– группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза . Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Причины и классификация миелодиспластического синдрома

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз , анемия Фанкони , синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

• Рефрактерная анемия . Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
• Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами . Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
• Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией . В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
• Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 . В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
• Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 . В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
• Неклассифицируемый миелодиспластический синдром . В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
• Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q . В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния .

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения , на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии . Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом , синуситом или стрептодермией . В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса . Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов , селезенки и печени.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% - нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения .

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией , фолиево-дефицитной анемией , апластической анемией , острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.

Лечение и прогноз при миелодиспластическом синдроме

Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга .

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.

Миелодиспластический синдром: классификация, развитие, лечение, рекомендации, прогноз

Миелодиспластический синдром (МДС) – это не одна какая-то болезнь, это целая группа различных патологических состояний костного мозга (КМ), отнесенных к гематологии, но пока не причисленных к лейкозам, хотя болезнь оставляет высокий риск перехода в более тяжелую форму (лейкоз).

Суть МДС заключается в нарушении костномозгового кроветворения на миелоидной линии в отношении какого-то одного клона клеток или затрагивающего несколько популяций. В любом случае для миелодиспластического синдрома характерным признаком будет изменение качественного и количественного состава периферической крови.

Коротко о гемопоэзе

Кроветворение (гемопоэз) – процесс, проходящий много стадий, на каждой из которых клетки крови приобретают новые качества (дифференцируются). Конечным результатом этого процесса является выход в периферическую кровь зрелых (или созревающих, но уже имеющих определенные «навыки»), полноценных, способных осуществлять свои функциональные задачи, форменных элементов крови:

• Красных кровяных телец – эритроцитов;
• Белых клеток – лейкоцитов;
• Кровяных пластинок (бляшек Биццоцеро) – тромбоцитов.

Кроветворение начинается от стволовой клетки, способной, дифференцироваться и давать жизнь всем линиям (росткам) гемопоэза. Миелоидный и лимфоидный ростки пошли от специализированных, обладающих высокой пролиферативной активностью, способных к дифференцировке плюрипотентных клеток.

Сбой кроветворения в миелоидном направлении приводит к тому, что сам аномальный клон в некоторой степени теряет возможность продолжать линию (воспроизводить потомство, поэтому количество клеток того ростка, на котором возникла проблема, падает). Естественно, нарушается и созревание полноценных клеток. В результате этого, уменьшается численность одной или нескольких популяций форменных элементов, а также, ввиду ухудшения качества клеток, не в лучшую сторону меняются их функциональные возможности.

Вытекающие из подобных событий последствия – синдром, имеющий различные варианты клинических проявлений, то есть, представляющий собой группу гетерогенных патологических состояний, которая и названа миелодиспластическим синдромом.

Позиция МДС в Международной классификации болезней

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Швейцарии Женева, 1989), вступила в силу на территории Российской Федерации в 1997 году. Между тем, в отношении многих патологических состояний в 2010 году были внесены изменения. Нововведения коснулись и гематологической патологии, в том числе, миелодиспластического синдрома. По МКБ-10 в блок диагнозов D37-D48 МДС входит под своим кодом – D46, который имеет 7 или 9 вариантов определений заболеваний или диагнозов (в России, наряду с классификацией ВОЗ, могут использоваться и другие классификации, например, FAB, где вообще только 5 вариантов, поэтому в разных справочниках кодирование также может иметь отличия):

Примечание: так часто встречающееся определение «рефрактерная» в данном случае объясняет безуспешность лечения железосодержащими и витаминными лекарственными средствами. Рефрактерная анемия устойчива к подобным мерам воздействия, не реагирует на них и нуждается в других терапевтических мероприятиях.

Общая характеристика синдрома

Аномалия генетического материала на уровне полипотентной кроветворной стволовой клетки, мутация ее, а также клеток предшественниц кроветворения, наличие генетически неполноценных клонов приводят к тому, что в клеточном звене системы иммунитета происходят существенные изменения, глубина которых, однако, зависит от того, по каким линиям (одной или нескольким?) пошли нарушения в кроветворении. В зависимости от этого можно ожидать в крови:

1. Моноцитопению (уменьшение клеток одного вида);
2. Бицитопению (нарушения идут в двух ростках);
3. Панцитопению (сбой пошел в трех направлениях, поэтому резко снижено количество белых и красных клеток крови, а также тромбоцитов).

В КМ – аналогично: нормоклеточность, гиперклеточность либо гипоклеточность (миелограмма покажет, какой росток пострадал).

Клинические проявления описываемого синдрома также соответствуют причине, спрятанной на уровне кроветворения:

• Анемия;
• Геморрагический синдром (при снижении численности и нарушении функции тромбоцитов);
• Сочетание анемического и геморрагического синдромов;
• Инфекционный синдром (реже);
• Увеличение селезенки, лимфаденопатия, постоянное повышение температуры тела (эти симптомы присутствуют не так и часто, поэтому относятся к факультативным признакам).

Между тем, опираясь на данные многочисленный исследований МДС (изменение численности и морфологических характеристик клеток крови и костного мозга), гематологи пришли к выводу, что рано или поздно конечным итогом миелодиспластического синдрома станет острый или хронический миелоидный лейкоз (ОМЛ либо ХМЛ), а все эти анемии (рефрактерные) являются лишь промежуточным (временным) состоянием болезни. В связи с этим МДС нередко называют «предлейкозом», «предлейкемией», «тлеющим» или «дремлющим» лейкозом. Все зависит от количества миелобластов – клеток-родоначальниц гранулоцитарного ряда.

Если рефрактерная анемия протекает с избытком бластов (>20% по данным ВОЗ или >30% согласно классификации FAB), то гематологи склоняются к диагнозу – миелоидный лейкоз . В ситуациях, когда численность бластных клеток вплотную не подходит к этому порогу, диагноз пациента остается прежним – миелодиспластический синдром .

Патологическое состояние главного кроветворного органа может сформироваться у человека в любом возрастном периоде (от грудного – до глубокой старости). У детей болезнь чаще всего дебютирует между 3 и 5 годами, хотя, в целом, в детском возрасте риск заболеть совсем низкий. Среди взрослых самыми уязвимыми становятся пожилые люди (60 лет и старше). Например, такой распространенной и рискующей перейти в острый лейкоз форме, как РЦМД, наиболее подвержены люди в возрасте от 70 до 80 лет. Общая частота встречаемости миелодиспластического синдрома колеблется в пределах 3-5 случаев на 100 тысяч населения (не так и редко), причем, мужчины страдают данной патологией несколько чаще, нежели женщины.

Причина первичных форм заболевания остается невыясненной. Основными вероятными «виновниками» вторичного МДС считаются:

1. Воздействие ионизирующего излучения;
2. Влияние антропогенных неблагоприятных факторов окружающей среды (химических соединений, созданных человеком);
3. Последствия химио- и радиотерапии (после лечения опухолевых процессов);
4. Инфекционные агенты (бактерии, вирусы).

