Язва желудка и двенадцатиперстной кишки - диагностика. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Приобретённое заболевание требует непрекращающегося надзора и профессионального наблюдения. От отношения человека к болезни зависит конечный результат.

Современной медицине известны примеры заболеваний, не диагностируемых немедленно. Часто болезни проходят скрытую либо внутреннюю форму. Язва желудка редко заметна человеку. Известно, что симптомы у заболевания временами явные. Однако признаки специфические, с изменением внешности, к примеру, не связаны. Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки становится мероприятием, через которое должен пройти человек, находящийся в группе риска.

Прежде чем решиться на подобный шаг, следует узнать этапы подобной процедуры, изучить методику. Исключительно в случае верного результата следует подвергать человеческий организм необоснованным медицинским вмешательствам, даже поверхностного характера.

Методика диагностирования заболевания упорядочена, структуру важно изучить перед обращением за помощью к медицине.

При обращении к врачу пациенту предлагается прохождение трёх этапов, на каждом проводятся определённые тесты, показывающие общее состояние организма. Структура диагностики состоит из:

  • предварительного осмотра пациента;
  • морфологически подтверждённого диагноза язвы желудка;
  • уточнение диагноза проведением медицинских процедур.

Поговорим о стадиях осмотра в отдельности. Контакт с врачом начинается с простого разговора, человек высказывает подозрения насчёт состояния здоровья. Мнение доктора на первом этапе складывается из набора субъективных фактов, подтверждающих либо опровергающих язву желудка. Собеседник порой сообщает факты, имеющие объективный характер. К примеру, врач задаёт поясняющие вопросы, ответы на которые посчитаются объективным подтверждением наличия заболевания. Доктор вправе поинтересоваться у пациента, не наблюдается ли рвота, постоянные боли в области пупка, постепенно разрастающиеся по животу, определённые нарушения в ходе приёма пищи. После ответов на подобные вопросы, врач, сверив симптоматику язвенного заболевания, поставит первичный диагноз.

На втором этапе пациента отправляют на исследования. Для подтверждения первичного диагноза требуется рентгеновский снимок и результаты эндоскопии. В ходе обследования у пациентов присутствует страх перед вторым типом диагностики. Врачи аккуратно введут эндоскоп через рот и пищевод, станет доступна полная информация о характере заболевания. Человеку следует перебороть боязнь, довериться врачу, подобным поведением больной продвинется к успеху в борьбе с ЯБЖ.

На третьем этапе диагностики закономерным станет получение полных точных сведений о конкретном случае развития язвы. Перечисленные этапы помогают составить общую картину происходящего внутри человека. При индивидуальном подходе возможно выявить единственно верный путь решения. К примеру, при язвенной болезни 12-перстной кишки и пенетрации на ранних стадиях органы меняют форму. Частично подобная деформация является врождённой, соответственно, рентгеновское исследование и сделанные снимки представят нюанс, способный поставить лечащего врача в тупик.

Поэтому на третьем этапе диагностирования желудка и 12-перстной кишки пациенту предлагается применение электронных устройств, обеспечивающих получение полного в информативном и физиологическом плане результата.

Что включает физикальный метод

Поговорим подробно о каждом описанном этапе диагностики. Первая стадия обследования носит название физикальная, результаты и суждения основываются на физических тестах, проводимых при первом осмотре.

Подобное обследование редко приводит к получению объективной информации. Однако, без данного этапа невозможно проведение дальнейших медицинских манипуляций. Изначально врач слушает опасения пациента. После составления предварительного впечатления о состоянии здоровья просит больного помочь в составлении анамнеза.Предлагается своеобразный метод, подразумевающий диагностику язвенной болезни желудка. С помощью простых наводящих вопросов и ответов врач с большей точностью сможет сориентироваться в ощущениях больного. Задача человека на данном этапе проста: подробно и честно отвечать, уточнять форму вопроса. Речь идёт о двустороннем взаимодействии, ведущем собеседников к желаемому результату.

