Плотное прикрепление или приращение плаценты. Всё о состоянии плаценты при беременности: чем опасно плотное прикрепление плаценты? Прирастание плаценты к рубцу на матке

Особое место занимают различные формы патологического прикрепления плаценты.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является placenta adhaerens. При этой форме имеется значительное недоразвитие спонгиозного слоя decidua, который отделяет ворсины от мышечного слоя матки. Отсутствие рыхлого слоя отпадающей оболочки может в значительной степени затруднять процесс отделения плаценты и плодных оболочек от стенки матки. Несвоевременное отделение всей поверхности плаценты от стенки матки служит основой для неравномерного сокращения матки на стороне плаценты и появления маточного кровотечения. При данной патологии всегда возможно полное отделение плацентарной ткани и остановка кровотечения, если своевременно принять необходимые меры (ручное отделение плаценты).

Placenta accreta представляет собой такую форму прикрепления к стенке матки, когда между ворсинами и мышечным слоем, в отличие от нормального прикрепления, нет рыхлого, губчатого слоя decidua. Ворсины прилежат непосредственно к мышечному слою и иногда проникают в их толщу. Отсутствие губчатого слоя затрудняет, а иногда делает невозможным отделение плаценты от стенки матки.

Приращение плаценты может быть полным и частичным . При полном приращении (placenta accereta totalis) и отсутствии спонтанного или насильственного отделения плаценты от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушена целость межворсинчатых пространств. При частичном приращении плаценты (placenta accreta partialis), вследствие частичного ее отделения, всегда наблюдается кровотечение, степень которого зависит от состояния ретракции и контракции матки в месте прикрепления плаценты.

При данной патологии можно говорить о частичной гипо- или атонии. Часть миометрия на месте неотделившейся плаценты и близлежащая к нему зона не участвуют в сокращении в той степени, в какой это необходимо для остановки кровотечения. Причем степень ослабления сокращения варьирует в значительных пределах, что и определяет клинику кровотечения. Практика показывает, что удаление плацентарной ткани ведет к восстановлению нормальной сократительной функции данного участка матки. У отдельных рожениц торможение сокращения миометрия может распространяться на всю матку, вызывая гипо- или атонию.

Разрушенные синусы с большим количеством открытых сосудов создают благоприятные условия для больших кровопотерь.

Кровотечение при частичном приращении плаценты, возникающее лишь с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты, может быть значительным, а при несвоевременном оказании помощи даже смертельным.

Тонус и сокращение матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняются, вследствие чего кровотечение в течение длительного времени может быть небольшим или даже отсутствовать. Нам приходилось наблюдать выраженную , возникающую не сразу после родов, а через 10-30 мин от начала последового периода, с момента появления обильного кровотечения.

Тотальная форма приращения плаценты наблюдается крайне редко, главным образом у повторно- и многорожавших женщин.

При второй форме патологического прикрепления плаценты - placenta adhaerens - очень редко бывает тотальное плотное ее прикрепление. Чаще отмечается placenta adhaerens partialis, когда отдельные доли плаценты или значительная ее часть имеет патологический характер прикрепления. Кровотечение не отличается по своей интенсивности от кровотечений при частичном приращении плаценты и обычно определяется степенью нарушения .

Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь после введения руки в полость матки с целью отделения плаценты. При обнаружении placenta adhaerens удается, как правило, полностью удалить все доли плаценты, не применяя инструментальных методов (кюретаж). При placen-, ta accreta рукой, как правило, нельзя полностью удалить доли плаценты; часть их остается на стенке матки, что является причиной продолжающегося кровотечения. В этих случаях приходится прибегать к надвлагалищной ампутации матки (только в редких случаях удается удалить оставшуюся плаценту при помощи кюретки).

Из 450 летальных исходов от острых маточных кровотечений лишь в 3 случаях было доказано наличие placenta accreta.

Placenta adhaerens наблюдается значительно чаще, однако, как правило, удается почти всегда удалить рукой плаценту, хотя эта операция сопряжена с некоторыми трудностями. Ручное отделение плаценты необходимо проводить своевременно, до появления признаков анемии.

При своевременном лечении этой патологии можно избежать больших кровопотерь, применяя комплексный метод остановки кровотечения и .

Описанную выше патологию следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и двойной матки. Аномалии развития матки нередко сопровождаются различными видами аномалий сократительной деятельности и могут явиться причиной кровотечений в последовом периоде.

Очень грозной патологией прикрепления плаценты является врастание ворсин в толщу мышечного слоя (placenta increta) и особенно прорастание ворсинами всей толщи мышечного слоя.

При placenta increta невозможно удалить полностью ворсины плаценты, вследствие чего всегда следует производить надвлагалищную ампутацию матки.

