Палочкоядерный сдвиг без лейкоцитоза. Понятие об ядерном сдвиге нейтрофилов. Относительные и абсолютные изменения в лейкоцитарной формуле

Ядерный сдвиг – это изменение соотношения молодых (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные) и зрелых (сегментоядерные) форм нейтрофильных лейкоцитов. В зависимости от направленности изменения различают ядерный сдвиг влево и вправо. Увеличение в крови молодых форм свиде- тельствует о ядерном сдвиге влево, а увеличение зрелых нейтро- филов с гиперсегментацией ядра (5 сегментов) на фоне исчез- новения молодых клеток – о ядерном сдвиге вправо.

Нейтрофилия со сдвигом влево характерна для острых гнойных воспалительных процессов, например, гнойного аппен- дицита, гнойного холецистита, перитонита и др. При этом в кровь поступают незрелые лейкоциты: палочкоядерные и юные формы нейтрофилов (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты и да- же бласты (при лейкемических реакциях).

Молодые формы лейкоцитов в крови нейтрофилов не появ-

ляются при физиологических нейтрофилиях (умеренные физио-

логические нагрузки – физические, психоэмоциональные, связан-

ные с приемом пищи, переменой положения тела, нормально

протекающая беременность с 4-5 мес., лактация); а также при су-

дорогах, эпилепсии, слабой воспалительной реакции (поверхно-

стных инфекционных воспалительных процессах, катарах ки-

шечника, абортивных инфекциях, полиартритах, ранних стадиях

неосложненных опухолей, введении лекарств и растворов, внут-

ренних и наружных кровотечениях).

Выделяют следующие виды ядерного сдвига влево : гипо-регенеративный (увеличение процентного содержания палоч- коядерных нейтрофилов); регенеративный (появление метамие- лоцитов и увеличение палочкоядерных); гиперрегенеративный (появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов и увеличение палочкоядерных нейтрофилов); лейкемоидный (в мазке обнару- живаются промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты).

Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз бывает в случаях легкого и умеренного течения острых инфекционных заболева- ний, при некоторых злокачественных опухолях без язвенного распада, иногда после внутривенных вливаний.

Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейко-

цитарной формулы влево наблюдается при многих тяжело проте-

кающих острых инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, диф-

терии, дизентерии, цереброспинальном менингите, роже, сепсисе

и др.), при обострении хронических инфекций (например, тубер-

кулеза легких), в случаях крупозной пневмонии, а также при

гриппозной бронхопневмонии.

При нейтрофильных лейкоцитозах, наблюдающихся при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, а также лейкопениях может наблюдаться дегенеративный ядерный

сдвиг влево (увеличение процентного содержания палочкоядер- ных нейтрофилов и сегментоядерных нейтрофилов с наличием дегенеративных изменений в их цитоплазме и ядрах). Данный сдвиг отражает терминальную стадию угнетения гранулоцитопо- эза после его предшествующей запредельной стимуляции.

сегментоядерные (%)

(в норме этот индекс равен 0,05-0,10).

На основании И.Я.С. можно оценивать степень тяжести воспалительного процесса. Увеличение ИЯС до 0,2-0,4 указывает на легкую степень, до 0,6-0,8 – на среднюю степень, более 0,8 – на тяжелую степень воспалительного процесса.

Легкая и средняя степень индекса ядерного сдвига отмеча-

ется в случае недостаточности вирулентности возбудителя или

поверхностно локализующегося очага воспаления и свободного

выхода гноя наружу, легких случаях острых инфекций и прото-

зойных заболеваний – ангины, малярии во время приступа, на-

гноительных заболеваниях глаз, ушей, зева, вскрытия абсцесса,

местном нагноении раны, затяжном сепсисе, эндокардите, распа-

де опухоли.

Тяжелая степень индекса ядерного сдвига отмечается при

обширных воспалительных процессах, вызванных высокопато-

генными микроорганизмами.

Ядерный нейтрофильный сдвиг вправо возникает при первичном угнетении миелопоэза – апластических состояниях, мегалобластическом кроветворении. Сопровождается гиперсег- ментацией ядер нейтрофилов и дегенеративными изменениями их цитоплазмы. Могут наблюдаться при мегалобластических со- стояниях, апластических анемиях.

Базофилия . Увеличение числа базофилов (> 0,1 109/л) в крови встречается редко, обычно при миелопролиферативных за-

болеваниях. При этом, кроме зрелых базофилов, в крови обнару- живается значительное количество базофильных миелоцитов.

Особенно высокая эозинофилия характерна для поражения эхинококком и трихинеллами. При трихинеллезе содержание эо-

Эозинофилия отмечается при бронхиальной астме (особенно в промежутках между приступами и в начале их), сенной лихо-

радке, крапивнице, сывороточной болезни. Поэтому наличие большого количества эозинофилов может быть использовано для дифференцирования бронхиальной астмы от сердечной астмы, а также от бронхитов с приступами удушья, напоминающих брон- хиальную астму.

При аллергических заболеваниях и реакциях эозинофилы выполняют транспортную и антитоксическую функции. Они пе-

реносят продукты распада белка, обладающие антигенными свойствами, предотвращая местное скопление антигенов, а также обладают способностью к активному фагоцитозу.

Эозинофилия встречается нередко у лиц с повышенной воз- будимостью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при ряде кожных заболеваний, по-видимому, аллерги- ческого характера (псориаз, хроническая экзема и др.).

При острых инфекционных заболеваниях начинающееся по- вышение количества лимфоцитов наряду с появлением эозино-

филов является благоприятным признаком, предвещающим вы-

здоровление. В первые дни после выздоровления процент эози- нофилов продолжает нарастать и может на короткое время пре- высить нормальный уровень (постинфекционная эозинофилия).

При скарлатине, остром ревматическом полиартрите, ост-

ром гломерулонефрите также наблюдается незначительная (6-

8%) эозинофилия. Эозинофилию отмечают при злокачественных

опухолях, в некоторых случаях висцерального сифилиса.

Эозинофилия как постоянный признак сопутствует хрони-

ческому миелоидному лейкозу. При этом значительно увеличива-

ется абсолютное количество эозинофилов в крови, процент же их,

ввиду резкого увеличения общего количества лейкоцитов, оста-

ется нормальным или даже понижается.

Лимфоцитоз .Увеличение числа лимфоцитов в крови (3

109/л) называется лимфоцитозом.

Различают абсолютное и относительное увеличение числа

лимфоцитов в крови (лимфоцитоз). В последнем случае имеется

лишь увеличение процента лимфоцитов в лейкоцитарной форму-

ле без повышения их общего количества. Чаще встречается отно-

сительный лимфоцитоз, который наблюдается при всех нейтро-

пениях: при брюшном тифе, при анемии Бирмера, гриппе, неко-

торых хронических спленомегалиях, Базедовой болезни, Аддисо-

новой болезни, алейкии, некоторых авитаминозах, голодании,

алиментарной дистрофии, в период выздоровления после перене-

сенных острых инфекционных заболеваний, после различных

профилактических прививок.

Абсолютный лимфоцитоз чаще обусловлен иммунными от-

ветами на инфекционные и неинфекционные антигены и супер-

антигены, поликлональные иммуностимуляторы. Выраженный

лимфоцитоз возникает при всех инфекциях, характеризующихся

внутриклеточным персистированием возбудителей, а также ауто-

иммунных процессах.

Увеличение лимфоцитов в крови наблюдается при доброка-

чественном течении туберкулеза, при хроническом и доброкаче-

ственном течении сифилиса, после подкожного впрыскивания

адреналина, при коклюше (одновременно с выраженным лейко-

цитозом).

Лимфоцитоз отмечают при некоторых редких формах яз-

венной некротической ангины, так называемой лимфоцитарной

ангины, при которой помимо высокого процента лимфоцитов в крови могут встречаться и юные формы их вплоть до лимфобла- стов.

При хроническом лимфолейкозе общее количество лейко- цитов может доходить до (300-500) 109 в 1 л крови и больше, а процент лимфоцитов достигать 90-95. При лимфолейкозах мик- роскопическое исследование крови сопровождается обнаружени- ем в каждом поле зрения почти исключительно одних лимфоци- тов, причем наряду со зрелыми лимфоцитами в большом количе- стве встречаются лимфобласты.

