Перелом Беннета со смещением: симптомы, операция и лечение. Причины, лечение и восстановление после перелома пястной кости Перелом беннета техника операции

Перелом Беннета (перелом с вывихом первой пястной кости) - это вид костного повреждения, часто наблюдаемый у людей, занимающихся спортом (в частности, у боксеров). Впервые этот вид травмы описал в своем труде профессор по хирургии Эдвар Беннет в 1882 году.

Причины

Удар по запястью тяжелым предметом;
Удар по оси первого пальца;
Удар согнутым и приведенным первым пальцем кисти;
Падение на ладонь вытянутой рукой;
Падение с опорой на большой палец (например, падение с велосипеда);
Удар кулаком по твердой поверхности (при неправильном ударе у боксеров);
Чрезмерное ладонное сгибание кисти;
Спортивная травма (например, в гимнастике).

Механизм травмы

В результате удара, направленного на ось первого пальца кисти, у пострадавшего возникает вывих в области небольшого запястно-пястного сочленения и одновременно происходит перелом в основании первой пястной кости. При травме у человека пястная кость смещается немного кверху и в результате этого отламывает треугольную часть ульнарного края собственного основания.

Симптомы

У пострадавшего сразу после травмы возникает боль в кисти;
У пациента в области тыльной поверхности кисти и в области лучезапястного сустава наблюдается припухлость и кровоизлияния;
Характерным симптомом является отек в области основания и возвышения первого пальца;
При пальпации кисти максимальная боль возникает в области повреждения кости;
При попытке больного произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение первого пальца возникает резкая болезненность;
Человек не может произвести ротационные движения пальцем и кистью;
При осмотре кисти пациента можно увидеть, что первый палец кисти приведен, а в области основания первой пястной кости можно определить костный выступ;
У пострадавшего определяется резкая болезненность при пальпации по основной оси разогнутого пальца;
В результате травмы у человека деформируется лучезапястный сустав (на радиарной стороне);
При переломе Беннета у пострадавшего сглаживаются контуры анатомической табакерки;
При пальпации в области травмированного пальца может определяться крепитация костных отломков;
Осевая нагрузка на травмированный первый палец кисти очень болезненна;

Диагностика

При обследовании пациента врачу не следует проверять все достоверные признаки перелома Бенетта, так как они вызывают очень сильную боль у пациента.

Рентгенологическое обследование большого пальца в двух проекциях помогает подтвердить диагноз.

Лечение

Существует два вида лечения перелома Беннета:

Консервативное;
Оперативное.

Консервативное лечение перелома Бенетта

Если у пострадавшего произошел перелом и незначительное смещение отломков (не более 1 мм), то накладывается гипсовая или полимерная повязка на 1 месяц. Также необходимо произвести контрольный рентгеновский снимок через 5-7 дней.

Закрытая репозиция костных отломков осуществляется под местной анестезией. Травматолог вводит в область первого запястно-пястного сустава 2% раствор прокаина или 1% раствор новокаина в объеме 5-10 мл. Ассистент врача делает вытяжение первого пальца по длине одной рукой и одновременно другой рукой тянет на 2-5 пальцы. В это время травматолог проводит бинт в область первого межпальцевого промежутка и с помощью тяги за бинт создает противовытяжение. Сам процесс такого вытяжения занимает в среднем 5-7 минут.

После этой манипуляции первый палец кисти больного устанавливается в положении максимального отведения и накладывается гипсовая циркулярная повязка. Она фиксирует не только первый палец кисти, но и доходит до верхней трети предплечья . После наложения гипса пациенту делается контрольный рентгеновский снимок.

По мнению многих травматологов, расстояния между костными отломками не должны превышать 1-3 мм.Если после репозиции наблюдается хорошее состояние костных фрагментов, то иммобилизирующую повязку из гипса снимают через 1 месяц.

У части пострадавших костные отломки сопоставляются, но удержать их в правильном положении очень трудно. В этом случае показано оперативное лечение.

Операция при переломе Бенетта

Методы

Скелетное вытяжение (о способах скелетного вытяжения вы можете прочитать );
Фиксация спицей Киршнера и костным аутошипом.

Во многих руководствах по травматологии метод лечения перелома Бенетта способом скелетного вытяжения описывается как ненадежный, так как в этом случае очень часто встречается повторное смещение костных отломков, а попытки усилить тягу не приводят к положительным результатам. Конструкция на кисти обычно фиксируется на гипсовой повязке и стабильность ее нельзя признать хорошей. Если тяга устанавливается за металлическую спицу, проведенную через большой палец кисти, то это достаточно часто приводит к инфицированию мягких тканей и кисти, потому что спица периодически смещается.

Трудоспособность пациента при переломе Бенетта обычно восстанавливается через

Болезнь Баттена (НЦЛ) – это редкое нейродегенеративное рецессивно наследуемое заболевание, которое входит в группу восковидных липофусцинозов нейронов, проявляется в детстве и приводит к смерти.

МКБ-10	E75.4
МКБ-9	330.1
DiseasesDB	31534
OMIM	204200
MeSH	D009472

При данном заболевании жировые вещества скапливаются в клетках нервной системы. Минимум восемь генов были обнаружены в связи с этой болезнью, однако наиболее распространенная форма развивается по причине мутаций в гене CLN3.