Врастание ворсин в мышечную оболочку матки может наблюдаться в следующих случаях: при атрофии слизистой оболочки матки после перенесенных тяжелых септических послеродовых и послеабортных процессов, наличии рубцовых образований в полости матки после, полного удаления участков слизистой оболочки и повреждения миометрия. Этим можно объяснить наличие морфологических изменений в миометрии, обнаруживающихся при гистологическом исследовании участков матки в области прикрепления плаценты. Заслуживает также внимания мнение авторов, указывающих, что эта патология развивается вследствие отсутствия антиферментов в области базального слоя decidua, которые в обычных условиях препятствуют внедрению ворсин в мышцу матки.

Очень редко наблюдается прорастание ворсинами всей толщи матки (placenta percreta).

Мы наблюдали placenta percreta у 3 женщин, которые донашивали беременность, 2 из них после перенесенного в прошлом кесарева сечения. Плацентарная ткань полностью разрушила область рубца. "У одной больной плодное яйцо через образовавшееся отверстие выпало в брюшную полость, у другой произошло частичное выхождение плаценты за пределы матки. Началось сильное кровотечение в брюшную полость. Произведено чревосечение, удалены элементы плодного яйца, освежены края разрыва и восстановлена целостность матки. Гистологически было доказано прорастание ворсин в области рубца. Прорастание интактной матки ворсинами плаценты отмечается исключительно редко.

Беременная П., 32 лет, поступила в акушерское отделение 20/ХИ 1965 г. на 33-й неделе беременности по поводу резких болей внизу живота. В анамнезе - один самопроизвольный аборт в 4,5 мес, преждевременные роды и вторые роды мертвым плодом. При акушерском обследовании определено продельное положение плода, ягодичное предлежание. Размеры таза нормальные. При обследовании больной патологических изменений не выявлено. Беременная находилась в акушерском отделении до дня родов. 20/И 1966 г. внезапно появилась общая слабость, головные боли, сухость слизистой полости рта. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Родовой деятельности нет, матка напряжена и умеренно болезненна. Воды целы, шейка матки закрыта. Назначено стимулирование родовой деятельности - капельное подкожное введение 10 ед. окситоцина. На 2-й день после безуспешной стимуляции родов отошли воды. Боли в области матки не проходили, схваток не было; состояние роженицы удовлетворительное. 23/11 1966 г. появилась слабая родовая деятельность, которая усилилась после введения окситоцина. Отмечена типичная картина эндометрита в родах. Сердцебиение плода не прослушивалось. Произведено с последующей перфорацией головки и эксцеребрацией. При ручном отделении плаценты обнаружено ее полное приращение у дна матки. Плацента частично удалена. Началось маточное кровотечение. Произведена срочная лапаротомия с целью удаления матки. При вскрытии живота обнаружено сращение сальника с дном матки. После удаления сальника обнаружены ворсины плаценты размером 3X3 см, которые находились в перфорационном отверстии и были сращены с сальником. Дно матки резко истончено, местами до 1-2 мм. На отдельных участках матки ворсины были отделены от брюшной полости только серозной оболочкой. Лишь небольшая часть плаценты по еь периметру не была сращена с миометрием.

Диагноз: врастание я прорастание плаценты в матку. Произведена надвлагалищная ампутация матки, придатки не удалены. Во время операции перелито 1800 мл крови. Общая кровопотеря более 2000 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 19-й день после операции.

Что явилось причиной врастания ворсин хориона в большую часть миометрия и прорастания в одном из участков матки? Надо полагать, что поздний аборт и преждевременные роды, а также антенатальная гибель плода при вторых и третьих родах явились следствием нарушения функции плаценты и миометрия, причину которого установить не представляется возможным. При прошлых беременностях не было ни ручного, ни инструментального опорожнения матки. Подобная «агрессия» ворсин может иметь место лишь в случае значительного нарушения биологических свойств миометрия, которое обычно возникает при ее механической травме. Не исключена возможность влияния воспалительного процесса или гормональных нарушений на изменение антиферментной функции децидуальной ткани и миометрия.

  • Две части одной плаценты
  • Почему происходит приращение плаценты
  • Приращение плаценты. Как пройдут роды?

    • Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты » , то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!

    Плацента - это временно

    ​

    Плацента - сложный, а главное - временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична - она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре - там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края - тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.

    ” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.

    Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.

    ” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное - один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.

    Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) - это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.

    Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов

    Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:

      наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);

      пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);

      пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);

      при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);

      дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).

    Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.

    Две части одной плаценты

    Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.

    В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона - микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.

    ” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta ), далее в мышечный слой матки - миометрий (вросшая плацента, placenta increta ) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta )!

    Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.

    Почему происходит приращение плаценты

    Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия - внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.

    ” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.

    Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени - плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.

    Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:

    «Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».

    Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.

    Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание - когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.

    ” Наиболее опасная комбинация - рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.

    Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент - рубцовая ткань и истончение эндометрия.

    Приращение плаценты. Как пройдут роды?

    ” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход - полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.

    А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.


    А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты - прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.

    « Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился . Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.

    Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.

    Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.

    Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.

    Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей» .

    Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

    При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

    Причины приращения плаценты

    Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

    В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

    Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

    Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

    Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек .

    Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

    Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

    Другие факторы включают:

    • Возраст матери >35 лет.
    • Множественные роды в анамнезе.
    • Подслизистая миома матки, в Курение.
    • Патология матки, например, синдром Ашермана.

    Симптомы и признаки приращения плаценты

    Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

    Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

    При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

    Диагностика приращения плаценты

    • УЗИ у женщин высокого риска.

    Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

    Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

    Лечение приращения плаценты

    • Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

    Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

    Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

    При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

    Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

    При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

    После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

    Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы - немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500-800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

    К акушерским кровотечениям поздних сроков беременности относят кровотечения, начиная с 20 нед беременности. Кровотечения, возникшие в более ранние сроки беременности, связывают с наиболее частой причиной - прерывание беременности - абортом.

    Этиология
    Предлежание плаценты.
    Врастание плаценты.
    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
    Разрыв предлежащих сосудов пуповины.
    Разрывы мягких тканей родовых путей.
    Разрыв матки.

    Не исключена возможность изменений мягких родовых путей: рак шейки матки, полип шейки матки, эрозия шейки матки, варикозное расширение вен, травмы, разрывы влагалища и вульвы.

    ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
    К предлежанию плаценты (placenta praevia) относят расположение плаценты в нижнем сегменте матки, когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева менее 3 см.

    Эпидемиология
    Частота предлежания плаценты составляет 0,2-3,0% родов.

    Классификация предлежания плаценты
    С 20 нед беременности выделяют четыре степени предлежания плаценты:
    - I - плацента находится в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева;
    - II - нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его;
    - III - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично;
    - IV - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, своей центральной частью перекрывает внутренний зев.

    Для определения локализации плаценты и варианта предлежания используют ультразвуковое исследование - наиболее информативен трансвагинальный доступ. На основании УЗИ выделяют два основных вида аномального расположения плаценты: Низкое расположение плаценты: край плаценты находится в нижнем маточном сегменте, на расстоянии от 3 до 5 см от внутреннего зева после 30 нед беременности и менее 3 см - на сроке до 30 нед гестации.

    Предлежание плаценты: край плаценты находится на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева, перекрывая его либо полностью, либо частично (полное и частичное соответственно). До 20 нед беременности в 5% происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента вместе с ложем смещается кверху на 7-10 см и предлежание плаценты в последующем не формируется.

    Этиология и патогенез
    Факторами риска, способствующими имплантации плаценты в области нижнего сегмента, являются:
    - рубец на матке;
    - высокий паритет;
    - многоплодная беременность;
    - возраст старше 35 лет;
    - хирургические внутриматочные вмешательства в анамнезе;
    - самопроизвольные или индуцированные аборты в анамнезе;
    - хронический эндометрит;
    - курение, употребление кокаина.

    Среди причин предлежания плаценты выделяют два основных фактора: маточный и плодовый.

    Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение процесса плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит, значительное количество родов и абортов в анамнезе, рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии.К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, что приводит к невозможности имплантации в верхних отделах матки. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца имеются отклонения в развитии хориона - атрофия ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

    Клиническая картина
    До начала родовой деятельности кровотечение бывает у 80% пациенток с предлежанием плаценты.

    Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны угрожающие состояния матери и плода, вплоть до геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета.

    Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. При отсутствии родовой деятельности кровяные выделения могут быть скудными и прекратиться самостоятельно, однако нередко возникают рецидивы с большим объемом кровопотери.

    Причиной кровотечения во время беременности является разрыв сосудов плацентарной площадки во время формирования нижнего маточного сегмента в силу неспособности плаценты к сокращению. При этом вытекающая кровь является материнской и объем кровопотери зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, образования тромбов в сосудах и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.Во время родов способствуют кровотечению натяжение оболочек плодного яйца. При разрыве плодных оболочек при неполном предлежании плацента смещается вместе с нижним маточным сегментом, что может остановить кровотечение. Также возможна самопроизвольная остановка кровотечения при прижатии плаценты опускающейся головкой плода к костям таза. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна.

    При оценке объема кровопотери необходимо учитывать объем депонированной крови во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

    Осложнения беременности при предлежании плаценты:
    - угроза прерывания;
    - железодефицитная анемия;
    - неправильное положение и тазовое предлежание плода;
    - хроническая гипоксия и задержка роста плода.

    Диагностика во время беременности
    Клинические признаки начала отслойки предлежащей плаценты:
    - кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;
    - высокое расположение предлежащей части плода над входом в таз;
    - неправильные положения или тазовое предлежание плода.

    В случае выявления предлежания плаценты при УЗИ влагалищное исследование не проводят.

    Инструментальные исследования
    Наиболее точным методом является трансвагинальная эхография, которая позволяет определить вариант предлежания плаценты и ее врастание, в том числе у беременных без клинических проявлений. Исследование через переднюю брюшную стенку абдоминальным датчиком применяется в качестве скринингового теста. Магнитно-резонансная томография может быть осуществлена при подозрении на врастание плаценты в рубец после предыдущего кесарева сечения. При отсутствии обильного кровотечения для исключения возможного сочетания предлежания плаценты и заболеваний мягких родовых путей (рак, предрак шейки матки, полип цервикального канала) целесообразен щадящий осмотр шейки матки с помощью зеркал.Дифференциальный диагноз

    Предлежание плаценты необходимо дифференцировать со следующими состояниями:
    - предлежание сосудов пуповины;
    - травма влагалища, шейки матки;
    - начало родовой деятельности;
    - заболевания мягких родовых путей, вплоть до злокачественных новообразований.