Моноцитоз .Увеличение числа моноцитов в крови (>0,7

109/л) называется моноцитозом. Моноциты обладают способно- стью к движению и фагоцитозу, однако эти свойства у моноцитов

выражены в меньшей степени, чем у нейтрофилов.

Увеличение количества моноцитов в крови является показа-

телем защитной реакции системы мононуклеарных фагоцитов.

Увеличение процента моноцитов в лейкоцитарной формуле

при нормальном или слегка повышенном общем количестве лей-

коцитов наблюдается в периоде выздоровления после перенесен-

ных острых инфекционных болезней, после приступа возвратно-

го тифа, во время приступа малярии, часто при хронической или

скрытой малярии, иногда при злокачественных опухолях.

Моноцитоз часто сопровождает глистные инвазии, хрониче-

ски протекающие инфекции с наличием гранулематозного воспа-

ления (сифилис, туберкулез, сепсис), брюшной тиф и другие

сальмонеллезы, хронически протекающий септический эндокар-

дит. Моноцитоз наблюдается, как правило, при синдроме Банти,

при моноцитарной ангине, наблюдающейся у молодых людей и

характеризующейся длительным повышением температуры, уве-

личением печени и селезенки, ангиной и резким моноцитозом (до

20-40 % и выше).

ЛЕЙКОПЕНИИ

Лейкопения – это снижение количества лейкоцитов в крови ниже 4 109 /л. Уменьшение количества лейкоцитов может проис- ходить как равномерно, так и с преимущественным снижением какой-либо одной формы (нейтро-, эозино-, моноцито- и лимфо- цитопения). Уменьшение процента базофилов не имеет диагно- стического значения ввиду незначительного содержания их в нормальной крови.

Лейкопения может быть физиологической (leucopenia

innocens – конституциональная лейкопения), встречающаяся у 2-

12% здоровых индивидуумов европеоидной расы и патологиче-

В основе развития лейкопений лежат следующие механиз-

Снижение продукции лейкоцитов и выхода их из кост-

ного мозга в кровь (угнетение лейкопоэза вследствие токсическо- го воздействия на лейкопоэтическую ткань или поражение ее, на- пример, опухолевыми метастазами);

Усиленное разрушение лейкоцитов в периферической крови, костном мозге химическими, лекарственными вещества- ми, иммунными факторами;

Активация апоптоза;

Увеличение выхода лейкоцитов (хоуминг) в ткани для

выполнения функций;

Перераспределение пулов лейкоцитов в сосудах.

Лейкопению наблюдают при так называемой алейкии (при панмиелофтизе), которая развивается в результате поражения ко- стного мозга при сепсисе, под влиянием химических ядов (бен- зол), при лучевой болезни, при употреблении в пищу перезимо- вавших в поле злаков, при некоторых авитаминозах, алиментар- ной дистрофии.

Угнетение лейкопоэтической функции костного мозга явля-

ется преобладающим в патогенезе лейкопении. При этом наряду

с тяжелой анемией и сильным понижением числа тромбоцитов в

крови наблюдается резкое понижение числа лейкоцитов, иногда

до нескольких сотен клеточных элементов в 1 мл крови.

Небольшая лейкопения наблюдается иногда и после профи- лактического введения противотифозной вакцины.

Лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов (нейтропения) отмечается при брюшном тифе гриппе, оспе, кори на высоте лихорадки, краснухе, иногда – при милиарном тубер- кулезе.

Появление значительного лейкоцитоза при гриппе должно

вызвать подозрение на осложнение пневмонией.

При аутоиммунных лейкопениях сочетаются ускоренная ги-

бель клеток-предшественников, а также аутоиммунный цитолиз

зрелых лейкоцитов в крови и тканях.

Лимфопения при стрессе связана с ускоренным хоумингом

и с активацией апоптотической гибели лимфоцитов в органах

лимфопоэза. Ускорение апоптотичсекой гибели лимфоцитов от-

мечается при ВИЧ-инфекции.

Развитие лейкопении возможно после первичного лейкоци-

тоза в результате активной гибели лейкоцитов в гнойных очагах

и исчерпания ресурсов гранулопоэза. Так, при остром приступе

малярии вначале отмечается небольшой нейтрофильный лейко-

цитоз, быстро переходящий в лейкопению.

Наибольшее практическое значение среди лейкопений име- ет нейтропения (количество нейтрофилов ниже 2 х 109/л). Уменьшение процента нейтрофилов в лейкоцитарной формуле указывает на абсолютную нейтропению в том случае, если общее число лейкоцитов не увеличено.

При лейкоцитозе уменьшение процента нейтрофилов может говорить лишь об относительной нейтропении . Как правило, нейтропения наблюдается наряду с лейкопенией.

За редкими исключениями истинная лейкопения возникает за счет абсолютного уменьшения числа нейтрофилов крови. Уменьшение количества нейтрофилов в крови является последст- вием тяжелого повреждения костного мозга.

Уменьшение продукции нейтрофилов может быть вызвано инфекционными заболеваниями. Очень часто нейтропения отме-

чается при брюшном тифе. В первые несколько дней от начала болезни наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, ко- торый, быстро сменяется лейкопенией.

Также нейтропения характерна для вирусных заболеваний: гриппа, вирусного гепатита, краснухи, ветряной оспы и др. При малярии нейтропения обнаруживается лежду периодами лиха- радки. Нейтропения с лимфопенией характерна для ВИЧ- инфекции.

Гранулоцитопоэз угнетает ионизирующее излучение, при

этом в крови надлюдается панцитопения. Миелотоксическим

действием на костный мозг обладают химические вещества: про-

изводные бензола, нитрозосоединения, пестициды, продукты пе-

регонки нефти и др. Нейтропения развивается при употреблении

в пищу перезимовавших в поле злаков. Цитостатические препа-

раты могут вызывать нейтропению путем повреждения ДНК или

нарушения ее синтеза. Подобным образом действуют некоторые

лекарственные препараты: антигистаминные, левомицетин и др.

В основе нейтропений могут лежать аллергические реакции

II типа по классификации Джелла и Кумбса.

При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в результа- те нарушения синтеза ДНК продуцируются ненормальные пред- шественники гранулоцитов, которые гибнут в костном мозге –

неэфективный гранулоцитопоэз. При этом число лейкоцитов дос- тигает (2-4) 109/л крови. Нейтропения является постоянным симптомом наряду с уменьшением числа эритроцитов и тромбо- цитов.

Нейтропения часто развивается в финале сепсиса и свиде- тельствует об истощении костномозговой функции, являясь не- благоприятным прогностическим признаком.

Белковое голодание, дефицит витаминов, микроэлементов

также вызывает уменьшение образования гранулоцитов в кост-

ном мозге. Вытеснение нормального ростка кроветворения про-

исходит при метастазах рака в костный мозг, острых лейкозах.

Резкое снижение нейтрофилов в крови наблюдается при синдро-

ме «ленивых лейкоцитов». При этом нарушена подвижность лей-

коцитов и снижен их выход из костного мозга.

Лейкопения иногда встречается при приеме лекарственных

препаратов (больших доз бутадиона, сульфаниламидов, барбиту-

ратов, новарсенола). Во многих случаях причиной этой медика-

ментозной лейкопении является выработка в организме аутоанти-

тел против собственных гранулоцитов, что может привести к

почти полному исчезновению зернистых лейкоцитов в крови (аг- ранулоцитоз).

Повышенное разрушение нейтрофилов может быть связано с гаптеновым или аутоиммунным мезанизмами (см. далее им- мунный агранулоцитоз), реже вследствие идиосинкразии – гене- тически обусловленной гиперчувствительности к лекарственному препарату, в основе которой лежат дефекты ферментных систем метаболизма лекарств.

Часто при ряде заболеваний, сопровождающихся спленоме- галией, нейтропения обусловлена секвестрацией и повышенным

разрушением нейтрофилов в селезенке, при этом отмечается пан- цитопения. Лейкопения отмечается при многих хронических спленомегалиях, особенно при синдроме Банти, при котором ко- личество лейкоцитов может понизиться до (2-3) 109/л крови.