Болезнь Баттена названа в честь Фредерика Баттена, который впервые описал данный недуг в 1903 году.

Симптомы

Симптомы заболевания практически всегда возникают в детстве или подростковом возрасте (5−15 лет). Болезнь Баттена имеет следующие признаки:

глаза окутаны пеленой (возникает ощущение, что наступает слепота);
эпилептические приступы;
болезненные ощущения в голове;
припадки бешенства;
дегенеративные изменения;
изменения в поведении.

Иногда симптомы очень слабые, поэтому не ощутимы для ребенка и не видны для окружающих. В данном случае необходим еженедельный осмотр при помощи специальных устройств и учет у врача. Время проявления определенных симптомов, тяжесть и скорость их прогрессирования находятся в зависимости от того, к какому типу относится болезнь Баттена.

Диагностика

При определении заболевания большую роль играет обнаружение вакуолизированных лимфоцитов в периферической крови, а также дегенерация сетчатки. В разных тканях пациентов обнаруживается пигмент, которых схож с цероидом и липофусцином. При проведении электронной микроскопии можно заметить, что пигмент по внешнему виду напоминает отпечатки пальцев и криволинейных контуров. На сегодняшний день ферментный дефект, который лежит в основе болезни, неизвестен.

Лечение

В настоящее время лечение от данного заболевания не найдено. Некоторые медикаментозные средства позволяют только временно снять симптомы.

В ноябре 2006 года, когда было получено одобрение из Управления по контролю качества лекарств и продуктов, Орегонский университет здоровья и науки начал клиническое исследование. При этом очищенные нервные стволовые клетки ввели в мозг ребенка шести лет, который страдал НЦЛ и разучился говорить. Это было первое введение фетальных стволовых клеток в мозг пациента. Уже в начале декабря ребенок, у которого был установлен диагноз «болезнь Баттена», почувствовал заметное облегчение. Он смог вернуться домой, появилась речь.

Главная цель этапа состояла в изучении безопасной трансплантации. И она была установлена, так как шесть больных, которые в рамках исследования получили лечение, а также иммуносупрессию, перенесли терапию хорошо. В результате их нейропсихологическое, медицинское и неврологическое состояние находилось в соответствии с нормальным течением заболевания.

Прогноз

Болезнь Баттена имеет неблагоприятный прогноз. Заболевание приводит к смерти.

19684 0

Внутрисуставные закрытые переломы фаланг и пястных костей составляют 31,2% закрытых переломов костей кисти, переломы дистальных фаланг — 18,2%, средних - 37,5%, проксимальных - 21,4%, пястных костей - 13,3%, сесамовидных костей - 0,6%, костей запястья - 9%.

Внутрисуставные переломы в дистальных межфаланговых суставах

Наиболее характерным и частым видом перелома является отрыв тыльного края основания на месте прикрепления разгибателя пальца. Размер костного отломка и степень смещения имеют существенное значение для исхода (рис. 112).

Рис. 112. Варианты отрыва тыльного края дистальной фаланги.
а - отрыв I-II степени - заживление перелома с образованием «клюва»; б - отрыв III- IV степени - заживление с деформацией сочленяющихся поверхностей.

Мы различаем четыре степени повреждения (Е. В. Усольцева, 1939).

Первая степень: костный отломок небольших размеров, суставная поверхность не пострадала. Смещение и деформация незначительны; дистальная фаланга слегка согнута в межфаланговом суставе и активно не разгибается.

Вторая степень: отломок кости больших размеров - с ним смещена треть суставной поверхности дистальной фаланги и деформация на тыле отчетлива. Дистальная фаланга согнута в межфаланговом суставе под тупым углом и активно не разгибается.

Лечение внутрисуставных переломов тыльного края дистальной фаланги I-I I степени следующее. Когда суставная поверхность дистальной фаланги еще сохранена, производится обезболивание 1 % раствором новокаина - 5 мл у основания пальца (обезболивание в области перелома ошибочно, так как затрудняет сопоставление и укрепление отломков). Пальцу придается положение гиперэкстензии в дистальной межфаланговом суставе, при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Это положение принято теперь называть пишущим. Отломки сближаются надавливанием большим пальцем, и в этом положении палец фиксируется гипсовой, клеевой или шинной повязкой.

Рис. 113. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью: гипсовой повязки (а), спицы (б) и шва (в).

Эти переломы чаще встречаются в молодом возрасте, когда суставы еще эластичны и не склонны к тугоподвижности. Больные спокойно переносят повязку и лечение заканчивается выздоровлением. Фиксация продолжается не менее 3-4 нед. Если отломки за это время срослись, то последующего лечения не требуется, функция постепенно восстанавливается в процессе труда. Повязка иногда изнашивается, и ее приходится менять 2-3 раза.

Третья степень: половина и более суставной поверхности дистальной фаланги оторвана с сухожилием разгибателя. Сочленовная поверхность нарушена; оторванный фрагмент раздроблен, оттянут к тылу. В дистальном межфаланговом суставе активное разгибание невозможно, имеется гемартроз.

