Кардиология. Неотложная кардиология Показания к применению теста

ФГБОУ СПО САРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ФМБА РОССИИ

"Неотложные состояния в кардиологии"

Работу выполнила

Камека Светлана Викторовна

Старшая медсестра

Центрального Приемного

отделения

г. Саров 2013 год

1. Неотложная помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

По данным статистики ВОЗ заболевания сердца и сосудов занимают в настоящее время ведущее место среди причин смертности больных в развитых странах. Тревогу внушает также и то, что количество случаев сердечных заболеваний постоянно увеличивается, а возраст больных неуклонно снижается. В настоящее время нередки случаи, когда возраст больного инфарктом миокарда не превышает 23-25 лет. Особенно часто заболевания сердца встречаются у мужчин трудоспособного возраста.

Заболевания сердца - яркий пример патологии, течение и исход которой напрямую зависит от сроков обращения к врачу, своевременной постановки диагноза и начала адекватного лечения. Исходя из этого, симптомы таких заболеваний и способы доврачебной помощи при сердечном приступе должны быть известны каждому человеку, даже весьма далекому от медицины.

.1 Стенокардия (грудная жаба)

Стенокардия - транзиторная ишемия миокарда, обычно раннее проявление ишемической болезни сердца.

Клинически проявляется приступообразными болями в груди, чаще всего за грудиной, вызванными остро наступающим уменьшением или временным прекращением кровоснабжения того или иного участка сердечной мышцы (ишемией её).

Одной из частых причин такой недостаточности кровоснабжения миокарда является коронарный атеросклероз. В основе приступа стенокардии лежит кислородное голодание миокарда. Непосредственной же причиной стенокардии является кратковременное сужение коронарных артерий функционального характера, т.е. их спазм.

Приступы болей обычно возникают при физическом напряжении, особенно при ходьбе на улице, из-за болезни больной, пройдя некоторое расстояние, вынужден остановиться, после остановки боли проходят, если больной продолжает идти, боли снова появляются. Для стенокардических болей характерно, что они появляются при ходьбе на улице, в то время как в закрытом, теплом помещении ходьба, движение болей не вызывают. Чаще приступы болей наступают в холодное время года, в особенности во время мороза, при движении против ветра. Наблюдается теснейшая связь между приступами болей и предшествовавшими им нервно-психическими напряжениями.

Различают стенокардию покоя и стенокардию напряжения. Первая возникает чаще всего ночью (что объясняется в немалой степени тем, что днем блуждающий нерв находится под тормозящим влиянием коры головного мозга) и указывает на серьезные атеросклеротические поражения коронарных сосудов. Вторая появляется у больных при разной степени физических напряжений.

Признаки. Острая боль за грудиной сжимающего или давящего характера, иррадиирующая (отдающая) чаще всего в левое плечо, левую руку, иногда в левую половину шеи и головы; боли могут иррадиировать и в правую сторону. Иногда больные жалуются на жжение, режущую боль.

В момент приступа больной стремится к максимальному покою. При тяжелых приступах кожные покровы бледные, больной покрывается потом, при сильных болях испытывает страх смерти. Боли длятся от 1-2 до 15минут. Наиболее специфическими и диагностически важными признаками приступа стенокардии являются загрудинная локализация ощущений и связь приступа с нагрузкой.

Неотложная помощь приступа стенокардии. Полный покой. Дать нитроглицерин 1 таблетку под язык. У ряда больных нитроглицерин вызывает побочные явления (головная боль, головокружение, сердцебиение). В этих случаях рекомендуется давать уменьшенные дозы нитроглицерина (1/2 таблетки). Нитроглицерин можно принимать повторно через 5 минут, если не было эффекта. Действует он быстро, но кратковременно. Если не удалось купировать приступ, применяют морфин 1% р-р- 1мл с атропином 0,1% р-р 0,5 мл или промедол 2% р-р 1 мл с атропином, больного госпитализируют.

Лечение стенокардии направлено прежде всего на уменьшение потребности сердца в кислороде, а также на увеличении коронарного кровотока. Основой лечения коронарной недостаточности являются длительно действующие нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

1.2 Инфаркт миокарда

Инфарктом миокарда заболевают лица, страдающие склерозом коронарных артерий и стенокардией, гипертонической болезнью, а также практически здоровые люди, не предъявлявшие никаких жалоб на нарушение функций сердечно-сосудистой системы. Нередко инфаркт миокарда возникает совершенно неожиданно.

Обычно заболевание наблюдается у лиц в возрасте старше 40 лет, значительно реже в молодом возрасте. Мужчины заболевают чаще женщин.

Основной причиной заболевания является атеросклероз коронарных артерий. Несомненна роль центральной нервной системы в возникновении инфаркта миокарда. Известны случаи заболевания инфарктом миокарда под влиянием перенапряжения или нервных потрясений.

Имеют значение и такие дополнительные факторы, как спазм коронарных артерий, повышенная склонность к тромбообразованию.

Инфаркт миокарда возникает вследствие закрытия просвета той или иной ветви коронарной артерии, реже спазма, вызванного склеротическими изменениями, без тромба. Тромбоз коронарной артерии во многих случаях представляет проявление тромбоэмболической болезни, в основе которой, кроме анатомических изменений сосудов и нарушения их нервной регуляции, лежит повышенная свертываемость крови.

Закрытие просвета какой-либо из ветвей коронарной артерии, вызванное тромбозом, эмболией или спазмом с последующим тромбозом, ведет сначала к ишемии соответствующего участка сердечной мышцы, а затем к некрозу.

В дальнейшем некротические массы рассасываются и замещаются грануляционной тканью, превращающейся в соединительнотканный рубец. Образование плотного рубца наступает примерно через 5-6 недель. Всасывание продуктов распада из некротического участка вызывает повышение температуры со 2-го дня болезни до 37,2 - 38.

Повышение температуры может быть однократным или длиться до нескольких дней.

Признаки. Одним из важнейших признаков инфаркта миокарда является остро возникающая боль сжимающего, давящего характера, раздирающего грудную клетку. Боли локализуются в левой половине грудной клетки, за грудиной, иррадиируют в левую лопатку, в шею, подчелюстную область. Иногда боли бывают в правой половине грудной клетки, в правой руке. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда отличается своей интенсивностью и продолжительностью - от нескольких часов до 1-2 дней с перерывами. Сильные боли, страх могут способствовать развитию кардиогенного шока. Больной мечется в кровати от боли, не может найти для себя удобного положения, которое облегчило бы его страдания. Это двигательное возбуждение соответствует как бы эректильной фазе шока, а затем развивается состояние, подобное его торпидной фазе, для нее характерно: резкая слабость больного, оглушенность, неподвижность, иногда затемнение сознания, обильный липкий и холодный пот, бледность с цианотическим оттенком кожных покровов, падение артериального давления, частый, мягкий и малый пульс.

Весьма характерно для болей при инфаркте миокарда, что они не устраняются такими сосудорасширяющими препаратами, как нитроглицерин. Также не сразу наблюдается эффект от применения анальгетиков; в ряде случаев только повторное введение морфина или пантопона облегчает боль.

Пульс в неосложненных случаях существенно не изменяется, также остаются в норме размеры сердца. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижается, в тяжелых случаях падает до 60-50 мм рт.ст., что ведет к кардиогенному шоку. Если инфаркт миокарда возник у больного гипертонической болезнью, то артериальное давление, снизившись, может держаться на цифрах выше нормальных или снизиться до нормальных. Во время болевого приступа артериальное давление несколько повышается, а после прекращения боли - снижается.

У больных инфарктом миокарда иногда вместе с болевым приступом отмечается нарушение ритма, появляется аритмия - экстрасистолия, мерцательная аритмия, брадикардия, блокада сердца (медленный ритм сердца и такой же медленный пульс, меньше 40-30 в минуту). У некоторых больных заболевание начинается с приступа сердечной астмы.

В основе этого приступа лежит ослабление мышцы левого желудочка. Внезапно появляется резкая одышка, чувство недостатка воздуха, кашель, больной отмечает клокотание в грудной клетке, принимает вынужденное сидячее положение, лицо его бледное с синюшным оттенком, дыхание клокочущее, иногда слышное на расстоянии, нередко отделяется пенистая, иногда розовая от примеси крови мокрота.

В ряде случаев инфаркт миокарда может начаться с острых болей в подложечной области, тошноты, рвоты (так называемая гастралгическая или абдоминальная форма инфаркта миокарда).

Это форма атипичного начала инфаркта миокарда ведет часто к грубым диагностическим ошибкам, объясняемым в немалой степени тем, что больной и медицинский работник связывает заболевание со съеденной до этого якобы недоброкачественной пищей, и в результате ставится диагноз пищевого отравления с последующим промыванием желудка - процедуры, которая приводила к смерти больных инфарктом миокарда.

Причины такой неправильной диагностики заключаются прежде всего в том, что совершенно упускается из виду существование и роль рефлекторных влияний, которые могут обусловить инфаркт миокарда и исказить клиническую картину его начала. Кроме того, не учитывается, что инфаркт миокарда может вызвать нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся не только тошнотой и рвотой, но и поносом, т.е. картиной гастро - энтероколита, - эта форма инфаркта миокарда протекает наиболее тяжело и нередко ведет к летальному исходу.

При диагностике пищевого отравления у больных старше 40-50 лет следует непременно исключить наличие инфаркта миокарда или гипертонического криза. Отсутствие симптомов группового отравление заставляет быть чрезвычайно осторожным и не пропустить инфаркта миокарда.

Неотложная помощь . Прежде всего необходимо обеспечить больному абсолютный покой, как физический, так и психический, и устранить боль.

.Нитроглицерин в этих случаях не оказывает действия, поэтому необходимо ввести наркотики (морфин или омнопон: 1-1,5 мл 1% раствора морфина в/в). Морфин вводят вместе с 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата в целях устранения побочных действий (тошнота, рвота), вызываемых наркотиками.

.Проводят тромболитическую терапию - метализе, альтеплаза.

.С первого дня назначают антикоагулянты и бета-адреноблокаторы. В случае кардиогенного шока (падение систолического давления ниже 90 мм рт.ст.) дофамин, допамин струйно.

При явлениях сердечной астмы делают инъекции наркотиков (морфин, пантопон), а при отсутствии эффекта и развития отека легких вводят строфантин 0,25-0,50 мл внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно (развести в 20 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно), если артериальное давление не снижено: глюконат кальция 10%10,0 внутривенно, вдыхание кислорода, насыщенного парами спирта.

Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда .

Признаки СтенокардияИнфаркт миокардаПоявление болиЧаще при физическом напряженииЧаще в покоеХарактер болиНебольшая, умеренная, сильнаяОчень сильнаяПродолжительность болиОт нескольких минут до получасаОт нескольких часов до 1-2 днейИррадиация болейТипичная в левую лопатку, в левое плечоЧасто не только влево, но и в область позвоночника, и вправоЭффект от нитроглицеринаСнимает больБез эффектаПульсХорошего наполненияУчащен, чаще малого наполненияАртериальное давлениеНормальное, иногда повышаетсяСнижается Рвота, тошнотаИсключительно редкоНередко АритмияРедко экстрасистолияЧасто экстрасистолияТемпература Повышения температуры нетТемпература повышаетсяЛейкоцитоз Нет Имеется Электрокардиограмма Обычно без измененийИзменения, типичные для инфаркта миокарда с характерной динамикой

1.3 Сердечная астма

Сердечная астма - приступ внезапно наступающей одышки, обычно в покойном состоянии больного, нередко во время сна. В основе приступа сердечной астмы лежит остро развивающаяся слабость левого желудочка, вызывающа нарушение перехода крови из малого круга кровообращения в большой. В возникновении приступа сердечной астмы имеет значение физические напряжения, волнение, переедание и т.п. Наичаще встречается сердечная астма при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, особенно при поражениях коронарных артерий сердца, пороках сердца преимущественно со стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия, недостаточности клапанов аорты и сердца.

