Классификация расстройств менструальной функции. Классификация нарушений менструального цикла

Лекция № 2, 3

3.02.02 Тема: Нарушение полового цикла. (4 часа).

План:

1.Регуляция полового цикла

2.Классификация нарушений полового цикла

3.Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика следующих нарушений полового цикла:

Аменорея (физиологическая, патологическая, искусственно вызванная);

I и II патологическая аменорея, ложная и истинная;

Гипоменструальный синдром;

Ановуляторные маточные кровотечения;

Гиперменструальный синдром;

4.Климактерический синдром

5.Предменструальный синдром

6.Послеродовый нейроэндокринный синдром

7.Посткастрационный синдром

8.Альгодисменорея.

Расстройства менструальной функции могут являться симптомами различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.

Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности, нередко являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:


  • сильные эмоциональные потрясения и психологические или нервные заболевания (органические или функциональные);

  • нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение различной этиологии;

  • профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);

  • инфекционные и септические заболевания;

  • хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени и т.д.;

  • перенесенные гинекологические операции;

  • травмы мочеполовых органов;

  • воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов и головного мозга;

  • хромосомные нарушения;

  • врожденное недоразвитие половых органов;

  • инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.
Параметрами нормального менструального цикла являются: длительность кровотечения 3-7дней; интервал между кровотечениями 21-42 дней; кровопотеря 80 мл.

Классификация нарушений менструальной функции.

В зависимости от клинических проявлений нарушения менструальной функции делятся на три основные группы:

1.Гипоменструальный синдром и аменорея.

2.Гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения овуляторные (двухфазные) и ановуляторные (однофазные).

3.Альгодисменорея.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)- это заболевание, обусловленное функциональными нарушениями в репродуктивной системе (РС), не сопровождающееся органическими нарушениями, в основе которой лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов, делятся на овуляторные и ановуляторные.

Овуляторные (двухфазные) кровотечения обычно бывают циклическими и проявляются в виде гиперменструального синдрома или меноррагий. При этом менструации могут быть обильными (гиперменорея), длительными (полименорея) и частыми (тахи - или пройоменорея).

Ановуляторные (однофазные) кровотечения , носят ациклический характер и называются метроррагиями.

Маточные кровотечения могут быть следствием органической патологии (доброкачественных и злокачественных опухолей, эндометриоза и др.) и не связаны с менструальным циклом. Такие кровотечения в группу дисфункциональных маточных кровотечений не входят.

Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 150 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

Метроррагия – это межменструальное маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.

Менометроррагия – это продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.

Полименорея – это маточное кровотечение, возникающее с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея – это редкое маточное кровотечение с интервалом более 42 дней.

Альгодисменорея – болезненные менструации, может быть функционального и органического характера .

Гипоменструальный синдром характеризуется сохранением циклических процессов в репродуктивной системе, но они протекают на низком уровне.

Гипоменструальный синдром проявляется скудными (гипоменорея), короткими (олигоменорея) и редкими (бради – или опсоменорея) менструациями. Иногда менструации бывают всего несколько раз в год (спаниоменорея).

Аменорея – это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более в возрасте от 16 до 45 лет.

Первичная аменорея – это отсутствие менструации в возрасте старше 16 лет.

Критерии первичной аменореи :


  • отсутствие менструации в возрасте старше 16 лет,

  • отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше,

  • отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития вторичных половых признаков,

  • несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствие билогического возраста календарному)
Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

Ложная аменорея – состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус – гипофиз- яичники – матка проходят нормально, а наружного выделения менструальной крови при этом не происходит.

Причинами ложной аменореи чаще всего является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девственной плевы. Менструальная кровь скапливается во влагалище с образованием гематокольпоса, в матке – гематометры, в трубах – гематосальпинкса. Менструальная кровь через маточные трубы может попадать в брюшную полость и имитировать клинику «острого живота».

Истинная аменорея – состояние, при котором отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, а клинически – отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической.

Истинная физиологическая аменорея наблюдается : у девочек до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в периоде постменопаузы .

Истинная фармакологическая аменорея : является следствием приема лекарственных препаратов, имеет обратимый характер.

Истинная патологическая аменорея может быть первичной и вторичной.

Истинная патологическая первичная аменорея по этиологическому фактору делится на аменорею вследствие нарушения функции гонад и аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.

Первичная истинная патологическая аменорея вследствие нарушения функции гонад.

Причины возникновения этой формы аменореи:

1.Дисгенизия гонад.

2.Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм).

3.Первичная гипофункция яичников (синдром «резистентных яичников»).

Дисгенезия гонад – редкая патология, обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. В клинической практике выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную, или классическую (синдром Шерешевского – Тернера), стертую, чистую и смешанную.

Для типичной формы, или синдрома Шерешевского-Тернера, характерен кариотип 45ХО, при стертой форме – кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ. Для чистой формы дисгенезии гонад характерен кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера).

Смешная форма дисгенезии гонад характеризуется кариотипом 45ХО/46ХУ. Гонады имеют смешное строение.

Кроме первичной истинной патологической аменореи у больных с дисгенезией гонад в клинической картине отмечаются: низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, аномалии развития грудной клетки, почек, мочеточников, сердечно-сосудистой системы.

В диагностике этой патологии решающими являются генетические исследования (определение кариотипа, полового хроматина).

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ), синдром Мориса, ложный мужской гермафродитизм. Кариотип больных 46ХY. Частота встречаемости – 1 на 12-15 тысяч новорожденных. Наличие Y- хромосомы определяет развитие тестикул, однако гормональная секреция этих тестикул неполноценна из-за генетического дефекта, обусловливающего отсутствие фермента, превращающего тестостерон в более активный дигидротестостерон. В результате этого не происходит процесса сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу.

Различают полную форму СТФ и неполную форму СТФ. При полной форме – фенотип больных женский, с хорошо развитыми молочными железами. Наружные половые органы развиты по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яички отсутствуют. Яички у 1/3 таких больных расположены в брюшной полости , у 1/3 – в паховых каналах, при этом у них имеется паховая грыжа, содержимым которой является яичко, у 1/3 – в толще больших половых губ.

При неполной форме СТФ строение наружных половых органов приближается к мужскому типу; отмечается слияние больших половых губ, увеличение клитора, персистенция урогенитального синуса. Матка, маточные трубы и яичники отсутствуют, яички, как правило, расположены в брюшной полости.

В диагностике СТФ важную роль играют : бимануальное, ультразвуковое исследование, лапароскопия.

Первичная гипофункция яичников (сидром «резистентных яичников», евнухоидизм). Изучена недостаточно в связи с ее редкостью. Хромосомной патологии нет, а в яичниках, кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Поражение фолликулярного аппарата может проходить внутриутробно вследствие различной патологии беременности или в детском возрасте в результате воспалительных или опухолевых процессов, что приводит к гипоплазии яичников. Эту форму яичниковой аменореи называют евнухоидальной. Недоразвитие фолликулярного аппарата объясняется нарушением иннервации яичников и снижением их чувствительности к действию гонадотропинов («нечувствительные», «резистентные» яичники).

Клинике синдрома «резистентных яичников», кроме аменореи или гипоменструального синдрома, отмечаются недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и внутренних половых органов.

В диагностике важное значение имеет определение в крови гонадотропинов и половых стероидов, УЗИ, лапароскопия с биопсией гонад.

Первичная истинная патологическая аменорея , вызванная экстрагонадными причинами. Это аменореи, обусловленные: врожденным адреногенитальным синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников); гипотиреозом; поражением ЦНС и гипоталамогипофизарной области; деструкцией эндометрия.

Врожденный адреногенитальный синдром (ВАГС) (ложный женский гермафродитизм) развивается вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. Кариотип 46ХХ. При этой форме отмечается вирилизация наружных половых органов (увеличение клитора, слияние больших и малых половых губ и персистенция урогенитального синуса) при правильном развитии матки и яичников. При рождении ребенка с ВАГС нередко девочку принимают за мальчика. В пубертатном периоде имеет место первичная аменорея.

В диагностике решающим является УЗИ и компьютерная томография надпочечников, проба с глюкокортикоидами.

2. Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм.

Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы.

Диагноз устанавливается на основании определения в крови содержания ТТГ , тироксина, трийодтиронина, изучения основного обмена, гиперхолестеринемии.

3. Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть органического характера (травма, токсические, инфекционные поражения, опухоли) или нервно-психического характера. Аменорея нередко наступает при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Такие пациенты являются контингентом психиатрических больниц.

К церебральным формам первичной истинной патологической аменореи относят нервную анорексию (отказ от еды как невротическая реакция на пубертатные изменения в организме), психогенную аменорею (возникает вследствие конфликтов и эмоциональных перегрузок). Среди органических поражений ЦНС, сопровождающихся первичной аменореей, следует отметить: хронические менингоэнцефалиты, арахноидиты, травмы или опухоли гипоталамуса, которые могут проявляться в виде адипозогенитальной дистрофии (синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха), наследственной диэнцефально-ретинальной дегенерации (синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля). Для этих заболеваний характерны: ожирение, дефекты развития скелета. При синдроме Лоренса-Муна-Барде-Бидля у больных отмечается умственная отсталость (олигофрения).

