Un bambino con rachitismo: storia medica. Rachitismo nel periodo iniziale, lieve, acuto

• Il glutine provoca infiammazioni;


• Il glutine ha una struttura simile ad alcuni tessuti del corpo, come ad es ghiandola tiroidea, che può portare al mimetismo molecolare, agli anticorpi proteine ​​estranee iniziano ad attaccare le cellule del proprio corpo;


• Distrugge l'epitelio intestinale. Il glutine provoca il rilascio della proteina zonulina nell'intestino, che provoca la morte dell'epitelio intestinale.

Il fatto che la terapia insulinica possa indurre una risposta immunitaria suggerisce il coinvolgimento di processi autoimmuni nello sviluppo del diabete mellito. Particolarmente nota è l'analogia con la tiroidite immunitaria. L'attenzione dei ricercatori si concentra principalmente su tre problemi:

Diabete mellito come malattia autoimmune;

Resistenza all'insulina determinata immunologicamente;

Interpretazione delle complicanze che si sviluppano a seguito della risposta immunitaria.

Insulite autoimmune. Il diabete mellito può essere considerato una sindrome eterogenea, che distingue:

Condizioni caratterizzate da precoce o inizio tardivo processi,

Forme insulino-dipendenti o non insulino-dipendenti.

Entrambe le classificazioni sono utilizzate in pratica clinica, tuttavia, i criteri non sono sempre paralleli. Sotto l'aspetto immunologico attirano l'attenzione soprattutto le forme giovanili di diabete (tipo I). Come prima prova della genesi autoimmune della malattia possiamo citare i fatti risalenti all’“era pre-insulina”. Pertanto, nei giovani morti di diabete, molto spesso (fino a 2/3 dei casi) è stata rilevata l'infiltrazione delle isole di Langerhans da parte dei linfociti (la cosiddetta insulite).

Studi relativamente nuovi lo hanno dimostrato stiamo parlando principalmente sulle cellule CD8+ attivate. Un’ulteriore prova è la combinazione relativamente comune del diabete con altre malattie, la cui genesi autoimmune è confermata o sospettata ( anemia perniciosa, Miastenia grave, vitiligine, tiroidite di Hashimoto, ipertiroidismo, forma idiopatica del morbo di Addison, poliendocrinopatie). Nella forma idiopatica della malattia di Addison, il diabete viene diagnosticato 10 volte più spesso rispetto alla popolazione media.

Immunizzazione con antigeni pancreatici. Pertinente studi sperimentali per molto tempo ha portato a risultati contrastanti. Solo in l'anno scorso I ricercatori sono giunti ad un consenso. Sia cellulare che immunità umorale. Il test più sensibile è considerato la versione indiretta dell'immunofluorescenza. Quando si utilizzano sezioni omologhe non fissate di tessuto pancreatico in pazienti adulti con diabete, gli anticorpi contro le cellule delle isole di Langerhans possono essere rilevati nello 0-30% dei casi e nei bambini in quasi il 50% dei casi. Nei pazienti con diabete insulino-dipendente, questi anticorpi vengono rilevati durante le prime settimane manifestazione clinica malattie nel 65-90%, dopo un anno - solo nel 30% e dopo pochi anni - nel 10-20% dei casi. Il metodo del dosaggio immunoenzimatico consente di identificarne di più alto livello rispetto all'immunofluorescenza. A seconda del decorso della malattia si distinguono i tipi A (gli anticorpi vengono rilevati solo temporaneamente, possibilmente a causa di un'infezione virale) e B. Nei pazienti con diabete non insulino-dipendente gli anticorpi vengono rilevati nel 5-10% dei casi, e nelle persone del gruppo di controllo nello 0,5% dei casi. Molto spesso, gli anticorpi IC si trovano nei gemelli (10%) e nei parenti (primo grado) di pazienti con diabete insulino-dipendente (2-3%). I pazienti con la forma non insulino-dipendente che presentano anticorpi IC nel siero di solito necessitano di più insulina date tardive. A volte questi anticorpi vengono rilevati diversi anni prima della manifestazione clinica della malattia. Gli anticorpi appartengono alla classe IgG e possono attivare il complemento. Apparentemente questi anticorpi si legano a tutti e quattro i tipi di cellule differenzianti delle isole di Langerhans.

L'antigene identificato non è stato ancora sufficientemente purificato. Non vi è alcun effetto citotossico in vitro.

Gli antigeni responsabili della produzione di questi anticorpi sono molto probabilmente localizzati nel reticolo endoplasmatico. Non sono identici agli ormoni, ma spesso danno gli anticorpi corrispondenti reazioni incrociate con le cellule produttrici di ormoni del tratto gastrointestinale. Il significato degli anticorpi non è ancora del tutto chiaro. Sono rilevati nell'1-4% dei pazienti con diversi processi autoimmuni e nello 0,5% delle persone affette da malattie di natura non autoimmune. Tipicamente, questi anticorpi non reagiscono con l'estratto di tessuto del pancreas endocrino.

In genere, per rilevare gli anticorpi viene utilizzato il tessuto pancreatico di un donatore con gruppo sanguigno 0(1). Utilizzo di preparati per tessuti facciali Vecchiaia possono influenzare in modo indesiderato i risultati della reazione. Il metodo più ottimale prevede l'isolamento delle isole di Langerhans e l'utilizzo di una coltura di queste cellule (l'indicatore diminuisce reazioni non specifiche mediata da cellule danneggiate da enzimi). Utilizzando questa tecnica è anche possibile dimostrare la presenza di anticorpi contro le strutture superficiali delle isole. Si riscontrano nelle forme giovanili di diabete insulino-dipendente nel 60-85% dei casi, e talvolta anche nei bambini con compromissione metabolismo dei carboidrati e tiroidite autoimmune. Per determinare questi anticorpi nelle reazioni, vengono utilizzate cellule di isole pancreatiche di ratto. Gli anticorpi reagiscono specificamente con le cellule B e persistono più a lungo a lungo rispetto a IC-At. Poiché sono possibili sia effetti stimolanti che bloccanti degli anticorpi sulle cellule isolate, ciò viene considerato una dimostrazione del loro significato patogenetico.

A questo proposito, il ruolo degli anticorpi che attivano il complemento contro le cellule insulari, che nella loro localizzazione molto probabilmente corrispondono agli ICA, non è ancora chiaro. Probabilmente stiamo parlando di una sottopopolazione speciale che viene successivamente identificata e scompare rapidamente. Apparentemente hanno una selettività più elevata per le cellule B. L'effetto citotossico nella reazione di citotossicità C-dipendente è registrato nel 50-70%, nell'ADCC - nel 7-15% dei casi.

All'inizio della malattia e prima terapia sostitutiva l'insulina può rilevare anticorpi contro di essa, cosa riscontrata in circa il 30% dei casi. Il loro significato patogenetico non è ancora sufficientemente chiaro. La cosiddetta insulina immunologicamente attiva viene determinata nella membrana delle cellule B. Nel diabete di tipo I si riscontrano anche altri tipi di autoanticorpi, ad esempio contro i microsomi delle cellule tiroidee (10-20%) e delle cellule parietali gastriche (5-11%), nonché contro l'ANF (4%).

Le reazioni immunitarie cellulari vengono registrate abbastanza spesso: nel 20-40% dei casi utilizzando RTML e RTMM utilizzando tessuto pancreatico allo- o autologo. In casi isolati sono risultati positivi test intradermici. Con molto frequenza diversa nei pazienti viene descritta la stimolazione dell'RBTL da parte dell'insulina (principalmente la catena B); tuttavia, risultati simili sono stati spesso notati nei controlli. Violazione attività funzionale I linfociti T in risposta al mitogeno PHA si osservano solo in pazienti con forme scompensate di disturbi metabolici. Frequenza specifica Queste reazioni sono state rilevate anche nei parenti di primo grado. Come hanno dimostrato gli studi, i risultati della valutazione vari fattori i sistemi immunitari non sempre sono correlati tra loro. Non è inoltre chiaro se queste reazioni siano indotte dallo stesso antigene.

Sono stati fatti tentativi per influenzare lo sviluppo della malattia mediante immunosoppressione, ma i risultati non sono stati del tutto convincenti, date le complicazioni associate durante la terapia con ciclofosfamide o siero antitimocitario. Casi noti corso favorevole malattie durante la terapia con Cramexon. Un ciclo di ciclosporina A, iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete, porta alla normalizzazione del metabolismo nel 50% dei casi senza somministrazione di insulina, ma dopo la sospensione del farmaco si osserva un rapido deterioramento delle condizioni del paziente. Il monitoraggio del trattamento ha mostrato che dopo 9 mesi erano possibili remissioni nel 24,1% dei casi e remissioni parziali nel 46% (fino al 65,6%) rispetto al 22,8% nel gruppo di persone che avevano ricevuto placebo. Ci sono segnalazioni di vantaggi e svantaggi di questa terapia.