Чаще всего сердечной астмой страдают люди среднего или пожилого возраста.

Признаки. Приступ начинается обычно ночью, пробуждая больного. Удушью часто сопутствует, а иногда и предшествует упорный кашель. Больной остро ощущает недостаток воздуха, задыхается, глаза выражают страх и беспокойство. Сильная одышка вынуждает больного сесть в постели, спустить ноги (при таком положении одышка у этих больных становится меньше, так как кровь скапливается в венах нижних конечностей, масса циркулирующей крови уменьшается и кровяное русло, так сказать, разгружается, вследствие чего облегчается работа левого желудочка). Кожные покровы и слизистые бледные. Нарастает цианоз.

Приступ нередко сопровождается кашлем с небольшим количеством жидкой (серозной) мокроты. Над легкими выслушиваются отдельные сухие хрипы, над нижними отделами мелкопузырчатые влажные хрипы, малозвучные. Частота дыхания доходит до 40-60 в минуту. Одышка часто смешанного типа, с затрудненным вздохом и выдохом. Пульс частый, напряженный. Артериальное давление несколько повышено.

Сердечная астма может осложниться отеком легких, при этом одышка резко усиливаестя, цианоз увеличивается, выделяется обильная серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет вследствие примеси эритроцитов. Мокрота образуется в результате транссудации через стенки легочных капилляров, проницаемость которых повышается, кровяной плазмы с примесью эритроцитов. Транссудат заполняет альвеолы и бронхи и дает обильные крепитирующие и пузырчатые влажные хрипы на всем протяжении легких, с обеих сторон, сзади и спереди, в нижних и верхних отделах. Дыхание становится клокочущим. Общее состояние при отеке легких резко ухудшается: пульс частый, слабый, холодный пот.

Диагностика сердечной астмы затруднений не вызывает. Чаще всего приходится дифференцировать сердечную астму от бронхиальной астмы, что имеет весьма существенное значение в связи с различными методами неотложной терапии при этих заболеваниях. У больных сердечной астмой обычно в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания; приступу нередко сопутствует, а иногда предшествует кашель, в более сложных случаях сочетающийся с отхаркиванием пенистой мокроты; над нижними долями легких, а в более тяжелых случаях и на большем протяжении выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы; одышка инспираторная, иногда смешанная.

Для бронхиальной астмы характерно: свистящие и жужжащие хрипы, слышимые на расстоянии, одышка экспираторная; выдох затрудненный; мокрота вязкая, бесцветная, стекловидная. В трудных для дифференциальной диагностики случаях можно применить лекарственные препараты, устраняющие бронхоспазм (адреналин не применять!). хороший и достаточно быстрый эффект от этих препаратов указывает на наличие бронхиальной астмы.

Следует помнить о так называемой смешанной форме, когда у больных, страдающих заболеваниями сердца, появляется ряд симптомов, характерных для бронхиальной астмы: удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, развивающиеся в результате бронхоспазма или отека слизистой мелких бронхов, суживающих их просвет.

Неотложная помощь. При оказании помощи необходимо:

1.понизить возбудимость дыхательного центра

2.уменьшить кровенаполнение легких

.устранить острую левожелудочковую недостаточность.

Прежде всего больному обеспечивается полный покой, придается полусидячее положение. В целях понижения возбудимости дыхательного центра вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2 % омнопона. Во избежание побочного действия морфина и омнопона эти препараты применяются вместе с 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (при нарушениях мозгового кровообращения, бессознательном состоянии, чейн-стоксовом дыхании, при падении артериального давления ниже 80 мм рт.ст. введение морфина или омнопона противопоказано).

Нарушение ритма сердечных сокращений

Является частым осложнением инфаркта миокарда и проявляется в изменении порядка сердечных сокращений, связанного главным образом с состоянием функции возбудимости. Эти нарушения развиваются в результате патологических состояний различных отделов сердца: синусового угла, предсердий, предсердно-желудочкового узла, желудочков. Кроме внутрисердечных причин, расстройство возбудимости сердца может быть связано с внесердечными причинами: влияниями со стороны центральной нервной системы, рефлекторными раздражениями, исходящими из любых органов - системы дыхания, сосудистого аппарата, пищеварительного тракта.

Различают следующие формы нарушения ритма:

1.синусовые брадикардия и тахикардия;

2.синусовые аритмии;

.экстрасистолия;

.мерцательная аритмия;

.пароксизмальная тахикардия;

Мы остановимся на трех видах аритмий как наиболее часто встречающихся в практике работы скорой помощи: мерцательная аритмия; пароксизмальная тахикардия; синдром Морганьи - Эдемса - Стокса.

1.4 Мерцательная аритмия

Эта форма аритмии называется так потому, что при ощупывании пульса установить какой-либо правильности в чередовании волн не удается. Мерцательная аритмия отражает беспорядочную деятельность сердца, в основе которой лежит трепетание или мерцание предсердий. Мерцание предсердий заключается в мельчайших фибриллярных неправильных сокращениях отдельных мышечных волокон стенки предсердия, возникающих вместо нормального синусового возбуждения. Синусовое возбуждение охватывает предсердие целиком, мерцательные же импульсы способны сокращать только отдельные участки стенки предсердий. Мерцательная аритмия развивается в результате нарушения функций возбудимости и проводимости сердца и чаще всего наблюдается у больных с митральным пороком сердца и атеросклерозом коронарных артерий. Различные другие дистрофические изменения в миокарде также могут сопровождаться мерцательной аритмией, например при базедовой болезни.

Признаки. Больные жалуются на ощущение внезапно наступившего сердцебиения, замирание в области сердца, одышку, головокружение. Тоны сердца следуют друг за другом с различными интервалами. Отмечается значительная разница в величине отдельных пульсовых волн, многие сокращения сердца пульсовых волн даже не вызывают, так как из-за укороченных диастол желудочки не успевают заполняться. Поэтому при этой аритмии число ударов сосчитывают не только по пульсу (на лучевой артерии), но и по верхушке сердца, по тонам. Разница между первой и второй цифрой дает недочет (дефицит) пульса. По тому, насколько значителен этот дефицит, судят о полезной работе сердца. Дефицит пульса тем больше, чем чаще ритм и хуже сократительная способность миокарда.

Обычно при мерцательной аритмии пульс учащен, однако он может быть и замедленным (тахисистолическая и брадисистолическая форма).

Мерцательная аритмия обычно наблюдается как стойкое длительное явление, однако в некоторых случаях она протекает в виде кратковременных припадков.

Неотложная помощь . Вводится кордиамин, дается кислород. При повышенном артериальном давлении - внутримышечная инъекция 10 мл 25% раствора магния сульфата, при отсутствии эффекта - врутривенное вливание строфантина с эуфиллином. С хорошим результатом применяется кокарбоксилаза - кофермент, участвующий в углеводно-фосфорном обмене миокарда. С успехом назначают прием внутрь солей калия - 20 мл 10% раствора калия хлорида 4 раза в день. При отсутствии эффекта вводят внутримышечно 3-5 мл 10% раствора новокаинамида. Если препарат вводится внутривенно, необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного, измеряется артериальное давление и в случае его снижения до 80 мм рт.ст. вводится 1 мл 1% раствора мезатона (подкожно). Следует помнить, что при быстром внутривенном введении возможно резкое падение артериального давления с явлениями коллапса.

Применяя новокаинамид, надо учитывать, что, помимо коллаптоидной реакции, возможной при внутривенном введении, новокаинамид млжет вызвать при всех способах введения общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту.

При низком артериальном давлении применять новокаинамид не следует. Назначение кофеина также противопоказано из-за его способности повышать возбудимость миокарда.

1.5 Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия - приступ внезапно начинающегося и нередко внезапно обрывающегося резкого учащения сердечных сокращений от 150 - 200 и более ударов в минуту при правильном пульсе.

Приступ в одних случаях длится несколько минут, в других часы, а иногда и дни. Нередко приступы наблюдаются при разного рода органических заболеваниях сердца (при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, митральных пороках сердца, ревмокардите и др.). возникают эти приступы в результате нарушения функции возбудимости миокарда. Сами сокращения возникают не в синусе, а гетеротопно, т.е. в других очагах возбуждения - в предсердиях, предсердно - желудочковом узле и желудочках. По локализации гетеротопных очагов различают предсердную, предсердно - желудочковую и желудочковую форму. Для больных с тяжелыми органическими заболеваниями сердца пароксизмальная тахикардия является опасным для жизни осложнением. Для лиц, не страдающих такими заболеваниями, она не представляет опасности для жизни.

Признаки. У большинства больных внезапно, иногда с ощущением удара в грудь, появляется резкая тахикардия (до 200 и больше ударов в минуту). Приступ сопровождается одышкой и головокружением. Ритм пульса остается правильным. Вены на шее набухают, иногда пульсируют, вследствие чего больные жалуются на чувство напряжения в области шеи. При аускультации сердца: первый тон хлопающий, второй ослаблен. Артериальное давление понижено. При продолжительных приступах появляются симптомы сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: печень увеличивается, пальпация ее становится болезненной, развиваются застойные явления в легких, на ногах возникают отеки. С прекращением приступа эти явления проходят.

Неотложная помощь. При предсердной и атрио - вентрикулярной формах пароксизмальной тахикардии для прекращения приступа производятся манипуляции, направленные на возбуждение блуждающего нерва: надавливание на правую сонную артерию в течение нескольких секунд, осторожно. Никогда не следует сжимать обе артерии одновременно. Сонную артерию прижимают большим пальцем правой руки на высоте верхнего края щитовидного хряща кнутри от грудино - ключично - сосковой мышцы, сильно надавливая в направлении поперечных отростков шейных позвонков (каротидный рефлекс Чермака - Геринга); сильный выдох после глубокого входа с зажатием носа при закрытом рте (проба Вальсальвы), то же, но при глубоком сгибании туловища, искусственная рвота. Необходимо помнить, что при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии эти пробы никакого эффекта не дают, а при инфаркте миокарда опасны и совершенно недопустимы.

При отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий при предсердной форме пароксизмальной тахикардии применяют новокаинамид. Вводится внутримышечно 5 мл 10% раствоар или внутривенно медленно 5 мл 10% раствора.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии вводится внутривенно или подкожно 1 мл 1% раствора морфина, новокаиномид внутримышечно. При этой же форме тахикардии, вызванной токсическим действие наперстянки, применяется унитиол. Механизм действия унитиола заключается в том, что он вступает в реакцию с сердечными гликозидами, находящимися в крови и тканях, и образует с ними нетоксичные соединения, которые выводятся с мочой. При некупирующем приступе пароксизмальной тахикардии больные подлежат госпитализации.