Потом медик проводит минимальный осмотр, чтобы удостовериться в отсутствии либо наличии налёта на языке, чем определяется присутствие и развитие указанного заболевания. Врачу придётся осмотреть живот, первоначально дело ограничивается пальпацией. Определяющими факторами становятся:

  • симметричность;
  • наличие характерной сыпи (в отдельных случаях);
  • состояние мышц ( вызывает напряжение из-за регулярной боли);
  • величина и форма.

Позже врач сможет приступить к остальным этапам диагностирования.

Какие инструментальные исследования применяются

Многолетний опыт врача не ставится под сомнение. Но простого осмотра недостаточно. Выявить описанное заболевание легче с помощью инструментальных методов.

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки может потребовать от доктора использования вспомогательных приборов, которые окажутся наиболее точными в постановке диагноза. Любому пациенту хочется узнать основную причину развития язвы. Во-первых, дело может заключаться в нарушении секреции соков. Изъязвление появляется из-за выделений, которых либо слишком много, либо катастрофически мало, что приводит к образованию заболевания. Во-вторых, особенностью развития болезни становится нарушение в моторике отделов пищеварительной системы. Исходя из причин, выделяются вспомогательные методы диагностирования язвы.

Дифференциальный метод

Лечащему врачу известна дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка. Медику требуется отделить от прочих варианты,являющиеся подходящими к описанным симптомам и полученным результатам первичных исследований.

К примеру, неточный диагноз «язвенная болезнь» может способствовать возникновению путаницы, когда изначальный прогноз прозвучит как развитие опухоли в желудке. Известны и прочие заболевания, с которыми легко перепутать ябж:

  • грыжа живота;
  • хронический панкреатит;
  • аппендицит (хроническая форма);
  • наличие камней и холецистит;
  • сифилис желудка.

Список можно продолжать. Врач должен уметь исключить пункты, помешающие обнаружению реального заболевания.

Гастродуоденоскопия

Для язвенной болезни характерным является проведение гастродуоденоскопии – обследования, помогающего проанализировать состояние слизистой оболочки органов. Врач применяет гастроскоп, аппарат вводится максимально аккуратно.

Отдельных пациентов метод пугает опасностью. Если врач допустит ошибку в ходе проведения процедуры, она закончится незначительной либо серьёзной перфорацией глотки. Случившееся повлечёт дополнительные осложнения, сложно устранимые.

Данный вид исследования длительное время считался наиболее точным, как и рентгенология, постоянно совершенствующая возможности. Иногда технику используют, чтобы исключить возможность развития прочих серьёзных заболеваний, пренебрегать гастродуоденоскопией не стоит.

Внутрижелудочная и ДПК рН-метрия

Указанный метод применяется для диагностики и определения характера сока, выделяемого желудок. Соответственно, по мере необходимости рН-метрия производится трёх типов:

  • кратковременная;
  • суточная;
  • эндоскопическая.

Каждая помогает обнаружить конкретное заболевание, к примеру, язву желудка. Следует понимать причины применения конкретного вида исследования.

Кратковременная требуется, когда язву желудка следует скорее опровергнуть, исследование применяется для исключения возможных вариантов схожего характера с названным заболеванием. Процедура проводится в течение двух, максимум трёх, часов, результаты готовы почти немедленно.

Суточная рН-метрия проводится в течение суток. В желудок пациента вводят специальный зонд, «собирающий» необходимые сведения. Преимуществом методики считается введение инструмента через нос, чтобы пациент мог спокойно осуществлять приём пищи и говорить. Результатом нередко становится диагностированное, подтверждённое заболевание.

Последний тип исследования принято проводить совместно с проведением гастроскопии. Подобный метод предусматривает точное изучение оболочки поражённого органа, определение уровня кислотности желудочного сока.

Рентгенологический метод

Рентгенологические признаки язвы желудка, найденные во время исследования, считаются важными элементами, помогающими составить картину развития заболевания.

