксацина, норфлоксацина, пефлоксацина. Более поздние исследования показали, что моксифлоксацин и гатифлоксацин обладают высокой способностью борьбы против многочисленных микроорганизмов, включая M. tuberculosis
.
Фторхинолоны препятствуют синтезу ДНК бактерий, действуя на ДНК- гиразу и топоизомеразу IV типа, вызывая деструкцию нитей ДНК и гибель клетки. При этом фторхинолоны не влияют на ДНК клеток макроорганизма. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от антибактериальных препаратов других классов, что и объясняет отсутствие перекрестной устойчивости к ним. В то же время при наличии устойчивости к одному из фторхинолонов наблюдается перекрестная устойчивость к другим препаратам этого класса.
Офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, обладают высокой биодоступностью (95-98%). Максимальная концентрация в плазме крови после приема 400 мг офлоксацина составляет 3,5 мкг/мл и достигается через 30-60 мин, после приема 400 мг ломефлоксацина - 3,2 мкг/мл через 60-90 мин. Период полувыведения из организма
офлоксацина - около 5 ч, ломефлоксацина - 7-8 ч, что позволяет рассматривать последний как препарат пролонгированного действия. Офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин хорошо проникают в клетки макроорганизма, создавая внутриклеточные концентрации, значительно превышающие внеклеточные. Так, концентрация ломефлоксацина в альвеолярных макрофагах в 18 - 20 раз превышает плазменную, при этом функциональная активность клеток не снижается в диапазоне концентраций препарата от 2 до 100 мкг/мл. Одновременное назначение фторхинолонов и основных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида) не снижает их активности в отношении M. tuberculosis. В экспериментальном исследовании получены данные о значительном возрастании бактерицидного действия на M. tuberculosis комбинаций ломефлоксацина с изониазидом, рифампицином и пиразинамидом.
Абсорбция фторхинолонов значительно снижается с введением препаратов, содержащих двухвалентные катионы (кальций, железо, цинк), включая антациды и сукральфат. Подобного взаимодействия можно избежать, если препараты, содержащие двухвалентные катионы, принимать по крайней мере с разницей в 2 ч до приема фторхинолонов.
Некоторые фтохинолоны (эноксацин, пефлоксацин, грепафлоксацин) повышают концентрацию теофиллинов крови, замедляют экскрецию кофеина.
Фторхинолоны имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин проходят через гематоэнцефалический барьер, достигая терапевтических концентраций. Концентрация в цереброспинальной жидкости после приема стандартной дозы левофлоксацина составляет 16-29%, а после приема ципрофлоксацина - около 10% от его концентрации в сыворотке крови. Однако нет данных о степени церебрального проникновения офлоксацина и моксифлоксацина.
Препараты фторхинолонового ряда в определенной степени подвергаются ренальному клиренсу, хотя его степень зависит от конкретного антибиотика. Так, при нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина, левофлоксацина и ломефлоксацина.
При почечной недостаточности, когда клиренс креатинина становится ниже 50 мл/мин, возникает необходимость в перепроверке дозирования всех фторхинолонов. При клиренсе креатинина 30-50 мл/мин необходимо уменьшить дозы ципрофлоксацина до 750-1000 мг, офлоксацина до 600 мг/сут. Если клиренс креатинина ниже 30 мл/мин, ципрофлоксацин назначается в дозе до 500-750 мг, а офлоксацин - до 400 мг/сут. При клиренсе креатинина 10-40 мл/мин моксифлоксацин назначается вначале в полной дозе 400 мг, а затем в уменьшенной до 200 мг/день. Если клиренс креатинина меньше 10 мл/мин, снижается доза и увеличивается интервал между приемами моксифлоксацина - по 200 мг препарата через день.
Принципы лечения
Офлоксацин рекомендуют назначать в суточной дозе 600-800 мг (7,5-15 мг/кг), ципрофлоксацин - 1 000-1 500 мг, ломефлоксацин - 800 мг (13,5 мг/кг). Суточную дозу обычно делят на 2 приема (после еды) с интервалом 12 ч. Длительность приема фторхинолонов определяется показаниями к их назначению. В случаях развития эпизодов "неспецифической" бактериальной инфекции бронхолегочной системы у больных туберкулезом достаточно 2-3-недельного курса лечения
. Клиническое улучшение обычно достигается за 10-15 дней. В течение аналогичного срока происходит исчезновение из мокроты "неспецифической" микрофлоры у больных, получающих фторхинолоны более длительно по поводу прогрессирующего туберкулеза.
