Чем опасен разрыв матки. Разрыв матки – симптомы и лечение, фото и видео

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло. Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Шок обусловлен перераздражением нервных рецепторов, а отчасти внутренним кровотечением, как правило, сопутствующим разрыву матки, а главное резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, наступающим при полном или частичном выхождении плодного яйца (плода и плаценты) в брюшную полость. При наступившем разрыве меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезает контракционное кольцо и ослабевает напряженность круглых связок. При полном разрыве и выхождении плода в брюшную полость через брюшную стенку удается прощупать сократившуюся матку и части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

В зависимости от локализации разрыва матка или контурируется ясно (разрыв по задней стенке), или недоступна для ощупывания (разрыв по передней стенке).

В тех же случаях, когда разрыв произошел по боковой поверхности матки, плод находится сбоку от матки. Если же разрыв матки произошел при головке, фиксированной во входе в таз, плод в брюшную полость не выходит; в этих случаях иногда потуги могут продолжаться.

Разрыв матки обычно сопровождается наружным или внутренним кровотечением (в брюшную полость или в подбрюшинную клетчатку). После отслойки брюшины может образоваться ретроперитонеальная гематома, распространяющаяся зачастую до почечной области. Степень кровопотери зависит от локализации и протяженности разрыва, от состояния маточных и околоматочных тканей и самих сосудов, а также механизмов, обеспечивающих гемостаз. Если разрыв происходит по средней линии матки, где кровеносных сосудов мало, кровотечение обычно бывает небольшим. Наиболее неблагоприятны разрывы в области боковых отделов матки и в нижнем ее сегменте; в подобных случаях кровопотеря бывает значительной. При неполном разрыве сбоку от матки (у стенки таза) нередко прощупывается быстро нарастающая опухоль - подбрюшинная гематома (см. рис. 67).

Остановке кровотечения способствует «скручивание» маточных сосудов вокруг своей оси, уменьшение силы сердечных сокращений, падение артериального давления, свертывание крови, пропитывающей клетчатку, и, наконец, ретракция мышц самой матки, особенно в случаях выхождения плода в брюшную полость.

Иногда плод, прижимаясь к ране матки и действуя как тампон, способствует гемостазу.

Обычно вскоре после разрыва матки плацента отделяется и большей частью спускается к маточному зеву. Значительно реже наблюдаются случаи, когда плацента, несмотря на разрыв и выхождение плода в брюшную полость, остается в полости матки или проникает в брюшную полость вместе с плодом. Проникновение плаценты в брюшную полость чаще происходит в результате попыток к ее выжиманию при нераспознанном разрыве матки.

Разрыву матки обычно сопутствуют метеоризм и нередко рвота.

Моча чаще всего бывает с примесью крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или потому, что в разрыв вовлечена его стенка.

Описанная картина разрыва матки изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера (полный и неполный) последнего. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, наблюдаются случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а ослабевают постепенно, пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного наиболее отчетливо выраженного симптома на фоне других неотчетливых признаков может помочь распознаванию разрыва матки. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при ощупывании и самостоятельной болью в животе, вздутием, запором, икотой, тошнотой, рвотой;
2) ощущение «хруста снега» (Г. Г. Гентер, И. Л. Брауде) при ощупывании живота;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая в виде мягкой опухоли располагается по соседству с маткой, распространяясь вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность видимых покровов тела; частый слабого наполнения пульс и упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной предлежащей части, которая отходит вверх;
6) внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделение последа при хорошо сократившейся матке, появление наружного кровотечения до родоразрешения при схваткообразных болях или при полном прекращении схваток;
7) отсутствие сердцебиения плода.

Разрыв матки представляет серьезную опасность для жизни женщины. Если оказать хирургическую помощь при разрыве матки на месте невозможно, то женщину необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Перед перевозкой уместна плотная тампонада влагалища и бинтование живота с целью прижатия матки к симфизу и ограничения подвижности плода, находящегося в брюшной полости. Эти мероприятия до некоторой степени могут уменьшить кровотечение и предупредить возникновение новых осложнений.

В лечебном учреждении женщина должна быть оперирована немедленно, так как чем дольше откладывается хирургическое вмешательство, тем меньше шансов на спасение ее жизни. Так, смертность среди оперированных в первые 2 ч после разрыва матки составляет 29%, а среди оперированных по истечении 2 ч - 42% (Клейн, Попов).

При разрыве матки необходимо производить только чревосечение.

Вскрытие брюшной полости имеет ряд преимуществ перед влагалищной операцией при данной патологии. Врач видит местоположение и характер разрыва (полный или неполный), его веди-чину, протяжение и характер краев, что играет существенную роль при выборе методики операции.

При чревосечении можно совершенно остановить кровотечение, исключается возможность увеличения существующего разрыва, что может иногда быть при других способах родоразрешения, и удаляется источник инфекции - размозженная матка.

После извлечения из брюшной полости плода и последа матка выводится в разрез брюшной стенки. Врач производит осмотр матки с целью определения размера и характера повреждения; ему надо решить, можно ли оставить матку или ее следует немедленно удалить.

При полном разрыве в целях предупреждения инфекции и получения надежного гемостаза производят удаление матки с придатками, но с обязательным оставлением хотя бы части яичников, или без придатков, в зависимости от особенностей случая.