.6 Полная атрио - вентрикулярная блокада. Синдром Морганьи - Эдемс - Стокса

В результате нарушения проведения импульса по пучку Гиса может наступить нарушение координации в работе предсердий и желудочков. Различают неполную блокаду, когда проведение импульса от предсердий к желудочкам лишь затруднено, и полную, когда импульс совершенно не проводится по пучку Гиса и полностью исчезает функциональная связь между деятельностью предсердий и желудочков; в этом случае возникает синдром Морганьи - Эдемс - Стокса - грозное проявление полной атрио-вентрикулярной блокады, требующей оказания экстренной медицинской помощи.стенокардия инфаркт аритмия тахикардия

Основной причиной развития полной атрио-вентрикулярной блокады являются: атеросклероз коронарных сосудов, питающих атриовентрикулярный узел и пучок Гиса, особенно при инфаркте миокарда, соответствующей локализации, и миокардиты: ревматический (чаще), люэтический. При неполной блокаде предсердия и желудочки работают содружественно, однако время прохождения импульса по пучку удлинено. При значительном поражении пучка Гиса проводящая его способность становится все меньше и меньше. Частота пульса при неполном блоке может упасть до 20-10 в минуту. При таком урежении пульса создаются длительные интервалы, во время которых органы и ткани не получают достаточного кровоснабжения, а это ведет, в свою очередь, к гипоксии, недостатку кислорода. От нарушения кровоснабжения прежде всего страдает центральная нервная система, головной мозг, развивается анемия мозга. Если остановка сокращений желудочков продолжается 15-20 секунд, развивается синдром Морганьи - Эдемс - Стокса, возникающий главным образом в период перехода неполной блокады к полной. При этом синдроме из-за резкого замедления желудочных сокращений, ведущих к ишемии мозга, наблюдается кратковременная потеря сознания и возможны эпилептиформные судороги. При продолжительном приступе (более 5 минут) может наступить смерть.

Признаки. Ритм сердца урежается, число сокращений желудочков падает до 15-10 и меньше в минуту. Больной становится мертвеннобледным, наступает кратковременная потеря сознания, появляются цианоз, головокружение, набухлость шейных вен, глубокое дыхание, нередко эпилептиформные судороги. При выслушивании сердца в этот момент определяется особенно громкий первый тон, "пушечный тон" (Стражеско), объясняющийся тем, что сокращения предсердий не предшествует сокращению желудочков, а возникают одновременно с ним. Через несколько минут пульс учащается, лицо розовеет, больной приходит в сознание, продолжая испытывать резкую слабость. В очень тяжелых случаях, когда приступы следуют один за другим, один из этих приступов может закончиться смертью.

Неотложная помощь. Нитроглицерин под язык. Ингаляция кислорода. Атропин подкожно, внутримышечно или внутривенно - для уменьшения влияния блуждающего нерва на сердечный ритм в целях увеличения числа желудочковых сокращений. Адреналин не принимать, так как он может вызвать трепетание желудочков.

Больные с синдромом Морганьи - Эдемс - Стокса требуют срочной госпитализации.

У больных с сердечной недостаточностью может развиться коллапс. Прогноз при коллапсе крайне серьезен и зависит от развития основной болезни (инфаркт миокарда и др.) и от своевременности оказания неотложной помощи. Даже при терминальных состояниях (преагональное, агональное состояние, клиническая смерть), когда прекратилось дыхание и кровообращение, можно в течение 5-6 минут восстановить дыхание и кровообращение (искусственное дыхание рот в рот или рот в нос в сочетании с закрытым массажем сердца) - предотвратить переход клинической смерти в биологическую и спасти больного.

Неотложная помощь. Обеспечение полного покоя. Внутривенное введение (медленно) 0,5 мл кордиамина. В случае отсутствия эффекта внутривенно медленно 0,3 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода. После оказания помощи больного госпитализируют. Транспортировка должна быть осторожной и щадящей.

Постоянные стрессы, везде подстерегающие городского жителя, вызывают перегрузки нервной системы, работа которой тесно связана с деятельностью сердца и сосудов. Физическая активность могла бы помочь и в этом случае, помогая восстановить равновесие в организме. Однако в большинстве случаев мы предпочитаем совсем другие способы. Для снятия стресса используются сильнодействующие лекарственные препараты, нередко человек прибегает к алкоголю или наркотикам. Расслабление, которого мы достигаем таким образом, искусственное и достаточно поверхностное. Настоящего облегчения организму такие способы дать не могут.

Для профилактики сердечных заболеваний очень важен здоровый образ жизни: правильное питание, как можно больше движения, прогулок на свежем воздухе, ограничение алкоголя, отказ от курения, постоянное употребление фруктов, овощей, меда, травяных чаев. Как говорил лекарь древности Гиппократ: "Пусть пища станет вашим лекарством." Здоровое сердце - это в первую очередь здоровый образ жизни, занятия гимнастикой, плаванием, прогулки в лесу, правильное дыхание и еще оптимистичный настрой мыслей.

Использованная литература

1.Мессель М.А. "Неотложная терапевтическая помощь". М.,1995 г.

2."Лечение сердечных болезней". "Газета о вашем здоровье в письмах", выпуск №5 (110), 2007г.

.Смолева Э.В. "Сестринское дело в терапии", Ростов-на-Дону, "Феникс", 2004

.Справочник терапевта:В 2 т./Н.П.Бочков, А.И. Воробьев и др. под ред. Н.Р. Палеева. - М.:ООО "Фирма "издательство АСТ", 1998. - Т.1. - 560 с.

Красноярск, 2011

КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием»

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Неотложная кардиологическая помощь при острых нарушениях кровообращения на догоспитальном этапе

(учебное пособие для специалистов скорой и неотложной помощи)

Красноярск, 2011

Рецензент : д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Е. А. Попова

Учебное пособие предназначено для специалистов со средним медицинским образованием, имеющих специальность «Скорая неотложная помощь», в качестве дополнительной учебной литературы. Пособие содержит учебную информацию: этиология, патогенез, клиника основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, встречающихся в практике скорой и неотложной медицинской помощи. Учебное пособие подробно отражает вопросы оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных с острыми нарушениями кровообращения на догоспитальном этапе в виде алгоритмов действий.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА.. 5

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.. 6

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.. 8

Классификация ИБС (1983 г.) 8

Острый коронарный синдром (ОКС) 9

Стенокардия. 10

Инфаркт миокарда (ИМ) 12

Тест «Кардио БСЖК». 15

Неотложная помощь при ОКС.. 17

Тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST на догоспитальном этапе. 17

Алгоритм действий при оказании неотложной кардиологической помощи при ОКС на догоспитальном этапе. 20

АРИТМИИ.. 23

Нарушения сердечного ритма. 23

Клинические формы нарушения сердечного ритма и проводимости. 27

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) кардиоверсия-дефибрилляция. 28

Хирургическое лечение аритмий. 33

Аритмогенный шок. 35

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) 36

Клинические формы нарушения сердечного ритма и проводимости. 37

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) 37

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (пароксизмальная тахикардия с узким QRS) 37

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. 39

Экстрасистолия. 43

Мерцательная аритмия (МА) 50

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 55

Нарушения сердечной проводимости. 56

Алгоритм действий оказания неотложной кардиологической помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе. 61

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.. 69

Сердечная астма. Отек легких. 70

Кардиогенный шок. 71

Аневризма сердца. 72

Разрывы сердца. 72

Тромбоэмболические осложнения. 73

Перикардит. 73

Постинфарктный синдром.. 73

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 74

Алгоритм действий оказания неотложной кардиологической помощи при осложнениях ОИМ на догоспитальном этапе. 75

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК) 78

Алгоритм действий оказания неотложной помощи при осложненном ГК на догоспитальном этапе. 81

ЛИТЕРАТУРА: 83

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Одной из важных задач реализации национального проекта «Здоровье» является снижение заболеваемости населения и смертности в первую очередь от неинфекционных заболеваний, среди которых первое место занимают болезни системы кровообращения.

Создание широкой сети отделений интенсивной терапии и совершенствование применяемых технологий позволили значительно снизить больничную смертность при этой патологии. Но, необходимо отметить, что важным этапом в решении поставленной задачи является своевременная диагностика, проведение энергичного лечения неотложных состояний при острых нарушениях кровообращения уже на догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в профильные стационары, где возможно проведение терапии с использованием современных высокотехнологичных методов и способов лечения.

Своевременность и качество медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую зависит от профессиональной компетентности медицинских работников службы скорой медицинской помощи. Целью разработки данного пособия является формирование необходимых компетенций фельдшеров скорой помощи в проведении неотложных мероприятий при чрезвычайных ситуациях, причиной которых являются сердечно-сосудистые заболевания.

Неотложная кардиологическая помощь – это комплекс экстренных мероприятий, включающий в себя диагностику, лечение и предупреждение острых нарушений кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает в себя временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Электрокардиография – это запись электрических потенциалов сердца на бумажную ленту.

Стандартная скорость записи ЭКГ – 50 мм/сек, при этом ширина минимальной клеточки на ЭКГ соответствует 0,02 сек, (5 клеток – это 0,1 сек.), а высота составляет 1 мм. Стандартная амплитуда вольтажа ЭКГ составляет 10 мм.

Различают следующие отведения ЭКГ:

1. Стандартные:

первое стандартное: левая рука и правая рука

второе стандартное: левая нога и правая рука

третье стандартное: левая нога и левая рука

2. Усиленные отведения от конечностей:

AVR-от правой руки

AVL-от левой руки

AVF-от левой ноги

3. Грудные отведения:

V 1 - четвертое межреберье у края грудины справа.

V 2 - четвертое межреберье по левому краю грудины.

V 3 - посередине между отведениями V2 и V4.

V 4 - пятое межреберье слева по среднеключичной линии.

V 5 - пятое межреберье слева по передне-подмышечной линии.

V 6 - пятое межреберье слева по средне-подмышечной линии.

Дополнительные отведения ЭКГ:

1. По Нэбу:

красный электрод - во втором межреберье справа у края грудины (отведение D ).

зеленый электрод - пятое межреберье слева по среднеключичной линии (отведение A )

желтый электрод - пятое межреберье слева по задне-подмышечной линии (отведение I ).

Переключатель отведений поочередно ставиться в положение 1, 2, 3.

Используются для диагностики инфаркта миокарда высоких передних отделов и нижних отделов.

2. По Слопаку:

желтый электод - пятое межреберье слева по задне-подмышечной линии

красный электрод помещают поочередно в 4-х точках во втором межреберье слева.

Обозначаются отведения по Слопаку S 1 -S 4 :

S 1 - у левого края грудины.

S 2 - на середине расстояния между отведениями S 1 и S 3 .

S 3 - второе межреберье слева по среднеключичной линии.

S 4 - второе межреберье слева по передне-подмышечной линии.

Переключатель отведений во время записи находится в положении первого стандартного отведения ЭКГ (1).

Используются для диагностики инфаркта миокарда с локализацией в базальных отделах (когда прямые признаки ОИМ - подьем сегмента ST и появление патологического Q в стандартных отведениях ЭКГ отсутствуют).

При регистрации ЭКГ используют специальный гель или салфетки смоченные физиологическим раствором для обработки кожных покровов в местах наложения электродов.

ЛЮБЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ НЕОБХОДИМО ПРИВЯЗЫВАТЬ К КОНКРЕТНОМУ БОЛЬНОМУ ИЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ!

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) – самое широко распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Это поражение миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока. В патогенезе ИБС ведущую роль играет коронарный тромбоз или спазм крупного коронарного сосуда.

Участок сердечной мышцы, который не получает питание за счет данного сосуда, начинает испытывать атрофические изменения из-за дефицита кислорода и глюкозы. В конечном итоге, если сосуд остается заблокированным, участок сердечной мышцы подвергается некрозу, теряет способность сокращаться с прежней эффективностью. Весь процесс, вплоть до причинения необратимого ущерба мышечной ткани, занимает промежуток времени от нескольких минут до часа. Иногда, если закупорка сосуда не является абсолютной и какое-то количество крови через него продолжает поступать, интервал времени между началом атрофических изменений и окончательным отмиранием мышечной ткани может растянуться во времени до нескольких часов.

Классификация ИБС (1983 г.)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 30суток)

2.2 Стабильная стенокардия напряжения (с 1по 4 ф.к.)

