Энап-н - официальная инструкция по применению.

Энап-Н – комбинированное гипотензивное средство.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Энап-Н – таблетки: круглые, плоские, со скошенным краем, желтого цвета, с риской на одной стороне (10 шт. в блистере, в картонную пачку пакуется 2, 3, 6 или 9 блистеров).

Состав 1 таблетки:

• активные вещества: гидрохлоротиазид – 25 мг, эналаприла малеат – 10 мг;
• вспомогательные компоненты: крахмал кукурузный, лактозы моногидрат, магния стеарат, кальция гидрофосфат безводный, натрия гидрокарбонат, тальк, краситель хинолиновый желтый (Е104).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Действие Энап-Н обусловлено эффектами входящих в его состав активных веществ – гидрохлоротиазида и эналаприла.

Гидрохлоротиазид является средством средней силы действия из группы тиазидных диуретиков. Блокирует карбоангидразу в проксимальном отделе извитых канальцев. Снижает реабсорбцию ионов натрия на уровне кортикального сегмента петли Генле (части почечного канальца, образующей петлю, идущую в направлении центра почки), при этом не влияет на ее участок, который проходит в мозговом слое почки. Практически не влияет на кислотно-основное состояние. Задерживает в организме ионы кальция. Повышает выведение ионов магния. Усиливает выведение почками ионов калия, фосфатов и гидрокарбонатов. За счет уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) и изменения реактивности сосудистой стенки снижает артериальное давление (АД).

Диуретический эффект гидрохлоротиазида развивается в течение 1–2 часов после приема, максимума достигает через 4 часа и сохраняется на протяжении 10–12 часов. Действие уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации и вовсе прекращается при ее величине меньше 30 мл/минуту.

Эналаприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Преобразует ангиотензин I в ангиотензин II. Уменьшает концентрацию альдостерона в крови. Угнетает симпатическую нервную систему. Улучшает функционирование калликреин-кининовой системы. Повышает высвобождение ренина юкстагломерулярными клетками в стенках артериол почечных клубочков. Стимулирует высвобождение эндотелиального релаксирующего фактора и простагландинов. Указанные эффекты эналаприла в совокупности устраняют спазм, расширяют периферические артерии, а также снижают систолическое и диастолическое АД, общее периферическое сопротивление сосудов, пред- и постнагрузку на миокард. Эналаприл в большей степени расширяет артерии, чем вены, при этом не влияет на изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Антигипертензивный эффект выражен больше у пациентов с высокой концентрацией ренина в плазме крови, чем с нормальной или низкой. При приеме в терапевтических дозах эналаприл не влияет на мозговое кровообращение. Усиливает почечный кровоток, не изменяя скорость клубочковой фильтрации (однако скорость обычно увеличивается у пациентов с изначально сниженной клубочковой фильтрацией).

Максимальный эффект эналаприла развивается в течение 6–8 часов и сохраняется до 24 часов.

Комбинация эналаприла и гидрохлоротиазида способствует более выраженному снижению АД, чем каждый из препаратов в отдельности, а также позволяет сохранять действие как минимум в течение суток.

Фармакокинетика

Гидрохлоротиазид всасывается преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки и двенадцатиперстной кишке. Абсорбция в среднем составляет 70%, при одновременном приеме пищи увеличивается на 10%. Максимальной концентрации в сыворотке крови препарат достигает в течение 1,5–5 часов. Биодоступность – 70%. Связь с белками плазмы – 40%. Объем распределения – около 3 л/кг. В терапевтическом диапазоне доз средняя величина AUC (площади под фармакокинетической кривой) возрастает прямо пропорционально повышению дозы.

При приеме гидрохлоротиазида 1 раз в сутки отмечается незначительная кумуляция вещества. Препарат проникает через гематоплацентарный барьер и в грудное молоко. Накапливается в амниотической жидкости. Концентрация в сыворотке крови пупочной вены практически равна концентрации в материнской крови; в амниотической жидкости – превышает примерно в 19 раз.

Гидрохлоротиазид не метаболизируется в печени. Выводится в основном почками: в неизмененном виде – порядка 95%, в виде гидролизата-2-амино-4-хлоро-м-бензенедисульфонамида – около 4% (путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в проксимальном отделе нефрона). Почечный клиренс составляет примерно 5,58 мл/с (335 мл/мин). Вещество имеет двухфазный профиль выведения: период полувыведения (Т ½) в начальной фазе – 2 ч, в конечной фазе (спустя 10–12 ч после приема) – 10 ч.

У пациентов пожилого возраста гидрохлоротиазид повышает концентрацию эналаприлата, но не оказывает негативного влияния на его фармакокинетику. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) всасывание гидрохлоротиазида снижается пропорционально степени развития ХСН – на 20–70%, а период Т ½ увеличивается до 28,9 ч. Почечный клиренс – 0,17–3,12 мл/с, или 10–187 мл/мин (среднее значение – 1,28 мл/с, или 77 мл/мин).

У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по кишечному шунтированию в связи с ожирением, возможно снижение абсорбции гидрохлоротиазида на 30% и сывороточной концентрации – на 50% (по сравнению со здоровыми добровольцами).