Больным с прогрессирующим туберкулезом, вызванным полирезистентным возбудителем, фторхинолоны рекомендуется назначать более длительно: от 1-3 до 21 мес. Обычно фторхинолоны используют в комплексной терапии наряду с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом, стрептомицином и даже рифампицином (при сохранении чувствительности микобактерий к последнему). Имеются сообщения также об успешной монотерапии офлоксацином больных, выделявших микобактерии, резистентные ко всем противотуберкулезным препаратам , и ломефлоксацином у больных с лекарственным гепатитом, вызванным противотуберкулезными препаратами . В первом наблюдении после месяца лечения
офлоксацином у всех 10 больных было отмечено отчетливое клиническое улучшение и нормализация гемограммы, у 8 - уменьшение специфических инфильтративных изменений в легких и у 5 - значительное уменьшение интенсивности бактериовыделения. Во втором наблюдении после монотерапии ломефлоксацином в течение месяца исходно повышенный уровень аминотрансфераз, обусловленный лекарственным гепатитом, нормализовался у всех пациентов. При этом имело место клиническое улучшение, а у 8 из 10 больных нормализовалась гемограмма. Необходимо отметить, что в обоих наблюдениях не происходило полного абациллирования мокроты.
Дозировки и побочные реакции фторхинолонов, используемых в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза с учетом массы тела
|
Препараты |
Суточная доза, мг |
Типичные побочные эффекты |
|
|
>55 кг |
|||
|
Офлоксацин |
Желудочно-кишечные расстройства, головокружение, головная боль, симптомы нарушения сердечной деятельности |
||
|
Левофлоксацин |
Желудочно-кишечные расстройства, головокружение, головная боль, гипогликемия |
||
|
Ципрофлоксацин |
Желудочно-кишечные расстройства, головокружение, головная боль |
||
|
Спарфлоксацин |
Гиперчувствительность кожи, светочувствительность, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, головная боль, симптомы нарушения сердечной деятельности |
||
|
Ломефлоксацин |
Головная боль, тошнота, светочувствительность |
||
|
Моксифлоксацин |
Желудочно-кишечные расстройства, головная боль |
||
|
Гатифлоксацин |
Желудочно-кишечные расстройства |
||
В клинике Центрального НИИ туберкулеза РАМН проведено изучение эффективности 2 режимов химиотерапии туберкулеза, включавших фторхинолоны. Прежде всего препараты этой группы использовали при лечении доказанного микробиологическими методами мультирезистентного туберкулеза легких. Были сопоставлены результаты химиотерапии у двух групп больных, сформированных с помощью метода рандомизации.
Группу 1 составили 95 пациентов, получавших на начальном этапе химиотерапию 5 противотуберкулезными препаратами резервного ряда с включением в схему одного из фторхинолонов. В режим химиотерапии входил ципрофлоксацин - у 59 (62,3%) или офлоксацин - у 36 (37,7%) больных.
Больные 2-й контрольной группы (87 человек) лечились комбинацией из 4 резервных препаратов, за исключением фторхинолона, и одного препарата основного ряда (пиразинамиад или этамбутол). Вторую, поддерживающую фазу химиотерапии начинали по достижении клинического улучшения и прекращения бактериовыделения. На этом этапе все больные получали 3 или 4 химиопрепарата второй линии в соответствии с результатами теста на чувствительность МБТ.
Динамика прекращения бактериовыделения у двух групп больных отражена в табл. 2. Наибольший эффект был отмечен у больных, получавших в интенсивную фазу лечения один из фторхинолонов. Так, после 3 мес лечения бактериовыделение прекратилось у 55,8% из них, а через 6 мес - у 83,2%. У пациентов 2-й группы показатели абациллирования мокроты были значительно ниже (29,7 и 52,7% соответственно; p
Анализ данных клинических и рентгенологических исследований позволял судить о динамике туберкулезного процесса и темпах инволюции инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани. Выраженные признаки рассасывания воспалительных изменений и уменьшение очаговых теней быстрее и чаще наступали у больных 1-й группы: через 3 мес лечения - у 61,7%, через 6 мес - у 87,2% против 41,9 и 62,7% во второй группе соответственно; p
Таким образом, включение в режим химиотерапии препарата фторхинолонового ряда значительно повышало эффект лечения наиболее сложной когорты больных туберкулезом, сопровождающимся выделением мультирезистентных форм МБТ.
