Тема № 1: Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии.
Тема № 2: Огнестрельные ранения.
Тема № 3: Комбинированные радиационные и химические поражения.
Тема № 4: Кровотечения и кровопотеря.
Тема № 5: Травматический шок и синдром длительного раздавливания.
Тема № 6: Инфекционные осложнения боевых повреждений.
Тема № 7: Термические поражения.
Тема № 8: Ранения (повреждения) груди.
Тема № 9: Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга.
Тема № 10: Ранения и закрытые повреждения живота, таза и тазобедренных органов.
Тема № 11: Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов.
Лекции по травматологии и ортопедии.
Тема № 1: Введение в травматологию и ортопедию. Современным достижения травматологии, ортопедии и протезирования. Реабилитация в травматологии и ортопедии.
Тема № 2: Методы лечения закрытых и открытых переломов, несращения, ложные суставы.
Тема № 3: Повреждения позвоночника.
Тема № 4: Политравма. Множественные и сочетанные повреждения.
Тема № 5: Опухоли костей и остеохондропатии.
Тема № 6: Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов.
Тема № 7: Заболевания позвоночника.
Тема № 8: Повреждения и заболевания стопы.
Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии (методические рекомендации для студентов и слушателей фуВа) Наименование науки
"Военно-полевая хирургия" - Н. И. Пирогов ("Поле" – военный термин, означает театр военных действий). "Военная хирургия" - Ларрей, В.А.Оппель, X.Труэта и др. "Травматология на театре военных действий" - В. К. Леонардов.
ВПХ - это отрасль хирургической науки, трактующая вопросы организации медицинской помощи и лечения хирургических контингентов пораженных в боях.
Хирургический контингент пораженных:
раненые с механическими повреждениями (одиночные, множественные, сочетанные),
раненые с термическими поражениями,
раненые с комбинированными поражениями.
Предмет изучения впх
– способы лечения ран и раненых с учетом как закономерностей раневого процесса, так и условий боевой обстановки, особенно при поступлении большого числа раненых в короткий отрезок времени.
Особенности впх
массовость работы ("Война - это травматическая эпидемия ". Н. И. Пирогов),
важность администрирования (особенно в условиях массовых поражений), "… если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут ему помощи " (Н И Пирогов).
постоянная готовность медицинских полевых учреждений и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях. Поэтому военно-медицинские учреждения имеют свой автотранспорт и возимое оборудование.
зависимость объема медицинских мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки,
введение в хирургическую работу сортировки раненых,
единство военно-полевой доктрины (Указания по ВПХ) и документации, что обеспечивает преемственность лечения.
История впх
"Хирургия академическая родилась и постепенно обособилась из хирургии военной, а не наоборот " С. С. Юдин.
Этапы истории:
Древний Египет, Индия, Китай.
Древняя Греция, Рим (Гиппократ "Трактат о ранах").
Средневековье.
Возрождение.
Отечественная хирургия (ВПХ!) - допироговская, пироговская, послепироговская.
Главная > Программа
Утверждена
по непрерывному медицинскому
Москва. 1999 г.
ТЕМАТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
(4 КУРС МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА)
В соответствии с программой по травматологии и ортопедии для Министерство здравоохранения РФ. Москва.1999г.1. Введение в травматологию и ортопедию (история, функциякостно-мышечной системы, организация травматологической службы,роль МСЭК).2. Современные методы лечения в травматологии и ортопедии.3. Закрытые переломы и вывихи костей и суставов.
4. Регенерация костной ткани, ложные суставы, роль промышленной интоксикации на регенераторные процессы.
5. Открытые переломы.6. Посттравматический остеомиелит.7. Политравма (множественные и сочетанные повреждения).8. Повреждения и заболевания позвоночника.9. Врождённые и приобретённые деформации грудной клетки, шеи (сколиоз, воронкообразная грудь и др.).10.Врождённые и приобретённые деформации нижних конечностей.
Утверждена
Всероссийским учебно-методическим центром
по непрерывному медицинскому
и фармацевтическому образованию.
Москва. 1999 г.
ТЕМАТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
ЛЕКЦИЙ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
(5 КУРС ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА:
ДНЕВНОЕ И ВЕЧЕРНЕЕ ОТДЕЛЕНИЕ)
В соответствии с программой по травматологии и ортопедии для студентов высших медицинских учебных заведений (лечебных, педиатрических факультетов. Министерство здравоохранения РФ. Москва.1999г.1. Введение в травматологию и ортопедию (история, функция костно-мышечной системы, регенерация костной ткани).2. Современные методы лечения в травматологии и ортопедии.3. Закрытые переломы и вывихи костей и суставов, принципы регенерации костной ткани, ложные суставы костей.4. Открытые переломы.5. Посттравматический остеомиэлит.6. Политравма.7. Повреждения и заболевания позвоночника.8. Остеохондроз позвоночника.9. Сколиотическая болезнь.10.Врожденные деформации шеи и грудной клетки.11.Врождённые деформации н/конечностей (врожденный вывих бедра, косолапость).12.Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов.13.Опухоли костей и остеохондропатии.14.Закрытые повреждения капсулярно-связачного аппарата коленного сустава.
студентов высших медицинских учебных заведений.
Москва. 1997г.
ТЕМАТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
(5 КУРС ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА,
4 КУРС ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА)
Тематическая программа
составлена в соответствии с программой
подготовки офицеров запаса из числа
студентов высших медицинских учебных заведений.
Москва. 1997г.
(ВУС-6441; 6432; 6435; 6451; 6446).
ТЕМАТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
ЛЕКЦИЙ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
(4 КУРС МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА).
1.Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии. 2.Кровотечения и кровопотеря. 3. Огнестрельные ранения. 4.Комбинированные радиационные и химические поражения. 5.Ранения (повреждения) живота, таза, тазовых органов. 6.Травматический шок. 7.Синдром длительного сдавления. 8.Инфекционные осложнения боевых повреждений. 9.Термические поражения. 10.Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. 11.Ранения (повреждения) груди. 12.Ранения (повреждения) конечностей и суставов.
