МЕББМ ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО КАЗАХСТАНСКО-

МЕДИЦИНАЛЫҚ РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТІ УНИВЕРСИТЕТ

СРС: Лечение некариозных поражений

Выполнил: Назарбеков Ерик, гр. 406 А, стом ф

Алматы 2015 г

Флюороз

Флюороз

Причины возникновения флюороза

Классификация

Проявления флюороза

Случаи флюороза были описаны еще в 1890 году. Долгое время эти изменения зубов носили название «пятнистая эмаль» и причины их возникновения не были известны. Лишь в 1931 году была установлена связь заболевания со слишком большим содержанием фтора в воде, что легло в основу его названия - «флюороз» (от латинского «fluorom» – фтор). Эндемический флюороз распространен в тех регионах, где содержание фтора в 1 литре питьевой воды превышает 1,5 мг. Намного реже встречается профессиональный флюороз, развивающийся у работников алюминиевой промышленности и связанный с повышенной концентрацией фтора во вдыхаемом воздухе.

Причины возникновения флюороза

Фтор - это микроэлемент, который наряду с кальцием, калием, магнием и другими участвует в физиологических процессах, происходящих в организме человека. Наибольшее количество фтора содержится в костной ткани и в зубах. Его поступление в организм происходит с пищей и водой. Однако фтор, содержащийся в продуктах, усваивается лишь в небольшом количестве, основная доля поступающего в организм фтора приходится на растворенные в воде фториды. Оптимальной считается вода с содержанием фтора 1 мг/л. Более низкая концентрация фтора в воде приводит к поступлению в организм недостаточного количества этого микроэлемента и может стать причиной развития кариеса зубов. Повышенная концентрация фтора вызывает флюороз.

Наиболее часто флюороз отмечается при прорезывании постоянных зубов у детей, которые до 3-4 лет проживали в районах с увеличенной концентрацией фтора в воде. Это дает основание полагать, что развитие флюороза связано с негативным воздействием избытка фтора на процесс формирования зачатков постоянных зубов. Поражение молочных зубов флюорозом практически не встречается, так как их зачатки формируются в период внутриутробного развития, когда избыток фтора задерживается плацентой и не передается плоду. Флюороз уже сформированных зубов у взрослых может наблюдаться при резко увеличенной концентрации фтора в воде - от 6 мг/л и выше.

Классификация

По причине возникновения стоматология выделяет эндемический и профессиональный флюороз. По клиническим проявлениям различают 5 форм заболевания: пятнистую и штриховую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Первые две формы относят к флюорозу легкой степени. Меловидно-крапчатая форма считается флюорозом средней тяжести, а эрозивная и деструктивная формы - тяжелой степенью флюороза.

Часто у пациента с выраженной степенью флюороза различные группы зубов поражаются разными формами заболевания. По наблюдению некоторых авторов, возникшая форма флюороза сохраняется у пациента на всю жизнь и не трансформируется в другую форму даже при изменении концентрации фтора в употребляемой воде.

Эндемический флюороз (флюороз зубов)

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого изменения зубов, в связи с чем назвал такие зубы крашеными, или черными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязненной вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.

Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах и подобные зубы стали называть «испещренными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Влеком в 1916 г., нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.

Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 г. было установлено, что в питьевой воде населенных пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышено содержание микроэлемента фтора. В 1931 г. Смит и сотр. экспериментально доказали связь подобных изменений в развивающихся зубах животных с наличием избытка фтора в питьевой воде. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее эндемическим флюорозом.

Клиническая картина.Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.

У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.

У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооруженным глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5--2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна темно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. !

Классификация. Клинические проявления эндемического флюороза зубов почти все авторы классифицируют по восходящим степеням.

I степень . Слабое поражение, при котором на? губной (язычной) поверхности резцов или бугров жевательной поверхности первых моляров образуются мелоподобные пятнышки небольшого размера, которые с трудом различаются невооруженным глазом.

II степень . Аналогичные меловидные или слегка пигментированные до светло-желтого цвета пятна (одиночные или множественные) охватывают до половины коронки зуба, поражая большое количество зубов.

III степень . Умеренное поражение коронок многих зубов в виде более крупных пятен, захватывающих большую часть их коронок при более выраженной (темно-желтой или темно-коричневой) пигментации. Зубы становятся более хрупкими и легко подвергаются стиранию.

IV степень . Сильное поражение. На фоне описанных выше изменений отмечается значительное количество мелких, точечных эрозий, иногда сливающихся между собой. Меловидно измененная эмаль создает «неживой» вид, а иногда шероховатую поверхность. Более резко выражены стертость и скалывание эмали зубов за счет повышенной хрупкости твердых тканей. Возможна потеря естественной формы отдельных зубов, что может нарушить нормальный прикус.

Различается пять степеней флюороза зубов.