Эналаприл после приема внутрь всасывается на 60%. Пища на абсорбцию не влияет. Метаболизируется в печени с образованием эналаприлата – активного метаболита, который является более эффективным ингибитором АПФ, нежели эналаприл. С белками плазмы связывается на 50–60%. Эналаприл максимальной концентрации достигает в течение 1 часа, эналаприлат – 3–4 часов. Метаболит легко проникает через гистогематические барьеры, за исключением гематоэнцефалического. В небольшом количестве проникает через плаценту и в грудное молоко. Выводится: почками – около 60% (из них 40% – в виде эналаприлата и 20% – в виде эналаприла), через кишечник – примерно 33% (из них 27% – в виде эналаприлата и 6% – в виде эналаприла). Период Т ½ эналаприлата составляет 11 часов. Почечный клиренс эналаприла и эналаприлата – соответственно 0,005 мл/с (18 л/ч) и 0,00225–0,00264 мл/с (8,1–9,5 л/ч).

Эналаприл удаляется при помощи гемодиализа (скорость от 38 до 62 мл/мин) и перитонеального диализа. Сывороточная концентрация препарата после 4-х часового гемодиализа снижается на 45–57%. Скорость выведения уменьшается в случае сниженной почечной функции, поэтому таким пациентам (особенно с выраженной почечной недостаточностью) требуется снижение дозы Энап-Н.

Возможно замедление метаболизма эналаприла у пациентов с печеночной недостаточностью, однако его фармакодинамический эффект при этом не меняется.

У пациентов с ХСН замедляется всасывание и метаболизм эналаприлата, снижается объем его распределения.

Эналаприл и гидрохлоротиазид, применяемые в комбинации, не влияют на фармакокинетику друг друга.

Показания к применению

Согласно инструкции, Энап-Н назначают при артериальной гипертензии в случаях, когда монотерапия оказалась недостаточно эффективной.

Противопоказания

Абсолютные:

• стеноз артерии единственной почки или двусторонний стеноз почечных артерий;
• выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• анурия;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
• ангионевротический отек в анамнезе, вызванный применением ингибиторов АПФ;
• возраст до 18 лет;
• беременность и лактация;
• повышенная чувствительность к компонентам Энап-Н или производным сульфонамида.

Относительные:

• выраженный стеноз устья аорты;
• идиопатический гипертрофический обструктивный субаортальный стеноз;
• тяжелые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (например, склеродермия или системная красная волчанка);
• выраженный атеросклероз;
• хроническая сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• цереброваскулярные заболевания (включая недостаточность мозгового кровообращения);
• нарушения функции печени и/или почек (клиренс креатинина 30–75 мл/мин);
• гиперкалиемия;
• сахарный диабет;
• угнетение костномозгового кроветворения;
• состояние после трансплантации почек;
• состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в том числе при рвоте и диарее, ограничении потребления поваренной соли, вследствие применения диуретиков);
• пожилой возраст.

Инструкция по применению Энап-Н: способ и дозировка

Энап-Н следует принимать внутрь, во время еды или сразу после приема пищи, 1 раз в сутки, в одно и то же время, желательно утром. Таблетки необходимо проглатывать целиком и запивать достаточным количеством жидкости.

Взрослым назначают по 1 таблетке в сутки.

Длительность лечения устанавливается врачом индивидуально.

Перед началом терапии должна быть исследована почечная функция.

При переводе на Энап-Н пациента, который получал терапию диуретиками, их следует отменить или снизить дозу хотя бы за 3 дня, чтобы не допустить развития симптоматической гипотензии.

При почечной недостаточности предварительно требуется титрация доз гидрохлоротиазида и эналаприла по отдельности. Как только они будут соответствовать аналогичным дозам в составе Энап-Н, можно производить замену.

Побочные действия

Побочные эффекты классифицированы следующим образом: очень часто – > 1/10, часто – от > 1/100 до < 1/10, нечасто – от > 1/1000 до < 1/100, редко – от > 1/10 000 до < 1/1000, очень редко – < 1/10 000, включая отдельные сообщения.

• аллергические реакции: нечасто – синдром Стивенса – Джонсона; редко – отек Квинке; очень редко – интестинальный ангионевротический отек;
• со стороны центральной нервной системы: очень часто – слабость, головокружение; часто – астения, головная боль; нечасто – сонливость или бессонница, парестезии, шум в ушах, повышенная возбудимость;
• со стороны обмена веществ: нечасто – подагра;
• со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота; нечасто – боль в животе, диспепсия, метеоризм, рвота, сухость во рту, запор, диарея; редко – холестатическая желтуха, фульминантный некроз;
• со стороны мочеполовой системы: нечасто – нарушение почечной функции, острая почечная недостаточность;
• со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – ортостатическая гипотензия; нечасто – ощущение сердцебиения, боль в груди, выраженное снижение АД, обморок, тахикардия;
• со стороны системы кроветворения: редко – тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, снижение гематокрита и гемоглобина, угнетение функции костного мозга;
• со стороны костно-мышечной системы: часто – мышечные спазмы; нечасто – артралгия;
• со стороны дыхательной системы: часто – кашель; нечасто – одышка;
• со стороны репродуктивной системы: нечасто – снижение либидо, импотенция;
• дерматологические реакции: нечасто – повышенное потоотделение, алопеция, зуд, кожная сыпь, некроз кожи;
• со стороны лабораторных показателей: редко – повышение активности билирубина и печеночных трансаминаз, повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, гипергликемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия;
• прочие: очень редко – симптомокомплекс, включающий кожную сыпь, васкулит, миалгию и артралгию, лихорадку, лейкоцитоз, эозинофилию, серозит, положительный тест на антинуклеарные антитела.