Non vi è alcun dubbio sull’importanza dei fattori genetici. Innanzitutto è degna di nota l'associazione con gli antigeni del sottoblocco B. L'associazione con il sottoblocco DR è più pronunciata. Il 95% dei pazienti con diabete di tipo I presenta DR3 e/o DR4 (rispetto al 40% nel gruppo di controllo). Potenziale rischio lo sviluppo della malattia è causato dalla combinazione DR3 + DR4, invece, i casi di sviluppo del diabete di tipo I in soggetti BP2 positivi sono piuttosto rari; Lo studio del polimorfismo mediante l'analisi dei frammenti di restrizione del DNA ha rivelato associazioni ancora più strette. I dati ottenuti indicano una relazione con il genotipo del complemento (complotipo). Questo complicazione tardiva il diabete, come la retinopatia, si sviluppa più spesso nei pazienti B8 e B15 positivi.

Il titolo più alto di anticorpi anti-insulina è stato osservato nei soggetti con B 15; il legame degli anticorpi all'insulina è impedito da B7. Il rischio di sviluppare la malattia negli individui B7 positivi è ridotto a 0,42-0,51. Il ruolo dei fattori genetici viene rivelato nell'analisi familiare. Nelle famiglie in cui un bambino ha il diabete di tipo I, il rischio per gli altri bambini dipende dal numero di aplotipi identici (con due aplotipi 10-20%, con uno 5%, senza 1%, in caso di gemelli identici fino al 50%) . Probabilmente esiste un altro fattore che non è associato all'HLA, come evidenziato dal polimorfismo del DNA del gene che controlla la sintesi dell'insulina sul cromosoma 11.

Oltre ai fattori genetici, anche i fattori esogeni svolgono un certo ruolo, sebbene non siano stati ancora sufficientemente studiati. I virus che causano l'encefalomiocardite hanno mostrato un noto tropismo per le cellule B. I dati epidemiologici suggeriscono che i virus Coxsackie potrebbero svolgere un ruolo. In alcuni casi è stata rilevata una chiara viremia Necrosi delle cellule B sullo sfondo del diabete. Dopo l'infezione intrauterina causata dal virus della rosolia, il diabete si sviluppa in circa il 20% dei casi. I dati sulla dipendenza della frequenza dei casi dal periodo dell'anno possono essere interpretati in modo simile. di questa malattia. È interessante notare che la somministrazione di streptozocime (un composto che ha un effetto tossico sulle isole) è accompagnata da entrambi reazioni immunitarie e attivazione dell'infezione virale latente. Poiché in questo caso parliamo di un derivato delle nitrosammine, sarebbe possibile ottenere un modello ottimale di una malattia autoimmune. Sulla base di dati sperimentali già noti, è stato suggerito questo infezione virale porta alla disfunzione delle cellule B, che possono essere coinvolte nell’aggressività autoimmune.

Modello sperimentale. Causata immunizzazione a lungo termine con insulina miscelata con un adiuvante bestiame e la risposta immunitaria delle pecore (umorale e tipi di cellule), tuttavia, i corrispondenti cambiamenti nel pancreas sono stati espressi in modo insignificante e solo in casi isolati si sono sviluppate condizioni simile alla violazione metabolismo nel diabete. I risultati degli studi morfologici sono più chiari (infiltrazione di linfociti, caratteristica dell'insulite). Oltretutto, segni tipici sono stati descritti disordini metabolici in conigli sensibilizzati con insulina bovina in combinazione con un adiuvante. I cambiamenti più convincenti si osservano nei ratti sensibilizzati con tessuto pancreatico xeno o allogenico in combinazione con un adiuvante.

Ad attirare l'attenzione sono le segnalazioni di due ceppi di topi allevati con topi “spontanei” diabete mellito. Una di queste linee è caratterizzata dallo sviluppo di insulite e iperglicemia (nell'80% delle femmine e nel 20% dei maschi). Un ruolo decisivo nello sviluppo del processo è svolto da Meccanismi delle cellule T. La malattia può essere prevenuta attraverso la manipolazione genetica. Il significato patogenetico è attribuito al difetto del locus IE. Anche i geni esterni al complesso maggiore di istocompatibilità svolgono un ruolo.

Anche i ratti BB (biobred) sono una linea appositamente allevata. Nei giorni 60-120, il 60% degli animali sviluppa il diabete. Il gene recessivo MHC ne è responsabile (in combinazione con il gene autosomico recessivo della linfopenia e probabilmente con altri geni). Tuttavia, i segni di linfopenia compaiono già dalla nascita timo Rimane invariato. La possibilità di trasferire lo stato di immunità adottiva con i linfociti dei soggetti diabetici conferma il ruolo decisivo delle cellule T. Non si può escludere l'influenza di fattori esogeni, anche se si presuppone l'allevamento e il mantenimento di questi animali senza germi.

Anticorpi contro i recettori dell'insulina. Gli effetti causati dall'insulina possono essere spiegati dal suo legame con specifici recettori cellulari. Nella loro struttura e attività funzionale sono identici negli esseri umani e nei diversi animali. Si trovano, ad esempio, sulle cellule del fegato, sui fibroblasti, sui monociti, sui linfociti e sui globuli rossi nucleati. Il recettore è una proteina asimmetrica con una mol. m. 300 K, che, con ogni probabilità, è costituito da diverse subunità. Si ritiene che l'identificazione di anticorpi contro questi recettori non solo spiegherà la resistenza all'insulina, ma amplierà anche la nostra conoscenza della struttura e della funzione di questi recettori. Un gruppo di ricercatori guidati da Flier ha segnalato per primo l’identificazione di questi anticorpi nella sindrome da resistenza all’insulina e nell’Acantosis nigricans, che è caratterizzata dalla resistenza all’insulina sia endogena che esogena. Livello di quest'ultimo nel siero per la maggior parte aumentato di 5-50 volte. L'effetto dell'insulina somministrata per via esogena può essere ridotto di 1000 volte. È caratteristico un basso coefficiente di legame dell'insulina marcata con queste cellule. Volantino et al. Esistono due tipi di diabete mellito:

Il tipo A è solitamente riscontrato nelle giovani donne. Quadro clinico assomiglia al diabete lipotrofico (irsutismo, sindrome dell'ovaio policistico, ingrossamento del clitoride, prematuro e crescita accelerata). Sono molto probabili cambiamenti primari nei recettori.

Il tipo B si manifesta prevalentemente nelle donne di età compresa tra 30 e 50 anni (rapporto a seconda del sesso 10:4). La comparsa simultanea di alopecia e artralgia, un aumento della ghiandole salivari e altri segni di ipergammaglobulinemia simile alla sindrome di Sjogren, presenza di ANF, sintomi di lupus eritematoso sistemico. Tutto ciò indica una violazione meccanismi immunitari.

Si ritiene che la resistenza all’insulina sia causata da anticorpi contro il recettore. I pazienti sviluppano un’iperglicemia massiva, che non può essere trattata nemmeno con millesimi di unità di insulina. La secrezione basale di insulina aumenta di 10-40 volte con corrispondente iperplasia delle cellule B. I titoli anticorpali possono persistere fino a un anno, ma sono state descritte remissioni spontanee o indotte da immunosoppressori. Nei casi minacciosi viene eseguita la plasmaferesi. A volte è possibile una transizione verso uno stato di ipoglicemia. Gli anticorpi contro i recettori dell'insulina possono essere rilevati come segue:

Blocco del legame dell’insulina marcata sulle cellule intatte,

Effetto biologico (lipogenesi nelle cellule adipose),

Immunoprecipitazione dei recettori solubili (il metodo più sensibile).

