Диссеминированный туберкулез легких (Милиарный туберкулез). Диссеминированный туберкулез Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется нали­чием множества туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез DS у 5-9%, среди со­стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулезом редко. Диссеминированный туберкулез выявляется у лиц пожилого и старче­ского возраста, получающих иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулез среди всех форм туберкулеза легких со­ставляет 3-10%.

Классификация.

По клиническому течению: острейший, острый, подострый, хронический.

По размеру очагов: мелкоочаговый (до 2мм), среднеочаговый (2-6мм), крупноочаговый(6мм и более).

По механизму рассеивания: а) Гематогенный (очаговые тени мелкие и средние, симметричные, преимущественно в верхних отделах, начало заболевания острое или подострое, генерализованный процесс). б) Лимфогенный (очаги средние, в прикорневой зоне, нессиметричны, бессимптомное начало); в) Бронхогенный (наличие деструкции в верхних отделах лёгкого, если каверна слева, то возбудитель попадает с током воздуха в нижние отделы левого лёгкого, если справа, то может попасть как в левое, так и в правое лёгкое, так как верхний левый долевой бронх отходит от правого значительно ниже бифуркации, а правый значительно ближе к бифуркации. Очаги среднего или крупного размера в нижних отделах).

По распространённости процесса: а) ограниченный (очаги не спускаются ниже 3-го ребра) б) распространенный (занимает большую поверхность лёгкого) в) генерализованный (кроме лёгкого поражается какой-либо другой орган) г) полиорганный (несколько внелегочных очагов + неактивный туберкулез лёгких).

По происхождению: первичного и вторичного генеза.

По степени визуализации: рентген-негативный и рентген-позитивный.

Патогенез.

Диссеминированный туберкулез возникает в ре­зультате распространения МБТ в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфагенногематогенным и редко лимфагеннобронхогенным путя­ми. Генерализация туберкулезного процесса возможна при осложненном течение первичного туберкулеза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется мно­жественной очаговой диссеминацией в легких. При активном пер­вичном туберкулезе источником распространения МБТ (ранняя генерализация ) являются казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя много лет после спонтан­ного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация ). Рассеивание МБТ происходит из пораженных лимфатических узлов, очагов Гона, из внелегочных туберкулезных очагов.

Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредствен­но на стенку легочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, легочные вены и далее в легкие. Из внелегочного очага МБТ попадают в сосуды легкого после предшествующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги выявляются в обоих легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распростра­няться в легкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфагенный диссеминированный туберкулез.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для воз диссеминированного туберкулеза. Необходимо сни­жение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также повышение реактивности легоч­ной ткани, сосудов легкого к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез развивается у не вакцинированных, у людей с иммунодефицитом, у людей применяющих иммунодепрессанты, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, при наличии инфекционных заболеваний, при применении физиотерапевт процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, на­пример, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулеза с поражением легких.

Патологическая анатомия.

Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулеза, отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только легкие, единичные туберкулезные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулез с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса. На вскрытии у таких больных обнаруживаются во многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством МБТ.

При остром диссеминированном туберкулезе гематогенного генеза в легких находят многочисленные мелкие, с просяное зерно очаги. Такую форму называютмилиарным туберкулезом . Появлению в легких бугорков предшест­вует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к по­вышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения МБТ из крови в легкие и развития васкулитов и лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляютсяпросовидные желто­вато-серые бугорки . В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окруженный эпителиоидными и единичными­ гигантскими клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.

Диссеминация в легких может сопровождаться поражением более крупных сосудов, внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги примилиарном икрупноочаговом диссеминированном туберкулезе чаще пролиферативного характера, без выраженного перифокального воспаления.

Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже – только верхние отделы (характер­ная особенность гематогенной диссеминации МБТ в легкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах легких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возмож­но воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отечны, что приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы.

В последую­щих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый скле­роз.

Хронический диссеминированный туберкулез легких разви­вается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется наличием очагов различной величины, формы и морфологической структу­ры - от свежих с воспалительной реакцией до кальцинирован­ных. У некоторых больных обнаруживают каверны с тонкой капсулой трехслойного строения с небольшим перифокальным воспалением -штампованные каверны . Каверны обычно распо­лагаются симметрично в обоих легких. Пестроту морфологиче­ских изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегоро­док, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, руб­цы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого же­лудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелегочного туберкулеза.

Симптоматика.

Диссеминированный туберкулез у 2/3 боль­ных выявляется при обследовании в связи с появлением раз­личных жалоб, у 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях.

При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулеза можно выделить несколько клинических вариантов.

Вариант острого инфекционного заболевания : высокая температура тела, резко выраженная слабость, адина­мия, головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септиче­ским состоянием или с пневмонией. У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Легочная форма: симптомы поражения органов дыхания, гектическая лихорадка, одышка, акроцианоз, сухой, затем влажный кашель. Объективно: дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы, при перкуссии коробочный оттенок.

Тифоидная форма: симптомы интоксикации преобладают над симптомами поражения органов дыхания. Начало острое, гектическая температура, Лихорадка, спутанность сознания, бред, одышка, сухой кашель, разеолёзная сыпь на коже без типичной локализации.

Менингеальная форма.

Септическая форма.

У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Вариант хронического воспалительного , илигранулематозного заболевания . Наиболее частый при диссеминированном туберкулезе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, пониже­ние работоспособности, раздражительность, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъемы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем или кровотечением. При рентгенологическом обследовании боль­ных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминация, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать бессимптомно, и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза могут быть симптомы внелегочного туберкулеза: изменение голоса и боль в горле при туберкулезе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе – при туберкулезе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия – при мочеполовом туберкулезе. Плеврит может предшествовать раз­витию диссеминированного туберкулеза легких или быть его ос­ложнением. Диссеминированный туберкулез легких осложняется туберкулезным менингитом, который может быть первым прояв­лением генерализованного туберкулеза.

При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со све­жим диссеминированным туберкулезом изменений не выявляется.

У больных с длительным хроническим течением туберкулеза лег­ких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются.

При перкуссии над легкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой – укорочен­ный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической – укороченный звук над верхними отделами и тимпаниче­ский над нижними.

При аускультации дыхание может быть везикулярным, уси­ленным, ослабленным везикулярным, жестким, а при появлении каверн – бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хрони­ческом бронхите - сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы.

Рентгеносемиотика.

Рентгенологический метод является ос­новным в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении вариантов диссеминации. При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих легких обнаруживаются симмет­рично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно четкими контурами. Очаги располо­жены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в легких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами. Возможно слия­ние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более гус­то расположенные в верхних отделах легких. Из-за большого количествава очагов не видны мелкие сосудистые стволы.

При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуютсяся в верхних отделах легких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Легочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен в нижних (викарная базальная эмфи­зема). Если появляются полости распада, они располагаютсяся в верхних долях легких.

Для лимфогенной диссеминации типично поражение преиму­щественно одного легкого. В рентгенологической картине пре­обладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяют­ся множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преиму­щественно в прикорневой области легкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, час­тично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

Туберкулинодиагностика.

Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом может быть от гиперергической до слабо положительной или отрицательной. При острых фор­мах туберкулеза реакция в начале заболевания умеренно выраженная или гиперергическая, однако по мере прогресс процесса она угасает и вскоре становится отрицательной (отри­цательная анергия). При хроническом диссеминированном туберкулезе чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулеза туберкулинов чувствительность снижается до уровня нормергической реакции.

Лабораторные исследования.

В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50% взрослых больных и еще реже у детей. Бактериовыделение обычно скудное. У большинства больных выделяют человеческий вид МБТ. Однако при на­личии внелегочного очага туберкулеза может быть выявлен бычий вид возбудителя.

У больных милиарным туберкулезом легких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Больные крупноочаговым туберкулезом в фазе распада, как правило, выделяют микобактерии. Хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада также сопровож­дается бактериовыделением.

В крови больных с острыми формами туберкулеза определяются лейкопения, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При обострении хронического диссеминированного туберкулеза – уве­личение лейкоцитов до (12-20) 10 9 /л, палочкоядерных нейтро­филов, лимфопения, моноцитоз и повышение СОЭ.

У больных диссеминированным туберкулезом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулезной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции ГК, МК, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений.

Бронхоскопическое исследование.

При трахеобронхоскопии у больных диссеминированным туберкулезом легких можно обна­ружить высыпания бугорков на слизистой оболочке бронхов, ко­торые являются причиной сухого, иногда мучительного кашля. Можно выявить также инфильтрат или рубцы после перенесен­ного туберкулеза бронха.

Если данные бронхоскопической картины недостаточны для постановки Dsтуберкулеза, эндоскопию дополняют биоп­сией стенки бронха, легкого. Иногда при диссеминированном туберкулезе для подтвержденияDSприбегают к трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого. У больного туберкулезом в биоптате обнаруживают специфические грану­лемы.

Диагностика.

Большое значение имеют данные о заболевании туберкулезом в семье, для детей и подростков – вираж туберкулиновых реакций. Следует учитывать предшествующее или сопутствующее поражение туберкулезом других органов. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулеза, а только его тяжесть и степень активности процесса. R-картина: в обоих легких множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верх­них отделах легких при хронической диссеминации; поражение лимфатичес­ких узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней генерализации туберкулеза и кальцинации при поздней генерализации туберкулеза. Диагностика диссеминированного туберкулеза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувствитель­ность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной реакции. Кроме того, у больных редко выявляются МБТ в содержимом брон­хов. Трудности диагностики острого диссеминированного туберкулеза обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания. Часто клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулеза, в связи с чем возникает необходимость его морфологического подтверждения.

Верификация диагноза:

1. Хороший снимок, томограмма

2. Бацилловыделение (2-3%)

Типичная клиника (острое начало, тяжелое течение)

Исключена тотальная мелкоочаговая пневмония (нет эффекта от антибиотиков).

Туберкулез других органов – клиника на 1 месяц и больше опережает появление изменений в легких

Морфологическая верификация – торакотомия

Положительный результат на противотуберкулезный препарат

Лечение.

Продолжительность от 12 месяцев в стационаре, 4 препарата (И, Р, С, Э), через 2 месяца отменяют С, еще через 3-4 месяца отменяют Э + патогенетическая терапия, дезинтоксикация, ГКС, парентеральное питание. Часто осложняется ДВС – коагулограмма.

Исходы.

Выздоровление с полным рассасыванием, с образованием пневмосклероза, с пневмосклерозом и плотными очагами туберкулезного воспаления; смерть.

Туберкулёз – инфекционное бактериальное заболевание, провоцируемое крайне живучими и распространенными в окружающем мире микобактериями. Микобактерии являются особыми микроорганизмами, которые по строению своего ДНК, а также по физическим свойствам находятся в промежуточной стадии между бактериями и грибками, что, возможно, обуславливает их способность приспосабливаться к различным лекарствам и выживать в экстремальных условиях.

На данный момент, несмотря на то, что туберкулёз мучает человечество с незапамятных времён, ещё не создано адекватных способов его профилактики, полностью защищающих людей от заражения, а потому инфекция является очень распространённой несмотря на все предпринимаемые меры, что зачастую вызвано безответственностью уже заражённых людей и несерьёзным отношением ещё пока здоровых.

Туберкулёзная инфекция насчитывает несколько разновидностей, из которых наиболее опасными для человека являются только два вида: палочка Коха и БЦЖ (бычий туберкулёз), а остальные атакуют представителей животного мира либо лиц с иммунодефицитом.

Это заболевание разрушает ткани не только лёгких, но и других органов в зависимости от способа заражения (воздушно-капельным или воздушно-пылевым путём, через кожу, кровь, слизистые глаз, слизистую кишечника, от матери в период внутриутробного развития и т.д.).

По форме протекания различают открытую и закрытую формы болезни, отличающиеся друг от друга по интенсивности поражения тканей организма и эпидемиологической опасности больного.

Закрытая форма представляет собой относительно щадящие протекающее заболевание, во время которого возбудитель ещё сдерживается иммунитетом, который не позволяет ему выйти из локализованных болячек (фиброзных капсул) и распространиться по организму. У таких больных бациллы слабо выделяются с мокротой, поэтому преимущественно от них заражаются через кровь или при длительном совместном проживании.

Фиброзная капсула (коверна) представляет собой очаг тканей, пораженных туберкулёзом, в которых активно протекает специфическое «холодное» воспаление. Эти очаги организм покрывает твёрдой защитной оболочкой из соединительной ткани, дабы огородить остальной орган от заразы, образуя то-то вроде кисты.

Открытая форма является острой формой туберкулёза, во время которой бациллы распространяются со всеми возможными выделениями больного: кал, моча, кровь, конечно же, мокрота и др. Это происходит из-за того, что инфекция больше ничем не сдерживается и поражает весь организм. При этом туберкулёзные очаги могут перейти на другие органы, а ткани массово гибнут под натиском бацилл.

Открытая и закрытая формы не являются разными заболеваниями, это стадии одной болезни, способные перетекать одна в другую в зависимости от качества лечения, силы собственного иммунитета и других факторов, способных повлиять на течение заболевания и защитную способность иммунитета.

Кроме того, определить переход закрытой формы в открытую симптоматически можно только через определённое время, а так как симптомы можно легко проглядеть, применяют лабораторные профилактические анализы, которые также проводятся через определённые промежутки времени. Именно поэтому среди здоровых людей можно встретить человека больного открытой формой.

Что такое диссеминированный туберкулёз

Диссеминированный туберкулёз лёгких представляет собой разновидность туберкулёза по анатомически-топографическому признаку, то есть по месту локализации очагов поражения. Диссеминированный туберкулёз представляет собой множество мелких очагов поражения по всему органу или даже всему организму, вместо одной или нескольких фиброзных капсул. Различают два его вида:

1. Гематогенный.
2. Лимфобронхогенный.

При этом заболевание вызвано распространением инфекции МБТ (микобактерий туберкулёза) по всему органу или организму вместе с токами внутренних жидкостей: лимфогенный туберкулёз распространяется через лимфатическую систему, а гематогенный – с кровотоком. При этом из-за огромного количества очагов данный вид туберкулеза является одним из наиболее опасных разновидностей заболевания.

Диссиминированный туберкулёз делится по размеру очагов на крупноочаговый с размером каверн до 10 мм и мелкоочаговый (милиарный), когда каверны не больше 1-2 мм, а также бывает острым, подострым и хроническим, в зависимости от формы протекания. Острая форма данной разновидности недуга является результатом туберкулёзного сепсиса и проявляется в густой «просовидной» локализации большого количества мелких или крупных очагов по всем лёгким и чаще всего имеет гематогенное происхождение. Подострая форма может быть любого происхождения, как гематогенного, так и лимфогенного, при этом очаги располагаются только в определённых частях органа.

Хронический диссеминированный туберкулёз лёгких является результатом множественного поражения лёгких, приобретённых в разное время во время обострения хронического туберкулёза. Также встречается диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, во время которого новые очажки образуются в одном месте и, постепенно разрастаясь, сливаются в единую область поражения.

Что провоцирует диссеминированный туберкулёз

Развитие этого заболевания происходит либо из-за частых обострений, когда поражаются разные участки органа в разное время, либо из-за попадания МБТ в кровь или лимфоток больного также во время обострения. Данная разновидность недуга является результатом перехода туберкулёза в открытую форму, когда иммунная система больше неспособна его сдерживать, а бациллы проникают в кровоток.

Спровоцировать такой переход могут самые разные факторы:

1. Иммунодефицит.
2. Снижение иммунитета.
3. Сопутствующие инфекционные заболевания.
4. Сахарный диабет.
5. Вредные привычки.
6. Другие факторы, негативно влияющие на способность организма бороться с инфекцией.

Образование диссеминированного туберкулёза лёгких в фазе инфильтрации МБТ может происходить на фоне активизации старых туберкулёзных изменений тканей лёгких или также в результате местного распространения инфекции.

Симптомы

Симптомы диссеминированного туберкулёза лёгких являются обычными симптомами туберкулеза в виде следующих проявлений:

1. Кашля.
2. Слабости.
3. Потере веса.
4. Гормональных сбоев.
5. Утомляемости.

Также к симптоматике при острой и подострой форме заболевания могут добавиться:

1. Кровохарканье.
2. Температура.
3. Озноб.
4. Боли в груди.
5. Одышка.
6. Интоксикация.
7. Кожные высыпания и посинение губ.
8. Симптомы развития туберкулёзного менингита – поражения мозговых оболочек МБТ.

Помимо легочных симптомов, при диссеминированном туберкулёзном поражении тканей всего организма присутствуют симптомы поражения органов, где образовались другие очаги.

Диагностика

Диагностика туберкулёза происходит путём проведения анализов крови, мочи, мокроты и проведения туберкулиновых проб. Наличие именно диссеминированной формы определяется путём рентгеновского, флюорографического или томографического обследования, на котором видны очаги поражения и их размеры. Способ распространения МБТ можно определить путём анализа лимфы и крови, в которых будут находиться активные бациллы. Также довольно часто при этой форме заболевания проводят исследование спинномозговой жидкости для выявления наличия туберкулёзного менингита.

Лечение

Лечение диссименированного туберкулёза проводится только в стационаре, так как при острой форме заболевания больной становиться крайне заразен, а также потому что ему срочно требуется медицинская помощь для предотвращения летального исхода.

Помимо применения повышенных доз стандартной индивидуально подобранной химиотерапии и симптоматического лечения, острая и подострая формы диссеминированного туберкулёза могут потребовать срочного проведения реанимационных процедур и даже оперативного вмешательства в случае образования гнойных абсцессов, массового некроза тканей и др.

Заразно или нет?

На вопрос диссеминированный туберкулёз заразен или нет, можно ответить, скорее всего, да, так как он вызван проникновением в кровь бацилл возбудителя, а, следовательно, является открытой формой туберкулёза. В случаях, когда множественное поражение лёгких вызвано разными обострениями хронического заболевания, больной также является носителем открытой формы инфекции в эти периоды.

Диссеминированная разновидность туберкулёза лёгких является очень опасным заболеванием, которое заканчивается благоприятно только в случае своевременного и правильного лечения. При этом лечение очень долгое с продолжительным периодом реабилитации и часто с большим количеством осложнений. Самое частое осложнение недуга – туберкулёзный менингит, который нередко ведёт к смерти больного.

– это клиническая форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся формированием в легких многочисленных очагов специфического воспаления вследствие гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий. Диссеминированный туберкулез легких протекает остро, подостро или хронически; с общим недомоганием, гипертермией, одышкой, влажным кашлем, кровохарканьем. Основными методами выявления диссеминированного туберкулеза легких служат рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, определение МБТ в мокроте и секрете бронхов. Лечение проводится специфическими противотуберкулезными препаратами по специальным схемам.

МКБ-10

А19.0 A19.1 A15.0

Общие сведения

Диссеминированный туберкулез легких – специфическая бактериальная инфекция, протекающая с развитием многочисленных туберкулезных очагов в легочной ткани в результате рассеивания МБТ по организму. Диссеминированный туберкулез может протекать в генерализованной форме, с преобладающим поражением легких или других органов. Чаще всего (примерно у 90% больных) диагностируется диссеминированный туберкулез легких. Во фтизиатрии на диссеминированный туберкулез легких приходится 8-15% случаев туберкулеза органов дыхания. У детей и подростков данная форма туберкулеза возникает редко, в большей степени заболеваемости подвержены лица пожилого возраста и страдающие иммунодефицитом. Диссеминированный туберкулез легких служит причиной 3% всех смертей, вызванных туберкулезом .

Причины

Диссеминированный туберкулез легких может представлять собой осложненный вариант первичного туберкулеза или носить вторичный характер и развиваться у пациентов, ранее перенесших первичную туберкулезную инфекцию. Возникновение диссеминированной формы связано с распространением микобактерий по кровеносным или лимфатическим путям из легочного очага или других органов (внутригрудных лимфатических узлов, костей, мочеполовой системы и т. д.). Для развития диссеминированного туберкулеза легких необходимо наличие следующих условий: туберкулезной бактериемии (или бактериолимфии), гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции, резкого снижения общей резистентности.

Рассеиванию МБТ по организму способствуют другие инфекционные заболевания (грипп, корь, ВИЧ), аллергические реакции и иммунодефициты различного генеза, гиповитаминоз, алкоголизм и наркомания, гиперинсоляция или переохлаждение и пр. Довольно часто диссеминированный туберкулез легких развивается у пациентов с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом) или физиологическими гормональными изменениями (в период беременности и после родов, в пожилом и старческом возрасте). К группе высокого риска относятся лица, находящиеся в тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза (выделяющими микобактерии). Также диссеминированный туберкулез легких может развиваться у детей, не получавших вакцину БЦЖ.

В условиях снижения напряженности общего и противотуберкулезного иммунитета может возникнуть реверсия туберкулезной инфекции в остаточных очагах с выходом микобактерий в кровяное или лимфатическое русло. Оседанию МБТ в легких способствует густая сеть легочных капилляров, артериол и венул, относительно медленный кровоток. При поступлении значительного количества микобактерий в кровь и выраженном снижении противотуберкулезного иммунитета может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с очагами в различных органах или туберкулезный сепсис.

Классификация

В зависимости от путей распространения микобактерий по организму различают гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Все три варианта могут носить острое, подострое или хроническое течение, ограниченный или распространенный характер.

• Острый диссеминированный туберкулез легких чаще всего имеет гематогенное распространение. По размеру туберкулезных очагов он делится на мелкоочаговый (милиарный, с очагами диаметром 1-2 мм) и крупноочаговый (очаги диаметром до 10 мм). При милиарном туберкулезе на рентгенограммах выявляется густая «просовидная» диссеминация, обычно расположенная симметрично в обоих легких. Может протекать по тифоидному (с лихорадкой и резкой интоксикацией), легочному (с выраженной дыхательной недостаточностью) или менингеальному варианту (с явлениями менингита, менингоэнцефалита). Острый крупноочаговый туберкулез легких протекает в виде долевой казеозной пневмонии ; очаги крупные, симметричные, с преимущественной субплевральной локализацией в верхних долях. Прогрессирование крупноочаговых изменений может приводить к деструкции легочной ткани с формированием каверн.
• Подострый диссеминированный туберкулез легких может иметь гематогенный и лимфогенный генез. В первом случае очаги диссеминации чаще располагаются в верхних отделах легких; во втором – в нижних и прикорневых отделах, сочетаясь с выраженным лимфангитом. Очаги имеют средние или крупные размеры; характерно их сочетание с тонкостенными «штампованными» кавернами, пневмосклерозом.
• Хронический диссеминированный туберкулез легких возникает на фоне повторных эпизодов микобактериемии. Очаги диссеминации в легких полиморфны, имеют различную степень давности и величину (от мелких до крупных); их количество и размеры увеличиваются в периоды обострений. В легких формируется диффузный пневмосклероз, эмфизема, фиброзные и цирротические изменения верхних долей.

Симптомы

Различные клинические формы диссеминированного туберкулеза легких имеют свои специфические особенности течения. Примерно у трети больных поражение легких является случайно находкой и обнаруживается при прохождении массовой флюорографии. Остальные пациенты целенаправленно обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия. Диссеминированный туберкулез легких может сочетаться с туберкулезом гортани, костей и суставов, почек, гениталий. В этом случае признакам поражения легких может предшествовать другая органная симптоматика (дисфония, боль в горле, суставах и позвоночнике, гематурия, бесплодие и т. д.).

Острая форма

Острый диссеминированный туберкулез легких в начальном периоде часто напоминает ОРВИ или внебольничную пневмонию . Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель , одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье ; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость.

При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушение сознания и бред. У больных с легочной формой, кроме токсикоза, тяжесть состояния усугубляется резко выраженной дыхательной недостаточностью . В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (ригидностью мышц затылка, симптомами Брудзинского и Кернига).

Редко наблюдается острейшее течение диссеминированного туберкулеза легких - туберкулезный сепсис. Ему подвержены лица со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Он протекает крайне тяжело с высокой лихорадкой, спутанностью сознания, гепатоспленомегаией, легочно-сердечной недостаточностью.

Подострая форма

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких маскируется под затяжной бронхит ; отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Нередко развитию симптоматики предшествует туберкулезный плеврит.

Хроническая форма

Хронический диссеминированный туберкулез легких вне обострения протекает бессимптомно. В период активизации специфического воспаления появляются умеренные симптомы интоксикации; при длительном течении туберкулезного процесса преобладают признаки дыхательной недостаточности. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце .

Диагностика

Физикальное обследование выявляет ослабленное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения, эозинопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов микобактерии туберкулеза выявляются только у половины больных диссеминированным туберкулезом. При менингеальной форме с целью дифференциальной диагностики прибегают к люмбальной пункции и исследованию спинномозговой жидкости.

Рентгеносемиотика диссеминированного туберкулеза легких зависит от клинической формы заболевания. Признаками острого процесса служат наличие в обоих легочных полях множественных однотипных очагов, расположенных симметрично, в виде цепочки по ходу сосудов. При подострой диссеминации очаги имеют тенденцию к слиянию, возможно образование полостей распада. Для хронической диссеминации характерно асимметричное расположение очаговых теней, которые имеют разную форму, величину, очертания, интенсивность в зависимости от срока давности их возникновения. Рентгенография легких , как правило, дополняется линейной или компьютерной томографией .

В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин.

Прогноз и профилактика

Исход острого диссеминированного туберкулеза легких может быть благоприятным при условии своевременного выявления и проведения полноценного курса этиотропной терапии. Осложнение в виде туберкулезного менингита может привести к гибели больного. Подострое течение может подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую форму. Хронический диссеминированный туберкулез имеет длительное, многолетнее течение, может осложняться появлением внелегочных очагов и прогрессированием в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Профилактика диссеминированного туберкулеза легких заключается в предупреждении и лечении первичного туберкулезного процесса, своевременной БЦЖ-вакцинации детей , проведении профилактического рентгенологического скрининга среди взрослых. Пациенты, перенесшие туберкулез, должны в течение 2-х лет находиться под наблюдением фтизиатра. Снятие с диспансерного учета может быть осуществлено только при отсутствии рецидивов, остаточных изменений (туберкулом, кальцинатов, цирроза легких и пр.) и отягощающих факторов (иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний, вредных зависимостей).

Очень неприятное и смертельно опасное заболевание туберкулез легких существует на Земле тысячелетия, о чем говорят археологические раскопки и множественные исторические документы. В современном мире он ежегодно принимает в ряды своих жертв около 10 миллионов человек, 25 % из которых умирает.

Наиболее неприятная форма заболевания - туберкулез легких диссеминированный, что значит многоочаговый, «разлитый» по всем легким. Подхватить заразу очень легко, так как пути ее передачи необычайно просты, а симптомы на начальных этапах почти незаметны. По сути, риску заразиться каждый из нас подвержен ежедневно, но, к счастью, не в каждом организме туберкулез способен развиваться. Если все-таки поставлен грозный диагноз, не нужно отчаиваться, так как сейчас наука шагнула настолько далеко, что полностью вылечить даже диссеминированный туберкулез легких вполне возможно. Для этого нужно не уклоняться от профилактических осмотров и скрупулезно выполнять назначения лечащего фтизиатра. Говорят, знание сильных и слабых сторон врага - это уже 50 % победы. Так давайте разберемся, что же это такое туберкулез, откуда он берется и как с ним бороться.

Палочки Коха

Диссеминированный туберкулез легких вызывают микроскопические живые организмы, так называемые микобактерии. Они существуют на планете миллионы лет, но были обнаружены лишь в 1882 году врачом и ученым Кохом, в честь которого их так и назвали - палочки Коха. Всего болезнетворных микобактерий (сокращенно МКБ) насчитывается 74 разновидности, 6 из которых способны вызвать туберкулез у людей и зверей. Палочками их назвали из-за внешнего вида, действительно палочкообразного. Некоторые микобактерии идеально ровные, некоторые слегка изогнутые, и те, и другие имеют длину от 1 микрометра до 10, а ширину - около 0,5 мкм.

Пути заражения

Туберкулез легких у людей вызывают три типа бактерий - M. tuberculosis (человеческий подвид), М. africanum (подвид промежуточный) и М. bovis (животный подвид). Последним чаще болеет крупный рогатый скот, а человеку он передается с непастеризованным молоком.

Многих интересует, диссеминированный туберкулез легких заразен или нет. Ответ однозначный: очень заразен, если проходит с выделением палочек Коха (туберкулезных бактерий).

Они попадают от больного человека к пока здоровому необыкновенно просто:

Их можно вдохнуть с воздухом;

Со слюной (например, при кашле, поцелуе);

Через посуду, которой пользовался больной;

Через предметы обихода;

От матери - плоду;

При пользовании недостаточно стерильными медицинскими инструментами.

Как видим, заразиться туберкулезом можно где угодно: в транспорте, в местах общего пользования, в учебных заведениях, на работе и так далее.

Важно: палочки Коха фантастически живучи. Они сохраняют свои опасные свойства вне тела человека очень долго. Приведем несколько примеров, сколько живут палочки Коха в средах, с которыми мы сталкиваемся каждый день:

В темном месте без солнечного света - до 7 лет;

В высохших мокротах больного (оставшихся на любых предметах) - до 1 года;

В пыли на улице - до 60 дней;

На листках книгопечатных изданий - до 3 месяцев;

В воде - около 150 дней;

В некипяченом молоке - примерно 14 дней;

В сыре (масле) - до года.

Возможно ли отрицательно ответить на вопрос о том, диссеминированный туберкулез легких заразен или нет? Быть может, палочки Коха, присутствующие в окружающей среде, легко поддаются уничтожению? К сожалению, эти микобактерии убить довольно непросто. Благодаря своей уникальной клеточной стенке, они практически не страдают от солнечного света, ультрафиолета, спирта, ацетона, кислот, щелочей, многих дезинфицирующих средств, дигидратов, а при кипячении предметов с зараженной мокротой не погибают целых 5 минут. Если бы палочки Коха могли развиваться в организме любого человека, туберкулезом болели бы все жители планеты Земля.

Группы риска

Еще в дошкольном возрасте большинство малышей подхватывают палочки Коха, но туберкулез легких диссеминированный или любой другой развивается только у ослабленных, болезненных детей. Также к группе риска причисляются:

Лица, длительно находящиеся в тесном контакте с туберкулезными больными;

Люди с низким иммунитетом;

ВИЧ-инфицированные;

Принимающие иммунодепрессанты;

Подростки и люди среднего возраста в период гормональной перестройки;

Голодающие;

Страдающие туберкулезом кожи и других органов;

Перенесшие инфекционные болезни;

Болевшие первичным туберкулезом легких и пролечившиеся;

Длительно проходящие некоторые физиотерапевтические процедуры (например, кварц).

Классификация

Туберкулез легких диссеминированный может развиться следующими путями:

1. С кровотоком (гематогенный). В этом случае поражаются оба легких. Попасть в кровь бактерии могут через пораженные лимфоузлы, через правый отдел сердца и легочную вену.

2. С лимфой (лимфогенный). В этом случае поражается одно легкое.

3. Лимфогематогенный.

По характеру течения заболевания различают туберкулез легких диссеминированный следующих форм:

Острый (милиарный);

Подострый;

Хронический;

Генерализованный. О таком виде заболевания говорят, когда по каким-либо причинам в кровеносные сосуды происходит прорыв содержимого пораженного микобактериями лимфоузла, структура которого стала творожистой (казеозной). В этом случае в крови одновременно оказывается огромное количество палочек Коха. К счастью, такое случается нечасто.

Острая форма туберкулеза

Заболевание начинается резко, внезапно, симптоматика очень яркая, немного напоминает пневмонию. Диагноз устанавливается на основе аппаратного исследования легких и микробиологических Острый диссеминированный туберкулез легких характерен наличием в легочной ткани множества маленьких (около миллиметра) бугорков, напоминающих зерно проса. Отсюда второе название - "милиарный (milae на латыни значит "просо") туберкулез". У больного сперва изменяется структура капилляров, в них разрушается коллаген, а стенки становятся легкопроницаемыми, что и приводит к проникновению микобактерий из кровотока в легкие. Симптомы при этом следующие:

Резкий скачок температуры до отметок 39,5-40 °C;

Слабость, разбитость, высокая утомляемость;

Учащенный пульс;

Отсутствие аппетита;

Синюшность губ и пальцев;

Желтушность кожных покровов;

Тошнота до рвоты;

Головная боль;

Кашель сухой или с выделением мокроты, в которой помимо слизи и гноя имеются кровянистые прожилки;

Иногда наблюдается резко выраженный токсикоз, вплоть до потери сознания.

Подострая форма туберкулеза

Она наблюдается, когда заболевание распространяется на крупные кровяные сосуды (внутридольковые вены и междольковые артерии). При этом обнаруживаются очаги до 1 см в диаметре. Располагаются они преимущественно в тех сегментах легких, где много капилляров и лимфатических сосудов. По природе очаги пролиферативные, без воспалений и опухолей, но они могут привести к воспалительным процессам в висцеральном листке плевры.

Симптомы подострой формы туберкулеза могут напоминать многие другие заболевания, что осложняет постановку клинического диагноза. Среди основных присутствуют такие:

Быстрая утомляемость, слабость;

Температура в районе отметки 38 °C;

Кашель с выделением мокроты.

Хронический туберкулез

Эта форма заболевания наблюдается, когда пациент не полностью вылечил первичный (свежий) туберкулез. В таких случаях микобактерии многократно с помощью кровотока или лимфотока попадают из первичных очагов в новые сегменты легких, в результате чего в них появляются множественные очаги разного размера (от совсем маленьких до довольно крупных), разной формы и структуры. Они могут быть кальцинированными и совсем свежими, с яркой воспалительной картиной. Обнаруживаются очаги в обоих легких. Неутешительную картину добавляют эмфизема, фиброз различных тканей в легких, плевральные рубцы. Тем не менее хронический диссеминированный туберкулез легких может внешне никак себя не проявлять, в связи с чем он чаще всего обнаруживается при флюорографии. Симптоматика хронической формы туберкулеза бывает такой:

Повышенная утомляемость;

Плохой аппетит;

Исхудание;

Частые головные боли;

Беспричинный подъем температуры (эпизодически);

Диссеминированный туберкулез легких: фазы

Раньше считалось, что I фаза заражения происходит в верхних долях легких, II - в средних, а III уже доходит и до нижних. В дальнейшем такую классификацию признали неверной, так как фазы развития данного заболевания в равной степени могут протекать в любых сегментах легкого. На сегодняшний день различают такие фазы туберкулеза легких:

Очаговая;

Инфильтрации;

Распада;

МБТ+ (открытая форма туберкулеза);

МБТ- (закрытая).

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ+ означает протекание заболевания с выделением в окружающую среду микобактерий. Основной симптом - это кашель с выделением мокроты, особенно если в ней присутствует гной и кровь.

Очаговая фаза в основном характерна для первичного или свежего туберкулеза. Она характеризуется тем, что поражаются всего пара или даже один сегмент. При этом размеры очага маленькие (до 1 см диаметром). Протекает эта фаза без симптомов и обнаруживается, как правило, при аппаратном исследовании флюорография).

Диссеминированный туберкулез легких: фаза инфильтрации и распада

Такой характер протекания заболевания получается при несвоевременном его обнаружении (больной уклоняется от обязательного ежегодного выполнения флюорографии, не обращается к врачам при первых тревожных симптомах, занимается самолечением или использует народные средства, как правило, недостаточно эффективные в качестве основного лечения). Фаза распада означает, что морфология очагов в легких достигла степени, при которой ткани начали распадаться, образуя самые настоящие дыры. Фрагменты распавшихся тканей с кашлем выходят наружу. Они представляют собой мокроту с вкраплениями гноя и крови. Также эти фрагменты попадают на еще не подверженные заболеванию сегменты легких, в результате чего происходит мгновенное обсеменение их микобактериями. Больные, у которых диагностирован диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, являются опасным источником заражения для окружающих и подлежат обязательной госпитализации. Лечение в стационаре им предстоит долгое, до полугода. В результате распавшиеся очаги заживают (кальцинируются).

Фаза инфильтрации также наблюдается при прогрессирующем течении заболевания, но в этом случае распада тканей легкого не происходит. Вообще инфильтрат - это участок (очаг), в котором есть воспалительный процесс. К такому месту движется множество лимфоцитов и лейкоцитов, а симптоматика напоминает острую пневмонию. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации имеет следующие симптомы:

Резкое повышение температуры до высоких отметок;

Слабость, разбитость;

Боли в груди;

Признаки интоксикации;

Головная боль;

Иногда ослабление сознания.

Без быстро начатого лечения на месте инфильтратов начинается распад тканей. Больной выкашливает их наружу либо в процессе кашля перемещает во второе легкое, где очень быстро происходит заражение бывших здоровыми тканей. Туберкулез в фазах распада и инфильтрации чреват не только повышенным риском заражения для окружающих, но и летальным исходом для самого больного.

Диагностика

Не всегда бывает легко сразу установить у пациента диссеминированный туберкулез легких. Диагностика затруднена ввиду того, что симптомы данного заболевания и пневмонии, ОРВИ, даже метастазирующего рака очень похожи. При обращении больного в поликлинику с жалобами на быструю утомляемость, кашель, боли в гортани, слабость, одышку врач обязан провести осмотр кожных покровов на наличие рубцов, которые могут остаться от перенесенного ранее парапроктита, лимфаденита. Также осматривается симметричность грудной клетки (ее нет, если туберкулез развивается в одном легком), проверяется болезненность и напряженность мышц в плечевом поясе. При прослушивании легких стетоскопом выявляется, есть ли хрипы, каковы их локализация и характер. В обязательном порядке выполняются лабораторные на наличие в ней микобактерий. В некоторых случаях у больных берут на исследование промывные бронхиальные или желудочные воды (чаще всего у детей). Кроме того, лабораторные исследования могут включать:

Бронхоскопию;

Микроскопию мокроты;

Биопсию плевры;

Торакоскопию;

Плевральную пункцию.

Самыми широко применяемыми и точными являются рентгеноскопические исследования.

Лечение и прогноз

Если врач поставил диагноз "диссеминированный туберкулез легких", лечение будет долгое и многоплановое. Прогноз зависит от того, в какой фазе выявлено заболевание, и насколько точно пациент выполняет предписания врачей. При любом виде туберкулеза легких в фазе МБТ+ больного госпитализируют. В стационаре в основном проводят медикаментозную терапию (химиотерапию), состоящую из физиотерапии, витаминов, укрепляющих иммунитет.

Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят следующими противотуберкулезными препаратами: "Изиниазидом", "Рифампицином", "Пиразинамидом" и "Этамбутолом", а в фазе продолжения лечения — "Изониазидом" и "Рифампицином" или "Изониазидом" и "Этамбутолом".

При остром диссеминированном туберкулезе показано применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего назначают "Преднизолон" (15-20 мг/сут в течение 6-8 недель).

Продолжительность лечения - до 6 месяцев. Если в течение 3 месяцев не наблюдается тенденции к улучшению, а также по ряду других показаний возможно применение хирургического вмешательства, заключающегося в удалении отдельного легочного сегмента или легкого в целом.

Сейчас используется новейший метод лечения туберкулеза, называющийся "клапанная бронхоблокация", или просто "бронхоблокация", являющийся альтернативой хирургической операции.

Профилактика

Туберкулез легких считается социальным заболеванием, распространение которого во многом зависит от качества жизни населения (бытовые условия, миграция, отбывание сроков наказания в тюрьмах и так далее). В качестве профилактических мер, особенно для диссеминированного туберкулеза легких, можно назвать:

Обязательное прохождение флюорографии;

Проведение противоэпидемических мер;

Вакцинацию БЦЖ;

Выделение государством средств на лечение больных туберкулезом;

Ведение активного (занятия спортом), здорового образа жизни;

Прохождение пациентами полного курса лечения очагового туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез легких - одна из форм туберкулеза, при возникновении поражает дыхательные пути на всем их протяжении, этим отличается от обычной формы, при которой страдают отдельные участки органов дыхания.

Сущность патологии

На долю данной патологии приходится до 25% случаев и до 10% смертей из всех видов туберкулеза. В зависимости от характера распространения микобактерий заболевание подразделяется на гематогенный (самый частый), когда распространение и проникновение возбудителя происходит по кровеносным сосудам, и заражение через лимфу и бронхи. Любой из вариантов имеет острое, подострое или хроническое течение. Болеют взрослые, у детей и подростков заболевание встречается очень редко.

Диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ) опасен в плане заражения, т.к. идет выделение микобактерий (палочки Коха) в окружающую среду. Инфекция передается в большинстве случаев воздушно-капельным путем при большой скученности людей в быту, на работе, транспорте, контактно от больного через посуду, одежду, еду и внутриутробно от матери плоду. При этом среди населения имеются группы риска для заражения: невакцинированные БЦЖ дети, люди с пониженным иммунитетом (больные ВИЧ, СПИД, принимающие иммунодепрессанты, при голодании, длительной инсоляции), страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка, имеющие профзаболевания (пылевые заболевания легких), наркоманы, алкоголики, БОМЖи.

Симптоматические проявления

В 65-70% случаев диссеминированный туберкулез легких выявляется при ухудшении состояния, в 30-35% - случайно при флюорографии, при этом клиника не соответствует тяжести рентгенологической картины.

Симптомы болезни вначале напоминают ОРВИ, грипп, бронхит: это обычно длительный субфебрилитет, ночная потливость, слабость, короткое покашливание или влажный кашель со слизью, похудение, снижение аппетита. Обычно человек не придает значения этим симптомам, списывая все это на утомление, недостаток витаминов. Но при туберкулезе эти симптомы не исчезают, а нарастают: кашель становится постоянным, в мокроте появляется гной и прожилки крови, температура повышается, человек истощается.

При туберкулезе характерна волнообразность течения с обострениями и стиханиями (ремиссии).

В своем развитии тубпроцесс проходит 3 стадии: инфильтрация, распад, обсеменение. У больных может присутствовать 1 или все 3 компонента. Активным процесс становится при обсеменении. Если у человека имеется туберкулема (гнойник с валиком соединительной ткани), тогда говорят о фазе инфильтрации (кровохарканье).

Независимо от процессов обострения и ремиссий, данное нагноение продолжает нарастать, распространяется с образованием каверны, увеличивающейся в размерах (тогда возникает легочное кровотечение). При гематогенном распространении процесса очаги инфекций возникают в обоих легких. При благоприятном течении процесса заболевание проходит следующие стадии:

• рассасывание;
• уплотнение;
• рубцевание;
• кальцинация (обызвествление).

Заразен или нет больной? При наличии только инфильтрации больной незаразен, но в фазе инфильтрации и распада идет выделение МБТ, больной становится заразным. В легких формируются каверны, одна или несколько, в виде тонкостенных полостей. При этом нарастает интоксикация, меняется картина крови с нарастанием лейкоцитоза.

Классификация патологии

Острый диссеминированный туберкулез характерен появлением в легких крупных очагов (10-15 мм в диаметре), склонных к слиянию с развитием казеозной пневмонии. Ярко выражена интоксикация организма. Прогноз: при своевременном лечении хороший, при недолеченности переходит в хроническую форму.

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких - характерен постепенным развитием, напоминает затяжной бронхит, симптоматические проявления неяркие, напоминающие пневмонию, может обостриться плевритом. Прогноз:

• благоприятный - полное рассасывание очагов и заживление каверны;
• относительно благоприятный - частичное рассасывание очагов с образованием кальцинатов, добавление эмфиземы, переход в хронический диссеминированный туберкулез легких;
• при неблагоприятном исходе происходит переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозную пневмонию.

1. Хронический диссеминированный туберкулез легких - прогрессирование вялое с длительным и волнообразным течением, возникает при повторных эпизодах заражения, при недолечивании острого процесса. Идет развитие фиброза и эмфиземы легких, добавляются симптомы в виде постоянной одышки, затруднения вдоха, развитие легочного сердца, цианоз. Корни легких деформируются, развивается фиброзно-соединительная ткань (симптом плакучей ивы), в процесс вовлекается плевра. Тени на рентгене несимметричны, каверны не выслушиваются при аускультации и не определяются перкуторно - немые. Наблюдается влажный сухой хрип. Изменения в крови выраженные. Прогноз:

• благоприятный - уплотнение и петрификация очагов;
• относительно благоприятный - прогрессирование фиброзных изменений, развитие эмфиземы;
• неблагоприятный - переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких или казеозную пневмонию.

1. Милиарный туберкулез - выделенный в отдельную форму диссеминированный туберкулез легких, при котором имеется множество высыпаний в них в виде мелких просовидных бугорков диаметром 2-3 мм и проникновение процесса во многие органы (milium - просо): сетчатка глаз, печень, селезенка. Течение острое, может напоминать тиф или менингит, тогда говорят о тифоидном течении. При присоединении сильных головных болей, температуре до 40°С - о менингеальном течении. В мокроте обнаруживаются МБТ более чем в 70% случаев. Прогноз: легочное кровотечение, лимфобронхиальные свищи, легочно-сердечная недостаточность.

В этом видео говорится о видах туберкулеза:

Диагностические мероприятия и лечение

Диагностика включает в себя сбор следующих данных: клиническая картина, физикальные данные, анамнез, статус больного, рентген и рентгеносемиотика, туберкулиновые пробы (реакция Манту), компьютерная томография, лабораторные данные (картина крови и мочи), сдача мокроты 3-кратно.

Лечение проводится специфическими противотуберкулезными препаратами по специальным схемам по так называемой DOTS-программе, принятой во всем мире.

Назначается Изониазид, Рифампицин и Стрептомицин (или Этамбутол), Пиразинамид по утвержденным схемам. В остром периоде могут применяться гормоны: Преднизолон, Лейкинферон. Лечение стационарное, длительное, до рассасывания инфильтративных очагов, отрицательного анализа мокроты на ВК, закрытия каверн. После выписки из больницы больные продолжают прием Изониазида, Этамбутола или Пиразинамида еще 6-9 месяцев в качестве поддерживающего лечения.

В этом видео говорится о причинах, симптомах и лечении туберкулеза:

Дополнительно могут использоваться препараты, ускоряющие репарацию тканей. Иногда используют коллапсотерапию. Хирургическое лечение только при кровотечениях применяют редко. Большое значение имеет калорийное питание (11 стол). Все больные обязательно состоят на учете в тубдиспансере.