Консервативный метод - зашивание места разрыва матки - по нашему мнению, допустим лишь в тех случаях (с обязательным освежением краев раны), когда имеется или неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове, или разрыв вдоль старого рубца после бывшего кесарева сечения; консервативный метод допустим только в неинфицированных случаях. Одновременно с зашиванием матки при наличии показаний производят стерилизацию по способу Р. В. Кипарского или Liepman.

Выбор опёрации - надвлагалищная ампутация или полное удаление матки - зависит от особенностей случая (характер и степень повреждения и др.).

При повреждениях в теле матки предпочтительнее надвлагалищная ампутация. При повреждении в области шейки (нижнего сегмента) и особенно при наличии гематомы в широкой связке и выше показано полное удаление матки, так как при этом обеспечивается Хороший гемостаз и создаются благоприятные условия для оттока крови и экссудата из брюшной полости во влагалище. При наличии гематомы в тазовой клетчатке производится перевязка либо подчревной, либо маточной артерии (у места ее отхождения от подчревной). До перевязки указанных сосудов между листками широкой связки отыскивают мочеточники и выделяют их до места впадения в мочевой пузырь. После отведения мочеточников в сторону производят перевязку сосудов.

Техника надвлагалищной ампутации матки при ее разрыве обычная. Предпочтительнее производить высокую ампутацию, чтобы оставить небольшую часть слизистой оболочки матки и тем самым сохранить менструальную функцию.

При происшедшем разрыве матки и живом плоде, если голова его находится в полости малого таза, перед чревосечением можно очень осторожно наложить щипцы; при мертвом плоде допустима бережно производимая перфорация головки с последующей краниоклазией. Вышеуказанные операции могут быть произведены только очень опытным врачом.

При головке, подвижной или фиксированной малым сегментом во входе в таз, даже при живом плоде накладывать щипцы категорически запрещается; в таких случаях только чревосечением можно спасти жизнь матери и плода.

При нахождении тазового конца плода во влагалище показано извлечение плода (с перфорацией последующей головки мертвого плода).

Вхождение рукой через влагалище в брюшную полость с целью извлечения плода и последа категорически запрещается, так как эти попытки способствуют увеличению разрыва, усилению кровотечения и угрожают опасностью занесения инфекции в брюшную полость.

После тщательно проведенной перитонизации производят туалет брюшной полости (удаляют остатки жидкой крови и сгустки) и осмотр смежных с маткой органов. В брюшную полость рекомендуется ввести антибиотики (например, раствор пенициллина - 200 000 ЕД) или эфир в количестве 50 мл. Брюшную полость закрывают наглухо.

Одновременно с операцией, тотчас после остановки кровотечения, во избежание развития острого малокровия и для ликвидации шокового состояния производят переливание крови и введение кровозамещающих жидкостей в среднем в количестве I л. В тяжелых случаях (при явлениях кислородного голодания), кроме ингаляции кислорода, одновременно применяют капельный метод введения крови или эритроцитной массы. Кровь должна поступать в вену со скоростью 60-80 капель в минуту. Общее количество эритроцитной массы должно составлять 150-300 мл. После операции назначают капельную клизму из 500 мл физиологического раствора поваренной соли с 50 г сухой глюкозы или сахара, тело обкладывают грелками, а внутрь дают сульфаниламидные препараты или назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), применяются также сердечные средства и т. п.

Лечение сульфаниламидными препаратами следует начинать с больших доз, так как надо возможно скорее создать необходимую концентрацию их в организме. В дальнейшем эта концентрация поддерживается малыми дозами сульфаниламидных препаратов. Начальная разовая доза 2 г, затем от 1 до 1,5 г на прием, через каждые 4 ч с обязательным перерывом ночью в течение 6 ч. На курс лечения расходуется в среднем 60-80 г. Препараты запиваются содовой водой. При приеме сульфаниламидных препаратов исключается прием медикаментов и пищи, содержащей серу.

Пенициллин лучше всего вводить внутримышечно в соответствующих лекарственных формах. Начальная разовая доза 200 000 ЕД, а затем через каждые 3 ч по 30 000-50000 ЕД (для поддержания в крови постоянной высокой концентрации). При очень тяжелой форме инфекции суточная доза составляет 500 000 ЕД и свыше.

Инъекции сернокислого стрептомицина (Streptomycini sulfurici pro inject) проводятся один раз в день внутримышечно в количестве 500 000 ЕД.

Одновременно с пенициллинотерапией применяют переливание крови, физиотерапевтические методы, введение сыворотки и т. п. для повышения сопротивляемости организма. Пенициллин вводят до снижения температуры и еще в течение 3-4 дней при нормальной температуре. Если эффект от раздельного или комбинированного применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина не достигается, то применяют другие методы лечения.

На сегодняшний день разрыв матки встречается очень редко. Это связано со своевременной диагностикой патологии и в родильном доме, и во время беременности в женской консультации. Тем не менее такой разрыв иногда встречается и может привести к тяжелым последствиям для матери и плода, вплоть до летальных исходов. Каковы его причины и лечение, читайте далее в статье.

Симптомы и последствия разрыва матки во время родов

Случаи несвоевременной диагностики патологии встречаются очень редко, так как каждую роженицу после родов осматривают на зеркалах.