Следует отметить, что до сих пор МДС, передаваемого по наследству или возникающего в кругу близких родственников, отмечено не было, однако из наблюдений определена группа пациентов, имеющих повышенный риск формирования синдрома. Это дети и взрослые люди, страдающие болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромами Луи-Бар и Блума.

Лечатся все по-разному

Следует сразу настроить пациента, что лечение МДС не будет одинаковым для всех его разновидностей. Набор терапевтических мероприятий рассматривается в индивидуальном порядке, исходя из формы болезни и категории риска, которой принадлежит пациент (согласно клинической классификации Международной Прогностической Системы – IPSS для МДС: низкий, промежуточный 1 и 2, высокий). Словом, существуют определенные каноны, которых доктор придерживается, прежде чем приступить к непосредственному лечению. К примеру:

• Люди, не перешагнувшие 60-летний рубеж, имеющие минимальные признаки болезни, но отнесенные к категории промежуточного или высокого риска с ожидаемой выживаемостью 0,3 – 1,8 года, подвергаются высокоинтенсивной терапии ;
• Пациенты, принадлежащие к группе промежуточного и низкого риска с ожидаемой выживаемостью 5-12 лет, проходят лечение низкой интенсивности ;
• Молодые люди и больные среднего возраста (до 60 лет) с относительно неплохими показателями (ожидаемая выживаемость от полугода до 5 лет) первоначально лечатся по схемам низкой интенсивности, хотя в любой момент им грозит оказаться в группе, получающей более жесткое лечение (высокие дозы химиотерапии, пересадка КМ).

Таким образом, схемы лечения миелодиспластического синдрома довольно сложны и знает их только врач, получивший в свое время определенную специализацию (гематолог). Он в своей лечебной тактике опирается на рекомендации, разработанные Британским комитетом по стандартизации в гематологии (редакция 2009 года). Читателю же, на наш взгляд, достаточно познакомиться с основными методами проведения терапевтических мероприятий, особо не вникая в тонкости, не ставя диагноз и не причисляя себя или своих близких к той или иной группе риска. И еще, наверное, не помешает знать, что:

1. Лечение высокой интенсивности – это, во-первых, обязательное пребывание в специализированном стационаре, во-вторых, назначение высоких доз химиотерапии и, возможно, подготовка к пересадке стволовых клеток и сама пересадка;
2. Низкоинтенсивная терапия подразумевает пребывание в больнице (или даже в условиях дневного стационара) время от времени для получения заместительной терапии, низких доз химиопрепаратов, симптоматического лечения.

К сожалению, способа избавиться от такого тяжелого недуга, как МДС, раз и навсегда, пока не придумали. Разве что пересадка главного кроветворного органа (костного мозга) могла бы решить проблему, однако она тоже сопряжена с определенными трудностями (иммунологическое типирование, поиск совместимого донора, высокая стоимость операции, если искать донора по всему миру). Правда, в последние годы, как на территории Российской Федерации и ближайшей соседки – Беларуси, так и на территории других государств бывшего СССР, создаются новые лаборатории тканевого типирования, объединяющие свои реестры в единый банк, чтобы иметь возможность помочь друг другу. На них и возлагаются будущие надежды.

Лечение

Если врач считает, что патологический процесс идет как бы доброкачественно (если можно так выразиться), с небольшим количеством бластов, то больные группы низкого риска, периодически получающие заместительное и поддерживающее лечение (эритроцитарную массу, тромбовзвесь), могут довольно продолжительное время работать и вести почти привычный образ жизни. В основном, лечение таких больных выглядит следующим образом:

• Больной направляется в стационар, чтобы не допустить значительного снижения гемоглобина и развития тяжелого анемического синдрома, поэтому борьбу с ним (анемическим синдромом) считают первостепенной задачей (переливание эритроцитарной массы, заготовленной от доноров);
• Не упускается из виду и такое проявление МДС, как геморрагический синдром, возникающий на почве снижения числа и функциональной неполноценности тромбоцитов. В принципе, симптоматическая терапия, которая позволяет удерживать количество форменных элементов на нужном уровне (гемотрансфузии – эрмасса, тромбовзвесь и т. д.), в общем-то, всегда присутствует в схеме лечения больных, имеющих относительно благоприятную форму болезни;
• Получая от случая к случаю донорские эритроциты, организм больного начинает перегружаться железом, что ликвидируется применением медикаментозных средств, образующих комплексы с этим химическим элементом (эксиджад, десферол);
• Иной раз больные нуждаются в назначении низких доз «химии» (цитарабин, децитабин), а также иммунодепрессивных средства для предотвращения иммунной агрессии против костного мозга (леналидомид), с добавлением к ним ATG (антимоноцитарный глобулин) и циклоспорина;
• Присоединение инфекционного агента требует лечения антибиотиками и противогрибковыми препаратами.

Гораздо сложнее лечить формы миелодиспластического синдрома с избытком бластов, входящие в категорию высокого риска, когда химиотерапевтические препараты почти не приносят желаемого результата и не «отправляют» больного в долгосрочную ремиссию. Однако это не значит, что от них отказываются вовсе, ведь новые, недавно разработанные лекарства, дают некоторую надежду в отношении МДС и даже применяются для лечения ОМЛ (острого миелобластного лейкоза). Однако при таких обстоятельствах существуют рекомендации разработчиков – применять подобные средства для лечения больных, не достигших 60-летнего возраста и имеющих неплохой иммунологический статус, в противном случае – есть риск развития серьезных осложнений, способных преждевременно прервать жизнь.

Пересадка стволовых клеток (возможна тоже только до 60 лет) на сегодняшний день – единственный способ избавить человека от страданий на долгие-долгие годы. К сожалению, трансплантация КМ – операция хоть и несложная в техническом плане, но трудновыполнимая в плане подбора по лейкоцитарной системе HLA совместимого с реципиентом (больным) донора (идентичными, то есть, имеющими абсолютно одинаковый набор генов являются только однояйцевые близнецы – это идеальные доноры друг другу).

Частные симптомы и диагностика

Клинические проявления и степень их выраженности по причине многообразия форм МДС позволяют себе широкие вариации. Случайной находкой синдром выступает редко (это бывает, если человек неплохо себя чувствует, а анализы назначаются в силу других обстоятельств). В основном же, больные направляются в поликлинику с определенными жалобами (постоянное ощущение усталости, одышка, физическая слабость, головокружения, частые подъемы температуры тела), где после тестирования крови становятся очевидными и другие признаки миелодиспластического синдрома:

1. Цитопения (снижение количества полноценных форменных элементов крови);
2. (низкий гемоглобин, мало эритроцитов), которая и определяет симптомы, заставившие пойти к врачу;
3. (недостаточное содержание в крови нейтрофильных лейкоцитов, обладающих способностью поглощать бактериальные клетки в очаге воспаления – она становится причиной частых инфекций и лихорадки);
4. (уменьшение численности тромбоцитов, что обуславливает появление геморрагического синдрома – кровотечений, мелкоточечных подкожных кровоизлияний, синяков).