Передозировка

Симптомы: нарушение кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса крови, выраженное снижение АД с брадикардией или другими нарушениями ритма сердца, нарушения сознания (включая кому), усиленный диурез, острая почечная недостаточность, судороги.

В случае передозировки пациента следует перевести в горизонтальное положение и приподнять ноги. В легких случаях необходимо промыть желудок и принять активированный уголь. При более серьезных нарушениях проводят мероприятия, направленные на стабилизацию артериального давления: внутривенно вводят плазмозаменители, раствор натрия хлорида 0,9%. Во время лечения необходимо контролировать артериальное давление, частоту дыхания и сердечных сокращений, диурез, сывороточную концентрацию электролитов, креатинина и мочевины. При необходимости внутривенно вводят ангиотензин II, проводят гемодиализ.

Особые указания

Артериальная гипотензия

В следующих случаях после первого приема Энап-Н возможно развитие артериальной гипотензии со всеми ее клиническими последствиями: тяжелая сердечная недостаточность и гипонатриемия, артериальная гипертензия, дисфункция левого желудочка, тяжелая почечная недостаточность. Риск особенно высок у пациентов, у которых имеется сопутствующая гиповолемия, в т. ч. вследствие гемодиализа, рвоты, диареи, бессолевой диеты или терапии диуретиками. Артериальная гипотензия, развившаяся после приема первой дозы, не является противопоказанием для продолжения терапии.

Нарушения водно-электролитного баланса

Во время лечения необходимо систематически контролировать сывороточную концентрацию электролитов, особенно у пациентов с длительной диареей или рвотой, чтобы вовремя выявить возможный дисбаланс и предпринять соответствующие меры.

Следующие симптомы могут свидетельствовать о нарушении водно-электролитного баланса на фоне приема Энап-Н: сонливость, слабость, повышенная возбудимость, жажда, сухость во рту, олигурия, тахикардия, снижение АД, судороги (преимущественно икроножных мышц), миалгия, желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота).

Нарушение печеночной функции

Энап-Н должен с осторожностью применяться при лечении пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени или печеночной недостаточностью, поскольку гидрохлоротиазид может способствовать развитию печеночной комы вследствие даже минимальных нарушений водно-электролитного баланса. Известны отдельные случаи развития во время лечения ингибиторами АПФ острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, фульминантным некрозом печени и даже с летальным исходом. Если возникает желтуха или повышается активность печеночных ферментов, следует незамедлительно отменить Энап-Н.

Эндокринные и метаболические нарушения

Пациенты, получающие пероральные гипогликемические средства или инсулин, во время лечения должны находиться под постоянным контролем, поскольку гидрохлоротиазид может ослаблять их действие, а эналаприл – усиливать.

Тиазидные диуретики могут способствовать повышению концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

В некоторых случаях гидрохлоротиазид обостряет течение подагры и/или усугубляет гиперурикемию. Однако эналаприл, усиливая выведение почками мочевой кислоты, противодействует гиперурикемическому эффекту тиазидного диуретика.

В период терапии тиазидными диуретиками может уменьшаться выведение кальция почками, вследствие чего возможно незначительное и преходящее повышение уровня кальция в сыворотке крови.

Выраженная гиперкальциемия обычно свидетельствует о скрытом гиперпаратиреозе. Перед исследованием функции паращитовидных желез следует отменить прием Энап-Н.

Аллергические реакции/реакции повышенной чувствительности

Реакции гиперчувствительности на фоне применения тиазидных диуретиков могут возникать у пациентов, в анамнезе которых нет указаний на аллергические реакции. Известны случаи ухудшения течения системной красной волчанки.

Риск развития анафилактических реакций возрастает у пациентов, которым проводится гемодиализ с использованием высокопроточных полиакрилонитриловых мембран (AN 69), процедура десенсибилизации к пчелиному или осиному яду, аферез липопротеинов низкой плотности с сульфатом декстрана. В связи с этим Энап-Н в данных случаях принимать не рекомендуется.

При развитии ангионевротического отека лица в большинстве случаев достаточно отмены Энап-Н и назначения антигистаминных средств.

Ангионевротический отек языка, глотки или гортани может окончиться летально. Поэтому при его развитии показано срочное подкожное введение эпинефрина (0,3–0,5 мл раствора в соотношении 1:1000). Также необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей (проводится трахеостомия или интубация).

У пациентов негроидной расы частота развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибитором АПФ выше, чем у пациентов других расовых принадлежностей.

У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибитора АПФ, при приеме эналаприла повышен риск развития ангионевротического отека.

Кашель

Одним из побочных эффектов эналаприла является кашель – сухой и длительный, который исчезает после его отмены.

При дифференциальной диагностике кашля пациент должен предупреждать врача о приеме Энап-Н.

Хирургическое вмешательство

Пациентам необходимо сообщать врачу о приеме Энап-Н перед хирургическим вмешательством, включая стоматологические процедуры.

