После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.
Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:
- левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
- эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
- правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
- левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
- пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
- левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
- надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
- правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.
При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший
название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть
кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего,
перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.
При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.
При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.
Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.
В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.
При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.
При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).
При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.
Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.
Тонкая кишка
обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не
позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее
раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает
возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении
метастазами рака.
Процесс пальпации желудка и кишечника имеет важное значение в плане диагностического исследования организма человека. Мониторинг органов пищеварения осуществляется следующим образом: на первом этапе квалифицированный специалист аккуратно прощупывает сигмовидную кишку - это наиболее распространенный ориентир и самый доступный для пальпации орган. Далее врач переходит к изучению состояния слепой кишки и поперечноободочной. Восходящие и нисходящие отделы всасывающего органа прощупываются довольно проблематично.
На практике в процессе пальпации пальцы необходимо осторожно погрузить на поверхность участка тела и аккуратно придавить на исследуемый орган (в направление к задней брюшной стенке). При помощи скользящих движений можно четко определить контуры, плотность, наличие различные новообразований и отклонений. При прикосновении (ощупывании) кишки сигмовидной возникает впечатление о наличие в теле человека гладкого, плотного и подвижного цилиндра. Размер такой «геометрической фигуры» не превышает толщины большого пальца человека. Параметры образования напрямую связаны с состоянием стенок, которые плотно наполнены газами и продуктами распада (каловые/фекальные массы).
При протекании воспалительного процесса инфильтрующих стенок происходит существенное утолщение оболочки. Язвенные проявления формируют бугристую и неровную поверхность всасывающего органа. Острое воспаление сигмовидной кишки сопровождается формированием плотной консистенции болезненного проявления. Из-за плотного переполнения газами и жидким содержимым возникает заторможенность моторики. Спазм прощупывается в виде тяжа и шнура. Больной испытывает систематическое урчание + ложные позывы к дефекации (ложные поносы).
В нормальном состоянии слепая кишка прощупывается легко. Специалист может обнаружить умеренно активный по движениям цилиндр до 3-х см. Ее подвижность при патологическом расстройстве существенно повышена. Внутренняя консистенция существенно уплотняется при копростазе и хроническом воспалении. Объем и форма слепой кишки напрямую коррелирует с содержимым. В нормальном функциональном состоянии кишечник не урчит.
Больному следует помнить, что наличие боли при пальпации в области слепой кишки свидетельствует о развитие патологического процесса. Орган пищеварения требует систематического и комплексного лечения.
На практике после исследования слепой кишки (+ червеобразного отростка) возможен осмотр менее доступных отделов толстого кишечника. Пальпация осуществляется от восходящей до поперечнободочной и нисходящей кишок. Поперечноободочная часть всасывающего органа качественно прощупывается лишь в случае хронического воспаления. Тонус, консистенция, объем, форма зависят от тонуса и степени напряжения мускулатуры. Например, воспалительный процесс язвенного типа формирует серьезные предпосылки для трансформации поперечноободной кишки. При этом мускулатура органа существенно утолщается, изменяется его конфигурация.
На сегодняшний день хронический колит и переколит встречаются довольно часто. При данных недугах стенка всасывающего органа начинает болезненно сокращаться. По причине бугристой поверхности пальпация сопровождается резкими болевыми ощущениями. Так, например, при периколите теряется респираторная и активная подвижность.
Пальпация живота позволяет прощупать опухоль кишечника, которую часто путают с патологией различных органов. Онкология слепой и поперечноободочной кишки выделяется уже известной подвижностью. Боли активизируются в период акта дыхания (опухоли ниже пупка неподвижны). Ощупывание живота при энтероколите сопровождается урчанием в области пупка. Заболевание имеет специфические признаки и симптомы: болезненная диарея (кашецеобразный слизистый стул, боли в животе, уплотненная толстая кишка). Пальпация живота проводится в комплексе с пальцевым исследованием прямой кишки (ректороманоскопия + рентгенография). Данные действия позволяют предугадать формирование рака прямой кишки и формирование различных сифилитических структур. Также можно будет четко определить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, геморроидальных узлов и всевозможных опухолей. Специалист может получить четкое видение о тонусе сфинктера, уровне наполнения ампулы толстой кишки. В некоторых случаях рационально провести пальпацию соседних органов (дно мочевого пузыря, предстательная железа, матка с придатками). Это позволит выявить кисту яичника, опухоль половых органов, степень запора и пр.