При проведении подобных исследований у врача появляется возможность увидеть состояние пищеварительной системы в целом. Тип обследования поможет изучить заболевание с большей вероятностью последующей выработки эффективного метода лечения.

Диагностический характер, который приобрела рентгенограмма, много лет считался самым точным методом сбора полезной информации о болезни. Описанные методики можно счесть лучшими среди придуманных современной медициной.

Анамнез и физикальное обследование.

Обязательные лабораторные исследования

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • общий анализ кала;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
  • группа крови и резус-фактор;
  • фракционное исследование желудочной секреции.

Обязательные инструментальные исследования

  • ФЭГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;
  • УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.

Дополнительные лабораторные исследования

  • определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
  • определение уровня сывороточного гастрина.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)

  • внутрижелудочная рН-метрия;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • рентгенологическое исследование желудка;
  • компьютерная томография.

Лабораторное обследование

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет.

Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения:

  • общий анализ крови (OAK);
  • анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

  • ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.
  • Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.
  • Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
    • Симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.
    • Симптом «указующего перста» - в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.
  • Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.
  • УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori

Инвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4-6-й недели после завершения терапии.

Морфологические методы диагностики язвы желудка и 12-перстной кишки

«Золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori - окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка.

  • Цитологический метод - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).
  • Гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др.

Биохимический метод (быстрый уреазный тест) - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате Н. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

Бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике.

Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.

Неинвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

  • Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных антител в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом иммуноферментного анализа.
  • Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе С0 2 , меченного изотопом 14 С или 13 С, который образуется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
  • ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика H.pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностика результата эрадикационной терапии H. pylori

Диагностику любым методом проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии.

Референтным методом для определения успешности эрадикационной терапии H.pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14 С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела.

Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Характерны (ЯБ 12пк) голодные и ночные боли, отрыжка кислым, при осложнении кровотечением - дегтеобразный стул. В 8-10% случаев возможно бессимптомное течение ЯБ, когда прободение возникает на фоне полного благополучия, без предшествующих симптомов. Один из главных симптомов прободения язвы – отсутствие печеночной тупости при перкуссии, указывающее на наличие свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы справа, выявляемое при рентгенологическом исследовании пациента на левом боку или стоя.

Острый холецистит.

Характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые сопровождаются повышением температуры тела, многократной рвотой, иногда желтухой. При развитии перитонита дифференциальная диагностика затруднена, но распознать причину заболевания помогает видеоэндоскопическая техника. Объективно можно выявить напряжение мышц лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус-симптом, высокий лейкоцитоз, тахикардия.

Острый панкреатит.

Началу заболевания предшествуют погрешности в диете (прием жирной, острой, обильной пищи, алкоголя). Характерны внезапно возникающие опоясывающие боли, сопровождающиеся неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли, не находит удобного положения в постели. Объективно: живот вздут, мышцы пердней брюшной стенки напряжены, перистальтика ослаблена. Выявляются положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокий показатель амилазы, иногда – билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Острый аппендицит.

Для начала аппендицита характерно возникновение болей в эпигастрии (или околопупочной области – симптом Кохера), локализация в правой подвздошной области. Боли усиливаются при ходьбе. Становятся положительными симптомы раздражения брюшины, повышается температуры тела. В запущенных случаях развивается локальный, а затем и разлитой гнойный перитонит, причиной которого может быть перфорация деструктивно измененного аппендикса. Для подтверждения диагноза иногда может возникнуть потребность в видеоэндолапароскопии или срединной лапаратомии.

Острая кишечная непроходимость.

Боли в животе носят приступообразный, схваткообразный характер. Отмечается холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, исчезновению боли.

Появляется многократная рвота, сначала содержимым желудка, затем содержимым 12 п.к. (рвота желчью идет из 12 п.к.). В последующем появляется рвота с неприятным (каловым) запахом. Язык сухой. Вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газов.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки (симптом Валя). Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая (симптом Грекова или «симптом обуховской больницы»).