При введении лекарственных средств, которые вызывают артериальную гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Выраженное снижение артериального давления в этом случае можно корректировать увеличением объема циркулирующей крови. Это следует учитывать при проведении хирургического вмешательства и общей анестезии.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

На начальном этапе терапии возможно выраженное снижение АД, которое сопровождается головокружением и сонливостью, что влияет на скорость реакций и способность к концентрации внимания. В связи с этим в начале лечения рекомендуется воздержаться от управления автотранспортными средствами и выполнения потенциально опасных видов работ.

Применение при беременности и лактации

Влияние ингибиторов АПФ на плод при их применении в I триместре беременности не установлено. Во II и III триместрах они оказывают отрицательное воздействие. У новорожденных возможно развитие артериальной гипотензии, гиперкалиемии, почечной недостаточности, гипоплазии костей черепа. Предположительно, по причине нарушения функции почек плода, есть риск развития олигогидрамниона (маловодия), что может привести к гипоплазии легких, контрактуре конечностей и деформации костей черепа (в т. ч. его лицевой части).

Прием диуретиков во время беременности не рекомендуется, т. к. это чревато развитием желтухи плода и новорожденного, тромбоцитопении и, возможно, других нежелательных реакций, возникающих у взрослых.

Оба действующих вещества Энап-Н проникают в грудное молоко. В связи с этим следует прекратить грудное вскармливание, если показано проведение терапии в период лактации.

Применение в детском возрасте

Безопасность компонентов Энап-Н при их применении в детском возрасте не установлена, поэтому пациентам до 18 лет препарат противопоказан.

При нарушениях функции почек

Энап-Н противопоказан при выраженных нарушениях почек (клиренс креатинина меньше 30 мл/минуту) и анурии.

Осторожность следует соблюдать при лечении пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30–75 мл/минуту), двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерий единственной почки, а также больных, перенесших трансплантацию почек.

При нарушениях функции печени

Энап-Н противопоказан при порфирии.

Осторожность следует соблюдать при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями печеночной функции.

Применение в пожилом возрасте

У пациентов пожилого возраста Энап-Н должен применяться с осторожностью, под тщательным врачебным контролем.

Лекарственное взаимодействие

Антациды могут уменьшать биодоступность эналаприла.

Энап-Н при применении в комбинации с препаратами лития замедляет выведение лития, вследствие чего усиливает его нейро- и кардиотоксическое действие.

Гидрохлоротиазид может усиливать эффект тубокурарина хлорида. В комбинации с глюкокортикостероидами или кальцитонином может привести к развитию гипокалиемии.

Применение гидрохлоротиазида в комбинации с производными фенотиазина или наркотическими анальгетиками чревато развитием ортостатической гипотензии.

Гидрохлоротиазид может снизить эффект адреномиметиков (эпинефрина).

Альфа- и бета-адреноблокаторы, метилдопа, ганглиоблокирующие средства, блокаторы медленных кальциевых каналов могут способствовать дополнительному снижению АД.

Циклоспорин в комбинации с эналаприлом повышает риск развития гиперкальциемии.

Аллопуринол, иммунодепрессанты и цитостатики в комбинации с эналаприлом повышают риск развития лейкопении.

Этанол усиливает гипотензивный эффект Энап-Н, вследствие чего возможно развитие ортостатической гипотензии.

При применении препаратов золота (например, натрия ауротиомалата) на фоне терапии ингибитором АПФ есть риск развития симптомокомплекса, включающего артериальную гипотензию, тошноту и рвоту, гиперемию кожи лица.

При одновременном применении симпатомиметиков возможно снижение антигипертензивного действия эналаприла.

Колестирамин и колестипол уменьшают абсорбцию гидрохлоротиазида в желудочно-кишечном тракте соответственно на 85% и 43%.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в т. ч. селективные ингибиторы циклоокигензы-2, могут ослабить гипотензивное действие эналаприла. Оба препарата производят аддитивный эффект (обратимый) в отношении увеличения уровня кальция в сыворотке крови, вследствие чего возможно ухудшение почечной функции, особенно у пациентов с сопутствующим нарушением функции почек.

При сочетанном применении НПВС возможно уменьшение диуретического и антигипертензивного эффекта гидрохлоротиазида.

Согласно данным эпидемиологических исследований, ингибиторы АПФ в комбинации с гипогликемическими средствами могут способствовать развитию гипогликемии, особенно в первые недели лечения у пациентов с нарушенной почечной функцией. Однако в ходе длительных и контролируемых клинических исследований эти данные не были подтверждены, поэтому ограничения по применению эналаприла при сахарном диабете отсутствуют, но требуется регулярный контроль состояния пациента. При назначении пероральных гипогликемических средств или инсулина может потребоваться коррекция их доз.

Препараты, содержащие калий, заменители соли, калиевые добавки, калийсберегающие средства могут значительно увеличивать содержание калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.

Потеря калия вследствие приема гидрохлоротиазида обычно уменьшается под действием эналаприла, и его концентрация в сыворотке крови, как правило, остается в пределах нормы.