Между тем, отдельные пациенты относительно долго могут жить и не подозревать, что здоровье «пошатнулось». И тогда МДС становится случайной находкой уже на стадии проведения общего анализа крови.

Чаще всего поводом все же обратиться в поликлинику служат жалобы больного, которые в наибольшей степени связаны с анемией. Пробовать повысить уровень красного пигмента крови (Hb) и содержание красных кровяных телец (Er) препаратами железа и витаминами бесполезно, лечение успехов не приносит, ведь анемия при МДС – рефрактерная. При подозрении на МДС, которое возникает в ходе проведения общего анализа крови (ОАК), добавляются другие исследования:

Безусловно, диагностика миелодиспластического синдрома, начинается с жалоб больного и ОАК, но в дальнейшем опирается на более сложные лабораторные исследования. Здесь врачу есть над чем подумать, чтобы правильно оценить нарушения кроветворения, ведь изменения клеточного состава и морфологических особенностей клеток крови и костного мозга могут быть весьма многочисленны и многообразны. Впрочем, как и сама болезнь…

костный мозг при МДС

Прогноз в отношении продолжительности жизни при миелодиспластическом синдроме не очень оптимистичный, хотя многое зависит от разновидности болезни, степени риска и возрастной категории больного. В целом, пациенты, строго выполняющие рекомендации лечащего врача и получающие периодически поддерживающее лечение, могут рассчитывать прожить пять, а то и десять лет. Однако активное течение злокачественной формы болезни оставляет мало шансов – если не был найден донор и не пересажена стволовая клетка, жизнь может прерваться на 1-2 году от начала патологического процесса. Причиной смерти в большинстве случаев становится острый миелоидный лейкоз, который развился на почве вторичного МДС.

1930-е годы XX века - время бурного развития медицины и надежд на всеобщее торжество прогресса. Но жизнь - дама суровая и тяжелая на подъем. Сначала мир столкнулся с войной, а потом ученые мужи, которые лет 20 назад пылали мечтами, рассказали человечеству о том, что рак - это бич нашего времени. Миелодиспластический синдром, о котором мы сегодня поговорим, не относится к числу распространенных, но своих жертв находит исправно. А что чаще всего делает пациент, которому сообщили неутешительный диагноз? Правильно, начинает оплакивать свою участь и придается унынию. И вместо того чтобы бороться с проблемой, сдается. О том, каким в данном случае бывает финал, говорить не нужно.

Почему мы решили начать со столь неутешительного вступления? Ответ прост. Вы должны понять, что при нынешнем уровне развития медицины онкология - это именно диагноз (где прогноз далеко не так очевиден), а не повод заниматься составлением завещания. Тяжелый, требующий от больного и его родственников максимального напряжения, а от врачей - безусловной убежденности в благополучном исходе лечения. Другими словами, современная онкология - это не только (и не столько!) новейшие методики, суперэффективные лекарства и дорогостоящее оборудование, сколько настрой на успех и вера в небольшое, но такое желанное и ожидаемое чудо. Пожалуйста, помните об этом!

Врага нужно знать в лицо: разбираемся в теории

Миелодиспластический синдром - это не обособленная патология, как ошибочно полагают обыватели, а группа заболеваний, поражающих костный мозг, ответственный за выработку крови. У здорового человека естественная убыль клеток компенсируется, отчего их уровень держится примерно на одном уровне. Иначе говоря, в данном случае наблюдается своеобразный круговорот крови в организме: селезенка ее «уничтожает», а костный мозг вырабатывает. Синдром нарушает устоявшееся равновесие, отчего уровень тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов падает. Прогноз (о нем - в конце статьи) условно неблагоприятный.

Потому это заболевание считается в некотором смысле «неудобным»: в конце концов, удалить опухоль в одном органе (печени, легких или желудке) и «задушить» оставшиеся раковые клетки химией или облучением - это одно, а эффективное и безопасное для пациента лечение костного мозга - совсем другое.

Также важно помнить о том, что некоторые виды заболевания (рефрактерная анемия с избытком бластов) относятся к рассматриваемой нами проблеме, но стоят обособленно и требуют иного подхода к лечению, хотя их диагностика стандартная для подобных патологий. Из-за этого пациент вынужден неделями обивать врачебные кабинеты, прежде чем медики поймут, с какой проблемой имеют дело. А тем временем рефрактерная анемия настолько разрушит организм, что никакого иного лечения, кроме паллиативного, предложить будет нельзя.

Еще один момент, негативно влияющий на прогноз выздоровления, касается возраста. Синдром в подавляющем большинстве случаев диагностируется у пожилых людей, тех, кто в силу своего возраста «нажил» букет болячек, а собственные защитные ресурсы организма уже практически исчерпаны.

Классификация и существующие виды

1. РА - рефрактерная анемия

• изменение крови: анемия, бластов нет;
• изменение костного мозга: дисплазия эритроцитарного ростка, бластов < 5%, кольцевых сидеробластов < 15%.

2. РЦМД - рефрактерная цитопения (с мультилинейной дисплазией)

• изменение крови: цитопения (двухростковая)/панцитопения, нет бластов и палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• < 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов < 15%.

3. 5q - миелодиспластический синдром (с изолированной делецией 5q)

• изменение крови: анемия, бластов < 5%, тромбоциты в норме;
• изменение костного мозга: бластов < 5%, нет палочек Ауэра, изолированная делеция (5q).

4. МДС-Н - неклассифицируемый миелодиспластический синдром

• изменение крови: цитопения, нет бластов и палочек Ауэра;
• изменение костного мозга: одноростковая дисплазия ростков (гранулоцитарного или мегакариоцитарного), бластов < 5%, нет палочек Ауэра.

5. РАКС - рефрактерная анемия (с кольцевидными сидеробластами)

• изменение крови: анемия, нет бластов;
• изменение костного мозга: изолированная дисплазия одного ростка (эритроитного), бластов < 5%, кольцевых сидеробластов > 15%.

6. РЦМД-КС - комбинация 2 и 5 типов

• изменение крови: цитопения, нет бластов и палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• изменение костного мозга: обширная дисплазия (более чем 10%), бластов < 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов > 15%.

7. РАИБ-1 - рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-1

• изменение крови: цитопения, бластов < 5%, нет палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 5% до 9%.

8. РАИБ-2 - рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-2

• изменение крови: цитопения, бластов от 5% до 19%, могут присутствовать палочки Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 10% до 19%, есть палочки Ауэра.

Золотой стандарт диагностики

Диагностика - наука весьма неточная. И, хотя комплекс всех вышеперечисленных методов считается на сегодняшний день исчерпывающим и достаточным, из-за возрастного фактора (детей с синдромом практически нет, большинство пациентов уже перешагнули 60-летний рубеж) его реализация сопряжена с немалыми трудностями. И дело тут не столько в высокой травматичности процедур, сколько в естественных возрастных изменениях. Потому постановка правильного диагноза - задача нетривиальная и достаточно сложная.