Штриховая форма . Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже--нижней. Процесс захватывает премущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма -- изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено и проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в Центральной его части;

к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда нерезко выражена светло-желтая пигментация отдельных участков коронки зуба.

Меловидно-крапчатая форма . Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали--крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1--0,3 мм. Дно их светло-желтого или темного цвета.

Эрозивная форма -- более тяжелое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты--эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.

Рис 3.

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10--20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счет эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.

Профилактика. С целью предотвращения поражения зубов флюорозом в населенных пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимые ГОСТом концентрации (от 0,8 до 1,5 мг/л), необходимо осуществлять комплекс профилактических мер как общественного, так и индивидуального характера.

Общественные меры сводятся к: 1) замене водоисточников с большим содержанием фтора на другие с меньшей (оптимальной) концентрацией его; 2) смешиванию вод (путем закольцовывания) нескольких водоисточников, богатых и бедных фтором, с доведением концентрации до необходимого уровня; 3) постройке водоочистных станций, способных осуществлять дефторирование питьевой воды.

В местностях, где по каким-либо причинам не может быть организовано обесфторивание воды, следует организовать подвоз в детские учреждения воды с нормальным содержанием фтора. Благоприятно сказывается вывоз дошкольников и школьников из очагов эндемического флюороза в летний период на дачи и в пионерские лагеря в местности, где не отмечается повышенное содержание фтора в водоисточниках.

Индивидуальные меры профилактики флюороза разнообразны. Ее следует начинать с момента рождения ребенка и до окончания сроков минерализации постоянных моляров.

Нежелательны искусственное вскармливание новорожденных и ранний прикорм детей в очагах эндемии. При необходимости прикорма следует избегать введения в пищу ребенка большого количества фторсодержащей воды следует по возможности заменять ее молоком (до 0,5--1 л в день) и фруктовыми соками.; В молоке коз и коров, даже потребляющих воду с повышенным уровнем фтора, содержится значительно меньше этого микроэлемента, чем в потребляемой детьми воде. Кроме того, в молоке животных имеются соли кальция, являющиеся своеобразным буфером по отношению к фтору, а также витамины и другие питательные вещества.

Полноценное питание способно ослабить отрицательное действие избытка фтора на организм детей. Важен умелый подбор продуктов (сбалансированный рацион питания). Пища детей должна быть богата белками, витаминами, особенно А, С и группы В (B1, B2, B6,). Установлено. что при флюорозе нарушается усвоение витамина С. Добавление к пищевому рациону витаминов группы В способствует снижению содержания фтора в твердых тканях (зубы, кости). В рацион детей должны быть включены овощи, фрукты, а в зимнее время и синтетические витамины в количествах, превышающих обычные нормы. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде кальция глюконата, кальция глицерофосфата, кальция лактата, фитина и др.

г Необходимо исключить из пищевого рациона детей или предельно ограничить потребление продуктов, содержащих много фтора (морская рыба, жирное мясо, топленое масло, крепкий чай и т. д.).

Необходим тщательный уход за полостью рта (систематическая чистка зубов с использованием паст, содержащих глицерофосфат кальция, но без фтористых добавок).

Лечение флюороза является задачей сложной и проводится стоматологом. Иногда дефекты эмали сошлифовывают. Большое значение в предупреждении флюороза приобретают профилактические мероприятия, направленные на исключение отрицательных влияний как внешней (избыток фтора), так и внутренней среды (нарушение обмена веществ).

Поражение зубной эмали, связанное с постоянным и длительным попаданием в организм избыточного количества фтора. Флюороз может носить эндемический и профессиональный характер. Проявляется появлением на зубах вначале белесоватых, а затем желтых пятен или полос, эрозивными или деструктивными изменениями эмали. В тяжелых случаях сопровождается поражением костной ткани скелета. В случае диагностирования флюороза пациенту в первую очередь необходимо поменять употребляемую им питьевую воду. Лечение флюороза заключается в основном в эстетическом и минеральном восстановлении пораженных зубов. С этой целью проводится отбеливание, реминерализация, реставрация, установка коронок.

Общие сведения

Случаи флюороза были описаны еще в 1890 году. Долгое время эти изменения зубов носили название «пятнистая эмаль» и причины их возникновения не были известны. Лишь в 1931 году была установлена связь заболевания со слишком большим содержанием фтора в воде, что легло в основу его названия - «флюороз» (от латинского «fluorom» – фтор). Эндемический флюороз распространен в тех регионах, где содержание фтора в 1 литре питьевой воды превышает 1,5 мг. Намного реже встречается профессиональный флюороз, развивающийся у работников алюминиевой промышленности и связанный с повышенной концентрацией фтора во вдыхаемом воздухе.