Тематическая программа
составлена в соответствии с программой
подготовки офицеров запаса из числа
студентов высших медицинских учебных заведений.
Москва. 1997г.
(ВУС-6441; 6432; 6435; 6451; 6446).
ТЕМАТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
ЛЕКЦИЙ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
(4 КУРС СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА)
1.Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии.2.Кровотечения и кровопотеря.3.Огнестрельные ранения.4.Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга.5.Травматический шок.6.Синдром длительного сдавления.7.Термические поражения.
1. Введение в травматологию. Актуальные проблемы травматизма и медицинские аспекты его профилактики. Определение и классификация травм. Методология обследования пострадавших с травмами опорно-двигательной системы. Профессор Гуманенко. Аудитория 2МГБ
2. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательной системы, политравмы. Актуальные проблемы и новые технологии лечения политравм. Профессор Гуманенко. Аудитория 2 МГБ
3. Классификация переломов костей. Консолидация переломов, нарушения остеогенеза и его причины. Общие принципы и способы лечения переломов костей. Осложнения переломов костей. Профессор Гуманенко. Аудитория 2 МГБ.
4. Хирургическое лечение переломов костей. Актуальные проблемы и новые технологии остеосинтеза.
Профессор Бесаев. Аудитория 2 МГБ
5. Травмы таза. Переломы костей и повреждение тазовых органов. Классификация, клиника, диагностика. Стратегия и тактика лечения. Профессор Гуманенко. Аудитория 2 МГБ
6. Травмы позвоночника и спинного мозга. Врождённые и приобретённые деформации позвоночника. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Профессор Соломин. Аудитория 2 МГБ 15.30. .
7. Актуальные проблемы и новые технологии в артрологии. Врождённые и травматические вывихи сегментов конечностей. Профессор Соломин. Аудитория 2 МГБ
8. Повреждения и заболевания коленного и тазобедренного суставов. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Эндопротезирование суставов. Доцент Парфеев. Аудитория 2 МГБ
9. Введение в ортопедию. Заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы. Организация ортопедо-травматологической помощи в Российской Федерации. Доцент Парфеев Аудитория 2 МГБ
10. Врождённые и приобретённые (статические и дистрофические) деформации костно-мышечной системы. Остеопатии и хондропатии. Этиология, клиника, диагностика и лечение. Профессор Соломин. Аудитория 2
11. Опухоли и опухолеподобные заболевания опорно-двигательной системы. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Профессор Соломин. Аудитория
12. Статические деформации и болезни перегрузки опорно-двигательной системы. Плоскостопие. Деформации стоп и современные способы их коррекции. Профессор Соломин. Аудитория 2 МГБ
ТЕМАТИЧЕСКИЙ План ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
o Занятие 1. Методика обследования пострадавших с травмами опорно-двигательной системы.
o Занятие 2. Принципы и способы консервативного лечения переломов костей
o Занятие 3. Принципы и способы хирургического лечения переломов костей.
o Занятие 4. Переломы костей грудной клетки, плечевого пояса и плеча.
o Занятие 5. Переломы костей предплечья и кисти.
o Занятие 6. Переломы бедра. Жировая эмболия.
o Занятие 7. Переломы костей голени.
o Занятие 8. Переломы костей стопы. Множественные травмы конечностей. Ампутации конечностей.
o Занятие 9. Переломы позвоночника.
o Переломы костей таза. Концепция стабильности и тактика лечения.
o Занятие 10. Травматические вывихи.
o Занятие 11. Повреждения и заболевания коленного сустава.
o Занятие 12. Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Деформирующий артроз. Эндопротезирование крупных суставов.
o Занятие 13. Аномалии развития, заболевания и последствия травм позвоночника.
o Занятие 14. Опухоли и опухолевидные заболевания опорно-двигательной системы.
o Занятие 15. Болезни перегрузки опорно-двигательной системы. Плоскостопие: виды и современные способы коррекции.
Места прохождения практических занятий для студентов 5 курса по специальности «лечебное дело», 2 семестр 2012/2013 уч. года.
|
№ группы |
Место проведения |
Преподаватель |
|
ГМПБ 2 травматологическое отделение |
Видеозапись хирургической операции. Установка пластины.
Записки врача: Проникающее ранение грудной и брюшной полостей
Со слов потерпевшего: работал на стройке, упал с высоты 4-го этажа на торчащие арматуры. При осмотре кожные покровы бледные, язык сухой. АД-60/40мм.рт.ст. ЧСС 125 в мин. Пульс на периферии не определяется. По ходу подключена инфузия, взят анализ крови. Одежда расстрижена, снята. В области в/3 правого бедра по наружной поверхности торчит железная арматура, насквозь проходит через ткани бедра и выходит по задней поверхности в н/3. Кровотечения не определяется. Вторая арматура входит в области левой ягодичной складки и выходит в области левого надплечья. Кровотечения также не определяется. В легких дыхание проводится по всем полям, слева несколько ослаблено. Живот напряжен. Учитывая тяжесть состояния, сразу взят в экстренную операционную.
Оперировал больного опытнейший хирург Постригайло Сергей Иванович, я только наблюдал со стороны. Итак, под наркозом лапароцентез - крови в брюшной полости не определяется, далее торакотомия слева, обнаружено проникающее ранение левой плевральной полости с краевым повреждением нижней доли левого легкого, малый гемоторакс, ребра не повреждены. Далее арматура уходит через диафрагму в брюшную полость. Арматура удалена. Ушивание ранения легкого, дренаж по Бюлау, швы послойно.