    Тактика ведения беременности
    Во время беременности при предлежании плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременная наблюдается по месту жительства в женской консультации. Появление кровяных выделений является показанием для госпитализации в акушерский стационар III уровня вне зависимости от срока ге-стации.

    В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин до него доехать, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 3435 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше. В стационаре целесообразно осуществлять аутоплазмодонорство. Беременная с предлежанием плаценты и ее родственники должны быть ознакомлены с симптомами, являющимися показанием для экстренной госпитализации, информированы о том, в какой стационар необходимо поступать при возникновении кровотечения.

    При поступлении беременной с кровяными выделениями в акушерский стационар необходимо:
    - оценить функции жизненно важных органов и по показаниям начать инфузионную терапию: внутривенное введение кристаллоидов под контролем диуреза;
    - оценить объем кровопотери;
    - лабораторные исследования: развернутая гемостазиограмма и кислотно-щелочное состояние, уровень лактата в плазме;
    - определение крови на совместимость с эритроцитарной массой донора;
    - ультразвуковое исследование влагалищным доступом для определения локализации плаценты и оценки состояния плода;
    - влагалищное исследование проводится в случае крайней необходимости (отсутствии данных УЗИ), в условиях развернутой операционной.

    Выжидательная тактика
    При отсутствии кровяных выделений в момент поступления до 37 нед применяют выжидательную тактику с целью создания условий для созревания легких плода.
    Соблюдение строго постельного режима как минимум трое суток после эпизода кровотечения.
    При резус-отрицательной крови беременной ввести антирезус иммуноглобулин.
    С целью ускоренного созревания легких плода в сроке гестации с 22 до 34 нед ввести кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон 12 мг дважды через 12 ч).
    Лабораторные исследования в динамике, включая клинический анализ крови и показатели гемостаза в динамике.
    Токолитическая терапия (β-адреномиметики, нифедипин, атосибан), 25% раствор сульфата магния до 32-34 недели гестации, антианемическая терапия.
    Оценка состояния плода (двигательная активность, кардиотокография ежедневно, допплерометрия по показаниям).
    Выписка пациентки из стационара, под наблюдение врача женской консультации возможна в конце II, начале III триместра при отсутствии кровяных выделений из половых путей в течение 7 дней, удовлетворительном состояния матери и плода по данным УЗИ и КТГ с рекомендациями госпитализироваться в плановом порядке в сроке 36 недель беременности.

    На сроке гестации 38 нед, а также при возникновении кровотечения проводится кесарево сечение.

    Методы родоразрешения
    При развитии родовой деятельности и неполном предлежании, отсутствии кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Для определения раскрытия шейки матки влагалищное исследование проводят в условиях развернутой операционной. Производят амниотомию, опускающаяся головка плода прижимает край плаценты и предупреждает отслойку плаценты, далее по показаниям можно вводить окситоцин. При появлении кровотечения требуется экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или 100 мкг карбетоцина (длительно действующий аналог натурального окситоцина человека). После родов обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал, так как предлежание плаценты часто сопровождается ее разрывами.Кесарево сечение при предлежании плаценты

    Плановое кесарево сечение при предлежании плаценты выполняется преимущественно под регионарной анестезией. При кровотечении методом выбора является общая комбинированная анестезия. Регионарные методы обезболивания возможно применить при стабильной гемодинамике и отсутствии гипокоагуляции.

    Операцию должен выполнять опытный хирург. В операционной, помимо хирургов и анестезиолога-реаниматолога, необходимо присутствие неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных, и трансфузиолога. В состоянии готовности должен быть аппарат для сбора аутологичной крови. При массивной кровопотере, геморрагическом шоке, острой гипоксии плода выполняется нижнесрединная лапаротомия.

    В случае трансплацентарного доступа хирург должен быстро произвести разрез в нижнем маточном сегменте, рассечь плаценту, извлечь плод и произвести ручное отделение плаценты. При самопроизвольном отделении плаценты показано ручное обследование матки. После выделения последа вводят внутривенно окситоцин или карбетоцин.

    После окончания операции целесообразным является прохождение цервикального канала. Интраоперационно, по показаниям, под контролем центрального венозного давления показано введение аутологичной взвеси эритроцитов и плазмы, свежезамороженной плазмы, при выраженной кровопотере - эритроцитарной массы.