Механизм проведения процедуры
Пальпация выступает последним этапом полноценного и объективного исследования области живота. Пациенту перед процедурой потребуется энергично выкашляться. На практике человеку с развитым перитонитом удается это сделать лишь поверхностно (придерживание живота руками). Допускается произвести небольшой по силе удар о кушетку, на которой располагается пациент в лежачем положении. Вибрационный импульс спровоцирует проявление болей в органах ЖКТ. Таким образом, довольно легко можно установить диагноз перитонита без касаний руки. Для выявления симптомов раздражения брюшины разрешается аккуратно потрясти пациента, предварительно ухватившись за гребни подвздошной кишки (или прыгание на одной ноге).
Процедура пальпации начинается с того, что пациента просят четко указать ту область, где сформировались первые боли (первичная локализация недуга). Специалисту требуется внимательно следить за действиями самого пациента. Именно так можно выявить причины раздражения брюшины. Диффузные боли висцерального типа в животе легко определяются при помощи круговых движений ладони. Руки при этом должны быть теплыми.
Процедура начинается как можно дальше от основного очага болевых ощущений. Это помогает избежать незапланированных болей в самом начале исследования. Дети, а иногда и взрослые пациенты иногда не дают произвести качественный осмотр из-за болей.
В первую очередь врач должен выполнить нежную и аккуратную пальпацию (поверхностную). Опытный специалист двигает мягко, методично и последовательно. Пальцы рук совершают минимальное количество движений. Строго запрещено пальпировать живот беспорядочно! Давление на поверхность тела не должно быть высоким. В противном случае возникнет защитное напряжение мышц брюшной полости. Прикосновения на больное место необходимо проводить до тех пор, пока пациент не скажет, что ему действительно больно.
Квалифицированный специалист всегда может установить степень напряжения мышц передней стенки брюха. Медик обязан различать произвольное и непроизвольное напряжение мышц. Для четкого определения данного фактора во время пальпации человеком производится глубокий вдох и выдох. Если активность мышц сохраняется, то это говорит о развитии перитонита.
Более глубокую пальпацию рационально производить, если при поверхностном осмотре не был выявлен перитонит. Это позволяет обнаружить различные опухолевые образования, гепатоспленомегалию, аневризму аорты. Очень важно для медика помнить оптимальные размеры для нормальных структур, чтобы не перепутать их со злокачественными. Боли при пальпации живота и кишечника имеют два вида:
- непосредственная локальная болезненность – пациент испытывает резкую боль в месте исследования;
- непрямая (отраженная болезненность) – болевые ощущения формируются в ином месте при ощупывании. Например, при протекании острого аппендицита боли аккумулируются в точке Мак-Бернея в левой части ямки подвздошного типа. Данный симптом носит название «Ровзинг» и выступает надежным признаком раздражения брюшины.
Осуществить сравнительную пальпацию пациента при напряженных мышцах брюшной полости можно легко. Для этого пациента, который находится в лежачем положении, просят аккуратно приподнять голову над подушкой.
Классический симптом раздражения брюшины париетальной выявить не составляет большого труда. Для этого в момент исследования врачу необходимо резко убрать руку от поверхности тела и наблюдать за реакцией пациента. В большинстве случаев у больных наблюдается значительное усиление боли. Этот классический прием обследования является довольно грубым, некоторые ученые относят его к варварскому методу изучения.