2.3 Прогрессирующая стенокардия

2.4 Спонтанная стенокардия (Принцметала)

2.5 Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней ОИМ)

3. Острый инфаркт миокарда

3.1 Крупноочаговый (трансмуральный) - с зубцом Q

3.2 Мелкоочаговый (нетрансмуральный) - без зубца Q

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Стенокардия

Стенокардия или «грудная жаба» характеризуется приступообразными давящими или сжимающего характера болями за грудиной, возникающими при физической нагрузке различной интенсивности. Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, возникает на высоте физической нагрузки. Продолжительность болевого синдрома не превышает 20 минут, в течение которых боль уменьшается или полностью проходит после приема нитроглицерина (таблетки или спрей).

Стабильной стенокардией можно считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца. У многих больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Для стабильной стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке и исчезающие при ее устранении. Нитраты (кардикет, моночинкве, мономак и др.), принятые до нагрузки, предупреждает или задерживает возникновение приступа стенокардии. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.

К нестабильной стенокардии следует отнести следующие состояния:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения , давностью не более одного месяца.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов загрудинных болей в ответ на нагрузку (снижение толерантности к физической нагрузке); уменьшение вплоть до полного исчезновения эффекта от приема нитроглицерина; появление новых зон периферической иррадиации болей, которых ранее не было; возникновение ночных приступов удушья, сопровождающихся холодным потом общей слабостью; отрицательная динамика на ЭКГ во время приступа (депрессия сегмента ST, появление отрицательных зубцов T)

Изменения ЭКГ при стенокардии (схема). А – ЭКГ вне приступа: сегмент ST не смещен. Б – ЭКГ во время приступа стенокардии: отмечается снижение сегмента ST

3. Стенокардия Принцметала , при которой отсутствует связь с физической нагрузкой. Считается, что в основе ее лежит спазм неизмененного крупного коронарного сосуда. Болевые приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью (с 2-х до 5-6-ти утра), продолжительностью до 15-20 минут, не достаточный эффект от приема нитроглицерина, но хороший эффект от приема антагонистов кальция. Классическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа, проходящий (в отличие от инфаркта миокарда) после его прекращения.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда.

Знать! У больных с нестабильной стенокардией гораздо выше риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, чем у больных со стабильной стенокардией. Поэтому все больные с клиникой НС подлежат экстренной госпитализации в профильные отделения или центры сердечно-сосудистой патологии.

Инфаркт миокарда (ИМ)

Наиболее драматичным заболеванием в неотложной кардиологии обычно считается инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – это острый ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки по коронарным артериям. Причиной развития ОИМ ведущую роль играет тромбоз крупного коронарного сосуда (80%), реже спазм сосуда (20%).

При развитии ИМ с подъемами ST (ИМП ST), как правило, формируется «красный» тромб , состоящий из нитей фибрина, склеивающих форменные элементы крови, который вызывает окклюзию (закупорку) коронарного сосуда. Такие больные нуждаются в экстренной тромболитической терапии или эндоваскулярных вмешательствах (первичной баллонной ангиопластике, стентировании сосуда в специализированных сердечно-сосудистых центрах) в целях восстановления проходимости сосуда («абортированный инфаркт»), возобновления кровообращения и предупреждения развития крупноочагового (трансмурального) ИМ - с зубцом Q.

При развитии ИМ без подъемов ST (ИМБП ST) формируется «белый» неокклюзионный тромб , состоящий из склеенных между собой лейкоцитов без нитей фибрина. Такой тромб может являться источником микротромбоэмболий вследствие отрыва его частей и продвижения, последних в более мелкие сосуды с образованием небольших очагов некроза мелкоочагового (нетрансмурального) ИМ – без зубца Q. В таких случаях тромболитическая терапия не показана ввиду отсутствия нитей фибрина в основе самого тромба, на который она действует.

Различают периоды ОИМ

1. Продромальный – продолжительность от нескольких часов до 30 суток. Клинически протекает как прогрессирующая стенокардия.

2. Острейший – продолжительность от 20 минут до 2-х часов от начала инфаркта. На ЭКГ – регистрируется монофазный подъем сегмента ST (монофазная кривая Парди).

3. Острый – продолжительность до 10 дней от начала инфаркта. На ЭКГ – формируется патологический зубец Q, начало снижения сегмента ST.

4. Подострый – с 10-го по 30-й день заболевания. На ЭКГ - сегмент ST находится на изолинии, идет формирование отрицательных коронарных зубцов T.

5. Рубцевания – с 30-го по 60-тый день. В зоне инфаркта миокарда происходит формирование рубца (замещение миокардиальной ткани на фиброзную ткань). Через 2 месяца после перенесенного ОИМ выставляется диагноз «постинфарктный кардиосклероз ». Возникновение повторного ОИМ в более ранние сроки называется рецидивированием инфаркта .

Классификация ОИМ

Клинические формы ОИМ

1. Болевой – типичное клиническое течение, основным проявлением которого служит ангинозная боль , не зависящая от положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к многократному приему нитратов. Боль имеет давящий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; соправождается холодным потом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, чувством страха смерти.

2. Абдоминальный – проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

3. Астматический – единственным признаком является приступ удушья с затрудненным вдохом (инспираторная одышка) , являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких). Наиболее часто развивается при повторных ОИМ, а также у больных при наличии застойной сердечной недостаточности.

4. Аритмический - при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. Чаще всего развивается желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

5. Церебральный - в клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика,быстро проходящая в течение суток

6. Безболевой – отсутствуют жалобы на боли за грудиной , больного может беспокоить внезапно возникшая общая слабость, одышка при минимальной физической нагрузке, появление периферических отеков, увеличение печени.

Диагностика ОИМ

Тест «Кардио БСЖК»

Для диагностики ОИМ разработан экспресс-тест «Кардио БСЖК », выявляющий повышенный уровень раннего кардиомаркера некроза миокарда – сердечного белка связывающего жирные кислоты . Быстрота и простота постановки анализа позволяет широко использовать экспресс-тест на догоспитальном этапе, в том числе и на скорой помощи. Терапевтическое окно эксресс-теста составляет от 2-х до 24-х часов с момента появления клинических симптомов ОИМ.

Показания к применению теста:

1. Атипичная картина заболевания

2. Отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ, блокада левой ножк пучка Гиса

3. Рубцовые изменения миокарда

4. Ранние рецидивы некроза миокарда

5. Выявление коронарных осложнений в кардиохирургии в раннем послеоперационном периоде.

Постановка теста.

В овальное окно планшеты вносится 100-150 мкл гепаринизированной цельной венозной крови.

Оценка результатов

Результат тестирования оценивается визуально в прямоугольном окне планшеты через 20-25 минут как положительный (две полосы) или отрицательный (одна полоса):

Неотложная помощь при ОКС

Запоминаем!!!

Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания, т.е. на догоспитальном этапе в значительной степени определяет прогноз заболевания. Различают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST. Высокий риск сопровождает ОКС с подъемом сегмента ST. Этим пациентам показаны проведение тромболитической терапии и, в ряде случаев, госпитализация в стационар с возможностями кардиохирургического вмешательства. Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Тромболизис, проведенный в течение первых 2-х часов острого инфаркта миокарда (а в идеале – в течение первых 60 мин. - «золотой час»), позволяет «абортировать» т.е. прервать развитие острого инфаркта миокарда, предотвратить развитие некроза сердечной мышцы, профилактировать развитие осложнений.

АРИТМИИ

Нарушения сердечного ритма

Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови, доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени. Если укорачивается период систолы, сердце не успевает полноценно обеспечить организм движением крови и кислородом. Если сокращается период диастолы – сердце не успевает отдохнуть.

Нарушение сердечного ритма - это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы .

Сердечная мышца (миокард) состоит из мышечных волокон. Различают два вида этих волокон:

· рабочий миокард или сократительный , обеспечивающий сокращение

· проводящий миокард, создающий импульс к сокращению рабочего миокарда и обеспечивающий проведение этого импульса .

Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами , возникающими в синусовом узле (SА node), находящимся в правом предсердии, откуда импульсы распространяются по проводящей системе сердца, которая задает необходимую частоту, равномерность и синхронность сокращений предсердий и желудочков в соответствии с потребностями организма.

Вначале импульс из синусового узла (SA узел ) распространяется по проводящим волокнам правого и левого предсердий , заставляя их сокращаться, затем он достигает атриовентрикулярный узел (АV узел ), расположенный в нижней части правого предсердия, из которого начинается пучок Гиса . Последний идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви – правую и левую ножки пучка Гиса , которые в свою очередь делятся на мелкие волокна – волокна Пуркинье . По волокнам Пуркинье электрический импульс в конечном итоге достигают непосредственно мышечных волокон правого и левого желудочков, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Таким образом, задается ритм сердечной деятельности, и ритмичные сокращения перемещают кровь по системам большого и малого кругов кровообращения.

Частота нормального (синусового) ритма от 50 сокращений (во время сна, в покое), до 150-160 (при физической, психоэмоциональной нагрузке, высокой температуре). Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокринная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная нервная система через ее симпатический и парасимпатический отделы . Электрический импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраций электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мембрану. Основные участники этого процесса – калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий.

Причинами нарушений сердечного ритма служат изменения нервной и эндокринной регуляции или функциональные нарушения , а также аномалии развития сердца, его анатомической структуры, заболевания сердца, сопровождающиеся органическими нарушениями . Часто это бывают комбинации этих основных причин.

Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту называется синусовой тахикардией . При этом сокращения мышцы сердца – полноценные и сердечные комплексы на электрокардиограмме не изменяются, просто регистрируется учащенный ритм. Это может быть реакция здорового человека на стресс или физическую нагрузку, но может быть и симптомом сердечной недостаточности, различных отравлений, заболеваний щитовидной железы и др.

Урежение частоты сердечных сокращений реже 60 в минуту называется синусовой брадикардией . При этом сердечные комплексы на ЭКГ также не изменяются. Такое состояние может возникнуть у хорошо тренированных физически людей (спортсменов). Брадикардией могут сопровождаться заболевания щитовидной железы, опухоли мозга, отравления грибами, переохлаждение, передозировка отдельных лекарственных средств и т.д.

Нарушения проводимости и ритма сердца – это очень частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего из нарушений сердечного ритма встречаются:

· экстрасистолия (внеочередное сокращение)

· мерцательная аритмия (полностью неправильный ритм)

· пароксизмальная тахикардия (резкое учащение сердечного ритма от 150 до 250 ударов в минуту)

· нарушение проводимости (СА-, АВ- блокады)

Аритмии и блокады могут возникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит их вид.

Экстрасистолии или мерцательные аритмии ощущаются пациентом как сердцебиения, сердце бьется чаще обычного или появляются перебои в сердце.

Если же пациент ощущает замирание, остановку сердца и при этом у него бывают головокружения и потери сознания, вероятнее всего у пациента блокада сердечного ритма или брадикардия.

Основным методом диагностики нарушений сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определить вид аритмии .

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

1.1. Наджелудочковая

1.2. Желудочковая

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

2.1. Наджелудочковая (суправентрикулярная) с узкими комплексами QRS

2.2. Желудочковая с широкими комплексами QRS

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

3.1 Фибрилляция предсердий

3.2 Трепетание предсердий

Аритмогенный шок

Аритмогенный шок представляет собой разновидность нарушений кровообращения, при которой адекватное кровоснабжение органов и тканей нарушено вследствие дисбаланса ритма сердечных сокращений. Наиболее часто аритмогенный шок может развиваться на фоне желудочковой тахикардии, брадиаритмии (полная СА или АВ блокада).