В зависимости от того, произошел или еще нет разрыв стенки матки, появляется определенная симптоматика. Симптомы осложнения возникают во втором периоде родов, и связано это с наличием препятствия для прохождения плода. Во время разрыва отмечается беспокойное состояние роженицы, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, и все это происходит на фоне введения обезболивающих и расслабляющих мускулатуру матки препаратов. Родовая деятельность при этом может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; в свою очередь вне схваток матка не расслабляется.

У повторнородящих женщин тем не менее родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Визуально же отмечается выраженное перерастяжение матки, особенно истончается область нижнего сегмента, а при его ощупывании женщина чувствует боль. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, при этом матка несколько изменяет свою форму и напоминает песочные часы. Отмечается также болезненное мочеиспускание, часто учащенное, отсутствие же мочеиспускания свидетельствует о сдавлении мочевого пузыря. При несоответствии размеров головки плода и размеров таза матери отмечается высокое стояние головки над входом в малый таз.

Хочется отметить, что симптомы разрыва у неоднократно рожавших женщин не столь ярко выражены, как у первородящих. Родовая деятельность в таких случаях, как правило, не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности.

Признаки разрыва после кесарева сечения

Симптомы совершившегося разрыва по старому рубцу от предыдущего кесарева сечения могут быть не всегда яркими. Зачастую отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Такие проявления характерны лишь в том случае, если разрыв матки ограничился областью старого послеоперационного рубца и не переходит на неизмененную мышцу, или при разрывах, прикрываемых со стороны брюшины сальником, кишечником или смещенным мочевым пузырем.

Определить разрыв бывает очень трудно, сам разрыв как бы является продолжением разрыва шейки матки. Опасным последствием является возникновение и постепенное увеличение забрюшинной гематомы (кровотечения), в связи с чем и обнаруживается патология. В этом случае также необходимы экстренная операция и проведение реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с кровопотерей.

Трудности диагностики разрыва стенки матки во время родов

До конца трудно отделить патологию. Точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции.

Особенно тяжело отличить угрожающий разрыв от начавшегося при наличии рубца на матке. Жалобы женщины расплывчивы:

отмечаются дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота,

при ощупывании живота женщины выявляется отчетливая болезненность в области рубца на матке,

у некоторых женщин пальпаторно можно определить истончение некоторых участков рубца.

Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого момента была достаточно бурной или средней силы, резко прекращается. Очертания матки в животе теряются, пальпация живота вызывает болезненность. Плод можно прощупать под кожей через переднюю брюшную стенку, так как он выходит из полости матки в брюшную стенку. Из половых путей могут появиться кровянистые, иногда обильные выделения, хотя чаще кровотечение продолжается в брюшную полость.

Симптомы разрыва шейки матки

Симптоматика очень индивидуальна (зависит от порога болевой чувствительности каждой женщины). Но в первую очередь признаки патологии зависят от степени разрывов шейки матки.

Разрыв шейки матки I степени обычно протекает бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Массивность кровотечения зависит от размера вовлеченного в разрыв сосуда, поэтому кровотечение может быть как незначительным, так и достаточно обильным. При этом необходимо всегда помнить, что небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве, например, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним в околоматочную клетчатку.

Разрыв шейки матки встречается значительно чаще у первородящих (27,6 %), тогда как у повторнородящих женщин намного реже (5,3 %).

Виды разрывов стенки матки

В современном акушерстве виды разрывовклассифицируют по нескольким показателям.

По времени происхождения разрыв может быть:

во время беременности;
во время родов.

По патогенетическому возникновению:

самопроизвольные:
а) механические (в результате механического препятствия для родоразрешения при здоровой стенке матки);

б) разрывы матки в связи с патологически измененной стенкой матки;

в) сочетание механического фактора и патологических изменений в стенке матки;
насильственные:
а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные виды разрывов матки (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

По клиническому течению разрывы подразделяются на:

угрожающий;
начавшийся;
совершившийся.

По характеру повреждения стенки матки бывают:

трещина (надрыв);
неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

По локализации могут быть:

разрыв дна матки;
тела матки;
нижнего сегмента матки;
отрыв матки от ее сводов.

Последствия разрывов стенки матки при родах

При большом объеме кровопотери и большом участке разрыва, как правило, развивается шоковое состояние (снижается артериальное давление, пульс становится реже, женщина теряет сознание и т. п.). Если в этот момент не будет оказана быстрая и адекватная медицинская помощь, женщина погибнет.

Материнская смертность достигает 80 %. Главной причиной смерти является геморрагический шок, который обусловлен массивностью травматизации внутреннего органа и большой кровопотерей.

Разрыв матки, наступивший в конце второго периода родов, не всегда сопровождается столь яркой симптоматикой. Отмечается появление в процессе второго периода родов кровянистых выделений неясной причины, плод может родиться мертвым или в очень тяжелом состоянии. Такое положение вещей приводит к необходимости немедленного ручного обследования полости матки.

Опасность последствий связана еще и с тем, что вызывает не только кровотечение (зачастую обильное), но и является источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки, развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки.

Причины возникновения разрыва матки при родах и их профилактика

Основной причиной патологии в настоящее время является сочетание патологических изменений стенки матки и механического фактора. Патологические изменения в мышечном слое матки являются предрасполагающим моментом к разрыву матки, тогда как механическое препятствие разрешает ситуацию в пользу разрыва матки.