В то же время в связи с резким возрастанием частоты первично устойчивых случаев туберкулеза назрел вопрос о пересмотре начальной фазы химиотерапии у впервые выявленных больных, проводимой до получения первых данных о чувствительности МБТ к препаратам. По данным микробиологической лаборатории ЦНИИТ РАМН, первичная резистентность возбудителя туберкулеза наиболее часто отмечается к препаратам основного ряда и редко выявляется к фторхинолонам. В этой связи нами апробирован режим терапии, включающий на начальном этапе один из фторхинолонов - офлоксацин, ципрофлоксацин или левофлоксацин.
Под нашим наблюдением находились 130 пациентов с впервые выявленным специфическим процессом в легких, которые не могли исключить контакт с больными туберкулезом. Следует отметить, что половина больных были заражены МБТ, устойчивыми по крайней мере к одному из наиболее активных препаратов - изониазиду и/или рифампицину.
Было выявленно, что присоединение фторхинолонов к 4-м препаратам основного ряда способствовало более высокой эффективности интенсивного этапа лечения.
Исчезновение МБТ из мокроты у пациентов, получавших фторхинолоны в схеме химиотерапии, происходило заметно чаще и достоверно раньше, чем у больных, леченных по стандартной схеме. Точно так же более высокая частота закрытия полостей распада имела место у больных, получавших в качестве дополнительного антибактериального средства препараты из группы фторхинолонов.
|
Группа больных |
Число больных |
Динамика прекращения бактериовыделения |
МБТ (+) более 12 мес |
||
|
к 3-му месяцу |
к 6-му месяцу |
к 12-му месяцу |
|||
Заключение
Суммируя результаты проведенных исследований по изучению эффективности различных схем химиотерапии туберкулеза как у впервые выявленных больных с первичной резистентностью МБТ, так и у ранее леченных с множественной лекарственной устойчивостью, следует отметить явное преимущество резервных режимов терапии с включением в них препарата фторхинолонового ряда.
Список литературы
1. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями. Пробл. туб. 1996; 6: 42-4.
2. Duman N,Cevikbas A., Johansson C. The effects of rifampicin and fluoroquinolones on tubercle bacilli within human macrophages. Int J Antimicrob Agents 2004; 23 (1): 84-7.
4. Можокина Г.Н., Куничан А.Д., Левченко Т.Н., Смирнова Н.С. Особенности механизма действия ломефлоксацина на микобактерии туберкулеза. Антибиотики и химиотерапия.- 1998;10: 13-16
5. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны М., 1995.
Свойства МБТ
1) Размножение происходит достаточно медленно, деление клетки происходит за 20 – 24 часа. На жидких питательных средах при tº 37 С º видимый рост проявляется на 5-7 сутки, твёрдых питательных средах - на 14-15 сутки.
2) Обладают устойчивостью:
· к воздействию факторов окружающей среды, не боятся холода (выживают при температуре -269˚ С.),
· к высоким концентрациям кислот, щелочей, спиртов (кислотоустойчивость).
3) Отличаются большой жизнеспособностью , т.е. свои патогенные свойства могут сохранять в:
- высохшей мокроте в темноте, без доступа солнечного света, в течение 10 – 12 месяцев,
- закрытом помещении, на страницах книг, одежде, мебели, стенах до 3- 4-х месяцев,
- уличной пыли до 2-х недель,
- сырой земле от 4-х до 12 месяцев.
- воде до 5 месяцев,
- сливочном масле - до 8месяцев, сыре – до 7 месяцев.
На МКБ губительно действуют прямые солнечные лучи, под воздействием которых, они погибают через несколько часов.
Быстро гибнут:
· при кипячении (через 15 мин.),
· от воздействия УФО, хлорной извести, хлорамина, йода, формалина. Для обеззараживания используют препараты, содержащие хлор в высоких концентрациях.
В сухожаровом шкафу – при tº 100 С º , погибают через 45 мин.
4).Проявляют изменчивость и приспособляемость к неблагоприятным воздействиям.
Изменчивость МКБ проявляется в следующих формах:
- Морфологическая изменчивость
- Изменчивость к красящим веществам
- Биологическая изменчивость – изменение вирулентности в сторону повышения или снижения дл полной утраты вирулентности.
Морфологическая изменчивость проявляется в виде полиморфизма , т. е. способности к образованию разных форм. Могут полностью или частично утрачивать клеточную мембрану (так называемые L формы) и становятся недоступными для действия лекарственных препаратов или естественных механизмов защиты человека.