При обзорной бесконтрастной рентгеноскопии органов брюшной полости выявляются чаши Клойбера.

Тромбоз мезентериальных сосудов.

Характеризуется внезапным приступом болей в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели. Быстро развиваются интоксикация и артериальная гипотензия, возможно появление жидкого стула с примесью крови, но чаще стул отсутствует. Живот вздут без напряжения мышц передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Тахикардия, часто мерцательная аритмия. С диагностической целью проводят видеоэндолапароскопию, при которой визуализируются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты.

Чаще встречается в пожилом возрасте в связи с атеросклеротическими изменениями этого отдела аорты. Начало заболевания острое, с выраженным болевым синдромом в эпигастрии. Живот не вздут, но отмечается некоторое напряжение мыщц передней брюшной стенки. При пальпации живота может определяться болезненное, опухолевидное, пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Также отмечается тахикардия со снижением артериального давления. Пульсация подвзошных артерий ослаблена или отсутствует, нижние конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии почек, анурия с нарастанием признаков сердечной недостаточности.

Острый инфаркт миокарда.

Абдоминальный (гастралгический) вариант начала инфаркта миокарда (ИМ) наблюдается чаще при задне-диафрагмальном (нижнем) ИМ, проявляется интенсивными болями в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половине живота. Одновременно бывают рвота, вздутие живота, диарея, парез кишечника. При пальпации живота отмечаются напряжение и болезненность передней брюшной стенки. Необходимо дифференцировать этот вариант с панкреатитом, прободной язвой желудка, холециститом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией. Диагноз этого варианта ИМ ставится на основании ЭКГ в динамике, резорбционно-некротического синдрома, появления маркеров некроза миокарда, учета биохимических изменений, характерных для упомянутых острых заболеваний органов брюшной полости, выявления физикальных изменений сердечно-сосудистой системы (аритмии, падение АД, глухость тонов сердца).

При нечетко очерченной клинической картине заболевания следует придерживаться следующей тактики:

· постоянное (почасовое) наблюдение за больным с учетом динамики абдоминального синдрома и кардиальных проявлений болезни;

· неоднократные повторные записи ЭКГ, включая отведения по Небу;

· динамический контроль целевых биохимических показателей;

· курирование подобных больных совместно с хирургом;

· в последующем, после выхода больного из тяжелого состояния, тщательное обследование желудочно-кишечного тракта.

Нижнедолевая пневмония и/или плеврит.

Характерно острое начало с признаками воспаления легочной ткани (кашель, колющие боли в пораженной половине грудной клетки, признаки интоксикации, связь боли с актом дыхания). В диагностике помогает рентгеновское обследование органов грудной клетки, в сомнительных случаях – эндовидеолапароскопия.

Лечение.

Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоминальных болях достаточно сложен. Некоторые считают ошибочным решение не купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском смягчения картины острой хирургической патологии, что может затруднить диагностику. Сторонники обезболивания считают, что адекватное раннее обезболивание может предотвратить развитие болевого шока.

Обобщая можно сказать, что при абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков все же противопоказано. Сложность дифференцирования хирургической патологии от нехирургической на этом этапе весьма актуальна, ввиду чего при любых проявлениях абдоминальной боли следует по возможности воздержаться от введения анальгетиков до прояснения клинической ситуации.

При желчной колике, холестазе, почечной или мочеточниковой колике, синдроме раздраженной кишки возможно применение спазмолитических средств. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только для безопасной транспортировки больного в стационар. С этой целью используют реополиглюкин, дисоль, трисоль, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида.

Профилактика.

В целях безопасности и профилактики тяжелых осложнений пациенты с абдоминальной болью пр подозрении на «острый живот» подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Напряженный асцит

Асцит (от греческого «askos» – сумка, мешок) – это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости.