Причины возникновения флюороза

Фтор - это микроэлемент, который наряду с кальцием, калием, магнием и другими участвует в физиологических процессах, происходящих в организме человека. Наибольшее количество фтора содержится в костной ткани и в зубах. Его поступление в организм происходит с пищей и водой. Однако фтор, содержащийся в продуктах, усваивается лишь в небольшом количестве, основная доля поступающего в организм фтора приходится на растворенные в воде фториды. Оптимальной считается вода с содержанием фтора 1 мг/л. Более низкая концентрация фтора в воде приводит к поступлению в организм недостаточного количества этого микроэлемента и может стать причиной развития кариеса зубов . Повышенная концентрация фтора вызывает флюороз.

Наиболее часто флюороз отмечается при прорезывании постоянных зубов у детей, которые до 3-4 лет проживали в районах с увеличенной концентрацией фтора в воде. Это дает основание полагать, что развитие флюороза связано с негативным воздействием избытка фтора на процесс формирования зачатков постоянных зубов. Поражение молочных зубов флюорозом практически не встречается, так как их зачатки формируются в период внутриутробного развития, когда избыток фтора задерживается плацентой и не передается плоду. Флюороз уже сформированных зубов у взрослых может наблюдаться при резко увеличенной концентрации фтора в воде - от 6 мг/л и выше.

Классификация

Лечение флюороза

При выявление флюороза пациенту рекомендовано сдать употребляемую им питьевую воду на анализ для определения в ней содержания фтора. При повышенной концентрации фтора необходимо поменять источник питьевой воды или употреблять очищенную от фтора воду. Дальнейшее питье воды с повышенным содержанием фтора может привести к появлению у пациента более тяжелой формы флюороза с разрушением пораженных зубов. Пациентам с флюорозом следует отказаться от применения зубных паст и других средств ухода за полостью рта, содержащих фтор.

Удаление пораженных участков зуба с последующим пломбированием при флюорозе не применяют, так как это часто приводит к выпадению пломбы и дальнейшему разрушению зуба. Пациентом с флюорозом рекомендован прием препаратов кальция и фосфора.

При легкой форме флюороза производится химическое, светодиодное или лазерное отбеливание зубов . После него обязательно проводится реминерализация зуба, заключающаяся в нанесении на зубную эмаль соединений фосфора и кальция при помощи ультрафонофореза , электрофореза или путем аппликации. Реминерализация зуба при флюорозе требует проведения как минимум 10 процедур, оптимально - 15-20 процедур на курс лечения.

Процедура отбеливания оказывается неэффективным при выраженной меловидно-крапчатой и эрозивной и деструктивной формах флюороза. В этих случаях применяется реставрация зубов с использованием виниров или люминиров . При флюорозе тяжелой степени с деструктивными изменениями тканей зуба показано лечение у ортопеда с установкой керамической или металлокерамической коронки .

Профилактика флюороза

Основное направление профилактических мероприятий в регионах с увеличенным количеством фтора в воде состоит в уменьшении количества фтора, попадающего в организм. Для этого необходимо употреблять очищенную питьевую воду или воду с нормальным содержанием фтора, привезенную из других районов; избегать применения зубных паст и гелей с фтором; ограничить употребление фтор-содержащих продуктов (рыба, сливочное масло и др.).

В профилактике флюороза у детей большое значение имеет рациональное питание, богатое молочными продуктами и витаминами. При необходимости дополнительно применяют препараты кальция, витамины С и Д, поливитаминные комплексы.

Эндемический флюороз

Несмотря на предположения о связи поражения зубов с особенностями питьевой воды, лишь в 30-х годах было установлено, что заболевание возникает в результате избыточного содержания в воде солей фтора. Это было подтверждено экспериментом на животных. На основании проведенных исследований стал понятен и эндемический характер заболевания.

Фтор (F, атомный вес 19) -наиболее активный элемент из группы галогенов. Благодаря своей активности он встречается исключительно в виде различных, широко распространенных в природе соединений. Можно насчитать более 100 минералов, в состав которых входит фтор. Из них наиболее часто встречаются флюорит, или плавиковый шпат, креолит, или фтористый алюминий. Много фтора содержат некоторые слюды, лепидолит, турмалин, фосфорит, фторапатит, гранит и т. д. В земной коре около ОД % фтора.

Кроме естественного содержания солей фтора в почве, обогащение ее фтором происходит в результате внесения минеральных удобрений, которые в большом количестве содержат фтор. Он также попадает в почву с осадками из атмосферы, куда они попадают с дымом и фторсодержащими выбросами производств. Атмосферные осадки, воды тающих снегов, проникая в глубокие слои земли, вымывают из встречных пород различные слои. В тех местах, где почва богата соединениями фтора, происходит обогащение воды его солями. Поэтому чаще подземные воды более богаты фтором, чем воды рек, озер, колодцев. Однако и эти водоисточники нередко содержат фтор.