Существует также теория предрасполагающей природы разрывов, которая связывает возможность разрыва матки с перерастяжением и истончением нижнего сегмента матки в родах. Под влиянием родовой деятельности, изгоняющей плод в нижний сегмент, происходит разрыв матки в этом месте.

Препятствия в родах многочисленны:

узкий таз,
крупный плод,
неправильное вставление головки,
неправильное положение плода,
наличие фиксированной в малом тазу опухоли яичника или матки,
значительные рубцовые изменения шейки матки.

На настоящий момент также известно, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани. В результате этого мышца матки становится дряблой, легко может произойти разрыв матки. И разрыв в этой ситуации, как правило, происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности.

Следует отметить, что причин функциональной неполноценности миометрия матки очень много, в том числе недоразвитие матки (инфантилизм) и пороки развития матки, рубцовые изменения после неоднократных абортов, осложненное течение послеродового периода предыдущих родов, хроническая инфекция и воспалительные процессы в матке.

Степени разрывов шейки матки и их причины

В зависимости от тяжести разрыва выделяют три степени:

длина разрыва 2 см;

вторая степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

При нормальном течении родового акта появление боковых надрывов шейки матки с обеих сторон является нормальным физиологическим процессом, они возникают у всех первородящих женщин и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Однако эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при:

потере эластичности тканей шейки матки (в результате инфантилизма, рубцов на шейке, воспалительных процессов);

аномалии родовой деятельности, в связи с чем нарушается процесс раскрытия маточного зева;

больших размерах головки (крупный плод, разгибательные вставления головки);

насильственной травме при оперативном родоразрешении (применении в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечении плода при тазовом предлежании).

Профилактика маточных разрывов при родах

В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь лечение разрывов матки заключается в медикаментозной остановке родовой деятельности. В дальнейшем при наступлении полного расслабления матки роженицу перевозят в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчиваются оперативно – путем кесарева сечения.

Зачастую в связи с уже возникшими патологическими изменениями стенки матки техническое выполнение операции кесарева сечения затрудняется. В связи с этими же причинами осложнения в послеоперационный период у таких женщин встречаются намного чаще. Как правило, со стороны плода также отмечаются осложнения. Вследствие внутриутробной гипоксии у него развиваются различные патологические изменения.

Однако в настоящее время реанимация новорожденных выполняется на высоком уровне, что связано с достаточной квалификацией врачей-педиатров и хорошей оснащенностью родильных домов необходимой аппаратурой.

Особенности лечения маточных разрывов

Лечение данной патологии - это операция кесарева сечения при совершившемся разрыве матки требует от врача акушера-гинеколога предельной внимательности и высокого уровня квалификации. Так, требуется установить количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, правильно оценить состояние структуры стенки матки. При лечении тщательно осматриваются соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки.

Объем выполняемой операции напрямую зависит от

времени, прошедшего с момента разрыва матки,
характерных структурных изменений стенки матки,
возраста женщины,
наличия инфекции.

Наиболее часто выполняется удаление матки с оставлением обоих придатков. В тяжелых ситуациях операция проводится несколькими этапами совместно с реанимационными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком.

Зашивают разрыв шейки матки кетгутовыми швами, как правило, в два этажа: один шов накладывается на слизистую оболочку цервикального канала, другой – на мышцы шейки матки. Для зашивания шейку матки специальными окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают к входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Ушить разрыв шейки матки достаточно трудно, это требует определенной квалификации и осторожности врача.

Разрывы матки встречаются в 0,1-0,5% всех родов, но это состояние угрожает жизни матери и плода и может стать причиной смерти. Уровень современной медицины позволяет спрогнозировать и снизить вероятность осложнения, однако это не изменяет статистику. Объяснение кроется в причинах, предрасполагающих к разрыву матки в родах.

Факторы риска и основные причины

Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Основоположником одной из них является Бандль, который связывал патологию с механическими причинами. Он описывал процесс как перерастяжение нижнего сегмента матки, которое возникает из-за большого размера плода и одновременно узкого таза роженицы. Но теория не могла объяснить, почему травма случается при рождении ребенка небольшого размера.

Эту теорию дополнили исследования Я. Ф. Вербова, который считал, что для возникновения дефекта стенки необходимы патологически измененные ткани. Состояние возникает на фоне хронического эндометрита, после многократных абортов и выскабливаний, эндометриоза или рубцовых изменений.

В настоящее время причины разрыва матки значительно расширены. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию дефекта, а механические или насильственные действия запускают процесс.

К гистологическим причинам относят следующие:

после операций (кесарево сечение, пластика врожденной аномалии, удаление миоматозного узла, перфорация);
хронический воспалительный процесс;
плотное прикрепление плаценты;
дистрофические изменения после частых выскабливаний;
инфантилизм и врожденные аномалии развития;
биохимические изменения при затяжных родах.

Дефект может образоваться не только на месте рубца или измененной стенки, травма встречается в области рудиментарного рога. В таком случае разрыв происходит в сроке 16-20 недель беременности при условии, что плод прикрепился в области рудиментарного рога. Клинические проявления патологии напоминают трубный аборт.

Механические причины объединяют случаи, которые приводят к несоответствию размеров плода и таза женщины:

клинически или анатомически узкий таз;
гидроцефалия;
лобное предлежание или задний вид лицевого;
нарушение вставления головки;
поперечное или косое положение плода;
опухоли миометрия;
родовой канал с рубцовыми изменениями;
опухоли или костные деформации в тазу.