Это позволяет микобактериям годами и десятилетиями незаметно существовать в условиях живого организма, но при этом постоянно сохраняется опасность, что они вновь трансформируются в обычные микобактерии и вызовут повторное заболевание туберкулезом.
Атипичные формы МБТ могут вызывать заболевания человека и животных, неотличимые от клинических, рентгенологических и морфологических проявлений туберкулёза. Такие заболевания называются микобактериозами.
иагностика туберкулеза основывается на данных клинических, гистологических, микробиологических исследований, оценке результатов туберкулиновых проб и тест-терапии. Из этих методов самым надежным является обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), остальные же информативны только в комплексе. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза состоит из нескольких основных групп анализов, направленных на:
выявление (обнаружение) возбудителя;
определение лекарственной устойчивости;
типирование микобактерий туберкулеза.
Бактериоскопические методы
. Обнаружение возбудителя начинается с наиболее простых и быстрых бактериоскопических методов: световой микроскопии с окраской по Цилю–Нильсену и люминесцентной микроскопии с окраской флюорохромами. Преимущество бактериоскопии – в быстроте получения результата, однако возможности ее ограничены из-за низкой чувствительности. Этот метод является наиболее экономичным и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качестве основного для выявления заразных больных.
Культуральные исследования
. «Золотым стандартом» выявления МБТ признаны культуральные исследования. В России для посева патологического материала используют яичные среды: Левенштейна–Йенсена, Финна-II, Мордовского и др. Для повышения процента выделения микобактерий посевы патологического материала проводят на несколько сред, в том числе и на жидкие, что позволяет удовлетворить все культуральные потребности возбудителя. Посевы инкубируют
до 2,5 месяцев, при отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным.
Метод биологической пробы
. Наиболее чувствительным способом обнаружения МБТ считается метод биологической пробы – заражение диагностическим материалом высокочувствительных к туберкулезу морских свинок.
Молекулярно-генетическая диагностика
. Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения микобактерий. Базовым методом молекулярно-генетических исследований являетсяполимеразная цепная реакция
(ПЦР), направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. ПЦР дает экспоненциальную амплификацию специфического участка ДНК возбудителя: 20 циклов ПЦР приводят к увеличению содержания исходной ДНК в 1 миллион раз, что позволяет визуализировать результаты методом электрофореза в агарозном геле. Роль молекулярной диагностики в клинической практике повышается, поскольку увеличивается число больных со скудным бактериовыделением. Однако при установлении диагноза результаты ПЦР являются дополнительными и должны сопоставляться с данными клинического обследования, рентгенографии, микроскопии мазка, посева и даже ответа на специфическое лечение.
Лекарственная устойчивость МБТ:
· первичная (у нелеченых больных);
· вторичная (при неадекватности терапии).
Выделяют монорезистентность (к одному препарату),
· полирезистентность (к 2 и более),
· мультирезистентность (лек.уст-ть к HR) - к изониазиду, рифампицину.
Именно мультирезистетность или множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) возбудителя туберкулеза имеет эпидемиологическое и клиническое значение в современных условиях.
Клиническое значение выявления больных туберкулезом с МЛУ заключается в том, что данная категория больных характеризуется:
· большой распространенностью процесса,
· прогрессирующим течением заболевания,
· иммунодефицитом,
· отсутствием эффекта от проводимой стандартной химиотерапии.
Важным признаком изменчивости МБТ. является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Виды лекарственной устойчивости:
Первичная - устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам(ПТП) у больных туберкулезом, которые ранее не получали специфической терапии.
Начальная - устойчивость МБТ к ПТП у больных туб., которые ранее могли их получать. Включает
первичную и не выявленную приобретенную.
Приобретенная (вторичная) -устойчивость у больных, которым ранее проводилась специфическая терапия.
Монорезистснтность - устойчивость к одному ПТП.
Полирезистснтносгь - устойчивость к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.
Множественная - -//- + сочетание изониазида и рифампицина
Перекрестная (полная и неполная)
Основные механизмы развития лекарственной устойчивости
I .Мутация
2.Селекция
Поэтому для химиотерапии применяют не менее 4-х препаратов; если препарат = 40 мкг/мл и МБТ устойчива-что нужно исключать.
Методы определения лекарственной устойчивости
1 .Классические: -м-д пропорций
М-д коэффициента устойчивости -м-д абсолютных концентраций
2.Ускоренные:
Радиометрический м-д системы ВАС ГЕС
3.Перспективные: -молекулярно-генетические.