Аналоги

Аналогами Энап-Н являются: Берлиприл плюс, Эналаприл НЛ, Эналаприл НЛ 20, Ко-Ренитек , Рениприл ГТ , Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева, Эналаприл-Акри НЛ, Энап-HЛ, Энап-HЛ 20, Энам Н, Энафарм-Н.

Сроки и условия хранения

Срок годности – не более 3 лет при условии соблюдения рекомендуемых производителем условий хранения: сухое место, температура до 25 °С.

Круглые, плоские таблетки желтого цвета, со скошенными краями и насечкой на одной стороне.

Насечка не предназначена для деления таблетки на части.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.

Эналаприл является ингибитором АПФ. В организме он быстро метаболизируется в эналаприлат, который является сильным ингибитором АПФ. Основные эффекты ингибирования АПФ: снижение концентрации ангиотензина II и альдостерона в циркулирующей крови, ингибирование активности тканевого ангиотензина II, увеличение высвобождения ренина, стимуляция вазодепрессорной калликреин-кининовой системы, подавление симпатической нервной системы, увеличение высвобождения простагландинов и релаксирующего фактора из эндотелия сосудов.

Эналаприл также блокирует распад брадикин сосудорасширяющего пептида. Однако роль терапевтическом действии препарата пока не ясна. НВ то время как механизмом, посредством которого эналаприл снижает кровяное давление, считается, главным образом, супрессия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет важную роль в регуляции кровяного давления, эналаприл оказывает антигипертензивное действие также и у пациентов с низким содержанием ренина.

Пиковый эффект от эналаприла наблюдается через 6-8 часов после приема. Действие препарата сохраняется до 24 часов, что позволяет принимать его один - два раза в сутки.

Гидрохлортиазид - диуретическое и антигипертензивное средство, которое увеличивает активность ренина плазмы крови. Хотя эналаприл сам по себе является антигипертензивным препаратом даже для больных с артериальной гипертензией, имеющих низкий уровень ренина, сопутствующее применение гидрохлортиазида у таких пациентов приводит к еще большему снижению артериального давления. Поэтому одновременное использование ингибитора АПФ и гидрохлортиазида целесообразно в тех случаях, когда применение каждого из этих лекарственных средств по отдельности не достаточно эффективно. Совместное назначение этих препаратов делает возможным достижение лучшего терапевтического эффекта при более низких дозах эналаприла и гидрохлортиазида, а также снижает побочные действия. Атигипертензивный эффект данной комбинации обычно продолжается до 24 часов, поэтому достаточно принимать препарат один - два раза в сутки. Фармакокинетика Эналаприл Всасывание

Эналаприл быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта; максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в течение одного часа. Объем всасывания составляет около 60 %, при этом прием пищи влияния на абсорбцию не оказывает. После всасывания эналаприл быстро и полностью гидролизируется до эналаприлата - активного ингибитора АПФ. Пик концентрации эналаприлата в сыворотке крови наблюдается через 3-4 часа после приема эналаприла внутрь. У пациентов с нормальной функцией почек стабильная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается через четыре дня после начала лечения.

Распределение

Эналаприл проникает в большинство тканей организма, попадая в основном в легкие, почки и кровеносные сосуды; тем не менее, нет доказательств того, что при применении в терапевтических дозах препарат попадает в мозг. Период полураспределения составляет 4 часа.

От 50 % до 60 % препарата связывается с белками плазмы крови. Эналаприл и эналаприлат проникают через плацентарный барьер и выделяются с грудным молоком.

Метаболизм

За исключением преобразования в эналаприлат не имеется доказательств

иного существенного пути метаболизма эналаприла.

Эналаприлат выделяется в основном почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат (около 40 % дозы) и неизмененный эналаприл. Экскреция происходит путем комбинации клубочковой фильтрации и тубулярной секреции. Почечный клиренс эналаприла и эналаприлата составляют 0,005 мл/сек (18 л/час) и 0,00225 - 0,00264 мл/сек (8,1 - 9,5 л/час), соответственно. Экскреция происходит в несколько этапов. Длительный период полувыведения указывает на сильную связь между эналаприлатом и сывороточным АПФ. При назначении многократных доз эналаприла малеата эффективный период полувыведения из сыворотки крови составляет 11 часов. Период полувыведения эналаприлата составляет 35 часов.

Эналаприлат может быть удален из кровотока гемодиализом или перитонеальным диализом. Гемодиализный клиренс энаприлата составляет 0,63 - 1,03 мл/сек (38 - 62 мл/мин); концентрация эналаприлата в сыворотке крови после 4-х часового гемодиализа уменьшается на 45% - 57%. Гидрохлортиазид Всасывание

Г идрохлортиазид всасывается главным образом в двенадцатиперстной кишке и в проксимальном отделе тонкой кишки. Степень всасывания составляет 70% и увеличивается на 10% при приеме с пищей. Уровень максимальной сывороточной концентрации достигается в течение 1,5-5 часов. Распределение

Объем распределения составляет около Зл/кг. Связывание с белками плазмы составляет около 40%. Препарат накапливается в эритроцитах, механизм аккумуляции неизвестен. Гидрохлортиазид эффективно проникает через плацентарный барьер и накапливается в амниотической жидкости. Уровень гидрохлортиазида в женском грудном молоке очень низок.

Метаболизм

Гидрохлортиазид не метаболизируется, более чем 95% в неизмененном виде выводится с мочой.

