Отделение хирургии пищевода и желудка. Операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Фундопликация — операция на желудке и пищеводе. Она проводится для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Она возникает, когда кислота из желудка попадает в пищевод. Наиболее частой причиной гастро-эзофагального рефлюкса является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . Этот тип грыжи возникает, когда часть желудка проникает в грудную полость.

Показания к операции при ГЭРБ

Тяжёлые формы ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
. Молодой возраст при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
. Наличие у пациента рефлюкса несмотря на проведённую лекарственную терапию, а также несостоятельность антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.

Преимущества операции при ГЭРБ

Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боль, отрыжка, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.

У пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.

Основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются
. Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
. Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
. После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
. Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.

Недостатком хирургического лечения ГЭРБ является возможность развития осложнений.
По данным исследований, эти осложнения развиваются достаточно редко (в 2-5%), в то время как улучшение самочувствия и исчезновение основных симптомов наблюдается более чем в 90% случаев. Кроме того, эффект после хирургического вмешательства сохраняется в течение довольно длительного времени. Однако во многих подобных исследованиях наблюдение пациентов ограничивалось не более чем 2 годами. Некоторые исследования показывают, что процент успешных операций и их эффективность ниже. Кроме того, некоторые пациенты нуждаются в повторных операциях в связи с развитием осложнений или появлением новых симптомов после операции.

Возможные осложнения лапароскопической фундопликации
. Инфекция
. Кровотечение
. Затруднённое глотание
. Возобновление симптомов рефлюкса
. Ограничение способности отрыжки или рвоты
. Повреждение органов
. Реакция на анестезию.

В редких случаях процедуру необходимо будет повторить. Это может произойти в том случае, если появился новый очаг грыжи.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнения:
. существующие заболевания сердца или лёгких;
. ожирение;
. курение;
. диабет;
. предыдущая верхняя абдоминальная хирургия.

Перед операцией
Может быть назначено следующее:
. физический осмотр
. рентген
. эндоскопия — используется трубка с прикрепленным смотровым прибором (эндоскоп) для изучения внутренней слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом может быть выполнена биопсия;
. манометрия — тест, чтобы измерить мышечные сокращения внутри пищевода и его ответ на глотание.

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- противовоспалительные препараты (например, аспирин);
- разжижающие кровь, такие как варфарин;
. клопидогрель.
. Нужно организовать поездку на процедуру и назад. Кроме того, позаботьтесь о помощи на дому;
. накануне операции вечером можно съесть лёгкую пищу. Не ешьте и не пейте после полуночи.

Анестезия
Используется общая анестезия, которая блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции.

Описание лапароскопической операции фундопликации
Врач делает небольшой разрез. Лапароскоп (небольшой хирургический инструмент с камерой на конце) будет вставлен в брюшную полость. Это позволит врачу видеть внутренние части тела на мониторе. В брюшную полость для улучшения обзора закачивается газ. Врач сделает дополнительные небольшие разрезы в коже, через которые будут вставлены малые хирургические инструменты. С их помощью желудок оборачивается вокруг пищевода. Если есть необходимость, будет проведена процедура по закрытию грыжи.
В некоторых случаях врач может перейти на открытую операцию фундопликации. Он сделает широкий разрез в брюшной полости и продолжит выполнение операции.
Лапароскопическая фундопликация длится 2-4 часа.

После операции
Во время восстановления у вас будет дискомфорт. Врач назначит обезболивающие, чтобы снизить неприятные ощущения.
Начинайте ходить с посторонней помощью на следующий день после операции.
Держите область разрезов чистой и сухой. Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место разреза воздействию воды.
Начать есть можно с жидкой пищи. Вы постепенно сможете перейти на твердую еду. После успешной фундопликации больше не нужно принимать лекарства для ГЭРБ.
Обязательно следуйте указаниям врача.
Восстановление займет около шести недель.