Первичная аменорея вследствие повреждения гипофиза сопровождает такие заболевания, как: гипофизарный нанизм (пангипопитуитаризм), гипофизарная кахексия (болезнь Симмонса).

4. Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов (деструкции эндометрия при туберкулезе), или снижения чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых гормонов.

Вторичная истинная патологическая аменорея . Как указывалось раннее, в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка подразделяется на: гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую, маточную формы аменореи.

Гипоталамическая вторичная истинная аменорея . Как и первичная, может развиваться в результате органического функционального поражения ЦНС. К ней относятся:

Психогенная аменорея;

Нервная анорексия;

- «ложная беременность» (наблюдается у женщин с выраженным неврозом на почве желания иметь ребенка);

Аменорея при нервно-психических заболеваниях;

Аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-Кастильо-Форбса-Олбрайта – аменорея на почве психической травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожавших женщин, и синдром Киари-Фроммеля – аменорея и галакторея, возникающие как осложнение послеродового периода). В обоих случаях имеет место снижение выработки гипоталамусом пролактостатина, который ингибирует выделение гипофизом пролактина.

Для поставки диагноза учитывают симптом галактореи, исследуют содержание пролактина в крови, гонадотропных гормонов и половых стероидов. Для исключения опухоли гипофиза производят рентгенологические исследования.

Гипофизарная вторичная истинная аменорея. В эту группу аменореи входят аменореи вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений.

Вторичная истинная аменорея является одним из клинических признаков при следующих заболеваниях.


  1. Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм). Заболевание развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопотерю в родах или бактериальный шок.
Клиника: аменорея, агалактия, головная боль, головокружения, анорексия, иногда частые и обильные мочеиспускания, атрофия молочных желез, выпадение волос.

При гормональных исследованиях обнаруживают резкое снижение гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также эстрогенов, кортизола, гормонов щитовидной железы.


  1. Синдром Симмондса . Развивается вследствие инфекционного поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообращения или опухоли гипофиза.
Клиника: аменорея, кахексия, атрофия половых органов, явления гипотиреоза и гипокортицизма. В динамике решающее значение имеет компьютерная томография и гормональные исследования.

  1. Болезнь Иценко-Кушинга . Развивается вследствие базофильной аденомы гипофиза.
Клиника : непропорциональное ожирение, преимущественно в верхней половине туловища, конечности худые, багровые полосы растяжения на коже живота, бедер, молочных желез, усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях, артериальная гипертензия, аменорея. Диагноз устанавливается на основании обнаружения опухоли гипофиза, резкого увеличения в крови содержания кортикотропина и кортизола, снижения гонадотропных гормонов и эстрогенов.

  1. Акромегалия и гигантизм . Заболевание обусловлено ацидофильной аденомой гипофиза с повышенным синтезом соматотропного гормона и подавлением гонадотропинов.
Клиника : аменорея на фоне гигантизма или акромегалии. При постановке диагноза, кроме характерной клинической картины, опираются на данные компьютерной томографии, значительное увеличение содержания в крови соматотропного гормона на фоне угнетения выработки гонадотропинов.

Яичниковая вторичная истинная аменорея.

Выделяют следующие ее формы:

1.Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»).

2.Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники - синдром Штейна - Левенталя).

3.Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников.

4.Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).


  • Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»). Характерно прекращение менструаций у женщин моложе 35-37 лет.
В возникновении синдрома «истощения яичников» играют роль множество факторов, как наследственных, так и экзогенных. Начало заболевания обычно связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, перенесенными инфекционными заболеваниями. В клинике, кроме аменореи, превалируют признаки «климактерического синдрома» (приливы, повышенная потливость, слабость, быстрая утомляемость, боли в сердце, головная боль и т.д.)

Для диагностики синдрома «истощения яичников» проводится проба с эстрогенами и гестагенами, с гонадотропинами. У женщин с «преждевременными климаксом» резервные возможности гипоталамо-гипофизарной системы сохранены.


  • Синдром Штейна-Левенталя . Заболевание характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках вследствие неполноценности энзимных систем, что приводит к повышенной выработке яичниками андрогенов.
Ведущими клиническими симптомами заболевания являются: увеличение яичников с наличием множественных кистозноатрезирующихся фолликулов и утолщенной капсулой; аменорея или олигоопсоменорея; первичное бесплодие; повышение массы тела; гипертрихоз.

В диагностике , кроме характерных клинических проявлений, важную роль играет УЗИ и лапароскопия с биопсией яичников.


  • Аменорея , связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников. При развитии этих опухолей (андробластома) в большом количестве синтезируется тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.
В клинической картине выделяют период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации.

Диагностика основывается на характерных клинических признаках и обнаружении при гинекологическом осмотре одностороннего опухолевидного образования плотной консистенции. Важную роль в диагностике играет ультразвуковое исследование и лапароскопия с биопсией.

Маточная форма вторичной истинной патологической аменореи .

Причины: туберкулезный эндометрит; повреждение эндометрия вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя; повреждение эндометрия вследствие его химического, термического ожога или криодеструкции; синдром Ашермана (внутриматочные синехии); удаление матки. Клиническая картина при аменорее определяется характером основного заболевания.

Диагностика . Наиболее сложным в диагностике является определение уровня поражения нейроэндокринной регуляции, а также выяснение характера поражения, функциональное или органическое. От правильной диагностики зависит эффективность лечения.

Для диагностики этиопатогенеза аменореи необходимо применение кроме общепринятых методов обследования (сбор анамнеза, осмотр больной, гинекологическое обследование), современных морфологических, биохимических, рентгенологических, генетических, эндокринологических и других методов исследования.

Дисфункциональное маточное кровотечение . Среди гинекологических заболеваний наблюдается у 14-18% больных. ДМК – полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Возникновению ДМК способствуют : неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейро-эндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

В зависимости от возраста ДМК подразделяются на :

1.Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).

2.ДМК репродуктивного возраста.

3.ДМК пременопаузального (климактерического) периода.

ДМК в зависимости от наличия или отсутствия овуляции в менструальном цикле подразделяются на:

Ановуляторное – нет овуляции;

Овуляторное – есть овуляция.

ЮМК возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном периоде.

ДМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов.

ДМК пременопаузального периода обусловлено инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

По частоте встречаемости ановуляторные ДМК составляют 80%, а овуляторные – 20% всех ДМК.

Ановуляторные ДМК возникают после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес. и могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии и сопровождаются анемией.

Этиология и патогенез

Основная причина развития ППО – несостоятельность тазового дна в обеспечении полноценной поддержки половых органов.

Пролапс ПО в настоящее время рассматривают как грыжу тазового дна.

Развитие ППО у женщин – следствие комплекса нарушений, среди которых неоднократные роды – важный, но не единственный фактор риска.

Чем выше паритет, тем больше вероятность развития ППО в дальнейшем, даже при отсутствии травм промежности в анамнезе.

Поскольку в процессе родов нарушение мягких тканей родовых путей, приводящее к пролапсу, часто бывает незначительным, а тонус промежности существенно уменьшается после родоразрешения и никогда не восстанавливается до исходного уровня, причиной пролапса считают нарушение иннервации тазового дна.

Предрасполагающие факторы ППО:

Хроническое повышение внутрибрюшного давления;

Нарушение кровообращения в органах малого таза;

Гипоэстрогения: тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются;

Генетическая предрасположенность.

Возможно, большую роль в патогенезе пролапса играет не столько механическое перерастяжение связочного аппарата, сколько биохимические изменения, происходящие в соединительной ткани при беременности.

Диагностика

Основные признаки ППО:

Зияние половой щели в покое или при напряжении;

Обнаружение самой пациенткой образования, выбухающего из половой щели;

Ощущение инородного тела;

Неудобство при ходьбе;

Тянущие боли внизу живота.

Опущение и выпадение матки и влагалища представляет собой прогрессирующий патологический процесс, завершающийся иногда их выпадением.

Опущение матки – расположение ее ниже нормального уровня: наружный зев цервикального канала находится ниже уровня третьей тазовой плоскости, но из половой щели не показывается даже при потуживании.

Неполное выпадение матки – это более значительное ее опущение, но из половой щели при потуживании выходит только влагалищная часть шейки матки.

Соотношение между шейкой и телом матки может быть обычным, но иногда матка остается в своем физиологическом положении, а шейка за счет опущения стенок влагалища удлиняется.

Удлинение шейки матки называется – элонгация.

При полном выпадении матки шейка и тело матки располагаются ниже уровня половой щели и сопровождаются выворотом стенок влагалища.

Опущение стенок влагалища – это более низкое их расположение по сравнению с нормой, но выпячивание их за пределы половой щели не происходит.

Выпадение стенок влагалища характеризуется их выходом за пределы половой щели.

Выпадение влагалища может быть полным и частичным.

Полное, а иногда и частичное выпадение передней стенки влагалища сопровождается опущением и выпадением мочевого пузыря – цистоцеле (грыжа мочевого пузыря).

Вместе с задней стенкой может опускаться или выпадать прямая кишка – ректоцеле.

При ППО постоянное иссушение и травмирование стенок приводит к образованию трещин, ссадин, язв, а также возникновению кровянистых выделений из половых путей.

