Ядерный сдвиг
– это изменение соотношения молодых (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные) и зрелых (сегментоядерные) форм нейтрофильных лейкоцитов. В зависимости от направленности изменения различают ядерный сдвиг влево и вправо. Увеличение в крови молодых форм свиде- тельствует о ядерном сдвиге влево,
а увеличение зрелых нейтро- филов с гиперсегментацией ядра (5 сегментов) на фоне исчез- новения молодых клеток – о ядерном сдвиге вправо.
Этот эндотелий, образованный кубическими клетками, первоначально был описан на уровне посткапиллярных венули с эндотелием верхней частью лимфатических узлов. Это, главным образом, на этом уровне, что происходит, для диапедеза, то утечка лимфоцитов из кровотока. до сих пор это не удалось вырастить в пробирке эндотелия высоких и определить с уверенностью посредников, ответственными за эту своеобразную морфологию. В следующем параграфе мы сосредоточим наше внимание на адгезивных молекулах, участвующих во взаимодействии между клетками врожденного и эндотелиального иммунитета.
Нейтрофилия со сдвигом влево характерна для острых гнойных воспалительных процессов, например, гнойного аппен- дицита, гнойного холецистита, перитонита и др. При этом в кровь поступают незрелые лейкоциты: палочкоядерные и юные формы нейтрофилов (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты и да- же бласты (при лейкемических реакциях).
Нейтрализованные провода также могут мигрировать через сосудистую стенку, но в этом случае они не могут быть рециркулированы или устранены. Лимфоциты прилипают и обычно мигрируют до уровня специализированных сосудов, таких как посткапиллярные венулы лимфоидных тканей.
Через несколько часов лимфоциты затем циркулируют по лимфатической системе. Наряду с этим видом взаимодействия, при нормальных условиях лейкоциты прилипают к тканям и проникают в них после иммунных и воспалительных реакций. С этого момента, мы будем обсуждать адгезионные молекулы, выраженные от эндотелия и распознается соответствующими рецепторами, расположенными на лейкоцитах.
Молодые формы лейкоцитов в крови нейтрофилов не появ-
ляются при физиологических нейтрофилиях (умеренные физио-
логические нагрузки – физические, психоэмоциональные, связан-
ные с приемом пищи, переменой положения тела, нормально
протекающая беременность с 4-5 мес., лактация); а также при су-
дорогах, эпилепсии, слабой воспалительной реакции (поверхно-
Острый миелобластный лейкоз
Эти молекулы, помимо обеспечения «клеящего тонуса», который позволяет лейкоциту выходить в физиологические условия, помогают при первоначальном наборе во время воспаления. Эти явления связаны с необходимостью раннего быстрого набора, который затем может быть стабилизирован различными молекулами, а затем миграцией лейкоцитов во внесосудистые слои. До настоящего времени на эндотелии был идентифицирован только быстрый экспрессирующий клеточный белок. Эта молекула по существу распознается полиморфонуклеатами, моноцитами и Т-лимфоцитами памяти.
стных инфекционных воспалительных процессах, катарах ки-
шечника, абортивных инфекциях, полиартритах, ранних стадиях
неосложненных опухолей, введении лекарств и растворов, внут-
ренних и наружных кровотечениях).
Выделяют следующие виды ядерного сдвига влево : гипо-регенеративный (увеличение процентного содержания палоч- коядерных нейтрофилов); регенеративный (появление метамие- лоцитов и увеличение палочкоядерных); гиперрегенеративный (появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов и увеличение палочкоядерных нейтрофилов); лейкемоидный (в мазке обнару- живаются промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты).
Селектина Р вместо того, чтобы всегда присутствует в эндотелии, но, в условиях отсутствия активации, является внутриклеточным, расположенный в корпускул сказал Вейбел и Паладе. Как упоминалось выше, этот процесс является очень быстрым и обратимым примерно через час. Все селекторы обладают характеристикой высокомологичной области лектинов, что имеет решающее значение для их адгезионной активности. Это две глицидные группы, ранее известные ранее, поскольку они идентифицированы как группы крови, белков или липидов.
Интересно отметить, что для этих адгезионных процессов распознавание двух клеток между ними связано с связыванием белка с сахаром, а не, как в большинстве случаев, через связь между двумя белками. Рецепторы этих двух молекул также были идентифицированы: два белка, принадлежащие к семейству интегрина. Этот белок не регулируется воспалительными стимулами.
Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз бывает в случаях легкого и умеренного течения острых инфекционных заболева- ний, при некоторых злокачественных опухолях без язвенного распада, иногда после внутривенных вливаний.
Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейко-
цитарной формулы влево наблюдается при многих тяжело проте-
В условиях покоя этот фосфолипид отсутствует на эндотелии, но воспалительные стимулы, такие как гистамин или цитокины, могут вызывать экспрессию. Таким образом, он защищен инактивацией, он может достигать относительно высоких локальных концентраций и имеет ограниченный диапазон действий.
Эндотелиальные адгезионные молекулы соответствуют конкретным аналогам лейкоцитов. Здесь, помимо знания конкретных белков, можно сделать некоторые общие соображения. Все лейкоцитарные адгезивные рецепторы присутствуют на внешней мембране; однако, чтобы иметь возможность связывать, некоторые нуждаются в клетках, которые могут быть вызваны конкретными химиотерапевтическими стимулами.