Перераспределительная нейтропения наблюдается при ана- филактическом шоке, инфекциях с выраженной эндотоксемией, при гемодиализе. Во время сеансов гемодиализа при контакте крови с диализной мембраной активируется комплемент (С3), вследствие чего происходит скопление их в сосудах легких.

Перераспределительная лейкопения развивается при так на- зываемом гемоклазическом кризе при введении в кровь чужерод- ного белка. Таков же механизм лейкопении при анафилактиче- ском шоке. Причиной перераспределительной лейкопении в этих случаях следует считать расширение сосудов брюшной полости, замедление тока крови и накопление в этих сосудах огромного числа лейкоцитов.

Иногда нейтропения бывает наследственного характера вследствие генетического дефекта образования нейтрофилов.

Опасным видом лейкопении является агранулоцитоз – крайняя степень нейтропении – клинико-гематологический син- дром, характеризующийся резким снижением в периферической крови количества лейкоцитов менее 1,0 × 109/л или гранулоцитов менее 0,75 × 109/л вплоть до полного их исчезновения. Различают три формы агранулоцитоза: миелотоксический, иммунный и идиопатический (когда причина развития болезни не установле- на).

Миелотоксический агранулоцитоз развивается при воздей- ствии на костный мозг некоторых факторов, угнетающих грану-

лоцитопоэз. Подавляются клетки-предшественницы миелопоэза, снижается их пролиферативная активность, нарушается диффе- ренциация клеток гранулоцитарного ряда. Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза может быть прием некоторых лекарств: цитостатиков, аминазина, бутадиона, сульфаниламидов, левомицетина, действие бензола и его производных, воздействие ионизирующей радиации, вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, грипп).

В периферической крови уменьшается количество лейкоци-

тов. Значительно уменьшается число нейтрофилов, отсутствуют

эозинофилы, базофилы, уменьшается количество моноцитов,

тромбоцитопения. Ретикулоциты отсутствуют, количество эрит-

роцитов снижено. В костном мозге снижается общее количество

клеток. При миелотоксическом агранулоцитозе, в отличие от им-

мунного агранулоцитоза, чаще поражаются все три ростка кост-

ного мозга (белый, красный, тромбоцитарный). При тяжелой

форме миелотоксического агранулоцитоза может наступить пол-

ное опустошение костного мозга (аплазия, или панмиелофтиз).

Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением образо-

вания антител. Он может быть гаптеновым и аутоиммунным (Но-

вицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И., 2009).

Гаптеновый агранулоциоз развивается при приеме лекарств,

являющихся гаптенами: анальгина, бутадиона, барбитуратов,

противотуберкулезных средств и др. Лекарственные препараты,

являющиеся гаптенами, соединяются на поверхности нейтрофила

с белком и превращаются в полноценный антиген. Модифициро-

ванные белки распознаются лимфоцитами, развиваются реакции

антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплемент-

опосредованный лизис (аллергические реакции II типа по Джеллу

и кумбсу).

Гаптеновые агранулоцитозы протекают с тяжелой клиниче-

ской картиной (язвенно-некротические поражения слизистых по-

лости рта, некротические ангины, энтеропатии, высокая темпера-

тура, резкая слабость), в 10% случаях бывают летальными. При

гаптеновых агранулоцитозах из периферической крови полно-

стью исчезают гранулоциты, моноциты. Поэтому уже в первые

дни болезни присоединяются тяжелые инфекционные осложне-

При аутоиммунных агранулоцитозах появляются антитела к специфическим антигенам нейтрофилов. Аутоиммунный аграну- лоцитоз не связан с действием лекарственных препаратов и раз- вивается при различных аутоиммунных процессах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, гломерулонефрите, а также хроническом лимфолейкозе и др. При аутоиммунном агра- нулоцитозе образуются аутоантитела к лейкоцитам. В перифери- ческой крови уменьшается количество гранулоцитов и моноци- тов, в костном мозге снижается общее количество клеток. Часто аутоиммунный агранулоцитоз сочетается с аутоиммунными ане- мией и тромбоцитопенией. Однако возможно развитие изолиро- ванной формы, при которой эритроцитарный и тромбоцитарный ростки сохранены. При выходе из иммунного агранулоцитоза в периферической крови сначала появляются плазматические клет- ки, единичные миелоциты, одновременно или на день раньше – моноцитоз, а затем – зрелые гранулоциты. Количество их быстро увеличивается, в течение недели состав крови нормализуется.

Независимо от происхождения, при агранулоцитозе отмеча- ется симптомокомплекс, связанный со снижением резистентно-

сти к бактериальной и грибковой инфекции: боль в горле, вплоть доя тяжелой ангины, лихорадка, воспаление слизистых оболочек рта, носа, ротоглотки, носоглотки, иногда – глаз, половых орга- нов. Возможно появление пиодермии и поверхностных микозов.

Эозинопения (снижение относительного уровня эозинофи- лов менее 1 % или абсолютного количества менее 0,09 х109/л) на- блюдается при введении стероидных гормонов, стрессе, гипер- кортицизме, в послеприступном периоде анафилактических забо- леваний, в первые дни инфаркта миокарда, в период разгара мно- гих инфекционных заболеваний и т.д.

Уменьшение процента эозинофилов в крови или полное ис- чезновение их из крови наблюдается, как правило, почти при всех острых инфекционных заболеваниях в разгаре болезни.

Эозинопения при многих хронических инфекционных забо- леваниях и интоксикациях считается неблагоприятным призна- ком, указывающим на тяжесть интоксикации.

Эозинопения может наблюдаться при тяжелом течении тех заболеваний, которые при более легком течении сопровождаются эозинофилией (например, при глистных инвазиях, вызывающих

тяжелую анемию и истощение организма). То же самое имеет ме- сто, если эти заболевания осложняются каким-либо нагноитель- ным процессом. В период разгара аллергической реакции количе- ство эозинофилов и базофилов крови может снижаться, так как эти клетки скапливаются в зоне аллергических реакций.

Эозинопения отмечается при анемии Бирмера в периоде

обострения болезни до начала лечения, а также при острой форме

Лимфоцитопения (лимфопения, уменьшение количества лимфоцитов менее 0,8 109/л) встречается редко. Она может на- блюдаться при тяжелых острых инфекционных заболеваниях, особенно при остром сепсисе, туберкулезе лимфатических узлов, протекающем с лейкопенией, часто при кори, при нфицировании ВИЧ, иногда во время приступа пароксизмальной гемоглобину- рии, в случаях обширной деструкции лимфоидной ткани при сар- коме, раке, при иммуносупрессивной лекарственной терапии, при дренировании грудного лимфатического протока.

В основе развития лимфопении может быть хоуминг лим-

фоцитов в ткани, их апоптоз при стрессе, гиперкортицизме под

влиянием высоких доз глюкокортикоидов.

Относительная лимфопения наблюдается при лейкемиче- ском миелолейкозе, при котором процент лимфоцитов может равняться 1-2 и даже меньше, но абсолютное количество их не- редко значительно увеличено; при значительных нейтрофильных лейкоцитозах, например, при крупозной пневмонии, сепсисе и т. д.

Моноцитопения (уменьшение количества моноцитов в кро- ви менее 0,15х109/л) отмечается при тяжелых септических забо- леваниях, при миелоидных и лимфатических лейкозах она явля- ется относительной.

Классически абсолютное количество лейкоцитов определя- ют путем подсчета в камере Горяева. Имеющиеся автоматические счетчики работают на принципе скачка импеданса при просасы- вании клетки через отверстие в кристалле, внутри которого соз- дано электромагнитное поле, или по принципу темнопольного эффекта.

Лейкоцитозы - состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9*10 9 /л).

Причины лейкоцитозов

По генезу лейкоцитозы подразделяют на эндогенные и экзогенные (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими.

Физические факторы (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах).
Химические (например, алкоголь; умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе; приём Л С, стимулирующих пролиферацию клеток).
Биологические факторы. Их большинство (например, продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).

