Что такое гиперосмолярная кома при сахарном диабете (симптомы, причины и лечение). Гиперосмолярная кома Гиперосмолярная кома неотложная помощь

Оглавление темы "Гиперосмолярная кома. Лактацидемическая кома. Гипогликемическая кома.":
1. Гиперосмолярная кома. Причины (этиология) гиперосмолярной комы. Патогенез гиперосмолярной комы. Клиника (признаки) гиперосмолярной комы.
2. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме. Первая помощь при гиперосмолярной коме.
3. Лактацидемическая кома. Причины (этиология), патогенез, клиника лактацидемической комы. Неотложная помощь (первая помощь) при лактацидемической коме.
4. Гипогликемическая кома. Причины (этиология), патогенез, клиника гипогликемической комы. Неотложная помощь (первая помощь) при гипогликемической коме. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме. Первая помощь при гиперосмолярной коме.

Принципы оказания неотложной помощи при данном состоянии аналогичны таковым при лечении кетоацидотической комы и заключаются в устранении дегидратации, ги-поволемии и восстановлении нормальной осмолярности плазмы, а правильная инфузионная терапия при гиперосмолярной коме приобретает еще большее значение, чем при кетоацидозе.

Инфузионная терапия при гиперосмолярной коме . В течение 1-2 первых часов в/в капельно, быстро вводят 2-3 литра 0,45% раствора хлорида натрия (гипотонический раствор), с последующим переходом на инфузию изотонического раствора и продолжают его введение на фоне инсулинотерапии до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы не снизится до 12-14 ммоль/л. После этого для профилактики развития гипогликемического состояния переходят на в/в введение 5% раствора глюкозы с назначением инсулина для ее утилизации (4 ЕД инсулина на 1 г глюкозы). Оценка адекватности объема инфузионной терапии проводится по общепринятым критериям. Довольно часто для купирования дегидратации у данной группы больных требуются очень большие объемы жидкости в размере до 15-20 л/24 часа. Естественно, что инфузионная терапия должна включать в себя и коррекцию уровня электролитов (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

Учитывая, что при данной патологии отсутствует кетоацидоз, а следовательно, нет и метаболического ацидоза, использование буферных растворов не показано.

Инсулинотерапия при гиперосмолярной коме

При проведении лечения данной патологии врача не должны смущать исходные крайне высокие величины уровня глюкозы крови. Нужно всегда помнить о том, что гиперосмолярная кома возникает, как правило, у больных с легкой или средней степенью тяжести сахарного диабета, поэтому они очень хорошо реагируют на вводимый инсулин. Исходя из этого, не рекомендуется использовать большие дозы данного препарата, а пользоваться методом постоянной в/в инфузии малых доз инсулина, причем первоначальную рабочую дозу не следует увеличивать более 10 ЕД/час (0,1 ЕД/кг).

Схема неотложной помощь при гипергликемии

Сахарный диабет – заболевание, опасное своими осложнениями.

Этиология и патогенез

Этиология гиперосмолярной комы связана с образом жизни человека. Наблюдается она преимущественно у людей со и чаще у пожилых, у детей — при отсутствии контроля со стороны родителей. Основным фактором, ее вызывающим, является резкое повышение уровня сахара в крови при наличии гиперосмолярности и отсутствии ацетона в крови.

Причинами такого состояния могут послужить:

большие потери жидкости организмом в результате длительного приема мочегонных средств, диареи или рвоты, при ожогах;
недостаточное количество инсулина в результате нарушения или при ее невыполнении;
высокая потребность в инсулине, она может быть спровоцирована неправильным питанием, инфекционным заболеванием, травмами, приемом некоторых препаратов или введением концентратов глюкозы.

Патогенез процесса до конца не ясен. Известно, что сильно повышается, а выработка инсулина, наоборот, падает. При этом в тканях блокируется утилизация глюкозы, а почки перестают ее перерабатывать и выделять с мочой.

Если при этом происходит большая потеря жидкости организмом, то объем циркулирующей крови снижается, она становится более густой и осмолярной за счет роста концентрации глюкозы, а также ионов натрия и калия.

Симптомы гиперосмолярной комы

Гиперосмолярная кома это постепенный процесс, развивающийся в течение нескольких недель.

Признаки ее постепенно нарастают и проявляются в виде:

повышенного образования мочи;
увеличения жажды;
сильного похудения в короткие сроки;
постоянной слабости;
высокой сухости кожи и слизистых;
общего ухудшения самочувствия.

Общее ухудшение выражается в нежелании двигаться, падении артериального давления и температуры, снижении тонуса кожи.

При этом существуют и неврологические признаки, проявляющиеся в:

ослаблении или чрезмерном усилении рефлексов;
галлюцинациях;
нарушениях речи;
появлении судорог;
нарушении сознания;
нарушении произвольности движений.

При отсутствии адекватных мер может наступить сопор и кома, которые в 30 процентах случаев приводят к летальному исходу.

Кроме того, в качестве осложнений наблюдаются:

эпилептические припадки;
воспаление ;
тромбоз глубоких вен;
почечная недостаточность.

Диагностические мероприятия

Для правильной постановки диагноза и назначения терапии гиперосмолярной комы при сахарном диабете необходимо провести диагностику. Она включает две основных группы методов: сбор анамнеза с осмотром пациента и лабораторные анализы.

Осмотр пациента включает оценку его состояния по указанной выше симптоматике. Одним из важных моментов является запах ацетона в выдыхаемом пациентом воздухе. Кроме того, хорошо просматриваются неврологические симптомы.

Для лабораторных исследований используется кровь, в которой оценивается концентрация глюкозы, осмолярность, концентрация натрия. Содержание глюкозы также изучается в моче, оба биоматериала оцениваются на наличие ацидоза и .

Оцениваются и другие показатели, которые могли спровоцировать подобное состояние пациента:

уровень гемоглобина и гематокрита;
уровень лейкоцитов;
концентрация азота мочевины в крови.

При наличии сомнений или необходимости обнаружения осложнений могут назначаться другие методы обследования:

УЗИ и рентген поджелудочной железы;
электрокардиограмма и прочие.

Видео о диагностике комы при диабете:

Лечение патологии

Лечебные мероприятия можно подразделить на два уровня: оказание неотложной помощи и дальнейшее лечение с целью восстановления состояния организма.

Неотложная помощь

При гиперосмолярной коме положение человека тяжелое и оно ухудшается с каждой минутой, поэтому важно правильно оказать ему первую помощь и вывести из этого состояния. Оказать такую помощь может только специалист реанимации, куда больного нужно доставить как можно скорее.

Пока едет скорая, человека нужно положить набок и накрыть чем-нибудь, чтобы сократить потери тепла. При этом необходимо следить за его дыханием, а при необходимости сделать искусственное дыхание или непрямой массаж сердца.

Также можно измерить уровень сахара в крови с помощью , и только если он повышен (!) сделать укол инсулина под кожу.

После попадания в больницу больному делают экспресс-тесты для точной постановки диагноза, после чего назначают препараты для выведения пациента из тяжелого состояния. Ему назначают внутривенное введение жидкости, обычно гипотонический раствор, который потом заменяют на изотонический. При этом добавляются электролиты для коррекции водно-электролитного обмена, и раствор глюкозы, для поддержания ее уровня в норме.

При этом устанавливается постоянный контроль показателей: уровень глюкозы, калия и натрия в крови, температура, давление и пульс, уровень кетоновых тел и кислотность крови.

Обязательно контролируется отток мочи во избежание отеков, способных привести к тяжелым последствиям, часто для этого пациенту устанавливают катетер.

Дальнейшие действия

Параллельно с восстановлением водного баланса пациенту назначается инсулинотерапия, предполагающая внутривенное или внутримышечное введение гормона.

Первоначально вводится 50 единиц, которые делят пополам, вводя одну часть внутривенно, а вторую – через мышцы. Если у больного наблюдается гипотония, то инсулин вводится только через кровь. Затем продолжается капельное введение гормона, пока уровень гликемии не достигнет 14 ммоль/л.

При этом постоянно контролируется уровень сахара в крови, и если он снижается до 13,88 ммоль/л в раствор добавляют глюкозу.

Большое количество жидкости, поступающее в организм, может спровоцировать отек мозга у пациента, для его предотвращения пациенту вводится внутривенно раствор глутаминовой кислоты, в объеме 50 миллилитров. Для предупреждения тромбоза назначается прием гепарина и контроль показателей свертываемости крови.

Видео-лекция:

Прогнозы и меры по профилактике

Прогноз заболевания во много зависит от своевременности оказания помощи. Чем раньше она была оказана, тем меньше нарушений и осложнений пришлось на другие органы. Последствием комы становится нарушение деятельности органов, которые и до этого имели определенные патологии. В первую очередь страдают печень, поджелудочная железа, почки и сосуды.

При своевременно оказанной терапии нарушения минимальны, у пациента в течение нескольких дней восстанавливается сознание, нормализуется уровень сахара, исчезают симптомы комы. Он продолжает обычную жизнь, не ощущая последствий комы.

Неврологическая симптоматика может длиться несколько недель и даже месяцев. При сильном поражении она может не уйти, и у пациента остается паралич или нарушение речи. Позднее оказание помощи чревато тяжелыми осложнениями вплоть до смерти пациента, особенно у тех, кто имеет другие патологии.

Профилактика состояния несложна, но требует постоянного контроля. Она заключается в контроле патологий внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы, почек и печени, поскольку они активнее всего задействованы в развитии данного состояния.

Иногда гиперосмолярная кома возникает у людей, которые не знают о наличии у них сахарного диабета. В таком случае важно обратить внимание на симптомы, особенно постоянную жажду, тем более, если в семье есть родственники, страдающие сахарным диабетом.

постоянно контролировать уровень глюкозы в крови;
придерживаться назначенной диеты;
не нарушать режима питания;
не изменять дозировку инсулина или других лекарств самостоятельно;
не принимать бесконтрольно лекарственные препараты;
соблюдать дозированную физическую нагрузку;
контролировать показатели состояния организма.

Все это вполне доступные процессы, о которых просто нужно помнить. Ведь сахарный диабет возникает из-за неправильного образа жизни и из-за него же приводит к тяжелым последствиям.

Сахарный диабет – болезнь 21 века. Все больше людей узнают о наличии у себя этого страшного заболевания. Однако человек может прекрасно жить с этой болезнью, главное — соблюдать все предписания врачей.

К сожалению, в тяжелых случаях при сахарном диабете у человека может возникать гиперосмолярная кома.

Что это?

Гиперосмолярная кома – это осложнение при сахарном диабете, при котором возникает серьезное нарушение метаболизма. Для этого состояния характерно следующее:

гипергликемия – резкое и сильное повышение уровня глюкозы в крови;
гипернатриемия – повышение уровня натрия в плазме крови;
гиперосмолярность – повышение осмолярности плазмы крови, т.е. сумма концентраций всех активных частиц на 1 л. крови очень превышает нормальное значение (от 330 до 500 мосмоль/л при норме 280-300 мосмоль/л) ;
дегидратация – обезвоживание клеток, которое происходит в результате того, что жидкость стремится в межклеточное пространство для снижения уровня натрия и глюкозы. Она происходит во всем организме, даже в головном мозге;
отсутствие кетоацидоза – не повышается кислотность крови.

Гиперосмолярная кома чаще всего возникает у людей старше 50 лет и составляет примерно 10% всех разновидностей ком при сахарном диабете. Если не оказать человеку в таком состоянии неотложную помощь, то это может привести к летальному исходу.

Причины

Существует ряд причин, которые могут привести к данному виду комы. Вот некоторые из них:

Дегидратация организма больного. Это могут быть рвота, понос, снижение количества потребляемой жидкости, долгий прием мочегонных препаратов. Ожоги большой поверхности тела, нарушения в работе почек;
Нехватка или вообще отсутствие необходимого количества инсулина ;
Нераспознанный сахарный диабет. Порой человек даже не подозревает о наличии этого заболевания у себя, поэтому не лечится и не соблюдает определенный режим питания. В результате организм не справляется и может возникнуть кома;
Повышенная необходимость в инсулине , например, когда человек нарушает диету, употребляя в пищу продукты, содержащие большое количество углеводов. Также эта потребность может возникать при простудных заболеваниях, болезнях мочеполовой системы инфекционного характера, при длительном приеме глюкокортикостероидов или лекарственных средств, заменяемых половые гормоны;
Прием антидепрессантов;
Заболевания, возникающие как осложнения после основной болезни;
Хирургические вмешательства;
Острые инфекционные болезни.

Симптомы

Гиперосмолярная кома, как и любое заболевание, имеет свои признаки, по которым ее можно распознать. Кроме того, это состояние развивается постепенно. Поэтому некоторые симптомы заранее предсказывают возникновение гиперосмолярной комы. Признаки следующие:

За несколько дней до комы у человека возникает резкая жажда, постоянная сухость во рту;
Кожа становится сухой. Это же касается и слизистых оболочек;
Снижается тонус мягких тканей;
У человека постоянно возникает слабость, заторможенность. Постоянно хочется спать, что приводит к коме;
Резко снижается давление, может возникать тахикардия;
Развивается полиурия – повышенное образование мочи ;
Могут возникать проблемы с речью, галлюцинации;
Может повышаться мышечный тонус, возникать судороги или параличи, а вот тонус глазных яблок, наоборот, может падать;
Очень редко могут возникать эпилепсические припадки.

Диагностика

В анализах крови специалист определяет повышенные уровни глюкозы и осмолярности. При этом кетоновые тела отсутствуют.

Также диагностика основывается на видимых симптомах. Кроме того, учитывается возраст пациента и течение его заболевания.

Для этого пациент должен сдать анализы на определение глюкозы, натрия и калия в крови . Также сдается моча для определения уровня глюкозы в ней. Кроме этого врачи могут назначить УЗИ и рентген поджелудочной железы и ее эндокринной части и электрокардиграфию.

Лечение

Неотложная помощь при гиперосмолярной коме заключается, прежде всего, в том, чтобы устранить дегидратацию организма. Затем необходимо восстановить осмолярность крови и привести в норму уровень глюкозы.

Пациента, у которого возникает гиперосмолярная кома, нужно срочно доставить в отделение реанимации или интенсивной терапии . После того, как поставлен диагноз и начато лечение, состояние такого больного находится под постоянным контролем:

Один раз в час обязательно делается экспресс-анализ крови;
Дважды в сутки производят определение кетоновых тел в крови;
Несколько раз в сутки делают анализ на определение уровня калия и натрия;
Пару раз в сутки проверяют кислотно-щелочное состояние;
Количество мочи, которое образуется за определенное время, постоянно контролируется до тех пор, пока не будет устранена дегидратация;
Контроль ЭКГ и артериального давления;
Каждые двое суток проводится общий анализ мочи и крови;
Могут делать рентген легких.

Для регидратации используется хлорид натрия. Его вводят внутривенно с помощью капельницы в определенных количествах. Концентрацию подбирают в зависимости от того, какое количество натрия содержится в крови. Если же уровень достаточно высок, то используется раствор глюкозы.

Кроме этого, используется раствор декстрозы, который также ввозится внутривенно.

Помимо этого, пациенту в состоянии гиперосмолярной комы проводят инсулинотерапию. Используется инсулин короткого действия, который вводится внутривенно.

Неотложная первая помощь

Но как быть человеку, если у его близкого возникла гиперосмолярная кома совершенно неожиданно (так бывает, когда человек не обращает внимания на симптомы).

Действовать нужно следующим образом:

Обязательно попросить кого-либо вызвать врача;
Больного нужно хорошо укрыть или обложить грелками. Делается это для того, чтобы уменьшить теплопотерю;
Необходимо контролировать температуру тела, состояние дыхания;
Нужно проверить состояние глазных яблок, тонус кожи;
Контролировать уровень глюкозы;
Если есть опыт, то можно поставить капельницу с физраствором . В минуту должно проходить 60 капель. Объем раствора – 500мл.

Осложнения

Гиперосмолярная кома часто возникает у людей, чей возраст старше 50 лет. Поэтому порой могут возникать определенные осложнения. Например:

При быстрой регидратации и снижении глюкозы может возникнуть отек мозга ;
Из-за того, что это состояние часто возникает у уже немолодых людей, то вероятно развитие проблем с сердцем и возникновение отека легких;
Если уровень глюкозы снижается очень быстро, то возможно резкое снижение артериального давления;
Использование калия может привести к его большому содержанию в организме, что может стать угрозой для жизни человека.

Прогноз

Гиперосмолярная кома считается тяжелым осложнением сахарного диабета. Летальный исход возникает примерно в 50% случаев этого состояния. Ведь чаще всего оно появляется в таком возрасте, когда кроме сахарного диабета, у человека могут быть многие другие заболевания. И именно они могут стать причиной тяжелого восстановления.

При вовремя оказанной помощи прогноз благоприятный, самое главное, чтобы после выхода из этого состояния, пациент выполнял все указания врача и придерживался здорового питания и образа жизни в целом. А его близким людям необходимо обязательно знать правила неотложной помощи, чтобы при необходимости вовремя ее оказать.

Гиперосмолярная кома – это осложнение сахарного диабета, что характеризуется гипергликемией, гиперосмолярностью крови. Выражается в дегидратации (обезвоживании) и отсутствии кетоацидоза. Наблюдается у больных старше 50 лет, у которых присутствует инсулинозависимый тип сахарного диабета, может сочетаться с ожирением. Чаще всего возникает у людей из-за плохого лечения заболевания или его отсутствия.

Клиническая картина может развиваться несколько дней вплоть до полной потери сознания и отсутствия реакции на внешние раздражители.

Диагностируется путем лабораторных и инструментальных методов обследования. Лечение направлено на снижение уровня сахара в крови, восстановление водного баланса и на выведение человека из комы. Прогноз неблагоприятный: в 50% случаев наступает летальный исход.

Этиология

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете – явление довольно частое и наблюдается у 70–80% больных. Гиперосмолярность – это состояние, которое связано с высоким содержанием в крови человека таких веществ, как глюкоза и натрий, что приводит к обезвоживанию мозга, после чего обезвоживается и весь организм.

Заболевание возникает по причине наличия у человека либо является результатом нарушения углеводного обмена, а это вызывает снижение инсулина и повышение концентрации глюкозы с кетоновыми телами.

Сахар в крови больного повышается по следующим причинам:

резкое организма после сильной рвоты, диареи, малое количество потребляемой жидкости, злоупотребление мочегонными средствами;
повышенное содержание глюкозы в печени, вызванное декомпенсацией или неправильным лечением;
избыточная концентрация глюкозы после ввода внутривенных растворов.

После этого нарушается функционирование почек, что влияет на вывод глюкозы с мочой, а ее избыток является токсичным для всего организма. Это в свою очередь подавляет выработку инсулина и утилизацию сахара другими тканями. В результате состояние больного усугубляется, снижается кровоток, наблюдается дегидратация клеток мозга, снижается давление, происходит расстройство в сознании, возможны кровоизлияния, в системе жизнеобеспечения происходят сбои и человек впадает в кому.

Врач должен провести дифференциацию патологии с , чтобы не усугубить ситуацию, назначив мочегонные средства. Делается компьютерная томография головы.

При установлении точного диагноза, пациента госпитализируют и назначают лечение.

Лечение

Неотложная помощь состоит из следующих действий:

вызывается скорая помощь;
проверяется пульс и артериальное давление до приезда врача;
проверяется речевой аппарат больного, следует растирать мочки ушей, хлопать по щекам, чтобы больной не терял сознание;
если больной на инсулине, то подкожно вводится инсулин и предоставляется обильное питье с солоноватой водой.

После госпитализации больного и выяснения причины назначается соответствующее лечение в зависимости от разновидности коматозного состояния.

Гиперосмолярная кома предполагает следующие терапевтические действия:

устранение дегидратации и шокового состояния;
восстановление электролитного баланса;
устраняется гиперосмолярность крови;
если обнаруживается , предпринимается вывод и нормализация молочной кислоты.

Пациента госпитализируют, промывают желудок, вводится мочевой катетер, проводится оксигенотерапия.

При этой разновидности комы назначается регидратация в больших объемах: она намного выше, чем в кетоацидотической коме, при которой тоже назначают регидратацию, а также инсулинотерапию.

Заболевание лечится с помощью восстановления объема жидкости в организме, которая может содержать как глюкозу, так и натрий. Однако в данном случае присутствует очень большой риск летального исхода.

При гипергликемической коме наблюдается повышенный инсулин, поэтому его не назначают, а вместо него вводят большое количество калия. Использование щелочей и пищевой соды не предпринимается при кетоацидозе или при гиперосмолярной коме.

своевременно принимать прописанные препараты;
не превышать назначенную дозировку;
контролировать сахар в крови, чаще сдавать анализы;
контролировать артериальное давление, употреблять препараты, способствующие его нормализации.

Не переутомляться, больше отдыхать, особенно во время реабилитации.

Возможные осложнения

Самыми распространенными осложнениями при гиперосмолярной коме являются:

эпилептические припадки;
проблемы с печенью;
паралич;
проблемы с речью.

При первых же проявлениях клинической симптоматики больному необходимо оказать врачебную помощь, обследование и назначить лечение.

Кома у детей встречается чаще, чем у взрослых и характеризуется крайне негативными прогнозами. Поэтому родителям необходимо следить за самочувствием малыша, а при первых же симптомах обращаться за медицинской помощью.

Профилактика

Профилактические мероприятия будут заключаться в выполнении клинических рекомендаций, соблюдении диетического питания, контролировании своего состояния. Если появляются первые признаки недуга, срочно обращаться к врачу.

– это острое осложнение сахарного диабета второго типа, характеризующееся нарушением метаболизма глюкозы и повышением ее уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы, выраженной внутриклеточной дегидратацией, отсутствием кетоацидоза. Основные симптомы – полиурия, обезвоживание организма, мышечный гипертонус, судороги, нарастающая сонливость, галлюцинации, бессвязная речь. Для диагностики проводится сбор анамнеза, осмотр больного, ряд лабораторных анализов крови, мочи. Лечение предусматривает регидратацию, восстановление нормального количества инсулина, устранение и профилактику осложнений.

МКБ-10

E11.0

Общие сведения

Гиперосмолярная некетоновая кома (ГОНК) была впервые описана в 1957 году, другие ее названия – некетогенная гиперосмолярная кома, диабетическое гиперосмолярное состояние, острый гиперосмолярный неацидотический диабет. Название данного осложнения описывает его основные характеристики – концентрация кинетически активных частиц сыворотки высокая, количество инсулина достаточно для остановки кетоногенеза, но не предотвращает гипергликемию. ГОНК диагностируется редко, примерно у 0,04-0,06% пациентов с диабетом . В 90-95% случаев она обнаруживается у больных с СД 2 типа и на фоне почечной недостаточности. В группе высокого риска находятся лица пожилого и старческого возраста.

Причины

ГОНК развивается на базе сильного обезвоживания. Частыми предшествующими состояниями являются полидипсия и полиурия – усиленное выведение мочи и жажда на протяжении нескольких недель либо дней до проявления синдрома. По этой причине группу особого риска составляют пожилые люди – у них нередко нарушено восприятие жажды, изменена функция почек. Среди других провоцирующих факторов выделяют:

Неправильное лечение диабета. К возникновению осложнения приводит недостаточная доза инсулина, пропуск очередной инъекции препарата, пропуск приема пероральных сахароснижающих лекарств, самопроизвольная отмена терапии, ошибки процедуры введения инсулина. Опасность ГОНК заключается в том, что симптомы не проявляются сразу, и пациенты не обращают внимания на допускаемые погрешности лечения.
Сопутствующие заболевания. Присоединение других тяжелых патологий увеличивает вероятность гиперосмолярной гипергликемической некетоновой комы. Симптомы развиваются у инфекционных больных, а также при остром декомпенсированном панкреатите, травмах, шоковых состояниях, инфаркте миокарда , инсульте . У женщин опасным периодом является беременность.
Изменение питания. Причиной осложнения может стать увеличение количества углеводов в рационе. Зачастую это происходит постепенно и не расценивается пациентами как нарушение лечебной диеты.
Потеря жидкости. Обезвоживание возникает при приеме диуретиков, ожогах, переохлаждении , рвоте и диарее. Кроме этого, ГОНК провоцируется систематической ситуационной невозможностью утоления жажды (невозможностью отвлечься от рабочего места и восполнить потерю жидкости, дефицитом питьевой воды в местности).
Прием лекарств. Появление симптомов может быть спровоцировано приемом мочегонных или слабительных средств, выводящих жидкость из организма. К «опасным» препаратам также относятся кортикостероиды, бета-адреноблокаторы и некоторые другие лекарства, нарушающие толерантность к глюкозе.

Патогенез

При недостаточности инсулина глюкоза, циркулирующая в кровотоке, не поступает в клетки. Развивается состояние гипергликемии – повышенный уровень сахара. Клеточное голодание запускает процесс распада гликогена из печени и мышц, что еще больше увеличивает поступление глюкозы в плазму. Возникает осмотическая полиурия и глюкозурия – компенсаторный механизм выведения сахара с мочой, который, однако, нарушается при обезвоживании, стремительной потере жидкости, нарушениях почечной функции. Вследствие полиурии формируется гипогидратация и гиповолемия, теряются электролиты (K + , Na + , Cl –), изменяется гомеостаз внутренней среды и работа системы кровообращения. Отличительной особенностью ГОНК является то, что уровень инсулина остается достаточным для предупреждения образования кетонов, но слишком низким для предотвращения гипергликемии. Относительно сохранным остается производство липолитических гормонов – кортизола, гормона роста – что дополнительно объясняет отсутствие кетоацидоза.

Симптомы гиперосмолярной комы

Сохранение нормального уровня кетоновых тел в плазме и длительное поддержание кислотно-основного состояния объясняет особенности клинической картины ГОНК: гипервентиляции и одышки нет, на начальных этапах симптомы практически отсутствуют, ухудшение самочувствия происходит при выраженном сокращении объема крови, дисфункции важных внутренних органов. Первым проявлением часто становится нарушение сознания . Оно варьируется от спутанности и дезориентации до глубокой комы. Наблюдаются локальные мышечные судороги и/или генерализованные судорожные приступы.

В течение дней либо недель больные испытывают сильную жажду, страдают от артериальной гипотонии , тахикардии . Полиурия проявляется частыми позывами и обильными мочеиспусканиями. К расстройствам функции ЦНС относятся психические и неврологические симптомы. Спутанность сознания протекает по типу делирия , острого галлюцинаторно-бредового психоза, кататонических приступов . Характерна более или менее выраженная очаговая симптоматика поражения ЦНС – афазии (распад речи), гемипарезы (ослабление мышц конечностей с одной стороны тела), тетрапарезы (снижение двигательной функции рук и ног), полиморфные сенсорные нарушения, патологические сухожильные рефлексы.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии дефицит жидкости постоянно нарастает и в среднем составляет 10 литров. Нарушения водно-солевого баланса способствуют развитию гипокалиемии и гипонатриемии. Возникают дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения – аспирационная пневмония , острый респираторный дистресс-синдром , тромбозы и тромбоэмболии, кровотечения вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания . Патология циркуляции жидкости приводит к отеку легких и головного мозга. Причиной смертельного исхода становится обезвоживание и острая недостаточность кровообращения.

Диагностика

Обследование больных с подозрением на ГОНК основывается на определении гипергликемии, гиперосмолярности плазмы и подтверждении отсутствия кетоацидоза. Диагностика проводится врачом-эндокринологом . Она включает клинический сбор информации об осложнении и комплекс лабораторных тестов. Для постановки диагноза необходимо выполнение следующих процедур:

Сбор клинико-анамнестических данных. Эндокринолог изучает историю болезни, собирает дополнительный анамнез в ходе опроса больного. В пользу ГОНК свидетельствует наличие диагноза «сахарный диабет II типа», возраст старше 50 лет, нарушение работы почек, несоблюдение предписаний врача относительно терапии СД, сопутствующие органные и инфекционные болезни.
Осмотр. При физикальном обследовании неврологом и эндокринологом определяются признаки дегидратации – снижен тургор ткани, тонус глазных яблок, изменен мышечный тонус и сухожильные физиологические рефлексы, снижено артериальное давление и температура тела. Типичные проявления кетоацидоза – одышка, тахикардия, ацетоновый запах изо рта – отсутствуют.
Лабораторные анализы. Ключевые признаки – уровень глюкозы выше 1000 мг/дл (кровь), осмолярность плазмы обычно превышает 350 мосм/л, уровень кетонов в моче и крови нормальный или незначительно повышенный. По уровню глюкозы мочи, его соотношению с концентрацией соединения в кровяном русле оценивается сохранность функции почек, компенсаторные возможности организма.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо различение гиперосмолярной некетоновой комы и диабетического кетоацидоза . Ключевые отличия ГОНК – относительно низкий показатель кетонов, отсутствие клинических признаков накопления кетонов, появление симптоматики на поздних стадиях гипергликемии.

Лечение гиперосмолярной комы

Первая помощь больным оказывается в реанимационных отделениях, а после стабилизации состояния – в стационарах общего режима и амбулаторно. Лечение направлено на устранение дегидратации, восстановление нормальной активности инсулина и водно-электролитного обмена, предупреждение осложнений. Схема терапии индивидуальна, включает следующие компоненты:

Регидратация. Назначаются инъекции гипотонического раствора хлорида натрия, хлорида калия. Постоянно контролируется уровень электролитов в крови и показатели ЭКГ. Инфузионная терапия нацелена на улучшение циркуляции и выведения мочи, повышение АД. Скорость введения жидкостей корригируется согласно изменениям кровяного давления, работы сердца, водного баланса.
Инсулинотерапия. Инсулин вводится внутривенно, скорость и дозировка определяются индивидуально. Когда показатель глюкозы приближается к норме, количество препарата сокращается до базального (вводимого ранее). Во избежание гипогликемии иногда необходимо добавление инфузии декстрозы.
Профилактика и устранение осложнений. Для предупреждения отека мозга проводится оксигенотерапия , внутривенно вводится глютаминовая кислота. Баланс электролитов восстанавливается с помощью глюкозно-калиево-инсулиновой смеси. Осуществляется симптоматическая терапия осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы.

Прогноз и профилактика

Гиперосмолярная гипергликемическая некетоновая кома сопряжена с риском летального исхода, при своевременной медицинской помощи показатель смертности снижается до 40%. Профилактика любых форм диабетической комы должна быть ориентирована на максимально полную компенсацию диабета. Больным важно соблюдать режим питания, ограничивать поступление углеводов, регулярно давать организму умеренную физическую нагрузку, не допускать самостоятельного изменения схемы использования инсулина, приема сахароснижающих лекарств. Беременным женщинам и родильницам необходима коррекция инсулинотерапии.