Фтор из почвы попадает в растения, а с растительной пищей, водой - в организм животных и человека. Фтор содержится во всех продуктах, но в некоторых его особенно много (например, рыба, мясо, творог, овощи, чай и т. д.). Однако отмечено, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, действует менее токсично, чем поступающий с водой. Тем не менее в очагах эндемического флюороза фтор, поступающий в организм человека вместе с продуктами, вероятно, является дополнительным источником, способствующим усилению степени поражения зубов флюорозом. В среднем с водой и пищей человек получает до 1 мг фтора в сутки. Незначительная часть его задерживается в организме, отлагаясь в основном в костях, зубах, и в меньшем количестве - в других органах и тканях. Большая часть фтора выделяется почками, кишечником и небольшое количество потовыми железами. В организме детей солей фтора задерживается больше, чем у взрослых.

Тяжесть поражения зубов эндемическим флюорозом, а также частота поражения флюорозом детского населения эндемического очага зависит в основном от степени концентрации фтора в питьевой воде.

Чем больше содержится в ней фтора, тем сильнее выражено поражение развивающихся зубов и тем большее число детей поражено флюорозом. Приводим средние цифры поражения флюорозом зубов у населения (по данным разных авторов) :
Однако среди детей, пользующихся одним водоисточником, наблюдаются различные степени поражения зубов. Можно выявить и слабовыраженный флюороз зубов, и тяжелые его проявления. Встречаются дети, зубы у которых совершенно здоровы. Надо полагать, что основным фактором, регулирующим степень восприимчивости организма к фтору, как и при каждом заболевании, является различная сопротивляемость организма, его приспособляемость к борьбе с вредными внешними воздействиями.

Сопутствующие причины, снижающие сопротивляемость организма ребенка (например, детские инфекционные заболевания), очевидно, также способствуют большему или меньшему воздействию патологических агентов. По нашим наблюдениям, у здоровых детей, не перенесших ни одного заболевания, зубы поражаются флюорозом в меньшей степени, чем у перенесших одно или несколько заболеваний. Более выраженная форма флюороза может быть в результате употребления в некоторых семьях продуктов с большим содержанием фтора, в связи с искусственным вскармливанием или ранним прикормом детей. При грудном вскармливании в молоке матери содержится значительно меньше фтора и больше питательных веществ, витаминов, солей кальция. Установлено, что витамины (особенно группы В, С и D) снижают тяжесть поражения зубов флюорозом; соли же кальция обладают буферными свойствами по отношению к фтору.

Как показали наши многочисленные наблюдения, зубы детей не поражаются флюорозом или поражения менее интенсивны, если они периодически (в период летних каникул) выезжают из очагов эндемического флюороза, что на некоторое время исключает интоксикацию организма солями фтора. Несомненно, приведенными факторами не исчерпываются причины различной реакции организма на введение фтора: их значительно больше и они, очевидно, разнообразнее и сложнее.

Как уже отмечалось, повышенная концентрация фтора в воде является основной причиной той или иной формы флюороза зубов. Поэтому государственным стандартом (ГОСТ) устанавливается определенная допустимая концентрация фтора в водоисточнике, вода которого употребляется в пищу. До 1954 г. допустимой концентрацией считался 1 мг/л. В 1954 г. эта концентрация была повышена до 1,5 Mir на 1 л воды. Однако необходимо отметить, что при такой концентрации могут возникать тяжелые формы флюороза. В средней климатической полосе легкие формы поражения зубов флюорозом можно наблюдать при концентрации фтора 0,5-0,7 мг/л. В местностях с жарким климатом отмечены тяжелые поражения зубов при небольшой концентрации в воде фтора. Это связано с повышенным потоотделением, в результате чего в организм вводится больше воды, а следовательно, и фтора.

В отношении механизма действия фтора на зубы до настоящего времени имеются лишь отдельные предположения. Так, считают, что фтор как один из наиболее активных химических элементов связывает в организме соли кальция, которые затем выводятся. В результате обеднения организма солями кальция происходит нарушение минерализации зубов. По мнению других исследователей, изменения в тканях зуба возникают в результате токсического действия фтора на энамелобласты во время развития эмали. Полагают также, что фтор угнетает действие фермента фосфатазы, что отражается на минерализации эмали.

Несмотря на то что клинические проявления флюороза зубов подробно изучены и описаны многими авторами, единой классификации этого заболевания нет. В. К. Патрикеев предложил следующую классификацию: 1) штриховая форма; 2) пятнистая; 3) меловидно-крапчатая; 4) эрозивная; 5) деструктивная.