Выведение

Экскреция происходит в результате тубулярной секреции. Почечный клиренс гидрохлортиазида у здоровых людей и больных артериальной гипертензией составляет приблизительно 5,58 мл/сек (335 мл/мин). Элиминация является двухфазной. Период полувыведения из плазмы крови составляет около 2,5 ч, а период полувыведения из организма - от 5,6 до 14,8 часов.

Одновременное назначение эналаприла и гидрохлортиазида не оказывает влияния на биодоступность и фармакокинетику каждого из них.

Лактация

составила 1,7 мкг/л (в диапазоне от [ 0;54 до-5,9 мкг/л). энаприлата - 1,7 мкг/л (в диапазоне от 1,2 до 2,3 мкг/л); при этом пики отмечались в разное время в течение 24 часов. На основании данных о пиковых концентрациях в молоке, ожидаемое максимальное поступление для ребенка, находящегося только на грудном вскармливании, составляет 0,16 % материнской дозы с поправкой на вес. У женщины, которая принимала эналаприл в ежедневной дозе 10 мг перорально в течение 11 месяцев, пиковая концентрация эналаприла в грудном молоке составляла 2 мкг/л через 4 часа после приема препарата, а пиковый уровень концентрации эналаприлата - 0,75 мкг/л примерно через 9 часов после приема. Общие средние концентрации эналаприла и эналаприлата, измеренные в молоке за 24 часовой период, составили

1,44 мкг/л и 0,63 мкг/л, соответственно. Также показано, что у одной из кормящих матерей уровень эналаприлата в грудном молоке не определялся (был < 0,2 мкг/л) через 4 часа после однократного приема 5 мг эналаприла, а также не определялся после приема 10 мг эналаприла у двух других кормящих женщин.

Одновременное применение эналаприла и гидрохлортиазида не влияет на биодоступность и фармакокинетики препаратов по отдельности.

Показания к применению

Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активным компонентам препарата, к любому из вспомогательных веществ или к сульфаниламидам. Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ингибиторов АПФ.

Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.

Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Стеноз почечных артерий.

Тяжелая печеночная недостаточность.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

Болезнь Аддисона.

Порфирия.

Второй и третий триместры беременности.

Беременность и период лактации

Эпидемиологические данные относительно риска тератогенеза вследствие приема ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности не являются неопровержимыми, однако незначительное повышение риска не может быть исключено. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибиторами АПФ считается необходимым, пациенты, планирующие беременность, должны перейти на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет установленный профиль безопасности по применению во время беременности. Если беременность установлена, то прием ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить, и, при необходимости, начать лечение альтернативными средствами. Известно, что применение ингибиторов АПФ у женщин во время второго и третьего триместров беременности оказывает фетотоксический эффект (снижение почечной функции, олигогидрамнион, замедленное окостенение черепа) и неонатальный токсический эффект (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Если применение ингибиторов АПФ произошло во втором триметре беременности, то рекомендуется провести ультразвуковой контроль функции почек и черепа. Новорожденных, чьи матери принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать по поводу гипотензии. Существует ограниченный опыт применения гидрохлортиазида в период беременности, особенно во время первого триместра. Исследования на животных являются недостаточными.

Г идрохлортиазид проникает через плаценту. Основываясь на фармакологическом механизме его действия, применение гидрохлортиазида во время второго и третьего триместров беременности может нарушить фетоплацентарную диффузию и вызвать у плода и новорожденного такие эффекты, как желтуха, нарушение электролитного баланса и тромбоцитопения. Гидрохлортиазид не следует применять при гестационном отеке, гестационной гипертензии или преэклампсии из-за риска снижения объема плазмы и возникновения плацентарной гипоперфузии, без положительного действия на течение заболевания.

Гидрохлортиазид не следует применять при гипертонической болезни у беременных женщин, за исключением редких ситуаций, когда другое лечение не может быть назначено.

Период лактации Данные по фармакокинетике свидетельствуют об очень ни в грудном молоке. Несмотря на то, что эти конклинически незначимыми, применение Энапа-Н не рекомендуется при грудном вскармливании недоношенных детей и в первые недели после родов из-за гипотетического риска воздействия на сердечно-сосудистую систему и почки в связи с отсутствием достаточного клинического опыта применения. В более поздний период прием Энапа-Н кормящими матерями может рассматриваться в случаях, когда лечение необходимо для матери, а ребенок наблюдается для выявления каких-либо побочных эффектов.

Способ применения и дозы

Препарат предназначен для приема внутрь.

Обычная доза Энапа-Н - одна таблетка один раз в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до двух таблеток один раз в сутки.

Для большинства пациентов 20 мг эналаприла малеата (в случаях 40 мг) или 50 мг гидрохлортиазида в сутки дозой, поэтому рекомендовано принимать не более 2 таблеток препарата в сутки. Если не достигается удовлетворительный терапевтический эффект, рекомендуется добавить другое лекарственное средство или изменить терапию.

Предшествующая мочегонная терапия диуретиками

Может наблюдаться симптоматическая гипотония после приема начальной дозы, что более вероятно у больных с гиповолемией и/или с нарушением концентрации электролитов в результате предшествующей терапии диуретиками. Рекомендуется прекратить прием диуретиков за 2-3 дня до начала лечения Энапом-Н.