^

Механизмы развития лейкоцитозов

Механизмы развития лейкоцитозов приведены на рисунке.

Развитие лейкоцитозов является следствием стимуляции леикопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, опухолевой активации леикопоэза при лейкозах и гематосаркомах, гемоконцентрации.

Усиление нормального леикопоэза.
Причины: повышение уровня и/или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза (например, колониестимулирующих факторов) и снижение содержания и/или активности ингибиторов пролиферации лейкопоэтичес-ких клеток и индукторов созревания их. В результате этого происходит увеличение числа пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты. Именно это наблюдается, например, при воспалительных реакциях и развитии аллергических процессов.

Лейкоцитозы с таким механизмом развития обозначают как регенераторные (истинные, абсолютные).
Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле
- характеризуется скоплением большого числа зрелых лейкоцитов в каком-либо регионе организма, отсутствием признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани, сохранением общего числа лейкоцитов в крови в пределах нормального диапазона.
- может наблюдаться после значительной физической нагрузки («миогенный лейкоцитоз»), при травматическом, гемотрансфузионном, анафилактическом шоке (увеличивается число лейкоцитов в крови микрососудов лёгких, печени, стенок кишечника).

^ Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Именно поэтому лейкоцитозы с таким механизмом развития называют ложными или относительными.

^ Гиперпродукция лейкоцитов при опухолевом поражении гемопоэтической ткани (лейкозах). Является результатом увеличения общего числа лейкоцитов за счёт активации пролиферации лейкозных (опухолевых) клеток и стимуляции деления и созревания нормальных лейкоцитов вследствие появления в организме чужеродных - опухолевых - Аг. Образующееся в ответ на это повышенное количество нормальных лейкоцитов осуществляет иммунные реакции организма.

^ Гемоконцентрационный лейкоцитоз .
Причина: гипогидратация организма различного происхождения с развитием гиповолемии (например, в результате повторной рвоты, диареи, поли-урии). При общем нормальном числе лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Одновременно повышено в крови и количество других форменных элементов крови.
^

Проявления лейкоцитозов. Лейкоцитарные формулы.

Увеличение числа всех форм лейкоцитов или отдельных их видов (лимфоцитов, моноцитов, разных гранулоцитов) в значительной мере определяется характером причинного фактора.
При аллергических реакциях, как правило, происходит преимущественное увеличение в крови числа эозинофилов (аллерген обусловливает высвобождение из лимфоцитов стимуляторов эозинофильного лейкопоэза - ИЛ 5, ИЛ 17, фактора хемотаксиса эозинофилов ECF, эотаксина).
При инфП, вызванных бактериями (в частности, стрептококками, стафилококками), стимулируются миелопоэз и выброс в кровь гранулоцитов, в основном нейтрофилов.
При внедрении в организм многих вирусов (например, возбудителей коклюша, гепатита) и некоторых микробов (например, возбудителей туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза) происходит преимущественная стимуляция лимфопоэза и увеличение числа лимфоцитов в периферической крови.

Некоторые вирусы, бактерии и простейшие, вызывающие инфБ (например, инфекционный мононуклеоз, краснуху, бруцеллёз, малярию), активизируют также моноцитопоэз и мобилизацию моноцитов из костного мозга в кровь с развитием моноцитоза.

^

Лейкоцитарные формулы

Истинные лейкоцитозы (регенераторные, абсолютные), развивающиеся за счёт усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда, сопровождаются изменениями лейкоцитарной формулы.

Эти изменения обусловлены увеличением или уменьшением в крови числа молодых форм миелоцитарных клеток и появлением форм, в норме отсутствующих. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов - о ядерном сдвиге гранулоцитов влево или вправо. Применение этих терминов связано с расположением названий молодых форм нейт-рофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного бланка, а зрелых - в их правой части.
^

Ядерные сдвиги лейкоцитарной формулы

Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для идентификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является характер ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной формулы обозначают как ядерные.

^ характеризуется увеличением количества молодых и незрелых форм нейтрофилов.
проявляется повышением числа сегментированных ядерных форм нейтрофилов и признаками дегенерации лейкоцитов.

^ Сдвиг вправо лейкоцитарной формулы
Нередко сочетается с появлением признаков дегенерации лейкоцитов и уменьшением содержания палочкоядерных нейтрофилов.

^ Сдвиг влево лейкоцитарной формулы
Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появлением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный типы сдвига влево.

- ^ Гипорегенераторный сдвиг влево лейкоцитарной формулы . О нём говорят при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более 6%), умеренном лейкоцитозе (обычно до 10-11*10 9 /л).
- ^ Регенераторный сдвиг влево лейкоцитарной формулы . Характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом до 13-1810 9 /л.
- ^ Гиперрегенераторный сдвиг влево лейкоцитарной формулы . Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20-25*109/л. Вместе с тем общее количество лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обусловлено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани.
- ^ Регенераторно-дегенераторный сдвиг влево лейкоцитарной формулы . Наблюдается при некоторых инфБ, хронических гнойных процессах, протекающих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением числа сегментоядерных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.

^ Индекс ядерного сдвига. Виды и значение лейкоцитозов.

Указанные ранее изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно - путём расчёта индекса ядерного сдвига . Он отражает отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.

У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение - о сдвиге вправо.

Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные) лейкоцитозы не сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы.

^ При значительных лейкоцитозах в пунктатах костного мозга и лимфатических узлов отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтической ткани в виде увеличения размеров лимфоидных фолликулов и их зародышевых центров.

^ Виды лейкоцитозов по их биологическому значению

Виды и значение лейкоцитозов

Виды и значение лейкоцитозов приведены на рисунке.

Физиологические лейкоцитозы .
К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются адаптивным характером и адекватностью факторам, вызывающим их. Среди физиологических лейкоцитозов выделяют функциональные и защитно-приспособительные.
- Функциональный лейкоцитоз. Обусловлен выполнением организмом определённой функции (например, лейкоцитоз во время беременности, увеличение числа лейкоцитов в крови сосудов кишечника после приёма пищи или мышц после длительной физической работы).
- Защитно-приспособительный. Развивается при воспалительных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или инсультов, травмы мягких тканей), стресс-реакции.

В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается активацией функций лейкоцитов, в том числе одной из важнейших среди них - фагоцитарной. Это способствует повышению резистентности организма к инфекционным и неинфекционным патогенным воздействиям.

^ Патологический лейкоцитоз . Наблюдается при лейкозах. Такая разновидность лейкоцитоза, развивающаяся за счёт увеличения числа лейкоцитов опухолевой природы, не имеет адаптивного значения для организма. Лейкозные лейкоциты характеризуются нарушением функциональной активности лейкоцитов: снижена их способность синтезировать и высвобождать цитокины и низка их фагоцитарная активность. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии.
^

Типовые изменения лейкоцитарной формулы.

Лейкоцитарная формула - соотношение количества различных видов циркулирующих в периферической крови лейкоцитов. Изменения лейкоцитарной формулы являются следствием увеличения или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в связи с этим - изменения соотношения между ними.
Увеличение сверх нормы числа отдельных видов лейкоцитов обозначают терминами нейтрофилия (нейтрофилёз), базофилия, эозинофилия (эозинофи-лёз), лимфоцитоз, моноцитоз.
Уменьшение ниже нормального диапазона отдельных разновидностей лейкоцитов обозначают как нейтропения, эозинопения, лимфопения (лимфоцито-пения), моноцитопения.

- Агранулоцитоз - отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых лейкоцитов: гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофи-лов и базофилов). Это состояние сочетается, как правило, с лейкопенией.
- Термин «базопения » не употребляют, так как и в норме базофилы могут отсутствовать в периферической крови.

Виды ядерных сдвигов нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
^

Относительные и абсолютные изменения в лейкоцитарной формуле

При изменениях относительного (процентного) содержания того или иного вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле говорят либо об относительной нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении (при уменьшении процентного содержания лейкоцитов соответствующего вида), либо об относительной нейтрофилии, эозонофилии, относительном моноцитозе, лимфоцитозе (при увеличении их относительного содержания).