Штриховая форма флюороза. В эмали появляются небольшие меловидные полоски - штрихи, расположенные в области перекиматий. Иногда они выражены настолько слабо, что их трудно обнаружить; штрихи видны лишь под лупой и при перемене направления света. Отдельные штриховые полоски образуют меловидные пятна, но при рассматривании под лупой видно, что пятна состоят из отдельных меловидных полосок. Штриховой формой флюороза поражаются не все зубы - чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже - нижней челюсти. Преимущественно поражается вестибулярная поверхность зуба.

Пятнистая форма флюороза. На поверхности эмали имеются хорошо выраженные меловидные пятна большей или меньшей величины. Меловидные пятна сплошные и без меловидных полосок, как это наблюдается при штриховой форме. Пятна разбросаны по всей поверхности эмали или расположены около режущего края или шейки зуба. Меловидно измененный участок эмали без резкой границы переходит в нормальный цвет ее. Поверхность эмали даже в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Пятна чаще можно обнаружить на фронтальных зубах верхней и нижней челюстей, но их можно встретить и на других зубах. Возможна легкая светло-желтая пигментация отдельных участков коронки зуба.

Меловидно-крапчатая форма флюороза. Клиническая картина этой формы поражения зубов разнообразна. Обычно эмаль имеет меловидный цвет, причем чаще изменена эмаль всех поверхностей коронки зуба. На вестибулярной поверхности резцов (чаще верхней челюсти) нередко расположены различной формы и цвета пигментированные пятна. Иногда они находятся у режущего края и окраска их настолько интенсивна (коричневая с переходом в черную), что иногда такие зубы называют «подпаленными». В некоторых случаях пигментацию можно видеть и на жевательной поверхности премоляров и моляров. Часто на поверхности эмали встречаются неглубокие ее изъяны - крапинки округлой или овальной формы диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно крапинок светло-желтое или грязно-серого или темного цвета. Эмаль зубов легко подвергается стиранию, обнаженный дентин при этом пигментируется и становится темно-коричневым (рис. 38,39).

Эрозивная форма флюороза. IIo сравнению с меловидно-крапчатой при эрозивной форме флюороза более резко выражены меловидная дистрофия и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные, различных очертаний эрозии. В большей степени выявляется стирание эмали.

Деструктивная форма флюороза. Это поражение зубов встречается при высоком (свыше 5 мг/л) содержании фтора в воде. Помимо характерных проявлений флюороза, которые клинически выражены более резко, наблюдается изменение формы коронок зубов в результате эрозивного их разрушения, резко выражено стирание. Из-за хрупкости эмали нередко возникает отлом отдельных участков коронки зуба.

Морфологические нарушения в зубах, пораженных флюорозом, определяются в поверхностном слое эмали. На шлифе зуба даже при слабых степенях флюороза имеется меловидная полоска голубоватого цвета, окаймляющая коронку зуба. При увеличении в 200-300 (раз структура эмали в пределах этой полоски резко подчеркнута, что объясняется резорбцией эмалевых призм, в результате чего они менее плотно прилегают друг к другу. Ряды этих призм попадают в распил на различных уровнях и эмаль приобретает «муаровый» рисунок (рис. 40). При выраженных степенях флюороза на поверхности меловидной полоски выявляются небольшие участки с аморфной структурой. Меловидная полоска постепенно переходит в эмаль нормального цвета, однако структура ее также несколько подчеркнута. Под оптическим микроскопом изменений в дентине не выявляется; в пульпе можно видеть лишь процесс вакуолизации одонтобластов.

Под электронным микроскопом на препаратах, приготовленных из поверхностных участков эмали (область меловидно измененной эмали), при легких степенях поражения можно отметить подчеркнутость кристаллов гидроксилапатита. При тяжелых формах флюороза характерно снижение четкости границ эмалевых призм. Сглаживаются границы между кристаллами, а сами кристаллы имеют утолщения на концах. Местами видны участки эмали с аморфной структурой, среди которых определяются отдельные островки, сохранившие нормальную структуру. Дентин уплотнен, вокруг дентинных трубочек хорошо выражена зона гиперкальцинации, имеющаяся даже у их разветвлений.

Флюорозом зубов заболевают дети, живущие в очаге эндемического флюороза с рождения или поселившиеся там в раннем детстве, когда зубы еще находятся в стадии формирования и минерализации. У взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов, это заболевание не возникает. В очагах эндемического флюороза в значительной мере снижается поражение зубов кариесом. Клиническое течение кариеса в этих очагах отличается медленным развитием, дно и стенки кариозной полости обычно пигментированы, нет быстрого разрушения тканей зуба. Наоборот, в местностях, где фтора в воде мало (0,1-0,3 мг/л), кариесом поражается больший процент населения, с более интенсивным течением кариозного процесса. Приводим цифры, характеризующие зависимость поражения зубов кариесом от Содержания фтора в воде по данным разных авторов:
Наиболее благоприятной концентрацией фтора в воде принято считать 1 мг/л. Клинические проявления флюороза при такой концентрации обычно выражены несильно, но пораженность кариесом зубов населения этих районов снижается до 24-40%. Поэтому концентрацию фтора 1 мг/л считают «оптимальной». С целью профилактики кариеса во многих странах производят искусственное обогащение воды солями фтора, что снижает поражение зубов кариесом до 30-50%.