    Если после ушивания матки кровотечение не останавливается или возникает массивное кровотечение, то накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (матрасный шов, шов, стягивающий нижний сегмент матки, шов по Перейра, B-Lynch). При отсутствии эффекта, если нет возможности применить методы эндоваскулярной хирургии, перевязывают маточные, а затем внутренние подвздошные артерии.В настоящее время у пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением при наличии в акушерском стационаре ангиографической установки сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий или временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий, позволяющих выполнить операцию с минимальным объемом кровопотери.

    При неэффективности указанных мероприятий, продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после пережатия пуповины вводятся антибиотики широкого спектра действия и по показаниям продолжают их введение в течение 3-5 суток. Перед выпиской необходимо провести осмотр шейки матки с помощью зеркал, если он не проводился ранее.

    Профилактика предлежания плаценты
    Сокращение абортов, особенно производимых с использованием кюретажа.
    Уменьшение частоты кесарева сечения.
    Соблюдение техники наложения швов на матку во время кесарева сечения.
    Избегать прерывания первой беременности, а если применять эту операцию, то только медикаментозно или высококвалифицированному специалисту.

    ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (PLACENTA ACCRETA)
    Врастание плаценты (ВП) относится к одному из опасных осложнений для жизни женщины и здоровья плода в связи с возможным массивным кровотечением. Это осложнение встречается с частотой 1 на 3000-5000 родов. Рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты - два ведущих фактора в формировании placenta accretа. Врастание плаценты (полное или частичное) предполагает тесную связь с сосудами стенки матки. Отделение плаценты в III периоде родов или во время кесарева сечения сопровождается обильным, опасным для жизни женщины кровотечением.

    В литературе, помимо врастания плаценты используется термин placenta adhaerens - плотное прикрепление плаценты (полное или частичное), когда самостоятельно плацента отделиться не может, но рукой, или, используя кюретаж, ее можно без большой кровопотери отделить. Дифференцировать placenta adhaerens и placenta accreta антенатально не просто.Классификация глубины врастания плаценты основывается на данных пато-морфологического исследования удаленной плаценты или ее части со стенкой матки. В нашей стране и за рубежом различают следующие варианты врастания плаценты:
    - accreta: при выраженном истончении или локальном отсутствии децидуальной оболочки ворсы плаценты прирастают к мышечной оболочке или рубцовой ткани;
    - increta: котиледоны прорастают миометрий на ту или иную глубину;
    - percreta: ворсины хориона пронизывают весь мышечный слой, вплоть до серозной оболочки, с возможным проникновением их в соседние органы.

    В последнее время термин placenta accreta подразумевает как врожденные пороки, так и первую степень связи плаценты с маткой, ведутся поиски термина, определяющего обобщенное понятие врастания плаценты. Врастание предлежащей плаценты в рубцовую ткань после кесарева сечения предполагает, как правило, либо placenta accreta, либо percreta - с прорастанием стенки мочевого пузыря, реже можно выделить placenta increta. Воротниковое пространство в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки».

    Диагностика врастания плаценты
    Во время беременности врастание плаценты с высокой точностью позволяют диагностировать УЗИ и магнитно-резонансная томография.

    Основные эхографические признаки placenta accreta:
    - отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны;
    - наличие плацентарных сосудистых лакун;
    - гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента (цветовое допплеровское картирование);
    - отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем.

    Для подтверждения патологической инвазии плаценты показана магнитно-резонансная томография. Основанием для постановки диагноза врастания плаценты по данным магнитно-резонансной томографии являются:
    - истончение или отсутствие миометрия в нижнем маточном сегменте;
    - выбухание стенки матки в месте прикрепления плаценты, крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани - признак, именуемый «аневризмой матки»,
    - отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем;
    - множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки.

    Тактика ведения беременности
    При подозрении на врастание плаценты для подтверждения диагноза пациентки направляются на консультацию в акушерский стационар III уровня. Для родоразрешения стационар должен быть выбран заранее, по возможности имеющий отделение эндоваскулярной хирургии. Целесообразно до операции обеспечить, в случае необходимости, привлечение к консультации сосудистых хирургов. При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 нед. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонорство, определяется выбор хирургической тактики.

    Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
    - катетеризацию центральной вены;
    - обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
    - готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.

    Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога. Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангио-графических методов гемостаза во время кесарева сечения.

    При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке.При наличии в стационаре ангиографической установки с целью гемостаза сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий, используя большое количество эмболов или более эффективный метод - временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.

    Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.

    Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
    - нестабильная гемодинамика;
    - геморрагический шок ст.;
    - подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

    Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропласти-ки в более комфортных условиях для хирурга - после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия. Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.

    В случае, когда врастание плаценты в рубец диагностируется интраоперацион-но, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.

    Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.

    Профилактика
    По возможности уменьшение частоты кесарева сечения.
    Соблюдение техники выполнения кесарева сечения.

    РАЗРЫВ ПРЕДЛЕЖАЩИХ СОСУДОВ ПУПОВИНЫ (RUPTURA VASA PRAEVIA)
    Иногда кровотечение происходит из фетального русла в случае разрыва сосуда пуповины при оболочечном ее прикреплении. Оболочечное прикрепление пуповины встречается с частотой 1% при одноплодной беременности и 5% - при многоплодной. Сосуды пуповины, расположенные до впадения в плаценту, не защищены вар-тоновым студнем, поэтому они легко подвергаются компрессии и разрыву, особенно часто это происходит, когда сосуды проходят в области нижнего маточного сегмента кпереди от предлежащей части.