Клинические признаки аритмогенного шока:

· снижение АД (систолическое АД – САД ниже 90 мм рт. ст.) сохраняющееся в течение не менее 30 минут

· холодная влажная кожа, холодный пот – (обусловлена резким спазмом кожных сосудов, положительный симптом «бледного пятна» более 2-х секунд)

· заторможенность, вялость (вследствие гипоксии головного мозга)

· олигурия (снижение диуреза) – менее 20 мл/ч (связано с нарушением почечного кровотока)

Неотложная помощь при ПТ

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии. Отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин (АТФ) эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Действия при

Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы – это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus).

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ) используются следующие вагусные пробы :

· проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха

· погружение лица в ледяную воду

· искусственное вызывание рвотного рефлекса путем надавливания 2 пальцами на корень языка или раздражения задней стенки глотки

Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства:

· аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно в количестве 1-2 мл

· верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно в количестве 4 мл 0,25 % р-р (10 мг).

· новокаинамид в/в струйно (медленно) в количестве 10 % р-р

10 мл на 10 мл физ. р-ра. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % р-ра мезатона.

· амиодарон (кордарон) - 6 мл 5 % р-р (300 мг)

· дигоксин - 1 мл 0,025 % р-р (0,25 мг)

Знать!

· Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано.

· На догоспитальном этапе применение более двух антиаритмических препаратов не рекомендуется

· При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию - ЭИТ (кардиоверсия).

Желудочковая тахикардия

(схема неотложной помощи)

Знать!

При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы стимуляции блуждающего нерва (вагусные пробы ), применять верапамил, АТФ и сердечные гликозиды ввиду неэффективности.

Помнить!!! При неэффективности медикаментозной терапии , а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию – ЭИТ .

Экстрасистолия

Экстрасистолы – это внеочередные по отношению к нормальному ритму сердца сокращения сердечной мышцы .

Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с провалом. При прощупывании пульса в это время может быть выпадение пульсовой волны. Больные нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда).

Экстрасистола происходит при возникновении электрического импульса вне синусового узла (SА узел). Такой импульс распространяется по сердечной мышце в период между нормальными импульсами и вызывает внеочередное сокращение сердца. Очаг возбуждения, в котором возникает внеочередной импульс (эктопический), может появиться в любом месте проводящей системы сердца. Экстрасистолы могут возникать при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе позвоночника, эндокринных болезнях, артериальной гипертензии. Часто внеочередные сокращения вызывают алкоголизм, чрезмерное употребление кофе, переедание, курение. Появление экстрасистол это один из признаков передозировки сердечных гликозидов. Заболевания нервной системы также могут вносить свой вклад в возникновения этих нарушений ритма сердца. Экстрасистолы могут появиться и у здорового человека при чрезмерных физических и психических нагрузках.

По частоте различают:

· редкие экстрасистолы (менее 5 экстрасистол в минуту)

· экстрасистолы средней частоты (от 6 до 15 в минуту)

· частые экстрасистолы (более 15 в минуту).

По месту возникновения экстрасистолы бывают:

· наджелудочковые , возникающие в предсердии

· АВ-узловые, возникающие в области АV узла

· желудочковые, источником которых является проводящая система желудочков или межжелудочковой перегородки

ЭКГ-признаки при наджелудочковой экстрасистолии: комплекс QRS-узкий (ширина его менее 0,12 сек.), перед комплексом нет зубца Р.

ЭКГ -признаки при АВ-узловых экстрасистолах : внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу.

ЭКГ- при знаки при желудочковой экстрасистолии: внеочередной комплекс QRS-широкий (более 0,12 сек.), деформирован; зубец Т смещен вниз по отношению к основному желудочковому комплексу, отрицательный.

Экстрасистолы могут быть единичные или групповые .

Групповыми называются экстрасистолывозникающие подряд без очередного сокращения сердца между ними.

Экстрасистолы могут располагаться по отношению к комплексам основного ритма в определенном порядке, т.е. аллоритмия .

Чередование экстрасистол через один комплекс основного ритма (каждая вторая экстрасистола) называется бигеминия , чередование через два комплекса основного ритма (каждая третья экстрасистола) называется тригеминия ; каждая четвертая – квадроминия и т.д.

ЭКГ при бигеминии

ЭКГ при тригеминии

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну:

1. Редкие мономорфные (возникающие из одного очага возбуждения) экстрасистолы - менее 30 в час

1 А – менее 1 в минуту

1 В – более одной в минуту

2. Частые одиночные экстрасистолы – более 30 в час

3. Полиморфные (политопные т.е. возникающие из нескольких очагов возбуждения) экстрасистолы

4. Сложные экстрасистолы

4 А – парные экстрасистолы («куплеты»)

4В – групповые экстрасистолы, включая пробежки желудочковой тахикардии («залповые»)

5. Ранние экстрасистолы типа R на T

Наиболее неблагоприятными считаются желудочковые экстрасистолы 3-5 классов по Лауну .

ЭКГ: политопные экстрасистолы

ЭКГ: групповые экстрасистолы

ЭКГ: желудочковая экстрасистолия R на T

Неотложные кардиологические состояния и неотложная кардиологическая помощь. Применение лекарственных средств при неот­ложных состояниях. Профилактика неотложных состояний.

При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.

Решать эти вопросы значительно легче, если пони­мать специфику неотложных кардиологических состоя­ний, учитывать факторы, влияющие на результаты неот­ложной кардиологической помощи.

Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной карди­ологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.

Неотложные кардиологические состояния

К неотложным кардиологическим состояниям отно­сятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,

Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сер­дечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипер­тензия, тромбозы и тромбоэмболии.

Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровоо­бращения; клиничес ки значимое нарушение кровоо­бращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.

Особенность неотложных кардиологических состо­яний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.

При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор вре­мени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, прове­денное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной мо­жет предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная че­рез несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вслед­ствие этого при неотложных кардиоло гических состоя­ниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.

При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отли­чается нестабильностью и в любой момент может рез­ко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская по­мощь нередко необходима даже больным, находящим­ся в формально удовлетворительном состоянии. Поэто­му помимо традиционной (фактической) оценки состо­яния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на на­личие угрозы возникновения острого нарушения кро­вообращения.

При всем многообразии клинических ситуаций не­отложные кардиологические состояния, в зависимо­сти от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разде­лить на пять групп, которые различаются по экстренно­сти, объему и содержанию необходимого лечебного по­собия (табл. 1.1).

Прекращение кровообращения проявляется при­знаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыха­ния может развиваться несколько позже!).

Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения - фибрилляция желудочков, значи­тельно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.

При внезапном прекращении кровообращения не­обходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудоч­ков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанима­ционные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).

Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сер­дечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими рас­стройствами (коматозное состояние, судорожный син­дром), реже - признаками внутреннего кровотечения.

К причинам острого, опасного для жизни расстрой­ства кровообращения относятся инфаркт миокарда, па­роксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное рас­стройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно на­значенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.

При нарушении кровообращения, опасном для жиз­ни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечеб­ных мероприятий зависит от основной причины неот­ложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни рас­стройству кровообращения, являются абсолютным жиз­ненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.

В остальных случаях речь, как правило, идет об ин­тенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутри­венном (капельном или с помощью специальных до­заторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, дофамин и т. п.).

Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).

Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанима­ции, интенсивное наблюдение, мониторирование жиз­ненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Клинически значимое нарушение кровообраще­ния проявляется ангинозной болью или ее эквивален­тами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.

Причинами острого, клинически значимого наруше­ния кровообращения являются острая коронарная не­достаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препа­раты.

Острое, клинически значимое нарушение кровоо­бращения является показанием к неотложному лече­нию. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и спосо­бов их применения (внутривенный, аэрозольный, су­блингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эф­фекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.

При повторных привычных пароксизмах тахиарит­мии с известным способом подавления неотложное ле­чение показано даже без признаков острого наруше­ния кровообращения, так как чем дольше продолжает­ся аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.

При оказании неотложной помощи по поводу повы­шения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение ле­карственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.

Угроза острого нарушения кровообращения воз­никает при ангинозных приступах, появившихся впер­вые в последние 30 сут; приступах стенокардии, впер­вые развившихся в покое; изменении привычного тече­ния стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.

Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирурги­ческом вмешательстве и т. п.

Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточ­ность, транзиторные тахиили брадиаритмии, рециди­вирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированно­го электрокардиостимулятора.

При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения по­казаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптома­тической терапией.

При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возник­новения больные также заслуживают внимания. По пока­заниям им проводят минимально достаточное симптома­тическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.

Как правило, речь идет об ухудшении течения хро­нического заболевания, например артериальной ги­пертензии или хрони ческой недостаточности крово­обращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффек­ты лекарственных средств. Поэтому необходимы кор­рекция плановой терапии, активное наблюдение леча­щего врача.

При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстрен­ная госпитализация. Транспортировку следует осущест­влять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обе­спечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непо­средственно специалисту стационара!

При привычных пароксизмах тахиаритмии экстрен­ная госпитализация показана только в случаях отсут­ствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.

Неотложная кардиологическая помощь

Неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения крово­обращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В ряде случаев неотложная кардиологическая по­мощь включает временное замещение жизненно важ­ных функций организма и носит синдромный характер.

Основа неотложной кардиологической помощи - активная профилактика состояний, требующих прове­дения реанимации и интенсивной терапии, т. е. подход к лечению с классических клинических позиций.

Экстренность, объем и содержание лечебных ме­роприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определять­ся с учетом причины и механизма их развития, тяже­сти состояния больного и опасности возможных ослож­нений.

Оптимальные условия для оказания неотложной кардиологической помощи имеются в отделениях реа­нимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кар­диологических отделений. Однако это обычно второй (после скорой медицинской помощи), а часто - третий этап лечения, так как неотложные состояния главным образом развиваются на догоспитальном этапе.

Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:

• внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологи­ческих состояний на догоспитальном этапе;
• выраженная зависимость непосредственных и от­даленных результатов лечения от сроков оказания по­мощи;
• высокая цена врачебных ошибок, так как времени на их исправление может не остаться;
• недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;
• недостаточная осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных ме­рах самопомощи.

Для снижения негативного влияния указанных фак­торов необходимо придерживаться положений, изло­женных ниже.

Основные принципы оказания неотложной кардио­логической помощи:

• активная профилактика неотложных кардиологи­ческих состояний;
• раннее использование больными с сердечно­сосудистыми заболеваниями индивидуальных (состав­ленных лечащим врачом!) программ самопомощи;
• оказание неотложной помощи при первом кон­такте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями;

С этих позиций в конце каждой главы, посвященной не­отложным кардиологическим состояниям, рассматриваются вопросы их профилактики, рекомендации по самопомощи и по оказанию неотложной медицинской помощи.

Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей тече­ния заболевания и проводимой терапии следует состав­лять индивидуальную программу самопомощи для кон­кретного пациента. Программа самопомощи в письмен­ном виде должна находиться на руках у больного и в его истории болезни. Важно проверить правильность приме­нения и переносимость рекомендованных для самопомо­щи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведе­нии индивидуальной разъяснительной работы могут спе­циальные пособия, предназначенные для совместной ра­боты врача и больного [Руксин В. В., 1996, 1997]. Использо­вание таких пособий представляется более эффективным и более безопасным, чем самостоятельное изучение боль­ным медицинской литературы.

Рекомендации по оказанию неотложной кардиоло­гической помощи, приведенные в книге, - это пере­чень основных минимально достаточных диагностиче­ских и лечебных мероприятий, применяемых в типич­ных клинических ситуациях.

В этих рекомендациях учтены как традиции и реалии от­ечественного здравоохранения, так и зарубежный опыт (ал­горитмы Advanced Cardiac Life Support - ACLS, The European Resuscitation Councill - ERC). Рекомендации суммируют важ­нейшую диагностическую и лечебную информацию, напо­миная ее врачу в критических ситуациях, и содержат следу­ющие разделы: основные диагностические признаки неот­ложного состояния; главные направления дифференциаль­ной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасно­стей и осложнений, типичных для описываемого неотложно­го состояния; примечания.