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
. признаки инфекции, включая лихорадку и озноб
. покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или любые выделения из разреза
. тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы
. увеличение отека или боли в животе
. затруднённое глотание
. боль, которая не проходит после приёма назначенных обезболивающих лекарств
. боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче
. кашель, одышка или боли в груди
. другие болезненные симптомы.

В литературе существуют разноречивые мнения о показаниях к хирургическому лечению ГЭРБ. Часть хирургов ставят широкие пока­зания к оперативной коррекции НЗФК, поскольку довольно часто через короткий промежуток времени после медикаментозного лечения насту­пает рецидив симптомов, а желудочно-пишеводный рефлюкс осложня­ется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. Медикаментозное лечение у многих больных лишь отдаляет сроки развития осложнений, после чего оперативное вмешательство становится неотвратимым . M.Meinero и соавт. показанием к хирургическому лечению считают неэффективность консервативной терапии ГЭРБ в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи, а также развитие осложнений - пептических язв или стеноза пищевода. А.Н.Дикушин оперировал больных ГЭРБ вследствие грыжи пище­водного отверстия диафрагмы при неэффективности консервативной терапии в течение 4 недель, Г.А.Амбалов - при наличии катараль­ного рефлюкс-эзофагита с частыми обострениями, несоблюдение режи­ма консервативного лечения (часто по экономическим соображениям), Richardson W.S. et al. - снижении качества жизни. А.Ф.Черноусое и соавт. , Д.И.Тамулевичюте и соавт. , Redind von R. (1983) напротив, считали, что основная часть больных рефлюкс-эзофагитом нуждается в консервативном лечении. Оперативное вмешательство они применяли только при наличии строгих показаний: кровотечении, пептической стриктуре пищевода, подозрении на рак, гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с анемическим синдромом, наличии сопутствующего заболевания, требующего хирургического лечения. В.Н.Васильев полагал, что медикаментозная терапия у больных с тяжелым эрозивным эзофагитом предпочтительнее в сравнении с опе­рацией. Menin R.A. и соавт. предлагали ориентироваться не только на наличие рефлюкс-эзофагита, но и снижении давления в нижней пи­щеводной зоне высокого давления ниже 10 мм.рт.ст. и наличии интен­сивного закисления пищевода.

Некоторые авторы считали оптимальным оперировать больных при «внепищеводных» проявлениях рефлюкс-эзофагита - повторные пневмонии, частое обострение хронического бронхита, хронический рефлюксный ларингит и фарингит, поражение зубов . При опера­тивном вмешательстве по поводу хронической гастродуоденальной язве, сочетанной с ГЭРБ, необходимость коррекции кардии решается не одно­значно. Согласно данным В.В.Вахидова и соавт. , К.И.Палтанавичюс ГЭРБ у этих больных может развиться уже в ближайшие дни после ваготомии или резекции желудка. Целенаправленное рентгенологическое исследование позволило им выявить ГЭРБ у 35-49,1% больных после операций на желудке, не имевших клинических и рентгенологических признаков недостаточности кардии до вмешательства. Сотрудница нашей клиники Г.И.Климова установила, что у 91,7% больных хронической язвой желудка и 12-перстной кишки, нуждающихся в оперативном лече­нии, имеется НЗФК вследствие снижения тонуса НПЗВД и пищеводно-желудочного градиента давления, особенно выраженное у пациентов со стенозом 12-перстной кишки. После резекции желудка, особенно в пер­вый год после операции, наступало прогрессирование признаков НЗФК и увеличение числа пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что указывает, по ее мнению, на необходимость одновременно с основным оперативным вмешательством по поводу язвенной болезни (резекцией желудка) выпол­нять антирефлюксные операции. А.И.Горбашко и соавт. , Ю.Е.Березов и соавт. также считали, что профилактическое применение антирефлюксных операций при резекции желудка у пациентов с НЗФК должно быть обязательным элементом. В.М.Буянов и соавт. , А.И.Горбашко и соавт. проводили обязательную коррекцию кардии при ее недоста­точности, когда в объем оперативного вмешательства был включен любой вид ваготомии. Другую точку зрения имеют А.Ф.Черноусое и соавт. считая, что коррекцию НЗФК, сочетанной с язвой 12-перстной кишки или желудка, нужно проводить только при выраженном рефлюкс-ззофагите и полагали, что резекция желудка по Бильрот - 2 устраняет пептический фактор и тем нивелирует развитие рефлюкс-эзофагита.

