Что такое небулайзерная терапия? Небулайзерная терапия у детей Роль медицинской сестры в проведении небулайзерной терапии.

Для цитирования: Авдеев С.Н. Современные возможности небулайзерной терапии: принципы работы и новые технические решения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №19. С. 945

Введение Эффективность терапии заболеваний легких зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от способа его доставки в организм пациента. Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат направляется непосредственно к месту своего действия - в дыхательные пути больного . Залогом успешной ингаляционной терапии являются не только свойства препарата (его химическая структура), но и такие факторы, как выбор оптимальной системы его доставки и обучение пациента ингаляционной технике .

Эффективность терапии заболеваний легких зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от способа его доставки в организм пациента. Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат направляется непосредственно к месту своего действия - в дыхательные пути больного . Залогом успешной ингаляционной терапии являются не только свойства препарата (его химическая структура), но и такие факторы, как выбор оптимальной системы его доставки и обучение пациента ингаляционной технике .
Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. К основным типам систем доставки относятся: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ), жидкостные ингаляторы (soft mist inhalers) и небулайзеры . Каждое из этих средств доставки имеет свои достоинства и недостатки (табл. 1).
Небулайзеры используются в клинической практике более 100 лет. Термин «небулайзер» (от лат. nebula - туман, облачко) впервые был употреблен в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» . Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации «больной - ингалятор» . Данные приборы могут быть использованы у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов «крайних» возрастных групп - детей и пожилых . При помощи небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути больного разнообразных препаратов, а при необходимости - их высоких доз.
Как из видно из таблицы 2 (рекомендации European Respiratory Society и International Society for Aerosols in Medicine, 2011), небулайзеры могут быть использованы у пациентов с плохой и хорошей координацией вдоха с активацией ингалятора, независимо от величины создаваемого инспираторного потока .
Показания к применению
небулайзеров
Абсолютных показаний к применению небулайзеров немного. Они должны использоваться, когда :
1) лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к. существует достаточно много лекарственных препаратов, для которых не создано портативных ингаляторов (ДАИ и ДПИ): антибиотики, муколитики, препараты сурфактанта, простаноиды и др.;
2) необходима доставка препарата в альвеолы (например, препараты сурфактанта при остром респираторном дистресс-синдроме);
3) тяжесть состояния пациента или его физическое состояние не позволяют правильно использовать портативные ингаляторы. Данное показание является наиболее важным и значимым при выборе ингаляционной техники. Несмотря на известные достоинства дозированных ингаляторов (ДИ) - малые размеры, более низкая стоимость, быстрота использования, их применение требует четкой координации между вдохом больного и высвобождением лекарственного препарата, а также форсированного маневра. Пожилой возраст больного часто может быть препятствием для правильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера. Небулайзер является также единственно возможным средством доставки аэрозольных препаратов у детей до 3 лет.
К объективным критериям, требующим назначения ингаляций при помощи небулайзеров, относят: снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг веса (например, < 730 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 с, кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .
Все остальные показания являются относительными (т.е. в данных ситуациях небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами):
1) необходимость использования большой дозы препарата. Дозы лекарственных препаратов могут зависеть от функциональной тяжести заболевания. Максимальный ответ на ингаляционные лекарственные препараты при тяжелой бронхиальной обструкции может быть достигнут только при использовании высоких доз препаратов . Причинами такого физиологического ответа при тяжелой степени бронхиальной обструкции могут быть наличие анатомических препятствий (секрет, спазм, отек слизистой и другие нарушения) для доступа препарата к рецепторам и, возможно, потребность в большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа;
2) предпочтение пациента, что выражается в том, что многие больные во время обострения заболевания предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют в привычной, домашней среде;
3) практическое удобство. Несмотря на то, что эффективность ингаляционной техники при использовании ДИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинакова во многих ситуациях, применение небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обу-чения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. В случае использования небулайзера врач может быть уверен в том, что больной получает точную дозу лекарственного препарата.
Также следует напомнить о других достоинствах небулайзера по сравнению с прочими средствами доставки - в случае необходимости во время ингаляции возможно использование кислорода.
Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом (рис. 1):
. более 10 мкм − осаждение в ротоглотке;
. 5-10 мкм − осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;
. 2-5 мкм − осаждение в нижних дыхательных путях;
. 0,5-2 мкм − осаждение в альвеолах;
. менее 0,5 мкм − не осаждаются в легких .
Эффективность продукции аэрозоля, его свойства и доставка в дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционных особенностей, сочетания системы компрессор - небулайзер и др. Однако традиционные небулайзеры не лишены и недостатков, таких как длительное время ингаляции, относительно невысокая легочная депозиция препаратов, возможность контаминации оборудования при неправильном обслуживании и др. (табл. 1).
Принцип работы небулайзеров
В течение многих лет в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяли 2 основных типа небулайзеров: 1) струйные - использующие струю газа (воздух или кислород); 2) ультразвуковые (УЗ) - использующие энергию колебаний пьезокристалла . Относительно недавно (около 3 лет назад) появился новый, третий тип небулайзеров - мембранные, которые благодаря новому принципу работы позволяют преодолеть множество недостатков, связанных с применением традиционных небулайзеров.
Струйные небулайзеры
Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли . Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие (которое носит название Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает, скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры . При встрече жидкости с воздушным потоком, под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 μм - это так называемый «первичный» аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой», в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размером от 0,5 до 10 μм (около 0,5% от «первичного» аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц «первичного» аэрозоля (около 99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис. 2).
Ультразвуковые небулайзеры
УЗ-небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотных колебаний пьезокристалла. Сигнал высокой частоты (1-4 MHz) деформирует кристалл, и вибрация от него передается на поверхность раствора препарата, где происходит формирование «стоячих» волн . При достаточной частоте
УЗ-сигнала на перекрестье этих волн происходит образование «микрофонтана» (гейзера), т.е. образование и высвобождение аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален акустической частоте сигнала 2/3 степени. Частицы большего диаметра высвобождаются на вершине гейзера, а меньшего - у его основания . Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются (рис. 3). Продукция аэрозоля в УЗ-небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными . Однако их недостатками являются неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; как правило, больший остаточный объем; повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и возможность разрушения структуры лекарственного препарата .
Мембранные небулайзеры
Новое поколение небулайзеров имеет принципиально новое устройство работы: они используют вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция, что приводит к генерации аэрозоля . Новое поколение небулайзеров имеет несколько названий: мембранные, электронные, небулайзеры с вибрирующим ситом (Vibrating Mesh Nebulizers - VMN) или mesh-небулайзеры.
В этих устройствах частицы «первичного» аэрозоля соответствуют размерам респирабельных частиц (чуть больше диаметра отверстий), поэтому не требуется использование заслонки. Данный тип технологии предполагает использование небольших объемов наполнения и достижение более высоких значений легочной депозиции по сравнению с обычными струйными или УЗ-небулайзерами. Различают 2 типа мембранных небулайзеров: использующие «пассивную» вибрацию мембраны и «активную» .
В небулайзерах, использующих «активную» вибрацию мембраны, сама мембрана подвергается вибрации от пьезоэлектрического кристалла. Поры в мембране имеют коническую форму, при этом самая широкая часть пор находится в контакте с лекарственным препаратом . В небулайзерах данного типа деформация мембраны в сторону жидкого лекарственного вещества приводит к «насасыванию» жидкости в поры мембраны (рис. 4). Деформация мембраны в другую сторону приводит к выбрасыванию частиц аэрозоля в сторону дыхательных путей больного. Принцип «активной» вибрации мембраны используется в небулайзерах AeroNeb Pro и AeroNeb Go (Aerogen) и eFlow (Pari).
В устройствах, в основе которых лежит «пассивная» вибрация мембраны, вибрации трансдьюсера (рожка) воздействуют на жидкое лекарственное вещество и проталкивают его через сито, которое колеблется с частотой рожка (рис. 5) . В отличие от традиционных струйных или УЗ-небулайзеров аэрозоль, который образуется при прохождении жидкого лекарственного вещества через мембрану-сито, не подвергается обратной рециркуляции и может быть сразу доставлен в дыхательные пути больного. Принцип «пассивной» вибрации мембраны используется в
небулайзере OMRON Micro AIR U22 (OMRON Healthcare, Япония) - самый маленький небулайзер в мире .
В отличие от традиционных УЗ-небулайзеров в мембранных небулайзерах энергия колебаний пьезокристалла направлена не на раствор или суспензию, а на вибрирующий элемент, поэтому не происходит согревания и разрушения структуры лекарственного вещества. Благодаря этому мембранные небулайзеры могут быть использованы при ингаляции протеинов, пептидов, инсулина и антибиотиков . В исследовании in vitro Y. Yoshiyama et al. показали, что мембранный небулайзер OMRON U22 способен эффективно производить аэрозоль из суспензии будесонида, при этом выход аэрозоля составляет 70% от дозы препарата .
К потенциальным недостаткам мембранных небулайзеров относится возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля, особенно при использовании суспензий . Риск засорения отверстий зависит от частоты и условий обработки ингаляторов. Благодаря более высокой эффективности мембранных небулайзеров при их использовании требуется уменьшение стандартных доз и объема наполнения лекарственных препаратов.
Подробные инструкции по использованию струйных и мембранных небулайзеров представлены в таблице 3 .
Новые технические решения
небулайзерной терапии
Среди новых технических решений в области небулайзерных технологий можно отметить и дальнейшее развитие традиционных струйных небулайзеров. Созданы компрессоры, которые благодаря своим небольшим размерам приближают небулайзеры к портативным устройствам доставки (и при этом не уступают более массивным «коллегам» по техническим характеристикам) (рис. 6). Появились новые решения в классе адаптивных устройств доставки − дозиметрических небулайзеров, принципиальным отличием которых является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного . Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного, и затем на основе этого анализа аппарат обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первых 50% последующего вдоха (рис. 7). Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Примером небулайзеров данного типа являются I-nebTM (Philips Respironics, US) и AKITA Inhalation System (Aktivaero GmbH, Germany).
И, наконец, продолжается усовершенствование классических моделей струйных небулайзеров. Нужно помнить, что системы струйных небулайзеров (т.е. небулайзер-компрессор) разных производителей не являются абсолютно идентичными по своей эффективности, и это нужно обязательно учитывать при выборе системы доставки для госпитальной или домашней ингаляционной терапии. На практике сравнение эффективности различных систем небулайзеров представляет собой очень непростую клиническую задачу. Для этого требуется клиническое исследование по оценке эффективности бронхорасширяющих препаратов у пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Проведение такого типа исследований намного более трудоемко и ответственно по сравнению со стендовыми и лабораторными исследованиями, по этой причине таких работ сегодня выполняется очень мало. Поэтому заслуживают внимания результаты недавно представленного исследования, посвященного сравнению эффективности двух различных систем струйных небулайзеров.
T. Sukumaran et al. провели рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 60 пациентов с бронхиальной астмой (дети в возрасте от 7 до 13 лет с пиковой (максимальной) скоростью выдоха (ПСВ) менее 70% от должных величин) . Пациенты случайным методом были разделены на 2 группы: первая группа больных (n=30) получала терапию раствором сальбутамола (0,15 мг/кг массы тела, растворенного в 2 мл физиологического раствора) при помощи небулайзера NE-C900 (OMRON Healthcare), а вторая группа − такую же терапию с помощью небулайзера Redimist (RE). Для получения приемлемых показаний ПСВ было выполнено не менее трех маневров с целью оценки данного показателя до ингаляции с сальбутамолом и спустя 15 и 30 мин. после ингаляции.
Исходные показатели ПСВ в обеих группах были одинаковыми. Различия исходного показателя ПСВ и показателя через 15 мин. после ингаляции, а также исходного показателя ПСВ и показателя через 30 мин. после ингаляции были достоверными в обеих группах. Улучшение показателя ПСВ в группе использования небулайзера OMRON NE-C900 было более существенным, чем в группе RE через 15 мин. после ингаляции (р=0,005). Различия по ПСВ между показаниями через 15 и 30 мин. после ингаляции в обеих группах не были статистически значимыми. При сравнении неоднократно измеренных показателей ПСВ метод ANOVA показал постоянство данных и отсутствие существенных различий в изменениях в обеих группах на начальном этапе, спустя 15 и 30 мин. после ингаляции.
Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что бронхорасширяющий эффект (выражающийся в улучшении показателей ПСВ) через 15 мин. после ингаляции сальбутамола был более выражен при применении небулайзера OMRON NE-C900, чем при использовании небулайзера Redimist. Данное исследование не только ясно продемонстрировало разницу в эффективности различных систем струйных небулайзеров, что важно с точки зрения выбора оптимальной техники, но и может иметь определенное значение для отечественной медицинской практики, т.к. небулайзер NE-C900 (OMRON Healthcare) (рис. 8) сегодня доступен и на нашем рынке. Небулайзер NE-C900 позиционируется как прибор для использования в т.ч. и в стационарных условиях. С учетом доказанной высокой эффективности в клиническом исследовании и технических особенностей устройства (мощный компрессор с возможностью генерации воздушного потока до 7 л/мин и простая небулайзерная камера, состоящая всего из двух частей) небулайзер OMRON NE-C900 может иметь преимущества при выборе надежных и эффективных устройств доставки.
Принципы обработки и дезинфекции небулайзеров
Процедуры по обработке и дезинфекции небулайзеров, предлагаемые производителями, могут значительно варьировать в зависимости от марки используемого прибора. Между тем представляется очень важным использовать унифицированные правила по обработке небулайзеров .
Согласно рекомендациям Centre for Diseases Control and Prevention (CDC), процедура обработки медицинских инструментов, в т.ч. и небулайзеров, должна включать 4 последовательных этапа: мытье, полоскание, дезинфекцию и сушку . Во время этих процедур персоналу или лицам, проводящим обработку, необходимо соблюдать строгую гигиену рук. Основные рекомендации по обработке небулайзеров, приведенные в разных документах, представлены в таблице 4.