    Клинически предлежание сосудов пуповины в родах может проявляться бра-дикардией плода из-за сдавления сосудов предлежащей частью плода или возникновением кровотечения алой кровью, внезапным изменением сердцебиения плода при самопроизвольном излитии околоплодных вод или амниотомии. Сосуды пуповины можно определить при влагалищном исследовании. Дородовая диагностика предлежания сосудов пуповины осуществляется с помощью ультразвукового исследования с применением допплеровского картирования. Подтверждение диагноза предлежания сосудов пуповины является показанием для родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядке.

    ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка ее во время беременности или родов до рождения ребенка. Отслойка может быть полной или частичной. Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, величины кровопотери, нарушения гемостаза.

    Эпидемиология
    Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3-0,4% родов.

    Классификация
    В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной - вся плацента. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно - центральная часть. Частичная отслойка плаценты бывает прогрессирующей и непрогрессирующей.

    Этиология
    Окончательно этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при эклампсии, артериальной гиепртензии, гломерулонефрите.

    В развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты важное значение придают генетическим дефектам гемостаза, предрасполагающим к тромбозам (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина II, дефицит протеина C и пр.). Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

    Нарушения гемостаза могут возникать вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, например, острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток. В родах преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна при резком снижении объема перерастянутой матки (при многоводии), частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объему матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

    Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
    Во время беременности:
    - экстрагенитальные заболевания (гипертензия, пиелонефрит, заболевания крови, сахарный диабет);
    - аллергические реакции;
    - преэклампсия, особенно тяжелые формы;
    - генетическая предрасположенность к тромбозам;
    - аномалии развития матки, ее опухоли;
    - высокий паритет;
    - двойня;
    - многоводие;
    - чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение;
    - механическая травма.

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время родов может наступить при:
    - быстром излитии околоплодных вод;
    - запоздалом или преждевременном разрыве плодного пузыря;
    - гиперстимуляции матки;
    - рождении первого плода при многоплодии;
    - короткости пуповины;
    - наружно-внутреннем повороте плода.

    Патогенез
    Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

    При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли.

    При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты скапливается между стенкой матки и плацентой, образуется гематома, которая пропитывает и имбибирует стенку матки, приводя к выбросу простагландинов, что вызывает гипертонус матки и повышенное образование тромбопластина, запускается каскад диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Иногда имбибирование происходит вплоть до серозной оболочки. Матка приобретает фиолетовый цвет с темными пятнами (матка Кувелера). При преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты кровотечение может быть чрезвычайно обильным из-за нарушений коагуляционных свойств крови.Клиническая картина При небольшой отслойке плаценты симптомы крайне скудные: преходящие боли в животе, могут быть кровяные выделения.

    По степени тяжести клинической картины различают легкую, среднюю и тяжелую форму преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Легкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей алого цвета, не сопровождающиеся болевым синдромом. Общее состояние не нарушено. Сердцебиение плода не изменяется, может быть снижение или повышение двигательной активности плода. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте.

    Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/4-1/3 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, вначале локальная, позже - разлитая, гипертонус матки. Матка между схватками не расслабляется. При объективном обследовании визуализируется бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. При большой ретроплацентарной гематоме матка становится асимметричной, резко болезненной при пальпации. Угроза жизни плода возникает при отслойке площадью 1/3 и более плаценты. Без экстренного родоразрешения плод погибает. Нередко отмечается слабость, тошнота, рвота. Одновременно развивается шок (геморрагический и болевой).

    Тяжелая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, позже может появиться наружное кровотечение. Быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Появляется олигурия и протеинурия, выявляются симптомы острой гипоксии плода или его гибели.Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

    Основными симптомами выраженной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются:
    - признаки наружного и внутреннего кровотечения при отсутствии предлежания плаценты;
    - геморрагический шок;
    - боль в животе;
    - гипертонус матки;
    - острая гипоксия плода.

    Классическая клиническая картина наблюдается только у 10% беременных.

    Диагностика
    Кровотечение, связанное с отслойкой плаценты, делят на три типа:
    - наружное, когда происходит отслойка края плаценты и кровь вытекает наружу;
    - скрытое (ретроплацентарное), когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки;
    - смешанное, когда часть крови вытекает наружу, а часть остается ретроплацентарно.

    Отслойку нормально расположенной плаценты легкой степени, сопровождающуюся скудной клинической картиной, сложно диагностировать без ультразвукового исследования. Окончательный диагноз устанавливается после родов, когда на материнской поверхности плаценты визуализируется вдавление и сгусток крови.

    Средняя степень преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных и осмотра. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; геморрагический шок.