Некоторые заболевания и патологии (список приведен ниже) могут иметь сходные симптомы, потому следует помнить о том, что диагностика должна быть дифференциальной:

• различные гемобластозы (эритремия, ОМЛ - острый миелобластный лейкоз, истинная полицитемия);
• злокачественные лимфомы различной этиологии;
• некоторые аутоиммунные заболевания (прогноз сам по себе неблагоприятный);
• токсические поражения организма;
• миелодепрессивный синдром;
• ВИЧ (если лечение высокоактивными антиретровирусными препаратами не проводилось);
• нарушения белкового обмена;
• хронические заболевания печени;
• гликогенозы.

Жалобы и клинические проявления

Возможные факторы риска

• генетические или хромосомные нарушения;
• длительный контакт с вредными химическими веществами без соответствующей защиты;
• воздействие радиации.

Приведенный перечень очень условный и объясняется это достаточно просто. Синдром относится к числу тех заболеваний, первопричины возникновения которых еще до конца не выявлены, а существующие теории при непредвзятом подходе не выдерживают критики и могут быть опровергнуты.

Принципы современного лечения

Если все перечисленные методики по тем или иным причинам (возраст, стадия заболевания, сопутствующие патологии, тяжелые симптомы) оказались неэффективными, возможно применение паллиативного лечения. Помочь больному выздороветь оно не в состоянии, но снять болевой синдром и улучшить качество жизни способно. Особо заметим - именно жизни (какой бы короткой она ни оказалась), а не бесцельного прозябания наедине со своими проблемами.

Прогноз

Если ориентироваться на прогностическую систему WPSS, разработанную ВОЗ, эффективность лечения зависит от трех основных факторов:

• кариотип (плохой, средний, хороший): от 2 до 0 баллов;
• вид заболевания: РАИБ-2 - 3 балла; РАИБ-1 - 2 балла; РЦМД, РЦМД-КС - 1 балл; РА, 5q, РАКС - 0 баллов;
• необходимость в гемотрансфузиях: есть - 1 балл, нет - 0 баллов.

Все баллы суммируются и на их основе выводится показатель группы риска, который и дает примерное представление о возможном сроке жизни:

• 0 баллов: 136 месяцев;
• 1 балл: 63 месяца;
• 2 балла: 44 месяца;
• 3-4 балла: 19 месяцев;
• 5-6 баллов: 8 месяцев.

Но здесь следует помнить о двух вещах. Первое: медицина не стоит на месте, потому не исключено, что через несколько лет ситуация значительно изменится в лучшую сторону. Второе: это усредненные, среднестатистические данные, и ориентироваться на них - не самое правильное решение. Еще раз повторимся, миелодиспластический синдром - это заболевание, лечение которого во многом зависит от веры пациента на лучший исход.

руса в клетках костного мозга с помощью ПЦР и иммуногистохими ческого исследования трепанобиоптата.

25. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки.

26. Колоноскопия.

27. Определение мутаций в генах гемохроматоза.

28. Определение маркеров тромбофилии.

29. Определение мутаций в гене тирозинкиназы Jak2 и генов PDJFRa/b .

2. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с мегалобластными анемия ми, апластической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, аутоиммунной гемолитической анемией с синдромом Фишера-Эванса, острым эритромиелозом, хроническим активным гепатитом, системной красной волчанкой, эритропоэтической формой сидеробластной анемии, лимфопролиферативными заболеваниями, аутоиммунными тиреоидита ми, милиарным туберкулезом, малярией, лейшманиозом, дефицитом ме ди и избытком цинка, свинцовой интоксикацией. У пожилых больных не обходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь - на фоне опухолевого процесса, в частности рака предстательной железы, рака щитовидной железы и др. (объем обследования в таких случаях опре деляется состоянием пациента).

Мегалобластные анемии

Эти заболевания характеризуются изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90% мегалобластных анемий составляют В12 и фо лиеводефицитные.

Дефицит фолиевой кислоты развивается в течение нескольких меся цев и наиболее часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных гемолитическими анемиями, беременных, у людей, принимаю щих противосудорожные препараты или триметоприм/сульфаметокса зол, а также у женщин на фоне приема пероральных контрацептивов.

Дефицит витамина В12 развивается в течение нескольких лет. К нему приводят резекция желудка, кишечный дисбактериоз, воспаление или резекция толстой кишки, кишечные гельминты, гастрит типа А с антите лами против фактора Касла.

Клинические проявления В12 дефицитной анемии: анемический син дром, желтуха, неврологическая симптоматика, глоссит.

Лабораторные данные:

гиперхромная анемия, которая часто сопровождается тромбо и/или лейкопенией, анизопойкилоцитоз; в миелограмме - дисплазия кроветворения; для красного ряда харак

терен мегалобластоз, могут встречаться «кольцевые» формы сидероб

ластов, для гранулоцитопоэза - гигантские метамиелоциты и палоч коядерные нейтрофилы; в биохимическом анализе крови - повышение уровней ЛДГ и били

рубина сыворотки за счет непрямой фракции; спленомегалия;

после начала терапии витамином В12 или фолиевой кислотой в анали зе крови выявляются ретикулоцитарный криз (на 5-7 е сутки) и по вышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерными анемиями; антитела к фактору Касла;

изменения кариотипа клеток костного мозга при мегалобластных ане миях не встречаются.

Апластическая анемия

Проводится дифференциальный диагноз между апластической ане мией и рефрактерными анемиями, протекающими с аплазией крове творной ткани.

Для обоих патологических состояний характерны панцитопения и связанные с ней инфекционные и геморрагические осложнения, однако при апластической анемии, по данным гистологического исследования, наблюдается более выраженная аплазия кроветворения. При апластиче ской анемии могут встречаться признаки неэффективного эритропоэза, однако в других ростках элементы дисплазии отсутствуют.

Для апластической анемии нехарактерны: изменение кариотипа;

ретикулиновый фиброз (по данным трепанобиопсии);

гепатоспленомегалия (по данным УЗИ).

Диагностическим критерием может служить активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови, так как у больных рефрактерными анемиями она ниже нормы, а у больных апластической анемией выше нормы.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - приобретенная форма гемолитической анемии, обусловленная появлением клона комплемент чувствительных эритроцитов и протекающая с признаками внутрисосу дистого гемолиза, при котором наблюдаются гемоглобинурия, гемоси деринурия, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии выявляются:

нормохромная анемия в период кризов (в период ремиссии уровень гемоглобина может быть нормальным);

при больших потерях железа в виде гемосидерина и выраженной ге моглобинурии анемия носит гипохромный характер; ретикулоцитоз;

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

в миелограмме - признаки раздражения красного ростка; при гистологическом исследовании - преходящая гипоплазия кост

ного мозга или гиперклеточный костный мозг с гиперплазией крас ного ростка; уровень сывороточного железа нормальный или, при постоянном

внутрисосудистом гемолизе, сниженный. Отличительные признаки:

гипербилирубинемия за счет непрямой фракции; положительные проба Хэма и сахарозная проба, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы;

выявление клона эритроцитов CD55– /CD59– , нейтрофилов FLAER+ /CD24+ и моноцитов CD14+ ;

гемосидеринурия, гемоглобинурия в анализе мочи; повышение уровня комплемента;

тромботические осложнения, связанные с внутрисосудистым гемо лизом и стимуляцией факторов свертывания.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с синдромом Фишера-Эванса

Может быть проявлением другого заболевания (лимфопролифера тивные заболевания, гемобластозы, системная красная волчанка, хрони ческий активный гепатит, неспецифический язвенный колит, ревмато идный полиартрит) или развиться после перенесенной острой инфекции (грипп, ангина).