Профилактика флюороза осуществляется общественными и индивидуальными методами. С целью предотвращения поражения зубов флюорозом в населенных пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимое ГОСТ (1,5 мг/л), необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий. В местностях с большим содержанием фтора в воде эти мероприятия проводятся в основном общественными методами, к которым относятся: а) замена водоисточников с большим содержанием фтора на другой с малым или оптимальным содержанием его; б) смешивание вод 2-3, содержащих различное количество фтора, с доведением содержания его до оптимальной концентрации; в) постройка водоочищающих станций.

В местностях, где Но каким-либо причинам проблема обесфторивания воды не решена, применяются различные индивидуальные методы профилактики. Их следует проводить комплексно с момента рождения ребенка до 7-8 лет (время окончания минерализации постоянных вторых моляров).

Необходимо избегать искусственного вскармливания и раннего прикорма ребенка. С начала прикорма не следует вводить в пищу ребенка большое количество фторсодержащей воды, по возможности заменяя ее фруктовыми соками и молоком. Пища детей должна быть богата белками, витаминами (С, D и группа В). Поэтому в рацион ребенка необходимо вводить больше фруктов, овощей, а в зимний период давать синтетические витамины, (рыбий жир. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде глюконата кальция, глицерофосфата кальция и др. Необходимо исключить из рациона или ограничить продукты, содержащие много фтора (морская рыба, мясо, особенно свиной и говяжий жир, печень, коровье масло, шпинат и т. д.). Особенно благоприятно сказывается вывоз из; очагов эндемического флюороза детей как дошкольного, так и школьного возраста в летний период на дачи, в пионерские лагеря и другие места, где водоисточники не содержат фтор в повышенном количестве.

Существуют способы очистки питьевой воды от фтора. Так, небольшое количество фтора можно удалить из воды при ее отстаивании, кипячении. Меньше содержится фтора в верхних слоях льда при замораживании воды. Наиболее простыми и эффективными способами химической очистки считают фильтрование воды через костные фильтры, обработку ее сернокислым глиноземом. Очищенная вода в первую очередь предназначается для детей с незавершенной минерализацией зубов. У взрослых флюороза не возникает, если вода не содержит слишком много фтора.

Лечение флюороза. Помимо профилактических мероприятий, проводимых в очагах эндемического флюороза, применяют общее и местное лечение. Общая терапия включает назначение витаминизированной пищи (в зимнее время - синтетических витаминов), а также препаратов кальция и фосфора (лактат, глюконат или глицерофосфат кальция и др.) Местное лечение.предусматривает введение в твердые ткани зуба раствора глюконата кальция. Если на зубах имеются пигментные пятна, их удаляют с помощью 10% раствора хлористоводородной кислоты. После этого зубы обрабатывают содовой пастой и полируют. При тяжелых поражениях, сопровождающихся отломами части коронки зуба, показаны ортопедические методы лечения.

Флюороз - эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды и продуктов питания с его повышенным содержанием. Это системное заболевание. Поражение зубов при флюорозе - не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека. Многие авторы рассматривают флюороз как гипоплазию специфического происхождения, обусловленную в основном избытком фтора в питьевой воде.

Эпидемиология . Эндемический флюороз зубов, или «крапчатые зубы», встречаются на всех континентах. Особенно тяжёлые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях. Считают, что распространённость флюороза зубов среди населения эндемических очагов увеличивается в соответствии с повышением концентрации фтора в воде.

При содержании фтора в воде 0,8-1 мг/л распространённость флюороза среди населения составляет 10-12%, при концентрации 1,0-1,5 мг/л - 20-30%, при содержании фтора в воде 1,5-2,5 мг/л флюороз встречается уже у 30-40% населения, а при концентрации более 3 мг/л более 50% населения поражены флюорозом. Выявлена индивидуальная чувствительность к концентрации фтора в питьевой воде. Повышенные концентрации фтора у большинства людей не вызывают значительных изменений зубов, а у некоторых лиц при этом возникают лёгкие поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит также от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способности противостоять этому воздействию.

Профилактика . Профилактику флюороза следует проводить везде, где установлено повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения.

По современным представлениям, фтор нарушает процессы образования и минерализации эмали. Именно поэтому интенсивные профилактические мероприятия необходимо проводить в период закладки и минерализации зубов. Профилактические мероприятия подразделяют на коллективные и меры индивидуальной профилактики. Коллективные меры профилактики предусматривают очистку питьевой воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом магния или фосфатом кальция в дефтораторных установках.