кающих острых инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, диф-
терии, дизентерии, цереброспинальном менингите, роже, сепсисе
и др.), при обострении хронических инфекций (например, тубер-
кулеза легких), в случаях крупозной пневмонии, а также при
гриппозной бронхопневмонии.
При нейтрофильных лейкоцитозах, наблюдающихся при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, а также лейкопениях может наблюдаться дегенеративный ядерный
Затем эта структура теряется лейкоцитами сразу после прохождения в ткани. Данные подчеркивают, как описанные адгезионные процессы необходимы для нормальной защиты организма. Мы видели, как эндотелий сосудов регулирует молекулы адгезии, используемые для вербовки «специалистов по миграции», а также циркулирующих лейкоцитов.
Вторичные посредники: хемохины. Термин хемохин идентифицирует суперсемейство белков, которые являются химиотерапевтическими. Они представляют собой относительно небольшие базальные белки с молекулярной массой от 8 до 10 кДа и характеризуются наличием четырех цистеинов, которые приводят к образованию двух дисульфидных мостиков между первым и третьим, а вторым и четвертым. Эта структурная структура определяет решающую трехмерную структуру взаимодействия с рецепторами.
сдвиг влево (увеличение процентного содержания палочкоядер- ных нейтрофилов и сегментоядерных нейтрофилов с наличием дегенеративных изменений в их цитоплазме и ядрах). Данный сдвиг отражает терминальную стадию угнетения гранулоцитопо- эза после его предшествующей запредельной стимуляции.
сегментоядерные (%)(в норме этот индекс равен 0,05-0,10).
Фактически разрушение дисульфидных мостиков вызывает потерю биологической активности. Недавно был идентифицирован белок с химиотерапевтической активностью, проявляющий справедливую гомологию с β-хемохинами, но имеет такие специфические характеристики, как наличие двух чистых остатков цистеина и локализация на хромосоме. Целевые клетки и клетки-мишени.
Как можно видеть, номенклатура по-прежнему довольно запутанна, и отчасти это связано с тем, что чаще всего лаборатории выявляют один и тот же фактор, используя разные подходы и часто объединяющие образные имена. Как показано, α-хемокины часто активны на нейтронных Т-лимфоцитах и Т-лимфоцитах, но неактивны на моноцитах. Однако β-хемокины проявляют широкий спектр активности, будучи неактивными на нейтральных проводов. Зрелая форма может быть дополнительно обработана белками в конце-аминотерминальном конце, что приводит к появлению протеинов разного размера.
На основании И.Я.С. можно оценивать степень тяжести воспалительного процесса. Увеличение ИЯС до 0,2-0,4 указывает на легкую степень, до 0,6-0,8 – на среднюю степень, более 0,8 – на тяжелую степень воспалительного процесса.
Легкая и средняя степень индекса ядерного сдвига отмеча-
ется в случае недостаточности вирулентности возбудителя или
Эти функции играют важную роль в развитии воспалительного ответа. В базофилах он также функционирует как секреция, вызывающая высвобождение гистамина. Поэтому эти белки являются важными кандидатами для регулирования аллергических реакций. Мероприятия, не связанные с хемотаксисом.
Если хемокины имеют основную активность для индуцирования направленной миграции лейкоцитов, недавние эксперименты предполагают, что некоторые из этих молекул могут действовать как регуляторы роста клеток. Исходя из этого уникального свойства, этот хемокин β в настоящее время изучается с учетом его возможного использования в защите медуллярных предшественников от токсичности, связанной с химиотерапией. Хемокины, как α, так и β, действуют через мембранные рецепторы, принадлежащие к семейству рецепторов родаксина, характеризующиеся семью трансмембранными доменами.
поверхностно локализующегося очага воспаления и свободного
выхода гноя наружу, легких случаях острых инфекций и прото-
зойных заболеваний – ангины, малярии во время приступа, на-
гноительных заболеваниях глаз, ушей, зева, вскрытия абсцесса,
местном нагноении раны, затяжном сепсисе, эндокардите, распа-
де опухоли.
В настоящее время существует пять α-хемокиновых рецепторов и четыре для β. Особый интерес представляет обнаружение того, что некоторые вирусы способны кодировать белки, которые демонстрируют высокий уровень гомологии по сравнению с рецепторами хемохинов. На сегодняшний день для хемокиновых рецепторов были идентифицированы два гомологичных вирусных белка. Оба белка способны связывать свои хемокины и трансдуцировать сигнал. Однако пока неясно, как в ходе эволюции вирусы сочли целесообразным сопоставить два гена, кодирующие эти белки.
Проявления лейкоцитозов. Лейкоцитарные формулы
На поверхности эритроцитов имеется трансмембранный белок, способный связывать хемокины как α, так и β-семейств. Существует несколько экспериментальных указаний, которые указывают на решающую роль хемокинов в формировании инфильтрата интратурального лейкоцита. Совсем недавно эксперименты по переносу генов непосредственно продемонстрировали роль хемокинов в рекрутировании опухолевой массы в массах опухолей.
Тяжелая степень индекса ядерного сдвига отмечается при
обширных воспалительных процессах, вызванных высокопато-
генными микроорганизмами.
Ядерный нейтрофильный сдвиг вправо возникает при первичном угнетении миелопоэза – апластических состояниях, мегалобластическом кроветворении. Сопровождается гиперсег- ментацией ядер нейтрофилов и дегенеративными изменениями их цитоплазмы. Могут наблюдаться при мегалобластических со- стояниях, апластических анемиях.
Благодаря этим наблюдениям хемокины на самом деле являются очень важными молекулами в процессе внутриутробного лейкоцитарного рекрутинга. Как упоминалось выше, опухолевые клетки для вы производитель хемокинов. Полученные опухоли показали значительный инфильтрат макрофагов и поддерживали опухолевый фенотип, но выражали более низкий индекс роста, чем контрольные. Эффект был также проявлен у бестимусных мышей и, вероятно, был связан с инфильтратом макрофагов.
Рекомбинация опухолевых моноцитов сосуществует с состоянием иммуносупрессии и с уменьшенной способностью генерировать системный воспалительный ответ. Возможно, что увеличение местного производства хемокинов способствует системному ингибированию функции макрофагов. Это двойное действие может способствовать поддержанию воспалительной реакции на местном уровне и снижению системного действия провоспалительных кист.
| |
болеваниях. При этом, кроме зрелых базофилов, в крови обнару- живается значительное количество базофильных миелоцитов.
Особенно высокая эозинофилия характерна для поражения эхинококком и трихинеллами. При трихинеллезе содержание эо-
Эозинофилия отмечается при бронхиальной астме (особенно в промежутках между приступами и в начале их), сенной лихо-
Сопроводительная терапия хронического лимфолейкоза
Лейкоцитарная утечка из потока крови в ткани является центральным моментом воспалительных и иммунных процессов в различных физиологических и патологических состояниях. Идентификация хемокинов и их спектр действия обеспечили новый и далеко идущий уровень понимания молекулярной основы вербовки лейкоцитов и его селективности. Фактически, элементы, которые вместе позволяют набирать, выборочно и с другой кинетикой, одну или другую популяцию лейкоцитов на нужном участке. Хотя исследования по патологии животных и человека все еще находятся на ранних стадиях, имеющиеся данные согласуются с гипотезой о том, что эти пациенты вовлечены в патогенез многих болезненных состояний, от атеросклероза до острого и хронического воспаления, от болезней аллергический.
радке, крапивнице, сывороточной болезни. Поэтому наличие большого количества эозинофилов может быть использовано для дифференцирования бронхиальной астмы от сердечной астмы, а также от бронхитов с приступами удушья, напоминающих брон- хиальную астму.
При аллергических заболеваниях и реакциях эозинофилы выполняют транспортную и антитоксическую функции. Они пе-
реносят продукты распада белка, обладающие антигенными свойствами, предотвращая местное скопление антигенов, а также обладают способностью к активному фагоцитозу.
Эозинофилия встречается нередко у лиц с повышенной воз- будимостью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при ряде кожных заболеваний, по-видимому, аллерги- ческого характера (псориаз, хроническая экзема и др.).
При острых инфекционных заболеваниях начинающееся по- вышение количества лимфоцитов наряду с появлением эозино-
филов является благоприятным признаком, предвещающим вы-
здоровление. В первые дни после выздоровления процент эози- нофилов продолжает нарастать и может на короткое время пре- высить нормальный уровень (постинфекционная эозинофилия).
При скарлатине, остром ревматическом полиартрите, ост-
ром гломерулонефрите также наблюдается незначительная (6-
8%) эозинофилия. Эозинофилию отмечают при злокачественных
опухолях, в некоторых случаях висцерального сифилиса.
Эозинофилия как постоянный признак сопутствует хрони-
ческому миелоидному лейкозу. При этом значительно увеличива-
ется абсолютное количество эозинофилов в крови, процент же их,
ввиду резкого увеличения общего количества лейкоцитов, оста-
ется нормальным или даже понижается.
Лимфоцитоз .Увеличение числа лимфоцитов в крови (3
109/л) называется лимфоцитозом.
Различают абсолютное и относительное увеличение числа
лимфоцитов в крови (лимфоцитоз). В последнем случае имеется
лишь увеличение процента лимфоцитов в лейкоцитарной форму-
ле без повышения их общего количества. Чаще встречается отно-
сительный лимфоцитоз, который наблюдается при всех нейтро-
пениях: при брюшном тифе, при анемии Бирмера, гриппе, неко-
торых хронических спленомегалиях, Базедовой болезни, Аддисо-
новой болезни, алейкии, некоторых авитаминозах, голодании,
алиментарной дистрофии, в период выздоровления после перене-
сенных острых инфекционных заболеваний, после различных
профилактических прививок.
Абсолютный лимфоцитоз чаще обусловлен иммунными от-
ветами на инфекционные и неинфекционные антигены и супер-
антигены, поликлональные иммуностимуляторы. Выраженный
лимфоцитоз возникает при всех инфекциях, характеризующихся
внутриклеточным персистированием возбудителей, а также ауто-
иммунных процессах.
Увеличение лимфоцитов в крови наблюдается при доброка-
чественном течении туберкулеза, при хроническом и доброкаче-
ственном течении сифилиса, после подкожного впрыскивания
адреналина, при коклюше (одновременно с выраженным лейко-
цитозом).