^ Изменения абсолютного содержания лейкоцитов в единице объёма крови обозначают как абсолютная нейтропения, эозинопения, лимфопения, моноцитопения (при уменьшении их абсолютного числа в единице объёма крови) или абсолютная нейтрофилия, эозинофилия, абсолютный моноцитоз или лимфоцитоз (в случае увеличения количества соответствующих разновидностей лейкоцитов).

При характеристике изменений состава лейкоцитов необходимо оценивать как относительное, так и (обязательно!) абсолютное их содержание.
Это определяется тем, что именно абсолютные величины отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а относительные характеризуют только соотношение различных клеток между собой в единице объёма крови.

Во многих случаях направленность изменений совпадает. Часто встречается, например, относительная и абсолютная нейтрофилия или нейтропения.
- Отклонение относительного (процентного) содержания клеток в единице объёма крови не всегда отражает изменение их истинного, абсолютного количества. Так, относительная нейтрофилия может сочетаться с абсолютной нейтропенией (подобная ситуация возникает, если относительная нейтрофилия наблюдается в условиях значительной лейкопении: например, содержание нейтрофилов равно 80%, а общее число лейкоцитов составляет лишь 1,0-10 9 /л).
- Для определения абсолютного количества того или иного вида лейкоцитов в крови необходимо рассчитать эту величину исходя из знания общего числа лейкоцитов и процентного содержания соответствующих клеток (в приведённом примере 80% от 1*10 9 /л составит 0,8*10 9 /л. Это более чем в два раза меньше 2*10 9 /л - нижней границы нормального абсолютного содержания нейтрофилов).
^

Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов

При оценке сдвигов лейкоцитарной формулы исходят из того, что в периферической крови могут появляться нейтрофильные лейкоциты разной степени зрелости (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты). При этом определяют (см. выше «Индекс ядерного сдвига») наличие и степень изменения соотношения зрелых и молодых форм указанных гранулоцитов. Изменения обозначают как сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо или влево.
^

Значение сдвигов лейкоцитарной формулы

Анализ лейкоцитарной формулы (выявление изменений абсолютного содержания нейтрофилов, эозинофилов и других лейкоцитов, оценка направленности и выраженности нейтрофильного сдвига) позволяет определить наличие и вид лейкоцитоза или лейкопении по клеточному составу, степень сдвигов в содержании и соотношении отдельных форм лейкоцитов, возможный механизм их возникновения.

Так, увеличение общего числа лейкоцитов в сочетании с абсолютной нейтрофилией свидетельствует о регенераторном (истинном) нейтрофильном лейкоцитозе. Если повышение общего числа лейкоцитов сопровождается абсолютной нейтро- и эозинофилией, имеет место регенераторный смешанный - нейтрофильно-эозинофильный лейкоцитоз. Снижение общего содержания лейкоцитов в сочетании с абсолютной лимфопенией - признак истинной лимфоцитарной лейкопении и т.д.

Наличие выраженного ядерного сдвига нейтрофилов влево при нейтрофильном лейкоцитозе обычно свидетельствует об истинной (регенераторной) природе этого лейкоцитоза, а отсутствие такого сдвига чаще наблюдается при перераспределительном механизме развития нейтрофильного лейкоцитоза или при нейтрофильной лейкопении.

^ Гемобластозы. Лейкоз. Общая характеристика лейкозов.

(солидные опухоли) и миелопролиферативные новообразования. Для лимфоидных гемобластозов предложена классификация REAL (Revised Europian-American classification of Lymphoid neoplasms, см. статью «Классификация REAL» в приложении «Справочник терминов»). В клинической практике используют не родовое понятие «лейкоз», а названия конкретных нозологических форм лейкоза (разных его стадий и определённых иммуно-, фено- и генотипов), каждая из которых подразумевает конкретную программу лечения.

Согласно МКБ-10, к злокачественным новообразованиям «лимфоидной , кроветворной и родственных им тканей» (коды МКБ - С81-С96) относятся болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз), неходжкенские лимфомы (лимфосаркомы), злокачественные иммунопролиферативные болезни (в том числе макроглобулинемия Вальденстрёма), множественная миелома, лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз), миелоидный лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия и множество других опухолей.

^ Общая характеристика лейкозов

Лейкоз - системное опухолевое заболевание крови. Лейкоз представляет собой опухоль, диффузно поражающую гемопоэтические клетки костного мозга. Не рекомендуется применять термин «лейкемия» (белокровие) в связи с тем, что к лейкозам относятся, помимо опухолей из лимфо- и миелопоэтических клеток, также и новообразования из клеток эритро- и мегакариоцитарных ростков. По течению заболевания лейкозы подразделяют на две основные группы - острые и хронические.

^ Этиология лейкозов

К причинам острых лейкозов относят ионизирующее излучение, воздействие химических (в том числе лекарственных) веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие ЛС), вирусы (например, вирус Эп-стайна-Барр), хромосомные дефекты (различные транслокации, инверсии, делеции и т.д.).

^ Факторы риска лейкозов

Вероятность возникновения острых лейкозов среди больных, получавших цитостатическую терапию (так называемые вторичные лейкозы), повышается в сотни раз.
Интервал до появления лейкоза после облучения составляет 5-10 лет, а после химиотерапии - 2 года с максимумом в течение 6-10 лет.
Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а нестабильность генома, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к лейкозной трансформации.

^ Патогенез лейкозов.

Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые является результатом изменений в геноме.

Основную роль при этом играют хромосомные нарушения . В большинстве случаев они определяют прогноз болезни и тип специфического лечения. Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к появлению в первоначальном опухолевом клоне новых субклонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечения «отбираются» наиболее автономные. Этим феноменом объясняют прогредиентность течения лейкозов, их «уход» из-под контроля цитостатиков, генерализацию процесса, что и составляет суть опухолевой прогрессии, свойственной злокачественному росту.

Этиология, патогенез, проявления и принципы лечения различных лейкозов (лейкоз острый, миелолейкоз хронический, лимфолейкоз хронический) рассмотрены в разделе «Лейкозы» настоящей серии статей. Характеристика отдельных видов лимфом приведена в статье «Лимфомы». В этом же приложении рассмотрены этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов: истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма.
^

Лимфомы. Опухолевый атипизм.

мозга очаговых солидных опухолей из кроветворных клеток) применяют термин «гематосаркомы» (т.е. злокачественные лимфомы), а по отношению к неходжкенским лимфомам - термин «лимфосаркома».

Характеристики отдельных лимфом приведены в статье «Лимфомы ». В этом же приложении рассмотрены этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов: истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма.
^

Опухолевый атипизм

Атипизм гемобластозов - совокупность существенных качественных и количественных отличий биологических свойств гемобластозных клеток от нормальных и других патологически изменённых (но не трансформированных) клеток и тканей. В основе формирования атипизма гемобластозов лежит процесс опухолевой прогрессии.
^

Опухолевая прогрессия

Опухолевая прогрессия по существу является механизмом нарастания степени злокачественности клеток гемобластозов в результате изменений их генетической программы. Повышенная и постоянная изменчивость различных свойств гемобластозов, обусловливая их гетерогенность и автономность, создаёт условия для всё большей приспособленности их клеток к условиям среды, включая и возможность «ускользания» от цитостатической терапии.
^

Признаки опухолевой прогрессии

Проявления опухолевой прогрессии гемобластозов приведены на рисунке.

Процесс опухолевой прогрессии ведет к формированию и/или нарастанию степени атипизма роста, обмена, структуры и функции лейкозов.

Признаки опухолевой прогрессии гемобластозов
^

Атипизм роста гемобластозов

Проявления атипизма роста лейкозов представлены на рисунке.

Костный мозг .
- Наличие клеток, относящихся к двум качественно разным типам гемопоэза: нормальному и опухолевому.
- Увеличение числа делящихся гемопоэтических клеток («омоложение» состава гемопоэтических клеток). Это сопровождается нарастанием количества атипичных бластных и молодых нормальных клеток гемопоэтической ткани.