Появление осложнения иногда спровоцировано насильственными действиями, которые являются результатом неверного применения хирургических или акушерских манипуляций:

наложение акушерских щипцов;
прием Кристеллера;
извлечение плода за тазовый конец;
внутренний поворот;
выведение головки Мориссо-Левре;
освобождение запрокинутых ручек при тазовом предлежании;
плодоразрушающие операции.

К насильственным причинам относят случайные травмы, которые могут возникать вне родов.

Особенности механизма

Дискоординированый тип родовой деятельности становится одной из частых причин осложнения. Состояние развивается в результате родостимуляции, к которой отсутствуют показания, или при индивидуальных особенностях организма (о показаниях и противопоказаниях родовой стимуляции читайте ). К ним относится нарушение равновесия в вегетативной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такой разрыв происходит в родах на фоне повышенного тонуса миометрия. Схватки при стимуляции становятся чаще и не ослабляются.

Давление в матке изменяется скачкообразно, вместо постепенного расхождения мышечных волокон они резко растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.

Разрыв, который происходит преимущественно из-за механического препятствия, протекает по другому механизму. Плод не может продвигаться по родовому каналу, поэтому миометрий смещается ко дну, а нижний сегмент натягивается. Головка ребенка прижимает шейку к костям таза, развивается застой крови и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в этом состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткани больше не могут натягиваться, запускается следующий процесс:

разрыв стенок сосудов;
образование гематомы;
формирование трещины;
в заключении происходит неполный или полный разрыв матки.

Механизм насильственного разрыва во время родов связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Перерастяжение нижнего сегмента при состоянии клинически узкого таза и давление на маточное дно приведет к усилению натяжения тканей и появлению дефекта.

Принято считать, что здоровый миометрий не подвержен образованию разрыва. Если у здоровой женщины возникает несоответствие размера головки плода и родовых путей, то в норме роды остановятся. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания, воспаления характеризуются наличием соединительной ткани, нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому их иногда невозможно заметить во время обследования.

Такая измененная стенка способна растягиваться во время беременности, может выдержать сокращения при нормальных родах, но не способна перенести дополнительную нагрузку.

После любой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезом стенки, часть мышечных клеток по краю раны гибнет. В момент заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но восстановления структуры не происходит. Если после формирования рубца прошло недостаточно времени, а беременность наступила, то неполноценность его тканей может стать причиной разрыва матки по рубцу.

Варианты родовой травмы

Различают несколько различных вариантов разрыва матки, которые легли в основу разных подходов к классификации патологического состояния. Исходя из особенностей механизма формирования, выделяют:

самопроизвольный – возникает без внешнего воздействия из-за патологических изменений в стенке и нарушений родовой деятельности;
насильственный – при проведении акушерских манипуляций и операций.

Клиническое течение определяет стадию:

угрожающий;
начинающийся;
свершившийся.

Характер повреждений может быть различным:

Трещиной называют небольшой надрыв участка маточной стенки.
Неполный разрыв – это появление дефекта только в слизистой и мышечной оболочке. Внешняя серозная остается целой. Такой тип повреждения чаще наблюдается на боковых поверхностях нижнего сегмента или по ребру матки. Травма сопровождается внутренним кровотечением с образованием огромной гематомы между связками матки.
Полный дефект встречается чаще всего. Он характеризуется повреждением всех слоев стенки.

Разрывы матки: рис. 1 — по рубцу после кесарева сечения; рис. 2 — неполный, в нижнем сегменте с развитием гематомы

Чаще всего надрыв происходит в нижнем сегменте. Этот участок больше всего истончается в родах. Но возможна и другая локализация:

в маточном дне;
по боковым стенкам;
в теле;
отрыв матки от сводов влагалища.

Разрыв матки – это состояние, которое связано с периодом вынашивания плода. Поэтому причины разрыва вне беременности нельзя рассматривать с такой точки зрения. Нарушения целостности стенки у небеременных чаще относят к перфорации.

Клинические проявления разных стадий процесса

Признаки разрыва матки многообразны и зависят от стадии процесса. Для клинических проявлений имеет значение механизм и время, в которое происходит травма. Иногда при выраженных изменениях стенки симптомы на начальном этапе минимальны, происходит постепенное расползание тканей, которое тяжело диагностировать.

Угрожающий

При наличии несостоятельного рубца или воспалительных изменений тканей может произойти в сроке после 30 недель гестации. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины появляются следующие симптомы:

иррадиирующая боль внизу живота и пояснице, которую невозможно четко локализовать;
снижение артериального давления;
скудные кровянистые выделения из половых путей;
снижение жизненных показателей плода.

В период родоразрешения угрожающий разрыв проявляется иной симптоматикой:

стремительная родовая деятельность;
перерастяжение нижнего сегмента и изменение формы живота;
резкая болезненность при касании матки;
сильный вагинальный отек и отечность половых органов;
непрекращающееся подтекание околоплодных вод.

Симптомы родовой травмы могут быть более стертыми из-за частого применения обезболивающих средств.

Начавшийся

Для следующего этапа характерны все перечисленные выше симптомы, но они могут наблюдаться в разных сочетаниях и будут более выраженные.

Схватки приобретают резкую болезненность, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль в животе в области матки сохраняется вне схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Кровянистые выделения из половых путей скудные, может быть задержка мочеиспускания или примеси крови в моче. Головка плода перестает продвигаться по родовым путям, над лоном появляется заметное выбухание.

Ухудшается состояние плода. Он может стать чрезмерно активным. По данным КТГ происходи замедление или ускорение сердечного ритма, тоны становятся приглушенные. Если на этом этапе не оказана помощь, то гибель плода наступает в 80% случаев.

Свершившийся

Симптомы произошедшего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала появляется резкая боль в животе. Женщина может ощутить, будто внутри что-то разорвалось. Схватки при этом резко прекращаются, а плод затихает и гибнет. Форма живота изменяется, под кожей ощущаются части тела плода. Состояние женщины тяжелое, преобладают признаки кровотечения:

снижение давления;
бледность кожи;
сухость во рту;
слабость, потеря сознания;
тахикардия;
плохо прощупывается пульс.

Из половых путей усиливается кровотечение. Матка принимает неправильную форму, смещается вверх. Разрыв по рубцу придает выбухающую конфигурацию, появляется выпячивание по передней стенке. При неполном разрыве и формировании гематомы она пальпируется как объемное образование, которое примыкает к боковой поверхности.

Если надрыв произошел в период изгнания плода, то ребенок может остаться живым и не иметь признаков кислородного голодания. Но сразу после рождения состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются признаки геморрагического шока.

Диагностические приемы

Еще в период вынашивания проводится обследование беременных и определение их в группу по риску аномалий родовой деятельности. Если в анамнезе имеются сведения об абортах, хроническом эндометрите, предыдущих родах путем кесарева сечения или операциях, это увеличивает шансы получить травму.

Обязательно проводится оценка состоятельности рубца. Роды через естественные пути после первого кесарева не противопоказаны, но чаще всего в постсоветских странах предпочитают провести второе кесарево.

II. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные:

механические;

гистопатические;

механогистопатические.

2. Насильственные:

травматические;

смешанные.

III. По клиническому течению.

Угрожающий разрыв.

Начавшийся разрыв.

Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

Трещина (надрыв).

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

Разрыв в дне матки.

Разрыв в теле матки.

Разрыв в нижнем сегменте.

Отрыв матки от сводов влагалища.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки - при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.

Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.

Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.

Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.

Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.

Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.

Признак Вастена положительный.

Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.

Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.

Беспокойное поведение роженицы.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.

Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематом миометрии.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Свершившийся разрыв матки

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными.

I этап . Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).

Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

Разрывы матки – это одно из тяжелейших, часто смертельных, осложнений родового акта, к счастью достаточно редкое.

В структуре акушерской патологии есть ряд очень опасных состояний, угрожающих жизни женщины. К ним относятся и разрывы матки – случаи достаточно редкие, но весьма серьезные. По распространенности они занимают до 1% от всех беременностей и родов, во многом благодаря развитию диагностических технологий и раннему выявлению. Но несмотря на это, могут стать причиной неблагоприятного исхода для женщины и плода. Следовательно, требуется уделять повышенное внимание вопросам происхождения маточных разрывов, их клинической картины и тактики ведения беременности.

Причины и механизмы

У первородящих женщин, имеющих здоровые репродуктивные органы и нормальное течение беременности, разрыв матки – явление крайне редкое. Следует сразу отметить, что неизмененные ткани, как правило, не повреждаются в родах, если нет внешних травмирующих факторов. Самопроизвольные разрывы возможны из-за нескольких причин. Первая группа связана с изменениями в стенке матки, а вторая – это пространственное несоответствие плода и женского таза. В одном случае ребенок проходит по половым путям нормально, а в другом – не может родиться из-за какого-то препятствия. Объединив указанные состояния, можно составить такой список причин:

Воспалительные заболевания (эндометрит).
Рубцы после хирургических вмешательств (выскабливания, кесарева сечения, удаления миом).
Анатомическая и клиническая узость тазового кольца.
Масса плода более 4 кг (макросомия).
Гидроцефалия у ребенка.
Многоплодная беременность.
Патологическое вставление головки (асинклитическое).
Нетипичные предлежания (тазовые и разгибательные).
Неправильные положения (поперечное и косые).
Опухолевые процессы в тазовой области.
Аномалии развития (гипоплазия, заращение наружного зева, седловидная матка или с рудиментарным рогом).
Цервикальная ригидность.

Решающее значение в механизме появления разрывов принадлежит перерастяжению нижнего маточного сегмента, когда есть какая-то преграда для рождения ребенка или структурным нарушениям в миометрии. Этому способствует ослабленная или дискоординированная сократительная активность матки. Следует понимать, что затяжная родовая деятельность приводит к истощению энергетических резервов и скоплению токсических метаболитов, оказывающих негативное воздействие на мышечные волокна. Из-за этого стенка становится вялой и легко рвется. А присутствие других факторов неполноценности миометрия значительно ускоряет патологический процесс. В таких случаях разрыв происходит даже на ранних сроках беременности под влиянием физической нагрузки (ношение тяжестей, занятие спортом, танцами, громкий смех).

Наряду с самопроизвольными разрывами, в клинической практике врачей-акушеров встречаются травмы, полученные из-за ошибок, допущенных при ведении родов. К такой группе причин относятся грубые манипуляции и инвазивные вмешательства в акушерстве. Они включают следующие:

Давление на маточное дно.
Поворот плода за ножку.
Использование щипцов.
Извлечение методом вакуумной экстракции.
Эвакуация плода за тазовую часть.