    При влагалищном исследовании при краевой отслойке имеет место наружное кровотечение, сгустки крови, при центральной отслойке наружное кровотечение отсутствует. При вскрытии плодного пузыря околоплодные воды могут быть окрашены кровью.

    Инструментальное исследование
    УЗИ при подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удается.

    Лабораторные исследования
    Показатели гемостаза могут указывать на развитие ДВС-синдрома. Возможно выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

    Дифференциальная диагностика
    Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями:
    - разрыв матки;
    - предлежание плаценты;
    - кровотечение при низко расположенной или предлежащей плаценте;
    - разрыв сосудов пуповины;
    - другие не часто встречающиеся заболевания половых путей, сопровождающиеся кровотечением (разрыв варикозно расширенных вен влагалища, травмы половых органов, рак шейки матки и др.).

    Ппреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная, не расслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднен. Независимо от диагноза показано родоразрешение в экстренном порядке.

    Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда. Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно и не всегда удается. Указанное осложнение часто наблюдается при оболочечном прикреплении сосудов. Для нее характерны выделение крови ярко-алого цвета, острая гипоксия и быстро наступающая антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

    Тактика ведения беременности
    Тактика ведения беременности при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от следующих показателей:
    - величина кровопотери;
    - состояние беременной и плода;
    - срок гестации;
    - состояние гемостаза
    - степени раскрытия во время родов шейки матки.

    При легкой форме течения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если состояние беременной и плода не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокограмма). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении по показаниям β-адреномиметиков, деза-грегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. При выраженной анемии - переливание свежезамороженной плазмы.

    При наличии клинической картины средней и тяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности показано быстрое бережное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

    Тактика ведения родов
    При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, подготовленной шейке матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). При отсутствии родовой деятельности после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином.

    Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузион-ную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят уте-ротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. Малейшее отклонение от нормального течения первого периода родов является показанием для кесарева сечения. После прорезывания головки применяют окситоцин или карбетоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов внутреннего кровотечения во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

    В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится окситоцин в физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч.

    Кесарево сечение при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
    При средней и тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты методом выбора является общая комбинированная анестезия. В операционной необходимо присутствие неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных, трансфузиолога.

    Аппарат для сбора аутологичной крови должен быть готов к использованию во время операции. При массивной кровопотере, острой гипоксии плода показана нижнесрединная лапаротомия. Интраоперационно проводится адекватная по объему и составу инфузионно-трансфузионная терапия на фоне контроля диуреза и при необходимости - центрального венозного давления. Показанием для экстирпации матки при продолжающемся кровотечении является неэффективность проводимых мероприятий (ЭМА, компрессионные швы на матку, перевязка маточных, внутренних подвздошных артерий).

    В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, по показаниям гемотрансфузия (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.Исход для плода

    При преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорожденных возможно развитие родового дистресс-синдрома.

    Профилактика
    Специфической профилактики не существует. Предупреждение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в:
    - предгравидарной подготовке (лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности);
    - адекватном ведении родов;
    - адекватном лечении и своевременном родоразрешении при эклампсии;
    - коррекции выявленных дефектов гемостаза.

    Прогноз
    Прогноз при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты серьезный. Исход для матери и плода определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

    АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ
    В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в родовспомогательное учреждение пациентки должны быть обследованы в соответствии с определенным алгоритмом:
    - наружное акушерское исследование;
    - выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг;
    - осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений;
    - УЗИ (при массивной кровопотере - в операционной).

    При необходимости:
    - осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал;
    - двуручное влагалищное исследование.

    В связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций диагноз предлежания плаценты известен заранее. При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

    Если при наружном акушерском осмотре и УЗИ диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не подтвержден, необходимо провести осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. При этом исключают или подтверждают диагноз (эрозию или рак шейки матки, полипы шейки матки, разрыв варикозно расширенных вен, травмы). При выявлении указанной патологии проводят лечебные мероприятия в соответствии с выявленными заболеваниями.

    Влагалищное исследование в родах производят в следующих случаях:
    - амниотомия при ведении родов через естественные родовые пути;
    - определение степени раскрытия маточного зева;
    - выявление сгустков крови во влагалище, заднем своде (определение истинной кровопотери).

    Влагалищное исследование производят при развернутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и кесарево сечение. Обязательно определяют величину кровопотери (взвешивание пеленок, простыней) с учетом сгустков крови, находившихся во влагалище.

    В ряде случаев акушер испытывает затруднения при отслойке плаценты от стенки матки, которые зависят либо от изменений, имеющихся в стенке самой матки, либо от особенностей строения плаценты (перепончатая, краевая и добавочная плацента - placenta membranacea, marginalis, succenturiata).

