Сесамовидные кости. Сесамовидные кости коленного сустава, стопы и кисти

С подошвенной стороны плюснефалангового сустава первого пальца стопы в структуре сгибательного аппарата имеются две небольшие кости размерами меньше горошины. Несмотря на то, что косточки очень маленькие по размеру, они играют огромную роль во время ходьбы, бега, прыжков и другой нагрузки на стопу. Если сесамовидные косточки вовлекаются в какой-либо патологический процесс, то они становятся источником сильной боли, значительно ухудшая качество жизни пациента.

Анатомия

У основания первого пальца стопы расположен важный с функциональной точки зрения первый плюснефаланговый сустав. Две небольшие сесамовидные косточки расположены с подошвенной стороны этого сустава: одна расположена с внутренней стороны, другая – с наружной. Сесамовидные кости расположены внутри сухожилий сгибателей первого пальца. Эти структуры вместе образуют сгибательный аппарат первого пальца стопы. Поскольку на первый палец приходятся большие нагрузки, то эти нагрузки выполняются за счёт сгибательного аппарата. Сесамовидные кости увеличивают рычаги воздействия сухожилий сгибателей на фаланги первого пальца, а также снижают силу трения сухожилий о мягкие ткани в положении разгибания первого пальца.

Причины

Болевой синдром может развиваться по разным причинам. Одна из причин – это перегрузка связочного аппарата сесамовидных костей. Это состояние могут называть сесамоидитом. Перегрузка чаще всего развивается после чрезмерных занятий бегом или танцами.

Другая причина болей, связанных с сесамовидными костями, – это переломы. Переломы могут произойти при приземлении прямо на область первого плюсне-фалангового сустава стопы. Могут иметь место и так называемые стресс-переломы сесамовидных костей. Стресс-переломы возникают из-за постоянного воздействия больших нагрузок на аппарат сесамовидных костей. Это характерно для спортсменов, чаще всего страдают атлеты.

Ещё одна причина – это артроз сустава между головкой первой плюсневой кости и сесамовидными костями. Сесамовидные кости при движениях большого пальца стопы скользят кпереди и кзади по подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости. Как и в других суставах организма, в этом суставе может развивается артроз. Артроз в данном суставе характерен для пациентов с высоким продольным сводом стопы. При высоком продольном своде стопы аппарат сесамовидных костей находится в большем натяжении и суставы сесамовидных костей подвержены большей нагрузке. В конечном итоге хрящ сесамовидных костей и головки первой плюсневой кости начинает разрушаться.

Редкой причиной является нарушение кровоснабжения аппарата сесамовидных костей, в результате чего нарушается структура кости. Это состояние называется асептическим некрозом сесамовидной кости. При этом дополнительно могут образовываться отложения кальция в мягких тканях вокруг первого плюсне-фалангового сустава.

Иногда боль со стороны подошвенной поверхности исходит от дополнительных мягкотканных образований под большим пальцем стопы. Например, подошвенный кератоз может вызывать боль со стороны подошвенной поверхности первого плюсне-фалангового сустава.

Симптомы

Пациенты с патологией сесамовидных костей обычно чувствуют ноющую боль со стороны подошвенной поверхности плюснефалангового сустава первого пальца стопы. При прикосновении с подошвенной стороны боль усиливается. Движения в суставе большого пальца часто ограничены. Пациенты замечают, что при ходьбе боль усиливается перед тем, когда стопа отталкивается для следующего шага. Время от времени первый плюсне-фаланговый сустав может заклинивать или щёлкать, что усиливает боль. После отдыха боль уходит или ослабевает. Некоторые пациенты отмечают онемение в области первого и второго пальцев стопы.

Диагноз

Врач задаст много вопросов о развитии заболевания. Вас спросят о жалобах в настоящее время и о проблемах со стопой в прошлом. Врач осмотрит стопы. Осмотр может быть немного болезненным, но необходимо определить болезненные точки, проверить движения пальцев. Пациента могут попросить пройтись по кабинету.

Обязательным является выполнение рентгеновского снимка (рентгенограммы). Выполняется несколько проекций. Одна из них - аксиальная, на которой четко видны сесамовидные косточки. Для этой проекции нужна специальная укладка и рентгеновский луч идёт под углом.

На рентгенограмме может выявиться, что сесамовидная кость состоит из двух или более отдельных костей, как будто это перелом, но границы между ними гладкие. Это нормально и может наблюдаться у каждого десятого. На рентгенограмме оценивается положение сесамовидных косточек, а также пространство (сочленение) между головкой плюсневой кости и сесамовидными костями. Суставное пространство в норме на рентгенограмме выглядит равномерным. Сужение и неравномерность говорит о патологии.