При данном заболевании отмечаются анемия, сопровождающаяся тромбоцитопенией и/или лейкопенией, и гиперплазия эритроидного ро стка в миелограмме.

Признаки, свидетельствующие о повышенном гемолизе: гипербилирубинемия; гиперуробилиногенурия; ретикулоцитоз;

антитела к эритроцитам (положительная прямая проба Кумбса) и тромбоцитам указывают на аутоиммунный характер изменений. Спленомегалия не является дифференциальным критерием.

Ответ на глюкокортикоиды свидетельствует об иммунном генезе за болевания.

Острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз)

Острый эритромиелоз составляет 4-5% от числа первичных острых нелимфобластных лейкозов и 10-20% от вторичных острых нелимфоб ластных лейкозов. Наиболее трудно дифференцировать данный вариант острого лейкоза от РАИБ.

Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

если процент ядросодержащих клеток красного ряда не превышает 50, то процент бластных клеток рассчитывается от общего числа всех ядросодержащих элементов костного мозга;

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

если процент ядросодержащих клеток красного ряда равен 50 и более и процент миелобластов равен 20 и более; если процент миелобластов менее 20, то их процентное содержание

рассчитывается от числа всех ядросодержащих неэритроидных кле ток и при их доле более 20% устанавливается острый эритромиелоз (тот же диагноз устанавливается, если в периферической крови более 20% бластов, а в костном мозге менее 20%).

Хронический активный гепатит

Клиническая картина представляет собой сочетание астеновегетатив ного, диспептического, лихорадочного, желтушного, абдоминального болевого, суставного и геморрагического синдромов, кожного зуда и эндокринных нарушений.

В гемограмме - анемия, тромбоцитопения, возможна гранулоцито пения.

В миелограмме могут выявляться признаки дизэритропоэза без во влечения других ростков, цитогенетических аномалий нет.

При биохимических исследованиях - изменения метаболизма били рубина и синтетической функции печени, признаки мезенхимально го воспаления, некроза гепатоцитов, холестаза.

Наличие серологических или молекулярных маркеров вирусной ин фекции.

Гепатоспленомегалия, определяемая пальпаторно и/или при УЗИ, КТ брюшной полости.

Может определяться лимфаденопатия.

Для уточнения характера поражения возможно выполнение биопсии печени.

Лимфопролиферативные заболевания

Отличительными признаками лимфопролиферативных заболеваний (волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз из Т лимфоци тов с крупными гранулами и т. д.) являются:

лимфаденопатия;

моноклональная пролиферация, выявленная при гистологическом и иммунологическом исследованиях биоптата лимфатического узла;

моноклональная пролиферация, выявленная при иммуногистохими ческом исследовании костного мозга и/или при иммунофенотипиро вании лимфоцитов костного мозга или периферичеких лимфоцитов; гепатоспленомегалия.

3. Классификация МДС

В связи с неоднородностью группы МДС диагноз устанавливается на основании данных гемограммы, миелограммы, гистологического и ци тогенетического исследований костного мозга.

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

Критерии диагноза МДС по классификации ВОЗ 2000 г. представле ны в табл. 2.

Таблица 2. Критерии диагноза МДС по классификации ВОЗ 2000 г.

	Нозологическая форма	Изменения в гемограмме	Изменения в костном мозге
	Рефрактерная анемия		Дизэритропоэз.
		Бласты - нет или еди
		Моноциты < 1 × 109 /л	ного ростков.
			< 5% бластных клеток.
			< 15% кольцевых сидеробластов
	Рефрактерная анемия		Дизэритропоэз.
	с «кольцевыми» сиде	Бласты - нет	Дисплазия менее чем в 10% клеток
	робластами (РАКС)		гранулоцитарного и мегакариоцитар
			ного ростков.
			< 5% бластных клеток.
			> 15% кольцевых сидеробластов
	Рефрактерная цитопе	Цитопения.
	ния с мультилинейной	Бласты - нет или еди
	дисплазией (РЦМД)		< 5% бластных клеток.
		Палочки Ауэра - нет.	Палочки Ауэра - нет.
		Моноциты < 1 × 109 /л	15% кольцевых сидеробластов
	Рефрактерная цито	Цитопения.	Дисплазия более чем в 10% клеток в
	пения с мультили	Бласты - нет или еди	двух и более ростках кроветворения.
	нейной дисплазией и		5% бластных клеток.
	«кольцевыми» сиде	Палочки Ауэра - нет.	Палочки Ауэра - нет.
	робластами	Моноциты < 1 × 109 /л
			> 15% кольцевых сидеробластов
	Рефрактерная анемия	Цитопения.
	с избытком бластов 1	Бласты - нет или еди	стках кроветворения.
			Бластные клетки 5-9%.
		Палочки Ауэра - нет.	Палочки Ауэра - нет
		Моноциты < 1 × 109 /л
	Рефрактерная анемия	Цитопения.
	с избытком бластов 2	Бласты 5-19%.	стках кроветворения.
		Палочки Ауэра ±.	Бластные клетки 10-19%.
		Моноциты < 1 × 109 /л	Палочки Ауэра ±
	Миелодиспластиче	Лейкопения или тромбо	Дисплазия в одном ростке кроветворе
	ский синдром не	цитопения.	ния (гранулоцитарном или мегакарио
	классифицируемый	Бласты - нет или еди	цитарном).
			Бластные клетки < 5%.
		Палочки Ауэра - нет	Палочки Ауэра - нет
	5q– синдром		Дизэритропоэз.
		Бласты < 5%.	Бластные клетки < 5%.
		Тромбоциты - норма
		или повышены
			Палочки Ауэра - нет.
			Изолированная делеция 5q

Все вышеперечисленные изменения должны сохраняться в течение не менее 100 дней.

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

В отечественной литературе варианты МДС с избытком бластов (РА ИБ 1 и РАИБ 2) принято описывать как острый малопроцентный лейкоз.

В случае быстрого увеличения количества бластов диагностируется острый лейкоз и терапия проводится по программам лечения острых лейкозов.

Тот факт, что у больных острыми нелимфобластными лейкозами и рефрактерными анемиями с избытком бластов в трансформации (РА ИБт по классификации FAB) одинаковы течение болезни, ответ на хи миотерапию, частота ремиссий и продолжительность жизни, послужил основанием для пересмотра критериев диагноза острого лейкоза. Диаг ностически значимым принято считать количество бластных клеток в костном мозге, превышающее 20%, и РАИБт в классификации ВОЗ от несена к острым лейкозам.