Они и так достаточно травматичны, а при несоблюдении техники выполнения провоцируют насильственный разрыв матки в родах. К иным причинам ятрогенного характера также относят неумелое использование утеротоников – препаратов, повышающих сократительную способность миометрия. Это приводит к сильной родовой деятельности, что и становится причиной разрывов. Не стоит забывать и о таком механическом воздействии, как прямая травма в живот, что может возникнуть на любом сроке беременности.

Причины разрывов матки объединяют несколько основных механизмов: неполноценность миометрия, препятствие на пути выхода плода и насильственное повреждение.

Классификация

Диагноз разрывов ставят на основании нескольких классификаций. Каждая из них основана на определенных особенностях патологического процесса. По срокам появления выделяют разрывы матки при беременности и в родах. Если учитывать происхождение и механизм повреждения, то самопроизвольные травмы бывают:

Механическими – есть преграды для продвижения ребенка родовыми путями.
Гистиопатическими – присутствуют воспалительные, рубцовые или дистрофические изменения в миометрии.
Механогистиопатическими – сочетание обоих указанных факторов.

Насильственные разрывы, в свою очередь, также имеют несколько типов: травматические и смешанные. Последние наблюдаются в том случае, если внешнее воздействие сопровождается перерастяжением нижнего сегмента матки. По характеру или интенсивности такие травмы встречаются в виде:

Трещины или надрыва.
Неполного разрыва – поврежден эндометрий и мышечный слой, но серозная оболочка цела (в основном локализуется с боковых сторон матки).
Полного разрыва – охватывает всю толщу стенки, сообщаясь с абдоминальной полостью.

С учетом локализации, можно выделить повреждения в области маточного дна, тела или нижнего сегмента. Отдельно еще выделяют отрывы органа от вагинальных сводов. Особую роль для практикующего врача играет классификация по клиническому течению, согласно которой разрыв матки проходит несколько этапов:

Угрожающий.
Начавшийся.
Свершившийся.

Выраженные повреждения нижнего сегмента зачастую переходят на шеечную зону и наоборот. А разрывы боковых участков могут сопровождаться травмой крупных сосудов, влагалища и атонией (отсутствием сократимости) матки. Они приводят к обильной кровопотере, создавая высокий риск для женщины. Когда повреждается передняя, задняя поверхность тела или дно органа, в основном это протекает по типу полного разрыва.

В классификации разрывов учитываются различные параметры патологии: механизм развития, выраженность, локализация, клиническое течение.

Симптомы

Критически важное значение в диагностике принадлежит раннему выявлению патологии. Но иногда очень сложно разграничить ее этапы, да и само начало может быть незаметным. Иногда травма возникает внезапно, с резким нарастанием симптоматики. Так протекают разрывы матки при беременности, наступившие на фоне выраженной структурной неполноценности мышечного слоя или сильного внешнего механического повреждения (удар в живот, падение). Тогда переходной период слишком кратковременный, и женщина поступает к врачу уже с более поздними симптомами. Если удается диагностировать угрожающий разрыв, то сделать это помогают следующие признаки:

Болезненность и напряжение матки.
Миометрий в зоне нижнего сегмента сильно истончен.
Граница между телом и перешейком поднимается до пупка (высокое стояние контракционного кольца).
Деформация органа в виде песочных часов.
Напряженность круглых связок.
Затруднена пальпация выступающих частей плода.
Отечность шейки, влагалища, вульвы.

Эти признаки выявляют при бимануальном исследовании. А общеклинический осмотр дает возможность определить возбуждение беременной, она отмечает чувство страха и тревогу, сильные боли в животе и крестце, учащение или полное отсутствие мочеиспускания. В родах наблюдается преждевременное излитие амниотической жидкости, но плод не продвигается по половым путям даже при полном раскрытии цервикального канала.

У женщин с рубцом на матке вероятны патологическое течение прелиминарного (подготовительного) периода, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, постоянные болевые ощущения в зоне нижнего сегмента на поздних сроках. Если были признаки инфекционного процесса, то они сохраняются в виде хорионамнионита или метрита. В зоне рубца отмечается пальпаторная болезненность, он истончен, наблюдается «симптом ниши». Плод страдает от недостатка кислорода (гипоксии), даже может погибнуть на этом этапе. Риск разрыва по линии послеоперационного рубца повышается при локализации плаценты по передней стенке, небольшом сроке между беременностями (менее 2 лет), сочетанием с неправильными положениями плода или узким тазом.

Начавшийся разрыв матки характеризуется практически той же клинической картиной, что и угрожающий. Однако схватки в родах становятся интенсивными и судорожно-спастическими, дополнительно появляются кровянистые выделения, а нередко – и гематурия. Усугубляются гипоксические проявления со стороны плода (дистресс-синдром). Поэтому очень сложно определить грань между двумя клиническими формами патологии. А вот свершившийся разрыв куда более показателен. Он характеризуется яркими признаками:

Резкая кинжальная боль с чувством, будто «что-то порвалось» в животе.
Внезапно прекращается любая родовая деятельность.
Матка утрачивает прежнюю форму и контуры.
Передняя стенка живота рефлекторно напряжена, метеоризм.
Части плода прощупываются в абдоминальной полости, но вне матки.
Ребенок гибнет (движений нет, сердцебиение не определяется).