Очевидно, что начать оказывать экстренную кар­диологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому следует использовать единые рекомендации, но степень их реализации должна раз­личаться в зависимости от типа лечебного учреждения (уровня оказания помощи).

Условно можно выделить 5 уровней оказания неот­ложной кардиологической помощи.

1. Самопомощь, доступная больному в рамках индиви­дуальной программы, составленной лечащим врачом.
2. Помощь, которую могут оказать врачи специализи­рованных (женских консультаций, стоматологических по­ликлиник, кожно-веиерологических диспансеров и пр.) учреждений; фельдшеры амбулаторных учреждений.
3. Помощь, которую могут оказать в амбулаторнополикли-нических и стационарных учреждениях тера­певтического профиля; врачи бригад скорой помощи.
4. Помощь, которую могут оказать специализирован­ные реанимационные бригады скорой помощи; врачи ре­анимационных отделений (палат, блоков) стационаров.
5. Экстренная кардиохирургическая помощь*.

Для оказания неотложной медицинской помощи каждое лечебное учреждение должно располагать обя­зательным минимумом лечебно-диагностического обо­рудования, лекарственных средств (см. ниже) и опреде­ленным уровнем квалификации персонала.

1. Соответствие выбранных рекомендаций клиниче­ской ситуации.
2. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
3. Учет специфики неотложного состояния и индиви­дуальных особенностей больного для внесения в реко­мендации обоснованных изменений.
4. Соответствие квалификации персонала и оснаще­ния лечебного учреждения уровню оказания помощи.
5. Применение наименьшего количества лекар­ственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побоч­ных эффектов лекарственных средств.
7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
8. Своевременная передача больного непосред­ственно специалисту.

Безусловно, неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют и, тем более, умирают по правилам. Поэтому и в экстренных случа­ях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.

Тем не менее, в условиях недостатка времени, объектив­ной информации (а иногда и опыта работы в ургентных си­туациях) осмысленное применение представленных в кни­ге рекомендаций может повысить эффективность и безо­пасность неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медперсонала, ис­пользование имеющихся ресурсов.

Необходимое оснащение и лекарственное обе­спечение

Для оказания экстренной кардиологической помощи любое лечебное учреждение или бригада скорой меди­цинской помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным минимумом аппаратов и ин­струментов (табл. 1.2), а также соответствующих медика­ментов, растворов и медицинских газов (табл. 1.3).

Оборудование, необходимое для оказания экстрен­ной помощи, должно находиться в рабочем состоянии и быть доступным для медицинского персонала.

В экстренных ситуациях «вводить вещества неиз­вестные в тела, еще менее известные» особенно опас­но. Поэтому следует применять только абсолютно необ­ходимые, известные врачу препараты, при необходимо­сти постепенно наращивая интенсивность воздействия. Одновременного назначения больному разных ле карственных средств в составе так называемых «коктей­лей», особенно при острых патологических состояниях, необходимо всячески избегать.

Следует подчеркнуть, что хотя все разрешенные к кли­ническому применению лекарственные препараты и ме­тоды лечения прошли проверку в экспериментальных и клинических условиях, на практике их эффективность и безопасность подтверждаются далеко не всегда. Поэто­му в первую очередь в книге упоминаются лекарственные средства, прошедшие проверку в крупных контролируе­мых исследованиях, приводятся результаты этих исследо­ваний, обсуждаются особенности их трактовки.

Применение лекарственных средств при неот­ложных состояниях

При применении лекарственных средств в неотлож­ных случаях важно выбрать оптимальный путь их вве­дения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Примечание. Набор лекарственных средств, который необходима иметь больному для оказания самопомощи (1 -й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.

Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует за трат времени. По сравнению с введением лекарственных средств внутривенно при сублиигвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь - обеспечи­вается более быстрая абсорбция и более высокая кон­центрация препаратов в крови. Последнее объясняется тем, что при сублиигвальном приеме лекарственные ве­щества не разрушаются в печени и желудочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В экстренных си­туациях первый прием некоторых препаратов (нитрогли­церин, изадрин) осуществляется сублингвально. Обеспе­чить быстрое выраженное и продленное действие ле­карственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.

Аэрозольные формы лекарственных средств для сублинг-вального применения отличаются особен­но быстрым наступле нием эффекта, а главное, его ста­бильностью. Аэрозоли, применяемые в экстренной кар­диологической практике (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.), не вдыхают, а распыляют под язык, на слизистую оболочку полости рта или носа.

Внутривенно струйно препараты вводят для получе­ния максимально быстрого и полного эффекта. При не­стабильном состоянии больного применяют внутривен­ное капельное или с помощью специальных дозаторов продолжительное введение лекарственных средств. Из­менение скорости вливания позволяет надежно управ­лять эффектом лекарственных средств. Кроме того, со­храняется доступ к вене на длительное время.

Обеспечить контроль за действием лекарственных средств можно и с помощью их повторного (дробного) внутривенного введения в малых дозах.

При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длительных внутри­венных вливаний производят чрескожную катетериза­цию периферической вены.

Если периферические вены не пальпируются, мож­но попы таться пропунктировать их после орошения кожи в месте инъекции аэрозолем нитроглицерина. В случае неудачи следует произвести пункцию и катете­ризацию наружной яремной, бедренной или подклю­чичной вены. При отсутствии необходимых навыков пы­таться пунктировать центральные вены недопустимо.

Внутриартериальный доступ в неотложной кардио­логической практике используют для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации при истин­ном кардиогенном шоке, как исключение - для введе­ния лекарственных средств при тромбозе (тромбоэмбо­лии) артерий нижних конечностей.

Пункцию бедренной артерии проводят ниже паховой складки, на 1-2 см дистальнее точки, расположенной на середине расстояния между spina iliaca anterior и лонным сочленением. Артерию тщательно фиксируют пальца­ми левой руки. Иглу вводят срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи, направляя к пульсирующей артерии. Постоянно подтягивают поршень шприца до появления свободного тока светлой артериальной крови.

При проведении процедуры следует помнить, что медиальнее артерии находится бедренная вена.

Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при про ведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как адреналин, лидокаин и атропин, эффек­тивно и безопасно вводить в эндотра-хеальную трубку. Эндотрахеально указанные препараты можно ввести и путем прокола трахеи тонкой иглой (рис. 1.1).

При введении в трахею лекарственные препараты ис­пользуют вместе с 10 мл стерильного изотонического рас­твора натрия хлорида в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2 раза [Сафар П., 1984].

Внутрисердечно лекарственные препараты не вво­дят. При проведении реанимационного пособия и не­возможности доступа в вену используют эндотрахеалыюе введение лекарственных средств. В безвыходной си­туации внутри сердечные инъекции проводят длинной тонкой иглой в четвертом-пятом межреберье у левого края грудины до получения свободной аспирации кро ви. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как введение препаратов в миокард мо­жет вызвать в нем необратимые изменения.

Подкожные и внутримышечные инъекции при ока­зании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или профилактики ослож­нений. При этих способах введения труднее управлять эффектом лекарственных средств. Действие развивает­ся медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.

Чрескожное введение лекарственных препаратов изредка используют для получения продолжительного эффекта. В кардиологической практике наиболее рас­пространено чрескожное введение нитропрепаратов. Используют как простые лекарственные формы (мазь, крем), так и сложные многослойные трансдермальные системы (например, депонит), которые обеспечивают равномерное поступление препарата на протяжении длительного времени.

Внутрь препараты следует назначать во всех слу­чаях, когда это позволяет состояние больного, так как такой путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.

Профилактика неотложных состояний

Основу неотложной кардиологии должна состав­лять активная профилактика неотложных кардиологи­ческих состояний.

Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:

• первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
• вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
• неотложная профилактика при обострении тече­ния сердечнососудистых заболеваний.

Первичная профилактика является самым эффек­тивным направлением и включает здоровый образ жиз­ни, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых за­болеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточ­ной массы тела и пр.).

Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липид­ный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению ате­росклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэ­тому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с не­высоким уровнем холестерина.

К сожалению, основополагающее значение этого на­правления, как правило, недооценивают не только па­циенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых забо­леваний отказываться недопустимо.

Вторичная профилактика неотложных кардиологиче­ских со стояний заключается в своевременном выявле­нии и полноценном лечении уже развившихся заболева­ний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 иссле­дований применения гипотензивных средств у пациен­тов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность - на 21 % . Однако даже в Москве эффективную тера­пию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].

Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.

Однако лечение непременно должно быть каче­ственным. При этом под качественным лечением сле­дует понимать не только нормализацию отдельных по­казателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаи­мосвязано (глава 12).

Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначе­нием антиаритмических средств. Между тем большин­ство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на про­должительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).

Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артери­ального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточно­сти кровообращения. Продолжительное лечение ин­гибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяже­лые структурные изменения сердечно-сосудистой си­стемы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточно­сти, инфаркта миокарда. Показано благоприятное дей­ствие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, кото­рое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению то­лерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляю­щими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).

Говоря о качественном лечении больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необ­ходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.

Неотложная профилактика - комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.

Неотложная профилактика включает в себя:

• безотлагательные меры по предупреждению раз­вития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (при ухуд­шении течения сердечнососудистого заболевания, ане­мии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хи­рургическим вмешательством и т. п.);
• комплекс мер самопомощи, применяемый боль­ными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при воз­никновении неотложного состояния в рамках предва­рительно разработанной врачом индивидуальной про­граммы;
• максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
• дополнительные меры для предупреждения раз­вития осложнений неотложных кардиологических со­стояний.

Если попытаться оценить, насколько адекватно ис­пользуется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако пре­параты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспиталь­ном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по пред­упреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития - типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.

Таким образом, в предупреждении неотложных кар­диологических состояний существуют реальные резер­вы, которыми было бы грех не воспользоваться.

Для оптимального применения этих резервов, повидимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состо­яний. Так, вероятность развития внезапной смерти, ин­фаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для паци­ента время суток.

Рациональное профилактическое лечение не толь­ко улучшает качество жизни пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможно­стей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.

В заключение еще раз подчеркнем, что определяю­щим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адек­ватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.

Непосредственные и отдаленные результаты экс­тренной ме дицинской помощи в большей степе­ни зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебно­диагностической аппаратуры и «незаменимых» лекар­ственных препаратов.

Выбору правильных тактических и лечебных реше­ний может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.

Очевидно, что интенсивные медикаментозные воз­действия на больных с острым нарушением кровообра­щения, т. е. при неотложных кардиологических состоя­ниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиоло­гическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.

Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагно­стические, лечебные и профилактические мероприя­тия, рекомендованные при данном неотложном состо­янии.

Улучшить результаты оказания экстренной кардио­логической помощи можно путем осмысленного при­менения соответствующих рекомендаций.

Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомо­щи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболевани­ями.

Основу неотложной кардиологической помощи со­ставляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специ­алисты, обладающие клиническим мышлением, практи­ческим опытом и самоотверженностью.

Знание неотложных состояний, встречающихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, важно в связи с тяжелыми последствиями, развивающимися в случае их неправильного или несвоевременного распознавания и лечения. В то же время иногда даже небольшого медицинского вмешательства бывает достаточно, чтобы быстро вывести больного из, казалось бы, критического состояния.

В кардиологии различные болезни клинически могут проявляться одинаковыми симптомами или синдромами, однако их лечение может существенно отличаться и тактика оказания неотложной помощи будет во многом определяться основным заболеванием, т. е. при лечении неотложных состояний быстрая и правильная диагностика является решающим фактором, от которого зависит исход заболевания.