Далее лапаротомия - выраженный спаечный процесс. При ревизии обнаружено ранение диафрагмы, краевое повреждение желудка (можно сказать десерозирование), брыжейки поперечной ободочной кишки без активного кровотечения. Далее арматура уходит забрюшинно в мягкие ткани без повреждения левой почки. Ушивание ран, дренирование. По ходу операции подняли АД до 130/80. Арматура из правого бедра также удалена, активного кровотечения не определяется, при ревизии повреждения сосудов и нервов не найдено, пульсация на периферии удовлетворительная. Раны тампонированы без ушивания. Интраоперационно произведена Rg костей таза - переломов не определяется.
Переведен в отделение реанимации. На следующие сутки больной переведен в хирургическое отделение, через несколько дней уже ходил на своих двоих. Для скорейшего выздоровления порекомендовали пациенту некоторые вспомогательные товары из интернет-магазина www.shop.reaclinic.ru . Вот такие случаи бывают, арматура прошла в нескольких сантиметрах от жизненно важных органов, не задев их. Можно сказать повезло.
В.А. Поляков
ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ
ТРАВМАТОЛОГИИ
МОСКВА -МЕДИЦИНА-
УДК 617-001(081)
ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии.М.: Медицина, 1980, 272 с., ил.
Избранные лекции | по травматологии изложены | основе собствен- | Собранные здесь | посвящены |
|||||||||||||||||
проблемам общей и частной травматоло- |
|||||||||||||||||||||
ного опыта | лауреата Государст- | ||||||||||||||||||||
гии. Некоторые из этих проблем являют- |
|||||||||||||||||||||
заведующего кафедрой травматологии Центрально- | |||||||||||||||||||||
го ордена Ленина института усовершенствования врачей проф. В. А. По- | ся и проблемами | хирургии. Это |
|||||||||||||||||||
25 лет занимается педагогической деятельностью, | естественно, | так как травматология | |||||||||||||||||||
учеников, | создавших | методики и внесших ряд оригинальных | и остается ее неотрывной частью. | ||||||||||||||||||
предложений в актуальные разделы травматологии. Книга содержит 12 лек- | |||||||||||||||||||||
Объем лекций не мог быть | |||||||||||||||||||||
ций по некоторым общим и частным проблемам травматологии. В лекциях | |||||||||||||||||||||
освещены вопросы, касающиеся травматического шока и его лечения: про- | вым: одни проблемы приходилось раскры- |
||||||||||||||||||||
лонгированных внутрикостных блокад при лечении различных травматичес- | вать подробно, для других было достаточ- |
||||||||||||||||||||
ких повреждений и их | осложнений; | регенерации | ткани при | но краткого изложения. | Эти лекции не |
||||||||||||||||
ломах костей; остеосинтеза длинных | трубчатых | лапчатыми | |||||||||||||||||||
в состоянии заменить | руководства по |
||||||||||||||||||||
стинками и открытого остеосинтеза при переломах шейки бедра; особеннос- | |||||||||||||||||||||
тей лечения | при длительном сдавлении мягких | лучевых ожогов | патологической физиологии, | биохимии, |
|||||||||||||||||
и др. Отдельные лекции посвящены современным ультразвуковым опера- | гистологии, | патологической | анатомии |
||||||||||||||||||
тивным методам, применяющимся в травматологии, ортопедии и восстано- | |||||||||||||||||||||
вительной хирургии; основным принципам и объему хирургической помощи | Всех теоретических и смежных вопро- |
||||||||||||||||||||
на этапах эвакуации медицинской службы Гражданской обороны. | |||||||||||||||||||||
предназначены для | хирургов, травматологов. | только как врач-хи- |
|||||||||||||||||||
табл., библиография - 105 названий. | рург, занимающийся | травматологией - |
|||||||||||||||||||
своей основной и единственной специаль- |
|||||||||||||||||||||
приходится | просматривать |
||||||||||||||||||||
множество книг, журналов и статей по |
|||||||||||||||||||||
специальности. | |||||||||||||||||||||
Некоторыми интересными сообщения- |
|||||||||||||||||||||
ми, теориями, взглядами и фактами, по- |
|||||||||||||||||||||
циях со своими слушателями. | |||||||||||||||||||||
написаны | свободной | ||||||||||||||||||||
курсантам. Чтение | лекций - тяжелый и |
||||||||||||||||||||
сложный труд, но он дает некоторые пра- |
|||||||||||||||||||||
ва. Это право выбирать нужную форму |
|||||||||||||||||||||
Часто мнение лектора не совпадает с |
|||||||||||||||||||||
Издательство «Медицина». Москва. | мнением коллег, иногда оно может ока- |
||||||||||||||||||||
заться просто ошибочным. | |||||||||||||||||||||
шить лектора права на свободу изложения, то лекции станут сухими и неинтересными. В результате останутся в про-
игрыше слушатели, может быть, наука и в конечном счете - больные люди, жду-
щие от нас помощи и исцеления.
Лекции потребовали много времени и труда для систематизации и изложения, но писать их мне было интересно. Будет ли интересно их читать - об этом автору
судить не дано.
Лекция первая
О ТРАВМАТОЛОГИИ КАК ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Социальное и экономическое значение повреждений в современном обществе огромно. Травмы, и притом тяжелые, стали встречаться все чаще и чаще. Особенно растет количество дорожных происшествий, повреждений, так или иначе связан-
ных с автотранспортом.
По статистике ООН, в 1974 г. автомобильный парк мира
превышал 260 млн. автомобилей. Около 120 млн. из них находятся в США. Б 1972 г. в США на дорогах в результате автомобильных аварий получили различные повреждения 2 млн. человек. Погибли на месте 56 300 человек. Экономичес-
246 тыс. человек, погибли 8093.
Во всем мире в течение года получают повреждения в результате автомобильных катастроф около 10 млн. человек, а погибают 350 тыс. Больше всего аварий приходится на пятницу, меньше - на субботу и воскресенье. Самые опасные месяцы - май и октябрь, они особенно богаты повреждениями.