При сочетании ГЭРБ с желчнокаменной болезнью показания к коррекции кардии В.А.Кубышкин и соавт. делят на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям они относили: наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которой свойственны все осложнения рефлюкса; пульмональная или ларингеальная симптома­тика желудочно-пищеводного рефлюкса, пищевод Баррета. Относи­тельными показаниями к симультанным антирефлюксным операциям они считали: большую длительность заболевания и отсутствие эффекта от комплексной антирефлюксной терапии, наличие рентгенологически документированного рефлюкса, эндоскопические признаки эзофагита 2-3 ст. по Savary-Miller, подтвержденные данными биопсии, давление в НПЗВД ниже 15-10 мм.рт.ст., рН ниже 4,0 на протяжении 10% всего времени исследования, нарушение моторики пищевода. К.В.Пучков и соавт. , А.Г.Хитарьян и соавт. сообщили о возможности одномоментного хирургического лечения триады Кастена (хронической язвы 12-перстной кишки, желчнокаменной болезни и грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы) видеолапароскопическим способом.

Нами было проведено оперативное лечение 397 больным гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью, сочетанной с различными заболе­ваниями органов брюшной полости. Выделяли абсолютные, настойчи­вые и относительные показания к операции (табл. 5.9).

Из таблицы видно, что большинство больных (323 чел., 81,4%) опе­рировали по абсолютным и настойчивым показаниям. По абсолютным показаниям оперированы больные из-за метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по желудочному или кишечному типу с высоким риском малигнизации дистального его отдела (пищевод Баррета) или не возможности адекватного питания вследствие стенозирующего рефлюкс-эзофагита. Коррекцию замыкательной функции кардии, независимо от того имеется или не имеется ее недостаточность, выполняли всегда, когда производили селективную проксимальную ваготомию, т.к. эта операция приводит к разрушению анатомических образований этой зоны.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко лечится оперативным путем. Применяется в плановом режиме по показаниям или экстренно при развитии тяжелых осложнений. Есть 2 техники хирургического вмешательства - фундопликация и эндоскопическая коррекция. Решение о проведении операции принимают не только хирурги, но и гастроэнтерологи и терапевты на основании результатов анализа и общего осмотра пациента.

3 основных показания

При разрыве пищевода возникает пневмоторакс - опасное осложнение , воздух проходит плевральную полость и сразу сжимается легкое. Если не сделать вовремя операцию, есть опасность остаться инвалидом или даже умереть.

  • Утяжеленные формы рефлюкса, что не поддается лечению консервативным путем: диетой, медикаментами.
  • Молодость и отсутствие фоновых болезней. В этом случае хирургическое вмешательство избавляет от необходимости пожизненно принимать дорогостоящие препараты.
  • Осложненный несостоятельностью антирефлюксной защиты вид ГЭРБ при сохранении активности пищевода.

Как проводится оперативное вмешательство?

Хирургическое лечение основано на укреплении сфинктерной мышцы. Проводится под общей анестезией. Предварительно проводится диагностика, отменить лекарства, что разжижают кровь. Перед операцией кушать легкую еду, но не пить и не есть после полуночи. Применяются 2 техники:

Коррекция дефекта сфинктера может быть проведена по методу Ниссена.