Лимфоцитоз отмечают при некоторых редких формах яз-
венной некротической ангины, так называемой лимфоцитарной
ангины, при которой помимо высокого процента лимфоцитов в крови могут встречаться и юные формы их вплоть до лимфобла- стов.
| |
Моноцитоз .Увеличение числа моноцитов в крови (>0,7
109/л) называется моноцитозом. Моноциты обладают способно- стью к движению и фагоцитозу, однако эти свойства у моноцитов
выражены в меньшей степени, чем у нейтрофилов.
Увеличение количества моноцитов в крови является показа-
телем защитной реакции системы мононуклеарных фагоцитов.
Увеличение процента моноцитов в лейкоцитарной формуле
при нормальном или слегка повышенном общем количестве лей-
коцитов наблюдается в периоде выздоровления после перенесен-
ных острых инфекционных болезней, после приступа возвратно-
го тифа, во время приступа малярии, часто при хронической или
скрытой малярии, иногда при злокачественных опухолях.
Моноцитоз часто сопровождает глистные инвазии, хрониче-
ски протекающие инфекции с наличием гранулематозного воспа-
ления (сифилис, туберкулез, сепсис), брюшной тиф и другие
сальмонеллезы, хронически протекающий септический эндокар-
дит. Моноцитоз наблюдается, как правило, при синдроме Банти,
при моноцитарной ангине, наблюдающейся у молодых людей и
характеризующейся длительным повышением температуры, уве-
личением печени и селезенки, ангиной и резким моноцитозом (до
20-40 % и выше).
ЛЕЙКОПЕНИИ
| |
Лейкопения может быть физиологической (leucopenia
innocens – конституциональная лейкопения), встречающаяся у 2-
12% здоровых индивидуумов европеоидной расы и патологиче-
В основе развития лейкопений лежат следующие механиз-
Снижение продукции лейкоцитов и выхода их из кост-
ного мозга в кровь (угнетение лейкопоэза вследствие токсическо- го воздействия на лейкопоэтическую ткань или поражение ее, на- пример, опухолевыми метастазами);
Усиленное разрушение лейкоцитов в периферической крови, костном мозге химическими, лекарственными вещества- ми, иммунными факторами;
Активация апоптоза;
Увеличение выхода лейкоцитов (хоуминг) в ткани для
выполнения функций;
Перераспределение пулов лейкоцитов в сосудах.
Лейкопению наблюдают при так называемой алейкии (при панмиелофтизе), которая развивается в результате поражения ко- стного мозга при сепсисе, под влиянием химических ядов (бен- зол), при лучевой болезни, при употреблении в пищу перезимо- вавших в поле злаков, при некоторых авитаминозах, алиментар- ной дистрофии.
Угнетение лейкопоэтической функции костного мозга явля-
ется преобладающим в патогенезе лейкопении. При этом наряду
с тяжелой анемией и сильным понижением числа тромбоцитов в
крови наблюдается резкое понижение числа лейкоцитов, иногда
до нескольких сотен клеточных элементов в 1 мл крови.
Небольшая лейкопения наблюдается иногда и после профи- лактического введения противотифозной вакцины.
Лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов (нейтропения) отмечается при брюшном тифе гриппе, оспе, кори на высоте лихорадки, краснухе, иногда – при милиарном тубер- кулезе.
Появление значительного лейкоцитоза при гриппе должно
вызвать подозрение на осложнение пневмонией.
При аутоиммунных лейкопениях сочетаются ускоренная ги-
бель клеток-предшественников, а также аутоиммунный цитолиз
зрелых лейкоцитов в крови и тканях.
Лимфопения при стрессе связана с ускоренным хоумингом
и с активацией апоптотической гибели лимфоцитов в органах
лимфопоэза. Ускорение апоптотичсекой гибели лимфоцитов от-
мечается при ВИЧ-инфекции.
Развитие лейкопении возможно после первичного лейкоци-
тоза в результате активной гибели лейкоцитов в гнойных очагах
и исчерпания ресурсов гранулопоэза. Так, при остром приступе
малярии вначале отмечается небольшой нейтрофильный лейко-
цитоз, быстро переходящий в лейкопению.
Наибольшее практическое значение среди лейкопений име- ет нейтропения (количество нейтрофилов ниже 2 х 109/л). Уменьшение процента нейтрофилов в лейкоцитарной формуле указывает на абсолютную нейтропению в том случае, если общее число лейкоцитов не увеличено.
При лейкоцитозе уменьшение процента нейтрофилов может говорить лишь об относительной нейтропении . Как правило, нейтропения наблюдается наряду с лейкопенией.
За редкими исключениями истинная лейкопения возникает за счет абсолютного уменьшения числа нейтрофилов крови. Уменьшение количества нейтрофилов в крови является последст- вием тяжелого повреждения костного мозга.
Уменьшение продукции нейтрофилов может быть вызвано инфекционными заболеваниями. Очень часто нейтропения отме-
чается при брюшном тифе. В первые несколько дней от начала болезни наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, ко- торый, быстро сменяется лейкопенией.
Также нейтропения характерна для вирусных заболеваний: гриппа, вирусного гепатита, краснухи, ветряной оспы и др. При малярии нейтропения обнаруживается лежду периодами лиха- радки. Нейтропения с лимфопенией характерна для ВИЧ- инфекции.
Гранулоцитопоэз угнетает ионизирующее излучение, при
этом в крови надлюдается панцитопения. Миелотоксическим
действием на костный мозг обладают химические вещества: про-
изводные бензола, нитрозосоединения, пестициды, продукты пе-
регонки нефти и др. Нейтропения развивается при употреблении
в пищу перезимовавших в поле злаков. Цитостатические препа-
раты могут вызывать нейтропению путем повреждения ДНК или
нарушения ее синтеза. Подобным образом действуют некоторые
лекарственные препараты: антигистаминные, левомицетин и др.
В основе нейтропений могут лежать аллергические реакции
II типа по классификации Джелла и Кумбса.
При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в результа- те нарушения синтеза ДНК продуцируются ненормальные пред- шественники гранулоцитов, которые гибнут в костном мозге –
неэфективный гранулоцитопоэз. При этом число лейкоцитов дос- тигает (2-4) 109/л крови. Нейтропения является постоянным симптомом наряду с уменьшением числа эритроцитов и тромбо- цитов.
Нейтропения часто развивается в финале сепсиса и свиде- тельствует об истощении костномозговой функции, являясь не- благоприятным прогностическим признаком.
Белковое голодание, дефицит витаминов, микроэлементов
также вызывает уменьшение образования гранулоцитов в кост-
ном мозге. Вытеснение нормального ростка кроветворения про-
исходит при метастазах рака в костный мозг, острых лейкозах.
Резкое снижение нейтрофилов в крови наблюдается при синдро-
ме «ленивых лейкоцитов». При этом нарушена подвижность лей-
коцитов и снижен их выход из костного мозга.
Лейкопения иногда встречается при приеме лекарственных
препаратов (больших доз бутадиона, сульфаниламидов, барбиту-
ратов, новарсенола). Во многих случаях причиной этой медика-
ментозной лейкопении является выработка в организме аутоанти-
тел против собственных гранулоцитов, что может привести к
почти полному исчезновению зернистых лейкоцитов в крови (аг- ранулоцитоз).
Повышенное разрушение нейтрофилов может быть связано с гаптеновым или аутоиммунным мезанизмами (см. далее им- мунный агранулоцитоз), реже вследствие идиосинкразии – гене- тически обусловленной гиперчувствительности к лекарственному препарату, в основе которой лежат дефекты ферментных систем метаболизма лекарств.
Часто при ряде заболеваний, сопровождающихся спленоме- галией, нейтропения обусловлена секвестрацией и повышенным
| |
Перераспределительная нейтропения наблюдается при ана- филактическом шоке, инфекциях с выраженной эндотоксемией, при гемодиализе. Во время сеансов гемодиализа при контакте крови с диализной мембраной активируется комплемент (С3), вследствие чего происходит скопление их в сосудах легких.
Перераспределительная лейкопения развивается при так на- зываемом гемоклазическом кризе при введении в кровь чужерод- ного белка. Таков же механизм лейкопении при анафилактиче- ском шоке. Причиной перераспределительной лейкопении в этих случаях следует считать расширение сосудов брюшной полости, замедление тока крови и накопление в этих сосудах огромного числа лейкоцитов.
Иногда нейтропения бывает наследственного характера вследствие генетического дефекта образования нейтрофилов.
Опасным видом лейкопении является агранулоцитоз – крайняя степень нейтропении – клинико-гематологический син- дром, характеризующийся резким снижением в периферической крови количества лейкоцитов менее 1,0 × 109/л или гранулоцитов менее 0,75 × 109/л вплоть до полного их исчезновения. Различают три формы агранулоцитоза: миелотоксический, иммунный и идиопатический (когда причина развития болезни не установле- на).
Миелотоксический агранулоцитоз развивается при воздей- ствии на костный мозг некоторых факторов, угнетающих грану-
лоцитопоэз. Подавляются клетки-предшественницы миелопоэза, снижается их пролиферативная активность, нарушается диффе- ренциация клеток гранулоцитарного ряда. Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза может быть прием некоторых лекарств: цитостатиков, аминазина, бутадиона, сульфаниламидов, левомицетина, действие бензола и его производных, воздействие ионизирующей радиации, вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, грипп).
В периферической крови уменьшается количество лейкоци-
тов. Значительно уменьшается число нейтрофилов, отсутствуют
эозинофилы, базофилы, уменьшается количество моноцитов,
тромбоцитопения. Ретикулоциты отсутствуют, количество эрит-
роцитов снижено. В костном мозге снижается общее количество
клеток. При миелотоксическом агранулоцитозе, в отличие от им-
мунного агранулоцитоза, чаще поражаются все три ростка кост-
ного мозга (белый, красный, тромбоцитарный). При тяжелой
форме миелотоксического агранулоцитоза может наступить пол-
ное опустошение костного мозга (аплазия, или панмиелофтиз).
Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением образо-
вания антител. Он может быть гаптеновым и аутоиммунным (Но-
вицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И., 2009).
Гаптеновый агранулоциоз развивается при приеме лекарств,
являющихся гаптенами: анальгина, бутадиона, барбитуратов,
противотуберкулезных средств и др. Лекарственные препараты,
являющиеся гаптенами, соединяются на поверхности нейтрофила
с белком и превращаются в полноценный антиген. Модифициро-
ванные белки распознаются лимфоцитами, развиваются реакции
антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплемент-
опосредованный лизис (аллергические реакции II типа по Джеллу
и кумбсу).