^ Периферическая кровь .
- Лейкемия (белокровие, от гр. leukos - белый, haima - кровь). Наблюдается часто, но не всегда и характеризуется увеличением количества лейкозных клеток различной степени зрелости (бластных, созревающих).
В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в единице объёма крови при лейкозах выделяют четыре формы лейкоза.
- Лейкемическая: число лейкоцитов превышает 30-50-10 9 /л, большое количество бластных форм лейкозных клеток.
- Сублейкемическая: количество лейкоцитов выше нормы (но до 30-50-10 9 /л), большое количество бластных клеток.
- Лейкопеническая: число лейкоцитов ниже нормы, сравнительно небольшое количество бластных лейкозных клеток.

Алейкемическая: количество лейкоцитов в диапазоне нормы, бластные клетки отсутствуют. Атипичные лейкоциты, их бластные и молодые формы находят лишь в ткани костного мозга.
- Лейкемический «провал» [лейкемические «ворота» (hiatus leukaemicus), лейкемическое «зияние»]. Выявляется при остром миелобластном лейкозе и характеризуется наличием в периферической крови бластных, молодых и зрелых форм лейкозных клеток и отсутствием одной или нескольких переходных форм гемопоэза. С этим и связано название признака - лейкемический «провал».
- Анемия. Является спутником большинства лейкозов.
- Тромбоцитопения и снижение свёртываемости крови.
- Геморрагический синдром. Характеризуется частыми кровотечениями, в том числе в полости тела и полые органы (желудок, кишечник, пищевод, мочевой пузырь и др.), а также кровоизлияниями.
^

Атипизм обмена гемобластозов

Атипизм обмена характеризуется отклонением от нормы биохимических характеристик клеток и/или продуктов их метаболизма. Помимо общих признаков опухолевого атипизма обмена углеводов, белков, липидов, ионов, минералов, КНДР (см. главу 17 «Опухолевый рост»), для лейкозов характерен ряд специфичных признаков.
Прекращение синтеза лейкозными клетками отдельных ферментов (например, кислой фосфатазы, миелопероксидазы) и как следствие - катализируемых ими процессов.
Пара- и диспротеинемии. Парапротеинемия наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма, болезни тяжёлых цепей Франклина.
^

Атипизм структуры гемобластозов

Характеризуется развитием признаков клеточного и тканевого атипизма (проявляющегося наличием двух типов клеток в гемопоэтической ткани и периферической крови - нормальных и опухолевых). Подробнее характеристику атипизма структуры лейкозов см. в учебниках по патологической анатомии.
^

Атипизм функций гемобластозов

При лейкозах нарушаются функции как трансформированных (лейкозных), так и нормальных лейкоцитов. Это приводит к существенным нарушениям фагоцитарной активности, механизмов реализации клеточного и гуморального иммунитета. В совокупности указанные нарушения обусловливают развитие иммунодефицита и в том числе снижение противоинфекционной устойчивости и антибластомной резистентности организма.
^

Лейкемоидные реакции. Виды лейкозов.

Лейкемоидные реакции - состояния, характеризующиеся изменениями в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходными с теми, которые наблюдаются при гемобластозах, главным образом при лейкозах. Своё название - «лейкемоидные» - эти реакции получили в связи с тем, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической крови напоминают изменения при лейкозах. Однако лейкемоидные реакции не трансформируются в тот лейкоз, с которым они сходны гематологически. Отличия между лейкемоидными реакциями и лейкозами приведены в таблице

Лейкозы

В этом разделе рассмотрены острые и хронические формы лейкозов как пример современного клинического подхода к патогенезу, типированию конкретных стадий, проявлениям и принципам лечения онкогематологических заболеваний.
^

Острый лейкоз

Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные опухолевые клетки. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении прогаоз для детей часто благоприятен. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные (острый миелолейкоз), лимфоидные (острый лимфолейкоз - ОЛЛ), монобластные (миеломонобластные), эритромиелобластные и мегакариобластные.

Отличия лейкемоидных реакций от лейкоза
^

Хронический лейкоз

Морфологический субстрат хронических лейкозов - относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Больные могут жить без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы. Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные (хронический миелолейкоз - ХМЛ), лимфоидные (хронический лимфолейкоз - ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз), моноцитарные (миеломоноци-тарные), эритроцитарные (истинная полицитемия) и мегакариоцитарные.
^

Острые лейкозы

Острые лейкозы - злокачественные заболевания кроветворной системы, морфологический субстрат - бластные клетки. Различают острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидный лейкоз.
^

Частота острых лейкозов

Частота острых лейкозов 13,2:100 000 среди мужчин и 7,7:100 000 среди женщин. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота острого миелоидного лейкоза одинакова во всех возрастных группах.
^

Патогенез острых лейкозов

Патогенез острого лейкоза обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезёнка, печень, лимфоузлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.

^ Виды острого лейкоза. Клиника острых лейкозов.

Существенный момент диагностики и последующей терапии любого лейкоза - типирование заболевания у конкретного больного. Критерии типирования лейкозов представлены на рисунке.

В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко-американо-британская (FAB) классификация основана на оценке морфологии лейкозных клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).

^ Острый миелоидный лейкоз

Классификация острого миелоидного лейкоза приведена в таблице.

Об уровне дифференцировки лимфоидных клеток свидетельствует экспрессия на поверхности их ядерной мембраны, в цитоплазме и на цитоплазматической мембране различных Аг, «кластеров дифференцировки», обозначаемых аббревиатурой CD (от англ. cluster of differentiation). Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов приведена в таблице.

^ Критерии типирования лейкозов

Острый лимфоидный лейкоз

Развитие В- и Т-лимфоцитов и типы ОЛЛ рассмотрены на рисунке, а иммунологические и цитогенетические варианты ОЛЛ приведены в таблице.

Наиболее значимыми CD-маркёрами для определения типа ОЛЛ являются:
В-клеточные Аг CD79a, CD79b, CD19, CD20, CD22, цитоплазматические и поверхностные IgM;
Т-клеточные Аг CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7;
Аг стволовых клеток CD34 и TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтран-сфераза);
Аг CD10 (CALLA, от англ. common acute lymphoid leukemia antigen, нейтральная эндопептидаза), свойственный определённой стадии дифференцировки предшественников В-клеток.

^ Варианты острых миелоидных лейкозов (классификация ВОЗ, 1999)

Клиника острых лейкозов

Клиническая картина лейкозов одинакова для всех типов острых лейкозов. Начало заболевания, как правило, внезапное. Тяжёлое состояние больного при поступлении в стационар может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Возможно и постепенное развитие заболевания . Больные жалуются на потерю аппетита, снижение трудоспособности, боли в костях, суставах, опухолевидные образования в области шеи, подмышечных впадинах (обусловленные увеличением лимфатических узлов).

^ Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов

Неспецифические признаки острых лейкозов

Синдромы недостаточности костного мозга

При острых лейкозах закономерно развиваются синдромы, вызванные недостаточностью костного мозга вследствие угнетения нормального кроветворения бластными лейкозными клетками.
^ Анемический (гипоксический) синдром : бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.
Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие (локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
^ Геморрагический синдром . При осмотре пациентов обнаруживают петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние кровотечения (мет-роррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).
ДВС-синдром . Так, при промиелоцитарном лейкозе часто развивается ДВС-синдром.
Интоксикация . Проявляется лихорадкой, снижением массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.

^ Специфические признаки острых лейкозов

Болезненность костей . В наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.
Лимфаденопатия . Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые пакеты лимфоузлов, которые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертрофия червеобразного отростка (как лимфоидного органа) могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутригрудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средостения.
^ Печень и селезёнка увеличены . Увеличение их размеров связано с метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них.
Нейролейкемия . Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейке-мии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести - от лёгкой общемозговой симптоматики (головная боль, головокружение) до тяжелых очаговых поражений (нарушение сознания, снижение остроты зрения, дискоординация движений, дисфазия).
^ Лейкемиды кожи (специфические узелки) чаще возникают при миеломонобластном и монобластном типах острого лейкоза.
Гипертрофия тимуса обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу. Может вызвать сдавление органов средостения.