  • Фундопликация по Ниссену. Часть желудка подшивается к пищеводу.
  • Эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

Положительные стороны хирургии:

  • Устраняется причина появления рефлюкса, тогда как медикаменты устраняют лишь симптомы.
  • В 90% случаев больные избавляются от основных признаков болезни.
  • Только 14% прооперированных больных требуется дополнительный прием лекарств в связи с индивидуальными особенностями.

Вид операции выбираются в зависимости от тяжести ГЭРБ и наличия осложнений:

  • Если в результате постоянных рефлюксов развились долго незаживающие язвы, их ушивают.
  • Если имеются стриктуры (рубцовая ткань, что разрастаясь сужает пищевод), рассекают сложный участок электрохимическим методом и расширяют бужированием.
  • При пищеводе Баретта применяют 2 методики: лазерное прижигание частиц замещенного эпителия или оперативное иссечение пораженных частей пищевода.

Послеоперационные трудности

  • Инфекция, кровотечение.
  • Трудности с глотанием, отрыжкой и рвотой.
  • Повреждение органов (при обращении к неграмотным хирургам).
  • Аллергия на анестезию.
  • Малый риск рецидива, например, при появлении нового очага грыжи.

Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите показано при наличии осложнений, а также при отсутствии положительной динамики после приема лекарственных препаратов.

Операция показана лишь в случае осложнений при рефлюкс-эзофагите

Решение об операции

  • Операция назначается тем пациентам, у кого наблюдается тяжелое течение заболевания (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом). Обычно в запущенных стадиях ГРЭБ и эзофагит лечение лекарствами не имеет силу. Также не дает никаких результатов переход на другой жизненный уровень, пересмотр питания.
  • Люди до 35 лет идут на операцию, если у них нет хронических и мешающих операции заболеваний. После вмешательства хирургов, пациент избавляет себя от длительного приема лекарств, порой пожизненного.
  • Перед тем, как направить больного к хирургу, гастроэнтеролог должен убедиться в наличии рефлюкс-эзофагита. Для этого он проводит рН-мониторинг. Таким способом выявляется эзофагит.
  • Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение грыжи диафрагмы (если она есть). Также операция проводится для укрепления нижней части сфинктера в пищеводе. Как правило, после реабилитации пациент чувствует улучшение, сфинктер начинает работать в обычном режиме.
  • Решение о хирургическом вмешательстве принимается только лечащим врачом после того, как он проконсультируется с хирургом, диетологом. Если есть надобность, собирается консилиум с нужными специалистами.

Проведение операции необходимо при наличии грыжи диафрагмы

Успех операции рефлюкс-эзофагита обеспечен, если доктор учитывает такие важные моменты, как:

  • наличие рефлюкс патологии и его причин;
  • доказанная неэффективность после приема медикаментов;
  • желание пациента. Здесь врачу необходимо разъяснить пациенту обо всех возможных рисках.

Плюсы операции при рефлюксе

На этапе исследований, перед отправкой человека к хирургу, врач должен определить такие важные показатели, как:

  • состояние нижнего отдела прохода в пищевод;
  • присутствие смещения диафрагмы;
  • спонтанная релаксация сфинктера.

Произвольное открытие сфинктера пищевода является причиной заброса веществ в пищевод и развития заболевания

Главный провоцирующий фактор рефлюкс-эзофагита – самопроизвольная релаксация сфинктера. Незначительными, но говорящими о тяжести воспаления, являются застой контраста в пищеводе и длительность просвета.

С помощью операции можно изменить грыжу, поднять тонус сфинктера.

После лапароскопических операций, 90% пациентов удовлетворены результатами, и это несмотря на проявление нежелательных явлений после вмешательства. Обычно после такого типа вмешательства больной должен наблюдаться у врача еще несколько лет. Стоит отметить важный момент – изменение качества жизни. Больные с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после оперативного вмешательства отмечают, что их жизнь стала такой же, как у здоровых людей.

Хирургическое вмешательство способствует уменьшению изжоги, болезненных ощущений в области эпигастрии, отрыжки, тошноты, кашля в ночное время, хрипов.

После операции больным требуется меньше врачебного наблюдения. Хотя в период реабилитации (первые 3 месяца) следует пройти полное обследование, чтобы убедиться в положительных результатах. В послеоперационный период важно знать, остались ли признаки воспаления (эзофагит) в пищеводе.

После проведения операции пациенту необходимо наблюдение у врача для закрепления результатов

Пациенты после операции в клинике проводят не больше 4-х суток.

Исследования и заметки докторов говорят о том, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с традиционным лечением. Это касается не только ощущений пациентов, но и общей картины в целом.

Аргументы в пользу оперативного вмешательства таковы:

  • операция устраняет причину рефлюкс-эзофагита, а медикаментозное лечение лишь убирает симптомы;
  • более 85% больных довольны положительной динамикой;
  • после операции не нужно принимать препараты 86% пациентам;
  • уменьшается потребность наблюдаться у докторов.

Операция не будет с положительным итогом, если ее проводит неквалифицированный хирург.

Оперативное вмешательство позволяется излечиться от заболевания

Недостатки оперативного вмешательства при рефлюксе

Есть только два довода, которые останавливают некоторых больных перед решением пойти на операцию. Это:

  • безопасность при приеме лекарств, минимум побочных эффектов;
  • после операции возможно развитие осложнений (повтор рефлюкса).

Повторные патологии развиваются редко, примерно в 3% случаев. Это несущественно по сравнению с пользой для пациентов (более 85%). Кроме этого, эффект после вмешательства хирурга сохраняется достаточно долго.

Однако наблюдение пациентов продолжается не больше двух лет, что у них происходит дальше – неизвестно. Поэтому судить о максимуме положительной динамики на регулярной основе не приходится. Некоторые больные нуждаются в повторных вмешательствах, поскольку у них развилось осложнение или появились те же симптомы.

Основным осложнением после лапароскопии является дисфагия, временами ярко выраженная.

Проведение операции может иметь негативные последствия

Сегодня можно смело назвать недостатки операции при ГЭРБ и эзофагит:

  • Большой риск возникновения осложнений, приводящих к летальному исходу.
  • Необходимость повторного вмешательства.
  • Сложная реабилитация по сравнению с состоянием после приема лекарственных препаратов, назначенных для лечения такой патологии, как эзофагит.

Также недостатком является ограничение по возрасту (можно только молодым людям), наличие хронических патологий в организме.

Эзофагит является воспалением, симптомы которого могут возобновиться даже при самом хорошем лечении.

Шаги перед операцией

В качестве подготовки врач может назначить следующие шаги:

  • физический осмотр (гастроэнтеролог, диетолог, хирург, возможно дерматолог);
  • необходимость сделать рентгеновский снимок;
  • пройти сеанс эндоскопии (могут взять анализ на биопсию, чтобы выявить эзофагит);
  • тест манометрия (нужен для измерения сокращений мышц пищевода).

Перед проведением операции может потребоваться эндоскопическое исследование

Также нужно обратиться к другому доктору, где вы наблюдаетесь (если такой момент присутствует). Хирург и гастроэнтеролог могут попросить вас прекратить прием медикаментов. Например, перед операцией за две недели не стоит принимать аспирин, клопидогрель и препараты, разжижающие кровь.

Не помешает заранее позаботиться о помощи, которую вам окажут родные дома после операции. На процедуру и после лучше приехать с поддержкой, не на общественном транспорте. Питание за сутки до хирургического вмешательства должно быть легким. За 8 часов до начала нельзя пить воду.

Возможные отклонения после лапароскопии

Среди осложнений наблюдаются неприятные проявления, которые могут напугать пациента. Однако впадать в панику не стоит, если операция проводится опытным хирургом. Врач, собирающийся проводить операцию, должен знать все про эзофагит. Все перечисленные явления могут возникнуть у любого человека после вмешательства хирурга, даже при самой легкой операции:

  • Инфицирование мягких тканей пищевода и его сфинктера.
  • Кровопотеря (наблюдается, если врач не провел анализ на свертываемость).
  • Проблемы с глотательным рефлексом (проходит в течение нескольких дней).
  • Возникновение признаков рефлюкс-эзофагита.
  • Невозможность отрыгнуть.
  • Повреждение внутренних органов (неопытность врача).
  • Нежелательная реакция на анестезию.

После операции могут появиться проблемы при глотании

Процедуру могут назначить повторно, если возник новый воспалительный процесс - рефлюкс-эзофагит. Его появлению могут поспособствовать сердечные патологии, лишний вес, курение табака, диабет любого типа.

Общая информация

После классической операции швы снимают на 8 сутки, хотя часто сроки зависят от метода вмешательства. Из стационара пациент выписывается через две недели после процедуры. Приступить к работе человек может только по истечению 60 дней.

При лапароскопии швы не снимаются, пациента отправляют домой уже на пятые сутки. Трудоспособность приходит в норму через месяц.

После любого оперативного вмешательства, в первые сутки обязателен постельный режим. К вечеру разрешается употреблять воду. В последующие дни следует расхаживаться, садиться на постель, поворачиваться, можно полужидкую пищу. Питание с ограничениями отменяется через несколько дней.

Необходимо соблюдать постельный режим после проведения операции

Принимать ванну не рекомендуется в первые семь дней – только душ. После водных процедур следует обработать раны йодом или марганцовкой. Послеоперационные следы практически не видны, на внешний вид похожи на красные пятнышки размером не более 1,5 см.

Обычный образ жизни (физ. нагрузки, питание, половые акты) возможен только через 21 день после выписки их стационара.

Преимущества лапароскопии очевидны – малый косметический дефект, который со временем затягивается, отсутствие болезненных ощущений, скорая выписка и быстрый реабилитационный период. Из недостатков наблюдается лишь срок операции – на 20 минут дольше «открытых» процедур. Эзофагит в легкой форме без выраженных поражений может быть устанет с помощью лапароскопии.

Внимание! В следующем видео будет представлен процесс операции на желудке.

Из видео ниже Вы узнаете, как проходит операция на желудке:

Опасность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в том, что иногда она протекает бессимптомно. Но в большинстве случаев ее характерным и ярким симптомом, который невозможно не заметить, выступает изжога. Каждый, кто научился ее терпеть, открывает себе путь к опасным для жизни поражениям пищевода, несущим реальные онкологические риски.

В широком смысле ГЭРБ возникает вследствие нарушений кислотного баланса верхних отделов ЖКТ (прежде всего пищевода), причиной которых выступает его моторная дисфункция в сочетании с избыточной секрецией желудком соляной кислоты и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, серьезно осложняющая течение заболевания.

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски: кровопотери, послеоперационные осложнения в виде инфекций, тромбозов, инфаркта миокарда, диабета, непредвиденных аллергических реакций на препараты и материалы.

Адекватная оценка этих рисков зависит от результатов обследования (степени и характера воспалительных изменений), данных лабораторного исследования, знаний, опыта, интуиции и глубины клинического мышления, составляющих основу врачебного искусства.

Тактика оперативного вмешательства зависит от характера и масштаба осложнений ГЭРБ, порой имеющих нетипичные клинические проявления (например, кашель, пневмония).

Обратите внимание! Опаснейшим и внезапным осложнением ГЭРБ при перфорации (разрыве) пищевода является пневмоторакс - проникновение воздуха в плевральную полость, он мгновенно вызывает сжатие легкого, может привести к инвалидности и даже смерти, если человека вовремя не прооперировать.

Каждый вид операции имеет свою специфику, показания, преимущества. Успех операции в немалой степени зависит от предваряющего ее лечения, сопутствующих болезней, предоперационой подготовки больного, в том числе психологической, и его мотивации.

Когда операция неизбежна

Показаниями к операции являются полная неэффективность медикаментозного лечения ГЭРБ в сочетании со следующими проявлениями:

  • непроходимостью пищевода (либо ее реальной скорой перспективой);
  • кровоточивостью язвы любой локализации;
  • наличием стойких поражений слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ и дыхательных путей на фоне продолжающихся эпизодов рефлюкса;
  • грыжей пищевода и желудка;
  • обширными или множественными эрозивно-язвенными поражениями стенок пищевода.

Проблемы пищевода

Воспалительные изменения при ГЭРБ, которым подвержены пищеводные стенки, могут вызывать нарушения проходимости пищевода разной степени и расстройства питания. Такие нарушения носят и обратимый, и необратимый характер.

Стриктуры (сужения просвета) образуются в результате рубцового утолщения ткани в процессе заживления. Они существенно снижают моторные свойства пищевода и качество жизни человека: грубые рубцы необратимо снижают эластичность пищеводной трубки и затрудняют глотание.

В общем случае оперативное вмешательство проводят в случае:

  1. полной или частичной стриктуры, существенно затрудняющей прохождение пищи;
  2. полной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
  3. осложненной язвы (отечной, инфицированной, обильно кровоточащей, вызывающей обширные некротические изменения окружающих тканей);
  4. опухолей пищевода, значительно сужающих его просвет, особенно злокачественных;
  5. признаков пищевода Барретта (ПБ) определенной модификации.

Безусловно, случаи необратимых, угрожающих жизни человека осложнений требуют операции, но все же такое деление очень условно. Даже при условии адекватной терапии нарушения, казавшиеся обратимыми, могут принять противоположный характер (язва внезапно начинает увеличиваться в размере или кровоточить). И напротив, интенсивная терапия (например, в ходе подготовки к операции) иногда вызывает стойкую ремиссию, позволяющую ее избежать.

В особых случаях (глубокие обширные участки поражения, объемные опухоли) врачам в ходе полостных операций приходится удалять целые фрагменты пищевода. Современные клиники выполняют протезирование пищевода и НПС.

Щадящие методы хирургического вмешательства

Современные высокотехнологические (так называемые малоинвазивные) методы лечения предполагают введение в пищевод специального зонда. При его помощи осуществляют:

  • визуальный осмотр слизистых, оценку размера и состояния пораженных участков;
  • забор биоптата (кусочка ткани) для оценки онкологических рисков;
  • при сужениях пищевода - бужирование (постепенное растягивание просвета пищевода при помощи особого полого баллона, в который нагнетается воздух), проводящееся в несколько этапов, хирургическое рассечение стриктур;
  • при ПБ, эрозиях, поверхностных язвах - аргонную коагуляцию (прижигание) поверхности пораженной ткани за несколько сеансов (чтобы предупредить образование рубцов);
  • аргонную резекцию (удаление) верхнего слоя пищеводной стенки.

Важно! Объем и тактика оперативного вмешательства при ПБ зависит от локализации и степени поражения участка слизистой.

Описанные методы оперативного лечения выполняют при помощи плазменного генератора и применяют при небольших объемах вмешательства. Они дорогостоящи, зато непродолжительны, существенно снижают (и даже совершенно исключают) кровопотерю, позволяют оказывать помощь больным с противопоказаниями к полостным операциям.

Дело времени

Вопрос о хирургическом вмешательстве встает, когда альтернативы ему просто не существует. У хирурга нет задачи «резать» каждого первого пациента.

Но при неотложных состояниях, когда дело идет о жизни и смерти человека, а счет времени идет на минуты, у хирурга не остается возможностей для принятия оптимальных врачебных решений. Надо понимать, что, откладывая визит к врачу годами, каждый человек повышает вероятность такой ситуации.