Четвертая степень - отрывной перелом, когда основание дистальной фаланги полностью отделено от диафиза кости на уровне метафизарной линии. Смещение отломков достигает иногда половины диаметра фаланги: гемартроз, палец деформирован, в дистальном суставе активные движения невозможны.

При переломах III и IV степени производится обезболивание у основания пальца, пункция сустава; отломки сопоставляются путем потягивания, надавливания, поворота и гиперэкстензии пальца. Палец устанавливается в пишущем положении, фиксируется, производится контрольная рентгенография. Если не удалось вправление или удержание отломков, то производится чрескостный остеосинтез нитью, одной-двумя спицами или другим методом (рис. 113). При этом обеспечивается возможность полного объема движения пальцами, свободными от повязки. Если отломки удалось хорошо сопоставить и удержать в правильном положении в течение 3-4 нед, то образуется мозоль, тогда после снятия повязки и комплексного лечения пострадавший постепенно включает палец в рабочий процесс.

Кроме указанных, наблюдаются еще отрывные переломы лучевого и локтевого края дистальных фаланг соответственно прикреплению коллатеральных связок. Изредка эти отрывы сочетаются с переломом тыльного края фаланги. Значительно реже происходят переломы ладонного края фаланги на месте прикрепления сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Помимо повреждений ногтевой фаланги, в дистальном межфаланговом суставе наблюдаются и переломы средней фаланги.

В большинстве случаев перелом имеет вид отрыва небольших фрагментов на месте прикрепления коллатеральных связок. Смещение отломков иногда бывает значительным, и палец отклоняется в сторону, как при вывихе.

Среди внутрисуставных переломов проксимального межфалангового сочленения чаще наблюдаются отрывные переломы боковых поверхностей или тыльного края средней фаланги, реже перелом головки проксимальной фаланги.

Рис. 114. Внутрисуставной закрытый отрывной перелом латерального кра я проксимальной фаланги большого пальца.

Большое значение при этом имеет сохранение достаточной связи отломка с надкостницей и Фоторентгеноотпечаток (прямая и боковая проекция) через год после травмы: отломок лежит свободно, повернут на 180°, на проксимальной фаланге на месте отрыва образовалась замыкающая пластинка. Ворсинчатый синовит - боли, ограничение функции пальца. Артротомия, удаление отломка, выздоровление.

Среди внутрисуставных переломов пястно-фаланговых суставов повреждения I пальца составляют около трети переломов. Характерны отрывные переломы латерального края основания проксимальной фаланги и реже - медиального. При отрывах латерального или медиального краев наблюдаются небольшие отломки, сохраняющие связь с надкостницей, но иногда они смещаются с поворотом вокруг оси на 90-180° (рис. 114).

Отрывы суставных поверхностей проксимальных фаланг II- III - IV и V пальцев встречаются значительно реже, чем I. Форма и смещение отломков подобны описанным.

Внутрисуставные переломы головки пястной кости наблюдаются реже и бывают типа отрывных или раздробленных. Распознавание внутрисуставных переломов фаланг пальцев без рентгенографии весьма затруднено, так как внутрисуставными нередко оказываются косые, спиральные переломы диафиза фаланг (рис. 115).

С приобретением опыта хирурги при распознавании внутрисуставных переломов фаланг обращают внимание на малозаметные признаки, на обстоятельства травмы. Отрывные внутрисуставные переломы часто происходят при чрезмерных движениях при фиксированном пальце. Острая боль, испытываемая в момент травмы, скоро успокаивается, и иногда пострадавший некоторое время продолжает работать. Боль снова усиливается по мере накопления крови в суставе и окружающих тканях и раздражения нервных окончаний. Припухлость и гемартроз сустава развиваются медленнее, чем при ушибе и растяжении, и держатся долго.

При ощупывании кончиком пинцета или зонда обнаруживается локализованная болезненность в зоне прикрепления связок, капсулы и сочленяющихся поверхностей. Обследуя движения, хирург обнаруживает ограничение функции при отсутствии пружинящей неподвижности, характерной для вывиха.

Рис. 115. Перелом диафиза проксимальной фаланги, проникающий в пястно-фаланговый сустав (прямой и боковой снимки).

При переломах в области боковых выступов средней и проксимальной фаланги или пястной кости необходимо сразу же сопоставить отломки, так как деформация сочленяющейся поверхности головки сопровождается значительным отклонением пальца и стойким ограничением функции. Поэтому в случаях, когда не удается вправить или удержать отломок, нужно пытаться достичь этого с помощью инструментов или оперативным путем. Несколько раз нам удалось установить сместившийся отломок проксимальной фаланги чрескожно с помощью шила.

Первоочередная задача лечения внутрисуставных переломов кисти - обезболивание и удаление крови из сустава путем пункции; после этого производится сопоставление отломков. При внутрисуставных отрывных краевых переломах, когда отломок мал, смещен и его не удается сопоставить, исход лечения имеет следующие варианты: отломок прирастает, и постепенно восстанавливаются контуры суставной поверхности; отломок прирастает, и деформируется суставная поверхность; отломок не прирастает и становится инородным телом. При этом изредка наблюдается блокирование сочленения вследствие ущемления фрагмента.