Язвы, расположенные на выпавшей шейке матки называются декубитальными.

Перегибы матки кпереди и кзади

Гиперантефлексио – выраженный перегиб матки кпереди, характеризуется тем, что угол между шейкой и маткой формируется острый.

Причины: инфантилизм и гипоплазия матки.

Инфантилизму и гипоплазии матки могут сопутствовать:

Слабость связочного аппарата

Узкое и короткое влагалище

Уплощение сводов

Гипофункция яичников

Гипоплазия НПО

Клинические проявления: гипоменструальный синдром, бесплодие, альгодисменорея.

Ретрофлексио матки – перегиб кзади.

Причины :

Неполноценность связочного аппарата

Воспалительные заболевания матки,

Эндометриоз

Гипоплазия матки

Возрастная гипотрофия и атрофия половых органов

Многократные роды

Ослабление мышц брюшного пресса

Опухоли

Клинические проявления : дизурические расстройства, запоры, бесплодие, самопроизвольные аборты.

Нарушения менструального цикла может на длительное время снижать работоспособность женщин, сопровождаться ухудшением репродуктивной функции (невынашиванием, бесплодием), как ближайшими (кровотечение, анемия, астения), так и отдаленными (рак эндометрия, яичника, молочных желез) последствиями и осложнениями.

Причины нарушения менструального цикла

Нарушение менструального цикла носит, в основном, вторичный характер, т. е. является следствием генитальной (поражение системы регуляции и органов-мишеней половой системы) и экстрагенитальной патологии, воздействия различных неблагоприятных факторов на систему нейрогуморальной регуляции репродуктивной функции.

К ведущим этиологическим факторам нарушения менструального цикла относятся:

  • нарушения перестройки гипоталамо-гипофизарной системы в критические периоды развития женского организма, особенно во время полового созревания;
  • заболевания женских половых органов (регуляторные, гнойно-воспалительные, опухолевые, травмы, пороки развития);
  • экстрагенитальные заболевания (эндокринопатии, хронические инфекции, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, кроветворения, ЖКТ и печени, болезни обмена веществ, нервно-психические заболевания и стресс);
  • профессиональные вредности и экологическое неблагополучие (воздействие химических веществ, СВЧ-поля, радиоактивного излучения, интоксикация, резкая перемена климата и др.);
  • нарушение режима питания и труда (ожирение, голодание, гиповитамипозы, физическое переутомление и др.);
  • генетические заболевания.

Нарушения менструального цикла можетт быть вызвано и другими причинами:

  • Дисбаланс гормонов. Снижение в организме уровня прогестерона часто является причиной гормонального дисбаланса в организме, что приводит к нарушению менструального цикла.
  • Стрессовые ситуации. Нарушение менструального цикла, вызванное стрессами, часто сопровождается раздражительностью, головными болями, общей слабостью.
  • Генетическая предрасположенность. Если у вашей бабушки или мамы были проблемы подобного рода, вполне возможно, что такое расстройство вам досталось по наследству.
  • Нехватка в организме витаминов, минералов, истощение организма, болезненная худоба.
  • Перемена климата.
  • Приём каких-либо лекарственных препаратов может оказывать побочное явление в виде нарушения менструального цикла.
  • Инфекционные заболевания мочеполовой системы.
  • Злоупотребление алкоголем, табакокурение.

Следует подчеркнуть, что к моменту обращения больной к врачу. Действие этиологического фактора может исчезнуть, но останется его следствие.

Фазы менструального цикла

Фолликулярная фаза

Менструальная фаза включает в себя непосредственно период менструации, который в общей сложности может составлять от двух до шести дней. 1-й день менструации считается началом цикла. При наступлении фолликулярной фазы менструальные выделения прекращаются и начинают активно синтезироваться гормоны системы "гипоталамус-гипофиз". Происходит рост и развитие фолликул, яичники производят эстрогены, стимулирующие обновление эндометрия и подготавливающие матку к принятию яйцеклетки. Этот период длится около четырнадцати дней и прекращается при выбросе в кровь гормонов, которые угнетают деятельность фоллитропинов.

Овуляторная фаза

В этот период созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это связано со стремительным возрастанием уровня лютеотропинов. Затем она проникает в фаллопиевы трубы, где и происходит непосредственно оплодотворение. Если оплодотворения не наступило, яйцеклетка гибнет в течение двадцати четырёх часов. В среднем, овуляторный период наступает на 14-ый день МЦ (если цикл длится двадцать восемь дней). Небольшие отклонения считаются нормой.

Лютеинизирующая фаза

Лютеинизирующая фаза является последней фазой МЦ и обычно продолжается около шестнадцати дней. В этот период в фолликуле появляется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон, который способствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Если беременности не произошло, жёлтое тело перестаёт функционировать, количество эстрогена и прогестерона уменьшается, что приводит к отторжению эпителиального слоя, в результате усиления синтеза простагландинов. На этом менструальный цикл замыкается.

Процессы в яичнике, которые происходят в продолжение МЦ, могут быть представлены следующим образом: менструация → созревание фолликула → овуляция → выработка жёлтого тела → завершение функционирования жёлтого тела.

Регуляция менструального цикла

В регуляции менструального цикла принимает участие кора головного мозга, система "гипоталамус-гипофиз-яичники", матка, влагалище, маточные трубы. Прежде чем приступить к нормализации МЦ, следует посетить гинеколога и сдать все необходимые анализы. При сопутствующих воспалительных процессах и инфекционных патологиях, может быть назначено лечение антибиотиками, физиотерапия. Для укрепления иммунной системы необходим приём витаминно-минеральных комплексов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

Сбой менструального цикла

Сбой менструального цикла чаще всего встречается у лиц подросткового возраста в первые год-два с момента начала менструации, у женщин в послеродовой период (вплоть до завершения лактации), а также является одним из главных признаков наступления менопаузы и завершения способности к оплодотворению. Если сбой менструального цикла не связан ни с одной из этих причин, то такое расстройство может быть спровоцировано инфекционными патологиями женских половых органов, стрессовыми ситуациями, гормональными неполадками в организме.

Говоря о сбое менструального цикла, следует также учитывать продолжительность и интенсивность менструальных выделений. Так, чрезмерно обильные выделения могут сигнализировать о развитии новообразования в маточной полости, также могут быть результатом негативного воздействия внутриматочной спирали. Резкое снижение выделяемого во время месячных содержимого, а также изменение окраса выделений может говорить о развитии такого заболевания как эндометриоз. Любые аномальные кровянистые выделения из половых путей могут быть признаком внематочной беременности, поэтому при появлении каких-либо нарушений в месячном цикле, настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Задержка менструального цикла

Если месячные не наступили в течение пяти дней с момента предполагаемого срока, это принято считать задержкой менструального цикла. Одной из причин ненаступления менструации является беременность, поэтому тест на определение беременности – это первое, что нужно сделать при задержке месячных. Если тест окажется отрицательным, следует искать причину в заболеваниях, которые, возможно, повлияли на МЦ и вызвали его задержку. Среди них как болезни гинекологического характера, так и эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства, инфекционные патологии, гормональная перестройка, недостаток витаминов, травмы, стрессы, перенапряжения, др. В подростковом возрасте задержка менструального цикла в первые год-два с момента наступления менструации – явление очень распространённое, так как гормональный фон в этом возрасте ещё недостаточно стабилен.

Симптомы нарушений менструального цикла

Гипоменапруальный синдром - нарушение менструального цикла, которое характеризуется уменьшением объема и продолжительности месячных вплоть до их прекращения. Встречается как при сохраненном, так и нарушенном цикле.

Выделяют следующие формы гипоменструального синдрома:

  • Гипоменорея - скудные и короткие месячные.
  • Олигоменорея - задержки месячных от 2 до 4 мес.
  • Опсоменорея - задержки месячных от 4 до 6 мес.
  • Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляет собой отсутствие менструации в течение 6 мес. и более в репродуктивном периоде.

Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у беременных женщин и кормящих грудью матерей и в постменопаузе.

Патологическая аменорея делится на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше 16 лет, и вторичную - когда МЦ не восстанавливается в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины.

Различные виды аменореи отличаются по вызвавшим их причинам и уровню поражения в репродуктивной системе.

Первичная аменорея

Нарушение менструального цикла, которое представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летние (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным МЦ молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея

Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея

Это нарушение менструального цикла встречается у женщин с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников.

Меноррагия

Обильные кровопотери.

Дисменорея

Болезненные менструации. 50 % женщин в Великобритании жалуются на болезненные менструации, 12 % на очень болезненные.

Первичная дисменорея - болезненные менструации в отсутствие органической причины. Это нарушение менструального цикла возникает после начала овариального цикла вскоре после менархе; боли носят схваткообразный характер, иррадиируют в поясницу и пах, максимальная выраженность в первые 1-2 дня цикла. Чрезмерная выработка простагландинов стимулирует чрезмерное сокращение матки, что сопровождается ишемическими болями. К уменьшению выработки простагландинов и как следствие болей приводит прием ингибиторов простагландинов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения - лечение основного заболевания. При использовании виутриматочных контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения

Нарушение менструального цикла, которое возникает в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса

Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы

Нарушение менструального цикла, которое возникает через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны иные, считают карциному эндометрия. Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле - циклические боли, наблюдающиеся в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состояний.