Когда операция планируется заранее, у врача есть время обследовать и адекватно подготовить пациента, оценить возможные риски и по возможности снизить их уровень, выработать оптимальную стратегию и тактику оперативного вмешательства.

Внимание: карцинома!

В случае диагностирования аденокарциномы, агрессивной злокачественной опухоли, являющейся грозным осложнением ПБ, вопросы целесообразности и тактики оперативного вмешательства, сроков и длительности лучевой и химиотерапии решает онкологический консилиум с учетом стадии и масштаба заболевания, а также состояния и готовности пациента.

Что такое грыжа пищеводного отверстия

В условиях физиологической нормы желудок располагается под своеобразной «крышей» в виде диафрагмы, плоской мышцы-перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость. Диафрагма имеет небольшое отверстие, сквозь которое проходит пищевод и которое логично носит название пищеводного. Место соединения пищевода с желудком находится ниже диафрагмы, но довольно близко от пищеводного отверстия.

При определенных условиях происходит выдавливание верхней (фундальной) части желудка и части пищевода сквозь пищеводное отверстие вверх, в грудную полость. Такое выпячивание и называется грыжей. Диафрагма, будучи крупной мышцей, удерживающей сердце и легкие, расслабляется лишь на мгновение при выдохе и надежно удерживает желудок в неестественном «раздвоенном» состоянии.

Смена статуса

В такой ситуации НПС поджимает снизу выпяченная часть желудка, вызывая его частичное или полное размыкание и провоцируя рефлюкс. Наличие грыжи лишает смысла любую антирефлюксную терапию, в том числе коагуляцию пораженной слизистой.

Мышечный тонус НПС напрямую связан с положением желудка в брюшной полости. Иногда в силу разных причин (непомерные физические усилия, травмы, ослабляющие мышцы) происходит опущение желудка. Оно рефлекторно снижает мышечный тонус НПС, что также способствует появлению рефлюкса. Придать желудку исходное положение и гарантированно исключить эпизоды рефлюкса может только операция фундопликации.

Что способствует образованию грыжи

Стенки желудка, состоящие из мышечных волокон, намного толще кишечных, но они очень эластичны, подвижны и легко растягиваются. К появлению грыжи приводит избыточное давление в брюшной полости, расширение желудка (в результате травм, инфекции, поражений чревного нерва) и систематическое переедание.

Переполнение желудка постепенно растягивает и истончает его стенки, вызывая, помимо грыжи, опасные нарушения кровообращения и дистрофические изменения слизистых оболочек, способные привести к отмиранию (некрозу) тканей.

Фундопликация желудка

Антирефлюксная операция по фундопликации предполагает фиксацию желудка в положении, исключающем его повторное выпячивание. Упрощенно говоря, «проблемную» часть желудка помещают на место, но так как она оказывается растянутой, ее слегка подтягивают вверх и ушивают в виде манжетки, обернув вокруг нижней части пищевода.

Лапароскопическая фундопликация - щадящий способ оперативного вмешательства, позволяющий избежать разрезов брюшной полости. В ней делают всего четыре прокола, в два из которых вводят миниатюрные камеры для внутреннего обзора брюшной полости, а в два других - манипуляторы, посредством которых и проводят необходимые действия.

Противопоказаниями для операции являются:

  • состояния после удаления желудка или селезенки;
  • дисфункция пищеводной моторики определенного типа;
  • рецидивы рефлюкса после выполненных в прошлом подобных операций;
  • язвы, стриктуры пищевода, ПБ.

Минимальная травматизация при фундопликации позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре, избежать образования спаек. Операция лапароскопичекой фундопликации имеет хороший косметический эффект и может проводиться без использования наркотических анальгетиков, угнетения дыхания и сознания.

Откройте рот пошире

Иногда патологии, сопутствующие ГЭРБ, таковы, что провести лапароскопическую фундопликацию желудка не представляется возможным. Уровень развития медицинских технологий позволяет проводить трансоральную фундопликацию.