Определенные диагностические трудности представляют неполные разрывы в зоне нижнего сегмента. Основным критерием такого повреждения считают забрюшинные гематомы в околоматочном пространстве. Как и при полном разрыве, появляются признаки внутреннего кровотечения:

Резкая слабость.
Сухость во рту и жажда.
Головокружение.
Бледность кожи и слизистых.
Учащение пульса.
Падение давления.

Наибольшую опасность составляет картина шокового состояния (травматического и геморрагического), что становится причиной высокой летальности. Но иногда симптомы бывают не настолько манифестными. Поэтому в случаях, когда в родах возникают кровяные выделения неясного происхождения, плод рождается погибшим или в состоянии выраженной асфиксии, а также резко ухудшается состояние пациентки, следует обязательно исключать травматические повреждения матки.

Свершившийся разрыв во время беременности чаще всего наблюдается в период максимального растяжения матки (32–35 недель). Он происходит вдоль рубца и характеризуется теми же признаками «острого живота», внутрибрюшным кровотечением и гибелью плода. Быстро нарастают проявления геморрагического шока.

Клиническая симптоматика маточных разрывов отличается многообразием. Но есть ключевые симптомы, позволяющие заподозрить патологию.

Дополнительная диагностика

Разрыв матки – это неотложное состояние. Поэтому спектр диагностических манипуляций ограничен временным фактором. Диагноз ставят на основании общеклинических методов (анамнез, осмотр, пальпация) и гинекологического обследования (бимануальное, влагалищное). Дополнительными средствами можно считать ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Последняя необходима для оценки функционального состояния плода (движение, сердцебиение).

Лечение

Заподозрив угрозу разрыва, необходимо сразу же прекратить сокращение матки. Пациентке вводят токолитики или средства для общей анестезии (наркоза). После этого следует проводить экстренное родоразрешение. При живом ребенке выполняют кесарево сечение, а если он погиб, то лишь плодоразрушающие операции. Категорически противопоказаны манипуляции по его извлечению через естественные пути, такие как внутренний поворот, наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовую часть. Они неминуемо приведут к усугублению ситуации. Если же патология перешла в свершившийся разрыв, то выполняют немедленную хирургическую коррекцию с параллельной интенсивной терапией.

Операция

После лапаротомии выполняют ревизию абдоминальной полости, извлекая погибшего ребенка. Затем осматривают матку, особенно в боковых зонах, где проходят магистральные сосудисто-нервные пучки. Определяют объем повреждения, его локализацию и глубину, структуру нижнего сегмента. Тщательно оценивают прилегающие органы, в частности состояние мочевого пузыря, который нередко повреждается при ятрогенных разрывах.

Если выявлен небольшой линейный разрыв, отсутствует кровотечение и воспаление (хорионамнионит, метрит), то могут выполнить его ушивание. Но следует все же помнить, что поврежденные ткани будут срастаться очень плохо и длительно. При околоматочных гематомах, внутрибрюшном кровотечении и значительных повреждениях единственным выходом станут радикальные операции: экстирпация или надвлагалищная ампутация с перевязкой (лигированием) внутренних подвздошных артерий.

Консервативные методы

В послеоперационном периоде, а зачастую и во время хирургического вмешательства требуется активная медикаментозная поддержка. Ее целью является устранение кровопотери и ее последствий, ликвидация болевого шока, предотвращение инфекционных и тромботических осложнений. Для этого применяются следующие группы лекарств:

Коллоиды (Волювен, Реополиглюкин, Гелофузин, Гемохез).
Кристаллоиды (изотонические растворы натрия хлорида, глюкозы, Трисоль, Рингер-Лактат, Реосорбилакт).
Препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
Ингибиторы фибринолиза (Контрикал, Трасилол, Гордокс).
Гемостатики (Транексам, Дицинон, аминокапроновая кислота).
Антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспорины).

В комплексе интенсивной терапии отсутствуют медикаменты для обезболивания, ведь они входят в состав анестезиологического пособия при операции. Остальные же препараты используются с учетом степени кровопотери и ее последствий. А после ее остановки назначаются медикаменты для профилактики тромбозов: антиагреганты (Курантил, Кардиомагнил).

При разрывах матки необходима интенсивная терапия, которая в основном состоит из инфузионно-трансфузионных препаратов.

Профилактика

Чтобы предотвратить разрывы матки при беременности и в родах, большое внимание следует уделить профилактическим мероприятиям. Прежде всего нужно заниматься вопросами планирования зачатия: рационально использовать средства контрацепции, своевременно лечить гинекологическую патологию. А после наступления беременности важно учесть следующие моменты:

Ранняя постановка на учет в женской консультации (до 12 недель).
Регулярное наблюдение у врача-гинеколога.
Тщательная оценка факторов риска акушерской патологии.
Ультразвуковое наблюдение за рубцом на матке.
Выбор оптимального способа родоразрешения.

Беременные с факторами риска подлежат предварительной госпитализации и углубленному обследованию для определения тактики родовспоможения. Особое значение также принадлежит своевременной диагностике угрожающих разрывов, что дает возможность исключить дальнейшее развитие патологии (вторичная профилактика).

Не стоит доказывать тот факт, что разрывы матки представляют собой серьезную ситуацию, которая может возникнуть при беременности или в родах. Эта патология представляет реальную опасность для женщины и будущего ребенка, а значит, постоянно должна находиться в поле повышенного внимания.