Синдром гиперстимуляции яичников - болевой синдром, встречающийся при гормональной медикаментозной стимуляции яичников, что в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Виды нарушения менструальной функции

Степень нарушения менструального цикла определяется уровнем и глубиной нарушений нейрогормональной регуляции МЦ, а также изменениями органов-мишеней половой системы.

Существуют различные классификации нарушения менструального цикла: по уровню поражения половой системы (ЦНС - гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени), по этиологическим факторам, по клинической картине.

Нарушения менструального цикла делятся на следующие группы:

  • Альгодисменорея, или болезненные месячные, встречается чаще других нарушений, может проявляться в любом возрасте и отмечается примерно у половины женщин. При альгодисменорее болезненность во время менструации сочетается с головной болью, общей слабостью, тошнотой, иногда – рвотой. Болевой синдром сохраняется обычно от нескольких часов до двух суток.
  • Дисменорея. Такое нарушение характеризуется нестабильностью МЦ – месячные могут как существенно задерживаться, так и начаться раньше предполагаемого срока.
  • Олигоменорея - это нарушение менструального цикла, которое характеризуется сокращением длительности менструации до двух и менее суток. Менструальные выделения, как правило, скудные, продолжительность межменструального периода может составлять свыше тридцати пяти дней.
  • Аменорея – отсутствие месячных в продолжение нескольких циклов.

Лечение нарушений менструального цикла

Лечение нарушения менструального цикла многообразное. Оно может быть консервативным, хирургическим или смешанным. Нередко за хирургическим этапом следует лечение половыми гормонами, выполняющее вторичную, корригирующую роль. Это лечение может носить как радикальный, патогенетический характер, полностью восстанавливая менструальную и репродуктивную функцию организма, так и играть паллиативную, замещающую роль, создавая искусственную иллюзию циклических изменений в организме.

Коррекция органических нарушений органов-мишеней половой системы, как правило, достигается хирургическим путем. Гормональная терапия применяется здесь лишь в качестве вспомогательного средства, например, после удаления синехий полости матки. У этих пациенток применяют чаше всего оральные контрацептивы (ОК) в виде циклических курсов на протяжении 3-4 мес.

Хирургическое удаление гонад, содержащих мужские зародышевые клетки, показано в обязательном порядке у больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46XY ввиду опасности малигнизации. Дальнейшее лечение проводится совместно с эндокринологом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) половыми гормонами назначается по окончанию роста больной (закрытию зон роста костей) на первом этапе только эстрогенами: этинилэстрадиол (микрофоллин) 1 таблетка/сут - 20 дней с перерывом в 10 дней, либо эстрадиола дипропионат 0,1% раствор 1 мл внутримышечно - 1 раз в 3 дня - 7 инъекций. После появления менструальноподобных выделений переходят к сочетанной терапии эстрогенами и гестагенами: микрофотлин 1 таблетка/сут - 18 дней, далее норэтистерон (норколут), дюфастон, лютенил 2-3 таблетки/сут - 7 дней. Поскольку эта терапия проводится длительно, годами, допускаются перерывы на 2-3 мес. после 3-4 циклов лечения. Подобное лечение может проводиться и ОК с высоким уровнем эстрогенного компонента - 0,05 мг этинилэстрадиола (нон-овлон), либо препаратами ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области (селлярные и супраселлярные) подлежат хирургическому удалению, либо подвергаются лучевой (протонной) терапии с последующей заместительной терапией половыми гормонами или аналогами дофамина.

Заместительная гормональная терапия показана больным с гиперплазией и опухолями яичников и надпочечников при повышенной продукции половых стероидов различного генеза изолированно или как послеоперационный этап лечения, а также при постовариоэктомическом синдроме.

Наибольшую трудность в терапии различных форм аменореи представляет первичное поражение яичников (яичниковая аменорея). Терапия генетической формы (синдрома преждевременного истощения яичников) носит исключительно паллиативный характер (циклическая ЗГТ половыми гормонами). До последнего времени подобная схема предлагалась и для яичниковой аменореи аутоиммунного генеза (синдрома резистентности яичников). Частота аутоиммунного оофорита составляет, по данным различных авторов, от 18 до 70%. При этом антитела к ткани яичника определяются не только при гипергонадотропной, но и у 30% больных с нормогонадотропной аменореей. В настоящее время для снятия аутоиммунного блока рекомендуется применение кортикостероидов: преднизолон 80-100 мг/сут (дексаметазон 8-10 мг/сут) - 3 дня, далее по 20 мг/сут (2 мг/сут) - 2 мес.

Ту же роль могут выполнять и антигонадотропные препараты (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), назначаемые сроком до 8 мес. В дальнейшем, при заинтересованности в беременности, назначаются стимуляторы овуляции (клостилбегит). У больных с гипергонадотропной аменореей эффективность подобной терапии крайне низкая. Для профилактики синдрома дефицита эстрогенов им показано применение препаратов ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенс и др.).

Заболевания важнейших эндокринных желез организма, вторично приводящие к нарушению половой функции, требуют лечения в первую очередь у эндокринолога. Терапия половыми гормонами чаще не требуется или носит вспомогательный характер. Вместе с тем, в ряде случаев параллельное назначение их позволяет добиться более быстрой и стойкой компенсации основного заболевания (сахарный диабет). С другой стороны, использование ТФД яичников позволяет на соответствующем этапе лечения подобрать оптимальную как для восстановления менструальной и репродуктивной функции, так и компенсации основного заболевания дозу препарата для патогенетического воздействия.

Терапия более легких, чем аменорея, стадий гипоменструалъного синдрома тесно связана со степенью гормональной недостаточности МЦ. Для консервативной гормональной терапии нарушений менструальной функции применяются следующие группы препаратов.

Нарушение менструального цикла: лечение

При нарушении менструального цикла, которое связано с гормональным дисбалансом и недостаточностью прогестерона, используют препарат циклодинон. Препарат принимают один раз в день с утра – одну таблетку или сорок капель единоразово, не разжёвывая и запивая водой. Общий курс лечения составляет 3 месяца. При лечении различных нарушений менструального цикла, таких как альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а также при климаксе используют препарат ременс. Он содействует нормальному функционированию системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» и выравнивает гормональный баланс. В первый и второй день препарат принимают по 10 капель или по одной таблетке восемь раз в день, а начиная с третьего дня - по 10 капель или по одной таблетке трижды в сутки. Длительность лечения составляет три месяца.

Современные препараты для лекарственной коррекции нарушений менструальной функции

Группа препаратов Препарат
Гестагены Прогестерон, 17-оксипротестерона капронат (17-ОПК), утерожестан, дюфастон, норэтистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Эстрогены Эстрадиол-дипропионат, этинилэстрадиол (микрофоллин), эстрадиол (эстрадерм-ТТС, климара), эстриол, конъюгированные эстрогены
Оральные контрацептивы Нон-овлон, антеовин, триквилар
Антиандрогены Даназол, ципротерона ацетат (Диане-35)
Антиэстрогены Клостилбегит (кломифена цитрат), тамоксифен
Гонадотропины Пергонал (ФСГ+ЛГ), метродин (ФСГ), профази (ЛГ) хориогонин
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона Золадекс, бусерелин, декапептил, декапептил депо
Агонисты дофамина Парлодел, норпролакт, достинекс
Аналоги гормонои других эндокринных желез

Тиреоидные и антитиреоидные препараты, кортикостероиды, анаболики, инсулины

У больных с бесплодием эндокринного генеза показано дополнительное применение стимуляторов овуляции.

В качестве первого этапа лечения больных бесплодием возможно назначение комбинированных ОК (нон-овлон, триквилар и др.) с целью достижения ребаунд-эффекта (синдрома отмены). ОК применяют по обычной контрацептивной схеме 2-3 мес. При отсутствии эффекта следует переходить к прямым стимуляторам овуляции.

  • Антиэстрогены - механизм действия АЭ основан на временной блокаде рецепторов ЛГ-РГ гонадотрофов, накоплении ЛГ и ФСГ в гипофизе с последующим выбросом их повышенного количества в кровь со стимуляцией роста доминантного фолликула.

При отсутствии эффекта от лечения клостилбегитом возможна стимуляция овуляции гонадотропинами.

  • Гонадотропины оказывают прямое стимулирующее влияние на рост фолликулов, продукцию ими эстрогенов и созревание яйцеклетки.

Нарушение менструального цикла не лечится гонадотропинами в следующих случаях:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • кисты яичников;
  • миома матки и аномалии развития половых органов, несовместимые с беременностью;
  • дисфункциональные кровотечения;
  • онкологические заболевания;
  • опухоли гипофиза;
  • гиперпролактинемия.
  • Аналоги Гн-РГ - золадекс, бусерелин и др. - применяются с целью имитации естественной импульсной секреции ЛГ-РГ в организме.

Следует помнить, что при наступлении искусственно вызванной, на фоне применения стимуляторов овуляции, беременности требуется обязательное назначение сохраняющей гормональной терапии на ее раннем, доплацентарном этапе (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).