Почечная недостаточность

Терапия тиазидными диуретиками может оказаться неадекватной у пациентов с почечной недостаточностью, а при клиренсе креатинина 0,5 мл/сек и менее тиазидные диуретики вообще не эффективны. У пациентов с клиренсом креатинина от 0,5 мл/сек до 1,3 мл/сек лечение следует начинать с предварительного подбора доз отдельных действующих компонентов.

Пожилой возраст

В клинических исследованиях эффективность и переносимость комбинации эналаприла малеата и гидрохлортиазида была одинаковой в группах пациентов пожилого возраста и более молодых лиц.

Безопасность и эффективность применения препарата у данной категории пациентов не установлены.

Не существует ограничений по продолжительности лечения указанным препаратом.

Побочное действие

Классификация частоты развития побочных эффектов согласно Всемирной организации здравоохранения: очень частые (>1/10), частые (>1/100 до <1/10), нечастые (>1/1000 до <1/100), редкие (>1/10000 до <1/1000),

Очень редкие (<1/10000), неизвестные (не могут быть оценены на основе имеющихся данных).

В пределах каждой группы побочные эффекты препарата представлены в порядке уменьшения значимости.

Частота побочных эффектов перечислена по отдельным системам органов. Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы нечастые: анемия (включая апластическую и гемолитическую) редкие: нейтропения, снижение гемоглобина и гематокрита,

Тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения.

Нарушения со стороны эндокринной системы -

неизвестные: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)

Нарушения метаболизма и питания

частые: гипокалиемия, повышение уровня холестерина, повышение триглицеридов, гиперурикемия

нечастые: гипогликемия, гипомагниемия, подагра* очень редкие: гиперкальциемия Нарушения со стороны нервной системы и психические расстройства частые: головная боль, депрессия, обморок, изменение вкуса нечастые: спутанность сознания, бессонница, сонливость, нервозность, парестезии, головокружение, снижение полового влечения*

редкие: аномальные сновидения, нарушения сна, парезы (в связи с гипокалиемией)

Нарушения со стороны органа зрения

очень частые: расфокусированное зрение Нарушения со стороны органа слуха и системы лабиринта нечастые: шум в ушах Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы очень частые: головокружение

частые: артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия,

нарушения ритма, тахикардия, боль в грудной клетке

нечастые: гиперемия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или инсульт, вероятность вторичного возникновения избыточной гипотензии у пациентов в группе высокого риска редкие: феномен Рейно Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

очень частые: кашель частые: одышка

нечастые: ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм / астма редкие: инфильтрат в легких, респираторный дистресс (включая пневмонию и отек легких), ринит, аллергический альвеолит / эозинофильная пневмония

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта очень частые: тошнота частые: диарея, боль в животе

нечастые: непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор,

анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвенная болезнь желудка, метеоризм*

редкие: стоматит / афтозные язвы, глоссит очень редкие: интестинальный отек Нарушения со стороны гепатобилиарной системы:

Редкие: печеночная недостаточность, некроз- печени (возможен

летальный исход), гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), желтуха, холецистит (в частности, у пациентов с желчнокаменной болезнью в анамнезе)

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

частые: сыпь (экзантема), гиперчувствительность / ангионевротический отек (ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и / или гортани)

нечастые: зуд, обильное потоотделение, алопеция, крапивница редкие: мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона,

эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пурпура, кожная красная волчанка, эритродермия, пузырчатка

Симптомокомплекс, описанный в литературе: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия / артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела (ANA), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. Так же могут возникать сыпь, фоточувствительность и другие дерматологические проявления.

Нарушения со стороны скелетных мыши и соединительной ткани частые: мышечные спазмы** нечастые: боль в суставах*

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

нечастые: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия

редкие: олигурия, интерстициальный нефрит Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочной железы нечастые: импотенция редкие: гинекомастия Осложнения общего характера и реакции в месте введения очень частые: астения частые: боль в груди, усталость нечастые: недомогание, лихорадка Лабораторные показатели

частые: гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови

нечастые: повышение уровня мочевины в сыворотке крови,

гипонатриемия

редкие: повышение активности «печеночных» ферментов и билирубина.

* Побочные эффекты наблюдались при применении дозировки гидрохлортиазида 12,5 мг и 25 мг

Передозировка

Симптомы

Эналаприл: артериальная гипотензия.

Гидрохлортиазид: симптомы, вызванные снижением содержания

электролитов и дегидратацией вследствие повышенного диуреза.

Данные по специфической терапии передозировки комбинацией эналаприла и гидрохлортиазида отсутствуют. Необходимо прекратить прием лекарственного средства, пациент должен находиться под тщательным врачебным наблюдением.

Первой неотложной мерой является выведение принятого препарата путем промывания желудка и/или вызова рвоты.

Лечение симптоматическое - основано на процедурах, применяемых для коррекции обезвоживания, электролитного дисбаланса и артериальной гипотонии.

Эналаприлат, активный метаболит эналаприла, может быть удален путем гемодиализа.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Эналаприл малеат и гидрохлортиазид Другие антигипертензивные препараты

Одновременное применение данных препаратов может усиливать гипотензивное действие эналаприла и гидрохлортиазида. При одновременном применении с нитроглицерином и другими нитратами, или другими вазодилататорами, может более значительно снижаться артериальное давление.