Снизить концентрацию фтора в питьевой воде можно путём замены водоисточника или смешивания воды из разных источников, например, из скважин и ледниковой воды в горной местности. Полностью обеспечить население эндемических районов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, следует обратить особое внимание на детское население. В условиях децентрализованного водоснабжения можно рекомендовать отстаивание воды, её вымораживание, очистку питьевой воды, используя для удаления избытка фтора костный фильтр или обработку воды серно-кислым глинозёмом.

Индивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождения ребёнка.

Следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма. Нужно предусмотреть дополнительное введение в пищу витаминов С, D, кальция глюконата, что в значительной степени уменьшает проявление флюороза. Из пищевого рациона следует исключить или ограничить приём продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особенно большое значение в профилактике флюороза имеет ежегодный вывоз детей на летний период из эндемического района. Это способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом.

Классификация . Существует несколько классификаций флюороза зубов. За рубежом широкое применение нашла классификация Дина. В настоящее время при массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию, согласно которой различают пять форм флюороза зубов:
❖ I форма - сомнительный (вопросительный) флюороз - на эмали появляются едва заметные белые крапинки, либо пятна;
❖ II форма - очень слабый флюороз характеризуется наличием полосок и мелких непрозрачных пятен белого цвета, которые занимают менее 25% поверхности эмали; 
❖ III форма - слабый флюороз - белые непрозрачные множественные, хорошо выраженные меловидные, иногда сливающиеся пятна в эмали зуба, которые плавно переходят в нормальную эмаль, имеющую гладкую, блестящую поверхность, но более 50% поверхности эмали не поражена;
❖ IV форма - умеренный флюороз характеризуется наличием коричневых пятен и округлых дефектов эмали - крапинок, которые имеют неровные края, грязно-серое или коричневое дно;
❖ V форма - тяжёлый флюороз - все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные очаги коричневого окрашивания и разрушения эмали в виде ямок и эрозий.

В отечественной классификации флюороза, предложенной В.К. Патрикеевым, тоже выделяются 5 форм. Штриховая форма характеризуется появлением слабозаметных, небольших меловидных полосок - штрихов - на эмали фронтальных зубов, расположенных чаще на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже нижней челюсти. Полоски могут быть выражены слабо и часто проявляются при высушивании поверхности зуба. Пятнистая форма проявляется наличием меловидных пятен большого размера, расположенных по всем поверхностям зубов. Интенсивность белой окраски пятен исчезает от центра к периферии. Изменённые участки эмали постепенно переходят в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали можно видеть на многих зубах, но особенно оно выражено на резцах верхней и нижней челюстях. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая. Иногда выявляют слабовыраженную светло-жёлтую пигментацию.

Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, и клинически она довольно разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали - крапинки (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета. Меловидно-крапчатая форма может сопровождаться быстрым стиранием эмали с обнажением пигментированного дентина. Эрозивная форма характеризуется выраженной пигментацией эмали, имеющей значительные дефекты разной формы - эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжёлом, этапе развития флюороза. Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие постепенного разрушения эмали зубов и стирания твёрдых тканей. Ткани зубов при данной форме весьма хрупкие, легко отламываются. Однако благодаря отложению заместительного дентина полость зуба при этом не вскрывается.

Этиология . Ещё в XIX веке изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные, или чёрные, испещрённые зубы. В начале прошлого века наиболее широкое распространение в специальной литературе получило название «пятнистая эмаль», предложенное Влеком. Только в 30-е годы XX веке было установлено, что пятнистую эмаль зубов наблюдают у жителей, проживающих в населённых пунктах, питьевая вода в которых содержит повышенные концентрации фтора.

Фтор широко распространён в природе. Земная кора содержит 1,06х10,2% фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее его количество - в минеральных источниках. Однако нередко фтор обнаруживают в зоне металлургических и химических предприятий, выбрасывающих его в атмосферу. Фтор - важный биологический элемент, выполняющий физиологическую функцию в организме. Он входит в состав всех органов человека, но в основном содержится в костях и зубах.

Взрослый человек в среднем получает в сутки 0,5-1,1 мг фтора с продуктами питания и 2,2-2,5 мг с водой. В пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Однако особенно его много в морской рыбе (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька). Мясные продукты (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг) также содержат повышенные концентрации фтора. Даже в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свёкла, чай и др.) находят повышенное его содержание. Фрукты содержат низкие концентрации фтора. Характерно, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде.

В настоящее время доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8- 1,0 мг/л лёгкие формы флюороза возникают у 10-12% населения; при концентрации 1,0-1,5 мг/л - у 20-30%; при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45%; свыше 2,5 мг/л - более чем у 50% населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространённость и интенсивность флюороза. Чем больше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже - кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже - на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме.