^ Методы диагностики острых лейкозов

Подозрение на лейкоз должно возникать при наличии клинических симптомов и изменений в периферической крови: нормохромная нормоцитарная анемия; количество лейкоцитов может быть различным - низким (менее 5-109/л), нормальным (от 5-109/л до 10-109/л), повышенным (свыше 20-109/л, достигая в некоторых случаях 200-109/л); нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения (присутствует почти всегда); лейкемический «провал» - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра.

^ Пункция костного мозга

Пункция костного мозга - основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с его гипоплазией (подавление гемопоэза) и увеличенным содержанием в нём волокнистых структур.

^ Развитие В- и Т-лимфоцитов и типы острого лимфобластного лейкоза

Миелограмма (количественная характеристика всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза; морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение числа промежуточных форм лейкозных клеток; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

^ Цитохимическое исследование - основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-ре-акция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлора-цетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетат эстеразу.

^ Иммунофенотипирование бластов (проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии). Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 21-7 и рис. 21-36), а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых, морфологически не дифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз.
^

ечение острых лейкозов. Прогноз при остром лейкозе.

Лечение острых лейкозов проводят в условиях специализированного гематологического или онкологического отделения при наличии изоляторов (боксов), реанимационного оборудования, отделения переливания крови.
^

Основные направления терапии острых лейкозов

Специфическая химиотерапия. Направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Состоит из нескольких этапов. Различна для лимфобла-стного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).
Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для борьбы с инфекциями, обусловленными агранулоцитозом, для снижения интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов, для уменьшения побочных токсических эффектов химиотерапевтических препаратов.
Заместительная терапия. Необходима при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.
^

Общие принципы сопутствующего лечения острых лейкозов

Профилактика инфекций - главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии.
Необходимы полная изоляция пациента при количестве лейкоцитов менее 1109/л, строгий санитарно-дезинфекционный режим: частые влажные уборки с антисептическими средствами (до 4-5 раз в сутки), проветривание и кварцевание палат с экранизацией больного, использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, по возможности - кондиционирование боксов ламинарными потоками стерильного воздуха.
При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринами, аминогликозидами, полусинтетическими пенициллинами, меропенемом (меронем), имипенемом+циластатином (тиенам). При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками, обычно эмпирически назначают противогрибковые средства (флуконазол, амфоте-рицин В). При пневмоцистных пневмониях применяют ко-тримоксазол (бисептол) в дозе 240 мг/кг в/в, при цитомегаловирусных инфекциях - ганцикловир.
Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить препараты гранулоцитарного [филграстим (нейпоген)] и гранулоцитарно-макрофагального [ленограстим (граноцит)] колониестимулирующих факторов. При острых миелобластных лейкозах эти препараты противопоказаны.

Иммунологические и цитогенетические варианты острых лимфобластных лейкозов
^

Методы заместительной терапии острых лейкозов

Трансфузия эритроцитной массы. Показания: содержание НЬ менее 70 г/л при клинических проявлениях анемии (одышка, сердцебиение в покое).
Трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата. Показания: кровоточивость на фоне содержания тромбоцитов менее 20 109/л.
Трансфузии компонентов крови совершаются всегда по жизненным показаниям.
Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга.

Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга - аллогенная трансплантация - метод выбора при прогностически неблагоприятных острых лейкозах в первой ремиссии, во второй и последующих ремиссиях острых лейкозов и при неполных ремиссиях (бластоз в костном мозге не более 20%) - аллогенная трансплантация.

Оптимальный донор - однояйцовый близнец или сибс. Чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии. В настоящее время трансплантация стволовых клеток применяется чаще трансплантации костного мозга.

Главное осложнение - реакция «трансплантат против хозяина». Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 7-100 дней после трансплантации, отсроченная - через 6-12 мес. Основные органы-мишени - кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит). Для профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина» применяют селективный им-мунодепрессант - циклоспорин в дозе 3 мг/кг/сут до купирования клинических проявлений с постепенной последующей отменой препарата (не более 25% дозы препарата в неделю). На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, контаминированность конкретного больного вирусами гепатитов, цитомегаловирусом> вирусом Эпстайна -Барр.
^

Прогноз при остром лейкозе

Острый лимфобластный лейкоз

У детей в 95% и более случаев наступает полная ремиссия. У 70-80% больных детей болезнь не проявляется в течение 5 лет, их считают здоровыми. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией - кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35-65%. Взрослые редко болеют ОЛЛ. Длительной ремиссии (более 5 лет) удаётся достичь в 15-25% случаев.
^

Острый миелобластный лейкоз

Полной ремиссии при большинстве вариантов острого миелобластного лейкоза удаётся добиться у 60-70% больных. При различных постиндукционньгх схемах средняя длительность ремиссии - 12-15 мес; у 25-35% больных нет рецидивов в течение 24 мес, часть из них достигает стойкой ремиссии («излечивается»).
^

Прогностически неблагоприятные признаки при остром лейкозе

Мужской пол и возраст старше 50 лет. Мегакариобластный и эритробластный тип острого миелоидного лейкоза. Ph-позитивный острый лимфолейкоз. В дебюте заболевания - гиперлейкоцитоз свыше 50-109/л, тромбоцитопения менее 50109/л, нейролейкемия. Предшествующее неадекватное лечение («предлеченность»).
^

Возможные исходы острых лейкозов

Смерть больного. Причины смерти при острых лейкозах - нейролейкемия, геморрагический синдром (ДВС), почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), сердечная недостаточность, инфекционные осложнения (сепсис), острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глю-кокортикоидов).
Ремиссия заболевания в течение 5 лет от завершения курса индукционной терапии. Различают клиническую, клинико-гематологическую, цитогенетическую (молекулярную) ремиссию. Клиническая - сохранение гематологических изменений (высокое содержание бластов, лимфоцитоз) при отсутствии клинических проявлений; клинико-гематологическая - отсутствие клинических и лабораторных признаков заболевания. Цитогенетическая ремиссия - отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до начала терапии.
Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.
Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним: ранний - во время лечения, поздний - после проведённого лечения.

^ Хронические лейкозы. Хронический лимфолейкоз.

Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников В-лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) - опухоль из СD5+-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг. Известно минимально два биологически различных типа В-ХЛЛ: В-ХЛЛ, субстратом которого являются клетки Т-независимого пути дифференцировки, и В-ХЛЛ, субстратом которого являются В-клетки памяти Т-зависимого пути дифференцировки. В последнем случае течение заболевания более доброкачественное. Болезнь нередко носит наследственный характер. Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые; В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте. Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

^ Патогенез хронического лимфолейкоза

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги - длительноживущие, иммунологически аре-активные, митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути диффе-ренцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых биологических свойств, т.е. субклонов лейкозных клеток. Клинически это проявляется наличием симптомов интоксикации, трансформации ХЛЛ в злокачественную и агрессивную лим-фоидную опухоль, что наблюдается (по сравнению с другими лимфомами) крайне редко, в 3% случаев. Болезнь иногда сопровождается появлением моноклональных IgM или IgG.

^ Классификация хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) подразделяют на В- и Т-формы.
Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) по А.И. Воробьёву разделяют на доброкачественную, прогрессирующую, опухолевую, селезёночную, абдоминальную, костномозговую, пролимфоцитарную, лимфоплазмоцитарную формы.

^ Стадии и клиника хронического лимфолейкоза

Лимфоцитоз
Стадия 0 хронического лимфолейкоза характеризуется лишь лимфоцитозом. Прогноз благоприятный (средняя продолжительность жизни 10-12 лет).

^ Присоединение клинических проявлений
Стадия I хронического лимфолейкоза - лимфаденопатия (увеличиваются лимфатические узлы верхней половины тела, в основном шейные, надключичные и подмышечные; они мягкой консистенции).
Стадия II хронического лимфолейкоза - спленомегалия; прогноз неблагоприятный (пациенты обычно живут 4-7 лет).

^ Возникновение аутоиммунной патологии
Стадия III хронического лимфолейкоза - аутоиммунная гемолитическая анемия.
Стадия IV хронического лимфолейкоза - аутоиммунная тромбоцитопения.
Гематологические симптомы хронического лимфолейкоза ухудшают прогноз (длительность жизни пациентов составляет менее 18 мес).