Препараты лития

Одновременное применение диуретиков, ингибиторов АПФ и препаратов лития может привести к развитию литиевой интоксикации, поскольку эналаприл и гидрохлортиазид уменьшают выведение лития. Совместное применение не рекомендуется. Перед использованием препаратов лития необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению. Нестероидные противовоспалительные препараты

Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов может снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ или уменьшать мочегонный, натрийуретический и антигипертензивный эффекты диуретиков. Кроме того, было установлено, что НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект на повышение уровня калия в сыворотке, в то время как функция почек может ухудшаться, особенно у пациентов с нарушениями почечной функции (например, у некоторых пациентов, НГТВП ""могут уменьшать мочегонное и антигипертензивное действие диуретиков.

Эналаприл малеат Калий сыворотки

Потеря калия на фоне приема тиазидных диуретиков, как правило, ослабляется под действием эналаприла. Концентрация калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, хотя в клинических исследованиях с эналаприлом имела место гиперкалиемия в редких случаях.

Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, триамтерена или амилорида), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, особенно у больных с нарушениями функции почек, может привести к гиперкалиемии.

Если совместное применение показано по причине доказанной гипокалиемии, то использовать следует с осторожностью и при регулярном контроле калия в сыворотке крови.

Диуретики (тиазид и петлевые диуретики)

Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к истощению объема и риску развития гипотензии при начале терапии эналаприлом. Гипотензивный эффект может быть снижен при прекращении приема диуретика или путем увеличения объема потребляемой соли. Триииклические антидепрессанты /Наркотические / антипсихотические препараты

Совместное применение различных анестетиков, трициклических антидепрессантов, и антипсихотических препаратов с ингибиторами АПФ может приводить к дальнейшему снижению кровяного давления. Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторв АПФ, для подтверждения эффекта пациенты должны наблюдаться специалистом.

Противодиабетические средства (пероральные гипогликемические средства и инсулин)

Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов может приводить к гипокалиемии. Этот симптом с наибольшей вероятностью может появиться у пациентов с повреждением почек в течение первых недель комбинированного лечения. Долгосрочные клинические исследования с эналаприлом не подтвердили эти выводы и, следовательно, не исключают применение эналаприла у больных сахарным диабетом. При этом рекомендовано наблюдение пациентов.

При применении антидиабетических лекарственных средств и тиазидных диуретиков может потребоваться коррекция дозировки антидиабетических средств.

Алкоголь

Алкоголь усиливает антигипертензивное действие ингиб

Антаииды;у

Антациды могут уменьшать биоЛогическую доступность* ингибитров АПФ. Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-блокаторы Эналаприл можно безопасно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и бета-блокаторами. Золото

Нитритоидные реакции (симптомы включают гиперемию лица, тошноту, рвоту и гипотензию) в редких случаях были зарегистрированы у пациентов, к которым применялась терапия с инъекционным золотом (натрия ауротиомалатом) и с сопутствующей терапией ингибиторами АПФ, включая эналаприл.

Циметидин

Время полувыведения эналаприла может быть уменьшено при одновременном применении Энапа-HJI и циметидина.

Гидрохлортиазид

Недеполяризуюшие миорелаксанты

Тиазиды могут увеличивать восприимчивость к тубокурарину.

Алкоголь, барбитураты или опиоидные анальгетики Может происходить потенцирование ортостатической гипотензии. Противодиабетические препараты (пероральные препараты и инсулин) Может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов. Холестирамин и холестипольные смолы

Анионообменные смолы могут снижать абсорбцию гидрохлортиазида. Разовые дозы как холестирамина, так и холестипольных смол уменьшают поглощение гидрохлортиазида из желудочно-кишечного тракта на 85% и 43% соответственно.

Препараты, удлиняющие ОТ интервал (например, хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол)

Увеличивают риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Гликозиды наперстянки

Гипокалиемия может повышать чувствительность или усиливать реакцию сердца на токсические эффекты наперстянки (например, повышенная раздражительность желудочка).

Кортикостероиды, АКТГ

Одновременное применение с тиазидными диуретиками может приводить к усиленному электролитному истощению, в частности, к гипокалиемие. Калийуретические диуретики (например. фуросемид), карбеноксолон или злоупотребление слабительными средствами Гидрохлортиазид может увеличивать потерю калия и / или магния.

Прессорные амины (например, адреналин)

Тиазиды могут уменьшать ответную реакцию на действие прессорных аминов, но не в такой степени, чтобы исключить их применен!

Цитостатики (например, циклофосфамид, метотрексаь

Тиазиды могут снижать почечную экскрецию цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивный эффект.

Особенности применения

Влияние на способность управлять автомобилем и работу с потенциально опасными механизмами

Не имеется никаких данных, позволяющих предположить, что комбинация эналаприла и гидрохлортиазида окажет влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами. При выполнении таких работ следует принимать во внимание, что в отдельных случаях у пациентов могут возникать головокружение и снижение работоспособности.

Самолечение может быть вредным для вашего здоровья.
Необходимо проконсультироваться с врачом, а также ознакомиться с инструкцией перед применением.