Стенокардия (грудная жаба). Стенокардия является одним из характерных проявлений самого распространенного заболевания в экономически развитых странах - ишемической болезни сердца (ИБС). В основе развития приступа стенокардии лежит ишемия (недостаточное поступление крови и, следовательно, кислорода) какого-либо участка миокарда, развивающаяся вследствие нарушения равновесия между потребностью сердца в кислороде и способностью коронарных артерий обеспечить доставку необходимого количества крови к миокарду. Причиной ограничения коронарного кровотока является чаще всего стенозирующий атеросклероз и реже спазм коронарных артерий. Все ситуации, способствующие повышению работы и потребности сердца в кислороде (физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием обильной пищи, низкая температура воздуха, акт дефекации и др.), могут провоцировать приступы стенокардии.

Несвоевременное распознавание приступа стенокардии может привести к тяжелым последствиям - инфаркту миокарда или внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков сердца или асистолии. В то же время следует помнить, что боли в области сердца или за грудиной бывают обусловлены и другими заболеваниями: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитами, плевритами, межреберными невритами и невралгиями и др. Между ними следует проводить дифференциальный диагноз.

Тщательный расспрос больного имеет решающее значение в постановке диагноза стенокардии, так как типичные для этого симптома изменения ЭКГ бывают не у всех больных. При приступе стенокардии боли редко бывают острые («кинжальные»), обычно это чувство тяжести, сдавления за грудиной. При повторении приступов локализация боли у одного и того же больного не меняется, т. е. боль появляется в том же самом месте, хотя у разных людей эти места различны. Больной обычно не может четко очертить область локализации боли. Если больной жалуется на боли различной локализации при повторных приступах или указывает пальцем болевую точку на грудной клетке, то у него скорее всего не стенокардия. Приступ стенокардии обычно продолжается 1 - 5 мин. Длительные, постоянные боли, продолжающиеся сутками, как правило, не являются признаком стенокардии.

Лучшим средством для купирования приступа стенокардии остается нитроглицерин под язык в таблетках (0,0005 г) и в виде 1% раствора (3 капли 1% раствора соответствуют примерно 1 таблетке нитроглицерина). При отсутствии эффекта через 3-5 мин прием нитроглицерина можно повторить. Следует помнить, что нитроглицерин у некоторых больных может вызвать снижение артериального давления. Если 2-3-кратным приемом нитроглицерина не удалось купировать боль, то следует ввести больному анальгетический препарат. В настоящее время одним из лучших анальгетических средств остается морфин (1 мл 1% раствора); успешно применяются и другие анальгетики - фентанил (2 мл 0,005% раствора), промедол (1 мл 2% раствора). Для усиления обезболивающего эффекта эти анальгетики можно применять в комбинации с дроперидолом (1 - 2 мл 0,25% раствора), димедролом (1 мл 1% раствора), седуксеном (1 - 2 мл 0,5% раствора). Уже готовым комбинированным препаратом является таламонал, в 1 мл которого содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.

Анальгетические препараты лучше вводить внутривенно, так как при этом достигается быстрый терапевтический эффект, а также исключается влияние внутримышечных инъекций на уровень в крови ферментов (КФК, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой трансаминазы), определение активности которых часто бывает необходимо провести после длительного болевого приступа с целью диагностики или исключения инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда . Если приступ стенокардии, несмотря на применение нитроглицерина, продолжается более 20-30 мин, есть основания заподозрить у больного развитие инфаркта миокарда. Важно помнить, что в некоторых случаях инфаркт миокарда протекает без типичного болевого синдрома. Особенно опасна абдоминальная форма, она является одной из причин диагностических ошибок и неправильного лечения. Для этой формы характерны боли в эпигастральной области, в правом подреберье или иррадиация болей в эти области и диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм. Пальпация живота может быть болезненной, нередко определяется напряжение брюшной стенки. Клиническая картина напоминает острое заболевание желудочно-кишечного тракта, и известны случаи, когда таким больным в результате неправильной диагностики производили промывание желудка или даже оперативное вмешательство.

Инфаркт миокарда может начинаться по типу сердечной астмы или отека легких (астматический вариант), различных нарушений ритма сердца - пароксизмальной тахикардии, частой экстрасистолии (аритмический вариант), с симптомов нарушения мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант).

При подозрении на инфаркт миокарда больному следует назначить строгий постельный режим, купировать болевой синдром с помощью анальгетиков и как можно быстрее доставить в кардиологическое отделение, имеющее блок или палату интенсивного наблюдения. Первостепенное значение имеет быстрая госпитализация больного в специализированное кардиологическое отделение, так как наиболее опасен ранний период инфаркта миокарда, когда часто развивается такое грозное осложнение, как фибрилляция желудочков сердца, требующее срочной электрической дефибрилляции.

При инфаркте миокарда, особенно в первые часы заболевания, может возникнуть необходимость в проведении реанимации. Наиболее частой причиной внезапной остановки кровообращения у больных инфарктом миокарда является фибрилляция желудочков сердца, значительно реже - асистолия или нарушения ритма сердца и проводимости. Клиническая картина бывает однотипной: внезапная потеря сознания, бледность, затем цианоз кожных покровов, исчезновение тонов сердца и пульса, отсутствие дыхания или агональные редкие вдохи, расширение зрачков. В подобной ситуации не следует тратить время на установление точной причины остановки сердца, а необходимо немедленно начать непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (по способу рот в рот или рот в нос). Эти мероприятия позволят поддержать кровообращение в жизненно важных органах до проведения специфического лечения.

Искусственную вентиляцию легких рекомендуется проводить со скоростью 10-15 вдохов в минуту таким образом, чтобы было заметно движение грудной клетки спасаемого. При этом необходимо отклонить голову больного назад и выдвинуть нижнюю челюсть вперед (больной лежит на спине). Непрямой массаж сердца лучше выполнять, если больной находится на жестком основании. Руки кладут на нижнюю треть грудины больного одна поверх другой и ритмически нажимают на грудную клетку ориентировочно со скоростью 60 раз в минуту так, чтобы грудина смещалась в пределах 3-4 см, избегая при этом повреждения грудины, ребер и внутренних органов. Если искусственное кровообращение эффективно, у больного появляется пульс, сужаются зрачки, возникает дыхание.

Следующий этап - запись ЭКГ и уточнение причины остановки сердца. При фибрилляции желудочков сердца проводят электрическую дефибрилляцию, для чего используют разряд конденсаторного тока напряжением 5000-7000 вольт. Учитывая, что в большинстве случаев причиной внезапной смерти больных инфарктом миокарда является фибрилляция желудочков сердца, в палатах интенсивной терапии реанимационные мероприятия начинают с дефибрилляции, а не с искусственной вентиляции легких и массажа сердца. Этим часто удается устранить фибрилляцию желудочков сердца и восстановить кровообращение с минимальной потерей времени.

Гипертонический криз . Течение гипертонической болезни нередко обостряется развитием гипертонических кризов. Клиническая картина криза может быть различной. У части больных кризы развиваются довольно быстро на фоне хорошего самочувствия и проявляются большим числом вегетативных симптомов. Появляется резкая головная боль, больные возбуждены, жалуются на сердцебиение, боли в области сердца, дрожь во всем теле. Кожа покрыта потом, иногда на ней появляются красные пятна. Такие кризы обычно бывают непродолжительными - от нескольких минут до нескольких часов, при этом в большей степени повышается систолическое давление. Нередко они заканчиваются обильным выделением мочи и жидким стулом.

Кризы второго вида развиваются постепенно и продолжаются длительно, до нескольких дней. Они более характерны для больных, длительно страдающих гипертонической болезнью. В клинической картине преобладают признаки церебральных расстройств: тяжесть в голове, сильные головные боли, симптомы динамических нарушений мозгового кровообращения, тошнота, рвота. Кризы могут осложняться приступами стенокардии или сердечной астмы.

Наиболее распространенными средствами для купирования гипертонических кризов являются ганглиоблокаторы и дибазол.

Ганглиоблокаторы дают гипотензивный эффект благодаря своей способности блокировать проведение нервного импульса с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов. Неблагоприятным свойством ганглиоблокаторов является то, что они изменяют функции всех органов, снабженных вегетативной иннервацией и, следовательно, оказывая гипотензивное действие, могут вызывать ряд нежелательных реакций со стороны других органов и систем (уменьшение моторики органов желудочно-кишечного тракта, нарушение аккомодации, понижение тонуса мочевого пузыря и др.). Следует учитывать, что в связи с угнетением ганглиоблокаторами рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень артериального давления, после их введения у больного может развиться ортостатический коллапс. Поэтому после применения ганглиоблокаторов больной должен в течение 1-2 ч лежать или полулежать с приподнятой головой и у него следует часто (каждые 20-30 мин) измерять артериальное давление.

В нашей стране из ганглиоблокаторов чаще всего применяют бензогексоний или пентамин. Бензогексоний (0,5-1 мл 2,5% раствора) вводят внутримышечно, эффект наступает через 10-30 мин и продолжается 2-6 ч. Препарат можно вводить повторно 3-4 раза в сутки. Пентамин (0,5 - 1 мл 5% раствора) вводят внутримышечно, начало действия и продолжительность его, как и у бензогексония. Ганглиоблокаторы благодаря своему периферическому сосудорасширяющему свойству оказывают хорошее терапевтическое действие при развитии гипертонических кризов сердечной астмы и в таких ситуациях особенно показаны.

Дибазол дает сосудорасширяющий и спазмолитический эффект. Для купирования гипертонических кризов его рекомендуется вводить внутривенно - 2-4 мл 1% раствора или 4-8 мл 0,5% раствора. Действие препарата начинается через 5- 10 мин и продолжается около 1 ч.

Часто лечение гипертонических кризов начинают с применения дибазола, а при отсутствии эффекта через 30-40 мин вводят ганглиоблокаторы.

Применение сернокислой магнезии для купирования криза малоэффективно, ее целесообразно вводить при симптомах отека головного мозга (заторможенность, сильная головная боль, головокружение, признаки динамического нарушения мозгового кровообращения, менингеальные явления). В подобных случаях хороший эффект дает и внутривенное введение 40 мг лазикса.

При наличии у больного психомоторного возбуждения эффективно купируют криз аминазин (2 мл 2,5% раствора внутримышечно, при этом необходимо помнить о возможности ортостатического коллапса) и рауседил (резерпин, 1 мл 0,25% раствора внутримышечно).

Сердечная астма и отек легких . Сердечная астма и являются фактически разными стадиями острой левожелудочковой недостаточности и чаще всего развиваются у больных инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, пороками сердца, артериальной гипертензией, острыми миокардитами, кардиомиопатиями. Независимо от основного заболевания клиническая картина этого состояния довольно однотипна: внезапно, иногда во время сна или болевого приступа, у больного появляется одышка, быстро переходящая в удушье. Больной вынужден принять полусидячее положение или встать. Если состояние прогрессирует, то удушье нарастает, число дыханий может достигать 30- 40 в минуту, появляется клокочущее дыхание, слышное на расстоянии, начинает выделяться пенистая мокрота, иногда розового цвета, наблюдается психомоторное возбуждение на фоне спутанного сознания.

Приступ сердечной астмы необходимо дифференцировать от приступа бронхиальной астмы, так как некоторые лечебные мероприятия, проводимые при одном из этих состояний, противопоказаны при другом. Например, введение при сердечной астме адреналина, часто применяемого для купирования приступа бронхиальной астмы, может резко ухудшить и без того тяжелое состояние больного, в то же время введение морфина, обычно используемого при лечении сердечной астмы, противопоказано больным бронхиальной астмой.