Литература
1. Tashkin D.P. Dosing strategies for aerosol delivery to the airways // Respir Care. 1991. Vol. 36. Р. 977-988.
2. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices, and inhalation technique // Chest. 2000. Vol. 117. Р. 542-550.
3. Авдеев С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 5. С. 255-261.
4. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl. 2). Р. 25-30.
5. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
6. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies // Eur Respir J. 2011. Vol. 37. Р. 1308-1331.
7. O’Donohue A. and the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group // Chest. 1996. Vol. 109. Р. 14-20.
8. Douglas J.C., Rafferty P., Fergusson R.J. et al. Nebulised salbutamol without oxygen in acute severe asthma: how effective and how safe? // Thorax. 1985. Vol. 40. Р. 180- 183.
9. Barry P.W., O’Callaghan C. Therapeutic aerosols // Medicine (London). 1995. Vol. 23. Р. 270-273.
10. Dennis J.H. A review of issues relating to nebulizer standards // J Aerosol Med. 1998. Vol. 11. Р. 73-79.
11. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
12. O’Callaghan C., Barry P.W. The science of nebulised drug delivery // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl 2). Р. 31-44.
13. Swarbrick J., Boylan J.C. Ultrasonic nebulisers. In: Encyclopedia of Pharmaceutical Technology. New York: Marcel Dekker, 1997. Р. 339-351.
14. Dessanges J.F. Nebuliseurs. La Lettre du Pneumologue. 1999, ii: I-II.
15. Nikander K. Drug delivery systems // J Aerosol Med. 1994. Vol. 7 (Suppl 1). Р. 19-24.
16. Dhand R. Nebulizers that use a vibrating mesh or plate with multiple apertures to generate aerosol // Respir Care. 2002. Vol. 47. Р. 1406-1418.
17. Vecellio L. The mesh nebulizer: a recent technical innovation for aerosol delivery // Breathe. 2006. Vol. 2. Р. 253-260.
18. Knoch M., Keller M. The customised electronic nebuliser: a new category of liquid aerosol drug delivery systems // Expert Opin Drug Deliver. 2005. Vol. 2. Р. 377-390.
19. Newman S., Gee-Turner A. The Omron MicroAir vibrating mesh technology nebuliser, a 21st century approach to inhalation therapy // J Appl Therap Research. 2005. Vol. 5. Р. 429-33.
20. Yoshiyama Y., Yazaki T., Arai M. et al. The nebulization of budesonide suspensions by a newly designed mesh nebulizer. In: Dalby R.N., Byron P.R., Peart J. and Farr S.F., eds. Respiratory drug delivery VIII. Raleigh: Davis Horwood, 2002. Р. 487-489.
21. Denyer J. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present and Future // J Aerosol Med. 2010. Vol. 32. Р. 1-10.
22. Sukumaran T., Pawankar R., Ouseph J. Asthma diagnosis and treatment - 1009. A clinical study of NE-C900 (OMRON) nebulizer // World Allergy Organization Journal. 2013. Vol. 6 (Suppl 1). P. 9.
23. Reychler G., Dupont C., Dubus J.C. pour le GAT (Groupe Aérosolthérapie de la SPLF) et le GRAM (Groupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose). Hygiène du matériel de nébulisation: enjeux, difficultés et propositions d"amélioration // Rev Mal Respir. 2007. Vol. 24. Р. 1351-1361.
24. Rutala W.A., Weber D.J. Disinfection and sterilization in health care facilities: what clinicians need to know? // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39. Р. 702-709.

Для цитирования: Колосова Н.Г. Ингаляционная терапия респираторных заболеваний у детей // РМЖ. 2014. №21. С. 1534

В настоящее время при лечении большинства острых и хронических заболеваний респираторного тракта у детей используется преимущественно ингаляционная терапия. Существует множество ингаляционных устройств, используемых для доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути. Выбор средства доставки при различных заболеваниях часто имеет принципиальное значение, т. к. применение ряда устройств имеет возрастные ограничения, а ошибки при использовании ингаляторов ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.

Наиболее распространенный и эффективный способ доставки препаратов - это небулайзер (от лат. nebula - туман). С его помощью происходит распыление препарата в форме влажного аэрозоля с частицами 2-5 мкм, которые являются оптимальными для поступления в дыхательные пути. Небулайзеры используются у детей любого возраста. Особенно эффективна небулайзерная терапия у детей раннего возраста, а также у пациентов в период обострения заболевания, когда наличие симптомов (например, одышки) не позволяет совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки (дозированных аэрозольных ингаляторов, порошковых ингаляторов и т. д.). Небулайзерная терапия широко используется как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями . К преимуществам небулайзерной терапии можно также отнести возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в т. ч. в домашних условиях. Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включение в контур искусственной вентиляции легких .
Небулайзер состоит из компрессорного или ультразвукового прибора, с помощью которого происходит распыление лечебного раствора, и распылителя особой конструкции, пропускающего преимущественно мелкодисперсные частицы раствора (1-5 мкм). Именно совокупность прибора и распылителя определяет основные характеристики аэрозоля.
Наиболее распространены в настоящее время несколько типов небулайзеров: компрессорные, ультразвуковые и меш-небулайзеры .
Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют первичный аэрозоль с частицами различного размера над поверхностью жидкости. В дальнейшем более крупные частицы отделяются, а пациент получает только респирабельные частицы. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Раствор лекарственного препарата нагревается в процессе образования аэрозоля, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного вещества. Недостатками также являются неэффективность образования аэрозоля из вязких растворов (суспензий) и большой остаточный объем лекарства.

Работа компрессорного небулайзера основана на принципе Вентури - поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление, что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы так называемого «первично генерированного аэрозоля». В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т. д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.
Распылители в небулайзерах разных компаний-производителей могут иметь особенности конструкции. Например, компрессорные небулайзеры OMRON Неalthcare, Япония: ОMRON C28 и C24 Kids снабжены современной технологией виртуальных клапанов (V.V.T.). В основе данной технологии - уникальное строение небулайзерной камеры и загубника со специальными отверстиями, которые во время ингаляции работают как клапаны (оптимальные характеристики: средний размер частиц - 3,0 мкм, малый остаточный объем препарата - 0,7 мл и, что важно, высокая респирабельная фракция - 70-76%). Это позволяет увеличить эффективность проводимой терапии при использовании стандартных доз лекарственных препаратов. Данная технология оптимизирует воздушный поток, что способствует минимальным потерям лекарства во время ингаляции детьми, ослабленными и пожилыми людьми. Отсутствие силиконовых клапанов в структуре камеры распылителя дает возможность проведения полноценной дезинфекции всей камеры кипячением, обработкой химическими методами, исключает утерю или деформацию клапанов.

Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 2-5 мл. В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей воду, т. к. гипотоничный раствор может спровоцировать бронхоспазм.
Особенностью современных мембранных небулайзеров является наличие кольцевидного керамического пьезоэлемента и вогнутой подвижной мембраны. Распыление при этом происходит путем передачи вибрации пьезоэлемента на тонкую металлическую мембрану, благодаря чему ингаляционный раствор проходит через микроотверстия определенного размера и формы, образуя аэрозоль. Меш-небулайзеры, как и обычные ультразвуковые небулайзеры, отличаются компактностью, бесшумностью при работе, но в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать все лекарственные растворы, предназначенные для ингаляционной терапии. Также меш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства. Таким образом, мембранные небулайзеры сочетают в себе преимущества компрессорных и ультразвуковых небулайзеров.

Мембранный небулайзер OMRON MicroAir U22 использует меш-технологию. В основе данной технологии лежит инновационный принцип формирования аэрозоля, при котором жидкое лекарственное вещество просеивается через металлическую сетку-мембрану, которая содержит около 6000 круглых отверстий, образуя мелкодисперсный аэрозоль высокого качества . В отличие от традиционных ультразвуковых небулайзеров осевые вибрации встроенного рожка очень малы (117-180 кГц) и не разрушают структуры высокомолекулярных медикаментов . Сам небулайзер очень компактный (вес - 97 г), бесшумный, удобный в использовании, т. к. работает под любым углом наклона от батареек (4 ч ингаляций) или сетевого адаптера. Данный небулайзер эффективен и при малом объеме лекарства (от 0,5 мл). Несмотря на компактные размеры, респирабельная фракция составляет 60%, что обеспечивает хорошую эффективность ингаляционной терапии при назначении небольших доз лекарственных препаратов . Клинические исследования продемонстрировали возможность его эффективного использования с различными лекарственными препаратами, в т. ч. и с ингаляционными глюкокортикостероидами . Перечисленные характеристики делают актуальным использование данного типа небулайзера у маленьких детей, пациентов, как находящихся на постельном режиме, так и ведущих активный образ жизни.