Гаптеновые агранулоцитозы протекают с тяжелой клиниче-
ской картиной (язвенно-некротические поражения слизистых по-
лости рта, некротические ангины, энтеропатии, высокая темпера-
тура, резкая слабость), в 10% случаях бывают летальными. При
гаптеновых агранулоцитозах из периферической крови полно-
стью исчезают гранулоциты, моноциты. Поэтому уже в первые
дни болезни присоединяются тяжелые инфекционные осложне-
При аутоиммунных агранулоцитозах появляются антитела к специфическим антигенам нейтрофилов. Аутоиммунный аграну- лоцитоз не связан с действием лекарственных препаратов и раз- вивается при различных аутоиммунных процессах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, гломерулонефрите, а также хроническом лимфолейкозе и др. При аутоиммунном агра- нулоцитозе образуются аутоантитела к лейкоцитам. В перифери- ческой крови уменьшается количество гранулоцитов и моноци- тов, в костном мозге снижается общее количество клеток. Часто аутоиммунный агранулоцитоз сочетается с аутоиммунными ане- мией и тромбоцитопенией. Однако возможно развитие изолиро- ванной формы, при которой эритроцитарный и тромбоцитарный ростки сохранены. При выходе из иммунного агранулоцитоза в периферической крови сначала появляются плазматические клет- ки, единичные миелоциты, одновременно или на день раньше – моноцитоз, а затем – зрелые гранулоциты. Количество их быстро увеличивается, в течение недели состав крови нормализуется.
Независимо от происхождения, при агранулоцитозе отмеча- ется симптомокомплекс, связанный со снижением резистентно-
сти к бактериальной и грибковой инфекции: боль в горле, вплоть доя тяжелой ангины, лихорадка, воспаление слизистых оболочек рта, носа, ротоглотки, носоглотки, иногда – глаз, половых орга- нов. Возможно появление пиодермии и поверхностных микозов.
Эозинопения (снижение относительного уровня эозинофи- лов менее 1 % или абсолютного количества менее 0,09 х109/л) на- блюдается при введении стероидных гормонов, стрессе, гипер- кортицизме, в послеприступном периоде анафилактических забо- леваний, в первые дни инфаркта миокарда, в период разгара мно- гих инфекционных заболеваний и т.д.
Уменьшение процента эозинофилов в крови или полное ис- чезновение их из крови наблюдается, как правило, почти при всех острых инфекционных заболеваниях в разгаре болезни.
Эозинопения при многих хронических инфекционных забо- леваниях и интоксикациях считается неблагоприятным призна- ком, указывающим на тяжесть интоксикации.
Эозинопения может наблюдаться при тяжелом течении тех заболеваний, которые при более легком течении сопровождаются эозинофилией (например, при глистных инвазиях, вызывающих
тяжелую анемию и истощение организма). То же самое имеет ме- сто, если эти заболевания осложняются каким-либо нагноитель- ным процессом. В период разгара аллергической реакции количе- ство эозинофилов и базофилов крови может снижаться, так как эти клетки скапливаются в зоне аллергических реакций.
Эозинопения отмечается при анемии Бирмера в периоде
обострения болезни до начала лечения, а также при острой форме
| |
В основе развития лимфопении может быть хоуминг лим-
фоцитов в ткани, их апоптоз при стрессе, гиперкортицизме под
влиянием высоких доз глюкокортикоидов.
Относительная лимфопения наблюдается при лейкемиче- ском миелолейкозе, при котором процент лимфоцитов может равняться 1-2 и даже меньше, но абсолютное количество их не- редко значительно увеличено; при значительных нейтрофильных лейкоцитозах, например, при крупозной пневмонии, сепсисе и т. д.
Моноцитопения (уменьшение количества моноцитов в кро- ви менее 0,15х109/л) отмечается при тяжелых септических забо- леваниях, при миелоидных и лимфатических лейкозах она явля- ется относительной.
Классически абсолютное количество лейкоцитов определя- ют путем подсчета в камере Горяева. Имеющиеся автоматические счетчики работают на принципе скачка импеданса при просасы- вании клетки через отверстие в кристалле, внутри которого соз- дано электромагнитное поле, или по принципу темнопольного эффекта.
Лейкоцитарная формула и ее изменения . Нормальное соотношение отдельных видов лейкоцитов в периферической крови при общем количестве их 7000 в 1 мм3. Это соотношение, выраженное в процентах, называется лейкоцитарной формулой и анализ ее имеет очень большое диагностическое значение при оценке реакций кроветворной системы на то или другое раздражение при различных заболеваниях.
Ядерная картина и ядерные сдвиги нейтрофилов. Большое значение имеет также изучение так называемой ядерной картины (формы и характера) ядер нейтрофилов и изменений в ней, так как между степенью сегментации ядра и его структурными особенностями, с одной стороны, и возрастом лейкоцитов, с другой, имеется определенная зависимость. Чем ядро нейтрофила менее сегментировано и чем оно нежнее (светлее окрашивается), тем оно моложе. На этом основании выделяют 4 вида ядер и соответствующие им 4 группы нейтрофилов: 1) круглое или овальное ядро - миелоциты; 2) колбасовидное ядро юные нейтрофилы; 3) ядро в виде подковы или буквы Г или латинской буквы S - палочкоядерные нейтрофилы; 4) сегментированное ядро зрелые сегментоядерные нейтрофилы.
В нормальной крови большинство нейтрофилов зрелые с отчетливо сегментированными (2 - 5 сегментов) ядрами и только около 3 - 5% из них с несегментированнымн (0 - 1% юных и 3 - 4% палочковидных форм).
В патологических условиях в крови в связи с усиленным лейкопоэзом часто появляется большое количество несегментированных или мало-сегментированных юных нейтрофилов до миелоцитов включительно. Это явление носит название сдвига ядра нейтрофилов влево.
В более редких случаях значительная часть нейтрофилов имеет 4 - 5 и больше сегментов это сдвиг ядра нейтрофилов вправо (цинга, пернициозная анемия).
Увеличение в крови числа несегментированных палочковидных нейтрофилов с узким темным пикнотическим ядром указывает на то, что эти клетки развивались ненормально и не могли проделать свойственной им сегментации ядра при созревании, что происходит обыкновенно при воздействии на кроветворные органы вредных моментов, чаще всего токсинов. Увеличение в крови такого типа нейтрофилов носит название дегенеративного сдвига влево. Примером последнего может служить гемограмма при брюшном тифе .
Отдельные виды лейкоцитоза . Помимо общего лейкоцитоза с равномерным увеличением всех видов белых кровяных телец и, следовательно, с сохранением нормальной лейкоцитарной формулы следует различать целый ряд отдельных видов лейкоцитоза в зависимости от преимущественного увеличения нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов или моноцитов.
Нейтрофильный лейкоцитоз . Нейтрофилы составляют в норме около 65% (60-75%) всех лейкоцитов, следовательно в абсолютных цифрах их находится в 1 мм3 крови около 4000 - 5000. Исходя из этих величин, мы судим о степени или выраженности лейкоцитоза. Нейтрофильный лейкоцитоз наиболее частый и практически наиболее важный вид лейкоцитоза. Он является главным представителем патологического лейкоцитоза и характерен для большинства инфекций (особенно при крупозной пневмонии , цереброспинальном менингите), воспалительных процессов и нагноений, отравлений и т. д.
При диагностической и прогностической оценке нейтрофильного лейкоцитоза необходимо учитывать одновременно и ядерный сдвиг нейтрофилов. От его характера и степени в значительной мере зависит оценка значения лейкоцитоза в каждом данном случае. Так, нейтрофильный лейкоцитоз без ядерного сдвига или только с небольшим регенеративным сдвигом указывает на легкость инфекции и имеет благоприятное прогностическое значение. Нейтрофильный лейкоцитоз с ясно выраженным регенеративным сдвигом (до юных и миелоцитов) говорит уже о тяжести инфекции. Очень резкий (гиперрегенеративный) сдвиг и последующее уменьшение числа лейкоцитов характерны для очень тяжелых инфекций и имеют весьма неблагоприятное прогностическое значение. Дегенеративный ядерный сдвиг наблюдается часто при брюшном тифе, иногда при туберкулезе и других заболеваниях и является признаком недостаточности лейкопоэтической функции.
Нейтрофильная лейкопения , или нейтропения, наблюдается при ряде инфекционных заболеваний протекающих без лейкоцитоза, а иногда и с лейкопенией: при брюшном тифе (обычно лейкопения до 2000-4000, а в тяжелых случаях до 1001 и ниже), гриппе , кори, краснухе и некоторых других. Нейтропения при: этом сопровождается дегенеративным ядерным сдвигом. Нейтропения характерна также для авитаминозов (цинги) и недостаточного питания вообще. Типична нейтропения для злокачественного малокровия. Лейкоцитоз при заболеваниях, протекающих с лейкопенией, указывает обычно на осложнение основного заболевания.
Лейкопения при заболеваниях, идущих, как правило, с лейкоцитозом, является неблагоприятным признаком, так как говорит об угнетении и истощении лейкопоэтического аппарата кроветворных органов.
Эозинофилъный лейкоцитоз , или эозинофилия. Эозинофилы составляют от 2 до 5% общего количества лейкоцитов, следовательно их находится в 1 мм3 крови около 150 - 350. Резко выраженная эозинофилия из всех острых инфекций наблюдается только при скарлатине (до 10 - 20% и выше), очень часто при глистных заболеваниях, главным образом при аскаридах, ленточных глистах, эхинококке и особенно при трихинозе (при последнем процент эозинофилов доходит до 70-80), при разного рода заболеваниях аллергического характера, как то: бронхиальная астма , сывороточная болезнь, крапивница , колит и др., и при многих кожных заболеваниях (псориаз). Во всех этих случаях эозинофилия может иметь немалое диагностическое значение.
Уменьшение числа эозинофилов (гипэозинофилия) или полное исчезновение их из крови (анэозинофилия) наблюдается при всех тяжелых инфекциях или интоксикациях (даже при скарлатине) и поэтому служит показателем тяжести течения заболевания. Наоборот, появление в ходе болезни, например брюшного тифа, отсутствовавших эозинофилов является прогностически благоприятным симптомом и указывает или на ослабление силы инфекции, или на повышение реактивной способности организма.
Базофильный лейкоцитоз . Базофилы составляют 0,5 % всех белых кровяных телец, следовательно в 1 мм3 их находится около 40. Ввиду их малочисленности и неясности их функции колебания их числа не имеют клинического значения. Вообще же их увеличение отмечено при всех резко выраженных нейтрофильных лейкоцитозах, при полицитемиях, при миелозах, после впрыскиваний сывороток, а уменьшение при тяжелых инфекциях и пернициозкой анемии. Следовательно, базофильный лейкоцитоз может служить показателем гиперфункции костного мозга.
Лимфоцитоз . Лимфоцитов в норме около 25% общего числа лейкоцитов, или около 1500-2500 в 1 мм3 крови. Лимфоцитоз, как выражение гиперфункции лимфатической системы, очень часто наблюдается в периоде выздоровления после инфекционных заболеваний и интоксикаций после инфекционный лимфоцитоз. Нередко лимфоцитоз отчетливо выражен при доброкачественно протекающем туберкулезе и сифилисе . Характерен он также почти для всех внутрисекреторных расстройств, особенно связанных с нарушениями функции щитовидной железы. Относительный, но резко выраженный лимфоцитоз (до 90 и более процентов лимфоцитов) в связи с резким уменьшением числа гранулоцитов наблюдается при агранулоцитарных ангинах.
Уменьшение числа лимфоцитов лимфоцитопения, как относительная, так и абсолютная, отмечается в начале инфекционных заболеваний, а.также при распространенном деструктивном поражении лимфатической системы (туберкулез, рак легких , саркома, гранулема).
Выраженный после инфекционный лимфоцитоз имеет благоприятное прогностическое значение, как показатель хорошей реактивной способности лимфатической системы, играющей важную роль в процессах иммунизации организма. Поэтому же резко выраженная и длительная лимфоцитопения, особенно в поздних стадиях инфекционных болезней, прогностически весьма неблагоприятна.
Моноцитоз . Количество моноцитов в норме колеблется около 6%, т. е. около 400 в 1 мм3. Увеличение их числа моноцитоз наблюдается часто при многих острых инфекциях (особенно при сыпном тифе , оспе, кори), в периоде выздоровления, а также при некоторых затяжных заболеваниях (малярия , endocarditis lenta). Будучи выражением повышенной деятельности ретикуло-эндотелиального аппарата, моцоцитоз как бы подтверждает его участие в процессах иммунизации.
Моноцитопения характерна для очень тяжелых септических заболеваний.
Появление юных форм . При патологических условиях в крови появляются юные формы лейкоцитов миелоциты и миелобласты. Появление их указывает на повышенную деятельность костного мозга (лейкобластического его аппарата) и наблюдается чаще всего при острых инфекционных заболеваниях и нагноительных процессах.
Появление в крови лимфобластов (большие или юные лимфоциты) служит указанием на гиперфункцию лимфоидной ткани и наблюдается главным образом в детском возрасте.
Изменения зрелых лейкоцитов касаются их ядер и протоплазмы. Наблюдаются, например, нейтрофилы с очень темными, мало сегментированными или даже пикнотическими ядрами, несомненно дегенеративного характера. Изменения протоплазмы нейтрофилов сводятся чаще всего к появлению в ней более грубой и более интенсивно красящейся зернистости так называемая токсическая зернистость, далее базофильному окрашиванию самой протоплазмы и к ее вакуолизации. Все эти изменения зрелых нейтрофилов периферического происхождения, дегенеративного характера и токсико-инфекционной природы; они обычно наблюдаются при тяжелых инфекционных заболеваниях.
Патологически измененные ядра лимфоцитов характеризуются чаще всего своей рыхлостью, полиморфизмом (например бухтообразные или лопастные ядра так называемых ридеровских форм лимфоцитов) и более слабой и неравномерной окраской. Такие дегенеративно измененные лимфоциты благодаря их хрупкости при изготовлении мазков крови легко раздавливаются и дают начало так называемым формам растворения. Такого рода изменения ядер лимфоцитов наблюдаются нередко при инфекциях и лейкемиях. Характерны изменения протоплазмы лимфоцитов, выражающиеся резко выраженной базофилией ее и образованием в ней вакуолей. Их круглые, темно окрашивающиеся ядра (часто с расположением хроматина в виде колеса) расположены эксцентрически, иногда со светлой центральной зоной («сфера»). Это так называемые плазматические клетки. Изредка (12%) они наблюдаются, по-видимому, и у здоровых людей, но чаще при инфекционных заболеваниях, особенно часто при краснухе. От собственно плазматических клеток некоторые отличают под названием «клетки раздражения костного мозга» морфологически вполне сходные, но более крупные клетки, описанные впервые Тюрком.
Наконец иногда (особенно при септическом эндокардите , возвратном и сыпном тифах) в периферической крови могут появляться клетки ретикуло-эндотелиального происхождения длинные, хвостатые, с овальным эксцентрически расположенным ядром, иногда содержащие нуклеоли. Эти клетки носят название гистиоцитов. Они указывают на раздражение и усиленную деятельность ретикуло-эндотелия.
При оценке изменений белой крови необходимо учитывать одновременно по возможности большее число различных гематологических данных и обязательно сопоставлять их с важнейшими клиническими данными.
Так, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с незначительным ядерным сдвигом и с наличием эозинофилов в крови позволяет ставить благоприятный прогноз.
Высокий нейтрофилез с резко выраженным регенеративным сдвигом, с лимфоцитопенией, с анэозинофилией прогностически неблагоприятен.
Лейкопения при тех же изменениях в остальном симптом безусловно неблагоприятный.
Резкое увеличение количества белых кровяных телец в периферической крови является также одним из симптомов особого заболевания кроветворных органов, так называемого белокровия (лейкемии или лейкоза)
Страница
2 - 2 из 3