Если по обычной рентгенограмме трудно судить о наличии перелома сесамовидной кости, то может быть назначено сканирование. Это такое исследование, при котором внутривенно вводят специальное раствор – контрастное вещество. Контрастное вещество накапливается в костной ткани определённым образом. Сканируя скелет человека ренгеновскими лучами, выстраивают специальные изображения, на котором отражается накопленное рентгенконтрастное вещество. Если в костной ткани имеется патологический очаг, то рисунок накопления контрастного вещества будет выглядеть по-другому. Для каждого патологического процесса имеется свой уникальный образец накопления контрастного вещества. Таким образом перелом можно отличить от врожденного разделения сесамовидной кости.

Для получения наиболее полной картины о заболевании может понадобиться выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). На МР- изображениях можно изучить взаимоотношения анатомических структур стопы, исключить другие патологические процессы, в том числе и инфекцию.

Лечение

Консервативное лечение
Как правило, лечение начинается с консервативных методов. Обычно в таком случае рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак, индометацин, ибупрофен. Эти средства обычно хорошо снимают боль и воспаление. Можно попробовать использовать специальные стельки, облегчающие нагрузку на первый плюсне-фаланговый сустав. Обязательно надо исключить использование обуви с высоким каблуком. Чем выше каблук, тем больше нагрузка на передний отдел стопы, а значит и на болезненный плюснефаланговый сустав. В некоторых случаях врач может предложить инъекцию стероидного средства в болезненную область. Обычно это помогает снять выраженный болевой синдром.

Если имеется переломом сесамовидной кости без разрыва разгибательного аппарата, то рекомендуется ношение гипсовой или пластиковой шины в течение примерно шести недель. После этого пациент должен носить обувь на жесткой подошве. Жесткая подошва удерживает палец в прямом положении, не позволяя участвовать в перекате стопы - таким образом снимается нагрузка со сгибательного аппарата. В некоторых случаях доктор может посоветовать лечение без использования шин, назначив ношение обуви на жесткой подошве. Если перелом сесамовидной косточки происходит с разрывом сгибательного аппарата, то для полного восстановления функции необходимо оперативное лечение.

Стресс-переломы и асептический некроз сесамовидной кости хуже поддаются консервативному лечению. Некоторые врачи рекомендуют гипсовую или пластиковую шину на срок до восьми недель с исключением какой-либо нагрузки на ногу. Если после назначения консервативного лечения в течение 8 - 12 недель лучше не становится, то скорее всего необходима операция.

Оперативное лечение

Удаление сесамовидной кости
Врач может предложить удаление части или всей сесамовидной кости. Когда сесамовидная кость удаляется частично, другая сесамовидная кости в состоянии обеспечить точку опоры для сгибателей. Однако если удалить обе кости, то сгибатели не смогут нормально функционировать и первый палец становится когтеобразным. Поэтому хирурги обычно избегают удаления обеих сесамовидных костей.

Когда сесамовидная кость сломана, операция делается с целью удаления нефункциональных отломков и восстановления целостности сгибательного аппарата. При стрессовых переломах у спортсменов, когда необходимо наиболее полное восстановление, операция может быть выполнена с применением костных трансплантатов. Для удаления сесамовидных костей разрез делается с внутренней стороны стопы. Иногда возникает необходимость выполнить данную операцию из разреза по подошвенной стороне стопы между головками первой и второй плюсневых костей.

Реабилитация

Реабилитация после консервативного лечения
При незначительно выраженном болевом синдроме врач может разрешить продолжить повседневные занятия сразу, но с условием использования обуви на жёсткой подошве. Если заболевание выражено умеренно, то потребуется использовать костыли и не нагружать ногу на срок от нескольких дней до двух – трёх недель. При выраженном болевом синдроме потребуется ходить на костылях без нагрузки на ногу в течение нескольких недель. Как правило, полного восстановления не следует ожидать ранее четырёх – шести недель.

Физиотерапия помогает уменьшить боль и отёк. Если нет противопоказаний, то назначают ультразвук, тепловые процедуры. Иногда с физиолечением сочетают использование противовоспалительных мазей и кремов.

Реабилитация после оперативного лечения
После хирургического лечения большинству пациентов рекомендуется использовать костыли и избегать нагрузки на ногу. Тем, кому выполнялось восстановление сгибательного аппарата первого пальца стопы или же костная пластика, рекомендуется иммобилизация гипсовой или пластиковой шиной. После этого рекомендуют ношение обуви на жёсткой подошве до полного восстановления. Результаты выполненной костной пластики сесамовидной кости можно оценить через 2 месяца, выполнив МРТ.

Обязательно выполняются упражнения лечебной физкультуры. В зависимости от выполненной операции упражнения начинают в разные сроки после операции, постепенно увеличивая нагрузку и сложность. Лечебная физкультура необходима для восстановления и поддержания тонуса мышц голени и стопы.

Проксимальные сесамовидные кости – ossa sesamoidea proximalis

В количестве двух на каждом пальце располагаются на пальмарной поверхности пястно-фалангового сустава.

Дистальные сесамовидные кости – ossa sesamoidea distalis

По одной на каждом пальце располагаются на пальмарной поверхности дистального межфалангового сустава.

Дорсальные сесамовидные кости – ossa sesamoidea dorsalis

Располагаются на дорсальной поверхности пястно-фалангового сустава.

Вопросы для закрепления изученного материала:

Какие кости включает предплечье.

На какие звенья делится скелет кисти.

Что различают на эпифизах и диафизе лучевой кости.

Раскажите строение локтевой кости.

Назовите видовые особенности костей предплечья собаки, свиньи, КРС, лошади.

По каким признакам определите правое или левое предплечье.

Сколько рядов запястья.

Какие кости различают в проксимальном ряду.

Какие кости различают в дистальном ряду.

Назовите видовые особенности костей запястья собаки, свиньи, КРС, лошади.

Что различают на эпифизах и диафизе пястной кости.

Назовите видовые особенности пястных костей собаки, свиньи, КРС, лошади.

Сколько имеют фаланг пальцы кисти.

Чем отличаются первая и вторая фаланга по строению.

Назовите видовые особенности костей пальцев кисти собаки, свиньи, КРС, лошади.

Литература:

Акаевский А.И. «Анатомия домашних животных» М. 1975. С85-92.

Климов А.Ф. «Анатомия домашних животных», 2003. Ч.1. С 179-189.

Хрусталева И.В., Михайлов Н.В. и др. «Анатомия домашних животных» М. Колос. 1994. С 128-154.

Попеско П. «Атлас топографической анатомии с/х. животных». «Братислава». 1961 Т. 3.

Юдичев Ю.Ф. «Сравнительная анатомия домашних животных». Том 1. Оренбург-Омск. 1997. С. 143-151.

Юдичев Ю.Ф., Ефимов С.И. «Анатомия домашних животных» Омск.2003. С. 126-133.

Приложение, рис. 24 – 25.

Кости тазовой конечности.

Кости тазовой конечности – ossa membri pelvini – представлены костями пояса тазовой конечности (подвздошная, лонная, седалищная) и костями свободного отдела (бедренная кость, кости голени и стопы).

Кости пояса тазовой конечности вместе с крестцовой костью и первыми хвостовыми позвонками образуют тазовую полость – cavum pelvis, имеющую цилиндрическую или конусовидную форму. Вход в полость таза лежит между крестцовой, подвздошными и лонными костями, а выход из полости таза – между седалищными и первыми хвостовыми позвонками.

3.3. Тазовый пояс и бедренная кость.

Пояс тазовой конечности – cingulum membri pelvini – представлен парной тазовой костью. Вентрально обе тазовые кости, соединяясь между собой тазовым швом, образуют таз.

Цель:

Изучить строение и видовые особенности костей образующих тазовый пояс.

Изучить строение и видовые особенности костей свободного отдела тазовой конечности: бедренную кость.

Учебно-наглядные пособия:

1. Таблицы – костей периферического скелета домашних животных и птиц

2. Скелеты домашних животных и птиц.

3. Тазовая и бедренная кости собаки, свиньи, КРС, лошади.

Методика обучения:

1. На столах студентов четыре комплекта учебных препаратов.

2. На столе преподавателя демонстрационные препараты и комплект учебных препаратов

3. На доске вывешиваются таблицы, и делается запись латинских терминов

4. Преподаватель объясняет содержание занятия (35 мин)

5. Самостоятельная работа студентов (30 мин)

6. Проверка качества усвоения изученного материала (10 мин)

7. Ответы на вопросы и задание на дом (5 мин).

Ознакомиться с общим строением костей тазовой конечности.

Изучить строение тазовой и бедренной костей, а также видовые особенности у различных видов домашних животных и птиц.

Тазовый пояс – cingulum membri pelvini

Тазовая кость – os coxae

Тазовый симфиз – symphysis pelvina

Таз – pelvis

Тазовая кость – os coxae

запертое отверстие – foramen obturatum

суставная впадина – acetabulum

край – margo acetabuli

ямка – fossa acetabuli

вырезка – incisura acetabuli

полулунная поверхность – facies lunata

седалищная ость – spina ischiadica

большая седалищная вырезка – incisura ischiadica major

малая седалищная вырезка – incisura ischiadica minor

вход в таз – apertura pelvis cranialis

выход из таза – apertura pelvis caudalis

Подвздошная кость – os ilium

тело – corpus ossis ilii

подвздошно-лонный гребень – crista iliopectinea

пояcничный бугорок – tuberculum psoas minor

крыло – ala ossis ilii

подвздошный гребень – crista iliaca

маклок – tuber coxae

крестцовый бугор – tuber sacrale

ягодичная поверхность – facies glutea

ягодичная линия – linia glutea

крестцово-тазовая поверхность – facies sacro-pelvina

подвздошная поверхность – facies iliaca

подвздошная шероховатость – tuberositas iliaca

ушковидная поверхность – facies auricularis

Седалищная кость – os ischium

тело – corpus ossis ischii

пластинка – tabula ossis ischii

ветвь – ramus ossis ischii

седалищный бугор – tyber ischiadica

седалищная дуга – arcus ischiadica

Лонная кость – os pubis

тело – corpus ossis pubis

краниальная ветвь – ramus cranialis ossis pubis

каудальная ветвь – ramus caudalis ossis pubis

шовная поверхность – facies symphysialis

гребень лонной кости – pecten ossis pubis

подвздошно-лонное возвышение – eminentia iliopubica

дорсальный лонный бугорок – tuberculum pubicum dorsale

вентральный лонный бугорок – tuberculum pubicum ventrale

Видовые особенности:

Собака. Подвздошный гребень выпуклый, маклок направлен вентрально, бугорок малой поясничной мышцы отсутствует, ягодичная поверхность несет на себе углубление в виде ложечки, седалищная ость низкая, седалищная дуга пологая, седалищный бугорок пластинчатый, малая седалищная вырезка плоская, выход больше входа.

Свинья. Подвздошный гребень выпуклый, крыло подвздошной кости расположено более вертикально, ягодичная поверхность имеет гребень, седалищная ость высокая, с бугристостью, седалищная вырезка и дуга глубокие, седалищный бугорок имеет латеральный отросток, вход равен выходу.

КРС. Ягодичная поверхность вогнутая, ягодичная линия проходит ближе к латеральному краю, седалищная ость высокая, седалищный бугорок имеет три бугорка, вход равен выходу.

Лошадь. Подвздошный гребень слабо вогнутый, маклок массивный бугристый, седалищный бугорок пластинчатый, с двумя бугорками, ямка и вырезка суставной впадины глубокие, вход больше выхода.

Мне 30 лет, стараюсь по мере наличия времени заниматься спортом, футбол, кикбокс, спортзал. На футболе произошла травма, ударился сильно либо о пятку другой ноги, либо о землю зацепил, большим пальцем или верхней частью 1ой плюсневой кости, вообщем тем местом которым бьют по мячу, либо пальцем на излом вниз под стопу. Трудно сказать, был щелчок и резкая боль. Буквально сразу стал наступать и чувствовал щелчки в этой области и больно стреляло. Поехал в травму поблизости, сделали снимок, врач сообщил, что на снимке 3 сесамовидные косточки, те которые под 1ой плюсневой костью, а должно быть их 2 шт, мол значит вывод что перелом одной сесамовидной. В итоге наложили из гипса лонгету по низу стопы с подъемом сзади до середины икры.
Далее пару ночей спал тяжело, нудящая боль, на 3ий день полегче стало. Поехал со снимком из 1ой травмы в травму по месту жит-ва, там врач сделал новый снимок, и сказал что по обеим снимкам отличий нет, но он так и не увидил перелома этой косточки. Сказал что перелом сесамовидной обычно если что-то тяжелое упадет, а при моем описании характера удара такое трудно предположить. Далее особо свое решение не обсуждал со мной. Замотали обратно эту лангету, и прописали мазать мазью, и приматывать лангету получше эластичным бинтом после намазывания.

Сейчас прошло 5 дней, стало легче, уже могу на правой(внешней) боковой стороне стопы наступать, лонгета с самого начала туда-сюда вперед-назад по оси, и вправо-влево двигается по области голенстопа, поэтому разницы особой не вижу, что обматать голую ногу плотно эластич. бинтом, что в гипсе, гипс только от неожиданных ударом лучше, и ночью. А та область где болит в области плюсны и пальца, там не по ощущениям влияет. Дома гипс снял, и периодически замотываю элас.бинтом. А так просто нога в мазях голая отдыхает. Сегодня на 5ый день аккуратно без гипса ходил до магазина 50м, аккуратно наступаю на внешнюю кромку стопы, и особо не болит. Конечно если наступить целиком будет больно. Большой палец трогать никак, но шевелить могу.

В связи с чем я в замешательстве, кому верить,...
1)каковы отличия в лечениях растяжения(ушиба)связок и сустава плюсны от перелома сесамовидной косточки, чем чревата такая ошибка в диагнозе,в том случае если все-таки у меня перелом?
2) есть ли смысл ехать в институт травматологии к узким специалистам по ногам, или разницы в лечении особой нет, лонгета и покой 3-4 недели для ноги?
3)Синтетич.гипс ставится только циркулярно?, или можно как лонгету сделать чтобы сниматься мог?, вроде натыкаюсь что есть шины синтетические подобные.
4) в Мед.литературе читаю, что бывают случаи когда врожденное раздвоение сесамовидных косточек, я так полагаю 2ой врач понял мои 3 косточки именно как врожденные. Наводит на мысль, а для уверенности не стоило ли сделать снимок здоровой стопы?
5) имею предрасположенность в артритам, думаю по генам, от родителей, в 20 лет, был реактивный артрит именно этого сустава 1ой плюсны и пальца, тогда мне делали внутрисуставной укол и через 2-3 дня все прошло.

З.Ы. в обеих травмах предлагали поставить синтетический гипс, по цене 3500р. Это адекватная цена?... мне не жалко ради удобства, но помню товарищ за 1700-2000р ставил по колено пластиковый, а у меня по середину икры, и то лонгету и 3500, отчего дороже не пойму... в платной клинике по прайсу стоит вроде около 3300р с материалами, через кассу,... уточнил в ортопедическом магазине, врач ортопед-травматолог который там дежурил, сообщил что нужно всего пару лент этого синтетич.бинта 10х3.6, ценой по 500-600р, и за работу 500-1000р. Итого не более 2тыс выйдет. Но я не уточнил это будет циркулярно или как лонгета.

Скан 1ого снимка, сделан через 1 час после ушиба

Изображение внутренней (тибиальной) сесамовидной кости накла­ дывается на головку I плюсневой кости полностью, а наружной (фибулярной) - лишь частично или может контурироваться изолированно. Для более детального изучения их делают прицельный аксиальный сни­ мок сесамовидных костей при резком тыльном сгибании пальцев. На таком снимке получается изображение обеих костей как бы во фрон­ тальном сечении (рис. 193, а). Форма и размеры сесамовидных костей варьируют в значительных пределах. Встречаются двойные, тройные и множественные кости с различным соотношением составляющих их час­ тей. Сесамовидные косточки (одна или две) могут располагаться также около головок II и V плюсневых костей (реже у других плюсневых).

В норме плюсневые кости на прямых снимках располагаются почти параллельно и межкостные промежутки имеют прямоугольную форму. Головки плюсневых костей, особенно II, III и IV, располагаются почти вплотную друг к другу. Это свидетельствует о нормальном состоянии поперечного свода стопы. При поперечном плоскостопии плюсневые ко­ сти веерообразно расходятся, расстояние между головками значительно увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную форму («растопыренная» стопа). Такая деформация часто сочетается с наличием halux valgus.

Кроме вариантов сводов и в значительной мере связанных с этим искривлений I пальца с образованием halux valgus, в стопе встречают­ ся и другие варианты: изолированное укорочение одной или двух плюс­ невых костей (реже фаланг), которое может быть как односторонним, так и двусторонним, но не симметричным, а также слияние отдельных костей предплюсны (пяточной с кубовидной, таранной с ладьевидной, редко таранной с пяточной). Очень часто встречается слияние средних и ногтевых фаланг IV и особенно V пальцев.

К о с ы е с н и м к и с т о п ы. Поскольку в силу сводчатого строения стопы на прямом снимке изображения некоторых костей накладываются друг на друга и плохо дифференцируются, прямой подошвенный сни­ мок дополняют двумя косыми, при которых центральный луч направля­ ют по ходу суставных щелей. Это достигается приподниманием наруж­ ного края стопы или наклоном центрального луча кнаружи (наружный косой снимок) и приподниманием внутреннего края стопы или наклоном центрального луча кнутри (внутренний косой снимок).

Косой н а р у ж н ы й снимок стопы (рис. 194, а) позволяет изучить многие анатомические детали наружного отдела стопы, не дифференци­ рующиеся на прямом подошвенном снимке. Хорошо выявляются вари­ анты кубовидной кости (рис. 195) и все образованные ею суставы. Су­ ставная щель между кубовидной и основаниями IV и V плюсневых костей (наружная часть сустава Лисфранка) прослеживается на всем протяжении в виде имеющей равномерную ширину, несколько дугооб­ разно изогнутой полосы просветления с четкими контурами субхонд-

V плюсневых костей, а также между кубовидной и наружной клиновид­ ной, между наружной и промежуточной клиновидными костями, где рас­ полагается клинокубовидная связка - «ключ» сустава Лисфранка. Хо­ рошо прослеживается в виде почти прямолинейной полосы просветления щель пяточно-кубовидного сустава (наружная часть сустава Шопара). Суставные щели таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного су-

Рис. 193. Снимки сесамовидных костей.

а - аксиальный; б - по­ дошвенный; в - вариан­ ты их формы.

Рис. 194. Косые снимки стопы.

а - наружный; б - внутренний.

ставов прослеживаются, но представляются несколько укороченными и перекрыты изображениями сочленяющихся костей.

Бугристость ладьевидной кости проекционно накладывается на го­ ловку таранной кости. Между обращенными друг к другу контурами ладьевидной, кубовидной, пяточной и таранной костей располагается не­ правильно продолговатое «свободное» пространство. Его задний отрезок соответствует той части таранно-пяточно-ладьевидного сустава, которая находится между таранной и пяточной костями, а передний представля­ ет собой место расположения бифуркационной связки - ключа сустава Шопара. По наружному краю стопы резко выступает бугристость V плюсневой кости в виде массивного отростка, вытянутого назад. Его форма и размеры вариабельны. Около его верхушки и у наружного края кубовидной кости могут располагаться добавочные кости - os vesaliani и os sesamus peroneum (см. рис. 199). Основания III-V плюсне­ вых костей представлены раздельно, а I и II, так же как внутренней и промежуточной клиновидных проекционно суммируются.

Таким образом, косой наружный снимок стопы дает возможность

Рис. 195. Варианты кубовидной кости (а, б).

Отчетливо прослеживаются суставные щели между внутренней клино­ видной, ладьевидной и основанием I плюсневой кости, а также внутрен­ ний отрезок щели между ладьевидной и таранной. Хорошо контурируются сесамовидные кости I пальца и щели его плюснефалангового и межфалангового суставов.

Б о к о в о й с н и м о к с т о п ы делают в положении исследуемого лежа на боку.. На боковом (наружном) снимке представлены все отде­ лы стопы, но лишь задний отдел (таранная, пяточная и в меньшей сте­ пени ладьевидная и кубовидная кости и их суставы) дает изолирован­ ное изображение. Остальные кости среднего и переднего отделов стопы проекционно накладываются друг на друга, и удается дифференциро­ вать лишь некоторые из их контуров (рис. 196, а). Так, прослеживается контур нижней поверхности V плюсневой кости, ее бугристость и в меньшей степени ее головка. Прослеживаются суставные поверхности оснований плюсневых костей, лучше всего II плюсневой. Довольно чет­ ко контурируются головка I плюсневой кости и сесамовидные кости у ее подошвенной поверхности.

Боковой снимок используется главным образом для изучения свода стопы. В этом случае он делается в состоянии максимальной статиче­ ской нагрузки на стопу, т. е. в положении исследуемого стоя. Продоль­ ный свод стопы (см. рис. 187, а) определяется двумя ориентирами - высотой (h) и углом (а). Их определяют на боковом снимке путем построения вспомогательного треугольника (рис. 196, б). Из точки в середине таранной кости проводят две прямые линии к точкам опоры стопы на подошвенной поверхности пяточного бугра и сесамовидной кости у головки I плюсневой кости. Угол а, образованный этими линия­ ми, составляет 90-100°. Если точки опоры стопы соединить горизон­ тальной линией и из вершины угла опустить на нее перпендикуляр, то его длину принимают за высоту свода стопы h, которая равняется 50- 60 мм. Исходной точкой построения треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного или клиноладьевидного сустава (угол a

Рис. 196. Боковой снимок стопы (а), измерение ее свода (б).

может равняться 125-130°, а высота 30-35 мм). Все эти цифры явля­ ются сугубо усредненными. Для решения вопроса о плоскостопии как патологическом состоянии необходимо учитывать многие факторы.

Возрастные особенности голеностопного сустава и стопы (рис. 197). К моменту рождения окостеневшими являются только диафизы берцо­ вых и плюсневых костей и почти все фаланги пальцев. Из костей пред­ плюсны центры окостенения значительных размеров имеются в таран­ ной (2), пяточной (1) и кубовидной (3) костях, которые на снимках располагаются на фоне большого объема мягких тканей области голе­ ностопного сустава между концами диафизов берцовых и плюсневых костей (19). В 1-2 года центры окостенения выявляются в эпифизах берцовых костей, а к 4-5 годам - в остальных костях предплюсны - в

В течение 5-10 лет эпифизы и кости предплюсны растут и приобретают присущую им у взрослого форму. В 7-14 лет выявляются добавочные,

ными и рентгенологически улавливаются не всегда, но в части случаев остаются неслившимися и образуют добавочные кости стопы (см. рис. 199).

В пяточном бугре (апофиз) (11) центр окостенения хорошо выявля­ ется на боковом и аксиальном снимках. В возрасте 7-8 лет задний контур пяточной кости становится мелковолнистым (рис. 198) и вдоль

Рис. 197. Возрастные особенности голено­ стопного сустава и стопы.

стопного сустава и стопы новорожденно­ го; г - ребенка 3- 5 лет.

него цепочкой появляются центры окостенения бугра, которых чаще всего бывает несколько и самой разнообразной формы. Эта фаза мно­ жественных центров окостенения бугра нередко дает повод трактовать ее как патологические изменения. Постепенно сливаясь, центры око­ стенения образуют «фигуру полумесяца», которая к 15-16 годам сли­ вается с пяточной костью.

Центры окостенения сесамовидных костей, как основных, так и до­ бавочных выявляются в возрасте 10-12 лет (см. рис. 197, 15). В основ-

Рис. 198. Особенности и варианты окостенения пяточного бугра (а-г).

ных сесамовидных костях центры окостенения также бывают множест­ венными. Если слияние этих центров не происходит, то образуются двойные, тройные и множественные кости (sesamo bipartitum, tripartitum, multipartitum).

Окостенение голеностопного сустава и стопы по возрастам может быть представлено в виде следующей схемы.

В костях плюсны выявляются псевдоэпифизы, но встречаются они реже, чем в кисти. Они очень разнообразны по форме и могут быть несимметричными.

Рис. 199. Наиболее часто встречающиеся добавоч­ ные кости стопы.

В средней фаланге V пальца очень часто эпифиз не появляется вовсе

и ее диафиз сливается с дистальной фалангой. То же самое, но значи­ тельно реже наблюдается в IV пальце (бифалангия IV и V пальцев). Сроки синостозирования эпифизов с диафизами на стопе очень вариа­ бельны. Синостозы наступают в возрасте 15-20 лет. Однако возмож­ но и более раннее синостозирование. На стопе часто возникает более раннее синостозирование эпифизов в одной, реже в двух плюсневых костях (брахиметатарзия) или в одной или нескольких фалангах (брахифалангия), в силу чего происходит укорочение соответствующих пальцев. Такое изолированное ранее синостозирование чаще симмет­ рично, но может быть и односторонним.

в запястье добавочные кости встречаются в одном из 100, то в пред­ плюсне-в одном из 4 случаев. Они заслуживают особого внимания, так как часто служат источником неправильной анатомической трак­ товки. В области голеностопного сустава встречаются 2 добавочные

2. Os tibiale externum - наружная берцовая кость, хотя располага­ ется у задневнутреннего края ладьевидной кости. Размеры этой доба­ вочной кости очень вариабельны. При больших размерах ее ладьевид-

Рис. 200. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы (общая схема).

а - в прямой проекции; б - в боковой проекции.

ная кость представляется состоящей как бы из двух частей (naviculare tripartita).

3. Os sesamum peroneum (os peroneus accesorius) - сесамовидная малоберцовая кость, развивающаяся в сухожилии длинной малобер­ цовой мышцы, у места перегиба его через наружный край кубовидной кости. Размеры ее также очень вариабельны. Иногда она бывает двой­ ной.

4. Os supranaviculare, supratali - надладьевидная и надтаранная кости (одна или обе) у верхних краев ладьевидной или таранной костей на уровне их сустава. Располагаются так близко к краю той или другой кости, что образуют на ней вдавление.

5. Os vesalianum tarsi - у бугристости V плюсневой кости.

6. Os intermetatarseum - межплюсневая кость между основаниями I и II плюсневых костей. Иногда срастается с ними или с клиновидными костями.

7. Os calcaneus secundarium - вторая пяточная кость у передневерхнего края пяточной кости между ней, кубовидной и ладьевидной кос­ тями.

8. Os cuboideus secundarium - вторая кубовидная кость между пя­ точной и кубовидной с подошвенной стороны.

9. Os intercuneiforme - межклиновидная кость между I и II клино­ видными костями. Иногда их бывает две - тыльная и подошвенная (cuneiforme plantare и cuneiforme dorsale).

10. Os sustentaculum - у одноименного отростка таранной кости.

11. Os talus accesorius - несколько сзади предыдущей, у заднемедиального края таранной кости, между ней и пяточной костью.

Большая часть костей располагается у тыла и по наружному краю

Большинство перечисленных костей являются неслившимися в про­ цессе синостозирования центрами окостенения. Межплюсневые кости (впервые описанные В. Л. Трубергом в 1852 г.) и достигающие иногда значительных размеров, расцениваются как атавистический рудимент многолучевой конечности. Наружную большеберцовую кость, которая является неслившимся центром окостенения бугристости ладьевидной кости, отдельные авторы также рассматривают как рудимент VI луча, имеющегося и в настоящее время у ряда низших позвоночных, а неко­ торые - как сесамовидную кость, поскольку она вплетена в подошвен­ ную пяточно-ладьевидную связку и тесно связана с ней частью сухо­ жилия задней большеберцовой мышцы, которая прикрепляется к бугри­ стости ладьевидной кости. Эти кости обычно двусторонние и симмет­ ричные. По поводу os subtibiale и os subfibulare ряд авторов высказы­ вают мнение об их травматическом происхождении. В то же время часто они бывают также двусторонними.

Постоянными добавочными костями являются 2 сесамовидные кости (медиальная - тибиальная и латеральная - фибулярная) в плюснефаланговом суставе I пальца. Наряду с ними встречаются непостоянные сесамовидные кости в межфаланговом суставе I пальца (редко в других межфаланговых суставах) и в плюснефаланговых суставах других пальцев (чаще II и V). Они обычно одиночные, но их может быть две и даже три. Все добавочные кости стопы схематически представлены на рис. 200. Добавочные кости стопы, которые встречаются довольно ча­ сто, являются одновременно и наиболее частой причиной диагностиче­ ских ошибок.

Большинство костей в человеческом теле соединяются друг с другом посредством суставов. Однако есть и такие кости, которые напрямую не сочленяются с другими костями. Вместо этого они располагаются в толще мышц или сухожилий. Такие кости называются сесамовидными. Наиболее крупная из них — это надколенник (коленная чашечка). Две других, гораздо более мелких (размером с кукурузное зерно), располагаются на нижней поверхности переднего отдела стопы у основания 1 пальца, одна снаружи, другая — изнутри.

Сесамовидные кости выполнять роль блоков. Они образуют гладкую поверхность, вдоль которой скользит сухожилие, увеличивая момент силы, развиваемой соответствующей мышцей. Сесамовидные кости в области переднего отдела стопы также участвуют в распределении нагрузки, оказываемой весом тела при ходьбе, и участвуют в движениях 1 пальца. Как и другие кости, эти косточки могут подвергаться переломам. Кроме того, проблемы здесь могут возникать и с сухожилием, окружающим их. Такое состояние называется сесамоидитом и считается разновидностью тендинита. Его нередко можно встретить у артистов балета, бегунов и бейсбольных игроков.

• Боль, локализованная под 1 первым пальцем на подошвенной поверхности стопы. При сесамоидите боль может развиваться постепенно, тогда как при переломе боль возникает сразу же после травмы.
• Отек и кровоизлияния, которых может и не быть.
• Также вы можете испытывать болевые ощущения и сложности при сгибании и выпрямлении 1 пальца.

В ходе клинического осмотра врач прицельно обследует сесамовидные кости на предмет болезненности в этой зоне. Также доктор может аккуратно оценить движения 1 пальца и попросить вас согнут и выпрямить его. При тыльном сгибании 1 пальца вы можете отметить усиление болевых ощущений.

Для постановки диагноза доктор назначит вам рентгенографию. У многих людей сесамовидная кость, расположенная ближе к центру стопы (медиальная сесамовидная кость) состоит из двух частей. Края таких фрагментов сесамовидной кости обычно гладкие, тогда как края фрагментов при переломе острые, зазубренные, поэтому рентгенография обычно позволяет поставить правильный диагноз. Для сравнения архитектуры костей доктор также может назначить вам рентгенографию противоположной стопы. При отсутствии изменений на рентгенограммах доктор может назначить сцинтиграфию.

Лечение травм и заболеваний сесамовидных костей обычно консервативное. Однако если такое лечение оказывает неэффективным, вам может быть рекомендована операция, заключающаяся в удалении сесамовидной кости.

Сесамоидит

• Прекращение занятий теми видами физической активности, которые приводят к усилению болевого синдрома
• Прием с целью обезболивания аспирина или ибупрофена
• Покой и аппликации льда на подошвенную поверхность стопы. Не следует прикладывать лед непосредственно на кожу. Лучше использовать пакет со льдом или обернуть лед в полотенце.
• Ношение обуви с мягкой подошвой и на низком каблуке. Использование обуви с жесткой подошвой также может оказаться комфортным.
• Использование мягкой амортизирующей подкладки, позволяющей разгрузить сесамовидные кости.
• Возвращение к физическим нагрузкам должно быть постепенным, при этом следует продолжать использовать амортизирующие прокладки из плотной пенистой резины. По-прежнему следует избегать тех видов активности, которые сопровождаются нагрузками на передний отдел стопы.
• Тейпирование 1 пальца для придания и удержания его в положении некоторого подошвенного сгибания.
• Для уменьшения отека и воспаления доктор может порекомендовать локальное инъекционное введение глюкокортикоида.
• Если симптоматика заболевания сохраняется, то доктор может порекомендовать иммобилизацию стопы съемной шиной как при переломе на период 4-6 недель.

Перелом сесамовидной кости

• Ношение обуви с жесткой подошвой или иммобилизация короткой шиной.
• Тейпирование 1 плюсне-фалангового сустава для ограничения движений 1 пальца.
• Для разгрузки сесамовидных костей на период сращения перелома вам может быть рекомендовано ношение специальной подушечки в форме буквы «J».
• Также вам могут быть рекомендованы обезболивающие препараты, например, аспирин или ибупрофен.
• Дискомфортные ощущения после перелома сесамовидной кости могут сохраняться до нескольких месяцев.
• Нередко в период заживления перелома применяются различные амортизирующие подушечки и другие ортопедические приспособления.