Правильная оценка анамнеза больного дает возможность начать дифференциальную диагностику. Сердечная астма обычно развивается у людей, страдающих одним из вышеперечисленных заболеваний сердца или сосудов, в то же время приступ бронхиальной астмы чаще развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, пневмонией или склонных к каким-либо аллергическим реакциям.

При бронхиальной астме затруднен и удлинен в основном выдох, а при сердечной астме больному как бы не хватает воздуха, он дышит часто и поверхностно.

При аускультации легких у больных сердечной астмой и отеком легких выслушивается большое количество незвонких влажных хрипов, клокочущее дыхание слышно на расстоянии. При приступе бронхиальной астмы дыхание обычно ослаблено и выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Лечение сердечной астмы и отека легких необходимо проводить с учетом основных патогенетических факторов в их развитии. В то же время существует ряд общих мероприятий, с которых следует начинать борьбу с этими состояниями: 1) придание больному полусидячего положения в постели, наложение венозных жгутов, что дает возможность уменьшить приток венозной крови к сердцу и облегчить его работу; 2) ингаляции кислорода через маску или катетер, введенный в полость носа, что позволяет устранить имеющуюся у этих больных гипоксию; 3) аспирация пены из верхних дыхательных путей для ликвидации механической асфиксии. В качестве пеногасителей чаще используют этиловый спирт, ингаляцию которого лучше проводить с помощью специальных распылителей, присоединенных к кислородному аппарату; 4) медленное внутривенное введение 1 мл 1% раствора морфина. Этот препарат, кроме хорошего обезболивающего и седативного, дает ряд гемодинамических эффектов, благоприятно действующих при отеке легких (снижает периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает приток венозной крови к сердцу, снижает работу левого желудочка); 5) внутривенное введение диуретиков (лазикс, урегит).

Последовательность дальнейших лечебных мероприятий определяется основным заболеванием, вызвавшим сердечную астму и отек легких.

Если сердечная или отек легких развились у больного на фоне высокого артериального давления, прежде всего нужно попытаться нормализовать его. Иногда этого достаточно для купирования приступа. С такой целью внутривенно медленно вводят 0,5-1 мл 5% раствора пентамина или 0,5-1 мл 2,5% раствора бензогексония в 20 - 40 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение осуществляют под постоянным контролем артериального давления, не допуская его снижения более чем на 1/3 исходного уровня. После получения желаемого эффекта введение препарата прекращают.

Если острая левожелудочковая недостаточность обусловлена снижением сократительной способности миокарда вследствие атеросклеротического кардиосклероза, инфаркта миокарда, аортальных пороков, недостаточности митрального клапана, то первое место в лечении должны занимать сердечные гликозиды (1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона, 1 - 2 мл 0,025% раствора дигоксина), повышающие сократимость миокарда.

У больных, страдающих митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, лечение сердечной астмы или отека легких следует начинать с введения средств, снижающих приток венозной крови к сердцу (ганглиоблокаторы, морфин, нитроглицерин), уменьшающих объем циркулирующей крови и вызывающих дегидратацию легких: 40-120 мг (2-6 мл) лазикса или 50-100 мг (1 - 2 мл) урегита, а также осмотических диуретиков (60-90 г мочевины в 150-225 мл 10% раствора глюкозы, 30-60 г маннитола в 200-400 мл бидистиллированной воды внутривенно капельно). Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вводят глюкокортикоиды (150- 300 мг гидрокортизона или 60- 150 мг преднизолона). Вводить сердечные гликозиды больным с митральным стенозом, осложнившимся сердечной астмой или отеком легких, следует осторожно, в основном при наличии мерцательной тахиаритмии с целью замедления ритма сердца.

В целом лечение сердечной астмы и отека легких носит комплексный характер, так как часто это состояние бывает обусловлено несколькими факторами и нередко бывает трудно определить, какой из них в данной ситуации является ведущим.

Кардиогенный шок . Это синдром, характеризующийся тяжелыми нарушениями в системе кровообращения, которые возникают в результате распространенного поражения сердечной мышцы. Кардиогенный шок может развиться как кульминация любого заболевания сердца, но чаще всего он появляется внезапно как осложнение острого инфаркта миокарда. Кардиогенный шок протекает очень тяжело, и прогноз этого синдрома остается плохим: большинство больных умирают, несмотря на интенсивную терапию. Характерны внешний вид больных (бледность, цианоз кожных покровов, обильный холодный пот), адинамия, как правило, безразличие к своему состоянию. Артериальное давление снижено, систолическое менее 80 мм рт. ст., тахикардия, иногда аритмия. Мочи выделяется мало, менее 30 мл в час.

Лечение кардиогенного шока - трудная задача, лучше его проводить в стационаре под постоянным контролем центральной и периферической гемодинамики. Транспортировать такого больного желательно в специализированной машине скорой помощи. Прежде всего надо устранить явления, ухудшающие состояние больного: введением анальгетиков снять болевой синдром, с помощью антиаритмических средств или электроимпульсной терапии ликвидировать нарушения ритма сердца, начать ингаляцию кислорода.

Наиболее широко используемым средством при лечении кардиогенного шока остается норадреналин, который вводят внутривенно капельно. Норадреналин стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы (в большей степени альфа-рецепторы) и таким образом оказывает положительное инотропное действие, увеличивая сократительную способность миокарда, и вызывает спазм периферических сосудов, повышая артериальное давление. Однако не следует повышать артериальное давление более чем до 100- 110 мм рт. ст., так как это вызовет увеличение работы и потребности сердца в кислороде, что в данной ситуации нежелательно и может привести к расширению зоны ишемии и некроза миокарда.

Для повышения сократительной способности миокарда при лечении кардиогенного шока применяют также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) и глюкагон, однако их эффект, как правило, слабый.

В ряде случаев хороший эффект дает внутривенное введение реополиглюкина или гемодеза с целью увеличения внутрисосудистого объема. Сначала быстро (в течение 5 - 10 мин) вводят 100-200 мл жидкости. Если наблюдается положительный эффект (теплеют кожные покровы, повышается артериальное давление) без признаков нарастания застоя в легких, введение жидкости продолжают до 500-1000 мл в течение 30-60 мин.

В комплексную терапию кардиогенного шока обычно включают глюкокортикоиды (до 200-300 мг преднизолона), хотя их положительное действие не всегда заметно. В специализированных кардиологических учреждениях применяют контрпульсацию как один из видов вспомогательного кровообращения. Однако, несмотря на большое количество лекарственных средств, используемых при лечении кардиогенного шока, эффективность терапии пока остается низкой.

Год выпуска: 2007

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из основных причин смертности взрослого населения в России, и слова А.С. Пушкина «ужасный век, ужасные сердца» вполне отражают суть проблем, рассматриваемых в книге. Среди этих проблем самыми важными являются две: предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний и оказание неотложной кардиологической помощи. Поэтому не случайно особое внимание мы уделяем современным методам первичной, вторичной и неотложной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях. При этом под неотложной профилактикой понимается комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений. По тем же соображениям приводятся сведения по дифференциальной диагностике и профилактике обмороков.
Лечение неотложных кардиологических состояний - тоже далеко не простая задача, поскольку они развиваются внезапно, могут протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждений, поэтому оказывать экстренную помощь при них приходится врачам практически всех лечебных специальностей.
Известно, что на непосредственные и отдаленные результаты неотложной кардиологической помощи существенно влияет фактор времени. Своевременные элементарные лечебные мероприятия, доступные даже самому больному, нередко способны предупредить развитие опасных осложнений и дают более значительный эффект, чем запоздалая интенсивная терапия. К сожалению, вследствие как объективных, так и субъективных причин неотложная медицинская помощь не всегда оказывается вовремя. Поэтому книга начинается с вопросов ее организации. Поэтому в книге представлены рекомендации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, используя которые, врачу легче будет составить программу первой помощи для каждого конкретного больного.
При возникновении неотложных состояний врачу прежде всего не хватает информации. Часто не остается и времени для того, чтобы эту информацию получить или осмыслить. Пытаясь следовать завету Сократа «знать не многое, а нужное», мы включили в книгу лишь наиболее значимые сведения, необходимые для предупреждения и лечения неотложных кардиологических состояний.
Помимо традиционных, предлагаются новые способы неотложной диагностики и лечения. Описаны особенности применения лекарственных средств для профилактики и лечения неотложных кардиологических состояний.
С учетом реальных возможностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и самих больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предложена единая концепция оказания экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.
Осознавая, что предрассудки вообще, и в медицине в частности, невероятно живучи, мы все же сделали попытку рассеять хотя бы те из них, за которые больной может поплатиться жизнью («необходимость перевода мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую», «смешанная астма» и т. п.). Для большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями небезобиден другой предрассудок - так называемое курсовое лечение. К разряду наиболее широко распространенных врачебных заблуждений относится и оценка результатов лечения по «суррогатным маркерам», когда главной целью проводимой терапии становится стремление нормализовать содержание протромбина, холестерина, добиться появления положительного зубца Г на ЭКГ и пр. Поэтому в книге подробно обсуждаются современные методы оценки эффективности и безопасности лечения, их значение для медицинской практики. Представлены данные крупнейших контролируемых многоцентровых исследований и результаты их метаанализа.
Хотя отдельные врачебные ошибки рассматриваются в соответствующих главах, способам их предупреждения посвящена специальная глава.
Каждая глава заканчивается рекомендациями по оказанию неотложной кардиологической помощи, в которых учтен не только зарубежный, но и, прежде всего, отечественный опыт и современные реалии.
Цель издания - помочь врачам (а следовательно, и больным) максимально использовать все имеющиеся возможности как для оказания экстренной помощи, так и для предупреждения неотложных кардиологических состояний.
Непосредственным поводом для написания книги послужил большой интерес практикующих врачей к предыдущей работе «Основы неотложной кардиологии», которая неоднократно переиздавалась. Безусловно, чем глубже наши знания, тем больше возникает вопросов, на которые пока еще нет ответов. В этом смысле материал, представленный в новой книге,- тоже лишь основа для того, чтобы ориентироваться в одной из самых захватывающих областей медицины - неотложной кардиологии.

В шестом издании книги большинство глав дополнены сведениями, появившимися за последние 4 года.
Рассмотрены наиболее существенные результаты недавно закончившихся важнейших контролируемых многоцентровых исследований.
Подробно описаны новые лекарственные средства: специфический I t ингибитор ивабрадин (кораксан), сенситезатор кальция левосимендан (симдакс), агонист I t) имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз), препарат из сочетания жизненно важных очищенных омега-3-полиненасыщенных жирных кислот - омакор, эффективный ненаркотический болеутоляющий препарат налбуфин и др.
Глава «Неотложные состояния в кардиологии» дополнена информацией о самых незаменимых и дорогостоящих аппаратах для оказания неотложной кардиологической помощи - дефибрилляторах (в том числе новых аппаратах с двухфазной формой импульса).
Большинство глав дополнены краткими разделами об основе всех основ оказания экстренной медицинской помощи - тактике.
Так как при остром нарушении коронарного кровообращения окончательно диагностировать нестабильную стенокардию, субэндокардиальный или трансмуральный инфаркт миокарда можно только в процессе динамического наблюдения, а неотложные мероприятия необходимо дифференцировано проводить с первых минут заболевания, главы «Неотложные состояния при стенокардии» и «Неотложные состояния при инфаркте» переработаны в главы «Стенокардия», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST».
Очень существенно переработана глава «Неотложные состояния при артериальной гипертензии».
В связи с тем, что приводимые в 5-м издании книги «Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи» утверждены в качестве стандартов оказания скорой медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», в них внесены соответствующие уточнения.
Остается надеяться, что внесенные дополнения сделают книгу не только более интересной, но и более полезной.