Данный материал воспроизводит одну из лекций, прочитанных автором данного ресурса на курсах повышения квалифиции среднего медперсонала.

Менструальный цикл - это регулярные циклические изменения, происходящие в репродуктивной системе женщины и опосредованно вызывающие циклические изменения во всем организме. Суть этих изменений заключается в подготовке организма к беременности. При отсутствии оплодотворения менструальный цикл завершается кровотечением, получившим название "менструация" - плач матки кровавыми слезами по неудавшейся беременности.

Менструальный цикл продолжается от первого дня последней менструации до первого дня последующей. У большинства женщин цикл длится 28 дней, однако, нормальным может считать цикл 28 +\- 7 дней с кровопотерей 80 мл.

Нарушение менструального цикла является симптомом различных гинекологических и эндокринных заболеваний, приводящих иногда к потере репродуктивной функции женщины или развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Менструальный цикл может быть нерегулярным в течение 2-х лет после первой менструации и в течение 3-х лет перед менопаузой. Если он нерегулярен в остальное время репродуктивного периода – это является патологией и требует соответствующего обследования и лечения.

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза НМЦ изучены недостаточно, в связи с чем рациональная классификациях их невозможна. Предложены многочисленные классификации НМЦ, однако большинство из них не основаны на этиологическом и патогенетическом принципе, а учитывают лишь клинические симптомы нарушения цикла (аменорея или кровотечение, сохранение двухфазности цикла или его отсутствие, патологию развития фолликула или желтого тела, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и т.д.)

Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:

  1. сильные эмоциональные потрясения
  2. психические или нервные заболевания (органические или функциональные);
  3. нарушения питания (количественные и качественные),
  4. авитаминозы,
  5. ожирение различной этиологии;
  6. профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
  7. инфекционные и септические заболевания;
  8. хронические заболевания органов и систем
  9. перенесенные гинекологические операции;
  10. травмы мочеполовых органов;
  11. воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов
  12. опухоли головного мозга;
  13. хромосомные нарушения;
  14. врожденное недоразвитие половых органов;
  15. инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Учитывая, что в репродуктивной системы имеется 5 уровней регуляции менструального цикла, перечисленные факторы, могут поражать какой-то из них. В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих нарушений, классифицируя их по механизму патогенеза:

  1. корково-гипоталамическая
  2. гипоталамо-гипофизарная
  3. гипофизарная
  4. яичниковая
  5. маточная
  6. НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ)
  7. Нарушения генетического характера

Классификация по характеру нарушений

  1. НМЦ на фоне органических нарушений
  2. Функциональное НМЦ

Классификация по содержанию гонадотропинов

  1. гипогонадотропная
  2. нормогонадотропная
  3. гипергонадотропная

Классификация по клиническим проявлениям

  1. аменорея – отсутствие менструации
  2. гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок
  3. гиперменорея или меноррагия – обильные менструации, наступающие в срок
  4. метроррагия – межменструальные кровянистые выделения
  5. полименорея – длительные менструации более 6 – 7 дней
  6. олигоменорея – короткие (1-2 дня), циклически возникающие менструации
  7. пройоменорея, тахименорея – укорочение длительности менструального цикла (меньше 21 дня)
  8. опсоменорея – редкие менструации, с промежутками от 35 дней до 3 месяцев
  9. альгоменорея – болезненные менструации
  10. гипоменструальный синдром – сочетание редких скудных менструаций с укорочением их длительности

Поскольку прием мы начинаем с выяснения жалоб пациентки, рационально начинать разбор основываясь на классификации по клиническим проявлениям. Таким образом, классификацию можно сузить до трех групп:

  1. Аменорея
  2. Дисфункциональные маточные кровотечения

Аменорея

Аменорея - это отсутствие менструации в возрасте от 16 до 45 лет на протяжении 6 месяцев и более без приема гормональных препаратов.

Различают:

  1. Ложную аменорею - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка проходят нормально, наружного выделения менструальной крови при этом не происходит, чаще всего это атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девственной плевы – оперативное лечение
  2. Истинную аменорею, при которой отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз – яичники – матка, а клинически отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической, а также первичной и вторичной.

Физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в период постменопаузы. Патологическая первичная аменорея – когда менструаций не было ни разу, а вторичная – когда после достаточно продолжительного периода регулярного или нерегулярного менструального цикла менструации прекратились. В результате приема лекарственных средств (агонистов гонадотропин–рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, трипторелин), антиэстрогенов (тамоксифен), гестринона, производных 17-этинилтестостерона (даназол, данол, данован) наблюдается фармакологическая аменорея.

В целом причины аменореи можно разделить на две группы:

  1. аменорея, вследствие нарушения функции гонад
    1. Дисгенезия гонад – обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную, или классическую (синдром Шерешевского-Тернера, кариотип 45Х0), стертую (кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ), чистую (кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера)) и смешанную (кариотип 45ХО/46ХУ). Гонады имеет смешанное строение. Диагностика: генетическое исследование (кариотип и половой хроматин). Лечение: при наличии Y – оперативное удаление гонад (возможна малигнизация), в остальных случаях ЗГТ
    2. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм) – кариотип 46ХУ, полная (НПО женские, влагалище слепо, паховая грыжа) и не полная (НПО мужские) формы. Лечение – оперативное + ЗГТ
    3. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром "резистентных яичников", синдром истощенных яичников) – недоразвитие фолликулярного аппарата яичников и снижение их чувствительности к действию гонадотропинов. Диагностика – определение гонадотропинов и половых стероидов, лапароскопия и биопсия гонад. Лечение – ЗГТ.
    4. Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники-синдром Штейна-Левенталя) – нарушение стероидогенеза в яичниках в связи с недостаточностью ферментных систем, избыточный синтез тестостерона
    5. Аменорея, связанная с андрогенпредуцирующими опухолями яичников (андробластома яичников), избыток тестостерона.
    6. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).
  2. аменорея, вызванная экстрагонадными причинами
    1. врожденный адреногенитальный синдромом (врожденная гиперплазия коры надпочечников) – повышена выработка андрогенов. Кариотип женский, но отмечается вирилизация НПО. При рождении девочку принимают за мальчика. Диагностика – АКТГ, гормоны коры надпочечников, проба с глюкокортикоидами. КТ надпочечников. Лечение глюкокортикоидами, пластика НПО и формирование входа во влагалище
    2. гипотиреоз. Диагностика – ТТГ и гормоны щитовидной железы. Лечение – препараты щитовидной железы
    3. деструкцией эндометрия и удаление матки – маточная форма аменореи. Причины – туберкулез, повреждение эндометрия вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя, повреждение эндометрия вследствие химического, термического ожога или криодеструкции, синдром Ашермана (внутриматочные синехии)
    4. поражение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области (центральные формы аменореи) - аменорея военного времени, психогенная аменорея (ложная беременность), нервная анорексия, аменорея при психических заболеваниях (лечение у психиатра), при травме, опухоли, инфекционный поражениях (менингоэнцефалит, арахноидит), аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-Кастильо-Форбса-Олбрайта - аменорея на почве психической травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожавших женщин, и синдром Киари-Фроммеля - аменорея и галакторея, возникающие как осложнение послеродового периода. Аменорея вследствие синдрома Морганьи-Стюарта-Мореля (фронтальный гиперостоз). Наследственное заболевание по аутосомно-доминантному типу сопровождается поражением гипоталамо-гипофизарной области в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.
    5. гипофизарная вторичная истинная аменорея развивается вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений: Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) - заболевание развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопотерю в родах или бактериальный шок, синдром Симмондса – инфекционное поражение или его травма, нарушение кровообращения или опухоли гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга – аденома гипофиза продуцирующая АКТГ, акромегалия и гигантизм – опухоль, продуцирующая СТГ.

Таким образом, аменорея – это не болезнь, это симптом множества заболеваний, от правильной диагностики которых зависит эффективность лечения.

Поэтому подробные жалобы, анамнез, общий и специальный осмотр – на первом месте. На основании совокупности этих данных определяется направленность дополнительных методов исследования. И только после лабораторного и инструментального подтверждения предположительного диагноза назначается лечение.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это нарушения менструального цикла в основе которых лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

ДМК, как и аменорея - полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Возникновению ДМК способствуют: неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейро-эндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

В зависимости от возраста ДМК подразделяются на:

  1. Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).
  2. ДМК репродуктивного возраста.
  3. ДМК пременопаузального, постменопаузального (климактерического) периода.

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения выставляется тогда, когда исключены все другие причины кровотечений (заболевания крови и пр.). Слово "кровотечение" необходимо воспринимать следующим образом: даже мажущие кровянистые выделения – это тоже кровотечение, которое только лишь по другому будет лечиться (например, обильное кровотечение – сразу выскабливание с целью остановки), мажущее же требует обследования по тестам функциональной диагностики и планового диагностического выскабливания.

Итак, ДМК – это нарушение системы регуляции менструального цикла. В каждом конкретном случае важно определить точку, в которой произошло нарушение: гипоталамо-гипофизарная система, яичник или экстрагенитальные заболевания.

Полноценная регуляция менструального цикла может быть только тогда, когда хорошо сохранены обратные связи между гипофизом и яичником и, нормальное количество гормонов переключает выработку ФСГ и ЛГ. Еще необходимо помнить при возникновении ДМК, что все эндокринные органы очень взаимосвязаны и нарушение любого эндокринного органа в первую очередь может приводить к нарушению выработки гонадотропных гормонов гипофиза.

В передней доле – аденогипофизе вырабатываются гонадотропные гормоны – ФСГ и ЛГ, это самые нежные структуры гипофиза. Причем нарушение выработки любого другого тропного гормона ведет к снижению выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Например, АКТГ, если идет повышенная выработка АКТГ, то происходит гиперплазия надпочечников, гиперплазированные надпочечники вырабатывают повышенное количество андрогенов. А само повышенное содержание АКТГ в гипофизе угнетает выработку ФСГ и ЛГ, а повышенное количество андрогенов, идущие из надпочечников еще и угнетают функцию яичников. В результате мы имеем нарушения менструальной функции в виде опсоменореи (редкие менструации), в некоторых случаях – аменореи (полное отсутствие менструации).

Или возьмем соматотропный гормон - та же самая ситуация. Прекрасный высокий рост, спортивное телосложение и в тоже время генитальный инфантилизм. Эти женщины если беременеют, то их беременность может сопровождаться выкидышем, прерывание беременности в ранние сроки, невынашивание, они могут страдать и бесплодием, т.к. соматотропный гормон угнетает с периода детства ФСГ и ЛГ и нормальная гонадотропная функция не формируется. Даже если у них менструации приходят регулярно, цикл все равно у них неполноценный.

Тоже самое и по заболеваниям щитовидной железы. Женщины с заболеваниями щитовидной железы страдают и НМЦ и бесплодием. Поджелудочная железа – сахарный диабет, женщины страдают НМЦ, ДМК, редкие менструации, при тяжелом течении сахарного диабете – аменорея. Поэтому, когда у женщины возникает ДМК, особенно если эти кровотечения носят циклический характер нужно не только работать в системе гипофиз-яичник-матка, но и обязательно работать по всей эндокринной системе, потому что если мы пропустили щитовидную железу, то мы эту женщину хорошо не полечим, т.е. этиопатогенетического лечения не будет, а мы будем проводить только симптоматическое лечение, которое даст временный эффект, только на время приема гормональных препаратов и, как только мы уберем гормональную терапию, ситуация повториться.

Заболевания, которые необходимо исключить при постановке диагноза дисфункционального маточного кровотечения (дифференциальный диагноз в репродуктивном возрасте):

  1. нарушенная маточная беременность ранних сроков
  2. внематочная беременность
  3. плацентарный полип
  4. пузырный занос
  5. хорионэпителиома
    дифдиагноз будет зависит от того, впервые возникло это кровотечение или оно повторяется. Если у женщины на фоне задержки менструации впервые началось кровотечение, дифдиагноз проводить с нарушенной маточной беременностью или внематочной беременностью. Но если идут повторяющиеся нарушения менструального цикла, например, на протяжении полугода менструации приходят с задержкой на две недели, проходят более обильно, чем обычно, тогда естественно это не нарушенная беременность.
  6. воспалительные заболевания матки и придатков - эндометрит, может давать межменструальные кровянистые выделения в течении длительного времени с четким выделением менструации. Болевого синдрома нет и женщина чувствует себя практически здоровой. Тогда думать, прежде всего, о раке эндометрия, гиперпластическом процессе – полипоз, о воспалительном заболевании - эндометрите. Тогда противовоспалительное лечение, диагностическое выскабливание, никаких патологических процессов в матке нет, состояние эндометрия соответствует фазе менструального цикла и лейкоцитарная инфильтрация сохраняющейся стромы, которая свидетельствует о наличии эндометрита.

    Воспалительные процессы придатков чаще дают нарушения ациклического характера по типу метраррагии (т.е. идет задержка, а потом обильные кровянистые выделения), тогда проводим дифференциальный диагноз с внематочной беременностью, т.к. здесь присутствует болевой синдром, задержка менструации и длительные кровянистые выделения.

  7. субмукозная миома матки (очень малых размеров, на величине матки практически не сказывается, может быть матка чуть больших размеров, но обычной консистенции с гладкой поверхностью), т.к. смешанную или субсерозную миому матки мы выставляем сразу при первичном осмотре. Дифференцируем тогда, когда у женщины будут циклические нарушения, обильные и длительные менструации, но цикл сохранен, приходит регулярно и имеет характерный болевой синдром в виде схваткообразных болей во время менструации.
  8. эндометриоз матки – дифференцируем при повторяющихся менструациях, обильных, длительных и имеются до и после менструации мажущие кровянистые выделения и болевой синдром.

    При ДМК боли не бывает, иногда и органические заболевания протекают без боли, например эндометриоз тела матки.

  9. гиперпластический процесс эндометрия (полипоз эндометрия, атипическую железистую гиперплазия- аденоматоз эндометрия). В группу гиперпластических процессов эндометрия еще относится железистая и железисто-кистозная гиперплазия, но будем говорить, что эти гиперплазия могут быть проявлением ДМК, т.е. нарушения функции яичника, что приводит к этим изменениям и мы будем ожидать этого гистологического результата и воспринимаем этот результат как подтверждение ДМК.
  10. Рак тела матки и шейки матки. Шейку сразу увидим, отвергаем при кольпоскопии. Помнить старое правило, что любое кровотечение нужно считать кровотечением на фоне рака, до тех пор, пока мы не исключим его наличие в любом возрастном периоде.
  11. Склерокистоз яичников дифференцируем если идет нарушение менструального цикла по типу опсоменореи (редкие менструации), хотя склерокистоз может протекать и без задержки менструации по типу ДМК, которые могут возникать и раньше срока менструации на первых порах, а потом, по мере развития заболевания, формируется опсоменорея, которая плавно переходит в аменорею, если женщину не лечить.
  12. Заболевания крови

Нарушения функции яичников (первично, вторичное за счет нарушения функции гипофиза, но все формы нарушения функции яичников одинаковы, независимо от уровня поражения). По ходу обследования этих женщин мы будем проводить дифференциальную диагностику и при этом выявлять уровень поражения. Сейчас это делается просто: исследование уровня гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза, (пролактин – в повышенных дозах угнетает уровень ФСГ и ЛГ, поэтому у женщин с бесплодием и нарушением менструального цикла первым исследовать пролактин). Независимо от уровня поражения в яичнике первично или в гипофизе формы нарушения будут одни и теже.

Формы нарушения.

  1. Замедленное развитие очередного фолликула. Клиника: менструация переходит в ДМК и до 14 дней идут кровянистые выделения. Или менструация прошла 3–5 дней, закончилась и через день вновь начались кровянистые выделения, несколько дней продолжаются и прекращаются самостоятельно.
  2. Персистенция (длительное существование) незрелого фолликула – задержка менструации или менструация в срок. Кровотечение не обильное и не слишком длительное. Основное проявление – задержка менструации и жалобы на бесплодие.
  3. Персистенция зрелого фолликула – единственное из всех ДМК, сопровождающееся обильным кровотечением, анемизирующим больную, возникает после задержки или в срок менструации. Часто попадают в стационар на выскабливание с целью остановки кровотечения.
  4. Атрезия фолликула (обратное развитие) – длительная задержка (до 2 – 3 месяцев), иногда в срок или ранее срока менструации. Кровотечения умеренные, ближе к скудным
  5. Межменструальные кровянистые выделения (падение уровня гормонов после овуляции) – кровянистые выделения в середине цикла, прекращаются самостоятельно. По обильности могут напоминать менструацию, тогда женщина будет говорить, что у нее в одном месяце было три менструации.
  6. Персистенция незрелого желтого тела – кровотечение перед началом менструации, в срок или после задержки на сниженном гестагенном уровне (низкий прогестерон во второй фазе)
  7. Персистенция зрелого желтого тела – кровотечение в срок или после задержки, необильное, но продолжительное. Причина – стрессовая ситуация, перенесенная во второй фазе цикла. Очень тяжело поддается лечению. Если женщина не сразу обращается, то кровотечения по длительности с каждым циклом будет все время нарастать (2 недели, месяц, полтора месяца и до 2-х месяцев). При этом женщина будет ощущать ранние признаки беременности и если она придет с температурным графиком, поставим единственный диагноз – нарушенная беременность ранних сроков. Это связано с высоким уровнем гестагенов. Лечение более менее эффективное – только прием КОК
  8. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула – фолликул без овуляции превращается в желтое тело. Причина неизвестна. Жалобы на бесплодие. Менструация в срок, обычной продолжительности и интенсивности, цикл по ректальной температуре двух фазный. Диагностика только по УЗИ: после овуляции фолликул должен исчезнуть, а при этой патологии будем видеть фолликул (жидкостное образование), которое начинает уменьшаться в размерах (затягивается желтым телом). Тогда лапароскопия во второй фазе, после подъема температуры: должны видеть стигму овуляции (округлое отверстие с вывернутыми краями), а увидим желтоватое образование – это и будет неовулировавшийся фолликул, подвергающийся лютеинизации. Лечение: стимуляция овуляции
  9. Атрезия желтого тела – кровотечение до срока менструации, в срок или после задержки менструации. Начало зависит от срока гибели желтого тела: резкя гибель – до срока, медленная гибель – температура снижается постепенно и менструация в срок, если еще медленнее гибнет, температура уходит за пределы ниже 37°C, еще некоторое время так держится и только потом на фоне задержки начинается кровотечение. В норме температура снижается за один день до менструации, если снижается за большее количество дней до начала менструации, значит атрезируется желтое тело

Все эти нарушения при первом приеме именуются (в диагноз проставляем) НМЦ на фоне …(указываем клиническое проявление, симптомы) опсоменореи, гиперполименореи и т.д. В дальнейшем обследуем женщину по ТФД, подтверждаем их результатами гистологии и выходим на клинический диагноз: ДМК репродуктивного периода на фоне (указываем форму нарушения), например, замедленного развития очередного фолликула. В обосновании диагноза пишем: на основании тестов функциональной диагностики (ТФД), снижение эстрогенного уровня в начале цикла, несоответствие гистологического результата дню менструального цикла выставлен данный диагноз.