Хотелось бы остановиться на проблеме хронического миеломоноци тарного лейкоза (ХММЛ), который в классификации FAB рассматри вался как нозологическая форма МДС. В отечественной литературе ХММЛ никогда не классифицировался как вариант МДС. В классифи кации ВОЗ ХММЛ выделен в отдельную нозологическую форму.

Выделяют два варианта ХММЛ:

1. При числе лейкоцитов менее 12 × 10 9 /л и абсолютном моноцитозе в пе риферической крови > 1 × 109 /л и наличии признаков миелодисплазии диагностируют ХММЛ с признаками миелодисплазии (ХММЛ МДС).

2. При числе лейкоцитов более 12 × 10 9 /л и абсолютном моноцитозе в пе риферической крови > 1 × 109 /л диагностируют ХММЛ, протекаю щий как миелопролиферативное заболевание (ХММЛ МПЗ).

ХММЛ разделяют также в зависимости от процента бластных клеток:

ХММЛ I: в периферической крови моноцитоз > 1 × 109 /л и бласты < 5%, в костном мозге бласты < 10%;

ХММЛ II: в периферической крови моноцитоз > 1 × 109 /л и бласты 5-19%, в костном мозге бласты 10-19%.

У больных МДС может выявляться относительный моноцитоз более 10% при абсолютном моноцитозе менее 1 × 109 /л, что позволяет устанав ливать диагноз МДС с моноцитозом.

В 2008 г. ВОЗ была предложена новая классификация МДС (табл. 3). Рефрактерные анемии гетерогенны не только по количеству бласт ных клеток, но и по особенностям гистологической картины костного мозга, на основании которых можно выделить рефрактерные анемии с гипоплазией кроветворения (в случае преобладания жировой ткани над

деятельной), а также с миелофиброзом.

4. Алгоритм терапии больных МДС

При установлении диагноза МДС для выбора терапевтической такти ки необходимы повторное обследование и динамическое наблюдение.

У больных с содержанием бластных клеток в костном мозге более 15% при стабильных показателях гемограммы повторная стернальная пунк

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

Таблица 3. Критерии диагноза МДС по классификации ВОЗ 2008 г.

Нозологическая форма	Изменения в гемограмме	Изменения в костном мозге
Рефрактерная цитопе	Однолинейная	Дисплазия более чем в 10% клеток
ния с линейной диспла	цитопения:	одного ростка кроветворения.
		< 5% бластных клеток.
Рефрактерная анемия		< 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная	Нейтропения
нейтропения (РН)
Рефрактерная тромбо	Тромбоцитопения
цитопения (РТ)
	Бласты - нет или < 1%.
	Моноциты < 1 × 109 /л
Рефрактерная анемия с		Дизэритропоэз.
«кольцевыми» сидероб	Бласты - нет	Дисплазия менее чем в 10% клеток
ластами (РАКС)		гранулоцитарного и мегакариоцитар
		ного ростков.
		< 5% бластных клеток.
		> 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопе	Цитопения.	Дисплазия в 10% клеток и более в
ния с мультилинейной	Бласты - нет или < 1%.	двух и более ростках кроветворения.
дисплазией (РЦМД)	Палочки Ауэра - нет.	< 5% бластных клеток.
	Моноциты < 1 × 109 /л	Палочки Ауэра - нет.
		Любой процент «кольцевых»
		сидеробластов
Рефрактерная анемия с	Цитопения.	Множественная дисплазия во всех
избытком бластов 1	Бласты < 5%.	ростках кроветворения.
(РАИБ 1)а	Палочки Ауэра - нет.	Бластные клетки 5-9%.
	Моноциты < 1 × 109 /л	Палочки Ауэра - нет
Рефрактерная анемия с	Цитопения.	Множественная дисплазия во всех
избытком бластов 2	Бласты 5-19%.	ростках кроветворения.
(РАИБ 2)б	Палочки Ауэра ±.	Бластные клетки 10-19%.
	Моноциты < 1 × 109 /л	Палочки Ауэра ±
Миелодиспластический	Цитопения.	Дисплазия менее чем в 10% клеток
синдром неклассифи	Бласты ≤ 1%.	одного или более ростков кроветво
цируемый (МДС Н)в	Палочки Ауэра - нет
		Бластные клетки < 5%.
		Палочки Ауэра - нет
5q– синдром		Дизэритропоэз.
	Бласты - нет или < 1%.	Бластные клетки < 5%.
	Тромбоциты - норма	Нормальное или увеличенное количе
	или повышены	ство одноядерных мегакариоцитов.
		Палочки Ауэра - нет.
		Изолированная делеция 5q

а Если в пунктате костного мозга бластов < 5%, в периферической крови бластов 2-4%, то этот вари ант заболевания относится к РАИБ 1.

б Если в пунктате костного мозга бластов < 10%, в периферической крови бластов < 5%, но в бласт ных клетках есть палочки Ауэра, то этот вариант заболевания относится к РАИБ 2.

в Если в пунктате костного мозга бластов < 5%, в периферической крови бластов 1%, то этот вариант заболевания относится к МДС Н.

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

ция выполняется через 1-2 недели; при повышении процента бластных клеток свыше 20 диагностируют острый лейкоз и терапию проводят по соответствующим программам.

Если в костном мозге при повторном обследовании сохраняется бла стоз менее 20%, соматическое состояние больного стабильно, неблаго приятные изменения кариотипа отсутствуют и цитопенический син дром не требует проведения заместительной гемокомпонентной тера пии, возможна еще одна пункция через 2 недели для оценки темпов раз вития болезни и решения вопроса о начале терапии; если же есть неблаго приятные изменения кариотипа и/или зависимость от гемотрансфузий, то с учетом максимального процента бластных клеток выбирается тера певтическая тактика.

У больных с количеством бластных клеток в костном мозге от 10 до 15% повторную пункцию костного мозга выполняют через 2 недели. Ес ли процент бластных клеток остается неизменным, нет снижения пока зателей периферической крови и зависимости от трансфузий компонен тов крови, то для больных старше 60 лет показано дальнейшее наблюде ние, для больных моложе 60 лет - дополнительное обсуждение возмож ности начала специфической терапии. При прогрессировании цитопени ческого синдрома необходимо решить вопрос о начале лечения с учетом кариотипа.

У больных с количеством бластных клеток в костном мозге от 5 до 9% повторную пункцию костного мозга выполняют через 3-4 недели. Если при повторном исследовании миелограммы процент бластных клеток не превышает 10, нет ухудшения показателей периферической крови и за висимости от гемотрансфузий, то рекомендуется продолжить динамиче ское наблюдение. Если отмечаются повышение процента бластных кле ток в костном мозге, усугубление цитопенического синдрома и зависи мости от гемотрансфузий, то рекомендуется начать специфическую те рапию с учетом особенностей варианта МДС.