^ Другие симптомы хронического лимфолейкоза

Анемический, геморрагический синдромы обусловлены поражением костного мозга и появлением AT к эритроцитам и тромбоцитам.
Инфекционные осложнения вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями клеточного звена иммунитета, миграции и хемотаксиса гранулоцитов. Часто отмечаются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.
Аллергические реакции немедленного типа (наиболее часто на вакцинации, укусы комаров).

^ Формы и виды хронического лимфолейкоза.

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза

В анализах крови выявляется очень медленное, заметное лишь на протяжении 2-3 лет нарастание лейкоцитоза. Лимфатические узлы, селезёнка могут быть нормальных размеров либо незначительно увеличены; консистенция упругая; величина их с годами не меняется. Диаметр опухолевых лимфоцитов 10-12 мкм, форма их округлая или овальная. Ядро округлое или овальное. Хроматин гомогенный, разделён светлыми бороздами, цитоплазма неширокая, светло-голубая. Характерен очаговый тип роста опухоли в костном мозге (вспомогательный признак). Достоверных сведений о перерождении в злокачественную опухоль нет.

^ Прогрессирующая форма хронического лимфолейкоза

Начинается так же, как и доброкачественная форма. Несмотря на сохраняющееся хорошее самочувствие, размеры лимфатических узлов и лейкоцитоз нарастают. Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфатические узлы, затем - подмышечные. Консистенция лимфатических узлов мягкая. Селезёнку вначале пропальпировать не удаётся, в дальнейшем её размеры растут. Цитологическая характеристика лимфоцитов периферической крови и костного мозга: хроматин конденсированный, его глыбки по плотности соответствуют таковым в сегментоядерных нейтрофилах, тёмные зоны перемежаются со светлыми («горы и долины» географической карты). Трепанобиопсия: диффузный или диффузно-интерстициальный рост опухоли в костном мозге. Перерождается в злокачественную опухоль в 1-3% случаев.

^ Опухолевая форма хронического лимфолейкоза

Характерны очень большие, образующие плотные конгломераты лимфатические узлы, что помогает дифференцировать опухолевую форму ХЛЛ от прогрессирующей и от лимфомы из клеток мантийной зоны. Первыми увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы. Лейкоцитоз, как правило, невысокий (до 50109/л), нарастает в течение недель или месяцев. Тип роста опухоли в трепанате - диффузный. В мазках костного мозга опухоль представлена зрелыми лимфоцитами, в лимфатических узлах - диффузными разрастаниями однотипных клеток со светлыми ядрами. В отпечатках лимфатических узлов субстрат опухоли составляют лимфоидные клетки типа лимфоцитов и пролимфоцитов.

^ Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза

В анализах крови абсолютный лимфоцитоз. В мазке крови преобладают про-лимфоциты. Селезёнка обьино увеличена, лимфаденопатия умеренная. Про-лимфоцитарной форме иногда сопутствует моноклональная секреция Ig (обьино IgM).

^ Общие признаки злокачественной трансформации хронических лимфолейкозов

Злокачественная трансформация хронических лимфолейкозов проявляется чаще всего наличием крупных атипичных клеток в лимфатических узлах, селезёнке, печени, коже и других органах. В мазках-отпечатках из таких очагов видны грубо анаплазированные опухолевые клетки, часто с волокнистой, или гранулированной, или гомогенной, реже - бластной структурой ядерного хроматина. При этом основная масса лимфоцитов в крови и костном мозге может оставаться морфологически зрелой.
^

Диагностика и лечение хронического лимфолейкоза.

Общий анализ крови и микроскопия при хроническом лимфолейкозе

Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз. Количество лимфоцитов может превышать 5*109/л, достигая 600-109/л. Лимфоциты малые, округлой формы, цитоплазма узкая, слабобазофильная, ядро округлое, хроматин крупноглыбчатый. Характерные признаки - тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лейкозных лимфоцитов), нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоци-тоз, тромбоцитопения.
^

Иммунофенотипирование при хроническом лимфолейкозе

Помимо общих Аг В-лимфоцитов (CD79a, CD 19, CD20 и CD22) опухолевые клетки при ХЛЛ экспрессируют Аг CD5 и CD23. Характерна слабая экспрессия поверхностного IgM, sIgD+/-. Аг CD 10 при ХЛЛ не экспрессируются.
^

Иммунохимический анализ крови, мочи при хроническом лимфолейкозе

Часто снижено содержание всех классов Ig. В некоторых случаях определяют секрецию моноклонального иммуноглобулина, чаще IgM, в моче белок Бенс-Джонса.
^

Пункция костного мозга при хроническом лимфолейкозе

Лимфоцитоз вплоть до тотальной лимфатической метаплазии костного мозга, при аутоиммунном гемолизе - расширение «территории» красного ростка, изредка - парциальная красно-клеточная аплазия (костного мозга).

^

Цитогенетический анализ опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе

В половине случаев ХЛЛ выявляют одну из указанных аномалий: трисомию 12, делецию llq, 13q, 14q, 6q, 16р.
Серологические исследования при хроническом лимфолейкозе
Прямая проба Кумбса и ELISA: при аутоиммунном гемолизе - положительная проба Кумбса, выявление антиэритроцитарных IgG на эритроцитах. При сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопении - наличие антитромбоцитарных AT.
^

Диагноз хронического лимфолейкоза

Диагноз ХЛЛ устанавливают на основании абсолютного лимфоцитоза за счет зрелых лейкозных клеток в мазке периферической крови. Подтверждающие данные - инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезёнки и лимфаденопатия. Требуется иммунофенотипическое подтверждение моноклональной пролиферации лимфоцитов и (нередко) - секреции мо-ноклонального иммуноглобулина.
^

Лечение хронического лимфолейкоза

Радикальных методов терапии ХЛЛ нет. На ранней стадии болезни при стабильном лейкоцитозе (не превышающем 20-30-109/л) лечение не проводят. Показано наблюдение, периодический (раз в 3-6 мес) контроль анализа крови. Критерий «спокойного» течения болезни (практика «wait and watch» - терапия «ждать и наблюдать») - длительный период удвоения лейкоцитов, отсутствие лимфаденопатии. Показания к началу лечения: появление В-симпто-мов (лихорадка, похудание, потливость, в отличие от отсутствия этих признаков, что обозначается А-симптомами), нарастание лейкоцитоза до 50 109/л и выше, увеличение лимфоузлов, появление гепатоспленомегалии, аутоиммунных феноменов, учащение и тяжесть инфекционных осложнений, трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль.
^

Специфическая химиотерапия хронического лимфолейкоза

Глюкокортикоиды. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ показана только в случаях тяжёлых аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.
Алкилирующие химиотерапевтические средства (например, хлорамбуцил, цик-лофосфамид). Используют при прогрессирующей, опухолевой и пролимфо-цитарной формах.
Аналог пурина (флударабин) - высокоактивный препарат при ХЛЛ, приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами. Применяют при отсутствии эффекта от лечения хлорамбуцилом. Выраженный эффект препарат дает и при аутоиммунных феноменах.
Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон. Другие полихимиотерапевтические схемы - CVP (винбластин вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин).
Новые методы лечения: терапевтические моноклональные AT - rituximab (мабтера), campath 1 и их интеграция в полихимиотерапевтические схемы.
^

Лучевая терапия хронического лимфолейкоза

Лучевая терапия - один из основных методов лечения ХЛЛ.

Спленэктомия при хроническом лимфолейкозе

Спленэктомия - один из основных методов купирования панцитопении - показана при аутоиммунных осложнениях. Служит методом выбора при селезёночной форме ХЛЛ. Учитывая подверженность таких больных инфекционным осложнениям и высокую вероятность возникновения тяжёлых инфекций, вызываемых капсулообразующей флорой, рекомендовано предварительно проводить вакцинацию антипневмококковой вакциной. Реально это используется при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Сопроводительная терапия хронического лимфолейкоза

Сопроводительная (сопутствующая) терапия рассмотрена ранее в статье «Острые лейкозы»