Этиология асцита в 90% случаев связана с хроническими заболеваниями печени: портальной гипертензией (развившейся вследствие цирроза печени), алкогольным гепатитом, обструкцией печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

К другим причинам асцита относят заболевания сердца (сердечная недостаточность, констриктивный перикардит), злокачественные новообразования (карциноматоз, псевдомиксома брюшины), заболевания брюшины (инфекционный перитонит), выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром), другие болезни (опухоли и кисты яичников, панкреатит, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема).

В патогенезе асцита при циррозе печени отмечается повышение активности ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина в крови, а также активности симпатической нервной системы.

Для объяснения развития асцита при декомпенсированном поражении печени, протекающем с синдромом портальной гипертензии, были предложены 3 основные теории.

Теория «избыточного наполнения сосудистого русла» выдвигает положение, согласно которому в основе развития асцита лежит повышение реабсорбции Na + в почечных канальцах, по-видимому, под влиянием некоего «стимула» со стороны пораженной печени. Повышение реабсорбции натрия сопровождается увеличением объема плазмы.

Базисное положение другой теории (теории «недостаточного наполнения сосудистого русла» ) состоит в том, что в начале формирования асцита на фоне портальной гипертензии и гипоальбуминемии отмечается уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, что приводит к активации Nа + -задерживающих механизмов.

Теория «периферической вазодилатации» ‒ модифицированная теория «недостаточного наполнения сосудистого русла» и, по современным представлениям, является наиболее обоснованной. Сторонники данной теории предполагают, что первопричина формирования асцита – развитие дилатации артериол, сопровождающееся увеличением емкости сосудистого русла, уменьшением эффективного объема плазмы и компенсаторным повышением реабсорбции Na + в почках.

Развитие асцита при злокачественных опухолях и инфекциях с поражением брюшины. При онкологических заболеваниях возможны несколько механизмов развития асцита:

вследствие гематогенного или контактного метастазирования с развитием карциноматоза брюшины и вторичной воспалительной экссудации; в результате сдавления или прорастания опухолью лимфатических путей оттока; при поражении крупных сосудов (например, с развитием синдрома Бадда-Киари); в связи с массивным метастатическим поражением печени.

Инфекционные перитониты (наиболее часто туберкулезные) сопровождаются экссудацией богатой белком жидкости в брюшную полость и диффузией воды из кровеносного русла по градиенту онкотического давления.

Классификация.

Асцит классифицируется в зависимости от количества жидкости, наличия инфицирования асцитической жидкости и варианта ответа на медикаментозную терапию.

По количеству жидкости в брюшной полости:

· небольшой;

· умеренный;

· значительный (напряженный, массивный асцит).

По инфицированности содержимого:

· стерильное содержимое;

· инфицированное содержимое;

· спонтанный бактериальный перитонит.

По варианту ответа на медикаментозную терапию:

· поддающийся медикаментозной терапии;

· рефрактерный (торпидный к лечению) асцит.

Критериями резистентного (рефрактерного) асцита являются отсутствие снижения массы тела больного или снижение менее 200 г/сут в течение 7 дней на фоне низкосолевой диеты (5 г поваренной соли в сутки) и интенсивной диуретической терапии (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут), а также уменьшение экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль/сут. О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда он не уменьшается или быстро рецидивирует после лапароцентеза, или осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. В практике критерии резистентного асцита выявляются менее чем у 10% пациентов с циррозом печени.

Клиника.

Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев. Небольшой объем асцитической жидкости может не приводить к возникновению симптомов.

Асцит может сопровождаться ощущением тяжести и боли в животе, метеоризмом. При нарастании объема жидкости в брюшной полости у пациента появляются следующие симптомы: затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног, вздутие живота, увеличение веса, выворот пупка или пупочные грыжи; у мужчин – отек мошонки, у женщин может быть отек наружних половых губ.

При физикальном исследовании у пациентов с асцитом в объеме более 500 мл можно выявить притупление перкуторного звука и флюктуацию (симптом, свидетельствующий о наличии свободной жидкости в брюшной полости).

При перкуссии живота обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а в центре – тимпанический звук. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, над левой половиной живота, а справа появляется тимпанический звук.

При наличии осумкованной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, область выявления перкуторного тимпанического звука не смещается при перемене положения больного.

Для выявления небольшого количества жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. С этой же целью используется такой пальпаторный прием, как флюктуация жидкости: врач правой рукой наносит отрывочные толчки по поверхности живота, а ладонь его левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота. При массивном, особенно напряженном асците пальпация брюшной стенки болезненна, отмечается выпячивание пупка.

У больных наблюдаются периферические отеки, выраженность которых может не соответствовать степени тяжести асцита. Они возникают вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью, а также в результате гипоальбуминемии. Кроме того, наблюдаются такие симптомы, как варикозное расширение вен голеней, геморроидальных вен; смещение диафрагмы вверх (возникает одышка), смещение сердца и повышение давления в яремной вене; диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, которые способствуют эрозированию пищевода и кровотечению из варикозно расширенных вен. На растянутой передней брюшной стенке можно увидеть венозные коллатерали («голова Медузы»).

Плевральный выпот, обычно на правой стороне, имеется приблизительно у 10% больных асцитом, обусловленным циррозом. Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды. Определенную роль в этом процессе могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление. Ликвидация или уменьшение асцита приводят к исчезновению плеврального выпота.

При осмотре пациентов с асцитом можно выявить признаки хронического заболевания печени: желтуху, пальмарную эритему, сосудистые звездочки. Пальпация печени может быть затруднена из-за скопления асцитической жидкости в брюшной полости.

Наличие «узла сестры Мери Джозеф» (плотный лимфоузел в области пупка) может быть доказательством перитонеального карциноматоза вследствие опухолей желудка, поджелудочной железы или первичных опухолей печени.

Обнаружение узла Вирхова (надключичный лимфоузел слева) свидетельствует в пользу злокачественных новообразований в области верхних отделов ЖКТ.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или нефротическим синдромом можно выявить анасарку.

Характерным осложнением асцита может являться спонтанный бактериальный перитонит.

Диференциально-диагностические критерии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК):

В желудке пептические язвы находятся преимущественно на малой кривизне, в пилорическом участке, в двенадцатиперстной кишке – в верхней горизонтальной ее час­ти. Главным симптомом язвы является боль, которая имеет своеобразный характер. Она почти всегда связана с приёмом пищи, время наступления боли может указывать на местонахождение язвы: чем раньше наступает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка. Поздняя боль указывает на парапилорическую язву. Ночные «голодные» боли характерны для язвы двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка боль не является специфическим синдромом и не имеет четкого ритма, характер боли не выражен (интенсивность зависит от глубины язвы).

При язве двенадцатиперстной кишки боль имеет более интенсивный локальный характер: сразу после приёма пищи боль может успокоиться, а через 1,5 – 2 часа усилиться; при язве желудка наоборот: боль возникает сразу после приёма пищи, а успокаивается через 1-2 часа.

Локализация боли позволяет также составить представление о местоположении язвы. Язва в участке кардиального отдела желудка вызывает боль под мечевидным отростком, при язвах малой кривизны боль локализируется слева от средней линии выше пупка, при язве пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки боль чувствуется справа от средней линии возле пупка.

Диспептический синдром стоит на втором месте после болевого. Рвота чаще всего встречается при ЯБ, возникает на высоте пищеварения, рвотные массы имеют кислый запах, рвота облегчает боль. Чаще встречается при язве желудка.

Среди других жалоб: при язве желудка – отрыжка воздухом или съеденной пищей, возможны поносы, снижение аппетита и веса; при язве двенадцатиперстной кишки – изжога, отрыжка кислым, запоры, аппетит не изменен или повышен.

Астенический синдром больше выражен при язве двенадцатиперстной кишки. Кислотообразующая функция желудка повышена при язве двенадцатиперстной кишки и не изменена или снижена при язве желудка.

Окончательную локализацию язвы помогает определить рентгенологическое или эндоскопическое исследование.