Если процент бластных клеток в костном мозге менее 5, то повторное исследование выполняется через 3-6 месяцев или при прогрессирова нии цитопенического синдрома.

Для исследования особенностей костномозгового кроветворения у больных с предполагаемым диагнозом МДС необходимо выполнить би латеральную трепанобиопсию и стернальную пункцию. При последую щих исследованиях костного мозга для пункции желательно выбирать место, где при предыдущем исследовании был получен наибольший про цент бластных клеток. Если при двух или трехкратном исследовании процент бластных клеток варьирует, то диагноз устанавливается на осно вании самого большого значения.

Больной с предполагаемым диагнозом МДС должен быть обследован как минимум дважды, а для принятия оптимального решения по тера пии - трижды.

В процессе динамического наблюдения необходимо оценить прин ципиальную возможность проведения ТКМ, поскольку она может быть выбрана в качестве терапии 1 й линии.

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

У пациентов моложе 60-63 лет в первую очередь необходимо провес ти HLA типирование для решения вопроса о возможности проведения аллогенной ТСКК как от родственного, так и от неродственного донора.

Если пациенту невозможно выполнить аллогенную ТСКК, то тера певтическая тактика зависит от клеточности костного мозга и количест ва бластных клеток в миелограмме.

В зарубежных клиниках выбор терапии при МДС зависит от варианта заболевания в соответствии со шкалой IPSS. На наш взгляд, выбор тера пии должен определяться не только выраженностью цитопенического синдрома, процентом бластных клеток в костном мозге и цитогенетиче скими изменениями, но и гистоморфологическими особенностями кро ветворной ткани (табл. 4).

Таблица 4. Тактика терапии больных МДС (ГНЦ)

Клеточность костного мозга

Гипо", гипо/гиперклеточный костный мозг		Нормо/гиперклеточный костный мозг
Бластные клетки, %		Бластные клетки, %
	От 5% до < 20%		От 5% до < 20%
Циклоспорин	Циклоспорин	Эритропоэтин	Децитабин.
	(бласты < 10%)	(эЭПО < 500 ед/мл)	Азацитидин
		Спленэктомия	FLAG, 7+3а
	(бласты < 10%)		(< 30 лет)
Спленэктомия	Децитабин.	Интерферон α	МДЦ - 28 дней
	Азацитидин		(> 50 лет)
Эритропоэтин	МДЦ - 14 дней.	Децитабин.	Меркаптопурин
(эЭПО < 500 ед/мл)	Меркаптопурин.	Азацитидин
	Мелфалан

Хелаторная терапия

АТГ - антитимоцитарный глобулин; МДЦ - малые дозы цитарабина.

а Курсы полихимиотерапии FLAG, 7 + 3 с идарубицином.

При фиброзе допустимо назначение преднизолона, даназола.

Критерии ответа на терапию

При проведении какой либо терапии у больных МДС ответ оценива ется по следующим параметрам.

Полная ремиссия - полная нормализация состава костного мозга и периферической крови.

Частичная ремиссия - восстановление показателей перифериче ской крови более чем на 50% от исходных значений, отсутствие за висимости от трансфузий компонентов крови и уменьшение коли чества бластных клеток в миелограмме более чем на 50% от исход ного уровня.

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

Улучшение - восстановление показателей периферической крови менее чем на 50% от исходных значений и/или уменьшение зависи мости от трансфузий компонентов крови не менее чем на 50%.

Стабилизация - показатели периферической крови прежние, нет уве личения зависимости от трансфузий компонентов крови.Прогрессия - снижение показателей периферической крови и увели чение зависимости от гемотрансфузий; увеличение процента бласт ных клеток по сравнению с исходными значениями, подтвержденное дважды.

Трансформация в острый лейкоз - увеличение количества бластных клеток более 20% в периферической крови и/или костном мозге.

Хелаторная терапия

В настоящее время в России зарегистрированы два препарата для проведения хелаторной терапии:

Деферазирокс (Эксиджад, производитель компания «Новартис») - для приема внутрь.

Дефероксамин (Десферал, производитель компания «Новартис») - для парентерального введения.

Мониторинг феррокинетики (ферритин сыворотки, железо сыворот ки, общая железосвязывающая способность, латентная железосвязываю щая способность, насыщение трансферрина железом) у больных МДС, которым проводится трансфузионная терапия донорскими эритроцита ми, необходимо осуществлять 1 раз в 3 месяца, у остальных пациентов - не реже 1 раза в 6 месяцев.

Хелаторную терапию необходимо проводить пациентам с:

РА, РАКС, РЦМД, 5q– синдромом;

всем пациентам, которым планируется трансплантация костного мозга (!);

если выявляются следующие изменения:

стойкое повышение уровня ферритина свыше 1000-1500 мкг/л, ко торое при трехкратном динамическом определении нарастает и не связано с воспалительным процессом;

повышение насыщения трансферрина железом;

количество трансфузий эритроцитной массы более 20 доз (при стой ком повышении уровня ферритина - независимо от количества транс фузий);

морфологические признаки вторичного гемохроматоза: увеличение количества сидерофагов в костном мозге, отложение гемосидерина в печени и селезенке;

увеличение накопления железа в печени, которое выявляется при магнитно резонансной томографии (МРТ).

При выборе препарата для хелаторной терапии необходимо учиты вать удобство его использования для пациента, эффективность терапии и сочетаемость с другими препаратами, которые принимает больной.

К возникновению лейкоза в острой форме, диспластическим отклонениям в костном мозге может привести миелодиспластический синдром. Патология чаще поражает лиц мужского пола после 60 лет, а у детей диагностируется лишь в 5% случаев.

Ведущие клиники за рубежом

Что такое миелодиспластический синдром?

Миелодиспластический синдром или МДС – группа заболеваний онкологического типа, которые характеризуются нарушением воспроизведения нескольких или одного вида клеток крови. При патологии стволовые клетки не могут правильно развиваться и делиться, они превращаются в онкологические структуры или формируют бласт незрелых клеток. Нормально функционировать в человеческом организме способны только зрелые клетки, количество которых при МДС уменьшается. Такое состояние в медицине называют .

По типу кровяных клеток, цитопению подразделяют на 3 вида:

1. – при недостатке гемоглобина в крови.
2. Нейтропения – при дефиците лейкоцитов в организме.
3. Тромбоцитопения – при нехватке тромбоцитов.

Чем опасен миелодиспластический синдром?

Из-за недостаточного количества клеток крови у пациентов развивается анемия, сердечная недостаточность, увеличивается риск заражения инфекционными возбудителями. МСД, связанный с анемией, становится причиной быстрой утомляемости и головокружений у больного. Этот вид патологии считается наиболее легким, среди всех имеющихся типов.

Недостаток лейкоцитов в крови сказывается на работе иммунной системы – человек становится уязвимым перед инфекционными заболеваниями. Нарушение функционирования защитных сил организма приводит к различным осложнениям – от стоматита до пневмонии.

При тромбоцитопении нарушается сворачиваемость крови, в результате чего любые травмы и порезы могут привести к обильной кровопотере. Серьезные травмы при патологии становятся причиной летального исхода.