При развитии различных патологий в органах пищеварения (например, острый аппендицит) наблюдается гиперестезия кожного покрова в районе брюха. Именно по этой причине, если ущипнуть или легко уколоть пациента, то моментально возникнет болезненная реакция организма. Это довольно распространенный клинический симптом, но его факта установления недостаточно для твердого диагностирования острого аппендицита и прочих заболеваний органов полости брюшной.
Составляющей частью пальпационного исследования выступает аккуратное поколачивание по поясничной области (+ бока живота) для определения степени болезненности в данных областях. Довольно часто пиелонефрит и болезнь мочекаменная коррелируют с резкими болями в животе (область реберно-позвоночная).
В сомнительных клинических ситуациях недостаточно одного лишь осмотра. Точная оценка динамики заболевания устанавливается при повторно пальпации живота тем же самым врачом.
Разновидности болевых синдромов
Причины болевых ощущений у женщин
На сегодняшний день медицина выделяет два типа фундаментальных причин, которые влияют на болевые ощущения при ощупывании. К органическим факторам относятся:
- воспалительные процессы в мочеполовой системе (киста, эндометрит, миома);
- задействование спирали в качестве контрацептивного средства;
- формирование различных патологических образований;
- наличие воспалений в пузыре желчном (в т.ч. аппендицит, пиелонефрит);
- резкие боли в период беременности (отслоение плаценты, выкидыш).
Функциональные причины следующие:
- систематические сбои в циклах при менструации;
- выделение маточных кровотечений;
- овуляция + загиб матки.
Воспалительные процессы – это основная причина для возникновения болей при пальпации желудка и кишечника. Недуг начинается с классических острых проявлений и дополняется различными признаками интоксикации организма, а именно:
- Эндометрит сопровождаются ноющими болями в области живота. Установить их проявление можно при легком ощупывании. Больной испытывает тяжесть в области придатков + уплотнение матки;
- Эндометриоз – патологическое расстройство, которое охватывает матку и придатки. Сильная боль наблюдается при пальпации середины живота;
- Апоплексия яичников коррелирует с овуляцией. При этом часть крови проникает в брюшную полость из-за сильных физических нагрузок;
- Маточная миома. Болевой синдром локализуется в нижней части живота (сдавливание соседних органов);
- Аппендицит требует оперативного медицинского вмешательства. Боль при пальпации в области расположения аппендикса;
- Холецистит – воспалительный процесс пузыря желчного. Боль отдает четко в поясничный отдел и спину;
- Цистит – поражение мочевого пузыря. Боль наблюдается как при пальпации, так и при мочеиспускании.
Причины болевых ощущений у мужчин
Боли при пальпации у мужчин предшествует целый ряд факторов. Это может быть как воспаление придатков, так и простатит, цистит, различные образования. Медики выделяют некоторые признаки боли, при которых необходимо госпитализировать человека. Если боль концентрируется в области формирования аппендикса, то это говорит о протекании аппендицита. Также опасна паховая грыжа и ее защемление. Орган при этом просто выпячивается наружу и имеет твердый покров. Пациент испытывает сильный болевой синдром. Боль в животе также является следствием некачественной пищи. Таким образом, формируется язвенная болезнь. Основными причинами болевого синдрома у мужчин выступает: дивертикулит, мочеполовая болезнь, цистит, пиелонефрит и чрезмерное переохлаждение.
В некоторых случаях резкие боли локализуются не только с правой стороны, но и с левой. Довольно часто основная причина кроется в распространении кишечной инфекции. При этом наблюдаются основные симптомы аппендицита, которые имею приступообразное проявление. Болевой синдром часто усиливается в период приема пищи.
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.
Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет десятые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.
Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные линии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).
Рис. 95. Схема условного деления
живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)
Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.
ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА
1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.
2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Определение:
♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;
♦ болезненных участков;
♦ грыжевых образований,
♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;
♦ расхождения прямых мышц живота.
Правила проведения
1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.
2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1
- пальпация против часовой стрелки:
♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,
♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,
♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отделов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.
Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.
NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.
Оценка результатов
V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) наблюдается при пальпации над патологическим очагом (аппендицит, обострение язвенной болезни, хронического гастрита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);
V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:
♦ местное напряжение
брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический процесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);
♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - признак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;
V положительный симптом Щеткина
- Блюмберга -
резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Эта методика называется глубокой скользящей методической пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).
♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консистенции, формы, размеров, состояния поверхности, болезненности);
♦ обнаружение патологических образований.
Правила и техника проведения
1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).
2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:
1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;
2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);
3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);
4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпендикулярно продольной оси органа.
3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность выполнения глубокой пальпации органов брюшной полости:
1) сигмовидная кишка;
2) слепая кишка с червеобразным отростком;
3) конечный отрезок подвздошной кишки;
4) восходящая ободочная кишка;
5) нисходящая ободочная кишка;
6) желудок (большая кривизна, привратник);
7) поперечно-ободочная кишка;
8) печень, желчный пузырь;
9) поджелудочная железа;
10) селезенка;
Противопоказания для выполнения глубокой пальпации
♦ Кровотечение;
♦ выраженный болевой синдром;
♦ ригидность мышц живота;
♦ гнойный процесс в брюшной полости.
Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).
Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки
1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пупок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.
3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).
4. Скользить в направлении левой верхней передней подвздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмовидной кишки.
У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.
Оценка результатов
V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;
V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке каловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);
V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;
V малая подвижность - при спаечных процессах.
ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)
1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.
Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.
NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистенции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.
Оценка результатов
V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция
V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая подвижность - при раке, туберкулезе;
V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;
V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспалительным процессом.
ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)
Рис. 98. Пальпация:
а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки
1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю прямой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой кишки. Левая рука подводится под правый фланк.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.
4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.
При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогичные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.
NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, малоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокращенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.
Оценка результатов
V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;
V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.
ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)
1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевидному отростку грудины.
3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.
Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА
МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)
1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подложечную область и надавить для оттеснения воздуха из верхнего отдела желудка в нижний.
2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообразные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При наличии в желудке жидкости появляется шум плеска.
3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка.
Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии
МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)
Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции
1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под мечевидным отростком.
2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.
3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.
У здорового человека при пальпации желудок имеет гладкую поверхность, безболезненный, мягко-эластической консистенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна находится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пупка, подвижность ее ограничена.
Оценка результатов
V Болезненность: распространенная - при воспалительных заболеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;
V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;
V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;
V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)
Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к реберным дугам.
3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.
4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направлении собиранию кожной складки.
NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.
2 момент – образование кожной складки.
Для этой цели поверхностным движением руки по направлению к пупку кончиками пальцев сдвигают кожу кончика. Это необходимо для более свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной полости вместе с кожей.
3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость.
Во время выдоха, используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы вглубь живота, стараясь дойти до задней его стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох. Опыт показывает, что на свободное проникновение руки до задней брюшной стенки обычно затрачивается 2-3 выдоха.
4 момент – скольжение кончиков пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси сигмовидной кишки, то есть от пупка к левой паховой области. При этом кончики пальцев перекатываются через сигмовидную кишку.
При пальпации определяют толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноэластического безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3-5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при ее воспалении. Воспаление сигмовидной кишки вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может быть увеличенной, бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке, при задержке каловых масс.
6. Где находится область проекции слепой кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?
Слепая кишка расположена в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю подвздошную ость. Направление продольной оси слепой кишки косое: снизу-вверх, слева-направо. При пальпации следует выполнить 4 момента.
1 момент – установка кончиков пальцев пальпирующей руки непосредственно над продольной осью кишки, то есть параллельно длиннику.
2 момент – образование кожной складки поверхностным движением кончиков пальцев правой руки по направлению к пупку, то есть перпендикулярно оси слепой кишки.
3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость во время выдоха, до достижения ее задней стенки.
4 момент – скольжение кончиков пальцев правой руки по задней брюшной стенке от пупка к правой передней верхней подвздошной ости.
Обычно слепая кишка прощупывается в 78-85% случаев. В норме слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, даметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.
Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдается в случае воспалительных процессов в ней и сопровождается изменением ее консистенции. При таких заболеваниях, как рак, туберкулез, кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становиться неровной, бугристой, малоподвижной. Объем слепой кишки увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.
7. Где находится область проекции терминального отрезка подвздошной кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75 –85% случаев. Ориентиром для определения положения данного участка тонкой кишки является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Конечный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет несколько косое направление (изнутри кнаружи и снизу вверх) и впадает в слепую кишку.
1 момент – установка кончиков пальцев правой руки над конечным отрезком подвздошной кишки параллельно его продольной оси. При этом проксимальная часть кисти обычно располагается над правой пупартовой связкой, дистальная – по линии, соединяющей подвздошные ости с небольшим разворотом пальцевой части кисти по направлению к пупку.
2 момент – образование кожной складки поверхностным движением пальцев правой руки вверх в направлении, перпендикулярном продольной оси терминального отрезка подвздошной кишки.
3 момент – медленное погружение кончиков пальцев пальпирующей руки во время выдоха, до достижения задней брюшной стенки.
4 момент – скольжение пальцев по задней брюшной стенке от пупка вниз.
В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно подвижного (до 5 –7 см.), безболезненного, мягко-эластической консистенции цилиндра, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), перистальтирующего и урчащего при пальпации.
При спастическом состоянии подвздошной кишки конечный ее отрезок плотный, тоньше, чем в норме; при энтеритах – болезненный, характеризуется громким урчанием при прощупывании; при атонии или нарушении проходимости увеличивается в размерах, переполняется кишечным содержимым и дает шум плеска при пальпации. При воспалении конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным, поверхность его несколько неровная. При брюшном тифе, туберкулезных язвах в кишке поверхность его бугристая.
8. Где располагаются области проекции восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки? Каковы техника их пальпации и характеристики?
Восходящая кишка лучше всего прощупывается в своей начальной части, граничащей со слепой кишкой; нисходящая – в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку.
Вначале пальпируют восходящую, затем – нисходящую части ободочной кишки. Поскольку восходящий отрезок толстой кишки, так же, как и нисходящий, лежит на мягких тканях, то для лучшего их прощупывания кисть левой руки ладонной поверхностью подкладывают вначале под правую половину поясничной области, а потом под левую с целью увеличения плотности задней брюшной стенки, то есть применяется бимануальная пальпация.
1 момент – установка рук. Кончики пальцев правой руки устанавливают параллельно наружному краю прямой мышцы живота в области правого, а затем и левого фланка параллельно оси исследуемых отделов ободочной кишки (т. е. вертикально).
2 момент – образование кожной складки по направлению к пупку.
3 момент – погружение кончиков пальцев вглубь живота во время выдоха.
4 момент – скольжение кончиков пальцев кнаружи перпендикулярно оси кишки.
У здоровых людей, особенно у худощавых, часто удается прощупать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (60% случаев). Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии непроходимости дистальных отделов толстой кишки, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляются урчание и болезненность. Характеристики восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки аналогичны характеристикам соответственно слепой кишки и сигмовидной кишки.
Пальпация является важнейшим диагностическим методом исследования кишечника. Этот метод может проводить только высококомпетентный врач, который знает все тонкости и правила проведения прощупывания органов брюшной полости.
Она подразделяется на 2 основных вида: поверхностный и глубокий. Каждый из этих видов позволяет получить достаточно важные данные о внутренних органах пациента и их состоянии.
Пальпация позволяет определить наличие боли в какой-либо части кишечника и поставить предварительный диагноз. Также при помощи данного метода диагностики врач может определить наличие разных болезней. Для подтверждения диагноза, достаточно провести некоторые дополнительные, инструментальные исследования и анализы.
Задачи осмотра
Основных задач осмотра пациента 3, а именно:
- Выявление новообразований, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. При обнаружении каких-либо , могут быть назначены дополнительные процедуры и инструментальные исследования, среди которых самым значимым является биопсия.
- Изменений в структуре тканей. При пальпации врач может обнаружить явные изменения в структурах тканей кишечника, это может быть рыхлость, утолщение или истончение каких-либо частей органа, что говорит о заболевании.
- Воспалительные процессы также легко определяются при помощи осмотра пациента методом пальпации.
- Болезненность — является важнейшим признаком недуга. Именно этот симптом может указать на то, какая именно часть кишечника поражена болезнью и насколько серьёзно заболевание. При определении болезненного участка во время ощупывания брюшной полости врач может поставить и предварительный диагноз.
Таким образом, задач у данного метода осмотра достаточно много. Также они зависят от типа пальпации (глубокая или поверхностная).
Как проходит пальпация кишечника?
Пальпация кишечника подразумевает два типа прощупывания брюшной полости: поверхностный и глубокий.
Поверхностная пальпация всегда проводится в первую очередь. После неё врач проводит более глубокое исследование кишечника и конкретных его частей.
При наличии у пациента болезненных участков, важным правилом, которое соблюдает врач является следующее: ощупывание ни в коем случае нельзя начинать с места, которое болит. Обычно доктор начинает с противоположной части живота.
Чаще всего пальпация начинается с левой подвздошной области и подразумевает ощупывание кишечника по кругу и против часовой стрелки.
Видео о методике пальпации кишечника:
Поверхностный метод
При поверхностном методе пальпации, врачу необходимо максимально расслабить пациента. Для этого больного располагают в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленях ногами. Так мышцы пресса максимально расслабляются.
Если пациент всё равно слишком напряжен, доктор может отвлечь его от процедуры заставив выполнить дыхательную гимнастику.
Прощупывание происходит очень плавно и аккуратно. Область, которая болит, прощупывается в последнюю очередь, так как если начать процедуру с болезненного участка, мышцы передней брюшной стенки напрягутся, что не позволит провести полный осмотр.
Глубокий
Глубокий тип пальпации проводится для диагностирования серьёзных изменений в структуре кишечника. Самым важным условием прощупывания глубокого типа является четкое знание врачом проекции внутренних органов на переднюю брюшную стенку.
Для точности диагностики, при выполнении глубокой пальпации врач ощупывает не только кишечник, но и другие органы брюшной полости.
Во время глубокой пальпации больной должен дышать глубоко, ровно и размеренно, через рот. При этом дыхание должно быть диафрагмальным. Для облегчения процедуры врач искусственно создаёт складки кожи на животе пациента и после сдвигает ладонь в необходимом положении.
При пальпации кишечника врач всегда соблюдает следующую очередность прощупывания органов:
- сигмовидная кишка;
- слепая кишка;
- восходящая и нисходящая;
- ободочная поперечная кишка.
При пальпации глубокого типа врач обязательно определяет диаметр, характер подвижности, урчание и болезненные участки всех частей кишечника.
Тонкая кишка
Боли справа от пупка чаще всего говорят о болезни тонкого кишечника. Пальпация позволяет определить состояние тонкой кишки. Чаще всего применяются оба вида прощупывания, однако именно глубокий и скользящий вид пальпации является более эффективным.
При правильном подходе к диагностике и профессионализме врача провести данную процедуру не является сложным.
Также исследование данного участка кишки не является болезненной, если пациент не страдает каким-либо специфическим заболеванием. Боли при прощупывании тонкой кишки также могут говорить о воспалении мезентериальных лимфоузлов.
Толстая кишка
Пальпация толстого кишечника позволяет исследовать патологии брюшной полости, оценить их размер, положение и форму.
Так, условия проведения пальпация фактически такие же, как и при проведении исследования поверхностной области живота. Однако, в данном случае врач должен быть предельно сосредоточен и внимателен, чтобы не упустит из вида важные детали.
Слепая
Слепая кишка располагается в правой подвздошной области и имеет косой ход. Фактически под прямым углом она пересекает пупочно-остную линию.
Пальпация должна осуществляться в правой подвздошной области. Ладонь доктора лежит на передневерхней ости. Пальцы направлены в сторону пупка и находятся в проекции слепой кишки. При ощупывании кожную складку сдвигают к направлению от кишки.
Согласно общепринятым нормам, слепая кишка должна быть мягкой и гладкоэластичной, а также иметь диаметр в два поперечных пальца.
Поперечно-ободочная
Кишка пальпируется исключительно в пупочной области одновременно двумя руками. Пальпация осуществляется через прямые мышцы живота.
Для проведения пальпирования врач кладет ладони на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку необходимо сдвигать в сторону эпигастральной области.
В норме поперечно-ободочная кишка имеет дугообразную форму, которая изогнута книзу. Диаметр кишки не превышает 2,5 сантиметра. Она безболезненна и легко смещается при пальпации. При наличии каких-либо отклонений можно обнаружить некоторую болезненность, расширения, уплотнения, бугристость.
Сигмовидная
Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области живота. Она имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает пупочно-остную линию. Кисть врача должна находиться так, чтобы основание ладони было на пупочной области. Кончики пальцев должны быть направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости.
Таким образом, пальпирующая кисть должна находиться в проекции сигмовидной кишки.
Сигмовидная кишка должна прощупываться на протяжении 15 сантиметров. Она должна быть ровной, гладкой и умеренно плотной. Диаметр кишки не должен превышать большой палец руки.
Ощупывания безболезненны, кишка не урчит и достаточно редко перистальтирует. При наличии отклонений пальпация осуществляется более затруднительно и медленно.
Прямая
Исследование прямой кишки производится ректально в коленно-локтевом положении больного. Предпочтительно осуществлять осмотр после дефекации, так как это может вызвать некоторые трудности.
При тяжелом состоянии пациента исследование проводится лежа на левом боку с поджатыми к животу ногами.
Вначале врач осматривает задний проход и кожу ягодиц промежности, а также крестцово-копчиковой области. Это помогает обнаружить трещины заднего прохода, геморроидальные узлы и другое. После этого пациента необходимо попросить натужиться.
Затем приступают к пальцевому исследованию кишки. Указательный палец правой руки вращательными движениями вводят через анальное отверстие в прямую кишку. Таким образом, определяется тонус сфинктера и наличие опухолеобразный образований.
Врач не обнаруживает каких-либо уплотнений или рыхлых участков тканей кишки. Воспалительные процессы, выражающиеся сильным набуханием или увеличением части кишечника, не наблюдаются.
Важным аспектом является и расположение кишечника. Правильное расположение всех его частей говорит об отсутствии заворота кишок или патологических процессов. Также при глубокой пальпации доктор не выявляет уплотнений и новообразований.
В нормальном состоянии органов врач может прощупать слепую, сигмовидную, поперечную ободочную кишку. Непостоянно пальпируются нисходящий и восходящий отделы толстого кишечника.
Что касается сигмовидной кишки, то в нормальном и здоровом состоянии данная часть кишечника прощупывается на протяженности в 15 см. Её толщина не превышает толщины большого пальца. Слепая кишка в норме прощупывается как мягкий, гладкий цилиндр диаметром не более двух поперечных пальцев.
Нормой является и то, что при надавливании слепая кишка слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка имеет мягкую, не рыхлую структуру, уплотнения и какие-либо образования отсутствуют.
Пальпация прямой кишки происходит путем ректально-пальцевого исследования. В норме отсутствие воспаленных тканей, разрывов тканевых структур и геморроидальных шишек.