Сопоставить отломки при внутрисуставном переломе консервативными приемами часто удается неполностью, и переломы заживают с деформацией и ограничением функции сустава. В настоящее время многие хирурги при наличии отломка, соскальзывающего после репозиции, применяют чрескожную фиксацию костного фрагмента спицей Киршнера или инъекционной иглой. При более крупных отломках, повернутых вокруг оси, не поддающихся сопоставлению, при интерпозиции поврежденной капсулы или связки показано восстановление нормальных соотношений оперативным путем.

Удаление отломка, составляющего значительную часть суставной поверхности, неизбежно влечет за собой боковое отклонение пальца с последующим артрозом и ограничением функции. Поэтому большинство хирургов прибегают к остеосинтезу, используя металлические нити, спицы, гомотрансплантаты.

Оперативное вмешательство при закрытых переломах кисти - это не срочная операция.

К ней должен быть подготовлен больной и хирург, она проводится как плановая операция. Доступ выбирается в зависимости от места перелома и смещения отломка, чаще всего это Г-образный разрез на тыльной стороне, по лучевому или локтевому краю фаланги. По вскрытии сустава отломок сопоставляется и фиксируется, восстанавливаются суставная капсула и связочный аппарат. На разорванную коллатеральную связку накладывают 1-2 шва, суставная капсула зашивается тонким кетгутом, кожа - капроновой нитью.

При внутрисуставных переломах, когда отломок достаточных размеров, его можно подшить к надкостнице фаланги. Для этого в метафизе и в отломке шилом проделывается ход, и нитью или тонкой проволокой закрепляются правильные соотношения. Концы шовного материала можно погрузить в мягкие ткани или, выведя наружу, укрепить на пуговице, а затем удалить после срастания перелома. В настоящее время нет оснований отказываться и от фиксаторов из металла, пластических масс и обработанной тем или иным способом кости. Если хирург рассчитывает на рассасывание фиксирующего штифта, то последний покрывается мягкими тканями. Если он подлежит удалению, то его свободный конец можно вывести наружу, за пределы операционной раны.

Особое место занимают переломо-вывихи и застарелые подвывихи, ведущие к стойким функциональным нарушениям, когда не удается полностью восстановить анатомические соотношения. В таких случаях рекомендуется пользоваться дистракционными аппаратами различной конструкции или восстанавливать соотношения оперативно.

Переломы Беннета

Внутрисуставные переломы основания I пястной кости, описанные в 1882 году Bennett, носят его имя. Основание I пястной кости в отличие от остальных имеет выраженную седловидную поверхность, по форме соответствующую такой же поверхности кости-трапеции, с которой она образует запястно-пястное сочленение большого пальца.

Переломы Беннета составляют 8,9% от всех переломов кисти (Е. А. Богданов, 1973). При переломах Беннета происходит отлом треугольного фрагмента локтевого края основания I пястной кости. Отломок, удерживаемый прочными связками, остается на месте, а пальцевой луч смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается (рис. 116). Это - типичная форма, составляющая, по Б. Н. Постникову (1943), 73,33% переломов основания I пястной кости. Значительно реже встречаются сложные формы (оскольчатые, Ти У-образные), трещины ладонного края и переломы, сочетанные с повреждением кости-трапеции.

Смещение пястной кости обусловливается травмой, затем - напряжением разгибателей и длинной, отводящей большой палец мышцы.

Рис. 116. Типичное смещение в запястно-пястном суставе при переломе Беннета. Направление тяги и давления при вправлении обозначено стрелками (я); трансфиксация I пястной кости при переломе Беннета (б).

Наблюдающееся иногда смещение ладонного отломка происходит от напряжения межкостных мышц. Большое значение при этом имеют подвывих, растяжения, надрывы и разрывы связок и сумки сустава.

Наличие обычных для повреждения признаков (боль, нарушение функции, кровоподтек, деформация в области запястно-пястного сочленения, болезненность при поколачивании по головке пястной кости и кончику пальца, иногда ненормальная подвижность и хруст) должно заставить врача заподозрить перелом Беннета. Окончательный диагноз ставится после рентгенографии.

Вправление осуществляется путем тяги, давления и приведения сместившейся I пястной кости до сопоставления отломков. Для удержания правильных соотношений при наложении и моделировании гипсовой повязки можно использовать петлю, предложенную К. И. Васильковой (цит. по Е. В. Усольцевой, 1961). Удержание отломков иногда осуществляется с помощью чрескостного остеосинтеза двумя спицами и гипсовой повязки (см. рис. 116).

Рекомендации новых методов и аппаратов для вправления и удержания правильных соотношений костей при переломах Беннета продолжаются по настоящее время. При неудавшемся сопоставлении или удержании внутрисуставного перелома применяется дистракционно-компрессионный метод или производится открытый остеосинтез (Hauer с -соавт., 1976).

Переломы сесамовидных костей

Кроме гороховидной кости, в состав скелета кисти входит еще несколько сесамовидных костей: две - у пястно-фалангового сочленения большого пальца, по одной сесамовидной кости на уровне головок II и V пястных костей; часто - две у межфалангового сустава I пальца, изредка - в области головок III и IV пястных костей.