Поскольку в настоящее время на российском рынке выбор небулайзеров достаточно широк, необходимо ориентироваться на следующие характеристики:
- 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая респирабельная фракция);
- остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции - не более 1 мл;
- рекомендуемый поток- 6-10 л/мин;
- производительность - не менее 0,2 мл/мин.
Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейским стандартом по небулайзерной терапии EN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, - в данный момент самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля). Данным требованиям соответствуют небулайзеры OMRON Healthcare.
Небулайзерная терапия сегодня широко применяется для лечения большинства заболеваний респираторного тракта, таких как стенозирующий ларинготрахеит, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, муковисцидоз и др., в связи с чем выбор препаратов достаточно разнообразен. Для ингаляционной небулайзерной терапии используются как стандартные растворы лекарственных препаратов (табл. 1), так и их комбинации (табл. 2).
Не рекомендуется использовать в небулайзерах:
- минеральную воду;
- все растворы, содержащие масла;
- суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав;
- растворы аминофиллина, папаверина, платифиллина, дифенгидрамина и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей.
При эксплуатации небулайзеров необходимо помнить некоторые правила:
1. Никогда не оставлять небулайзер, содержащий лекарство, присоединенным к компрессору.
2. Выливать остатки лекарства после каждой процедуры.
3. Если в соединительной трубке есть влага, включить компрессор на несколько минут для удаления конденсата.
4. После каждого использования все части небулайзера разобрать, промыть в горячей мыльной воде и тщательно прополоскать в проточной горячей воде.
5. Все части небулайзера просушить в разобранном виде.
6. Дезинфекцию в домашних условиях проводить не реже 1 р./нед. Предпочтение отдается кипячению в течение 10 мин.
При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: учитывать место эксплуатации прибора - в стационаре, в домашних условиях, в поездках. В условиях лечебно-профилактического учреждения требуется применение более мощных небулайзеров. Использование прибора диктует необходимость закупки дополнительных расходных материалов. Для обработки сменных компонентов (небулайзерная камера, мундштук, маска и др.) следуйте инструкции производителя дезинфицирующего средства.
Выбор небулайзера зависит от многих факторов и прежде всего от индивидуальных особенностей дыхания пациента. Эффективность ингаляционной терапии будет определяться выраженностью действия и скоростью наступления лечебного эффекта, а также минимизацией системных побочных эффектов.

Литература
1. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей: Методическое пособие для врачей. М., 2008.
2. Геппе Н.А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей. М., 2008.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Шаталина С.И., Чокроборти Г. Применение ингаляционного будесонида при обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста // Доктор.Ру. 2012. № 3 (71). С. 14-18.
4. Hess D.R., Myers T.R., Rau J.L. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: AARC, 2007.
5. Newman S.P., Pitcairn G.R., Pickford et al. The MicroAir electronic-mesh nebulizer deposits aerosol in the lungs more efficiently than a conventional jet nebulizer. Drug Delivery to the Lungs XV, The Aerosol Society, London, 2004. Р. 228-231.
6. Waldrep J.C., Berlinski A., Dhand R.J. Aerosol. Med. 2007. Vol. 20. N 3. P. 310—319.
7. Smaldone G.C., Morra L. Stony Brook Health Science Center Stony Brook. New York 11794#8172. February 2002.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

Перечень сокращений
Как выбрать небулайзер?
Зачем же нужен небулайзер, если есть «старые-добрые» дозированные аэрозольные ингаляторы?
А есть ли у небулайзеров недостатки по сравнении с ДАИ?
Что такое остаточный объем небулайзера?
Что такое объем наполнения камеры небулайзера? Каков оптимальный объём наполнения?
Как снизить потери лекарственного вещества вследствие остаточного объема препарата в камере небулайзера?
Что такое “старение” небулайзера?
Можно ли использовать камеру небулайзера и компрессор разных марок?
Что предпочтительнее использовать - загубник или лицевую маску?
Можно ли техникой дыхания во время ингаляции регулировать преимущественный уровень осаждения аэрозоля?
Как правильно провести ингаляцию небулайзером?
Если используются препараты разных групп, можно ли их смешивать в камере небулайзера?
Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Острый бронхит Пневмония Бронхоэктатическая болезнь Острые респираторные заболевания Трахеобронхиальная дискенезия Саркоидоз органов дыхания, альвеолиты Другие состояния
Наиболее частые ошибки при использовании небулайзерной терапии
Заключение
Литература

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АБ – антибиотик (антибиотико-)

БА – бронхиальная астма.

КГС - глюкокортикостероиды

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ОАК – общий анализ крови

ОБ – острый бронхит

ОФВ 1 - объем форсированного выхода за 1 с.

ПСВ – пиковая скорость выдоха.

ФБС - фибробронхоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Введение. Что такое небулайзер?

Термин НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ буквально ворвался в русскоязычную медицинскую литературу и лексикон врачей сравнительно недавно – в первые годы этого века. Так что же это такое – новое направление в медицине с современными технологиями, изменение терминологии или обобщение опыта прошлого с выработкой конкретных рекомендаций?

С термином «ингаляционная терапия» знаком каждый врач еще со студенческой скамьи. Задача ингаляционного способа доставки всем тоже хорошо известна и понятна - создать максимально высокую терапевтическую концентрацию препарата в дыхательных путях при минимальной концентрации в общем кровотоке, и соответственно не подвергая его активному метаболизму и инактивации.

Большинство врачей помнят физкабинеты или ингалятории в больницах и санаториях, снабженные шумными паровыми ингаляторами с компрессорами. Однако набор терапевтических препаратов, которые могут использоваться в таких ингаляторах, невелик из-за высокой температуры раствора, кроме того, величина частиц такого аэрозоля не позволяла говорить об их доставке в мелкие и даже средние бронхи. Впоследствии появились бесшумные ультразвуковые ингаляторы с высокой степенью дисперсности, однако они не способны к распылению суспензий и пьезоэлемент приводит к значительному нагреву раствора, что вместе с воздействием ультразвука инактивирует ряд препаратов. Кроме того, уже более 30 лет активно используются и совершенствуются дозированные «карманные» ингаляторы. Современные компрессорные ингаляторы широко стали использоваться сравнительно недавно – в последнее десятилетие прошлого века, и именно с их появлением связано активное использование термина НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. В эти же годы пересматривается патогенез бронхиальной астмы, появляется новое поколение стероидных противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов), налаживается выпуск бронхолитических препаратов для стационарного ингалятора. Именно термин НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (вместо ингаляционная) позволяет подчеркнуть доставку лекарственного вещества не через дозированный или паровой ингалятор.

В дальнейшем, в данном методическом пособии в качестве небулайзера будут рассматриваться лишь компрессорные ингаляторы.

Если говорить обобщенно, то небулайзер – это прибор, состоящий из:

· компрессора, который под давлением подает воздух;

· аэрозольной камеры (камеры небулайзера), соединенной с компрессором через трубку, в которой и происходит образование аэрозоля;

· сменных мундштука, маски или носовых канюль.

В данном руководстве не будут детально рассматриваться строение и физические принципы работы небулайзеров. Они детально описаны в других литературных источниках. Цель руководства – ответить на наиболее часто задаваемые практическими врачами и их пациентами вопросы, конкретизировать применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях органов дыхания, развеять, увы, некоторые заблуждения.

Какие существуют основные типы небулайзеров?

Существуют следующие типы небулайзеров:

· Прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.

· Управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.

· Синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.

Как выбрать небулайзер?

1. Если встает вопрос о приобретении небулайзера для медицинского учреждения, то необходимо приобретение по меньшей мере двух типов – прямоточного (позволяет использовать у детей и пациентов со сниженным инспираторным объемом вследствие выраженной обструкцией) и активируемых вдохом (или синхронизированные) - при их использовании на выдохе образуется меньше аэрозоля и соответственно происходит значительная экономия лекарства.

2. Выбор небулайзера для использования в домашних условиях определяется клинической ситуацией, которую необходимо предварительно обсудить с врачом. Для пациентов, с различными хроническими проблемами со стороны дыхательных путей, использующих дорогостоящие препараты, лучше выбрать небулайзеры с переменным режимом доставки аэрозоля.

3. Необходимо учитывать комплектность небулайзера: мундштук, носовые канюли и маски разных размеров.

· Мундштуки (взрослые и детские) оптимальны для подачи лекарств глубоко в легкие, используются при ингаляциях взрослыми пациентами, а также детьми от 5 лет.

· Маски удобны для лечения верхних дыхательных путей и позволяют орошать все отделы полости носа, глотки, а также гортань и трахею. При использовании маски большая часть аэрозолей оседает в верхних дыхательных путях. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет, так как невозможно проводить ингаляции у таких пациентов через мундштук – дышат дети преимущественно через нос (это обусловлено анатомией детского организма). Необходимо использовать маску соответствующего размера. Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. Если ребенок старше 5 лет, лучше использовать мундштук, чем маску.

· Носовые канюли (трубочки) нужны для доставки лекарственного аэрозоля в полость носа. Они могут быть использованы в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов

4. Следует обратить внимание на средний размер частиц аэрозоля (менее 5 мкм), а также на скорость потока рабочего газа (не менее 4 л/мин).

6. При выборе марки небулайзера важно поинтересоваться, входят ли дополнительные («запасные») камеры в комплект, можно ли приобрести их отдельно.

7. Если предполагается использовать небулайзер вдали от источников питания имеет значение портативность с наличием автономного питания. В ряде случаев важен уровень шума при работе компрессора.

Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.

· Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.

· Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.

· Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаля­торов.

· Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за по­мощью.

Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.

Бронхиальная астма (БА)

В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.

· Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.

· БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.

· БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.

· Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.

Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:

· Купирование приступа БА.

· Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.

· Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

Купирование приступа бронхиальной астмы

Для купирования приступа БА b 2 -агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или Вентолин) 2,5-5 мг.

При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:

· комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)

При низкой эффективности или плохой переносимости b 2 -агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)

· ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.

При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС

· будесонид (Пульмикорт ) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.

При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).

Терапия БА в амбулаторных условиях.

Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.

Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или

· Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.

Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.

Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.

Мукосольван

Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.

Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b 2 -агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.

В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.

При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).

· Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.

При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков

· N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.

При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.

Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации долж­ны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b 2 -агонисты мо­гут усиливать артериальную гипоксемию.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.

Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.

· Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.

· Антибактериальная терапия (при необходимости).

· Терапия ИГКС (при необходимости).

Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, по­тому, для небулизации препарата используют воздух.

Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.

Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ 1 <35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

· Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.

· Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.

Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.

Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.

При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -

· Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.

Антибактериальная терапия .

У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.

· Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.

· Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.

· Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.

В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

Терапия ИГКС (при необходимости).

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию : 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5-1,0 – два раза в день.

Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - проти­вовоспалительное или дезинфицирующее.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.

· «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).

С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.

· NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.

Пневмония

Небулайзерная терапия при пневмонии показана в случае присоединения острого бронхита или обострения хронического (см. выше). В других случаях не целесообразна, кроме ингаляционного применения Амбраксола, и в тяжелых случаях, требующих применения иммуномодуляторов.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.

· Лейкинферон – 1 мл лейкинферона в 5 мл физиологического раствора. Сочетают с внутримышечным введением. Первая неделя с интервалом в 2 дня – утром ингаляционно, вечером введение препарата внутримышечно. В последствии в течение 1-2 недель используют только внутримышечный способ введения препарата 2 раза в неделю.

При угрозе (или начале) абсцедирования при тяжелом течении пневмонии показано применение антиферментных препаратов.

· Контрикал по 5000-10000 ЕД 1–2 раза в день до начала разрешения пневмонии.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

Лечение БЭБ с использованием небулайзера проводится в зависимости от распространенности и степени тяжести и состоит из трех направлений.

· Ингаляционная бронхо-санационная терапия.

· Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

· Антибактериальная терапия (периодически по показаниям).

И направлена на улучшение дренажа в пораженных отделах. Все три направления ингаляционной терапии описаны в разделе ХОБЛ (см. выше). При легком течении БЭБ терапия проводся только в периоды обострений. При среднетяжелом и тяжелом течении ингаляционная бронхо-санационная терапия должна проводиться ежедневно при необходимости с добавлением периодически муколитиков и использованием позиционного дренажа.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 1-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 1-2 раза в сутки.

В силу частого использования антибиотиков при БЭБ, применение рекомендуемых выше АБ, должно быть основано на данных чувствительности к ним.

При диффузном гнойном бронхите и тяжелом течении БЭБ возможно применение антиферментных препаратов

· Контрикал по 10000 ЕД 1 раз в день 3-7 раз в неделю на протяжении 2-6 недель

Течение БЭБ часто осложняется ХОБЛ, ингаляционная терапия которого описана выше.

Другие состояния.

Методика индуцированной мокроты.

Данная методика применяется для получения мокроты для различных видов исследования (в первую очередь для обнаружения и идентификации возбудителя – специфического и неспецифического).

· Используется 4% раствор гидрокарбоната или хлорида натрия 5-10 мл через небулайзер с последующим откашливанием через 10-30 минут после трех форсированных выдохов.

Применять с осторожностью у пациентов с хроническим поражение ТБД из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и появления (усугубления) бронхообструкции.

Больные подлежащие оперативному вмешательству, находящиеся на ИВЛ.

Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия снижает частоту послеоперационных пневмоний в 2,5 раза и смертность в 1,4 раза, а также уменьшает объем поражения легочной ткани . Небулайзерная иммуномодулирующая терапия

· Т-активином проводится по следующей схеме: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм.

· При наличии очагов хронической инфекции, даже находящихся в санированном состоянии – необходимо дополнить небулайзерной терапией гентамицином. Накануне операции, в день операции и один день после (в случае ИВЛ после операции и более одного дня) - 40 мг. гентамицина в две-четыре ингаляции.

Применение антибиотика ингаляционно не представляет собой альтернативу антибиотикотерапии с другими способами доставки, а лишь дополняет ее и позволяет значительно снизить частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей.

Аналогичные курсы иммуномодулирующей и антибактериальной небулайзерной терапии показаны пациентам, длительно находящимся на ИВЛ.

Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС).

Традиционным для методик анестезии и подавления кашлевого рефлекса при подготовке к бронхоскопии является

· ингаляция 4 мл 2% лидокаина через маску (при поверхностном дыхании и задержкой дыхания на вдохе на 2 секунды) непосредственно перед процедурой.

Интервал между ингаляцией и началом бронхоскопии не более 5 минут. Для этих целей желательно оборудовать эндоскопическое отделение (кабинет) небулайзером. Объем лидокаина, используемого непосредственно в процессе ФБС, должен быть снижен.

Проведение адекватного бронхиоло-альолярного лаважа невозможно без ингаляции лидокаина. Используется 6 мл 2% лидокаина через загубник при углубленном дыхании непосредственно перед процедурой.

При проведении бронхоскопии пациентам с бронхообструктивной патологией необходимо назначение бронхолитических препаратов (предпочтительно использовать атровент) за 30 минут до ФБС для профилактики бронхоспазма во время или после бронхоскопии.

Заключение

Данные рекомендации, по выбору патологии и рекомендуемым дозам, ориентированы на взрослых пациентов, но при коррекции дозировок принципиально могут использоваться и в педиатрической практике. Возможности ингаляционной терапии других более редких или специфических заболеваний дыхательных путей, не вошедших в данные рекомендации (туберкулез органов дыхания, муковисцидоз, респираторный дистресс синдром и другие) изложены в соответствующих протоколах лечения.

С позиций до­казательной медицины небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания - это перспективное направление в лечении больных в современных условиях. Однако, для получения ожидаемого эффекта от лечения необходимо: использование адекватных ингаляционных устройств, специальных лекарственных форм для ингаляции, пра­вильное проведение процедур при постоянном контроле их эффективности со сторо­ны врача, рациональная эксплуатация оборудования, сотрудничество врача и пациента.

Литература

1. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике»// Рус. мед. журнал / Пульмонология. – 2001, - Т. 9, № 5. – С. 189-201.

2. Авдеев С.Н. «Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей»// Рус. мед. журнал – 2002; - Т. 10, № 5. – С. 255-261.

3. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмоно­логия. - 1998. -№ 2. - С. 81-86.

4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах //Рос. мед. журн. -1997. -Т. 5, № 24. - С. 45-51

5. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)/Пульмонология, приложение. - М.,1999.

6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.

7. Гуревич Г.Л. / Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания.// Минск: УП «Универсалпресс», 2003.

8. Ершов А.А., Черкавский О.П. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных. //Рос. мед. журн. -2003. -Т. 15, № 24.

9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой: Метод. Рекомендации / Каф. Клинич. фармакологии и внутренних болезней МГМСУ. - М., 2001. - 46 с.

10. Жилин Ю.Н. Небулайзерная терапия с применением ингалятора «БОРЕАЛ»: Метод, рекомендации для врачей. - М, 2001. - 16 с.

11. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Ерохина и Л.К.Романовой. - М.:Медицина, 2000. - 496 с.

12. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы // Рос. мед. журн. -1999.-Т. 7, №17.-С. 4-13.

13. Коровкин B.C. Лечение болезней бронхов и легких: Справочник. - Мн.: Бела­русь, 1996. - 175 с.

14. Лаптева И.М. Небулайзерная терапия в пульмонологии// Мед. Новости. -2002.-№7.-С. 59-61.

15. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.- 2002.- Т. 10, № 4.

16. Овчаренко С.П., Передельская О.А., Аксельрод А.С., Морозкина Н.В. Опыт применения небулайзерной терапии в лечении больных тяжелой формой бронхи­альной астмы //Клинич. Медицина. - 2002. - № 2. - С. 63-66.

17. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств: Ежегод. Сб. . М.: ООО РЛС - 2006. - Вып. 13. - 1457 с.

18. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести, 1997; 2 (4): 9 – 18.

19. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. - 10-е изд., перераб., Испр. и доп. - М.: А

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ

ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Москва 2006 Валентина Петровна Дубинина - кандидат медицинских наук, заведующая фтизиопульмонологическим кабинетом ЦКБ РАМН, член-корреспондент Российской экологической академии, врач-пульмонолог, фтизиатр высшей категории.

Рецензент - доктор медицины, заведующий отделением анестезии, реанима­ ции и интенсивной терапии Центрального НИИ туберкулеза РАМН РФ - Юрий Николаевич Жилин.

ПРЕДИСЛОВИЕ

С совершенствованием ингаляционной аппаратуры все более расши­ ряются возможности и показания к небулайзерной терапии как способу доставки лекарственных препаратов непосредственно в орган-мишень - легкие, верхние и нижние дыхательные пути.

Небулайзерная аэрозольтерапия - самый надежный и быстрый способ доставки лекарственных веществ в легкие, альвеолы и легочный кровоток по сравнению с энтеральным или парентеральным способом, когда лекар­ ства, проходя через желудок, кишечник, печень, сосудистый кровоток, достигая легочные ткани, теряют свою активность и концентрацию.

Аэрозольтерапия с применением небулайзерных ингаляторов находит все большее применение в амбулаторной, поликлинической практике, на дому. Подтверждением служат Методические рекомендации, разработан­ ные фтизиопульмонологом высшей категории, кандидатом медицинских наук Валентиной Петровной Дубыниной, имеющей многолетний опыт при­ менения небулайзерной терапии при острых респираторных инфекциях, обострениях бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

ВВЕДЕНИЕ

Острые инфекции верхних дыхательных путей - самые частые забо­ левания в амбулаторной практике, с которыми встречаются не только оториноларингологи, но и терапевты, педиатры, пульмонологи и другие специалисты. Больные называют это заболевание простудой.

Значительную часть острых инфекций верхних дыхательных путей вызывают вирусы гриппа, парагриппа 4 типов, риновирусы, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус и вирус простого герпеса.

Вирусы являются одной из причин обострения бронхиальной астмы и хронических обструктивных болезней легких. За последние 20 лет забо­ леваемость респираторными инфекциями многократно возросла. По дан­ ным В.Ф. Учайкина, грипп и О Р З в нашей стране занимают первое место в общей структуре инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и взрослых и составляют 85-88% (рис.1).

инфекционных заболеваний респираторного тракта.

Учайкин В.Ф. Тезисы доклада «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -М., 19-20, XI, 2002 г.

Но не только вирусы вызывают воспаление верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, тонзиллиты, отиты), возбудителями могут быть бакте­ рии, грибы, внутриклеточные патогены и их ассоциации.

В результате нарушения защитных сил организма воспалительный процесс из верхних дыхательных путей может спуститься в нижние дыха­ тельные пути и вызвать обострение хронических болезней бронхолегочной системы.

Следовательно, главными задачами врача являются эффективная тера­ пия острых инфекций ВДП (верхних дыхательных путей), профилактика их осложнений и предупреждение обострения хронических процессов в условиях амбулаторной и поликлинической практики.

Современные комплексные методы лечения воспалительных заболе­ ваний в оториноларингологии включают в себя различные комбинации медикаментозных препаратов и способы воздействия на первичный очаг.

-- [ Страница 2 ] --

Показания: профилактика и купирование приступов бронхиальной астмы, лечение хронической обструктивной болезни легких.

Дозировка: препарат может применяться в зависимости от выражен­ ности и тяжести бронхообструктивного синдрома и обычно применяется в неразбавленном виде в дозе 0,5 мг/кг массы тела, но не более 5 мг в сутки.

Следует предостеречь от больших доз вентолина и не допускать попадания раствора в глаза.

Беротек - бронходилататор, 0,1% раствор во флаконах по 20 мл, содер­ жит в 1 мл 1 мг фенотерола гидробромида, в 1 мл 20 капель.

Показания: обострение бронхиальной астмы, профилактика астмы физического усилия, базисная терапия среднетяжелого и тяжелого течения астмы, лечение тяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких.

Дозировка: при лечении обострений бронхиальной астмы взрослым назначают по 1 - 2 мл 4-5 раз в сутки («по потребности» до купирования бронхоспазма); детям до 6 лет - по 5-10 капель до 3-х раз в день, а детям старше 6 лет - по 10-20 капель 3 раза в день. Для профилактики астмы физического усилия взрослым и детям 6 - 1 4 лет назначают по 0,5 мл (10 капель) на каждый прием до 4-х раз в день; для базисной терапии бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения по 0,5 - 1мл с 3 - 4 мл физиологического раствора 4 раза в день через небулайзер.

При хронической обструктивной болезни легких в фазу обострения по 0,5 - 1,5 мл на каждую ингаляцию 4-5 раз в день.

При передозировке препарата могут наблюдаться побочные эффекты:

нервное возбуждение, сердцебиение, тахикардия, тремор, кашель. Счи­ тается, что лучше использовать беротек по потребности, чем принимать постоянно. Возможно совмещение в одной ингаляции беротека с антихолинергическими средствами и муколитиками.

Антихолинергические препараты Атровент («Boehringer Ingelheim» Австрия- холинолитик, 0,025% рас­ твор во флаконах по 20 мл, содержит в 1 мл 0,25 мг ипратропиума бромида, в 1 мл - 20 капель раствора).

Показания: профилактика и лечение обратимой обструкции дыхатель­ ных путей при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. Эффективен у детей и пожилых больных, когда другие бронхолитики нежелательны.

Дозировка: для амбулаторной базисной терапии взрослых по 1- 2 мл до 4-х раз в сутки (как самостоятельно, так и в комбинации с бета-агонистами).

Разводится физиологическим раствором до 3-4 мл в небулайзере.

Для детей до 1 года по 10 капель 3-4 раза в сутки.

Атровент является препаратом первого выбора для небулайзерной терапии обострений и длительной основной (базовой) терапии ХОБЛ.

При ХОБЛ в большинстве случаев атровент превосходит по своему бронхорасширяющему эффекту бета-адреномиметики, но уступает им при бронхиальной астме. Не вызывает привыкания при длительном при­ еме, эффективен у детей и пожилых больных, когда другие бронхолитики нежелательны. Безопасен даже при применении больших доз. Не имеет системных побочных эффектов благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку. Поэтому атровенту отдается предпочтение перед бета-адреномиметиками особенно у пожилых больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми нарушениями. Однако применение атровента нежелательно при глаукоме, артериальной гипертензии, значительной тахикардии и тахиаритмии, атонии кишечника.

Беродуал («Boehringer Ingelheim» Австрия - комбинированный препарат, содержащий м-холинолитик ипратропиума бромид (350 мкг) и -агонист фенотерол гйдробромид (500 мкг), во флаконах по 20 мл (1мл - 20 капель)).

Показания: профилактика и лечение хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом: бронхи­ альная астма, хронический бронхит, осложненный или неосложненный эмфиземой.

Дозировка: при лечении обострений у взрослых, а также пожилых и подростков назначают 1-2 мл раствора, при тяжелых и остротяжелых при­ ступах бронхоспазма дозу беродуала можно увеличить до 2,5-4 мл. При длительной и прерывистой терапии назначают по 1 -2 мл на прием до 4-х раз в сутки. Детям 6-12 лет при лечении приступов бронхиальной астмы рекомендуемая доза составляет 0,5-1мл, но при тяжелых приступах может быть увеличена до 2-3 мл, а при необходимости многократных ингаляций при длительной или непрерывной терапии она может быть снижена до 0,5-1мл на прием до 4-х раз в сутки. Детям до 6 лет и массой тела до 22 кг беродуал ингалируется через небулайзер из расчета 1 капля на 1 кг массы тела ребенка. Рекомендованные дозы беродуала разводятся физиоло­ гическим раствором до общего объема 3-4 мл и ингалируются в течение 5-7 мин. Раствор разбавляют непосредственно перед использованием, остатки раствора выливают и промывают небулайзер.

Следует избегать попадания препарата в глаза, особенно у больных, предрасположенных к глаукоме, поэтому аэрозольтерапия беродуалом должна осуществляться через небулайзер с мундштуком.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Автор и группа пациентов благодарят руководителя предприятия ООО «Интер-Этон» и весь коллектив сотрудников за тот вклад, который фирма вносит в решение серьезных актуальных проблем здравоохранения по профилактике и лечению больных с различными бронхолегочными патологиями. «Интер-Этон» - это не просто распространитель небулайзеров. Основная заслуга его в том, что он реализует большую медицинскую программу по образованию и обучению методам небулайзерной терапии врачей, медицинских сестер, пациентов через издаваемые фирмой меди­ цинские пособия и медицинские рекомендации, написанные ведущими специалистами различных специализаций - аллергологами, оториноларин­ гологами, фитотерапевтами, анестезиологами-реаниматологами.

Уровень распространенности аллергического ринита (АР) среди населения России в настоящее время считают высоким. В Москве и Московской области АР выявляют с частотой 20,6 на 1000 обследованных детей и диагностируют почти в 2 раза чаще среди детей, проживающих в сельской мест-ности, по сравнению с городскими . Нередко АР сопутствует бронхиальная астма различной степени тяжести. Со стороны ЛОР-органов одновременно с АР может протекать воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазух (инфекционный ринит, синусит), в глотке (аденоидит, тонзиллит), а также в ухе (тубоотит, хронический средний отит).

С терапевтической целью лекарст-венные препараты при АР вводятся перорально, парентерально и ингаляционно. Ингаляции используют тепло-влажные, паровые и масляные, также применяют аэрозольтерапию. Если частицы вещества в аэрозолях электрически заряжены, их называют электроаэрозолями. Основы научно-практического использования аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в 1951 г.

Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована и высокоэффективна . Показания к применению аэрозольных препаратов постоянно расширяются. Аэрозольтерапия — простой, доступный, экономичный и безболезненный метод воздействия на организм человека . В аэрозольной форме вводят препараты различных групп.

Доказано, что препарат, вводимый ингаляционным способом, депонируется в организме и длительно циркулирует в малом круге крово- и лимфообращения. Известно, что всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей происходит в 20 раз быстрее, чем при приеме таблетированных форм. Терапевтический эффект лекарства в форме аэрозоля достигается при меньшей дозе вещест-ва за счет большой суммарной площади воздействия, а следовательно более высокой физической активности и действия непосредственно на патологический очаг. Таким образом, лекарственное средство при аэрозольтерапии оказывает не только местное, но и общее действие, которое осуществ-ляется за счет одновременного химического, механического и теплового воздействий. Общее действие лекарст-ва проявляется как при его всасывании (резорбтивное действие), так и за счет раздражения рефлексогенных зон слизистой оболочки дыхательных путей.

Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии системного побочного действия.

Основными задачами ингаляционной терапии являются: санация верхних дыхательных путей; уменьшение отека слизистой оболочки; уменьшение активности воспалительного процесса; воздействие на местные иммунные реакции; улучшение микроциркуляции; протекция слизистой оболочки от воздействия производст-венных аэрозолей, аэроаллергенов и поллютантов; оксигенация.

Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: анатомией дыхательных путей; жизненной емкостью легких больного; соотношением вдоха и выдоха; клинико-функ-циональным состоянием слизистой оболочки дыхательных путей; фармакологическими, органолептическими, физико-химическими свойствами аэрозоля; характеристикой частиц аэрозоля; дисперсностью аэрозоля (соотношением частиц в аэрозоле по размеру); плотностью аэрозоля (содержанием распыляемого вещества в литре аэрозоля); количеством продуцируемого аэрозоля; производительностью распылителя (количеством аэрозоля, образующегося в единицу времени); потерями препарата во время ингаляции; продолжительностью ингаляции; регулярностью проведения процедур.

Однако, как и каждый вид воздейст-вия на организм человека, применение аэрозолей должно иметь строгие показания и противопоказания, которые основываются на данных этиопатогенеза заболевания, учитывают особенности его течения у данного конкретного больного, а также общее состояние пациента. Необходимо также учитывать и возможность развития побочных действий.

Оценку результатов лечения аэрозолями лекарств осуществляют на основании:

• результатов осмотра ЛОР-органов;
• определения состояния основных функций слизистой оболочки;
• оценки функции внешнего дыхания;
• достигнутого терапевтического эффекта.

Основные правила приема ингаляций

1. Ингаляции проводят не ранее чем через 1-1,5 ч после приема пищи и физической нагрузки.
2. До и после ингаляций запрещается курение.
3. До и после ингаляций не рекомендуются голосовые нагрузки.
4. Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание.
5. Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами и чтением.
6. При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки вдох и выдох необходимо делать через нос, дышать спокойно, без напряжения.
7. При заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов рекомендуется вдыхать аэрозоль через рот - дышать необходимо глубоко и ровно; после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с, а затем сделать полный выдох через нос.
8. Частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время.
9. Перед процедурой нельзя принимать отхаркивающие средства, полоскать глотку растворами антисептических средств.
10. Рекомендуется после процедуры прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.
11. Продолжительность одной ингаляции - 5-10 мин; курс лечения аэрозольными ингаляциями составляет от 6-8 до 15 процедур.
12. После процедуры следует отдохнуть в течение 10-15 мин, а в холодное время года - 30-40 мин.

Ингаляции назначают после осмотра больного оториноларингологом и выработки тактики комплексного лечения пациента совместно с аллергологом-иммунологом, а нередко и с пульмонологом. Осмотр ЛОР-органов следует повторить через некоторое время, так как в зависимости от результатов характер назначений может быть изменен, а курс ингаляций удлинен или укорочен. В конце курса также необходим осмотр ЛОР-врача.

При медикаментозной аэрозольтерапии воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей должно быть щадящим, с использованием препаратов, не только улучшающих выделение слизи, но и нормализующих состав носового и трахеобронхиального секретов. При заболеваниях дыхательных путей и легких ингаляционная терапия является наиболее логичной, так как лекарственный препарат непосредственно направляют к тому месту, где он должен действовать — в дыхательные пути.

Аэрозольтерапия на практике осуществляется в виде ингаляций, которые можно осуществлять как самостоятельно, так и с помощью различных приспособлений: разнообразных ингаляторов и небулайзеров. От типа ингалятора зависит дисперсность аэрозоля.

Небулайзеры — технические устройства, позволяющие проводить длительную ингаляционную терапию аэрозолями растворов лекарственных веществ. Небулайзеры имеют самую длительную историю использования — они применяются уже около 150 лет. Один из первых небулайзеров был создан в 1859 г. Слово «небулайзер» происходит от латинского nebula (туман, облачко); впервые оно было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:

• струйные, или компрессорные, пневматические, использующие струю газа (воздух или кислород). Это приборы, состоящие из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин;
• ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Ниже перечислены основные виды компрессорных небулайзеров.

1. Небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля происходит постоянно в фазе вдоха и выдоха. Вследствие этого значительная часть лекарственного вещества утрачивается (при использовании дорогостоящих лекарств это качество прибора делает его экономически невыгодным).
2. Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно, и управляемый вручную. В фазе выдоха больной прекращает подачу аэрозоля из системы, нажав на клавишу. У детей этот небулайзер ограничен в применении из-за сложности синхронизации дыхания и движений руки. Для детей дошкольного возраста он малоприемлем ("работа с клавишей" родителей, как правило, недостаточно эффективна).
3. Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном режиме. Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе пациента. Это уменьшает потерю аэрозоля и увеличивает его поступление в легкие (до 15%).
4. Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазе вдоха, работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик.

Сравнительно новый способ проведения аэрозольтерапии — применение ультразвуковых ингаляторов. Они высокопроизводительны, образуют аэрозоль большой плотности, высокой дисперсности, обеспечивают экономный расход лекарственных средств, позволяют сократить время воздействия лекарств на больного и повысить эффективность лечения. Ультразвуковые ингаляторы компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (например, некоторые антибиотики и муколитики) разрушается под действием ультразвуковой волны и не может применяться в данном типе ингаляторов. В связи с этими особенностями ультразвуковые небулайзеры не получили широкого распространения на практике.

Преимущества небулайзерной терапии:

• более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
• увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
• возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде, которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно (минуя печень);
• равномерное распределение лекарственных средств по поверхности дыхательных путей;
• проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, глотки, гортани и др.);
• атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
• получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

У детей небулайзерная терапия занимает особое место в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям: быть эргономичным и простым в обращении, оснащенным детской маской, иметь привлекательный вид (интересный дизайн), что немаловажно для удерживания заинтересованности ребенка .

Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, при этом должны создаваться высокие концентрации лекарственного вещества, а фармакодинамический ответ достигаться за короткий период времени (5-10 мин).

Противопоказаниями к применению небулайзерной терапии служат муковисцедоз и бронхоэктатическая болезнь.

Из ныне существующих в нашей стране видов небулайзеров мы рекомендуем приборы фирмы «Интер-Этон». Для использования в комплексной терапии АР целесообразно использовать модель «Бореал», создающую крупнодисперсный аэрозоль с размером частиц 5-10 мкм, которые оседают в полости носа и носоглотки, т. е. именно в том месте, где развивается аллергическое воспаление при АР. Эта модель небулайзера удобна для использования как в амбулаторной практике врача, так и в домашних условиях. Необходимо отметить, что конструкция небулайзера и его компонентов не содержит латекса.

У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука. У малышей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

С терапевтической целью при АР с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:

• разжижающие назальный секрет;
• муколитики;
• М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
• кромоны;
• противовоспалительные препараты;
• антибактериальные средства.

Препараты, разжижающие назальный секрет

• Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 2-3 раза в день, затем по 2-3 мл — 1-2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет — по 2 мл — 1-2 ингаляции в сутки. Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1 непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки лекарственного средства для использования непригодны.

Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.

АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50 мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 5 лет — по 40-60 капель (15-22,5 мг) 1-2 раза в сутки; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1-2 раза в сутки.

Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).

• Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые дозы: 3 мл раствора 3-4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.

• Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9% раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании едких веществ. Рекомендуемая доза — 3 мл 1-2 раза в сутки. Можно использовать слабощелочную минеральную воду нарзан, ессентуки-4 и ессентуки-17. Перед использованием ее необходимо дегазировать путем отстаивания в открытой емкости.

Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4-5 мл раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной астме, возможно усиление бронхоспазма.

Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.

Аква Марис — изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью — для увлажнения слизистых оболочек носа.

Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Приме-няют для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл. Рекомендуемые дозы: по 2-4 мл на ингаляцию 3-4 раза в сутки.

Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1 ампула) 1-2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).

Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 2-3 раза (не превышая суточную дозу в 300 мг).

М-холинолитики. Ипратропия бромид (Атровент) вызывает уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета — при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при использовании наступает через 5-10 мин, при развитии максимального эффекта на 60-90-й минуте; продолжительность действия составляет 5-6 ч. Рекомендуемые дозы: взрослым — на одну ингаляцию в среднем используют 8-40 капель, детям — 8-20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3-4 мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во избежание попадания в глаза. Остатки препарата в небулайзере непригодны для повторного использования.

Кромоны. Кромоглиевая кислота — КромоГЕКСАЛ — выпускается в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты). Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. Разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл (не использовать дистиллированную воду!) непосредственно перед процедурой. Остатки препарата в небулайзере и вскрытых ампулах непригодны для повторного использования. Можно широко рекомендовать применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются топические глюкокортикоиды.

Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды представлены препаратом Пульмикорт (будесонид). Выпускают в виде готового раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы аэрозольтерапии проводят каждые 5-6 ч на протяжении не более 5-7 дней. После сеанса аэрозольтерапии Пульмикортом следует тщательно полоскать рот.

Антибактериальные средства. Эти препараты показаны при АР, осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин — в виде раствора 1:5000 — воздействует на грамположительные и грамотрицательные микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2-5 мл 2 раза в сутки.

Иммуномодуляторы. Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.

Деринат — высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом, острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней — хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма.

Комбинированные препараты. Флуимуцил: в состав препарата входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы: взрослым — 250 мг 1-2 раза в сутки, детям — 125 мг 1-2 раза в сутки. Противопоказан при бронхиальной астме (!).

Выводы

Широкая распространенность АР определяет актуальность поиска более эффективной и экономичной терапии. Использование некоторых препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза патологического процесса, составляющих комплекс лечения, с помощью небулайзера дает возможность сократить длительность периода обострения АР, снизить выраженность его симптоматики, особенно ринореи, а также уменьшить расход применя-емого препарата, т. е. дает выраженную его экономию.

Таким образом, использование в комплексной терапии необходимых препаратов с помощью небулайзера повышает терапевтическую эффективность и экономичность лечения больных с АР, что дает основание рекомендовать небулайзеры к широкому применению при лечении больных, страдающих АР, и даже при его осложнениях.

Литература

1. Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовский М. М. и др. Влияние экологических факторов на распространенность и течение аллергических заболеваний у детей // Иммунология. 1991. №4. С. 34-37.
2. Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. С. 42-48.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997. 96 с.
4. Петров В. И., Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград, 1998. С. 71-76.
5. Полунов М. Я. Основы ингаляционной терапии. Киев, 1962.
6. Эйдельштейн С. И. Основы аэротерапии. М., 1967.
7. Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to children // Eur. Respir.Rev. 1997; 51; 7: 376-377.
8. Fujihara K., Sakai A., Hotomi M., Уamanaka N. The effectiveness of nasal nebulizer therapy with cefmenoxime hyrochloride and nasal drops of povidone iodine for acute rhinosinusitis in children // 2004. 97; №7: 599-604.
9. Kemp J. P., Skoner D. P., Szefler S. J. et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(3): 231-9.
10. Muers M. F. Overoiew of nebuliser tretment // Thorax. 1997. 52; 2: S25-S30.

Г. Д. Тарасова , доктор медицинских наук, профессор
Научно-клинический центр оториноларингологии, Москва