Патогенез . Точный механизм возникновения флюороза до конца не совсем ясен. Считают, что фтор оказывает гематогенное токсическое действие на энамелобласты, приводящее к неправильному формированию эмали. Установлено, фтор снижает активность фосфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали. Фтор, проникая в кровь, влияет на активность щитовидной железы, что влечёт нарушения минерализации эмали.

До 1954 г. в соответствии с ГОСТом допустимой считали концентрацию фтора 1 мг/л в питьевой воде, а с 1954 г. она была повышена до 1,5 мг/л. При такой концентрации нередко, особенно у детей, можно наблюдать флюороз зубов. Потребление в течение длительного времени воды с повышенным содержанием фтора не вызывает изменения цвета эмали сформировавшихся зубов у взрослых людей. Однако если эта концентрация фтора превысит 6 мг/л, могут произойти изменения в уже сформированных зубах. Выраженный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде (0,5-0,7 мг/л) может наблюдаться в местах с жарким климатом. Это связано с повышенным потреблением воды. Клиническими наблюдениями установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде следует считать 1 мг/л, при такой концентрации редко наблюдают флюороз (или он проявляется в лёгкой форме), однако выражен кариесостатический эффект.

Клиническая картина . Флюорозом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. В молочных зубах изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в постоянных. Случаи флюороза молочных зубов выявляют лишь в тех районах, где содержание фтора в питьевой воде достаточно высокое. Установлено, что
в очагах флюороза среди детей 3-5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые моляры, затем первые моляры и клыки, потому что их минерализация продолжается до 11-12 мес после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это объясняется тем, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не проводится прикорм. Таким образом, в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, отмечают незначительное количество патологических изменений эмали.

В основном флюороз проявляется на постоянных зубах вскоре после их про-резывания. Незначительное превышение содержания фтора в питьевой воде вызывает поражение только резцов, при больших концентрациях поражаются все зубы. Эмаль зубов на поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, на ней появляются жёлто-коричневые пятна, что объясняют нарушениями структуры эмали, вследствие хронической фтористой интоксикации. У людей с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляют на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). У других детей при той же концентрации фтора пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут появляться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2,0 мг/л, то поражения имеют вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии сливаются между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид. Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь, одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. Типичная особенность выраженных стадий заболевания - поражение зубов разных групп флюорозом различных степеней (форм) у одного и того же больного. Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации.

Патогистологическая картина. Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаруживают изменённые участки разных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера- Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали, наряду с ровными очертаниями, имеет отдельные выпуклости и впадины, появляется более или менее выраженная пористость поверхности эмали и дефекты её структуры. По сравнению с непоражённой эмалью при флюорозе содержание белков и фтора в поражённой ткани повышено. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризменных пространств вследствие частичной резорбции эмалевых призм и наличие зон гипо- и гиперминерализации создают в поверхностном слое эмали муаровый рисунок.

Уменьшение минерализации в области пятен флюороза наружных слоев эмали отчётливо выявляют при микрорентгенографии. Это даёт объяснение причин пигментации эмали - проникновение красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Под электронным микроскопом при лёгких степенях поражения отмечается чёткость структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжёлых формах она уменьшается. Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали.

Дифференциальная диагностика . Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях, проявляются с момента прорезывания зубов. Лёгкие формы флюороза сходны также с пятнистой формой гипоплазии эмали. Тяжёлые формы флюороза, сопровождающиеся образованием эрозий и других дефектов коронки зуба, следует отличать от кариеса и других некариозных поражений зубов: эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.

Лечениие . Цели лечения . Восстановление анатомической формы и эстетических параметров зубов. Выбор метода лечения флюороза зависит от формы клинических проявлений. При очень слабой, слабой и умеренной формах флюороза применяют отбеливание. В качестве отбеливающего препарата используют 10-35% перекись карбамида. В виде геля этот препарат помещают в силиконовую ложку или индивидуальную каппу и накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3-4 процедур.

В начале 90-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали (микроабразия) с помощью препарата «ПРЕМА». В его состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абразив) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой смесью. Обработку эмали проводят в течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава струёй воды в течение 30 с. Наряду с этим автор рекомендует проводить обработку зубов после процедуры микроабразии фторсодержащим раствором. По данным автора, с помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких результатов.

При тяжёлой форме поражения, сопровождающейся нарушением целости эмали, отбеливание малоэффективно. При такой форме флюороза необходимо пломбировать дефекты или даже изготавливать коронки. Перед пломбированием дефектов эмали проведение местной реминерализующей терапии. У детей в этих случаях пломбирование зубов следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов, которые затем могут быть заменены композитными материалами. Рекомендовано использование зубных паст, содержащих кальций.

Прогноз . Благоприятный при своевременном лечении.