Миелодиспластический синдром и онкология

Миелодиспластический синдром и рак крови взаимосвязаны. МДС в запущенных стадиях может привести к онкологии. Но синдром не обязательно перерастает в рак. При легких типах заболевания, например, при рефракторной анемии, не возникает перерождения незрелых клеток в злокачественные.

Вторичные формы МСД встречаются среди больных раком. Причиной этому служат препараты, применяемые во время химиотерапии. В данном случае заболевание протекает в острой форме и трудно поддается медикаментозной терапии.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Как часто встречается МДС?

По причинам возникновения МДС подразделяют на первичный и вторичный тип. Идиопатический тип патологии диагностируется в большинстве случаев (80-90%) у пациентов старше 60 лет. Вторичный тип встречается в 10% случаев и может быть диагностирован в любом возрасте.

В последнее время заболевание все чаще встречается у пациентов трудоспособного возраста. Считается, что причиной «омоложения» МДС является неблагоприятная экологическая обстановка.

Причины и группы риска

Точные причины проблемы не изучены. К факторам, способствующим развитию заболевания, относят:

• наследственные генные мутации – синдром Дауна, нейрофиброматоз;
• вдыхание вредных веществ – бензола, алкила;
• прием медикаментов, угнетающих работу иммунной системы;
• ионизирующее облучение.

В группе риска по заболеванию находятся онкобольные и лица мужского пола, старше 60 лет.

Классификации и виды

Существует несколько классификаций заболевания согласно ВОЗ:

Рефракторная анемия:

В крови обнаруживается дефицит эритроцитов, при этом количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в норме.

Рефракторная анемия с незрелыми ядросодержащими клетками костного мозга (с кольцевыми сидеробластами):

В анализах обнаруживается недостаток эритроцитов, с повышенным содержанием железа в клетках. Количество тромбоцитов и лейкоцитов в норме.

Рефракторная анемия с избыточным количеством бластов, находящихся на этапе трансформации:

Низкое количество эритроцитов к крови. Отмечается отклонение числа тромбоцитов и лейкоцитов от нормальных значений. В косном мозге наблюдается от 5-19% бластов.

Рефракторная цитопения с мультилинейной дисплазией:

Происходит снижение минимум двух ростков крови. В костном мозге выявляется до 5% бластов, в периферической крови – до 1%. Заболевание способно трансформироваться в лейкемию.

МДС с изолированным хромосомным отклонением:

В крови пациента недостаточно эритроцитов. В костном мозге определяется до 5% бластов, в анализах крови – до 1%. В хромосомах обнаруживаются специфические изменения.

Неклассифицируемый МДС:

В крови занижено количество тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов. Количество бластов в крови и костном мозге в пределах нормы.

Первые признаки

Первые симптомы патологии – общая слабость и одышка. Иногда симптомы МДС никак не проявляют себя на начальных стадиях. Синдром выявляется случайно во время исследования крови в лаборатории. Первые признаки заболевания схожи по симптомам с патологиями печени и аутоиммунными нарушениями. К ним относится:

• бледность кожных покровов;
• возникновение синяков даже при незначительных травмах;
• образование точечных подкожных кровоизлияний;
• частые ОРВИ.

Зрелые симптомы

По мере прогрессирования болезни проявляются и другие признаки:

• быстрая утомляемость даже при легких физических нагрузках;
• ухудшение аппетита;
• потеря веса;
• подъем температуры до 40 градусов;
• трудности с дыханием при отсутствии астматических проявлений;
• обширные подкожные кровоподтеки;
• снижение гемоглобина в крови;
• болевые ощущения в костях и суставах;
• гепатомегалия.

Что входит в диагностику?

Основные исследования для подтверждения заболевания – анализ крови на биохимию, цитогенетический и иммуногистохимический анализы клеток костного мозга. Кроме этого, при подозрении на МДС пациентам назначают следующие виды обследований:

Инструментальные методы диагностики позволяют оценить состояние других органов и систем. Перед постановкой диагноза в обязательном порядке проводится дифференциация, для того, чтобы исключить:

• острый лейкоз;
• отравление организма ядовитыми веществами;
• миелодепрессивный синдром;
• проблемы с белковым обменом;
• патологии печени.

Как лечат сегодня?

Самый эффективный метод в борьбе с патологией – трансплантация костного мозга. Способ терапии имеет множество недостатков: высокую стоимость, вероятность отторжения трансплантата, необходимость дополнительной подготовки пациента к операции. Для осуществления процедуры трудно найти подходящего донора.

Перед трансплантацией стволовых клеток пациент должен пройти курс химиотерапии, который не всегда дает положительные результаты. Среди побочных эффектов процедуры отмечают: повреждение внутренних органов (особенно печени), . Для проведения химиотерапии чаще всего используется “Цитарабин” или “Децитабин”. Лекарства назначаются в высокой или низкой дозировке. Все зависит от возраста пациента, степени тяжести заболевания и общего состояния здоровья. Пожилые люди тяжело переносят данный вид лечения, поэтому химиотерапию им назначают только в крайних случаях.

Современный метод борьбы с МДС – трансплантация стволовых клеток. Побочные эффекты от процедуры такие же, как и при пересадке костного мозга. Данный способ позволяет предотвратить развитие острой лейкемии.

Немалую роль в борьбе с МДС играет переливание крови или сопроводительная терапия. Благодаря устраняется симптоматическая картина заболевания. Кровь вводится в организм больного в виде тромбоконцентрата или эритроцитарной массы. Сопроводительная терапия проводится в течение короткого промежутка времени, поскольку избыток железа в организме может дать побочные эффекты. Переливание крови нередко совмещают с медикаментозным лечением. К препаратам, стимулирующим выработку клеток крови, относят:

• “Нейпоген”;
• “Лейкин”;
• “Эритропоэтин”.

Также, при МДС назначаются лекарства для коррекции иммунитета, например, “Леналидомид”. С целью предупреждения лейкемии пациенту внутривенно вводят “Азацитидин”.

Прогноз и сколько живут такие пациенты?

Прогноз жизни при МДС, составленный ВОЗ, основывается на трех основных факторах:

1. Кариотипе человека (по критерию ставится от 0-2 баллов).
2. Разновидности патологии (по критерию ставится от 0-3 баллов).
3. Необходимости в гемотрансфузии (от 0 -1 балла).

Баллы по трем критериям суммируются, и на основе показателя рассчитывается прогноз жизни больного МДС.

Этот прогноз является приблизительным. Выживаемость пациента также во многом зависит от состояния здоровья и морального настроя.

Пациенты, которым был поставлен диагноз миелодиспластический синдром, задаются вопросом – может ли заболевание перерасти в рак. Однозначно ответить на этот вопрос невозможно, все зависит от типа проблемы и отношения человека к своему здоровью. Если пациент при возникновении первых признаков патологии обратился к специалисту, то с большей долей вероятности незрелые клетки не превратятся в злокачественные.