Холецистит, желчекаменная болезнь характеризируются приступами печеночной колики, которая возникает после приёма жирной пищи, с иррадиацией в правую лопатку. Желудочная секреция снижается, в желчи – лейкоциты, кристаллы солей. На холецистограмме – камни. Изменения желчного пузыря при УЗИ.

Панкреатит характеризируется болями, которые возникают после приёма жирной пищи, локализируются в правом, левом подреберьях, могут иметь опоясывающий характер. Часто сопровождаются ознобом, повышением температуры, рвотой, которая не приносит облегчения, а также тошнотой, вздутием живота, поносами. Характерным признаком является боль при пальпации в точках Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона. В кро­ви - лейкоцитоз, повышение СОЭ и амилазы, изменения поджелудочной железы при УЗИ.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда может иметь течение, подобное язвенной болезни. В этом случае большое значение имеет электрокардиографическое исследование (с изменением зубца Т и сегмента ST, комплексом QRS, характерным для инфар­кта миокарда), а также наличие «симптома ножниц» в общем анализе крови, повышение уровня фибриногена, ферментов (АлТ, АсТ, КФК, ЛДГ). Наоборот, у больных язвенной болезнью решающими являются нахождение симптомов язвы или «ниши» и отсутствие типичных электрокардиографических изменений. |

Локализация : хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (лукович­ная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).

Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения : перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7-11%), перерождение язвы в рак (0,3%).

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной кисло­ты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции.

Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением кислотонейтрализующей способности желудка в ре­зультате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная роль пищи, увеличи­вается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.

3. Длительное «закисление» содержимого луковицы двенадца­типерстной кишки приводит к образованию язвы.

В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенад­цатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника, нейтрали­зуется панкреатическими бикарбонатами, абсорбируется или ней­трализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате координированной моторики двенадцати­перстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатическо­го секрета навстречу кислому содержанию, эвакуированному из желудка.

Установлено существование физиологического депрессорного. механизма на выделение желудком соляной кислоты, действую­щего при попадании в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также сниже­ние выделения щелочного секрета поджелудочной железой.

Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты благодаря нейтрализации соляной кислоты.

4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения защит­ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве­личивается обратная диффузия Н+-ионов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет значе­ние ее васкуляризация.

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психи­ческое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.

Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты.

Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными забо­леваниями надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики (см. «Эндокринные ульцерогенные заболевания»).

Клиника и диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно му«чины. Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики боле­вого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предполо­жение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обо­стрениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли - через 11/2-3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод -> боль -> пища -> облегче­ние -> голод -> боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного со­держимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2-3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье, в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Изжога - один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудоч­ного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекре­ции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи - признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипо­тония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженный красный (реже белый) дермографизм.

Рис. 102. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. «Ниша» указана стрелкой. Язва двенадцатиперстной кишки.

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышен­ным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряю­щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадран­те, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болез­ненности.

Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки , является рентгено­логическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» (рис. 102) или «ниша», выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая дефор­мация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пище­вода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопи­ческое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока см. «Специальные методы исследования». При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродук-ции натощак и после стимуляции гистамином.

Высокая кислотность желудочного сока не является специфи­ческим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.

Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяже­сти течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.

Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и крово­течения, а консервативное лечение не может обеспечить надежно­го длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки при типичных клинических прояв­лениях не представляет трудностей - сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка. Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопи­ческим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гаран­тировать правильный диагноз.

Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдает­ся сезонность обострений заболевания продолжительностью 3- 4 нед, ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.

Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве двенадцатиперстной кишки - в обла­сти правой прямой мыщцы (в зоне проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования же­лудка, двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены сопутствующие язвенной болезни двенадцати­перстной кишки функциональные изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.

Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Применение ультразвукового сканирования поджелудочной же­лезы, желчного пузыря дает информацию, используемую для про­ведения дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадца­типерстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы, желч­ного пузыря.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.