Repair of Vesico-Vaginal Fistula
Описание
Процедура включает в себя лечение ненормальной связи между мочевыводящими путями (как правило, мочевым пузырем) и влагалищем. Свищ (фистула) - канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Лечение может варьироваться от простой к сложной операции.
Причины лечения пузырно-влагалищного свища
Репарация пузырно-влагалищного свища у женщин может быть проведена по следующим причинам:
- Травмы мочевыводящих путей (например, во время родов , хирургического вмешательства или лучевой терапии);
- Предыдущая операция;
- Опухоль;
- Болезнь Крона;
- Сниженный кровоток из-за облучения или длительных родов.
Возможные осложнения лечения пузырно-влагалищного свища
Осложнения встречаются редко, но процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется лечение пузырно-влагалищного свища, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:
- Инфекции мочевыводящих путей или другие инфекции;
- Раздражение или воспаление вульвы (вход во влагалище);
- Повреждение мочевого пузыря, влагалища или уретры (трубка, которая выводит мочу из мочевого пузыря);
- Кровотечение;
- Неблагоприятные реакции на анестезию (например, низкое кровяное давление, одышка);
Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:
- Курение;
- Ожирение;
- Прием разжижающих кровь лекарств;
- Крупный или сложный свищ;
- Наличие инфекции или хронического воспаления.
Как выполняется лечение пузырно-влагалищного свища?
Подготовка к процедуре
Врач назначит следующее:
- Медицинский осмотр, анализы крови и мочи, а также выполнение снимков внутренних органов;
- Определяется тип анестезии, который будет использоваться и ее потенциальные риски.
Сообщите врачу о принимаемых лекарствах. За неделю до операции, возможно, нужно прекратить принимать некоторые препараты:
- Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
- Разжижающие кровь (например, варфарин, клопидогрель).
Нужно организовать поездку на операцию и назад домой из больницы.
Если есть указание врача, необходимо прекратить прием пищи и напитков за 6-8 часов перед процедурой.
Анестезия
Используется общая анестезия , которая блокирует боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.
Описание процедуры репарации пузырно-влагалищного свища
Вы будете подготовлены к операции. Для введения лекарств и жидкостей устанавливается капельница. Операция может быть сделана через влагалище или через разрез в брюшной полости.
Трансвагинальная операция
После того как вы уснете, врач вставит в мочеиспускательный канал катетер. Для расширения влагалища используется специальный расширитель. Врач находит свищ. Стенки свища будут срезаны. Свищ будет закрыт швами. На влагалище будет наложена специальная повязка.
Чрезбрюшинная операция
В нижней части живота будет сделан небольшой разрез. После определения расположения фистулы, ее стенки будут срезаны, но не удаляются. Ткань будет сшита таким образом, чтобы убрать связь между мочевыводящими путями и влагалищем. Стенки влагалища и стенки мочевыводящих путей будут восстановлены. Брюшная стенка зашивается. После процедуры катетер может быть оставлен, чтобы помочь выводу мочи. Врач может также может установить стент (тип катетера) в мочеточниках (трубки, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь).
Сразу после репарации пузырно-влагалищного свища
В уретру может быть установлен временный катетер.
Сколько времени займет репарация пузырно-влагалищного свища?
1 - 3 часа или больше, в зависимости от сложности операции.
Репарация пузырно-влагалищного свища - будет ли это больно?
Анестезия предотвращает боли во время операции. Боль или болезненность во время восстановления снимаются с помощью обезболивающих.
Среднее пребывание в больнице после репарации пузырно-влагалищного свища
Операция проводится в условиях стационара. Обычно длительность пребывания составляет:
- 1-2 дня для простой операции;
- 3-5 дней для сложной операции;
Врач может продлить срок госпитализации, если возникают осложнения.
Уход после удаления селезенки
Уход в больнице
После процедуры персонал больницы может сделать следующее:
- Проводится наблюдение до окончания действия наркоза;
- Предоставляется помощь при ходьбе и кормлении;
- Предоставляются обезболивающие лекарства;
- Проводится обучение по уходу за катетером. Катетер, вероятно, будет снят через несколько недель.
Уход на дому
После возвращения домой выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:
- Принимайте лекарства для снятия боли и спазмов мочевого пузыря и снижения риска инфекций;
- Избегайте подъема тяжестей и физических нагрузок в течение нескольких недель после процедуры;
- Пейте много жидкости (например, 8-10 стаканов в день);
- Не садитесь за руль и не занимайтесь сексом, пока врач не скажет, что это безопасно;
- Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
- Обязательно следуйте указаниям врача.
Связь с врачом после удаления селезенки
После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
- Увеличение давления или боли в области операции;
- Покраснение, боль, кровотечение или выделения вокруг разреза;
- Измененный запах, внешний вид или количество мочи;
- Невозможность мочиться;
- Признаки инфекции, включая лихорадку или озноб;
- Избыточная кровь в моче (небольшое количество крови - нормальное явление).
Методика операции пузырно-влагалищных свищей . Даже в одной этой группе встречается такое разнообразие свищей по величине, форме, топографии, характере и состоянии краев и соседних с ними тканей, что о каком-либо одном определенном методе операции не может быть и речи. Можно лишь говорить об общих принципах такой операции.
Основным способом операции мочевых свищей вообще и пузырно-влагалищных в частности является так называемый способ освежения Рубцовых краев свища. Это освежение на заре развития операции фистулографии производилось путем иссечения рубцовой ткани, окаймляющей края свищевого отверстия, но этот метод имеет большие недостатки. Во-первых, легко можно повредить устье мочеточника, если пузырный свищ слишком близко подходит к нему; во-вторых, если операция не даст успеха и надо будет повторно оперировать, то дефект в стенке пузыря окажется еще большим, а так как операцию фистулографии в некоторых случаях приходится повторять несколько раз, то в результате закрытие свища станет вовсе невозможным. Насколько можно судить по литературным данным, большинство современных гинекологов применяют другой способ освежения рубцовых краев свища - метод расщепления. Мы пользуемся исключительно этим методом. Он заключается в том, что края свищевого отверстия не иссекаются, а расщепляются. Расщеплять рубец надо до тех пор, пока стенка влагалища вокруг свища не будет полностью отделена от стенки мочевого пузыря. Это расщепление должно быть произведено на таком протяжении, чтобы соприкасающиеся стенки обоих органов приобрели полную и независимую друг от друга подвижность. Когда такая подвижность будет достигнута, тогда можно без всякого натяжения наложенных швов соединить отдельно края имеющегося дефекта в мочевом пузыре и отдельно во влагалище.
Расщепление для мобилизации стенки мочевого пузыря следует делать не только при большом, но и при очень маленьком свищевом отверстии во влагалище. Таким образом, не величина свищевого отверстия диктует необходимость применить метод расщепления, а самый факт наличия свища. Еще раз повторяем, что операция показана лишь тогда, когда края свища зарубцевались, если же они еще гранулируют, то, независимо от величины свищевого отверстия, операцию надо отложить, а когда произойдет рубцевание, рубец, независимо от его размеров, следует не иссекать, а расщеплять.
Акушерские свищи, возникшие в послеродовом периоде вследствие гангрены, наступившей от сдавления и некроза стенки пузыря, обычно по своим размерам самые большие. Рубцы окаймляют не только края свищевого отверстия, но нередко доходят до стенок таза и здесь фиксируют стенку мочевого пузыря. Совершенно очевидно, что расщепление рубцовой ткани, как мы уже указывали, должно вестись до тех пор, пока стенки влагалища и мочевого пузыря не станут совершенно подвижными по отношению друг к другу.
Для мобилизации мочевого пузыря в тяжелых случаях приходится отделять стенку мочевого пузыря и от стенок таза, к которым мочевой пузырь притянут и прочно фиксирован рубцами. Для выполнения этого важнейшего этапа операции необходимо создать хороший подступ к свищевому отверстию во влагалище. Нередко, особенно при старых свищах, или свищах, уже подвергавшихся безуспешным операциям, влагалище оказывается суженным или деформированным Рубцовыми тяжами, которые не удалось устранить консервативным лечением (водные процедуры, массаж и пр.). В этих случаях операцию начинают с рассечения под контролем глаза влагалищных рубцов, обнаженных узкими зеркалами или подъемником. Для увеличения операционного ноля и лучшего доступа к свищевому отверстию можно сделать односторонний, а если необходимо, то двусторонний боковой влагалищно-промежностный разрез.
Техника операции . После того как свищевое отверстие во влагалище будет хорошо обнажено коротким операционным зеркалом и двумя подъемниками, проводят продольный разрез по передней стенке влагалища. Разрез начинают на 1-2 см кпереди от свищевого отверстия и доводят до переднего края свища; затем ведут разрез по краю свищевого отверстия, обводят его со всех сторон и проводят еще один небольшой продольный разрез от заднего края свища кзади. Этот разрез является как бы продолжением продольного разреза впереди свища. Разрез идет вокруг свища в толщу стенки влагалища, которая, вследствие рубцовых изменений, может быть истончена. Стенка влагалища во всю длину разреза отделяется от мочевого пузыря настолько, чтобы стенка пузыря, на которой лежит свищ, стала бы совершенно подвижной. Когда это будет достигнуто, отверстие в пузыре закрывают несколькими крепкими, но тонкими кетгутовыми швами. После того как швы завязаны, они лежат в поперечном направлении. Эти швы проводят только через мышечный слой стенки пузыря, не прокалывая его слизистой оболочки (если вследствие особой конфигурации большого пузырного отверстия в поперечном направлении зашить трудно, то можно наложить швы в виде буквы Т).
Таким образом, в полости пузыря нет швов, которые могли бы стать источником образования камней. Некоторые хирурги для закрытия пузырного свища применяют тончайший шелк. Наложенные швы лучше завязывать не сразу, а каждый шов захватывать отдельно зажимом и завязывать их все одновременно после того, как будет наложен последний шов. Далее, прежде чем соединить края влагалищной раны, мы обычно еще раз проверяем, достаточно ли тщательно закрыто пузырное отверстие и не просачивается ли жидкость между швами при наполнении пузыря. Проверяем следующим образом: зашитый мочевой пузырь наполняют стерильным раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия. Если где-либо между швами жидкость просачивается, тотчас накладывают дополнительные швы и снова проверяют. На клетчатку, которой имеется очень мало в области свища, мы швов не накладываем.
После того как отверстие в мочевом пузыре будет закрыто, накладывают ряд швов из кетгута средней толщины или из тонкого шелка и ими соединяют края влагалищного разреза. После того как швы завязаны, они будут лежать в продольном направлении. При этом зашивать влагалище так же тщательно, как мочевой пузырь, отнюдь не требуется. Влагалище можно закрыть частично, но можно и совсем не закрывать, а лишь затампонировать.
При маленьких свищах разрез влагалищной стенки можно провести вокруг свищевого отверстия и через этот разрез отделять влагалищную стенку от стенки мочевого пузыря; если отверстие в мочевом пузыре тоже маленькое, то его можно закрыть одним кисетным кетгутовым швом; края влагалищного разреза соединяют несколькими швами в продольном или в поперечном направлении, иногда их вовсе не зашивают.
Метод Д. Н. Атабекова . При больших пузырно-влагалищных свищах целесообразно провести на влагалище якореобразный или крестообразный разрезы по Атабекову. Крестообразный разрез применяют при свище, расположенном в области жома, а якореобразный - при расположении свища в переднем своде.
При крестообразном разрезе продольный и поперечный разрезы скрещиваются в центре свищевого отверстия, продольный разрез доводят до валика вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, а кзади до переднего свода. Якореобразный разрез состоит в том, что дугообразный или полуокружный разрез проводят в области нижнего края свищевого отверстия и ведут в обе стороны за свищевое отверстие; затем вокруг остального края свищевого отверстия проводят полуокружный разрез и от его середины ведут кпереди третий прямой разрез. Разрезы вокруг свищевого отверстия идут не по самой его границе, а чуть отступя, т. е. по рубцово-измененной слизистой влагалища. Остающуюся узенькую каемку слизистой не трогают, но ее можно и отсепаровать до границы пузыря и иссечь. Это �