Чаще всего аварии происходят на прямых участках дорог. Отмечено, что около 50% всех аварий бывает в ясную погоду, 25% - в пасмурную, 10% - в дождь, 3,5% - в снегопад. Установив это, статистики сделали вывод: чем лучше погода, тем больше опасность аварий.
Автодорожный травматизм стал не менее опасен для людей, чем сердечно-сосудистые болезни и злокачественные опухоли. Огромное количество травм, происходящих ежедневно, дает нам право сказать, что сейчас на дорогах нашей планеты идет непрерывная война. Она обходится человечеству в миллионы раненых и в сотни тысяч убитых.
В результате автомобильных аварий чаще всего происходят множественные и сочетанные повреждения. В. М. Моисеев с соавт. (1974) указывали, что при автодорожных повреждениях
специальную главу в травматологии. Диагностика их сложна.
течение тяжелое, чревато многими осложнениями и часто заканчивается смертью больного. При повреждениях такого вида бывает трудно составить правильный план лечебных дей-
Мы предлагаем следующую к л а с с и ф и к а ц и ю м н о ж е - с т в е н н ы х и с о ч е т а н н ы х п о в р е ж д е н и й:
1. Множественные переломы костей конечностей.
2. Множественные переломы костей конечностей и других
отделов скелета.
3. Множественные переломы костей скелета.
4. Сочетанные повреждения костей скелета и головного
5. Сочетанные повреждения костей скелета и органов груд-
ной клетки.
С. Сочетанные повреждения костей скелета и органов жи-
7. Комбинированные повреждения, включающие в себя
различные сочетания указанных выше травм.
Тяжелые повреждения довольно часто заканчиваются смертью. А. А. Корж (1976) указывал, что на месте происшествия гибнет около 13% пострадавших, во время транспортировки в больницу - 30%, в приемном отделении - 6%, в стационаре (в первые 3 сут) -40%. Основные причины смерти в первые часы - травматический шок, кровопотеря, повреждения жизненно важных органов. В первые дни причинами смерти являются вторичный шок, последствия кровопотери и тяжелых повреждений. В последующие дни основными причинами смерти могут быть различные осложнения травм.
Можно установить печальный факт: в мире постоянно действует и собирает свои жертвы травматическая пандемия. Пострадавшие,от различных видов повреждений составляют значительную часть всех больных в стационарах и поликлиниках. Во всех хирургических отделениях около 40% больных лечатся от травм. В поликлиниках около 45% обратившихся составляют пострадавшие от тех или иных повреждений. В то же время хирургическое лечение болезней мозга, пищевода, легких, сердца, желудка, печени, кишечника, почек проводится относительно редко. Например, в одной из крупных московских клиник за 24 года было сделано 1080 операций на пищеводе и кардии, т. е. 45 операций в год, меньше 4 операций в месяц (Макаренко Т. П., 1970). В противоположность этому
представьте себе колоссальное количество первичных обработок ран, репозиций отломков костей, трепанаций черепа,
вправлений вывихов, которые производят хирурги и травматологи постоянно, днем и ночью, в больших клиниках и в маленьких сельских больницах. А между тем эта работа далеко не всегда удостаивается внимания и не получает должной оценки на страницах специальных журналов.
Что такое травма? Говорят: «элекротравма», «бытовая травма», «ожоговая травма». Давайте попытаемся дать определение этому сложному понятию.
Т р а в м а - это повреждение, вызванное действием внешней силы, нарушающее анатомическую целостность и физио-
логическую функцию тканей, органа, систем или организма в целом.
Травматология теснейшим образом связана с развитием техники, механизацией производства, развитием науки, ростом и своеобразием городов, состоянием транспорта, увеличением
скорости передвижения, с развитием орудий и средств уничтожения людей.
Травматология есть неотрывная часть общей хирургии. В. А. Оппель писал: «... Для хирурга нет и не может быть более основного вопроса, как вопрос о травме... Попытка выделить из хирургии травматологию обречена на неуспех. Хирургия и травматология неразрывны, ибо травматология есть альфа и омега всей хирургии...». С. С. Юдин считал, что травматология есть часть хирургии, занимающаяся лечением по-
следствий повреждений (Заметки по военно-полевой хирургии. М., 1943,с. 6,7,8).
По самой своей сущности травматология не может быть узкой специальностью. В противоположность настоящим узким специальностям - урологии, гинекологии, ортопедии и др. - объектом травматологии является широчайшее поле последствий различных повреждений любых органов и частей организма.
Приведем пример. Человек на дороге был сбит автомобилем. Его доставили в больницу без сознания с тяжелыми по-
вреждениями черепа и мозга, ушибом живота, переломами костей таза и бедра. Дыхание затруднено, артериальное дав-
ление низкое. Пульс частый и слабый. Состояние больного крайне тяжелое.
Если исходить из существующего разделения врачей по специальностям, то к такому больному должны быть немедленно вызваны: реаннматолог - для выведения пострадавшего из угрожающего состояния, обеспечения дыхательной функции и нормализации кровообращения; нейрохирург - для уточнения топической диагностики и трепанации черепа; общий хирург - для диагностики и лечения повреждения органов живота; травматолог - для лечения переломов костей таза и бедра. Это неверно и нецелесообразно.
Поскольку все множественные и сочетанные повреждения «поразили» одного человека - одну биологическую систему, эти повреждения теснейшим образом связаны друг с другом, зависят одно от другого в своем течении и проявлениях. Сово-
купность сочетанных повреждений отягощает клинику трав-
мы, преувеличивает или смазывает симптомы, влияет на точность и своеобразие топической диагностики. Комбинация по-
вреждений будет определять особенности клинического течения, тяжесть состояния больного, характер и время проявления осложнений. Разнообразные сочетания повреждений предопределяют диагностику, время, качество, характер и исход
оперативного пособия.
Если это так (а это действительно так), то должен существовать один врач, который в каждом отдельном случае множественных и сочетанных повреждений возьмет на себя тяжелую ответственность руководить диагностикой и лечением травматической болезни у конкретного пострадавшего человека.
Реальная жизнь, интересы пострадавшего требуют, чтобы нашелся один врач, который бы приказал, с чего начинать оказание первой помощи, с чего начинать лечение, что сделать
прежде всего, как вести дальнейшее лечение.
Для тбго чтобы иметь моральное право приказывать, чтобы правильно руководить лечением сложных и разнообразных повреждений, врач-травматолог должен сам разбираться во всем многообразии возможных повреждений. Такой травматолог, чтобы быть настоящим «поливалентным специалистом», должен прежде всего быть хирургом. Не зря проф. А. Н. Беркутов уже давно предложил называть травматологию хирургией повреждений. В этом названии заключен глубокий и
важный смысл.
Травма, вызывая определенные и закономерные последствия, включает в себя ряд экономических, социальных, административных, хирургических и биологических проблем.
Экономическая проблема включает в себя условия происхождения травм, экономические последствия повреждений. Социальная проблема объединяет вопросы травматизма, социальные последствия травм, организацию помощи инвалидам и др. Административные вопросы тесно переплетаются с экономическими и социальными проблемами. Они влияют на частоту и характер повреждений. Не машины, не автомобили сами по себе вызывают травмы, а условия труда на производстве, условия движения людей на улицах, профессиональные качества водителей, поведение лиц в состоянии алкогольного опьянения и пр. Травматизм зависит от конструкции машин и их скоростей, регулировки движения людских потоков, от планировки городов, улиц и площадей, состояния дорог, дисциплинированности водителей и пешеходов, а также от охраны труда на производстве и многого другого.
Организация оказания первой помощи пострадавшим, диагностика, лечение повреждений и их осложнений, техника вос-
становительных и реконструктивных оперативных вмешательств составляют существо хирургической проблемы.
Биологическая проблема повреждений очень сложна. Ответы на ее вопросы находятся на стыках хирургии и травматологии, медицины, биологии, физики, химии, техники. Крупное значение для хирургии повреждений имела работа И. В. Давыдовского «Травма как биологическая проблема»
Известно, что человек зависит от условий внешней среды. К «внешней среде» следует отнести естественные природные
условия; искусственные условия обитания, созданные людьми с помощью техники и науки; социальные условия общества, в
изменяется в ней сам. Эти изменения происходят вследствие биологических процессов роста, зрелости и старения организма. Они протекают и по законам экономических условий и социальных отношений человека. Приспосабливаясь к внешней среде, организм вырабатывает ответные механизмы. Они действуют, как правило, самопроизвольно. И. В. Давыдовский относит к ответным механизмам болевую реакцию на
травму, увеличение свертываемости крови, нарастание числа лейкоцитов и тромбоцитов, повышение содержания фибрино-
гена и вязкости крови и вследствие этого - посттравматическое образование тромбов.
Повреждение вызывает распространенный спазм артериального дерева. Этот спазм в тот или иной срок может смениться паралитическим расширением сосудов. Ткани отвечают на повреждения воспалительной реакцией с разнообразными биохимическими сдвигами, меняющими ферментную активность тканей и сред. Нарушаются циркуляция биологических жидкостей, интенсивность и ритм процессов обмена,
меняется биологическая характеристика продуктов обмена. Понятно, что изменения в направлении циркуляции жидкостей
имеют чрезвычайное значение для травмированных тканей и для организма в целом. Ток токсических продуктов из раны
в организм, из организма в рану, из раны в повязку неравнозначен для самого организма. Направление тока токсических жидкостей влияет на течение и исход повреждения. Нарушения обменных реакций меняют процессы регенерации. Эти изменения весьма многообразны. Они являются следствием белковых, минеральных, гормональных, ферментных и витамин-
ных сдвигов. Травма мозга, например, у одних пострадавших проходит без видимых последствий, у других заканчивается
рядом локальных и психических нарушений, а у некоторых трагически обрывается церебральной кахексией, необратимым угасанием всех видов обменных превращений.
И сепсис, и раневое истощение - результат конечного на-
рушения ферментативной активности поврежденных тканей. Это как бы последний акт той драмы, в которой изменения нервной трофики, нарушения гормональной корреляции составляли первые, подготовительные акты драматического дей-
Общие изменения в организме пострадавшего имеют решающее значение для течения повреждений. Именно поэтому так своеобразно протекает травма у детей и совсем по-друго- му у стариков. Такие сочетания, как травма и туберкулез, травма и алкоголизм, травма и ионизирующая радиация, травма и диабет, содержат в себе наряду с типичными проявлениями ответных реакций саморегулирующейся биологической системы еще и неповторимые черты биохимической индивидуальности, определяемой конкретным сочетанием, переплетением нормы и патологии.
Но и сама по себе травма может выявить патологические процессы, протекавшие скрытно, или извратить обычные физиологические реакции. Клинические наблюдения показали, что у лиц преклонного возраста травма нередко приводит к обострению диабета. По аналогии с «малым хирургическим диабетом» В. А. Оппеля его можно назвать «малым травма-
тическим диабетом».
При травме в организме развивается «цепная реакция», когда боль, сдвиги в крови, температура тела, клеточные, нервные, эндокринные, иммунобиологические изменения - лишь отдельные звенья одной цепи. Они теснейшим образом связаны друг с другом и влияют друг на друга.
Когда реакция на травму не переходит физиологические пределы - это клинически проявляется в виде так называе-
мой целесообразной реакции, например, спазм сосудов при разрыве артерии, образование тромбов при кровотечении. Но эта же реакция, эти же изменения могут проявиться и как нецелесообразные, вредные, опасные реакции: спазм сосудов как причина болей и некрозов, образование тромбов как причина смерти и т. д.
В связи с тем что организм на травму отвечает общими и местными изменениями, при лечении это необходимо учитывать. Успехи травматологии зависят как от достижений медицины в целом, так и хирургии в частности. Травматология
нуждается в научном обогащении достижениями физиков, биохимиков, биологов, техников современными теоретическими исследованиями.
Но, к сожалению, теоретики медицины - патологи, физиологи, биохимики и др. пытаются изучать процессы, протекающие в организме после повреждений, главным образом на
экспериментальных животных. Это обедняет практические
возможности врача. Опыты ставятся на неподходящих животных: крысах, кроликах, морских свинках, мышах, свиньях,
собаках. Все эти животные не имеют ничего общего с человеком ни по своей физической организации, ни по биохимиче-
ским отличиям, ни по психической сущности.
Можно и следует проверять на экспериментальных животных новый вид остеосинтеза, новую операцию, биологические свойства какого-нибудь металла, сплава, конструкции, ткани, клея, лекарства. Но как изучить травматический шок на животных, когда на его течение так влияет психическое состояние человека? Как можно изучить ожоги на мышах и морских свинках, когда строение их кожи совсем другое? Как изучать сдавления на кроликах, когда их мышечная ткань по сравнению с человеческой весьма бедна миоглобином? А между тем теоретики медицины иногда не скупятся на далеко идущие выводы, рекомендуют схемы лечения, лекарственные прописи, даже подчас смело рассуждают о достоинствах и недостатках того или иного оперативного пособия. Клиницисты значительно скромнее и осторожнее. Они часто бывают не так категоричны, ибо их знания и их умение ежедневно проверяются практикой, живым и непосредственным делом.
Известный физик Луи де Бройль, лауреат Нобелевской премии, сказал (1962): «Мы никогда не должны забывать, что наша современная наука является лишь временной ступенью научного прогресса, что она сама, несомненно, изобилует недостатками и ошибками и что ее роль с этой точки зрения заключается как раз в подготовке будущего. Величайшей ошибкой, которую, кстати, очень легко допустить, было бы мнение о том, что современные представления науки являютсяокончательными...»
Современная тенденция хирургии ко все большей специализации является бесспорной и плодотворной. Узкая специализация и совершенствование хирургов во все меньшем объеме навыков имеют объективное право на существование во многих областях хирургии.
Рационально и правильно, например, быть специалистом по врожденным порокам сердца, изучить все способы тончайшей и разнообразной диагностики этих пороков и овладеть всеми методами их хирургического устранения, или специалистом по туберкулезу легких и совершенствоваться в диагностике и хирургическом лечении этого страдания, или детским ор-
топедом и изучить относительно узкую область врожденных деформаций и заболеваний у детей, развивая методы консер-
вативного и хирургического их лечения.
Но ведь совсем другое дело, когда речь идет о травматологе! Здесь не нужно, просто недостаточно быть специалистом, умеющим лечить только повреждения костей конечностей, та,
за и позвоночника. Травматологом должен быть врач, умеющий диагностировать, оказывать помощь, оперировать и лечить любые повреждения любой локализации: при травмах черепа, груди, живота, таза и позвоночника, при повреждени-
ях рук и ног, тем более что повреждений конечностей становится все больше.
Часто раздаются высказывания о необходимости иметь учреждения, в которых будут заниматься лечением всех видов повреждений (Беркутов А. Н., Поляков В. А. и др.). Должна существовать, по нашему мнению, хирургия повреждений, в которой будет действовать поливалентный травматолог, т. е. такой врач, который очень нужен в настоящее время - время крупных городов, больших скоростей и тяжелых повреждений.
Лекция вторая
ОПЕРАЦИЯ И ЕЕ РОЛЬ В СТАНОВЛЕНИИ ХИРУРГА-ТРАВМАТОЛОГА
Хирургия - это теория и практика в одно и то же время. Без теоретических знаний хирургия превращается в фельдшеризм, но без практики она просто невозможна. В клинической медицине слиты воедино теоретическое представление о предмете, лечебная работа и научные исследования. Едва ли нужно особенно подчеркивать это великое и неразрывное триединство.
Мы гордимся тем, что клиническая медицина является наукой прикладной, рожденной ежеминутными потребностями человечества, и ее основная цель - сделать больного человека
здоровым.
Поэтому любая хирургическая дисциплина: травматология, нейрохирургия, общая хирургия и др. - ставит своей целью теоретическое освещение проблем на основании классических и новейших достижений науки и обучение практическому применению этих достижений.
Деятельный человек, плоть от плоти своего народа, не может, не хочет быть простым наблюдателем событий. Не только констатировать болезнь, не только наблюдать ее, но активно вмешаться, переделать, изменить, оборвать патологический процесс, помочь заболевшему, пострадавшему - вот естественное движение души человека действия, хирурга.
Только хирургия в сущности дает возможность сделать это по-настоящему. Далекая от совершенства, исполненная еще ошибок и, может быть, заблуждений - вместе с тем только она обладает реальной властью покончить с болезнью, предупредить осложнения, исправить урон, нанесенный организму травмой. Только хирургия дает возможность видеть, наблюдать, ощупать патологический очаг. Как бы ни были могучи лекарственные средства, они не перестают быть плохо прирученными великанами, действие их не всегда можно предсказать и влияние часто оказывается более опасным, чем полез-
F. Goff (1951) выступил с докладом об опасностях применения современных лекарств. Среди них он особенно отметил гормоны, противоопухолевые средства, сердечные и сосудистые медикаменты. Его вывод был весьма пессимистичным:
«... в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем назначать его, даже если это действительно ценное средство. Разумеется, речь не идет о лекарствах, применяемых по жизненным показаниям...»
Конечно, мы не можем согласиться с этим крайним, лекарственным нигилизмом. Но предостерегающие голоса извест-
ных терапевтов, предупреждающих об осложнениях лекарственной терапии, раздаются все чаще и чаще как в нашей стране, так и в других странах мира.
Хирургия представляет собою особую часть медицины. Эта особенность накладывает неизгладимую печать на человека, действующего в ней. Профессиональная деятельность превращает хирурга в решительного, но постоянно ищущего и сомне-
вающегося человека. Он сознает ограниченность своих знаний и готов непрерывно их совершенствовать. Это объясняется тем,
пешной сдачи этого экзамена зависит не отметка, а здоровье, благополучие, счастье, а иногда и жизнь больного, делает этот ежедневный экзамен особенно сложным и волнующим.
Хирург должен обладать достаточными знаниями и действовать наверняка. Это проверяется при выполнении им операций. Достаточный ли у него профессиональный опыт, т. е. правильными ли оказались диагноз и показания к операции? Действовал ли он наверняка? Что он сделал во время операции и каков ее исход?
R. Leriche (1955) подчеркивал гуманность хирургов, их практические старания вылечить больного. Он особенно выделял неудовлетворенность хирургов достигнутым, стремление их к новому. Все это реализуется в хирургической операции. Но можно ли сказать, что хирурги от других врачей отличаются тем, что они оперируют? Я думаю, такое утверждение не исчерпывает всех отличий и неверно. От врача иной специальности хирурга отличают особый подход к внешнему облику и сложению больного, своеобразная манера собирания анамнеза, приемы обследования и диагностики и только ему присущие мышление и черты профессионального характера: решительность, осторожность, умение брать ответственность на себя. Ведь ответственность эта нередко приобретает горьковатый привкус ошибок, упущений, необоснованных жалоб.
«Не трусь за себя, но бойся за больного!» - вот в чем часто выражается сущность мышления и действий хирурга.
Говоря о прошлом, мы нередко преувеличиваем практический опыт наших хирургических предков. Первой настоящей хирургической клиникой в России была академическая кли-
ника И. Ф. Буша на 30 коек, открытая 6 мая 1806 г. в Петербурге. В эту клинику поступало за год примерно 100 больных и производилось 30-35 операций. В XIX веке хирурги в мирное время оперировали вообще мало. За 24 года практической работы ученик И. Ф. Буша X. X. Саломон сделал 411 операций. Другой ученик И. Ф. Буша И. В. Буяльский считался чрезвычайно опытным хирургом, так как он сделал за все время своей многолетней деятельности 2000 операций. Теперь мои коллеги производят такое количество операций за 8-
10 лет.
В клинике П. Ф. Богдановского за период с 1870 по 1888 г.
производилось в среднем 132 операции ежегодно. В наше время объем хирургической работы и количество операций в
клиниках возросли во много раз.
Подчеркивая важность диагностики и консервативной те-
Только готовясь к операциям и выполняя их, хирург становится врачом особой специальности. Поэтому говорят: «когда хирург делает операции, то в это же время операции создают хирурга». Можно сказать, что у операционного стола
рождается, растет и развивается хирург.
В. А. Оппель (1927) говорил: «...Лучшей хирургической школой я считал производство экстренных операций на дежурствах, когда и прочесть-то нет времени об операции, когда нужно делать операцию сейчас же, причем при операции можно встретиться со всевозможными комбинациями...»
Усовершенствование врача в своих специальных знаниях и искусстве должно проходить строго определенные фазы. Необходимо, чтобы клиники медицинских вузов были достаточно большими и чтобы они полностью подлежали юрисдикции этих вузов. Это уничтожило бы навсегда вредное двоевластие и дало возможность максимально использовать наиболее эрудированных и квалифицированных знатоков своего
Будучи синтетической специальностью, хирургия прежде всего является наукой. Жизнь днем и ночью ставит перед хирургами задачи, требуя их немедленного и наиболее безопасного решения. Задачи, перед которыми оказывается хирург, уступают только знаниям, быстрому и точному соображению, научному мышлению, опыту. У постели больного хирург должен уметь взять на себя тяжелый груз решений: что у боль-
ного, как ему помочь, что нужно сделать?
Терапевт отвечает только на два первых вопроса. Хирург берет на себя дополнительную ответственность действенного ответа еще и на третий вопрос, но он не только говорит, что надо сделать, он делает это. В этом как раз и состоит особенность, трудность и ценность его работы.
Когда назначается операция, хирург выступает в роли организатора или администратора, собирающего силы коллектива и направляющего его волю на решение основной задачи.
Хирург должен вселить в своего больного веру в правильный диагноз, в точность показаний к операции, в то, что именно этот врач и именно в этой клинике его лучше всего избавят от страданий. Но для того, чтобы вселить веру в больного, для начала, вероятно, хирургу нужно иметь ее в себе самом.
Начинается операция, и тут хирург действует как искусный техник, как ремесленник высокой квалификации, готовый и
умеющий быстро найти единственно правильное решение. Хирургическая операция служит не только (и не столько) иллюстрацией теории, но и средоточием всех высказанных и защищенных положений, практической проверкой соответствия теории «вечно зеленому древу жизни».
Только операция предоставляет врачу единственную возможность увидеть живой действующий орган человека, изу-
чить с самого начала ответные | реакции на | агрессию - бо- |
|||
лезнь или | повреждение. Хирург | может воочию уяснить | |||
и пояснить | окружающим детали | развития | патологического |
||
процесса. | |||||
Перед операцией | и во время ее выполнения врач должен |
||||
соблюдать | основные | п р а в и л а | х и р у р г и ч е с к о г о | ||
ч е н и я:
1. Больной должен быть внимательно и неторопливо осмот-
рен хирургом. После проведения необходимых исследований устанавливается окончательный диагноз и составляется план хирургического лечения.
2. При всех условиях следует быть осторожным, но хирургическая осторожность не есть выражение инертности, она предполагает показанное больному действие. Там, где это необходимо для больного, следует быть решительным и радикальным.
3. Скорость рукодействия при операции должна соответствовать способностям, складу и внутреннему ритму хирурга.
4. Каждая деталь операции всегда заслуживает внимания.
5. Ткани «требуют мягкого обращения» и «благодарят» за
это быстрым и гладким заживлением. | ||||
Тщательный гемостаз является | проявлением | |||
ческой культуры. | ||||
Хирург должен разрезать ткани, | ||||
После операции больные требуют особого наблюдения, |
||||
их следует лечить, так как операция | только начало |
|||
«сражения», но еще не победа. | ||||
|" 9, Истинный хирург свою работу воспринимает как самое пиИшное в жизни. Всех, кто его окружает, он ценит по степени и §. качеству их труда, преданности делу, хирургическому отде-
лАению, клинике.
IFЕсть хирурги, которые оперируют плохо, боятся и тяготятсз€Я операциями. Они - мученики, избравшие себе специальнНОСть случайно, а не по призванию. Есть счастливые хирурги, дработа которых вызывает удовольствие и, как правило, дает
хяорошие результаты.
Но счастливый хирург - это не какой-то любимец богов,. ©баловень судьбы, которому все удается. Счастливый хирург- эеЭТО внимательный, старательный, способный врач. Он хороша ддиатестирует, верно ставит показания к операции, быстро к
ияскусно производит нужное хирургическое пособие.
В чем же секрет работы такого хирурга? Можно ли этим сзсекретом овладеть? Мне кажется, что тайна такого хирурга сосостоит прежде всего в том, что он любит свое дело больше, чочем отдых. Свои силы, свое служебное и свободное время он
ооотдает хирургии. Он часто и долго размышляет, непрерывно с совершенствуется, наблюдает и накапливает опыт. Силы его утума и энергия его сердца постоянно устремлены к одной цели. НИ все это для него не мука, не тяжелый груз, а естественное
с яостояние.
Я бы назвал его вдвойне счастливым, так как его работа
"пчаще всего не только дает отличные результаты, возвращая бйольным здоровье, но она и ему, хирургу, приносит счастье. ОСамое глубокое и постоянное, самое радостное и нужное лк>-
длдям - любимая работа.
Хирургическая операция требует напряжения физических иш умственных сил, она ставит врача в особые взаимоотношения с больным.
О переживаниях хирурга в связи с операциями лучше все- г»го рассказал известный русский хирург В. А. Оппель в неопубликованных «Хирургических новеллах»:
«...Говорят в публике, что хирурги режут больных без всякяих волнений. Режут спокойно и спокойно относятся к исходдам своих операций.
Если бы кто-либо влез когда-нибудь в душу хирурга! Да eisme хирурга, начинающего самостоятельно оперировать и бе- р оущего на себя ответственность за все последующее, - то э-этот человек нашел бы для себя нечто неожиданное. Вспом- н;нишь бессонные ночи, когда лежишь в постели, ворочаешься
сссо стороны на сторону и все думаешь, все думаешь - как бы л^пучше сделать операцию, как бы не повредить.
Кто из хирургов не испытывал во время операций величай-
больного поднялась температура? Кто не ездит навещать больных вечером и ночью и не испытывает жуткое чувство пе-
ред тем, как войти в палату - будет жив больной или не будет? Кто из хирургов, поборов смертельное заболевание, про-
изведя отчаянную операцию и видя, что больной спасен, не
готов рыдать от счастья?
Только выдержка заставляет рыдания счастья заменить
непринужденной веселой улыбкой.
Нет, пусть не говорят о бесчувствии, - у хирургов есть
спокойствие, этим спокойствием хирург может гордиться, ибо спокойствие и только оно иногда дает возможность спасти больного. Но что стоит это спокойствие, как достается оно хирургам - пусть лучше не спрашивают хирурга - он все равно не скажет...»
Проведение хирургической операции требует не только ремесленного умения работать ножом, ножницами, зажимами,
пилой, пинцетом, специальными инструментами и аппаратами. Операция требует точного и тонкого искусства, значение которого, по нашему мнению, выше, например, искусства скульптора, потому что живой материал в руках хирурга неповторим и допущенная ошибка не может быть исправлена на новом запасном материале.
При прочих равных условиях чем быстрее производится операция, тем это выгоднее травмируемым тканям, органам, больному. Но быстроте не нужно обучать, так как она появляется сама собой, как результат четко организованной и экономно проводимой операции.
Считается само собою разумеющимся, что без особых способностей нельзя стать певцом, летчиком, артистом. Но вра- чом-хирургом будто бы может стать любой человек. До сих пор не производится какого-либо научно обоснованного и постоянного профессионального отбора студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей, желающих посвятить себя хирургии. Это горестное заблуждение. Оно дорого обходится больным людям, клиникам, обществу.
Так же как хорошим художником, физиком, писателем, настоящим хирургом может стать только тот, кто имеет особые врожденные психические и физические способности к этому, соответствующую структуру характера, особенный настрой внимания, воли и души. Я не берусь определить точно, что в данном случае входит в понятие «души», и вместе с тем я уверен, что все прекрасно понимают то, что я хотел сказать этим словом.
Мы переживаем качественно новый этап развития хирургии. Он характеризуется, как говорит проф. Ф. Баллюзек, за-
воеванием нашей специальностью все новых и новых обла-
Венцом этого завоевания и знаком овладения новой областью служит возможность производства оперативного пособия в этой новой области патологии. И хирургам нужно снова учиться, овладевать новыми операциями, новой аппаратурой,
а потом в свою очередь учить других.
Как долго можно быть хирургом? Когда надо уходить на покой? Есть ли определенная грань, подойдя к которой нужно, оставить скальпель, сбросить перчатки и снять халат?
Я думаю, что хирургом нужно оставаться до тех пор, пока ты не вышел из ранга учеников, пока ты можешь и тебе интересно учиться. Как только ты утеряешь способность учиться - пора хирургию бросать, потому что она бросила тебя уже раньше.