    Отдельные патологические формы прикреплений плаценты к стенке матки известны под названием плотно прикрепленная - приросшая плацента (placenta adhaerens), сросшаяся плацента (placenta accreta) и проросшая плацента, когда имеется глубокое врастание ворсин между мышцами (placenta increta); все эти формы представляют собой различные стадии одного и того же патологического процесса - прорастания ворсин в стенку матки при резких изменениях decidua basalis. На основании гистологических исследований установлено, что при приросшей плаценте (placenta adhaerens) ворсинки хориона интимно связаны со спонгиозным слоем, но в массе своей не переходят в базальный слой (decidua basalis). При сросшейся плаценте (placenta accreta) ворсинки уже, как правило, пронизывают основной слой слизистой оболочки, достигая мышечного слоя матки, а на отдельных участках даже проникая в него. И, наконец, при проросшей плаценте (placenta increta) ворсинки внедряются в мышечную ткань матки.

    Глубокое внедрение ворсин в стенку матки, по мнению К. П. Улезко-Строгановой, связано с понижением биологических свойств децидуальной ткани, которая обладает защитными свойствами против разрушающего действия хориона. Neumann считает, что, кроме понижения биологических свойств эндометрия, имеет значение уменьшение в крови веществ, угнетающих действие ферментов, вырабатываемых трофобластом.

    Причиной глубокого прорастания ворсин, вероятно, является весьма значительная ферментативная деятельность эпителия хориона и пониженная способность слизистой оболочки матки вырабатывать соответствующие защитные вещества.

    Как показали исследования Е. И. Маграчевой, произведенные ею на нашей кафедре, относительное повышение ферментативной деятельности ворсин и понижение биологических свойств децидуальной ткани находятся в непосредственной связи с изменениями активности гиалуронидазы в плаценте и слизистой оболочке матки. Концентрация гиалуронидазы в плаценте, равная 0,2-0,24 условных единиц, обеспечивает физиологическое равновесие биологической системы - гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. При понижении активности гиалуронидазы (0,7-0,8) склеивающие и цементирующие свойства гиалуроновой кислоты возрастают; при повышении активности гиалуронидазы (0,005), наоборот, эти свойства гиалуроновой кислоты уменьшаются, в результате чего ворсины могут глубоко проникать в стенку матки, а иногда прорастают последнюю; следствием этого и будет возникновение plasenta increta.

    Таким образом, эти исследования доказывают, что одной из причин возникновения патологических форм прикрепления плаценты является изменение активности фермента гиалуронидазы.

    При ложном приращении последа (pi. adhaerens seu accreta spuria) между плацентой и мышечной стенкой матки имеется очень нестойкая ткань или только прослойка фибрина. В таких случаях отслоить плаценту обычно удается. Ручное отделение плаценты оказывается безрезультатным в случаях истинного ее приращения (incrementum placentae verum, s. placenta increta).

    Истинное полное приращение плаценты встречается очень редко. А. Д. Дмитриев на 24 506 родов видел один случай истинного приращения.

    Кровотечения при placenta increta обычно не бывает. Единственной целесообразной терапией при этом осложнении является высокая (надвлагалищная) ампутация матки. Операция ручного отделения при истинном приращении плаценты - чрезвычайно опасное и бесполезное вмешательство; смертность при нем достигает 66,6 %.

    При частичном приращении плаценты, которое встречается весьма редко, иногда может наблюдаться довольно сильное кровотечение из материнских сосудов, расположенных на плацентарной площадке, из так называемых межворсинчатых пространств.

    Приращение плаценты обуславливается глубокими структурно-анатомическими изменениями в отпадающей оболочке, преимущественно дегенеративного и атрофического характера, которые в более легких случаях вызывают уничтожение всего губчатого и части вообще компактного слоев отпадающей оболочки, а в более тяжелых- уничтожение всей отпадающей оболочки, что и способствует врастанию ворсинок в маточную мускулатуру.

    Возникновению этого патологического процесса способствуют: 1) инфекционные процессы в слизистой оболочке; 2) механическая травма слизистой оболочки (энергичное выскабливание матки); 3) рубцы после кесарева сечения (редко); 4) фибромиомы (аплазия слизистой оболочки); 5) неполноценное развитие матки и эндометрия; 6) сифилис и малярия; 7) прикрепление плаценты в области перешейка или шейки; 8) нефрит.

    По наблюдениям А. Краснопольской, аборты и послеабортные заболевания вызывают в матке большие изменения, которые предрасполагают к приращению плаценты.

    Особого внимания заслуживают экстравазаты и апоплектические фокусы в плодовой части плаценты, скопления бесструктурной гомогенной массы, слои фибрина с гибнущими в них ядрами синцития и в особенности белые инфаркты, которые могут привести к очень прочному соединению ткани плаценты со стенкой матки. Такое же значение имеют ретроплацентарные кровоизлияния, которые иногда возникают в первой половине беременности.

    Приращение плаценты чаще всего сочетается с ее предлежанием или прикреплением вблизи маточного отверстия трубы.

    При частичном приращении плаценты производится обычно ручное отделение и только в затруднительных случаях прибегают к тупой кюретке.

    Если отделение плаценты производится с большим усилием, то при этом нередко вместе с ворсинками отрываются частицы мышц и даже может прорваться стенка матки. При прорыве матки и кровотечении в брюшную полость показано чревосечение (надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки).