Содержание статьи
Холера (синонимы болезни: холера азиатская, холера Эль-Top) - острая, особо опасная инфекционная болезнь, которая вызывается холерными вибрионами, имеет фекально-оральный механизм заражения, характеризующийся эпидемическим распространением и клинической картиной тяжелого гастроэнтерита с резким обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики.Исторические данные холеры
Холера относится к древнейшим болезням человека. Название ее, как полагают, происходит от греч cholero - желоб, желоб. В истории холеры условно выделяют четыре периода. Первый период распространения холеры длился от древних времен до 1817 г. Именно в те времена холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек Ганг и Брахмапутра. В 1817 г. холера распространилась за пределы Индии, на Филиппины, в Китай, Японию, регионы Северной и Восточной Африки, а позже через южные районы России, Закавказья в страны Европы, в частности на территорию современной Украины. В течение второго периода в истории холеры (1817-1926 pp.) Наблюдалось шесть опустошительных пандемий холеры (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.).Впервые холерный вибрион, как вероятный возбудитель болезни, был описан в 1849 p. Poucliet, в 1853 p. Pacini и в 1874 p. Е. Недзведская. Однако лишь в 1883 г. в начале пятой пандемии R. Koch выделил холерный вибрион в чистой культуре и описал его свойства. В 1906 p. F. Gotschlich на карантинной станции Эль-Top выделил другой биологический вариант вибриона, который отличался от «классического» способностью гемолизировать эритроциты барана. Этот вибрион был известен и раньше как возбудитель холероподобных болезней, но его не признавали за возбудитель холеры.
В третьем периоде истории холеры (1926-1960 pp.) Она вновь наблюдалась в эндемических регионах Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш).В 1937-1939 pp. на острове Целебес (Сулавеси) в Индонезии возникла вспышка «холероподобных» болезней с высокой (70%) летальностью, которая была вызвана вибрионом Эль-Top. С 1961 г. эта болезнь распространилась на другие страны. С 1961 г. начался четвертый период распространения холеры (седьмая пандемия), которая продолжается и поныне. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Top официально признан как возбудитель холеры. Седьмая пандемия холеры, вызванная именно этим возбудителем, характеризуется некоторыми клинико-эпидемиологическими особенностями. В 70-80-е годы пандемия достигла стран Европы (в том числе наблюдалась на юге Украины) и Африки. Начиная с 1970 г. холера ежегодно регистрировалось в 40 странах мира. По неполным данным ВОЗ, за период с 1961 по 1984 pp. в мире холерой переболели 1,5 млн человек. Большая часть всех случаев холеры приходилась на страны Африки, где в отдельных регионах сформировались устойчивые эндемичные очаги. В последнее время заболеваемость холерой остается достаточно высокой. Особенно опасна эпидемическая ситуация сложилась в начале 90-х годов в странах Латинской Америки. В эти же годы холера регистрировалась в Индии, Австралии, США, Англии. Франции, Испании, Румынии, Украины. Настораживает то, что наряду с холерой Эль-Top стали чаще регистрироваться случаи заболевания, вызванного классическим биоваром холерного вибриона.
Этиология холеры
Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки-запятой 1,5-3 мкм длиной, 0,2-0,3 мкм толщиной; очень подвижны, монотрихи, не образующие спор и капсул, грамотрицательные. Хорошо растут на простых щелочных средах при температуре от 10 до 40 ° С. На плотных питательных средах образуют прозрачные, имеющие голубой оттенок, выпуклые, дисковидные колонии. Холерные вибрионы по-разному ферментируют дисахариды. По свойством ферментировать сахарозу, арабинозу, маннозу Хейберг разделил все вибрионы на 8 хемоваров, холерные вибрионы относятся к 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), манноза (+).Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты. Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.
У больных острыми кишечными инфекциями, вибриононосителей, а также из сточных вод открытых водоемов выделяют НАГ-вибрионы (неаглютинабильные), которые не аглютинируются поливалентной холерной О-сывороткой, не отличаются по морфологическим, культуральным и ферментативными свойствами от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но принадлежат к разным О-групп. Исследования, проведенные в последнее время, требуют пересмотра мнения относительно природы НАГ-вибриоиив. Вероятно, что феномен неаглютинабильности является временно приобретенным признаком любого биовара холерных вибрионов в результате их длительного пребывания и размножения при неблагоприятных условиях внешней среды. Считают, что по возвращении в благоприятные условия эти вибрионы способны обновлять свои предыдущие (в том числе патогенные) свойства.
Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.
Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно.
Эпидемиология холеры
Холера - типичный антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Больные выделяют возбудителя с фекалиями и рвотными массами в любом периоде болезни; в 1 мл жидких фекалий содержится 107-110 вибрионов. Однако более опасными в эпидемиологическом отношении являются больные легкой, стертой формой холеры, и «здоровые» носители, контакты с которыми не ограничиваются. Реконвалесценты и вибриононосители после перенесенной болезни, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2-3 недель до 2 месяцев (редко до 1-2 лет).Носительство вибрионов Эль-Гор длится 5-7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентов при холере Эль-Top составляет ЗО-50%, тогда как при классической - не превышает 20%. В очаге холеры отношение больных к носителям составляет 1: 10-20, а при холере Эль-Top - 1: 20-40. Механизм заражения холерой фекально-оральный
, возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.
В последнее время в связи с усилением процессов урбанизации, а также вследствие отставания в развитии социальной сферы, отсутствие надлежащей очистки сточных вод наблюдается массивное загрязнение открытых водоемов. Анализ эпидемиологической ситуации по холере в Украине свидетельствует о значительном удельном весе водного фактора в распространении этой инфекции. Настораживает факт, что на территории некоторых восточных и южных областей Украины наблюдается постоянное пребывание вибриона Эль-Top в открытых водоемах, результатом чего является водная вспышка холеры в Одесской области в 1991 г. В 1990 - 1991 pp. регистрировались единичные случаи холеры в Бердянске, Мариуполе, вызванные также употреблением инфицированной воды открытых водоемов. Особая роль принадлежит гидробионтам как объектам передачи инфекции. Так, в рыбе, крабах, креветках, моллюсках при нахождении их в загрязненных водоемах накапливаются и долго сохраняются вибрионы Эль-Top. Реже происходит непосредственное заражение при контакте с больным или вибриононосителем. Последние вспышки холеры вызванные употреблением инфицированных овощей, фруктов, молока и т.д.
Восприимчивость к холере высокая. Наиболее восприимчивы лица с гипо-, анацидным состоянием желудочной секреции. В эндемичных регионах преобладают заболевания среди детей и пожилых людей. В начале эпидемии чаще болеют мужчины 20-40 лет.
Сезонность летне-осенняя , что связывается с более благоприятными условиями относительно хранения и размножения возбудителя во внешней среде, активизацией факторов передачи, увеличение потребления продуктов, имеющих щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды, различных напитков, вследствие чего уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку.
Перенесенная болезнь оставляет достаточно устойчив видоспецифический иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Такие особенности холеры Эль-Top, как чаще и продолжительное носительство, большая устойчивость возбудителя к факторам внешней среды и антибиотикав, обуславливают более серьезный эпидемиологический прогноз.
Патогенез и патоморфология холеры
Входными воротами инфекции является пищеварительный канал . Предпосылкой для внедрения возбудителя в тонкую кишку является преодоление кислотного барьера желудка. Вибрионы, которые его преодолели, попадают в тонкую кишку, где вследствие щелочной реакции содержимого создаются благоприятные условия для их размножения. В тонкой кишке вибрионы выделяют токсичные вещества. Холероген (экзотоксин), который по своей природе является фармакологическим ядом, а не воспалительным агентом, связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, проникает внутрь клеток, нарушает их метаболизм, токсины холерного вибриона активируют синтез и выделение своеобразного гормона - вазоактивного интестинального пептида (виги). Все это активирует ферменты аденилциклазу и гуанидинциклазу. В результате возрастает синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и гуанидинмонофосфата (цГМФ), уровень и определяет интенсивность секреции в кишечнике, значительно повышается. Следствием этих процессов является активизация транспорта изотонической жидкости в просвет кишечника при одновременном нарушении обратного всасывания ее в связи с блокадой натриевого насоса. Дефицит обратного всасывания может достигнуть 1 л/ч и более. Возникает диарея, а позже рвота. Жидкость, выделяемая из кишок, богатая на ионы натрия, калия, хлора. Потеря изотонической жидкости с фекалиями и рвотой достигает 20 л и более, чего, как правило, не наблюдается при кишечных инфекциях другой этиологии. Все эти явления обуславливают катастрофическую изотоническую дегидратацию, гипогидремию, сгущение крови, обезвоживание организма, дисбаланс электролитов, гипергиротеинемию что ухудшает кровоснабжение тканей, что приводит к гипоксии, ацидозу, экстраренальной азотемии. В конечной фазе процесса больной может погибнуть на фоне гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, экстраренальных нарушениях мочеиспускания, холерной комы.Схема патогенеза холеры имеет следующие этапы:
- Попадание холерного вибриона в кишечник, размножение его в щелочной среде и разрушения, освобождения и накопление токсинов, в том числе холероген.
- Усиление секреции изотонической жидкости:
а) активация холерогена аденилциклазы мембран энтероцитов, усиленное образование цАМФ (цГМФ), повышение проницаемости биологических мембран энтероцитов для натрия и воды,
б) блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости. - Дегидратация (в катастрофической форме).
- Сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия.
- Метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов.
- Экстраренальные нарушения мочеиспускания (гипогидремия) вплоть до анурии, в тяжелых случаях - экстраренальная кома.
Клиника холеры
Инкубационный период длится от нескольких часов до пяти дней (чаще 1-3 дня). Продромальные явления нетипичные, но иногда в течении непродолжительного периода (от нескольких часов до суток) наблюдаются характерные симптомы, которые, особенно в случае соответствующей эпидемиологической ситуации, позволяют заподозрить холеру: чувство тревоги, слабость, урчание в животе, боль в жевательных и икроножных мышцах, потливость, головокружение, похолодание конечностей.В типичных случаях холера начинается остро с поноса с императивными, неожиданными для больного позывами к дефекации без боли в животе и тенезмы. Кал быстро становится водянистым и далее напоминает рисовый отвар, теряет специфический запах и приобретает запах сырой рыбы или тертого картофеля (Г. А. Ивашенцов).
Возможно урчание около пупка или внизу живота. Через несколько часов, иногда через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты, боли в подложечной области. Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар.
Профузный понос, многократная рвота с большим количеством рвотных масс быстро приводят к обезвоживанию организма. Нарастают интоксикация, слабость, жажда, сухость во рту. Кожа приобретает синюшный оттенок, становится влажной, холодной на ощупь, теряет эластичность, тургор ее снижается. Язык сухой, животвтянут, безболезненный, возможен метеоризм (гипокалиемия). Голос становится осипшим, дыхание учащается (тахипноэ), артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия. Уменьшается диурез, возникают судороги отдельных групп мышц. Сознание сохранено, больные равнодушны, испытывают страх. Существенных изменений в периферической крови на начальном этапе нет, в дальнейшем эти изменения в основном связаны с ее сгущением. Температура тела остается, как правило, нормальной. Течение холеры может быть разным - от легких, стертых форм до тяжелых, молниеносных, когда больной погибает через несколько часов. По выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и особенно тяжелую форму. Тяжесть течения определяется степенью обезвоживания, гемодинамических и метаболических расстройств.
Степень обезвоживания лежит в основе клинико-патогенетической классификации холеры. Различают четыре степени обезвоживания, критерием которых является дефицит массы тела (%), а также показатели клинико-биохимического обследования.
У больных с обезвоживанием I степени наблюдается понос и рвота 2-4 раза в сутки, дефицит массы тела не превышает 3%. Самочувствия обычно удовлетворительное, больной испытывает слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Холера с обезвоживанием I степени проявляется у 40-60% больных и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки.
В случае обезвоживания II степени , которая наблюдается у 20-35% больных, потеря жидкости составляет более 3% (до 6%) массы тела. Болезнь имеет острое начало, характеризуется профузным поносом (стул до 15-20 раз в сутки), фекалии постепенно теряют характерный вид, напоминают рисовый отвар. Часто присоединяется рвота, быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, подергивания жевательных мышц, икота. Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления до 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100/60-90/50 мм рт. ст.).
Нарушение электролитного баланса крови непостоянно, чаще имеют место гипохлоремия и гипокалиемия. Развивается компенсированный метаболический ацидоз, у отдельных больных незначительно повышается плотность плазмы крови и увеличивается гематокритное число. Часто наблюдается повышение количества эритроцитов и гемоглобина, что обусловливается прогрессирующим обезвоживанием и сгущением крови. Болезнь длится 3-4 дня. Как и в случае обезвоживания I степени, также возможно спонтанное выздоровление без лечения, для регидратации достаточно пить солевые растворы (например, «Оралит»).
Обезвоживание III степени (15-25% случаев) характеризуется потерей более 6% (до 9%) массы тела. Симптомы обезвоживания четкие, плохо компенсируются без парентеральной регидратации. Стул очень частый, фекалии водянистые, напоминают рисовый отвар. Наблюдается повторная рвота, сухость во рту, значительная жажда на фоне непрекращающихся позывов к рвоте, судороги всех групп мышц, возбуждение, беспокойство. Характерная теграда симптомов: понос, рвота, обезвоживание, судороги. Эти симптомы дополняются акроцианозом или общим цианозом, снижением тургора кожи (взятая в складку, она плохо расправляется), на кистях кожа в складках (симптом руки прачки). Черты лица больного заостряются, взгляд страдальческий, омраченный (fades cholerica), голос глухой, осипший (vox cholerica), иногда появляется афония. Нарастает гиповолемия, гипоксия, сгущение крови приводит к гемодинамическим расстройствам. Артериальное давление снижается до 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 кПа (80/60-70/50 мм рт. Ст.), Пульс слабый, тахикардия до 110-130 ударов в 1 мин. Температура тела снижается до 35,5 ° С, слизистые оболочки сухие, в животе бурчание, возможна незначительная болезненность в эпигастральной области. Тахипноэ, олиго-, анурия. У 50% больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 9-10 9 в 1 л, СОЭ увеличена или нормальная. Углубляется гипокалиемия, гипохлоремия при гипернатриемии. Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл / кг (в норме 42-45 мл / кг), нарастает экстраренальная азотемия.
Обезвоживание IV степени , или холерный алгид (лат. algidus - холодный),- это обезвоживания с потерей около 10% массы тела и более. Наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Перед развитием алгидного состояния возможны кратковременные проявления предыдущих ступеней обезвоживания, быстро (за несколько часов) сменяют друг друга. Состояние больного резко ухудшается. Прогрессирование болезни приводит к развитию гиповолемического шока. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания. Все симптомы обезвоживания резко выражены. Температура тела снижается до 35 ° С или до «трупной температуры» (31 ° С) (М. К. Розенберг). Кожа холодная («как лед»), покрытая липким потом, тургор и эластичность ее резко снижены (складка не разравнивается, симптом руки прачки), чувствительность кожи снижается (горчичник проходит бесследно). Черты лица еще более обостряются, типичное «холерные лицо», заметна синюшность вокруг глаз - симптом темных (холерных) очков, а при дальнейшем обезвоживании - симптом заходящего солнца. Глаза больного пылу, глазные яблоки сморщенные, слепота. Части тела, что выпячиваются, - уши, нос, концы пальцев, губы - серо-синюшного или фиолетового цвета. Голос Бесшумный или афония.
Выраженная одышка (50-60 дыхательных экскурсий в 1 мин), часто больные дышат открытым ртом. В акте дыхания принимают участие все мышцы грудной клетки.
Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к прочной икотые. Анурия. Пульс нитевидный (до 140 в 1 мин и более), тоны сердца резко приглушены, II тон может исчезать, II тон заменяется шумом, оказывается шум трения перикарда. Больной находится в состоянии глубокой прострации. Кровь резко сгущенная, количество эритроцитов 6-8-10 12 в 1 л, гемоглобина - около 180 г / л и более, лейкоцитов - 80-10 9 в 1 л, гематокритного число достигает 0,6 и более, СОЭ нормальная. Наблюдается гипокалиемия - ниже 2,5 ммоль / л. Если своевременное лечений не проводится, болезнь переходит в фазу асфиксии, холерную кому. Смерть наступает на фоне потери сознания, повторных приступов коллапса, тахипноэ, судорог. В летальных случаях продолжительность болезни не превышает З-4 дня.
Реактивный период (выздоровления) при холере может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгид. Его начало трудно предсказать. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, восстанавливается ее эластичность, пульс постепенно приближается к норме, тоны сердца становятся более громкими, повышается артериальное давление, крепнет голос, появляется моча до полиурии.
Постепенно в течение 2-3 дней температура тела возвращается в норму. Такие резкие обратные изменения в большинстве случаев быстро проходят при интенсивной регидратационной терапии.К атипичным формамам болезни относится молниеносная (фульминантная) холера, при которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие обезвоживания, вследствие чего быстро развиваются гиповолемический шок, судороги всех групп мышц, появляются симптомы энцефалита, наступает холерная кома. Некоторые исследователи (А. Г. Никотел) эту форму болезни объясняют возможностью пребывания и размножения холерного вибриона в желчных путях, куда возбудитель попадает через общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки, где он до этого размножился до огромного количества. Критическое состояние развивается молниеносно вследствие попадания в кровь через неповрежденную стенку желчного пузыря большого количества токсичных продуктов холерных вибрионов в раннем периоде болезни.
Сухая холера (cholera sicca) - очень тяжелая («трагическая») форма болезни со злокачественным течением. У больных такую форму среди полного здоровья появляется резкая слабость, быстро развивается коллапс, одышка, судороги, цианоз, коматозное состояние. Эта форма по несколько часов приводит к летальному исходу при недостаточности кровообращения и дыхания. Такой вариант наблюдается редко, как правило, у истощенных больных.
Стертая форма болезни характеризуется нечеткой симптоматикой и легким течением (чаще наблюдается в случае холеры Эль-Top).
Течение холеры у детей дошкольного возраста имеет некоторые особенности. Гастроэнтерит, как правило, развивается реже и болезнь протекает в форме энтерита. Чаще наблюдаются тяжелые формы, поскольку дети тяжелее переносят обезвоживание. У них чаще возникают поражения центральной нервной системы, проявлениями чего являются адинамия, судороги, клонические судороги, глубокое нарушение сознания, кома. У детей быстрее развивается обезвоживание, степень которого установить труднее в связи с относительно большим объемом внеклеточной жидкости, поэтому показатели относительной плотности плазмы крови является менее информативными. У детей большая склонность к гипокалиемии, значительное повышение температуры тела. Понос имеет изнурительный характер. Возможны менингеальные симптомы.
Подобные проявления могут наблюдаться также у лиц пожилого возраста вследствие ареактивности (авитаминоз, интеркуррентные заболевания). Летальность достигает 20-40% и более.
Особенности современного течения холеры связаны со спецификой вибриона Эль-Гор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение, чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным, нередко здоровым вибриононосительством.
Осложнения холеры
Одним из осложнений холеры является холерный тифоид (Гризингер), который часто развивается в начале реактивного периода вследствии проникновения гнилостных или иных микроорганизмов из кишечника в кровь на фоне глубокого угнетения иммунологической реактивности организма. В случае возникновения такого осложнения наблюдается внезапное повышение температуры тела до 39 ° С и выше. Появляются головная боль, сонливость, тифозное состояние, гепатолиенальный синдром. На коже возможно розеолезная сыпь, из крови выделяют возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, эшерихии и др.).. Если у больных, находящихся в таком состоянии, наступает холерная кома вследствие экстраренальной азотемии, то летальный исход неизбежен. Выздоровление возможно, но наступает очень медленно.Другими осложнениями холеры является пневмония, которая часто сопровождается отеком легких, а также флегмона, абсцесс, гнойный паротит, цистит и др..
Прогноз холеры
Благодаря широкому применению патогенетического лечения (регидратации) летальность от холеры резко уменьшилось, однако при обезвоживании III-IV степени прогноз всегда серьезный. В последнее время летальность уменьшилась с 6 до 1%.Диагноз холеры
Во время эпидемической вспышки холеры и наличии типичных проявлений болезни диагностика не является сложной и может основываться только на клинической симптоматике. Однако при легкой форме болезни с обезвоживанием I и II степени возникают значительные диагностические трудности, особенно в межэпидемический период.Опорными симптомами клинической диагностики холеры являются:
- классическая тетрада - понос, рвота, обезвоживание (изотоническая дегидратация), судороги,
- острое начало болезни с поноса и следующей рвоты (без тошноты, боли в животе, тенезмы), рвотные массы и фекалии в виде рисового отвара или молочной сыворотки,
- субнормальная температура тела;
- акроцианоз (тотальный цианоз), симптомы холерного лица, руки прачки, холерной складки, холерных очков;
- хриплый бесшумный голос (до афонии), тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления (до коллапса), олигоанурия.
Специфическая диагностика холеры
Используют как классические, так и экспресс-методы. К классическим исследованиям принадлежит бактериологический метод, который является основным и решающим в лабораторной диагностике холеры. Для бактериологического исследования используют фекалии и рвотные массы. Если нет возможности доставить материал в лабораторию в течение 3 ч, используют среды-консерванты (щелочная 1% пептонная вода, висмутсульфитне среду Рида и др.).Материал собирают в индивидуальные судна, отмытые от дезинфицирующих растворов. Для исследования берут 10-20 мл материала, который при помощи обеззараженных кипячением ложек собирают в стерильные банки или пробирки. Для получения материала также используют ректальные ватные тампоны, реже резиновые катетеры. Материал доставляют в лабораторию в металлической таре специальным автотранспортом. При получении и транспортировки материала следует строго соблюдать правила личной безопасности. Материал высевают на 1% лептонной воду (предыдущий результат через 6 ч) с последующим посевом на густые питательные среды. Конечный результат получают через 24-36 час.
Существенным недостатком классических методов лабораторной диагностики является сравнительно большая продолжительность всего периода идентификации возбудителя. Поэтому все шире при холере используют экспресс-методы диагностики: реакции имобилизадии, микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой с использованием фазово-контрастной микроскопии (результат получают через несколько минут), макроаглютипации с применением специфической противохолерной О-сироваткн и реакцию иммунофлюоресценции (результат через 2 - 4 ч).
В целях серологической диагностики используют РИГА, РН, ИФА.
Применяется также метод идентификации холерного фага, но он имеет вспомогательный характер.
Дифференциальный диагноз холеры
Холеру следует дифференцировать с эшерихиозом, пищевыми токсикоинфекциями, стафилококковым пищевым отравлением, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлениями мухомором зеленым, пестицидами, солями тяжелых металлов.При сальмонеллезном гастроэнтерите обезвоживание редко достигает III или IV степени. Сначала появляется боль в животе, тошнота, рвота, повышается температура тела и только позднее присоединяется понос, в то время как холера начинается с поноса, а рвота возникает позже, на фоне прогрессирующего обезвоживания. У больных сальмонеллезом фекалии зеленого цвета с примесью слизи, вонючие. Часто выявляется увеличение печени и селезенки, что нетипично для холеры.
Шигеллез характеризуется спастическим болью в левой подвздошной области, тенезмами, небольшим количеством фекалий с примесью слизи и крови, чего нет при холере, почти не наблюдаются признаки обезвоживания.
У больных эшерихиозом повышается температура тела, постепенно развивается обезвоживание (эксикоз), долго сохраняется каловый характер фекалий, которые у маленьких детей имеют оранжевый цвет.
Ротавирусный гастроэнтерит наблюдается в виде вспышек, преимущественно в осенне-зимний период, фекалии пенистые, обезвоживание не достигает такой степени, как при холере. Часто выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротовой части глотки.
Отравления мухомором зеленым (бледной поганкой) часто, как и холера, сопровождается синдромом энтерита, но для него характерны резкие боли в животе и тяжелое поражение печени с желтухой. Нужно также дифференцировать холеру с отравлениями соединениями мышьяка, метиловым спиртом, антифризом (большое значение имеет анамнез), а также с тяжелыми формами малярии.
Лечение холеры
Первоочередной и самой эффективной у больных холерой является патогенетическая терапия. Она охватывает лечебные мероприятия, направленные прежде всего на борьбу с обезвоживанием и потерей организмом больного минеральных солей, с ацидозом, а также на нейтрализацию и выведение токсинов из организма, уничтожение возбудителя.
Поскольку тяжесть течения холеры обусловливается острым обезвоживанием, то самым существенным следует считать своевременную и качественную регидратацию путем парентерального введения изотонических солевых растворов. Регидратация осуществляется в два этапа: первый - первичная регидратация с целью компенсации водно-электролитного дефицита, который уже есть, второй - коррекция потери воды и электролитов, что продолжается.
Обязательным условием эффективности регидратационной терапии является решение трех вопросов: какие растворы, в каком объеме и как их следует вводить больному.
Первый этап регидратации должен быть проведен в течение первых часов болезни. Объем растворов должен равняться начальному дефициту массы тела, о котором можно узнать из опроса больного или его родственников. Есть несколько способов определения общего объема жидкости, необходимого для регидратации. Наиболее простой - это уже упоминавшийся метод определения объема жидкости по потере массы тела.
Чтобы определить необходимый объем жидкости, можно использовать показатель относительной плотности плазмы крови больного. Так, на каждую тысячную долю повышение относительной плотности плазмы более 1,025 вводят парентерально 6-8 мл жидкости на 1 кг массы больного.
На начальном этапе регидратационной терапии обязательным является определение требуемого объема регидратационной жидкости через каждые 2 часа. Для этого с такой же периодичностью определяют относительную плотность плазмы крови, ионограму крови, регистрируют ЭКГ. Целесообразно также периодическое определение гемагокритного числа общего уровня белка плазмы крови и количества эритроцитов.
Для парентеральной регидратации используют солевые растворы. «Квартасиль» содержит натрия хлорида - 4,75 г, калия хлорида - 1,5, натрия ацетата - 2,6, натрия гидрокарбоната-1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 1 («Трисиль») - натрия хлорида-5 г, натрия гидрокарбоната - 4, калия хлорида - 1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 2 при нормальных показателях калия в плазме крови - натрия хлорида - 6 г, натрия гидрокарбоната-4 г на 1 л воды. Кроме приведенных растворов можно применять «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль».
Большое значение имеет скорость введения растворов. Так, в случае обезвоживания III-IV степени в первые 20-30 мин первичной регидратации 2-3 л раствора вводится струйно со скоростью 100 мл / мин, в течение следующих С-40 мин - по 50 мл / мин (1,5-2 л), в последние 40-50 мин - по 25 мл / мин (1,5 л). Опасения относительно опасности быстрого введения изотонических солевых растворов преувеличены. Опыт показывает, что именно быстрая регидратация способствует нормализации гемодинамики. Подкожное введение растворов больным холерой нецелесообразно и теперь не применяется. Необходимым условием проведения регидратационной терапии является контроль за температурой примененных растворов (38-40 ° С).
Больным с обезвоживанием I, а иногда и II степени возможно проводить регидратацию перорально. С этой целью используют «Оралит» («Глюкосолан») такого состава: натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида-1, 5, глюкозы - 20 г на 1 л кипяченой питьевой воды. Можно применять также «Регидрон», «Гастролит» и др.. Рекомендуется навески солей и глюкозы растворять в воде с температурой 40-42 ° С непосредственно перед употреблением. В случае повторной рвоты следует воздерживаться от пероральной регидратации и вводить парентерально (внутривенно) растворы.
Струйное вливание растворов можно прекратить только после нормализации пульса, артериального давления, температуры тела. Критерием также является устранение гиповолемии, сгущение крови, ацидоза.
По окончании первичной регидратации продолжают компенсаторную регидратацию (второй этап). Коррекция потери жидкости и метаболических нарушений проводится с учетом исследуемых в динамике (каждые 4-6 ч) показателей гомеостаза, количества фекалий и рвотных масс. В тяжелых случаях коррекция продолжается в течение нескольких суток. В целях компенсаторной регидратации применяют приведенные выше изотонические растворы, которые чаще всего вводят внутривенно (капельно).
Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством фекалий в течение последних 6-12 час. Общее количество солевых растворов, используемых для регидратации, может достигать 100-500 мл / кг и более.
У детей регидратация также проводится солевыми растворами, но, как правило, с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора. Детям до 2 лет разрешается вводить внутривенно капельно (не струйно!) До 40% определенной путем расчета количества раствора в течение часа, а вся первичная регидратация должна проводиться медленнее (в течение 5-8 ч).
Применение сердечных гликозидов при лечении больных с декомпенсированным обезвоживанием противопоказано, поскольку прессорные амины углубляют нарушения микроциркуляции, способствуют развитию недостаточности почек.
В комплексной терапии больных холерой применяют антибиотики. При этом следует соблюдать принципы антибиотикотерапии:
- назначение антибиотика после получения материала для бактериологического исследования,
- непрерывность приема препарата (включая ночные часы),
- парентеральное введение, а после прекращения рвоты - пероральное,
- определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Применение антибиотиков уменьшает продолжительность диареи. Курс лечения антибиотиками независимо от степени дегидратации должна составлять не менее 5 дней.
По такой же схеме проводится лечение бактерионосителей. При необходимости больным холерой приведены антибиотики назначают парентерально.
Особой диеты больные холерой не нуждаются. Сначала назначают диету № 4, а после 3-4 дней - общую с преобладанием продуктов, которые содержат много калия (например, картофель).
Профилактика холеры
Больных выписывают из больницы после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое почимаеться перед выпиской, через 24-36 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследуют троекратно кал, а у лиц из числа декретированных контингентов также желчь (порции В и С) - однократно.Важнейшим элементом профилактики является раннее выявление больных и вибрионосиив и изоляция их.
Госпитализация проводится в стационары трех типов учитывая эпидемиологическую целесообразность:
- холерный изолятор, в который госпитализируют больных холерой;
- провизорный изолятор (госпиталь), куда госпитализируют из очага всех больных желудочно-кишечные заболевания для установления ления точного диагноза,
- обсервационный изолятор (госпиталь) для обследования лиц, находившихся в контакте с больным или бактерионосители. Карантинные мероприятия (изоляция контактных лиц) проводятся в течение 5 суток. При обнаружении среди этого контингента больных холерой срок карантина определяется повторно от последнего контакта с выявленным больным.
Проводится тщательное эпидемиологическое исследование каждого случая холеры (вибриононосительства). При обнаружении случаев холеры осуществляют оперативный эпидемиологический анализ и уточняют границы ячейки. Необходимыми средствами являются профилактическая и заключительная дезинфекция, бактериологическое обследование на возбудителя холеры объектов внешней среды.
Если при обследовании выявляются НАГ-вибрионы, таких больных немедленно госпитализируют, а в очаге проводят исследования необходимых материалов на возбудителя холеры.
При наличии случаев холеры ограничивают пользование водоемами, миграцию населения. Проводится широкая санитарно-просветительная работа.
Профилактика холеры предусматривает санитарную охрану границ от завоза инфекции извне.В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации решается вопрос о вакцинации. Она проводится детям старше 7 лет и взрослым корпускулярной холерной вакциной и холерогенанатоксином однократно в дозе 0,8 мл. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев. Ревакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной вакцинации.
Холера - острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электоролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического (дегидратациоппого) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению.
Этиология . Возбудитель - Vibrio cholerae - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5-3 мкм длиной и 0,2-0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб растет при температуре от 10 до 40°С (оптимум 37°С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, манпозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. В настоящее время дифференцируется холера, вызываемая истинным, или классическим биотипом Vibrio cholerae classica и холера Эль-Тор, вызываемая биотипом Vibrio cholerae El Tor . Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических биологических вариантов способны гемолизировать эритроциты барана. Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по 0-антигенам холерные вибрионы разделены на 3 серологических типа: тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). Эти серологические типы наблюдаются как у классических вибрионов, так и у биотипа Эль-Тор.
По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов. Встречаются вибрионы, которые не агглютинируются поливалентной холерной сывороткой О. Это так называемые НАГ-вибрионы, которые не отличаются по морфологическим и культуральным признакам, а также по ферментативной активности от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но относящийся к другим О-группам. В настоящее время установлено свыше 60 серологических О-групп НАГ-вибрионов. Эти вибрионы могут вызывать холероподобные заболевания. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. Кроме стабильного эндотоксина, выделяющегося при разрушении микроба, вибрионы имеют термолабильный экзотоксин (холероген), способный вызывать холероподобное заболевание у лабораторных животных. Холерный вибрион быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств. Чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и левомицетину.
Эпидемиология . Источником холерных вибрионов является только человек. Наиболее интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных с тяжелой формой холеры, страдающих сильной диареей и многократной рвотой. В острую стадию болезни в 1 мл жидких испражнений больной холерой выделяет до 105-107 вибрионов. Определенную эпидемиологическую опасность представляют вибриононосители, больные с легкой (стертой) формой, составляющие основную группу инфицированных людей, нередко не обращающихся за медицинской помощью, но тесно общающихся со здоровыми людьми.
Холере свойствен фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует раннее массивное выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими запаха и окраски, в результате чего у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстро очистить загрязненные предметы. В итоге создаются условия для попадания холерных вибрионов в пищу и воду. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфицированными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализационными сбросами. Особенно крупные эпидемии наблюдаются при подаче населению необеззараженной воды с помощью водопровода и при авариях в сети в результате перепада давления и подсоса в трубы грунтовых вод. Не исключаются бытовые (контактные) и пищевые эпидемии. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают 2-5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы погибают через 8 ч. Возможно также заражение через рыбу, раков, креветок, устриц, выловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработке. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается более 17°С.
Во время седьмой пандемии холеры за период с 1961 по 1989 гг. в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания холерой. В СССР с 1965 по 1989 гг. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях холеры. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.
В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%. В эндемичных странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1-5 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость одинакова среди взрослых и детей.
У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре.
Восприимчивость к холере у людей высокая, однако индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости и инфекции. После перенесенной болезни при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен - повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3-6 мес. До сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных регионах Азии и странах Латинской Америки, а также возникающих время от времени глобальных пандемий.
Патогенез . Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что лишь огромные дозы холерного вибриона (10" микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации соляной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 106 вибрионов (т. е. в 100 000 раз меньшей дозой).
Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и 2) нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазу, которая при участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью.
Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от тонкой кишки. В связи с этим нет данных о том, что токсин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит следующие количества электролитов: натрия - 120 ± ±9 ммоль/л, калия - 19 ± 9, бикарбоната - 47 ± 10, хлоридов - 95 ± ±9 ммоль/л. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате наступает уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро наступают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом щелочей. Концентрация бикарбоната в фекалиях в два раза превышает его содержание в плазме крови. Наблюдается прогрессирующая потеря калия, концентрация которого в фекалиях в 3-5 раз выше по сравнению с таковой плазмы крови. Если вводить достаточное количество жидкости внутривенно, то все нарушения быстро исчезают. Неправильное лечение или отсутствие его приводят к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, может вызвать атонию кишечника, гипотензию, аритмию, изменения в миокарде. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии. Нарушение кровообращения в мозговых сосудах, ацидоз и уремия обусловливают расстройство функций центральной нервной системы и сознания больного (сонливость, сопор, кома).
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2-3 дня). По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания. В. И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания: I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и легкие формы), II степень - потери достигают 4-6% (форма средней тяжести). III степень - 7-9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры. В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II - у 20-25%, III - у 8-10%, IV - у 8-10%.
При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания. В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.
При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара», как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4-5 дней.
Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой - «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.
Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания - от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация - лейкоцитоз (до 20-109/л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035-1,050, индекс гематокрита 0,65-0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз. Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.
У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.
При нахождении больных в зонах высоких температур, способствующих значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды из-за повреждения или отравления источников водоснабжения, как и при других сходных причинах обезвоживания человека, холера протекает наиболее тяжело вследствие развития смешанного механизма дегидратации, возникающего из-за сочетания внеклеточного (изотонического) обезвоживания, характерного для холеры, с внутриклеточной (гипертонической) дегидратацией. В этих случаях частота стула не всегда соответствует тяжести болезни. Клинические признаки обезвоживания развиваются при немногочисленных дефекациях, и нередко в короткое время развивается значительная степень дегидратации, угрожающая жизни больного.
Массивное фекальное загрязнение водоисточников, употребление значительного количества инфицированной воды людьми, которые находятся в состоянии нервно-психического шока (стресса) или теплового перегревания, голодания и воздействия других факторов, снижающих резистентность организма к кишечным инфекциям, способствуют развитию смешанных инфекцияй: холеры в сочетании с шигеллезом, амебиазом, вирусным гепатитом, тифопаратифозными и другими заболеваниями. Холера имеет более тяжелое течение у больных с различными сопутствующими бактериальными инфекциями, сопровождающимися токсемией. Вследствие сгущения крови и уменьшения мочеотделения концентрация бактериальных токсинов становится более высокой, что обусловливает выраженную клиническую симптоматику сочетанного инфекционного процесса. Так, при сочетании холеры с шигеллезом на первый план выступают клинические признаки энтероколита и интоксикации - схваткообразные боли в животе и повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр. Дефекация обычно сопровождается тенезмами, в испражнениях примесь слизи и крови («ржавый стул»). Выражен синдром острого дистального колита, отмечаются спазм, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки. При ректороманоскопии в этих случаях выявляются характерные для дизентерии катарально-геморрагические проявления. Однако через несколько часов стремительно увеличивается объем испражнений, которые приобретают вид «мясных помоев». В большинстве случаев сопутствующая шигеллезная инфекция отягощает течение холеры, но у отдельных больных обе инфекции могут протекать благоприятно. При сочетании холеры с амебиазом диагноз кишечного амебиаза верифицируется нахождением тканевых форм дизентерийной амебы в фекалиях. Основной клинической особенностью течения заболевания в этих случаях является длительность диареи, которая при отсутствии противопаразитарной терапии составляет, как правило, до 2-3 недель. Утяжеление холеры отмечается в тех случаях, когда она возникает у страдающих кишечной хронической формой амебиаза с рецидивирующим течением. У этих больных уже при поступлении определяются признаки амебного колита в виде вздутия живота, болей в правой подвздошной области, болезненности при пальпации утолщенной слепой кишки, хлопьев стекловидной слизи и примеси крови в испражнениях.
Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у больного с тифопаратифозным заболеванием. Появление интенсивной диареи на 10-18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой кишках с последующим развитием гнойного перитонита.
Возникновение холеры у яиц с различными видами недостаточности питания и отрицательным балансом жидкости ведет к развитию болезни, особенностями которой являются меньшая по сравнению с обычным течением моноинфекции частота стула и умеренные его объемы, как и умеренное количество рвотных масс, ускорение процесса гиповолемии (шок!), азотемии (анурия!), гипокалиемии, гипохлоргидрии, других тяжелых нарушений электролитного баланса, ацидоза.
При кровопотерях, обусловленных различными травмами хирургического профиля, у холерных больных происходят ускоренное сгущение крови (кровопотери!), снижение центрального кровотока, нарушение капиллярного кровообращения, возникновение почечной недостаточности и последующей азотемии, а также ацидоза. Клинически эти процессы характеризуются прогрессивным падением артериального давления, прекращением мочеотделения, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, высокой жаждой и всеми симптомами обезвоживания, в последующем - расстройством сознания и патологическим типом
дыхания.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Во время, эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.
Основной метод лабораторной диагностики холеры - бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10-20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.
При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20-30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12-36 ч, отрицательный - через 12-24 ч. Для серологических исследований используют реакцию агглютинации и определение титра вибриоцидных антител. Лучше исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 6-8 дней. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлуоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, РНГА.
При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос. При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.
Лечение . Основными принципами терапии больных холерой являются: а) восстановление объема циркулирующей крови; б) восстановление электролитного состава тканей; в) воздействие на возбудителя. Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включает первичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.
Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллирован-ную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор «Квартасоль», содержащий на I л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор «Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор «Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован «раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.
Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38~40°С, со скоростью при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80-120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1 - 1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин.
Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При наличии соответствующих условий и навыков больному ставят кавакатетер или проводят катетеризацию других вен. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. Как правило, через 15-25 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4-6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6-10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают калия оро-тат или панангин по 1-2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы натрия ацетата или цитрата по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1-1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10-15 л раствора и более, а за 3-5 дней лечения - до 20-60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.
При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30-60 мг/сут).
Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и натрия гидрокарбоната, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.
Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья «Глюкосоль» («Регидрон») следующего состава: натрия хлорида -3,5 г, натрия бикарбоната-2,5 г, калия хлорида-1,5 г, глюкозы-20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в тонком кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы; их надо растворять в воде при температуре 40-42°С непосредственно перед дачей больным.
В полевых условиях может использоваться оральная регидратация сахарно-солевым раствором, для чего к 1 л кипяченой воды добавляют 2 чайные ложки поваренной соли и 8 чайных ложек сахара. Общий объем глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации должен в 1,5 раза превышать количество потерянной со рвотой, испражнениями и перспирацией воды (до 5-10% от массы тела).
У детей до 2 лет регидратацию осуществляют капельной инфузией и продолжают 6-8 ч, причем в первый час вводят только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.
Детям с умеренной диареей можно давать питьевой раствор, в котором на 1 л воды 4 чайные ложки сахара, 3/4 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды с ананасовым или апельсиновым соком. В случае рвоты раствор дают чаще и маленькими порциями.
Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.
Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч в течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг однократно. При отсутствии их или при их непереносимости можно проводить лечение триметопримом с сульф-метаксазолом (котримоксазолом) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней или фуразолидоном по 0,1 г через 6 ч в течение 3-5 дней. Детям назначают триметоприм-сулъфометаксазол по 5 и 25 мг/кг массы тела
2 раза в день в течение 3 дней. Перспективны при лечении холеры фторхинолоны, в частности офлоксацин (таривид), широко применяемый в настоящее время при кишечных инфекциях, возбудители которых устойчивы к традиционно применяемым антибиотикам. Его назначают по 200 мг внутрь дважды в день в течение 3-5 дней. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии. С учетом положительного опыта военных медиков США, применявших во Вьетнаме стрептомицин внутрь при упорном вибриовыделении, можно рекомендовать в этих случаях прием внутрь канамицина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.
Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).
Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение
3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.
Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, благоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в начале эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в результате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии большого числа больных.
Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.
В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.
Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: а) ограничительные меры и карантин; б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды; г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) профилактическое лечение; е) текущая и заключительная дезинфекции.
За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение, сроки которого определяются приказами Министерства здравоохранения. Профилактические и санитар-но-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.
Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8-10 вибрионов в 1 мл вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7-10 дней) 1,5 мл. Детям 2-5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5- 10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10-15 лет - 0,7-1 мл соответственно. Холерогенанатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11 - 14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15-17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.
Холера - острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями.
Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Природными очагами инфекции являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии и Бангладеш. Отсюда холера распространялась в другие страны, охватывая целые континенты. Начиная с 1817 г. человечество пережило 7 пандемий холеры и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней. До 1961 г. пандемии холеры вызывались классическим биоваром вибриона холеры, последняя, 7-я, пандемия была связана с биоваром Эль-Тор. В настоящее время почти все заболевания, регистрируемые в мире, в том числе и в эндемичных очагах, вызываются биоваром Эль-Тор. Неблагополучная эпидемическая обстановка по холере в настоящее время сохраняется в Индии, Бангладеш, Индонезии, Бирме, некоторых странах Африки и др. (всего около 40 стран), где постоянно регистрируются отдельные случаи или эпидемические вспышки холеры Эль-Тор.
Этиология . Заболевание вызывается двумя разновидностями холерных вибрионов: Vibrio cholerae и Vibrio eltor. Первый из них открыт Р. Кохом в 1884 г., второй - F. Gotschlich в 1906 г. в местечке Эль-Тор в Египте, благодаря чему возбудитель был назван Vibrio cholerae biovar eltor. По своим морфобиологическим свойствам биовар Эль-Тор не отличается от классического. Оба возбудителя представляют собой изогнутые палочки размером 0,4-0,6 X 1,5-3 мкм с длинным жгутиком, грамотрицательны, спор и капсул не образуют. В отличие от классического биовар Эль-Тор обладает гемолитическими свойствами.
Холерные вибрионы содержат соматический термостабильный С-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену холерные вибрионы различаются на серотипы: 01, 02, 03 и т. д. Клиническую картину холеры вызывает группа 01, остальные серогруппы могут вызывать обычные энтериты и гастроэнтериты.
Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин и эндотоксин - холероген, признанный ответственным за возникновение ведущего клинического синдрома - диареи. В настоящее время холероген получен в чистом виде.
Холерные вибрионы хорошо растут на обычных питательных средах. В 1 % пептонной воде и мясопептонном бульоне при слабощелочной среде и температуре 37° С они быстро размножаются, вызывая через 4-5 ч помутнение среды. Возбудитель высокочувствителен к нагреванию и действию обычных дезинфицирующих растворов, при низких температурах сохраняет жизнеспособность в течение 1-2 мес. Во внешней среде более стоек биовар Эль-Тор. В воде он может сохраняться и даже размножаться в течение нескольких месяцев. Холерные вибрионы высокочувствительны к действию многих антибиотиков: левомицетину, тетрациклину, эритромицину, ампициллину, гентамицину и др.
В естественных условиях животные нечувствительны к холерным вибрионам. В экспериментальных условиях заболевание удается воспроизвести у кроликов-сосунков.
Эпидемиология . Холера относится к особо опасным карантинным инфекциям. Источником заражения является человек, больной типичной и особенно атипичной (стертой и субклинической) формами холеры. Эпидемическую опасность представляют и реконвалесцентные носители, выделяющие возбудитель в течение 1-2 нед и более, а также здоровые вибрио-носители, у которых холерные вибрионы удается обнаружить в течение 10-14 дней и только в редких случаях более продолжительное время - до года и более (при холере Эль-Тор).
Передача инфекции осуществляется через объекты внешней среды. При холере Эль-Тор ведущим фактором передачи являются открытые водоемы, загрязненные канализационными сбросами. Выживаемость вибриона Эль-Тор в таких водоемах достигает 2 лет и более. Заражение человека происходит во время купания или при употреблении инфицированной воды для питья. Число заболевших при водных вспышках определяется степенью загрязнения водоисточника, а также широтой использования воды. Обычно водные вспышки холеры характеризуются быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Дальнейшее течение эпидемической вспышки будет исключительно зависеть от эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание пути передачи инфекции (запрещение купаться в водоемах, обезвреживание воды и др.).
В распространении холеры Эль-Тор все большее значение имеют пищевые продукты. Заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, овощей, мяса и других продуктов. Срок выживаемости холерных вибрионов в инфицированных продуктах составляет от 2 до 5 дней.
Контактно-бытовой путь передачи холеры в настоящее время утратил ведущее значение. Это связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибрионосителей. Однако такой путь заражения полностью не исключается, при этом возбудитель может быть занесен в рот руками или через инфицированные игрушки, белье, посуду и другие предметы.
Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других кишечных инфекциях, сезонностью (возникает летом и осенью).
В эндемичных очагах (Юго-Западная Азия) холерой болеют преимущественно дети. Взрослые болеют реже.
Патогенез . Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и др. Развитие болезни будет зависеть от состояния желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушаться и развития болезни не произойдет. В тех же случаях, когда желудочная секреция недостаточна или в желудок поступило значительное количество зараженной пищи, часть холерных вибрионов попадает в тонкий кишечник, где благодаря щелочной среде создаются оптимальные условия для быстрого их размножения. Процесс размножения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества экзотоксина - холерогена, который активизирует в энтероцитах кишечной стенки фермент аденилциклазу и, возможно, простагландины, что в свою очередь ведет к увеличению синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и при патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Потеря воды и электролитов в течение короткого срока может достичь опасных для жизни больного объемов. Этот механизм считается ведущим в патогенезе заболевания, он приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, гипоксии, метаболическому ацидозу, коронарной недостаточности, анурии, мышечным фибрилляциям. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.
Умершие от холеры обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук, имеются характерные багрово-фиолетового цвета трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение со своеобразным расположением мышц конечностей и туловища в результате судорожных агональных сокращений мышц ("поза гладиатора"). Живот вздут. При вскрытии наибольшие изменения обнаруживаются в кишечнике. Петли тонкого кишечника розового цвета с инъецированными сосудами. На серозной оболочке кишки обнаруживается клейкая слизистая масса. В просвете кишечника и желудка имеется жидкое бесцветное содержимое, напоминающее рисовый отвар, без запаха. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, розового цвета, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие. Лимфатические узлы брыжейки сочные, гиперплазированные.
При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляется картина серозного или серозно-геморрагического энтерита с явлениями некроза отдельных ворсинок. Энтероциты набухшие, капилляры полнокровны, базальные мембраны резко отечны. В подслизистом слое расширенные капилляры переполнены кровью, имеются очаговые стазы, кровоизлияния. Эти изменения возникают вследствие токсического поражения сосудов и клеточных мембран.
В желудке обнаруживают катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и воспалительной инфильтрацией. Толстая кишка существенно не поражается.
В других органах отмечают запустение капиллярной сети, стазы в крупных венах, ишемические участки в легких, печени, почках, мышце сердца. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон. В паренхиме печени могут выявляться дистрофические изменения, гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, иногда мелкие некротические очаги. В головном мозге часто обнаруживают венозный застой, дегенерацию нервных клеток, диапедезные кровоизлияния.
Описанные морфологические изменения могут существенно варьировать в зависимости от степени обезвоживания, интенсивности терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и др.
Клиническая картина . Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще продолжается 2-3 дня. Болезнь начинается остро с появления жидкого стула, недомогания, слабости, легкого познабливания, иногда головокружения и незначительного повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Характерны внезапные императивные позывы к опорожнению кишечника, чаще в ночное время или утром. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми и обильными с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без специфического запаха. Иногда в испражнениях имеется небольшое количество слизи или даже примеси крови ("мясные помои"). В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, идентичный изотоническому раствору. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается счету. По ходу кишечника определяется урчание или шум плеска жидкости, реже отмечаются боли в животе.
Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда, больной просит пить, но выпитая жидкость усиливает рвоту. За короткий промежуток времени ребенок теряет большое количество жидкости и электролитов, возникает обезвоживание. Резко снижается тургор тканей, кожа становится холодной, цианотичной, легко собирается в складку и очень медленно расправляется. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом очков), видимые слизистые оболочки сухие, живот втянут, голос слабый, сиплый. Пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный или не прощупывается, артериальное давление снижено. Температура тела снижена, реже бывает субфебрильная. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия, судорожные подергивания в различных мышечных группах. При распространении судорог на диафрагму возникает мучительная икота.
В крови чаще наблюдаются незначительный лейкоцитоз, ней-трофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитопения, умеренное увеличение СОЭ.
Классификация . Различают типичную и атипичную холеру.
Типичная холера в зависимости от степени обезвоживания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1 степени (дефицит массы не более 3-5%). Заболевание в этих случаях часто начинается постепенно. Испражнения имеют кашицеобразный характер, необильны, до 3-5 раз в сутки. Присоединение рвоты бывает непостоянно и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики клинически не выражены.
Среднетяжелая форма отличается развитием обезвоживания II степени с потерей массы тела до 8%. Заболевание начинается остро. Испражнения быстро приобретают типичный вид мутно-белой жидкости с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Количество дефекаций от 5 до 15 раз и более. Рвота фонтаном до 5-8 раз и более. Характерны мышечная слабость, головокружение, судорожные подергивания, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, тахикардия.
Тяжелая форма характеризуется развитием обезвоживания III-IV степени (дефицит массы тела более 8-10%). Заболевание проявляется очень частыми испражнениями, непрекращающейся рвотой, неутолимой жаждой, тянущими болями и судорогами в мышцах, частым развитием состояния алгида (от лат. algus - холодный), для которого характерно сопорозное или коматозное состояние, снижение температуры тела.
В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов до 7-8-10 12 /л, лейкоцитов до 15-20-10 9 /л и более с палочкоядерным сдвигом, увеличением индекса гематокрита до 60-70%. Характерны также гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. При отсутствии полноценного лечения более чем у половины больных с дегидратацией III степени наступает летальный исход.
К атипичным относят гипертоксическую и так называемую сухую холеру, а также стертые и субклинические формы. Отличительными признаками гипертоксической и сухой холеры являются особенно бурное начало болезни и наступление летального исхода еще до появления поноса и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксинный шок).
Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и абортивным течением. Состояние детей при этом практически не нарушается.
При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется рост вибриоцидных антител. Диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.
Основная масса вибрионосителей освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней и лишь в единичных случаях возможно длительное носительство от 3-4 мес до нескольких лет.
Течение . Различают молниеносное и острое течение холеры. При молниеносном течении тяжелое декомпенсированное обезвоживание развивается уже в первые 2-5 ч от начала болезни. При отсутствии экстренного лечения летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. Однако при своевременной регидратационной терапии исход благоприятен.
Осложнения . К специфическим осложнениям тяжелых форм холеры относят развитие острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Однако в последние годы они встречаются редко, чаще осложнения при холере обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (пневмония).
Холера у новорожденных и детей первого года жизни . Холера у детей первого года жизни встречается редко. Однако в эндемичных очагах (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.) она нередко отмечается и у детей первого года жизни. Болезнь у них чаще начинается с подъема температуры тела до субфебрильной или умеренной с быстрым развитием интоксикации, обезвоживания, поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями глубочайшей адинамии, сопора и комы. Быстрое обезвоживание и явления гипокалиемии сопровождаются падением артериального и венозного давления, спадением периферических вен, развитием паралитического илеуса, аритмией.
Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15-20% и более, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Неблагоприятный исход наступает вследствие необратимых нарушений метаболических процессов и весьма частого наслоения бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других осложнений.
Диагноз . Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной формы холеры характерно острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением повторной рвоты и быстрым развитием обезвоживания. Наибольшие затруднения возникают при распознавании стертых форм болезни.
Решающее значение в диагностике холеры играют результаты бактериологического исследования. Для исследования берут фекалии, рвотные массы, воду, пищевые продукты и др.
Производят посевы материала на жидкие питательные среды с щелочной реакцией: 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды. Дальнейшее исследование проводится по схеме, согласно инструкции. Окончательный ответ по данным бактериологического исследования удается получить через 24-36 ч.
Для ускоренной лабораторной диагностики используют люминесцентно-серологический метод, РНГА, метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, РА с применением фазово-контрастной микроскопии и др. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.
Дифференциальный диагноз . Холеру у детей приходится дифференцировать от эшерихиозной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами, химическими ядами и др.
Эшерихиозы характеризуются подъемом температуры тела, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула. Сальмонеллез отличают от холеры лихорадка, боли в животе, зловонный характер стула зеленого цвета.
Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек, преимущественно в зимне-осеннее время. Заболевание протекает с выраженным урчанием по ходу кишечника, стул бывает водянистым, пенистым, однако явления дегидратации развиваются редко и не столь выражены. Часто встречается гиперемия и зернистость слизистых полости рта.
Отравление грибами и ядохимикатами сопровождается сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени, появлением желтухи и положительных печеночных проб.
Прогноз . При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность при холере Эль-Тор составляет около 1-3%. У детей раннего возраста летальность выше.
Лечение . При подозрении на холеру ребенка немедленно госпитализируют в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс и проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных прежде всего на борьбу с дегидратацией, имея при этом основную цель - по возможности полное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Для правильного построения регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, а также взвешиванием больного каждые 4 ч. После установления степени дегидратации (I-III) и забора крови для лабораторного исследования начинают струйное внутривенное вливание полиионных растворов типа "Квартасоль", "Лактасоль", "Трисоль".
В течение первого часа детям раннего возраста обычно вводят около 40-50% расчетного количества жидкости в дозе не более 50 мл/кг, затем переходят на более медленное введение жидкости со скоростью 10-20 мл/кг в час в течение еще 6-7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом объема потерь, подсчитывающихся через каждые 4 ч. После прекращения рвоты необходимо давать жидкость (5% раствор глюкозы с обязательным добавлением солей калия, глюкосолан, регидрон) внутрь.
В качестве этиотропной терапии больным холерой назначают левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастной дозировке в течение 5 дней.
Диета у больных холерой такая же, как и при других острых кишечных инфекционных заболеваниях.
Профилактика . В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов. Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и их своевременная изоляция, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции, с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больными, и провизорную госпитализацию всех страдающих острыми кишечными расстройствами в очаге.
Для создания активного иммунитета по эпидемиологическим показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином.
Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)
В первой части Истории мировых эпидемий мы поговорили о чуме и оспе. Сегодня мы будем вспоминать те ужасы, которые нам «подарили» холера - её вспышки наблюдались 7 раз менее чем за 200 лет, и тиф - только во время Первой мировой в России и Польше от него умерли 3,5 миллиона человек.
Иллюстрация 1866 года. Источник
Холера
Холера вызывается подвижными бактериями - холерным вибрионом, Vibrio cholerae. Вибрионы размножаются в планктоне в солёной и пресной воде. Механизм заражения холерой - фекально-оральный. Возбудитель выводится из организма с фекалиями, мочой или рвотой, а проникает в новый организм через рот - с грязной водой или через не немытые руки. К эпидемиям приводит смешение сточных вод с питьевой водой и отсутствие обеззараживания.
Бактерии выделяют экзотоксин, который в организме человека приводит к выходу ионов и воды из кишечника, что приводит к диарее и обезвоживанию. Некоторые разновидности бактерии вызывают холеру, другие - холероподобную дизентерию.
Болезнь приводит к гиповолемическому шоку - это состояние, обусловленное быстрым уменьшением объёма крови из-за потери воды, и к смерти.
Холера известна человечеству ещё со времён «отца медицины» Гиппократа, умершего между 377 и 356 годами до нашей эры. Он описывал болезнь задолго до первой пандемии, начавшейся в 1816 году. Все пандемии распространялись из долины Ганга. Распространению способствовали жара, загрязнение вод и массовое скопление людей у рек.
Возбудитель холеры был выделен Робертом Кохом в 1883 году. Родоначальник микробиологии в период вспышек холеры в Египте и Индии из испражнений больных и кишечного содержимого трупов погибших, а также из воды выращивал микробы на покрытых желатином стеклянных пластинах. Он сумел выделить микробы, имевшие вид изогнутых палочек, похожих на запятую. Вибрионы назвали «Запятой Коха».
Учёные выделяют семь пандемий холеры:
- Первая пандемия, 1816-1824 гг.
- Вторая пандемия, 1829-1851 гг.
- Третья пандемия, 1852-1860 гг.
- Четвертая пандемия, 1863-1875 гг.
- Пятая пандемия, 1881-1896 гг.
- Шестая пандемия, 1899-1923 гг.
- Седьмая пандемия, 1961-1975 гг.
Возможной причиной первой эпидемии холеры была аномальная погода, вызвавшая мутацию холерного вибриона. В апреле 1815 года произошло извержение вулкана Тамбора на территории нынешней Индонезии, катастрофа в 7 баллов унесла жизни десяти тысяч жителей острова. Затем погибли до 50 000 человек от последствия, включая голод.
Одним из последствий извержения стал «год без лета». В марте 1816 года в Европе была зима, в апреле и мае было много дождей и града, в июне и июле в Америке были заморозки. Германию терзали бури, в Швейцарии каждый месяц выпадал снег. Мутация холерного вибриона, возможно, вкупе с голодом из-за холодной погоды, способствовала распространению холеры в 1817 году во всех странах Азии. От Ганга болезнь дошла до Астрахани. В Бангкоке погибли от 30 000 человек.
Остановить пандемию смог тот же фактор, что послужил её началом: аномальный холод 1823-1824 года. Всего первая пандемия продлилась восемь лет, с 1816 по 1824 года.
Спокойствие было недолгим. Всего через пять лет, в 1829 году, на берегах Ганга вспыхнула вторая пандемия. Она продлилась уже 20 лет - до 1851 года. Колониальная торговля, усовершенствованная транспортная инфраструктура, передвижения армий помогали болезни распространяться по миру. Холера дошла до Европы, США и Японии. И, конечно, она пришла в Россию. Пик в нашей стране пришёлся 1830-1831 годы. По России прокатились холерные бунты. Крестьяне, рабочие и солдаты отказывались терпеть карантин и высокие цены на продукты и потому убивали офицеров, купцов и врачей.
В России в период второй эпидемии холеры заболели 466 457 человек, из которых умерли 197 069 человек. Распространению способствовало возвращение из Азии русской армии после войн с персами и турками.
Император Николай I своим присутствием усмиряет холерный бунт в Санкт-Петербурге в 1831 году. Литография из французского периодического издания Album Cosmopolite. Датирована 1839 годом. Источник
Третью пандемию относят к периоду с 1852 по 1860 год. На этот раз только в России умерли более миллиона человек.
В 1854 году в Лондоне от холеры умерли 616 человек. С канализацией и водоснабжением в этом городе было много проблем, и эпидемия привела к тому, что над ними начали задумываться. До конца XVI века лондонцы брали воду из колодцев и Темзы, а также за деньги из специальных цистерн. Затем в течение двухсот лет вдоль Темзы установили насосы, которые стали качать воду в несколько районов города. Но в 1815 году в ту же Темзу разрешили вывести канализацию. Люди умывались, пили, готовили пищу на воде, которая затем наполнялась их же отходами жизнедеятельности - в течение целых семи лет. Сточные ямы, которых в то время в Лондоне было около 200 тысяч, не чистились, что привело к «Великому зловонию» 1858 года.
Лондонский врач Джон Сноу в 1854 году установил, что болезнь передаётся через загрязнённую воду. Общество на эту новость не обратило особого внимания. Сноу пришлось доказывать свою точку зрения властям. Сначала он убедил снять ручку водозаборной колонки на Брод-Стрит, где был очаг эпидемии. Затем он составил карту случаев холеры, которая показала связь между местами заболевания и его источниками. Наибольшее число умерших было зафиксировано на окрестности именно этой водозаборной колонки. Было одно исключение: никто не умер в монастыре. Ответ был прост - монахи пили исключительно пиво собственного производства. Через пять лет была принята новая схема канализационной системы.
Объявление в Лондоне, распространяемое в 1854 году, предписывало употреблять только кипячёную воду
Седьмая, последняя на сегодня пандемия холеры, началась в 1961 году. Она была вызвана более стойким в окружающей среде холерным вибрионом, получившим название Эль-Тор - по названию карантинной станции, на которой мутировавший вибрион обнаружил в 1905 году.
К 1970 году холера Эль-Тор охватила 39 стран. К 1975 она наблюдалась в 30 странах мира. На данный момент опасность завоза холеры из некоторых стран не ушла.
Высочайшую скорость распространения инфекции показывает тот факт, что в 1977 году вспышка холеры на Ближнем Востоке всего за месяц распространилась на одиннадцать сопредельных стран, включая Сирию, Иордан, Ливан и Иран.
Обложка журнала начала XX века
В 2016 году холера не так страшна, как сто и двести лет назад. Гораздо большему количеству людей доступна чистая вода, канализация редко выводится в те же водоёмы, из которых люди пьют. Очистные сооружения и водопровод находятся на абсолютно другом уровне, с несколькими степенями очистки.
Хотя в некоторых странах вспышки холеры происходят до сих пор. Один из последних на данный момент случаев эпидемии холеры начался (и продолжается) на Гаити в 2010 году. Всего были заражены более 800 000 человек. В пиковые периоды за день заболевали до 200 человек. В стране живут 9,8 миллиона человек, то есть холера затронула почти 10% населения. Считают, что начало эпидемии положили непальские миротворцы, которые занесли холеру в одну из главных рек страны.
8 ноября 2016 года в стране объявили о массовой вакцинации. В течение нескольких недель планируют вакцинировать 800 000 человек.
Холера на Гаити. Фото: РИА Новости
В октябре 2016 года сообщалось, что в Адене, втором по величине городе Йемена, зафиксировали двести случаев заболевания холерой, при этом девять человек умерли. Болезнь распространилась через питьевую воду. Проблема усугубляется голодом и войной. По последним данным, во всём Йемене холеру подозревают у 4 116 человек.
Тиф
Под названием «тиф», что в переводе с древнегреческого означает «помрачнение сознания», скрываются сразу несколько инфекционных заболеваний. У них есть один общий знаменатель - они сопровождаются нарушениями психики на фоне лихорадки и интоксикации. Брюшной тиф был выделен в отдельное заболевание в 1829 году, возвратный - в 1843 году. До этого у всех подобных болезней было одно название.
Сыпной тиф
В США эта лихорадка распространена и сейчас, ежегодно регистрируется до 650 случаев болезни. О распространении говорит тот факт что в период с 1981 по 1996 годы лихорадка встречалась в каждом штате США, кроме Гавайи, Вермонт, Мэн и Аляска. Даже сегодня, когда медицина находится на гораздо более высоком уровне, смертность составляет 5-8%. До изобретения антибиотиков количество летальных исходов доходило до 30%.
В 1908 году Николай Фёдорович Гамалея доказал, что бактерии, вызывающие сыпной тиф, передаются вшами. Чаще всего - платяными, что подтверждают вспышки в холодное время года, периоды «завшивленности». Гамалея обосновал значение дезинсекции в целях борьбы с тифом.
Бактерии проникают в организм через начёсы или другие повреждения кожи.
После того, как вошь укусила человека, болезнь может не наступить. Но как только человек начинает чесаться, он втирает выделения кишечника вши, в которых содержатся риккетсии. Через 10-14 дней, после инкубационного периода, начинается озноб, лихорадка, головная боль. Через несколько дней появляется розовая сыпь. У больных наблюдается дезориентация, нарушения речи, температура до 40 °C. Смертность во время эпидемии может составить до 50%.
В 1942 году Алексей Васильевич Пшеничнов, советский учёный в области микробиологии и эпидемиологии, внёс огромный вклад методологию профилактики и лечения сыпного тифа и разработал вакцину против него. Сложность в создании вакцины была в том, что риккетсии нельзя культивировать обычными методами - бактериям необходимы живые клетки животного или человека. Советский учёный разработал оригинальный метод заражения кровососущих насекомых. Благодаря быстрому запуску в нескольких институтах производства этой вакцины во время Великой Отечественной войны СССР удалось избежать эпидемии.
Время первой эпидемии тифа определили в 2006 году, когда исследовали останки людей, найденных в братской могиле под Афинским акрополем. «Чума Фукидида» за один год в 430 году до нашей эры болезнь убила более трети населения Афин. Современные молекулярно-генетические методы позволили обнаружить ДНК возбудителя сыпного тифа.
Тиф иногда поражал армии эффективнее, чем живой противник. Вторая крупная эпидемия этой болезни датируется 1505-1530 годами. Итальянский врач Фракастор наблюдал за ней во французских войсках, осаждавших Неаполь. Тогда отмечали высокую смертность и заболеваемость до 50%.
В Отечественной войне 1812 года Наполеон потерял треть войска от сыпного тифа. Армия Кутузова потеряла от этой болезни до 50% солдат. Следующая эпидемия в России была в 1917-1921 годах, на этот раз погибли около трёх миллионов человек.
Сейчас для лечения сыпного тифа используют антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин. Для профилактики заболевания используются две вакцины: Vi-полисахаридная вакцина и вакцина Ту21а, разработанная в 1970-х.
Брюшной тиф
Брюшной тиф характеризуется лихорадкой, интоксикацией, высыпаниями на коже и поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки. Его вызывает бактерия Salmonella typhi. Бактерии передаются так же, как и в случае сыпного тифа - алиментарным, или фекально-оральным, способом. За 2000 год брюшным тифом во всём мире переболели 21,6 миллиона человек. Смертность составила 1%. Один из эффективных способов профилактики брюшного тифа - мытьё рук и посуды. А также внимательное отношение к питьевой воде.
У больных наблюдается сыпь - розеолы, брахикардия и гипотония, запор, увеличение объёмов печени и селезёнки и, что характерно для всех видов тифа, заторможенность, бред и галлюцинации. Больных госпитализируют, дают левомицетин и бисептол. В самых тяжёлых случаях используют ампициллин и гентамицин. При этом необходимо обильное питьё, возможно добавление глюкозно-солевых растворов. Все больные принимают стимуляторы выработки лейкоцитов и ангиопротекторы.
Возвратный тиф
После укуса клеща или вши, переносчика бактерии, у человека начинается первый приступ, который характеризуется ознобом, сменяемым жаром и головной болью с тошнотой. У больного поднимается температура, кожа высыхает, пульс учащается. Увеличивается печень и селезёнка, может развиться желтуха. Также отмечают признаки поражения сердца, бронхит и пневмонию.
От двух до шести дней продолжается приступ, который повторяется через 4-8 суток. Если для болезни после укуса вши характерны один-два приступа, то клещевой возвратный тиф вызывает четыре и более приступов, хотя они легче по клиническим проявлениям. Осложнения после болезни - миокардит, поражения глаз, абсцессы селезёнка, инфаркты, пневмония, временные параличи.
Для лечения используют антибиотики - пенициллин, левомицетин, хлортетрациклин, а также мышьяковистые препараты - новарсенол.
Летальный исход при возвратном тифе случается редко, за исключением случае в Центральной Африке. Как и остальные виды тифа, заболевание зависит от социально-экономических факторов - в частности, от питания. Эпидемии среди групп населения, которым недоступна квалифицированная медицинская помощь, могут приводить к смертности до 80%.
Во время Первой мировой в Судане от возвратного тифа погибли 100 000 человек, это 10% населения страны.
Эдвард Мунк. «У смертного одра (Лихорадка)». 1893 год
Чуму и оспу человечество сумело загнать в пробирку благодаря высокому уровню современной медицины, но даже эти болезни иногда прорываются к людям. А угроза холеры и тифа существует даже в развитых странах, что уж говорить о развивающихся, в которых в любой момент может вспыхнуть очередная эпидемия.
4 ноября 2016 года сообщалось, что эпидемия брюшного тифа угрожает Дагестану. В Махачкале госпитализировали около 500 человек с острой кишечной инфекцией после отравления водой. Два человека попали в реанимацию. Для предотвращения эпидемии Минздрав России планировал передать лекарственные препараты «Альгавак М»,«Вианвак», «Шигеллвак» и «Интести-бактериофаг».
Причиной заражения в Махачкале была водопроводная вода. Директор местного водоканала арестован, ещё двадцать три человека - под следствием. Сейчас того же опасаются жители Ростова.
Холера - острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, для которой характерно обезвоживание.
История и географическое распространение. Холера относится к числу древнейших болезней человека. До начала 19 века она была эндемична для районов, расположенных в долине реки Ганг в Индии. В дальнейшем холера периодически распространялась на многие страны и континенты и уносила миллионы человеческих жизней.
Известно 6 опустошительных пандемий холеры. Первая из них началась в 1816 году в Индии и в течение 8 лет распространилась Цейлон, Филиппины, Китай, Сирию, Иран, а затем через Астрахань и Баку - в Россию.
Вторая пандемия началась в 1828 году. В Индии, откуда караванным путем проникла в Афганистан, Бухару и через Иран на побережье Каспийского и Черного морей, а затем вверх По Волге - в большинстве губерний России. Во время этой пандемии холера была занесена в Америку и Западную Европу.
Третья (1844-1864гг.) и четвертая (1865-1875гг.) пандемии холеры также распространялись из Индии. Пятая пандемия (1883-1896гг.) охватила большинство стран Азии, южные порты Европы и Америки. Шестая пандемия (1900-1926гг.) началась в Аравии. Причиной ее явилось паломничество в Мекку.
Начало седьмой пандемии холеры относится к 1961 году. Эта пандемия обусловлена холерным вибрионом типа Эль-Тор. Вибрион Эль-Тор впервые был выделен в 1905 году Готшлихом из содержимого кишечника паломников, умерших на Карантинной станции Эль-Тор на Синайском полуострове. Впервые вспышки заболевания, вызванного вибрионом типа Эль-Тор наблюдались еще в 1937-1940гг. в Индонезии, где сформировался эндемичный очаг холеры. С 1961 года холера Эль-Тор стала распространяться из Индонезии в страны Юго-Восточной Азии, в Индию и Пакистан. Для седьмой пандемии характерно очень быстрое распространение на большинство стран мира. Наибольшее число заболевших холерой отмечалось в 1971 году (155555). С 1971 года ежегодно холера регистрировалась в 30-40 странах мира. Более половины заболеваемости в мире приходится на Африканский континент, где в некоторых странах сформировались эндемичные очаги.
Этиология. В настоящее время различают две разновидности холерного вибриона - классический биотип и биотип Эль-Тор.
Это короткая изогнутая (вид запятой) палочка, имеющая полюсно расположенный жгутик. Вибрион является аэробом, спор и капсул не образует. Подвижен, хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Окрашивается анилиновыми красками, разжижает желатин, разлагает крахмал, образует индол, восстанавливает нитраты и нитриты. Имеет «О и «Н» антигены. На основании антигенной структуры выделяют три серотипа микроорганизма: Инаба, Огава и Гикошима. Последний встречается редко. Серотипы стабильны, но в условиях лаборатории и эпидемий наблюдаются случаи трансформации одного серотипа в другой, особенно Огава и Инаба.
Биотип Эль-Тор образует экзотоксин и обычно обладает способностью вызывать лизис эритроцитов барана и козы, не чувствителен к фагу IV типа.
В настоящее время у холерного вибриона различают два основных типа токсина: экзотоксин или холероген А, который признан ответственным за наиболее типичный для холеры синдром - электролитную диарею и холероген В.
Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры. Кипячение убивает их в течение 1 минуты. Возбудители болезни чувствительны к дезинфицирующим веществам. Растворы соляной и серной кислоты убивают их в разведение 1: 100 000. В воде вибрион сохраняет жизнеспособность от нескольких дней до нескольких месяцев и даже могут перезимовать во льду. Хорошо сохраняется он и в морской воде (до 60 дней).
До сих пор неясна роль в патологии человека так называемых НАГ-вибрионов, то есть неагглютинирующихся типовыми холерными сыворотками вибрионов, выделяемых от больных диареей. Неясно взаимоотношение НАГ-вибрионов с холерными биотипами, не уточнена их роль в эпидемиологии холеры.
Следует, однако, сказать, что роль НАГ-вибрионов как возбудителей острых желудочно-кишечных заболеваний невелика.
Эпидемиология. Холера относится к числу кишечных инфекций, свойственных в естественных условиях лишь человеку.
Касаясь общих эпидемиологических закономерностей при холере следует лишь отметить, что холера эндемична в странах с определенными природными и социальными условиями (Индия, Пакистан), что ей свойственна выраженная тенденция к эпидемическому распространению, способность в короткий срок охватить большие массы населения на значительной территории.
Источником возбудителей холеры является человек, хотя в последние годы появились работы указывающие на то, что холера должна рассматриваться как зооантропоноз. В частности, указывается на роль рыбы из семейства сельдевых, устриц, креветок и других гидробионтов как источников инфекции.
И если в отношении классического вибриона доказано, что обнаружить его во внешней среде можно лишь в том случае, если вблизи есть больные холерой, то в отношении холеры Эль-Тор в этом вопросе нет убедительных материалов. Большая часть носительства и субклинических форм инфекции, большая устойчивость возбудителя ведут к тому, что через внешнюю среду (вода) вибрионы попадают в организм животных при отсутствии в данной местности и в данное время клинически выраженных форм болезни. Так или иначе, вопрос о существовании резервуара холерной инфекции вне человеческого организма большинством исследователей решается отрицательно. Точно также, как и вопрос о том, что холерный вибрион является постоянным обитателем водоемов и способен вызвать заболевание человека, а холера, следовательно, относится к числу заболеваний, возбудители которой постоянно живут во внешней среде.
Источником инфекции при холере являются:
1. Больной типичной холерой, роль которого как источника инфекции особенно велика в первые дни болезни, поскольку в этот период происходит интенсивное размножение возбудителя. Эпидемиологическая опасность больного усугубляется наличием в первые дни большого количества испражнений и рвотных масс (10-20 литров) с высоким содержанием высоковирулентных вибрионов (10 в 6 степени - 10 в 9 степени). Такое же практически значение имеет и больной субклинической формой холеры, выделяющий меньшее количество испражнений, но зато остающийся активным, не исключенным из сферы общественной деятельности.
2. Реконвалесцент после типичной или стертой формы болезни, продолжающий выделять вибрионы (носитель-реконвалесцент). Как и при других кишечных инфекциях, при холере вибрионоситель-реконвалесцент может выделять возбудитель не постоянно, что затрудняет выявление этой категории источников инфекции.
3. Здоровый (транзиторный) носитель может периодически выделять возбудитель во внешнюю среду (от 100 до 10 000 вибрионов в 1 г испражнений).
Холера - заболевание с фекально-оральным механизмом заражения и ей, как любой другой кишечной инфекции, свойственно несколько путей и факторов передачи, важнейшим из которых на данном этапе является вода, что было доказано характером вспышек холеры на территории нашей страны (о вспышках в Одессе, Астрахани, Керчи).
Пути заражения воды в условиях каждой конкретной местности могут быть разнообразными, Причем заражение может происходить не только при употреблении воды для питьевых нужд, но и для хозяйственных надобностей (мытье посуды, фруктов, купание).
Однако, несмотря на то, что мы четко знаем, что холера передается через воду, механизм передачи до сих пор недостаточно ясен. Установлено, что в случае попадания вибриона в воду, в 1 мл воды в лучшем случае находится 1 микробная клетка (это уже невероятное загрязнение) и если человек выпивает 250-300 мл воды, то в организм его попадает 250-300 микробных тел. Достаточно ли этого для заражения? Если учесть, что мы болеем, значит достаточно. Но при экспериментальном заражении волонтеров доза возбудителя в 10 в 9 степени - 10 в 11 степени микробных тел в лучшем случае вызывала заболевание по типу диареи, получить же классическую форму холеры не удается. Зарубежные исследователи придают большое значение пищевому пути передачи инфекции. Так, ими описана молочная вспышка на Таиланде (1960), вспышка, связанная с употреблением в пищу сырых креветок на Филиппинах.
При рассмотрение эпидемических вспышек холеры Эль-Тор в различных районах мира выявляются существенные отличия в эпидемиологии данной формы холеры по сравнению с холерой, обусловленной классическим штаммом вибриона.
1. Отсутствие контактного пути передачи инфекции.
2. Формирование вторичных очагов холеры.
3. Наличие массового бессимптомного вибрионосительства, которое имеет место в предэпидемический период, что создает условия для широкой диссеминации патогенного начала до появления клинически выраженных заболеваний (10-12% среди всего населения во время вспышки и от 20 до 30% среди лиц, близко контактировавших с больными.
Патогенез. Холера - это классический вариант гиповолемического шока. Все клинические проявления дает единственный патогенетический момент - потеря воды и электролитов.
По последним данным потеря воды происходит в результате секреции клетками эпителия изотонической жидкости, на которые воздействует экзотоксин холерного вибриона. Жидкость содержит 135 мэкв/л - а+, 40 мэкв/л - НСО3, 18 мэкв/л - К+ и 100 мэкв/л - CL-. Внешне клетки эпителия нормальные, но нарушается их секреторная функция за счет блокирования аденилциклазы, причем секретируют только отдельные участки тонкой кишки. Чем выше участок кишки, тем более выражена секреция. Рвота- это также жидкость, но заброшенная в желудок из тонкой кишки. Не особых изменений и в подлежащих тканях, нет сползания эпителия кишечника, как это считалось ранее. Под действием экзотоксина теряется способность к резорбции воды и натрия в толстой кишке.
Как известно вода составляет около 60% ìàññû òåëà (42 ëèòðà ïðè ìàññå òåëà 70 êã,ó æåíùèí - îêîëî 50%).
Общее количество воды делят:
1. Внутриклеточная - 30-40% массы тела;
2. Внеклеточная - 20-22% (плазма, интерстициальная жидкость, ликвор, вода суставов и желудочно-кишечного тракта).
Внеклеточная жидкость омывает клетки и является средой, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность клетки. Через внеклеточную жидкость доставляется кислород и другие вещества и выводятся продукты метаболизма клетки.
Анионы, находящиеся внутри клетки, поливалентны, велика и не могут проникать через клеточную мембрану. Единственным катионом для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии является калий. Натрий - внеклеточный катион. Его локализация обусловлена тем, что у него относительно низкая способность проникать через клеточную мембрану и наличием особого механизма вытеснения натрия из клетки - так называемого натриевого насоса. Энергия натриевого насоса являющегося специфическим свойством клеточной мембраны обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия внутри клетки.
Водно-электролитный баланс организма является результатом постоянного обмена двух типов: один происходит между организмом и окружающей средой, другой внутри самого организма - между клеткой и внеклеточной средой.
Обычно у человека с весом 60-70 кг переходит в кишечный просвет и обратно около 80-100 литров жидкости за 24 часа. По мнению Филипса процессу массивных выделений при холере способствуют два механизма:
1. Непреодолимая утечка воды и электролитов, без белков, из крови и кишечника.
2. Уменьшение транспортировки воды и электролитов из кишечника в кровь.
Элементом, вызывающим это движение через кишечную стенку, является ион натрия. При холере происходит торможение насоса натрия. Циклическая аденозинмонофосфотаза, накапливающаяся в эпителиальных клетках кишечника, препятствует переходу натрия из кишечного просвета в капиллярные сосуды кишечника и способствует его протеканию в обратном направлении, увлекая за собой и соответствующее количество воды.
Основная трагедия при холере происходит в зоне капилляров тонкой кишки. Из них через клетки эпителия жидкость попадает в просвет кишки. Венозный возврат уменьшается, в результате чего падает и сердечный выброс. Уменьшается заполнение артериального бассейна, снижается артериальное давление. На это организм отвечает тахикардией (нет холеры без тахикардии).
Второй обязательный признак - уменьшение диуреза. Это объясняется увеличением резорбции воды канальцами почек. При продолжающихся потерях резко снижает венозный возврат. Тахикардия уже не может это компенсировать, артериальное давление снижается. При этом страдают сердце и кора головного мозга.
Для сохранения этих двух жизненно важных органов организм включает прессорные механизмы. Происходит спазм капилляров. Это на какое-то время улучшает кровоснабжение сердца и мозга, выравнивает артериальное давление, но венозный возврат снижается еще больше. Вследствие этого нарушается доставка кислорода к органам и тканям, доставка продуктов обмена, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, внутренняя среда организма сдвигается в сторону ацидоза. Организм реагирует на ацидоз включением нового компенсаторного механизма - одышки. Под влиянием одышки вымывается углекислота из малого круга кровообращения, развивается дыхательный алкалоз, однако, нейтральная среда не возникает и в зоне большого круга не исчезает, так как нарушена микроциркуляция.
Прессорный механизм относится и к почкам. Капилляры почек спазмированы, также развивается тканевой ацидоз, нарушается резорбция воды и продуктов метаболизма. Это выключает почку, как орган, регулирующий внутреннюю среду организма. При падении артериального давления менее 80 мл почечная фильтрация прекращается вовсе. Почка очень чувствительная к гипоксии, что ведет к дистрофическим изменениям в эпителии извитых канальцев. При небольшой гипоксии эти явления обратимы (процесс восстановления не менее недели). Если же больной длительно не выходил из гиповолемического шока, то наступает некроз извитых канальцев (смерть от анурии - «шоковая почка»). При продолжающихся потерях воды все компенсаторные механизмы не могут удержать артериальное давление. Наступает своеобразная декомпенсация, что обычно совпадает с потерей жидкости 8-12% веса тела больного. Далее идут уже необратимые изменения и терапия становится неэффективной.
Для того, чтобы объем потерь не превышал 10%, организм извлекает воду из всех органов и тканей в результате чего происходит резкое уменьшение внесосудистой жидкости. При этом страдает клетка, так как она может функционировать только в водной среде. Одновременно с потерей воды и ионов происходят своеобразные физико-химические изменения крови: сгущение крови (повышение гемоглобина, повышение индекса гематокрита до 99; увеличение количества лейкоцитов); повышение белка; повышение вязкости крови.
Из патогенеза холеры вытекает основной принцип терапевтической тактики - восстановление потерь воды и электролитов.
Главная задача - восстановление объема венозного возврата. Недостаточно восстановить объем циркулирующей крови (для этого потребовалось бы всего 500-700 мл). Необходимо восполнить и объем внесосудистой жидкости. Этим объясняется необходимость интенсивной терапии.
Терапевтическая тактика при лечении холеры определяется состоянием больного и прежде всего степенью обезвоживания, согласно этому признаку (по классификации ВОЗ) больные холерой могут быть разделены на 3 группы:
1 степень обезвоживания. Больные потерявшие жидкость в объеме до 5% массы тела. Обычно эти потери не требуют немедленных возмещений.
II степень обезвоживания. Больные, у которых потери жидкости составляют 6-9% массы тела. Это больные в состоянии средней тяжести, которым необходимо возместить потерянные соли и жидкость в полном объеме в течение 2-х часов.
III степень обезвоживания. Больные с потерей жидкости более 10% массы тела. Без реанимационных мер такое обезвоживание является угрожающим для жизни.
Клиника. Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 суток (в среднем 48 часов). Клинические проявления болезни весьма варьируют - от субклинических форм, которые часто трудно разграничить от бессимптомного носительства до тяжелейших состояний, с резким обезвоживанием и летальным исходом 1-2 сутки заболевания. Однако, следует отметить, что тяжелые формы холеры регистрируются довольно редко и основную массу заболевших во время эпидемических вспышек, составляют больные с легким и легчайшим течением болезни.
У этих больных заболевание характеризуется недомоганием, слабостью, умеренной жаждой, необъяснимым сердцебиением, урчанием в животе, послаблением кишечника. Стул кашицеобразный или водянистый от 3 до 5-8 раз в сутки, необильный. Все эти явления сохраняются 1-2 дня и исчезают также внезапно, как и появились. Эти симптомы встречаются почти при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушениях диеты и ряде других случаев. Поэтому в межэпидемический период заподозрить холеру трудно, так как мы о ней просто не будем думать, да и больные эти редко обращаются за медицинской помощью. Единственным критерием правильной диагностики в этом случае может быть бактериологическое исследование. Больные с этими формами заболевания составляют свыше 80%.
Значительно реже в 12-14% холеру можно заподозрить по клиническим проявлениям болезни. У этих больных среди полного здоровья, обычно в утренние часы, появляются явления энтерита, проявляющиеся жидким стулом, который довольно скоро приобретает водянистый характер, становится обильным. Реже, болезнь может начаться с недомогания, слабости, урчания в животе, подташнивания, жажды. Дефекация происходит легко, не сопровождается, как правило, болями в животе или тенезмами и обязательно заканчивается выделением испражнений. Выделения из кишечника теряют каловый запах и приобретают в типичных случаях характерный вид - белесоватая водянистая жидкость в плавающими хлопьями (вид рисового отвара).
Часто понос сочетается с рвотой, иногда, довольно редко, она появляется до поноса, чаще же всего - после. Рвота полным ртом, иногда фонтаном, окрашенная в различные цвета желчи, происходит легко, но редко приносит облегчение. На высоте рвоты и поноса постоянными признаками болезни являются тахикардия, одышка, охриплость голоса, цианоз, уменьшение или прекращение мочеотделения, видимое на глаз обезвоживание. У этих больных наблюдается изменение физико-химических свойств крови: увеличивается удельный вес плазмы, ее вязкость, индекс гематокрита, количество гемоглобина. Лейкоцитов, белка сыворотки крови. Одновременно с этим уменьшается объем циркулирующей плазмы, содержание ионов натрия, калия, хлора и стандартных бикарбонатов.
При обращении к врачу эти больные обычно расцениваются как больные с той или иной острой желудочно-кишечной инфекцией и при лечении выздоравливают через 4-5 дней. Но уже эти больные могут терять до 15-18 литров жидкости в сутки и выделять в 1 мл до 10 в 6 степени холерных вибрионов, то есть во внешнюю среду выбрасывается колоссальное количество возбудителя.
Клинически тяжелые формы холеры характеризуются теми же признаками, что и средне-тяжелые. Но все эти признаки (симптомы) нарастают очень быстро и через 5-8 часов больной теряет 10% массы тела. Организм настолько обезвоживается, что «отдать что-либо еще он уже не в состоянии», к этому времени у больных прекращается рвота и понос, падает артериальное давление, пульс не прощупывается (коллапс), температура тела субнормальная, резкий цианоз кожных покровов, слизистых. Глаза запавшие, «темные очки» вокруг глаз. При оттягивании века, оно не возвращается назад. Слизистая тусклая, взгляд немигающий. Рот открыт, торчат сухие зубы, голос отсутствует. Живот втянут, перистальтики нет. Кожа холодная на ощупь, легко собирается в складки («руки прачки»), на отлогих местах - сине-багровые пятна. Наблюдаются общие тонические судороги, мышцы четко контурируются («поза гладиатора»), конечности принимают вычурное положение. Больные лежат неподвижно, полная прострация, с какой-то обреченностью, их вид напоминает труп, единственное, что говорит о том, что они живы, это выраженная одышка (до 40-60 дыханий в 1 мин.).
У этих больных отмечаются большие физико-химические нарушения со стороны крови: резко увеличивается удельный вес плазмы (до 1,055), гематокрит (до 95-97), количество белка (до 21,0), эритроцитов (до 7 млн.), лейкоцитов (до 20-40 тыс.), гемоглобина (до 110-115%). Снижается объем циркулирующей крови до 30 мл на 1кг веса, количество ионов натрия, калия (до 1,8-2,0 мэкв/л) количество стандартных бикарбонатов - основной буферной системы, обеспечивающей кислотно-щелочное равновесие. Без лечения эти больные обречены на смерть, которая наступает от острой сердечной (в первые три дня болезни) или почечной недостаточности (на 14-16 день). Смертность при холере не должна превышать 1%.
Из осложнений, встречающихся у больных холерой следует отметить пневмонии. Развитию последних, особенно у детей и стариков, способствует гипостаз и нарушение циркуляции крови по легочным сосудам.
Длительный эксикоз способствует развитию в ряде случаев флегмон, абсцессов, рожистого воспаления.
Ряд осложнений связан с проведением интенсивной терапии: пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты, гипернатриемия, гиперкалиемия, алкалоз артериальной крови.
Дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с острыми кишечными заболеваниями, имеющими ряд сходных с ней клинических симптомов. К ним относятся: дизентерия, пищевые токсикоинфекции, эпидемические и спорадические неинфекционные гастроэнтериты. В ряде случаев с отравлением грибами, органическими и неорганическими химическими препаратами или ядохимикатами.
Диагноз холеры устанавливается с учетом типичной клинической картины болезни, эпидемиологического анамнеза конкретного больного (контакта с больными холерой или бактерионосителями, пребывание в районе неблагополучном в отношении холеры и т.д.), анализа эпидемиологической ситуации в стране и местности, где выявлен больной и результатов бактериологического обследования.
Особенно осторожно нужно подходить к постановке диагноза холеры в межэпидемический период. Здесь ведущая роль принадлежит результатам лабораторного обследования.
Основным методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование материалов от больного или трупа, с целью выделения и идентификации возбудителя холеры.
Определенное значение имеют и серологические методы, а также экспресс-методы лабораторной диагностики.
Большое значение для конечного результата бактериологического анализа имеет сбор материала и его доставка в лабораторию. Огромное количество вибриона в испражнениях в первые дни болезни позволяет брать для исследований не более 0,1-0,2 г материала. У вибрионосителей и больных с легкой формой заболевания следует брать несколько большее количество материала для исследований (посев). Посев лучше производить у постели больного на плотные питательные или жидкие среды. Если нельзя посеять сразу же, то материал помещают в консервант, и в закрытых банках доставляют с нарочным в лабораторию) через 1-2 часа после взятия материала вибрионы начинают усиленно погибать). Для посева наиболее широко применяют щелочную пептонную воду, в связи с легкостью ее приготовления, дешевизной и отсутствием в ней ингибиторов, способных угнетать рост вибриона.
Предварительный ответ лаборатория дает через 12 часов, а через сутки - окончательный. Материал для посева необходимо брать до начала лечения антибиотиками.
Серологические методы обследования могут быть разделены на две группы:
1) методы обнаружения антител к холерному вибриону в крови;
2) методы выделения антигенов холерного вибриона в испражнениях и других материалах.
Большое значение придается выявлению вибриоцидных антител.
Из методов обнаружения антигена холерного вибриона наибольшее внимание заслуживает РНГА с эритроцитарными диагностикумами.
В последние годы в ряде случаев используется алюминесцентно-серологический метод. Положительный результат может получен через 1,5-2,0 часа от начала исследования при содержании холерных вибрионов от 1 миллиона и выше в 1 мл исследуемого материала.
Лечение. Лечение больных холерой наиболее эффективно и первые часы болезни, что требует от медицинской службы постоянной готовности и наличия в ее подразделениях необходимого запаса лекарственных средств.
Знание патогенетических особенностей развития патологического процесса при холере не исключает целесообразности комплексной терапии, но делает необходимым, в случаях в выраженным обезвоживанием, первоочередным мероприятием проведение патогенетического лечения, благодаря которому удается спасти жизнь больного.
Последнее заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Терапевтическая тактика определяется прежде всего степенью обезвоживания организма больного
Лечение делится на регидратационную и корригирующую терапию продолжающихся потерь жидкости и солей. В процессе лечения необходим контроль за содержанием электролитов и состоянием водного обмена.
Терапия основана на восстановлении величины венозного возврата, путем увеличения объема циркулирующей плазмы. Так как потеря жидкости идет на уровне капилляров тонкого кишечника, то увеличение венозного возврата может быть достигнуто путем внутривенного введения. Так как вливая внутривенно, мы вводим непосредственно в правое сердце и таким образом восстанавливаем объем сердечного выброса, что ведет к снятию спазма капилляров, в результате чего восстанавливается микроциркуляция, улучшается перфузия органов и тканей, уменьшаются явления ацидоза, одышка, восстанавливается обмен в органах и тканях, И если будет поддерживаться уровень венозного возврата, то все будет хорошо, даже если потери и будут продолжаться. Для выведения больного из состояния гиповолемического шока, для восстановления объема циркулирующей плазмы необходимо в течение нескольких часов ввести больному около 10% жидкости от веса тела (взрослому человеку около 6-8 литров). Введение растворов в этих случаях приравнивается к реанимационным мероприятиям. Перед введением раствор необходимо подогреть до 38-40С. Первые 2-3 литра жидкости вводят со скоростью 100-130 мл в 1 мин, а затем скорость введения уменьшается до 50-60 мл в 1 мин и к концу введения доводится до 5-10 мл в 1 мин.
Улучшение состояния больного отмечается уже через 15-20 мин от начала лечения. У больного появляется пульс, давление, становится влажным язык, появляется голос, уменьшается цианоз, одышка. Несколько позже появляется рвота, жажда. Через 45 мин пульс и давление нормализуются, исчезает одышка, цианоз, прекращается рвота, появляется понос. Больной начинает пить, в связи с чем объем вводимой внутривенно жидкости можно уменьшить на величину объема выпитой. Через час больные уже сидят, у них появляется аппетит.
Дальнейшая тактика в лечения зависит от величины продолжающихся потерь жидкости. Поэтому каждые два часа необходимо измерять объем потерянной жидкости и вносить коррективы в скорость введения раствора и его количества. Обычно вводят столько, сколько больной потерял за предыдущие 4 часа. К суточному количеству жидкости добавляют еще 1,5 литра (потери с выдохом и через кожу). Для контроля за правильным проведением первичной регидратации используют формулу Филлипса. Объем жидкости для введения рассчитывают по формуле:
4 х 10³ х Р (Х - 1,025) = V,
где 4 х 10³ - коэффициент;
Р - вес больного в кг;
Х - удельный вес плазмы крови больного;
М - количество раствора в мл, необходимое для введения.
Введение жидкости внутривенно продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек (в среднем от 25-30 часов до 3-4 суток). За это время в среднем больной получает до 20 литров раствора. Однако, в ряде случаев количество раствора может быть увеличено в 2-4 раза.
Для лечения больных холерой используются так называемые растворы № 1 и № 2 Филлипса («Трисоль»), которые по ионному составу довольно близки к составу жидкости, теряемой больным с испражнениями и рвотными массами. Для приготовления этих растворов используется апирогенная вода и химически чистые соли. Раствор, приготовленный в открытой посуде, нестоек и годен для внутривенного введения не более: часов (распад бикарбоната натрия). Для удлинения срока годности, раствор необходимо готовить в посуде из химически чистого стекла и хранить под резиновыми пробками (закатанных). В таком виде он может сохраняться до 1 года.
Применение раствора «Трисоль» компенсирует преимущественно потери натрия и, в меньшей степени, калия. Коррекцию его содержания («К») в плазме можно производить с использованием формулы:
1,44 х Р х (5-Х) = мл 1% KCl,
где 1,44 - коэффициент;
Р- вес больного в кг;
У 15% больных вместо гипокалиемии может развиваться гиперкалиемия (признаки ее). В этих случаях переходит на введение раствора Филлипса № 2. Его вводят до тех пор, пока явления гиперкалиемии не исчезнут, после чего вновь переходят на введение раствора Филлипса № 1. Других растворов применять не нужно.
При выведении больных из гиповолемического шока (период регидратации) не следует применять сердечных и глюкозидо- и прессорных аминов.
Антибиотикотерапия в лечении больных не играет самостоятельной роли, назначение последних на фоне патогенетической терапии лишь значительно (почти в 2 раза) сокращает продолжительность диареи и объем теряемой жидкости, ускоряет очищение организма от возбудителя и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Сейчас применяют тетрациклин в дозе 300-500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.
Определенное значение имеет информация ВОЗ о заболеваемости холерой в различных странах. При наличии в сопредельных странах тяжелой эпидемиологической ситуации могут приниматься различные административно-санитарные меры, вплоть до временного закрытия государственной границы.
Кроме того, во всех подразделениях здравоохранения имеются соответственно разработки мероприятий на случай угрозы заноса холеры. Большое значение имеет также проведение общесанитарных мероприятий, четкая организация работы по выявлению больных желудочно-кишечными инфекциями и их госпитализация и обследование на форму 30.
Что касается специфической профилактики, то имеющаяся вакцина дает кратковременный, нестойкий иммунитет. Частота тяжелых форм инфекции у привитых практически не отличается от частоты у лиц, не получавших вакцину. Эффективность около 50%. В последнее время разработана комбинированная вакцина (вибрион + анатоксин), ожидается снижение числа тяжелых форм у привитых.
В очаге холеры проводится комплекс противоэпидемических мероприятий:
n срочная изоляция, госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибрионосителей;
n активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;
n выявление контактных, изоляция их или только медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру;
n эпидемиологическое обследование в очаге;
n текущая и заключительная дезинфекция;
n санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа.