10. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение.
I. Воспаление половых органов нижнего отдела:
1) вульвит; 2) бартолинит; 3) кольпит, вагинит;
4) шейки матки:
а) экзоцервицит (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием);
б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрытая цилиндрическим эпителием.
Воспаление описывается как острое воспаление или хроническое воспаление. Относительно острое воспаление имеет короткую продолжительность, длительность которого составляет несколько минут, несколько часов или несколько дней. Основными характеристиками острого воспаления являются экссудация жидкости, белков плазмы и эмиграция лейкоцитов из крови в воспалительное место. С другой стороны, хроническое воспаление имеет большую продолжительность и связано с наличием лимфоцитов и макрофагов.
Основной целью воспаления является привлечение и накопление лейкоцитов в месте повреждения тканей, что приводит к фагоцитозу и уничтожению бактерий. Последовательности событий острого воспалительного ответа на поврежденном участке. Изменения в сосудистом калибре и увеличении кровотока.
II. Воспаление половых органов верхнего отдела:
1. Тела матки: а) эндометрит; б) метроэндометрит; в) панметрит (г) периметрит
2. Придатков матки: а) сальпингит (маточных труб); б) оофорит (яичников); в) сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит;
д) гидросальпинкс (воспалительная мешотчатая опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете); е) пиосальпинкс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете); ж) пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей); з) перисальпингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы).
II. Воспаление половых органов верхнего отдела
Повышенная проницаемость сосудов. Первым событием при остром воспалительном ответе на травму является сосудорасширение артериол вокруг поврежденной области. Из-за дилатации артериол больше крови поступает на поврежденный участок. Из-за увеличения кровотока поврежденная область становится красной и теплой. Покраснение и тепло являются первыми двумя признаками воспаления в поврежденной области.
Повышенная сосудистая проницаемость
Маленькая стенка кровеносного сосуда выполнена из тонкого эндотелия. Обычно сосудистый эндотелий позволяет свободно обменивать воду и небольшие молекулы между кровеносными и тканевыми пространствами; но ограничивает прохождение белков плазмы из крови в тканевые пространства. Но после повреждения ткани проницаемость кровеносных сосудов в поврежденной области увеличивается. Следовательно, белки плазмы, лейкоциты и больше жидкости из крови выделяются в тканевые пространства.
3. Клетчатки таза - параметрит - боковой, передний и задний.
4. Брюшины таза (пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза).
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль различные микроорганизмы:
Бактерии, которые обычно колонизируют влагалище, и нижний отдел цервикального канала,
Нормальный калибр кровеносного сосуда, Вазодилатация: Увеличивается калибр кровеносного сосуда, увеличивается поток крови и повышается проницаемость сосудов: лейкоциты из расширенного кровеносного сосуда выходят из сосуда в тканевые пространства вне кровеносного сосуда. Это приводит к увеличению размера поврежденного участка, называемого отеком.
Лейкоцитарная экссудация и хемотаксис
Помимо жидкостных и плазменных белков лейкоциты, особенно нейтрофилы и моноциты, выходят из кровеносных сосудов и накапливаются в огромных количествах в поврежденной области. В большинстве острых воспалений нейтрофилы преобладают в первые 6-24 часа, заменяясь моноцитами через 24-48 часов. Модели экссудатов лейкоцитов варьируются в зависимости от многих факторов.
Возбудители, которые передаются половым путем.
Пути проникновения инфекции:
Половой путь. Микробы попадают в 99% случаев половым путем.
Лимфогенный путь - это, прежде всего из кишечника;
Гематогенный путь - главным образом - туберкулез;
По протяжению - например, из воспаленного аппендикулярного отростка,
Хемотаксис определяется как однонаправленная миграция клеток в сторону аттрактанта. Многие экзогенные вещества и эндогенные вещества могут действовать как хемоаттрактанты для лейкоцитов. Хемотаксические молекулы связываются с специфическими рецепторами на клеточной мембране клеток, которые должны быть привлечены, и приводят к сборке сократительных элементов, ответственных за движение клеток. На движение притянутой клетки влияет градиент концентрации хемотаксических веществ. Притягательная клетка движется к более высокой концентрации хемотаксического вещества.
Факторы, способствующие распространению инфекции:
Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, все инвазивные процедуры.
Переохлаждение
Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
К специфическим инфекциям официально относятся гонорея, трихомониаз и туберкулез.
Поскольку хемотаксические вещества высвобождаются из поврежденного участка, концентрации хемотаксических веществ находятся на раннем участке. Следовательно, лейкоциты, вытекающие из кровеносных сосудов, движутся к большей концентрации хемоаттрактанта и достигают поврежденного участка.
Фагоцитоз и внутриклеточное убийство
Лейкоциты поглощают микробы и убивают их. Фагоцитоз и внутриклеточное убийство проглоченного микроба можно описать тремя взаимосвязанными стадиями. Признание и прикрепление лейкоцитов к бактериям. Грязь бактерий. Убийство или деградация бактерий.
Лейкоциты распознают микроорганизмы через сывороточные факторы, называемые опсонинами
Инфильтрация бактерий. Как только бактерия соединяется с лейкоцитом, расширения цитоплазмы лейкоцитов обтекают и полностью окружают микробов. Окружающие псевдоподии встречаются, и мембраны в момент их растворения растворяются, что приводит к образованию вакуоли, свободно плавающей в цитоплазме лейкоцитов.Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий
Кольпит - воспаление влагалища (вагинит). В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отек, может быть эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция).
Убивание или деградация бактерий
Вакуоль, содержащая бактерии, называется фагосомой. Цитоплазма лейкоцитов имеет многочисленные везикулы, называемые лизосомами, и лизосомы содержат множество гидролитических ферментов, способных разрушать большинство белков и углеводов. Лизосомальная мембрана сливается с фагосомной мембраной и образует фаголисосому. Слияние лизосомы с фагосомой приводит к выделению лизосомальных ферментов в фагосому, а ферменты убивают бактерии. Ферменты убивают бактерии двумя механизмами, кислород-зависимым механизмом убийства и кислородно-независимым механизмом убийства.
Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов та же.
Для эндоцервицита характерны ненормальные влагалищные выделения, как правило, является началом восходящей инфекции. При этом можно наблюдать отек, гиперемию в зоне наружного зева шейки матки.
Общие симптомы (температура, тошнота) являются результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины).
Кислородзависимые механизмы бактериального уничтожения
Следовательно, эти пациенты страдают от повторных инфекций. Помимо вышеупомянутого механизма, зависящего от миелопероксидазы, лейкоциты могут также убивать микробы через другие радикалы, такие как супероксид и гидроксильные радикалы. Кислородно-независимые механизмы бактериального убийства: вещества в гранулах лейкоцитов также способны убивать микробы без помощи вышеупомянутых механизмов, где используется кислород.
В лейкоцитах имеется много гранулированных веществ, способных убивать бактерии. Бактерицидная проницаемость, увеличивающая белок. Этот белок вызывает изменения проницаемости во внешней мембране микроба, что приводит к гибели микроба. Дефенсины вызывают ион-проницаемые каналы в мембране бактериальных клеток и приводят к гибели бактерий. Основной основной белок: он присутствует в эозинофилах и является цитотоксичным для многих паразитов.
Для клинической картины острого сальпингоофорита характерны следующие симптомы: боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в поясницу; повышение температуры тела; симптомы общей интоксикации; повышенное количество выделений из половых путей, гнойного характера, с неприятным запахом; учащенное мочеиспускание, иногда с резями; может быть учащенный жидкий стул, болезненный акт дефекации.
Ваши почки - фильтры вашего тела. Эти два бобовых органа представляют собой сложную систему удаления отходов. Ваши почки обрабатывают 200 кварт крови в день и удаляют 2 кварты отходов и избыток воды. Острый нефрит возникает, когда ваши почки внезапно воспаляются. Это заболевание было известно как болезнь Яркого. Острый нефрит имеет несколько причин, и он может в конечном итоге привести к почечной недостаточности, если его не лечить.
Существует несколько типов острого нефрита. В интерстициальном нефрите промежутки между канальцами почек воспламеняются. Это воспаление заставляет почки набухать. Пиелонефрит - воспаление почек, обычно из-за бактериальной инфекции. В большинстве случаев инфекция начинается в мочевом пузыре, а затем мигрирует вверх по мочеточникам и в почки. Уретки - это две трубки, которые переносят мочу с каждой почки в мочевой пузырь.
Эндометрит - воспалительный процесс, локализуется только в поверхностном слое эндометрия. Особенностью эндометрита является частое распространение инфекции в маточные трубы. Развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, которая отдает в крестец и пах, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна.
Этот тип острого нефрита вызывает воспаление в клубочках. В каждой почке есть миллионы капилляров. Поврежденные и воспаленные клубочки не могут правильно фильтровать кровь. У каждого типа острого нефрита есть свои причины. Этот тип часто является результатом аллергической реакции на лекарство или антибиотик. Аллергическая реакция - это немедленный ответ организма на чужеродное вещество. Ваш врач, возможно, прописал лекарство, чтобы помочь вам, но тело рассматривает его как вредное вещество. Это заставляет тело атаковать себя, приводя к воспалению.
Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезает и скопление микроорганизмов, иногда возможное самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудами на мышцу матки. В неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки, и даже сепсис.
Низкий уровень калия в крови - еще одна причина интерстициального нефрита. Калий - это минерал, который помогает регулировать многие функции в организме, включая сердцебиение и обмен веществ. Прием лекарств длительное время может повредить ткани почек и привести к интерстициальному нефриту.
Этот тип бактерии в основном содержится в толстой кишке и выводится из организма в вашем стуле. Бактерии могут перемещаться из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь и почки, что приводит к пиелонефриту. Хотя бактериальная инфекция является основной причиной пиелонефрита, другие возможные причины включают.
Сальпингит - воспалительный процесс захватывает маточные трубы. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, набухание слизистой оболочки и усиленная секреция эпителия. Стенка трубы равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования.
Мочевые исследования, в которых используется цистоскоп, инструмент, который заглядывает в хирургию мочевого пузыря мочевого пузыря, почек или мочеточников, образование камней в почках, которые представляют собой породоподобные образования, состоящие из минералов и других отходов. Основная причина этого типа инфекции почек неизвестна. Однако некоторые условия могут способствовать инфицированию, в том числе.
Кто находится в опасности при остром нефрите?
Проблемы в иммунной системе - история рака - абсцесс, который ломается и путешествует по почкам через вашу кровь. У некоторых людей повышенный риск развития острого нефрита. Факторы риска острого нефрита включают. Семейная история болезни почек и инфекции, имеющей заболевание иммунной системы, таких как волчанка, принимающая слишком много антибиотиков или болеутоляющих средств, недавняя операция на мочевом тракте.
Каковы симптомы острого нефрита
Ваши симптомы будут варьироваться в зависимости от типа острого нефрита, который у вас есть.В случае прогрессирования процесса в отверстии маточной трубы накапливается чрезмерный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются, маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы чрезмерный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешотчатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым - гидросальпинкс . Если полость маточной трубы заполнена гноем, ее называют пиосальпинксом . В случае сальпингита в процесс втягивается брюшина маточной трубы, вследствие чего образуются сращения с окружающими органами, чаще с яичником, который также втягивается в воспалительный процесс. Развивается сальпингоофорит или аднексит . Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перегородка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, - тубоовариальный абсцесс . Клиническое течение зависит от характера поражения. В случае развития воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 40 0 . Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая, а затем пульсирующая боль внизу живота.
Наиболее распространенными симптомами всех трех типов острого нефрита являются. Боль в боли в области таза или ощущение жжения при мочеиспускании частая потребность мочить облачную кровь или гной мочи в моче в области почек или опухание живота, обычно в лицо, ноги и ноги, рвота, высокая температура гломерулонефрит. Врач выполнит физический осмотр и возьмет медицинскую историю, чтобы определить, можете ли вы увеличить риск развития острого нефрита.
Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение
Лабораторные тесты также могут подтвердить или исключить наличие инфекции. Эти тесты включают анализ мочи, который анализирует наличие крови, бактерий и лейкоцитов. Значительное их присутствие может указывать на инфекцию. Врач может также заказать анализы крови. Два важных показателя - азот и креатинин мочевины крови. Это отходы, которые циркулируют в крови, почки ответственны за фильтрацию. Если увеличение этих чисел увеличивается, это может указывать на то, что почки не работают.
Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшину с развитием периметрита и периаднексита. В случае прогрессирования воспаления в процесс втягивается вся брюшина малого таза, развивается пельвиоперитонит. Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, парез кишечника, задержка стула или пронос, иногда частое болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
По данным Американской академии семейных врачей, биопсия почек является одним из лучших способов диагностики острого нефрита. Поскольку это включает в себя тестирование фактического образца ткани из почек, этот тест не выполняется для всех. Если человек плохо реагирует на лечение или врач должен окончательно диагностировать состояние, проводится биопсия почек.
Лечение гломерулонефрита и интерстициального нефрита может потребовать лечения основных состояний, вызывающих проблемы. Например, если лекарство, которое вы принимаете, вызывает проблемы с почками, ваш врач может назначить альтернативное лекарство. Врач обычно назначает антибиотики для лечения инфекции почек. Если ваша инфекция очень серьезная, вам могут потребоваться внутривенные антибиотики в стационарных стационарных условиях. Инфекции, такие как пиелонефрит, могут вызывать сильную боль. Ваш врач может назначить лекарство, чтобы облегчить боль, когда вы выздоравливаете.
Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий. Их характеризует:
Стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;
Преимущество хронических процессов, а в последние годы - первично хронических заболеваний;
Стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;
Наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки;
Редко поражается параметральная клетчатка;
Диагностика ВЗОМТ
Обязательные критерии:
боли внизу живота, болезненность при пальпации нижних отделов живота;
болезненность при тракции шейки матки;
болезненность при пальпации придатков (с обеих или с одной стороны).
Дополнительные критерии:
повышение температуры (>38°С);
патологические выделения из влагалища или шейки матки;
повышение СОЭ (>15 мм/ч);
выявление возбудителей инфекции.
Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании . УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.
Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:
Перфорация гнойника
угроза перфорации
пельвиоперитонит
перитонит
УЗ диагностика воспалительных заболеваний придатков матки
УЗ диагностика острого оофорита. Эхографическая картина острого оофорита характеризуется увеличением размеров яичников. Изменяется форма яичника в норме продолговатая или овальная, при оофорите – более округлая. Меняется нормальная УЗ анатомия яичника по двум вариантам: 1-й более частый вариант – количество премордиальных фолликулов большое и они располагаются по всей площади увеличенного отечного яичника несколько пониженной; 2-й менее частый вариант – яичник увеличенный, округлый, отечный, картина как бы “размытая” – фолликулярный аппарат не определяется. Контуры яичника тоже могут мыть не четкими, размытыми из-за отека.
Допплерометрия
Для острого оофорита характерна типичная картина повышенной васкуляризации яичниковой ткани, которая может быть получена при помощи цветной допплерографии. По данным зарубежных авторов в воспалительно измененном яичнике при ЦД кровоток визуализируется в 100% случаев.
При остром оофорите отмечается повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока.
У женщин с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями придатков матки часто нарушается и венозный кровоток: варикозное расширение маточных вен (9,4±1,7мм), аркуатных вен (4,4±1,3 мм) и внутренних подвздошных вен (11,5±1,2 мм) и снижается пиковая систолическая скорость кровотока до 1,8±1,5 см\сек. (В.Г. Мозес, 2000).
УЗ диагностика острого сальпингита.
Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна лишь в тех случаях, когда в маточной трубе скапливается какое-то количество воспалительного эксудата. При отсутствии оттока эксудата из трубы, чаще всего в результате отека и “склеивания” фимбрий трубы в ампулярном отделе, происходит не только скопление эксудата, но и расширение диаметра трубы.
Маточная труба при ГС имеет изогнутую, булавидную форму, стенки маточной трубы утолщены, эхогенность их повышена, содержимое напротив анэхогенное, чаще однородное. УЗ картина острого сальпингита очень часто сочетается с УЗ картиной острого оофорита, при этом если это первый эпизод воспаленный яичник и труба визуализируются отдельно.
УЗ диагностика гидросальпинкса (ГС)
ГС, в виде булавовидного, конусовидного или веретенообразного образования с тонкой гиперэхогенной капсулой и анэхогенным содержимым. Локализация чаще по бокам от матки, но могут быть и позади матки.
Лечение ВЗПМ
Общие принципы терапии:
Этиотропное лечение:
Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол)
детоксикационная терапия (инфукол, гемохез)
коррекция водно-электролитного баланса,
антигистаминная терапия
кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация)
иммунотерапия (тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия)
Антибактериальная терапия
Имунокорегирующая терапия:
тимоген (интоназально или внутримышечно) по 1 мл в сутки,
циклоферон – по 0,25 мг в сутки внутримышечно (10 инъекций на курс).
Ферментативные препараты (трипсин или химотрипсин) назначают для лучшего проникновения антибиотиков в клетку (по 0,01 г в течение 5 внутримышечно).
Энзимотерапия. Базисным препаратом для энзимотерапии является вобэнзим. Препарат назначают по 5 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 14-28 дней (на курс 200-400 таблеток). Вобэнзим оказывает местное и системное противовоспалительное, противоотечное действие, иммуномодулирующее.
Физиолечение.
Фонофорез с 3% раствором тиосульфата натрия или террилитином.
При сочетании сальпингоофорита при выраженном болевом синдроме с кольпитом, эдоцервицитом или эрозией шейки матки применяют низкочастотный гелий-неоновый лазер (до 10 процедур на курс лечения).
Воспалительные заболевания женских гениталий вызываются гноеродной флорой (стафилококками, стрептококками, гонококками), кишечной палочкой, анаэробными микроорганизмами, вирусами, клостридиями, хламидиями и др.
Анатомическое строение женских половых органов, специфические функции женского организма, диагностические и лечебные внутриматочные процедуры, применяющиеся при различных заболеваниях гениталий, облегчают проникновение в половые пути женщины микроорганизмов и последующее их развитие. Важное значение для развития заболевания играет состояние здоровья женщины и защитных механизмов ее организма. Некоторые промышленные яды и загрязняющие воздух вещества, табачная, угольная, меловая и другая пыль производственных помещений в силу своего длительного воздействия способствуют возникновению и развитию воспалительных заболеваний гениталий.
Патогенез и патологоанатомическая картина острого воспалительного процесса хорошо известны. Решающее значение имеет инфекционный агент. В ответ на его раздражающее действие быстро мобилизуются защитные механизмы микроорганизма по типу сложного безусловного рефлекса. Инфекционное начало подавляется, патологический процесс ограничивается характерным тканевым барьером, и воспаление ликвидируется. Если это не происходит, то может наступить гибель части тканей (органа). Поэтому так важно своевременно поставить диагноз, оценить выраженность процесса, вероятность его распространения, прогноз для пораженного органа и для больной, оказать неотложную помощь в нужном объеме, предупредить возможные серьезные осложнения местного и общего характера.
При развитии воспаления в патологическом очаге нарушается тканевый обмен, возникает ацидоз тканей, нарушается нормальное соотношение электролитов, снижается осмотическое давление и увеличивается дисперсность коллоидов, резко повышается способность удерживать воду. В начале заболевания отмечается кратковременный спазм сосудов, за которым следует их расширение, приток крови, местная гиперемия и повышение температуры в очаге инфекции. В дальнейшем наблюдается паралич сосудов, создаются условия для тромбоза и отека, для экссудации (форменные элементы крови переходят в ткань). Патологоанатомическая картина характеризуется тремя признаками: повреждением тканей - альтерацией, сосудистыми расстройствами и размножением клеточных элементов - пролиферацией.
В хронической стадии заболевания микроб-возбудитель существенного значения не имеет. Обострение часто не связано с инфекцией. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний женских половых органов (особенно наиболее распространенного заболевания - сальпингоофорита) имеется ряд особенностей. Очаг, существующий при хроническом воспалительном процессе, служит источником длительного раздражения нервной, эндокринной и других систем организма. Появляются признаки нарушения их. Проявления обычно бывают множественными и нередко преобладают над локальными симптомами. Особенно страдает вегетативный отдел нервной системы.
Воздействие на нервную систему может осуществляться рефлекторным и гуморальным путем в связи с поступлением из очага воспаления в кровь денатурированных белков, токсинов и ряда других веществ. Отмечается нарушение кровоснабжения, связанное со склерозированием и сужением просвета сосудов яичников и маточных труб с частичной облитерацией кровеносных и лимфатических сосудов. Большое значение имеют фиброз и рубцово-спаечные процессы, нарушающие правильные анатомические и функциональные взаимоотношения, а также дистрофические процессы в нервных клетках солнечного, подчревного и аортального сплетений, которые носят восходящий характер. Изменения, возникшие в нервных сплетениях брюшной полости, диэнцефальной области, подкорковых и других отделах центральной нервной системы (ЦНС), вызывают изменения в более отдаленных периферических вегетативных образованиях, которые становятся самостоятельными, вторичными центрами патологической импульсации.
Значительная роль при распространении воспалительного процесса принадлежит сенсибилизации организма. Антигенами могут быть и различные фармакологические препараты, длительно применяемые с лечебной целью, а также продукты распада и измененного обмена в очаге воспаления. Длительно существующие воспалительные заболевания женских половых органов вызывают нарушения менструальной функции, сексуальные расстройства, нарушения функций мочевыделительной системы и кишечника, служат фоном для развития бластоматозных процессов. Ряд воспалительных заболеваний (особенно при нагноительном процессе) требуют неотложной помощи для предупреждения возможных серьезных осложнений.
Острый бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Отмечаются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней трети больших половых губ, гиперемия, синюшность. Выпячивание большой половой губы распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Больные жалуются на резкие боли, усиливающиеся при ходьбе. Температура тела повышается до 38-39 °С. При отсутствии флюктуации лечение консервативное, при абсцессе - оперативное. Для обезболивания употребляются анестетики короткого действия.
Острый эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Чаще процесс захватывает и мышечный слой (метроэндометрит). Особенно тяжело протекает метроэндометрит после криминальных внутриматочных вмешательств с целью прерывания беременности. Характерна выраженная общая реакция организма на воспалительный процесс: высокая температура тела, ознобы, слабость, потливость, тахикардия, интоксикация организма. Больные жалуются на боли в животе, выделения из половых путей - гнилостные, с ихорозным запахом. При бимануальном исследовании определяется увеличенная, болезненная при пальпации матка; воспалительные заболевания другой локализации отсутствуют.
Характерные изменения периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов) позволяют поставить диагноз метроэндометрита . При метроэндометрите всегда имеется опасность распространения инфекции за пределы матки и вовлечения в процесс придатков матки, брюшины, околоматочной клетчатки, а также генерализации инфекции с развитием бактериально-токсического шока. При этом осложнении всегда необходимо назначать интенсивную консервативную терапию. При осложнении заболевания мешотчатыми гнойными опухолями придатков матки, острой
почечной или печеночной недостаточностью, генерализацией инфекции показано срочное оперативное лечение - экстирпация матки с маточными трубами.
Прогноз зависит от тяжести заболевания, своевременной диагностики и достаточной по объему терапии в до- и послеоперационном периодах.
Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).
Параметрит - вторичное воспаление околоматочной клетчатки (передний, задний и боковые параметриты). Наиболее вероятный путь распространения инфекции - лимфогенный. Ранний симптом параметрита - боли. Они отличаются постоянством и постепенно усиливаются с иррадиацией в крестец и ноги. Из-за сильных болей затруднены мочеиспускание и дефекация. Больные жалуются на головную боль, общую разбитость, повышение температуры тела до 39 °С, учащенный пульс. Состояние больных резко ухудшается при гнойном расплавлении параметральной клетчатки (до 10%). Параметрит подтверждают симптом совпадения перкуторной границы тупости и пальпаторной, невозможность пальпации крестцово-маточных связок, плотность инфильтрата, переходящего на стенку таза, неподвижность влагалищной стенки. О гнойном расплавлении следует думать при ухудшении состояния больной, дальнейшем повышении температуры тела, определении участков размягчения инфильтрата при влагалищно-прямокишечном исследовании.
Неотложная консервативная терапия требуется во всех случаях, а при гнойном расплавлении инфильтрата показано оперативное лечение в объеме задней кольпотомии и дренирования гнойника (при возможности - удаление основного источника параметрита).
Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины (гонорейной или неспецифической природы). Больные отмечают сильные боли в животе, иногда задержку стула. Симптом Щеткина положительный. При исследовании верхней половины живота болезненность и напряжение отсутствуют. Температура тела повышена, но общее состояние больной часто остается удовлетворительным. При исследовании внутренних половых органов границы опухоли нечеткие из-за напряжения брюшной стенки. При наличии абсцесса в заматочном пространстве задний свод в зависимости от количества гноя уплощается или даже выпячивается, определяется флюктуация. Слизистая оболочка влагалища под абсцессом подвижна, абсцесс не распространяется на кости таза.
Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в комплексном консервативном лечении. Иногда выполняют заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости как временное лечебное мероприятие.
Острый перитонит. Гинекологическими перитонитами принято называть такие, которые развиваются вследствие заболеваний женских половых органов (перфорация гнойных опухолей придатков матки, метроэндометрит, перфорация матки и др.). Характерным является тяжелое состояние больной: высокая температура тела, тахикардия, изменения периферической крови, резкие боли в животе, вздутие и напряжение брюшной стенки, рвота, выраженный симптом Щеткина по всему животу, атония кишечника, метеоризм.
В качестве неотложной помощи показано срочное оперативное лечение: чревосечение, удаление очага инфекции, санация и дренирование брюшной полости (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагностика острых воспалительных заболеваний женских гениталий, требующих неотложной помощи, должна включать:
Своевременную топическую диагностику заболевания;
Оценку выраженности патологического процесса, степени поражения органа и окружающих тканей;
Выявление прогностических критериев (клинических и лабораторных) для конкретной больной;
Составление плана обследования и лечения больной в порядке неотложной помощи.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Воздействие на возбудителей инфекции является главным принципом антибактериальной терапии.
Антибиотики. Терапия антибиотиками должна быть многокомпонентной, с учетом воздействия на вероятную флору (грамположительную и грамотрицательную, аэробную и анаэробную). Предусмотреть необходимость применения антибиотиков широкого спектра действия, выбрать наиболее рациональное и эффективное их сочетание и пути введения (в том числе парентеральный).
В настоящее время наиболее активными по воздействию является сочетание цефалоспоринов, пенемов с аминогликозидами и метрагилом, а также полусинтетические пенициллины и их сочетания.
Сульфаниламидные препараты. Оказывают бактериостатическое, жаропонижающее, антиаллергическое и антитоксическое действие. В тяжелых случаях применяют в сочетании с антибиотиками. Наиболее слабой токсичностью и хорошей переносимостью обладают полисульфаниламиды и сульфаниламиды длительного действия: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол.
Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фурадонин, фуразолин и др.) близки к антибиотикам широкого спектра действия. Они малотоксичны, редко вызывают дисбактериоз и кандидоз. Обладают выраженным синергическим свойством в сочетании с антибиотиками, оказывают бактерицидный эффект, усиливают фагоцитоз.
Производные метронидазола (флагил, клион, нидазол, вагинил) особенно эффективны при анаэробной инфекции и устойчивых штаммах стафилококков (возможно внутривенное введение).
3. Коррекция гемодинамических нарушений. В основе ее лежит многокомпонентная инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, расстройств сердечно-сосудистой деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена, под контролем центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза. При тяжелых заболеваниях лечение следует начинать с внутривенного введения раствора Рингера - Локка, глюкозы (2,5%, 5% или 10%) с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы), альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, 5-10% раствора кальция хлорида. Целесообразно введение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид), а после стабилизации АД - раствора эуфиллина. Для защиты миокарда от гипоксии вводят курантил (персантин, дипиридамол). В ряде случаев показаны препараты, обладающие
β- адреноблокирующим действием, препараты для нейролептоанальгезии (дроперидол, фентанил).Одновременно с проводимой терапией достигается и дезинтоксикационный эффект, который усиливается применением гемодеза, полидеза, реополиглюкина, солевых и белковых растворов, антиоксидантов (унитиол с аскорбиновой кислотой, витамин Е).
4. Десенсибилизирующая терапия. Включает назначение димедрола, дипразина, супрастина.
5. Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия. Не вызывает сомнения необходимость соответствующего питания и ухода за больными. При обострении хронического процесса требуется проведение иммуностимулирующей терапии. Пассивная иммунизация осуществляется применением гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина и бактериофага. Пассивную иммунотерапию следует подкреплять стимуляцией процессов активации системы Т-лимфоцитов (стафилококковый анатоксин, декарис). Неспецифическую реактивность организма усиливают пирогенал, продигиозан. Направленно изменяют иммунные реакции организма с помощью гипербарической оксигенации (ГБО), ультрафиолетового облучения (УФО) крови, лазерного облучения крови (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).
6. Симптоматическое лечение. Применяют следующие средства: ненаркотические анальгезирующие (аспирин, антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), седативные (валериана, настойка пустырника), транквилизаторы (триоксазин и др.), стимулирующие (настойка лимонника, препараты женьшеня, пантокрин, элеутерококк).