Лечение: комплексное

  1. остановка кровотечения – гемостаз (медикаментозный или оперативный), если оперативный – обязательное гистологическое исследование соскоба эндометрия. При профузном кровотечении – средства, направленные на повышение свертываемости крови и сократительной способности матки + крове- и плазмозаменители. При отсутствии эффекта дальнейшие мероприятия - гормональный гемостаз и подготовка к экстренному выскабливанию.

    Хирургический гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (НЬ менее 70 г/л и Ht менее 20%).

    На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии для исключения органических причин кровотечения (миоматозный узел, полип и т.д.).

    Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой матки в перименопаузальном периоде может быть криодеструкция эндометрия, лазерная вапоризация и электроэксция (аблация) эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект. В вашем учебнике написано, что подобные манипуляции приводят к отсутствию необходимости назначения в дальнейшем гормональной терапии. Это неверно! Необходимо помнить, что кроме эндометрия, у женщины есть другие органы –мишени для половых стероидов, поэтому

  2. терапия, направленная на поддержание и нормализацию менструальной функции обязательна!

    Менструальная функция – это не менструация, это совокупность овариального и маточного циклов и если будет устранен маточный цикл (прирост эндометрия и его отторжение), то это не значит, что будет устранен овариальный цикл. Яичник также будет продолжать продуцировать гормоны, которые будут оказывать действие на ткани – мишени, в том числе на ткань молочной железы. Нет противопоказаний (кроме онкопатологии и то, с какой-то долей можно сказать относительные) к гормонотерапии, есть противопоказание к конкретному гормону, и дело врача найти тот гормон, который подойдет женщине.

Профилактика рецидивов кровотечений – зависит от причины ее вызвавшей

  1. рациональное питание (увеличению массы тела),
  2. общеукрепляющая терапия (адаптогены) и витаминотерапия (Е и С)
  3. физиотерапия (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующая усилению гонадного синтеза стероидов
  4. устранение чрезмерных стрессовых факторов
  5. выявление этиологических (эксрагенитальных) причин ДМК и их устранение или коррекция (заболевания печени, ЖКТ, нарушение обмена веществ и т.п.), санация очагов инфекции
  6. Дополнительно проводят лечение анемии
  7. У женщин репродуктивного возраста гормонотерапия КОК до планирования беременности (как профилактика и метод контрацепции)

Маточные кровотечения в постменопаузе – показание к диагностическому выскабливанию. Никаких лечебных мероприятий до выскабливания! Появление кровянистых выделений в постменопаузе – симптом злокачественных новообразований (аденокарциномы или гормонально активной опухоли яичника), а также могут быть воспалительные изменения на фоне атрофии эндометрия, сенильный кольпит. В любом случае - вначале исключаем онкопатологию.

Нарушение менструального цикла – признак изменения нормального функционирования половых органов. Подозрения о нарушении должны вызывать редкие, частые, слишком обильные или скудные месячные.

Чтобы вовремя распознать недуг, женщине нужно ориентироваться в том, какие месячные считаются нормальными. Нормальное течение менструального кровотечения продолжается 3–7 дней, и разница между каждым новым циклом составляет 21–35 дней. Такая большая разница между количеством дней связана с особенностями каждого отдельного организма. Настороженность у женщины должна вызывать задержка минимум в 2 недели.

Этиология

Зачастую причины нарушения менструального цикла связаны с гормональной дисфункцией яичников, что и провоцирует нестабильное проявление кровянистых выделений. Однако этиология недуга связана и со многими иными факторами. Психологический и физический стресс – одна из самых частых причин нарушения менструального цикла. Они влияют на функциональность организма, в том числе и на женский гормональный фон. Частыми причинами психологических стрессовых ситуаций может стать перенапряжение, изменение в привычном темпе жизни, страхи, комплексы, переживания. Такое нарушение в обычной жизни женщины приводит и к аномальным проявлениям цикла.

Нарушение менструального цикла при физическом стрессе характеризуется сильными нагрузками, в том числе органические в ежедневном меню. Гормональный дисбаланс также может спровоцировать резкое уменьшение или увеличение массы тела.

Сбои в гормональном фоне провоцируются любыми изменениями, в том числе исключение интимных отношений из жизни женщины. Нарушения могут проявляться как при нехватке, так и при возобновлении сексуальных контактов.

Особо часто нарушается цикл у девочек, у которых только начались месячные. Такое явление считается нормальным, так как в начале формирования кровяных выделений у подростка ещё не сформировался цикл. Первые месячные могут появиться в 10–14 лет, в слишком обильном и продолжительном выделении. Со временем нарушение менструального цикла у девочек утихает, выделения становятся нормальными.

Однако если женщины замечают какие-либо нарушения, то лучше сразу проконсультироваться у , потому что потом могут начаться серьёзные патологии.

У женского организма все органы очень взаимосвязаны между собой. В процессе менструального цикла участвует не только половая система женщины, но и кора головного мозга, подкорковые центры и иные органы эндокринной системы. Поэтому причины могут скрываться и в воспалительных процессах других систем организма. К нарушениям в коре головного мозга относятся такие провоцирующие факторы:

  • смена часового пояса;

В гипофизе и гипоталамусе также могут происходить некоторые сбои, которые провоцируют появление опухоли или вирусной нейроинфекции, что тоже приводит к нарушенному циклу.

Сбой в месячных, по мнению докторов, ещё может быть вызван такими факторами:

  • генетика;
  • функциональные нарушения;
  • воспаление матки;
  • патологии иных эндокринных органов.

Нарушение менструального цикла также часто встречается после родов. Такому аномальному процессу способствует . Это состояние связано с увеличением в крови пролактина, гормона, который отвечает за выработку грудного молока.

Классификация

Нарушение менструального цикла встречается довольно часто из-за стрессов и физических перенапряжений. Однако если вовремя не обратиться к доктору, то у женщины могут начаться серьёзные проблемы со здоровьем. Этиология аномалии может быть самая разнообразная, а также все эти причины могут по-разному проявляться. В связи с этим клиницистами выведена классификация нарушений менструального цикла, которая заключается в таких видах:

  • – патология формируется в спазмах в нижней части живота, ноющими признаками в пояснице, приступами , . Расстройство может развиваться у девочек с 14 лет и на протяжении всей жизни до климакса;
  • – характеризуется нестабильным течением цикла, могут проявляться резко, без особой симптоматики или, наоборот, возникает длительная задержка;
  • гиперменорея – излишнее количество выделений при нормальной продолжительности;
  • меноррагия – длятся месячные до 12 дней и характеризуются сильным выделением крови;
  • гипоменорея – скудное кровянистое выделение;
  • полименорея – промежуток между менструальными кровотечениями не более 21 дня;
  • олигоменорея – слишком короткие месячные один-два дня;
  • – редкие выделения с большим промежутком до 3 месяцев;
  • пройоменорея – уменьшение менструального цикла до 21 дня, а то и меньше.

Симптоматика

Аномально обильные месячные или, наоборот, слишком скудные имеют характерную симптоматику. Любые нарушения в женском организме не проходят бесследно, поэтому распознать сбой в цикле можно по таким признакам:

  • нарушенная регуляция кровотечений;
  • существенная задержка;
  • сильные выделения с наличием сгустков;
  • скудная менструация;
  • сильные болевые приступы с разным характером;

При нормальном проявлении месячных, женщины не ощущают существенных признаков, иногда могут появляться тянущие , которые не особо нарушают общий ритм жизни. Однако если же обнаружено нарушение менструации, то болевой синдром становится слишком сильным, может отдавать в поясницу и бедро.

Интенсивность синдрома можно определить по таким показателям:

  • по утрате работоспособности – тяжело делать привычную работу, сидеть, постоянное желание прилечь;
  • по количеству обезболивающих препаратов.

Нарушение менструального цикла у подростков вызывается сильным эмоциональным перенапряжением от ожидания кровянистых выделений. Такой признак является опасным, так как практически невозможно установить причину появления недуга.

Диагностика

При выявлении вышеупомянутых симптомов, женщине обязательно нужна диагностика, в рамках которой проводятся такие обследования:

  • гистологический анализ соскобов.