Клинические симптомы при переломе сесамовидных костей не имеют патогномоничных признаков и весьма сходны с признаками ушиба, растяжения, неполного вывиха и внутрисуставного перелома. Поэтому переломы сесамовйдных костей распознаются путем исключения более частых повреждений и на основании рентгенографического исследования пальца в трех положениях. Смещение отломков обычно бывает незначительным, и они находятся в соприкосновении друг с другом. Реже отломки не только смещаются, но и поворачиваются по оси. В таких случаях их необходимо сопоставить.

Анализ материала закрытых внутрисуставных переломов фаланг и пястных костей показал следующее: внутрисуставные переломы составляли 31,2%, а с комбинированными переломами - 56,2%; правильно распознаны - в 83,9%, неправильно - в 16,1%. Из числа внутрисуставных переломов репозиция отломков не производилась в 68,4%, производилась - в 31,6%. Средняя продолжительность лечения колеблется незначительно: от 28 до 35 дней. В группе лечившихся без репозиции отломков более высок процент изменивших профессию (25-30%), а утративших трудоспособность -3-5%.

Переломы костей запястья

Восемь губчатых костей запястья, очень компактно расположенных на небольшом протяжении, отличаются сложностью и многообразием формы. Несколько десятилетий изучается и дискутируется вопрос о кровоснабжении костей запястья. Ряд авторов усматривали причину несрастания переломов этих костей в недостаточности их кровоснабжения.

Однако исследования с помощью тонких рентгеноконтрастных масс обнаружили наличие в костях запястья хорошо развитой артериальной и венозной сети. Иннервация костей запястья осуществляется многочисленными ветвями нервов кисти.

По данным литературы, частота переломов костей запястья колеблется от 2,1 до 4,5-5% переломов кисти. Среди костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости (61-86%). Много реже наблюдаются повреждения полулунной и трехгранной костей, и совсем редки переломы остальных костей запястья. За редким и недоказанным исключением, переломы костей запястья - это внутрисуставные переломы.

Переломы ладьевидной кости чаще всего происходят от сжатия при падении с упором на вытянутую, разогнутую кисть, когда ладьевидная кость не только сжимается между лучом и опорной плоскостью, но и «перегибается» к тылу так, что направление действующего насилия составляет угол с длинной осью ладьевидной кости. Наиболее часто (71,8%) наблюдаются поперечные переломы, имеющие перпендикулярное продольной оси направление; реже - косые и оскольчатые, переломы бугорка ладьевидной кости, отрывы костных фрагментов у мест прикрепления связок и вколоченные переломы (И. Ф. Богоявленский, 1972, С. А. Ступников, 1974).

Распознавание переломов ладьевидной кости трудно, так как патогномоничных признаков нет и большого опыта у хирургов, ввиду сравнительной редкости повреждений, не накапливается.

В добавление к этому рентгенологическое обследование не всегда вносит ясность.

Характерные признаки (анамнез, боль, припухлость, деформация, расстройство функции) развиваются постепенно, и больные нередко обращаются к врачу не сразу после травмы. Вначале они не придают значения болезненности и затруднению при движениях.

Боль менее остра, чем, например, при переломе луча; не отчетливо выражены припухлость и кровоизлияние. Почти никогда не ощущаются (и не следует пытаться их обнаружить) ненормальная подвижность и крепитация отломков. Поэтому нужно тщательно искать косвенные признаки перелома ладьевидной кости: боль в области расположения ладьевидной кости при разгибании, при постукивании по II-I пальцам, сглаженность контуров «анатомической табакерки». Окончательный диагноз ставится после рентгенографии запястья в трех позициях.

Дифференцировать переломы ладьевидной кости приходится от ушибов, растяжения, вывиха, перелома полулунной кости, перелома лучевой кости в типичном месте, от застарелого несросшегося перелома и аномалий развития.ладьевидной кости. Из непосредственных осложнений переломов ладьевидной кости известны случаи появления синдрома запястного канала с нарушением функции как срединного, так и локтевого нервов.

При переломе ладьевидной кости со смещением репозиция после обезболивания (2% раствором новокаина, 10-15 мл в область повреждения) достигается вытяжением за кисть с противотягой за плечо и давлением пальцем на отломки в области анатомической табакерки. Сопоставленные отломки фиксируются лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, накладываемой с тыла, от головок пястных костей до локтя, при тыльном разгибании и небольшом локтевом приведении кисти. Гипсовая повязка должна охватывать предплечье и пясть не менее чем на три четверти их окружности и быть хорошо моделированной.

Начальные признаки консолидации в виде формирования эндостальной мозоли можно отметить через 4-6 нед после повреждения, но иммобилизация при поперечных переломах требует 10-12 нед, при продольных и косых - 19 нед и более. Указанный срок иммобилизации абсолютно необходим, и нарушать его нельзя даже при отсутствии боли, при хорошей функции и требовании больного отпустить его на работу. После иммобилизации, убедившись по контрольной рентгенограмме в сопоставлении отломков, проверив достаточность фиксации и удобство повязки (не мешает ли движениям в здоровых отделах руки, не причиняет ли боли), назначают занятия лечебной гимнастикой, витаминотерапию, физиотерапию, поколачивание места перелома по Турнеру, массаж плеча и надплечья.

Необходимо отметить, что не все хирурги придерживаются методики ранних активных движений при переломах ладьевидной кости, считая, что она может способствовать образованию псевдоартроза. Опыт показывает, что свежие переломы ладьевидной кости, правильно сопоставленные и иммобилизованные, даже при медленной консолидации, как правило, срастаются.

Лечение застарелых переломов ладьевидной кости представляет большие трудности. При них уже имеют место изменения не только в ладьевидной, но и в соседних костях и особенно в лучевой. Консервативный метод заключается в тщательной и длительной иммобилизации кисти сроком от 2 до 6 мес. В литературе имеются сообщения о том, что лечение застарелого перелома ладьевидной кости иммобилизацией гипсовой повязкой на срок от 3 до 22 мес приводит к сращению в 80%.

Показанием к оперативному вмешательству, по мнению большинства авторов, является псевдоартроз, сопровождающийся болями, нарушением функции, потерей трудоспособности.

Кроме псевдоартрозов, трофоневрозов последствием перелома ладьевидной кости нередко бывает деформирующий артрозо-артрит сочленений запястья. Чаще всего он является следствием недостаточного сопоставления и иммобилизации отломков, особенно у лиц, склонных к заболеваниям суставов (возраст, нарушение обмена веществ, хроническая инфекция).

Перело м полулунно й кост и наблюдается при падении на вытянутую руку, когда кость сжимается, а иногда раздавливается между костями предплечья и местом приложения силы. Изолированные переломы полулунной кости составляют 8,6-9,27% и нередко сопровождаются вывихом. Различают переломы продольные, поперечные, оскольчатые, а также компрессионные.

Распознавание перелома полулунной кости также основано на общих признаках. Из специальных симптомов можно указать: локализованную и непрямую боль при толчке по оси III-IV пальцев, западение под лучевой костью на уровне III луча при сжатии в кулак. Дифференцировать повреждение нужно от ушиба, растяжения, подвывиха, вывиха, перелома других костей запястья, перелома лучевой кости, асептического некроза и остеохондропатии - болезни Кинбека. Для окончательного распознавания необходима рентгенография в трех проекциях.

При краевых переломах и переломах без смещения отломков полулунной кости кисти придается функциональное положение и накладывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка сроком на 6-10 нед от головок пястных костей до локтя, охватывающая 3 /4 окружности запястья. Из непосредственных осложнений переломов полулунной кости описываются повреждения срединного нерва. Консолидация переломов полулунной кости отличается замедленностью и часто осложняется несращением.

И. Ф. Богоявленский отмечает, что независимо от методов лечения хороший непосредственный результат не всегда оказывается стойким. Если через 2-3 и более месяцев после сращения перелома держится или нарастает склероз проксимального отдела кости, прогноз надо считать неблагоприятным. Средняя продолжительность лечения, по нашим данным, - 60 дней.

Перелом ы трехгранно й кост и происходят как от действия прямого насилия, так и при падении на вытянутую руку. Распознавание трудно. Признаки: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, при пальпации, перкуссии, отек и пастозность тканей, ограничение подвижности.

Лечение закрытых переломов трехгранной кости производится по той же методике, как и других костей запястья, вправление отломков требуется редко. При переломе без смещения отломков гипсовая повязка накладывается на 4-5 нед.

Закрытые переломы головчатой и крючковатой костей возникают при прямом насилии в виде поперечных и оскольчатых переломов. Результатом непрямого насилия бывает отрыв фрагмента кортикального слоя. Принципы первой помощи, распознавание и лечение такие же, как и при повреждениях ладьевидной и полулунной костей.

Переломы кости-трапеции и трапециевидной кости очень редки, наиболее частой причиной перелома этих костей является непрямая травма. Признаки перелома довольно отчетливы. Это - боль, отек, ограничение движений и слабость I пальца. При пальпации обнаруживается локализованная боль в области основания thenar, больше спереди и снаружи, иногда - в анатомической табакерке.

При повреждении седловидной суставной поверхности кости требуется точное сопоставление отломков - обязательное условие для восстановления функции большого пальца.

Для успешного лечения необходима ранняя, надежная иммобилизация при правильном положении отломков. Применяется тыльная гипсовая лонгета на 4-5 нед с последующим рентгенологическим контролем. При этом особое внимание уделяется фиксации 1 луча, который устанавливается в положение разгибания и отведения под углом к запястью до 45°.

Переломы гороховидной кости возникают наиболее часто от прямого насилия. Частота этих переломов - около 8% от переломов костей запястья.

Основной признак - боль, локализующаяся в локтевом отделе запястья, усиливающаяся при сокращении локтевого сгибателя кисти, иррадиирующая в V палец, предплечье и локоть (раздражение глубокой ветви локтевого нерва). Вскоре после травмы появляется пастозность или плотный отек в области переднелоктевого отдела запястья. Лечение - иммобилизация гипсовой лонгетой при легком разгибании в луче-запястном суставе и небольшом локтевом приведении кисти. Лечение приводит к полному восстановлению функции. К осложнениям перелома гороховидной кости относятся расстройства чувствительности и двигательные нарушения вплоть до паралича локтевого нерва.

Итак, закрытые переломы костей запястья встречаются чаще, чем распознаются. В основе распознавания лежит правильное клиническое и рентгенологическое обследование, а успех лечения в основном зависит от безупречного сопоставления и иммобилизации на длительный срок до заживления перелома.

Наши данные показывают, что переломы костей запястья составляют 1,4% переломов кисти: ладьевидная - 72,3%, полулунная - 12%, трехгранная - 11,4%, кость-трапеция - 0,3%, трапециевидная - 0,1%; головчатая - 1,2%, крючковатая - 1,6%, гороховидная - 0,1%, сведения неточны - 1%.

Своевременно и правильно распознан перелом в 68,6% случаев, диагностирован поздно или неправильно - в 31,4%; из них ошибка допущена хирургом в 11%, рентгенологом - в 9,5%, тем и другим - в 6,9%, не установлено - в 4%. Из этих данных следует, что затруднения в распознавании переломов костей запястья почти в равной мере испытывают Как хирурги, так и рентгенологи.

Не было показаний к репозиции в 55,3%, репозиция отломков производилась в 44,7%, под местным обезболиванием - в 38%, под наркозом - в 0,8%, не указано - в 5,9%. Оперировано 14 больных. Продолжительность лечения больных с переломами костей запястья колеблется от 30 дней до 4 мес и более.

Таким образом, большинство современных хирургов признают, что правильно выполненное консервативное лечение переломов костей запястья с хорошей репозицией и безупречной иммобилизацией даже в застарелых случаях дает лучшие результаты, чем оперативное вмешательство. Для полноценного восстановления функции и предупреждения осложнений необходимо щадящее отношение к кисти и после прекращения иммобилизации. Период реабилитации требует такого же внимания, как и лечение.

Множественные и сочетанные закрытые переломы фаланг, пястных костей и костей запястья. 25% закрытых переломов костей кисти составляют переломы фаланг и пястных костей - когда плоскость повреждения захватывает диафиз кости и проникает в сустав или когда одновременно повреждено несколько костей. При этом преобладают повреждения диетальных фаланг и пястных костей. Этим переломам свойственны характерные черты внеи внутрисуставных повреждений. Распознавание их основано на описанных симптомах.

Лечение сочетанных и множественных переломов требует большого внимания. В зависимости от преобладания симптомов выбирается тот или иной из описанных методов. При этих травмах наблюдаются значительные колебания в продолжительности лечения и исходах.

Сочетанные и множественные закрытые переломы правильно были распознаны в 77,5 %, неправильно - в 22,5%. Репозиция отломков при сочетанных и множественных переломах не производилась в 51,4%, производилась - в 48,6%. Среди этих переломов чаще, чем при рассмотренных ранее, показан остеосинтез отломков.

При сочетанных и комбинированных множественных повреждениях кисти большую услугу хирургу оказывают исчерпывающий диагноз и правильно составленный план лечения.

Закрытые вывихи, переломы всегда сопровождаются повреждением мягких тканей в виде сотрясения, ушиба или разрыва, раздавливания. Повреждения мягких тканей играют часто решающую роль, отражаясь на чувствительном и скользящем аппарате кисти. Поэтому при выборе способа лечения того или иного закрытого вывиха и перелома с этим всегда следует считаться.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Переломы пястных костей встречаются у детей нередко и возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах кисти по тыльной поверхности о твердый предмет или при падении тяжелого предмета на кисть, а также во время драки. Чаще всего наблюдаются переломы без смещения или с небольшим угловым смещением костных отломков под действием тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону.

Клиническая картина при переломах пястных костей. В области перелома определяются травматическая припухлость, кровоподтек, ограничение функции и болезненность при пальпации.

При нагрузке по оси поврежденной кости отмечается резкая боль в месте перелома. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании (рис. 35).

Рис. 35. Перелом дистального конца V пястной кости с угловым смещением. Угол открыт в ладонную сторону. Рентгенограмма

Лечение . При переломах пястных костей без смещения или с незначительным смещением отломков накладывают ладонную гипсовую лонгету от средней трети предплечья до кончиков пальцев при полусогнутых пальцах и разгибании в лучезапястном суставе под углом 25 - 30°. Срок иммобилизации - 14 - 21 день в зависимости от возраста ребенка. При переломах со смещением костных отломков необходима репозиция.

Техника репозиции: под местным обезболиванием 1 или 2% раствором новокаина из расчета 1 мл на 1 год жизни больного производят вытяжение поврежденного пальца по длине с одномоментным давлением пальцем хирурга на место перелома. Иммобилизацию после репозиции отломков осуществляют ладонной гипсовой лонгетой при полусогнутых пальцах от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. В ряде случаев (при переломе в области шейки пястной кости) репозиция и фиксация в гипсовой лонгете могут быть выполнены так, как это представлено на рис. 36. После снятия гипсовой лонгеты назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры.

Если в процессе репозиции отломки не удерживаются во вправленном положении, то показан чрескожный остеосинтез или (в редких случаях) оперативное вмешательство.

Перелом Беннета встречается в основном у детей школьного возраста (перелом в области проксимального метафиза первой пястной кости, остеоэпифизеолиз или эпифизеолиз). Возникает в результате чрезмерного ладонного сгибания I пястной кости, причем происходит внутрисуставной отрыв костного фрагмента от основания пястной кости. При продолжающемся насилии возникает подвывих I пястной кости к тылу (рис. 37).

Клиническая картина. В области проксимальной части I пястной кости встречаются травматическая припухлость, кровоподтек и боль при пальпации. Отведение и сгибание I пальца причиняют ребенку страдание. Нагрузка по оси вызывает резкую боль в области перелома.

Рис. 36. Схема репозиции перелома шейки пястной кости. Объяснение в тексте.

Рис. 37. Перелом в области проксимального метафиза I пястной кости (перелом Беннета). Рентгенограмма.

Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз.

Лечение . Вправление производится под местной анестезией вытяжением за I палец при отведении и разгибании I пястной кости с одномоментным давлением на сместившийся к тыльной поверхности прокси-мальный костный фрагмент. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в положении отведения большого пальца и пястной кости. Сроки иммобилизации - около 3 нед с последующей лечебной гимнастикой и тепловыми физиопроцедурами до полной реабилитации. При застарелых переломовывихах показано оперативное лечение.

Перелом Беннета представляет собой фрактуру основания первой пястной кости, которая распространяется на карпометакарпальный сустав. Этот внутрисуставный перелом является наиболее распространенным типом фрактуры большого пальца и почти всегда сопровождается некоторой степенью подвывиха или очевидной дислокацией карпометакарпального сустава.

Возможные симптомы

Симптомы перелома Беннета - это нестабильность сустава большого пальца, сопровождающаяся болью и слабостью захвата. Характерные признаки включают:

боль;
отек;
экхимоз вокруг основания большого пальца (особенно над суставом).

Физическое обследование демонстрирует нестабильность сустава большого пальца. Пациент обычно теряет способность нормально держать предметы и выполнять такие задачи, как завязывание шнурков и разрывание листа бумаги. Еще одна возможная жалоба - это сильная боль, которая возникает при касании различных предметов большим пальцем.

Многие важные действия в повседневной жизни связаны с большим пальцем. Фактически с ним связано примерно 50% функций, которые выполняет рука. Эти функции нормально работают лишь в том случае, если большой палец не поврежден и нормально двигается. Сустав этого пальца позволяет использовать широкий диапазон движений, сохраняя устойчивость, необходимую для захвата и удержания.

Если не удастся должным образом распознать и вылечить такую фрактуру, то это приведет к нестабильному и болезненному артриту сустава, уменьшению диапазона движения, значительному снижению функциональности руки в целом. При таком проксимальный пястной фрагмент остается прикрепленным к передней косой связке, которая соединена с трапециевидной костью сустава. Эта связка гарантирует, что проксимальный фрагмент останется в правильном анатомическом положении.

Дистальный фрагмент первой пястной кости занимает большую часть поверхности первого сустава. Сильные связки и сухожилия мышц рук вытягивают этот фрагмент из правильного анатомического положения. Напряжение от мышц APL и ADP часто приводит к смещению фрагментов трещины даже в тех случаях, когда они первоначально находятся в своем правильном анатомическом положении.

Из-за вышеупомянутых биомеханических особенностей переломы Беннета почти всегда требуют некоторой формы вмешательства для обеспечения правильного анатомического положения и восстановления нормальной функциональности большого пальца.

Причины травмы

Данная фрактура представляет собой наклонную внутрисуставную метакарпальную дислокацию. Он возникает в результате воздействия силы, направленной на частично изгибающийся метакарпальный сустав.

Это может случиться, например, если человек сильно ударит кулаком по твердому предмету или неудачно упадет на большой палец.
Такая травма часто возникает в результате падения с велосипеда, поскольку пальцы при этом, как правило, обхватывают ручки на руле.
Это также распространенная травма при автомобильных авариях, которая часто возникает у водителей, держащих в момент удара рулевое колесо. При столкновении автомобиля с объектом большой палец может зацепиться за руль, в то время как рука устремляется вперед.

Некоторые медики опровергают распространенное мнение, согласно которому, сухожилие APL не является деформирующей силой при переломе Беннета.

Лечение фрактуры

Несмотря на то что на рентгенограммах этот перелом обычно кажется несущественным, он может привести к тяжелой и долговременной дисфункции руки, если его не лечить.

В своем первоначальном описании этого типа фрактуры в 1882 году Беннет подчеркнул необходимость ранней диагностики. Рентген и своевременное лечение должны предотвратить дисфункцию большого пальца и нарушение работоспособности руки в целом.

В некоторых случаях перелом может привести к относительно небольшой суставной неустойчивости и минимальному подвывиху соединений (менее 1 мм). В таких случаях для эффективного лечения может понадобиться лишь закрытая редукция с последующей иммобилизацией и радиографией.

Для переломов Беннета со смещением трапециевидного сустава от 1 до 3 мм может понадобиться закрытое восстановление и фиксация с помощью проводов Киршнер. При этом провода не используются для соединения фрагментов перелома.

Для более сложных переломов, где на трапециевидном суставе имеется более 3 мм смещения, обычно рекомендуется операция и внутренняя фиксация. Независимо от того, применялась ли хирургия, гипс используется в течение 4–6 недель.