Для выявления причин аномалии развития внутренних половых органов, пациентке нужно пройти такие методы диагностики:

  • кольпоскопию;
  • мазок на флору;
  • пап-тест;
  • инфекционный скрининг.

При острой необходимости назначается биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.

Если же у женщины скудные проявления, тогда нужно сделать исследование на гормоны, а также на уровень сахара. На случай полного отсутствия месячных, пациентке проводится диагностика на исключение беременности. Для этого можно сделать соответствующий тест.

Устанавливая диагнозы, особенно беременность, доктор может назначить анализ на хорионический гонадотропин и УЗИ.

Причиной отсутствия месячных также может быть климакс, который наступает у женщин в 42–47 года. Для определения такого диагноза проводится гормональное исследование.

Лечение

Лечение нарушения менструального цикла обязательно должна проходить каждая женщина. Терапия назначается больной в зависимости от состояния, выявленной разновидности аномалии, сопутствующих недугов и симптоматики. Если у женщины причины появления нарушений заключаются в инфекции и воспалительном процессе, то справиться с патологией помогут антибактериальные лекарства и физиотерапия. При ослабленном организме повысить тонус сможет постоянное и сбалансированное питание, занятие спортом, а также витаминные комплексы.

Довольно много женщин решают бороться с проблемой фитотерапией. Препараты, которые основаны на травах и натуральных компонентах воздействуют на организм более мягко, не провоцируя различные осложнения.

Что же касается устранения нарушений менструального цикла у женщин витаминами, то их употребление обязательно. Если у пациентки выявлены патологические изменения, то доктора советуют придерживаться таких правил терапии:

  • уменьшить количество употребляемой жидкости;
  • добавить в рацион молочную продукцию;
  • употреблять квашеную капусту, тыкву, помидоры, птицу, говяжью печень.

Для урегулирования месячных медики назначают витамин Е в комплексе с другими группами полезных микроэлементов.

Если нарушение менструального цикла спровоцировано поражением шейки матки, то больной назначается кардинальное лечение. В рамках такой терапии медик сначала проводит полноценную диагностику, а потом может назначить проведение таких методов хирургии:

  • криодеструкция;
  • лазерная;
  • радиоволновая.

Если же аномалия кроется в скудных и нерегулярных проявлениях, то назначается соответствующая терапия для нормализации кровяных выделений.

Профилактика

Чтобы не запускать недуг и потом не начинать лечение нарушений менструального цикла, доктора советуют всем девочкам и женщинам следить за своим здоровьем. Родителям подростков стоит помнить, что месячные у девочек должны быть в возрасте 10–14 лет, если же их появление затягивается, то это свидетельствует о патологическом процессе.

Медики предлагают такие профилактические меры:

  • вести менструальный календарь;
  • посещать гинеколога;
  • заниматься терапией всех гинекологических заболеваний, патологий эндокринных желез и болезней внутренних органов;
  • сбалансировать меню;
  • заниматься спортом и вести активный способ жизни.

С последним пунктом стоит быть аккуратным, так как излишние спортивные нагрузки могут стать причиной нарушенного цикла.

Установление конкретных причин и механизма развития того или иного нарушения менструального цикла (дисменореи) в каждом отдельном случае представляет собою нелегкую задачу. Это объясняется тем, что этиология и патогенез дисменорей отличаются большой сложностью, так как в осуществлении менструального цикла участвует ряд высших центров и периферических желез. Внешним, наиболее заметным проявлением дисменорей является изменение ритма и количества маточного кровоотделения, а причина этого может зависеть от нарушений, возникающих в любом звене сложной нейрогормональной цепи. Кроме того, патологический очаг сам по себе может прекратить свое действие и перестать, служить непосредственной причиной дисменореи, а как непосредственная причина будет выступать нарушение функции того органа, который отреагировал на бывший первоначальный патологический очаг. Сложность обусловливается еще и тем обстоятельством, что в возникновении и развитии расстройств менструального цикла всегда участвует несколько систем и органов, находящихся в определенной функциональной взаимозависимости.

Множество причин, ведущих к расстройству менструальной функции, можно разделить на группы, обусловленные: а) вегетативно-дисфункциональными; б) эндокринно-дисфункциональными и в) общесоматическими причинами.

Сложность патогенеза привела к тому, что к настоящему времени общепринятой классификации, использование которой давало бы в руки практического врача способы облегченного поиска причины нарушения цикла, его диагностики и выбора способа лечения, нет.

Существующие классификации в какой-то мере дополняют друг друга, опираясь при этом либо на внешние проявления нарушений цикла, либо на нарушения, которые происходят в одном из эффекторных органов (яичник), либо на теоретические представления, позволяющие по диагностике внешних нарушений создать картину патогенетической цепи.

В этом плане нам представляется целесообразным рассмотреть несколько предложений.

Нижеприводимая классификация К. Н. Жмакина (1966) является патогенетической и построена на принципе определения уровня поражения в сложной нейрогуморальной цепи (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Классификация нарушений менструального цикла по К. Н. Жмакину
Уровень нарушения нейрогуморальной регуляции Характер нарушений Болезненная форма, функционально-морфологические изменения Нарушения менструального цикла
Корково-гипоталамический Функциональное нарушение, органическое (опухоль, нейроинфекция) Аменорея военного времени, Психогенная аменорея. Адипозо-генитальная дистрофия. Синдром Киари-Фроммеля. Нервная анорексия. Ложная Аменорея
Гипофизарно-гипоталамический Функциональное нарушение, органическое (опухоль) Синдром Иценко-Кушинга Гипо-, олиго-, опсо-аменорея
Гипофизарный Пангипопитуитаризм Синдром Симмондса-Шихана Гипо-, олиго-, опсоаменорея
Частичный гипопитуитаризм (гипогонадотропизм) и одновременно гиперпродукция соматотропного гормона Гигантизм
Акромегалия 		То же
Частичный гипопитуитаризм (гипогонадизм) Гипофизарный инфантилизм »
Яичники Гипоэстрогенизм А. Двухфазный цикл: Нарушение фолликулярной фазы Гипо-, олиго-, опсо-аменорея
Гиполютеинизм Недостаточность желтого тела, преждевременное созревание желтого тела с кратковременным существованием его Полименорея, пройоменорея
Гиперлютеинизм Персистирующее желтое тело Гипер-, полименорея (после кратковременной задержки)
Гипоэстрогенизм Б. Однофазный цикл : Преждевременная атрезия фолликулов Гипо-, олиго-, аменорея с последующей метроррагией
Гиперэстрогенизм Персистирующий фолликул, мелкокистозная дегенерация яичника Метроррагия после задержки менструаций
Гиперандрогения Поликистозные яичники Гипо-, олиго-, опсо-аменорея, метроррагия
Гиперэстрогенизм В. Гормонопродуцирующие опухоли : Гранулезоклеточная опухоль. Текома Гипер-, полименорея, метроррагия
Гиперандрогения Арренобластома. Опухоль из лейдиговских клеток. Липоидоклеточные опухоли Олиго-аменорея
Гипоэстрогенизм Г. Первичный дефект развития яичниковой ткани : Дисгенезия гонад, синдром Шерешевского - Тернера и др. Гонадальная аплазия Аменорея
Матка Туберкулез эндометрия Метроррагия, аменорея
Атрезия цервикального канала Аменорея
Нейрогенная дистрофия - нарушение интероцепции матки Аменорея, олигоменорея
Щитовидная железа Гипотиреоз Микседема, кретинизм Гипо-, олиго-аменорея, метроррагия
Гипертиреоз Тиреотоксикоз Пройоменорея, гиперполименорея, реже аменорея
Надпочечники Гипокортицизм Болезнь Адиссона. Гипо-, олиго-аменорея
Гиперкортицизм Адреногенитальный синдром (гиперплазия, опухоль коры надпочечников)

Приведенная классификация имеет много положительных сторон, основной из которых является отнесение той или иной патологии к определенному уровню поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной цепи, что способствует выбору патогенетической терапии.

В то же время в представленной классификации имеются некоторые недочеты. По-видимому, эти недочеты обусловлены тем обстоятельством, что в классификации не нашли четкого разделения заболевания, которые следует отнести к функциональным аномалиям менструального цикла и те нозологически четко очерченные болезни, при которых расстройства менструаций выступают лишь как симптом этой болезни.

Действительно, в классификацию включены такие заболевания, как туберкулез эндометрия, гормонопродуцирующие опухоли яичников и т. д., которые, как известно, сопровождаются нарушениями менструального цикла. Между тем, по нашему мнению, эти состояния не должны вноситься в раздел аномалий менструального цикла, так как расстройства цикла здесь выступают лишь как симптом основного заболевания. По-видимому, то же самое должно относиться и к таким заболеваниям, как синдромы Киари - Фроммеля, Шихана, Штейна - Левенталя, гиперплазия или опухоль коры надпочечника и т. д., где нарушение менструальной функции выступает лишь как один из симптомов наряду с другими.

Круг заболеваний (или состояний), подлежащих включению в классификацию аномалий менструальной функции, должен быть сужен за счет рассмотрения только таких нарушений, которые характеризуются первичными функциональными изменениями в одном из звеньев нейрогуморальной регуляции без четко выраженного анатомического субстрата, т. е. те состояния, где на первый план выступают не структурные, а функциональные нарушения.