Per identificare l'inibitore del recettore, incubare (per 1-3 ore a 22°C) cellule (monociti, linfociti in coltura) o membrane cellulari con diverse diluizioni del siero in esame. Dopo un accurato lavaggio delle cellule, viene determinato il coefficiente di legame dell'insulina marcata, quindi analisi comparativa con indicatori di controllo. In generale, è necessaria una diluizione del siero tale da ridurre il legame dell'insulina al 50%. In entrambi i gruppi di pazienti l'effetto bloccante è stato notato in circa il 95% dei casi. Il titolo anticorpale (al 50% di inibizione del legame) varia da 1:4 a 1:4000 e correla con Segni clinici resistenza all’insulina. In alcuni pazienti, il titolo anticorpale è relativamente costante per diversi anni, ma sono possibili fluttuazioni nei suoi livelli. In casi isolati si verifica remissione spontanea. È già stato riferito che i livelli di anticorpi si normalizzano rispetto allo sfondo terapia immunosoppressiva. Il miglioramento osservato nel metabolismo può anche essere una manifestazione delle capacità compensatorie dell’organismo o una conseguenza di un’eccessiva sintesi recettori cellulari per l’insulina (ipoglicemia). Come risultato di studi immunochimici, si è scoperto che gli anticorpi, principalmente Classe IgG, che si legano ai recettori attraverso il frammento Fab. Non c'è stato alcun effetto citotossico. Questi anticorpi non sono specifici per specie o cellula, ma il loro effetto è più pronunciato nei mammiferi. Le conseguenze del legame degli anticorpi sulle cellule portatrici di recettori non sono ancora ben comprese. I dati ottenuti indicano che gli anticorpi sono diretti contro i recettori dell'insulina. Ovviamente, un'altra parte degli anticorpi in a vari livelli reagisce con le strutture vicine. Uno studio sulla cinetica cellulare ha dimostrato che, a seconda dell’attività degli anticorpi, possono diminuire sia il numero di recettori che la capacità di legare gli anticorpi (affinità). Meccanismi d'azione anticorpi legati sulle cellule che trasportano questi recettori non sono ancora stati studiati abbastanza, tuttavia, i risultati delle ricerche pubblicate suggeriscono (se confrontati con la capacità di legare l'insulina) che alcuni sieri danno un effetto simile all'insulina con una maggiore ossidazione del glucosio, mentre altri bloccano solo i processi biochimici causati dalla somministrazione del farmaco. Nel primo caso esiste un'analogia con gli anticorpi della TS, nel secondo domina l'effetto bloccante degli anticorpi. Si può anche presumere che un tipo di anticorpo reagisca con determinate strutture recettoriali responsabili degli effetti biochimici, mentre il secondo limiti principalmente la configurazione sterica delle strutture superficiali. Va notato che questi risultati sono stati ottenuti in vitro, ma la regolazione della resistenza all’insulina in vivo rimane un problema irrisolto. Fino a poco tempo fa non era noto se la produzione di questi anticorpi attivi fosse una conseguenza di cambiamenti primari o acquisiti nella struttura del recettore o il risultato disturbi primari sistema immunitario. I risultati sono simili quando la resistenza all’insulina è combinata con atassia-telangectasia, così come con varianti selettive di resistenza all’insulina. In generale, questi anticorpi vengono rilevati raramente.

Natura immunitaria della patogenesi delle complicanze del diabete. L'ipotesi che le complicazioni di questa malattia potessero essere dovute a una violazione dei meccanismi immunitari fu fatta già a metà degli anni '50. Ciò è confermato dai seguenti fatti:

Legame dell'insulina marcata sulle pareti vascolari danneggiate e su altre strutture del rene, della placenta e della retina in pazienti con diabete mellito;

Riproducibilità di tali cambiamenti mediante immunizzazione con insulina.

Il primo fatto lascia dubbi sulla specificità del processo, poiché i siti di legame si trovano dove sono localizzate le immunoglobuline e il complemento, ma l'insulina marcata non è fissa, quindi il legame antigene-anticorpo è impossibile. Al contrario, le immunoglobuline possono essere rilevate sia nel tessuto renale affetto da glomerulosclerosi che nei microaneurismi retinici. Il loro significato rimane poco chiaro.

La sensibilizzazione all’insulina porta a cambiamenti non specifici che possono verificarsi quando altri antigeni vengono introdotti nel corpo. Inoltre, questi cambiamenti sono significativamente diversi da quelli causati dalle complicanze

cambiamenti nel sistema nervoso
(brutto sogno, brividi, timidezza,
dermografismo rosso);

condizione della pelle (pallore, dilatazione
rete venosa sulla testa, sudorazione,
calvizie della nuca);

stato di tono muscoli scheletrici,
muscoli della parete addominale;

4.modifiche sistema scheletrico nella zona
cranio (aumento delle cuspidi, appiattimento
parte posteriore della testa, aumento delle dimensioni della fontanella,
craniotabe, numero di denti), Petto
(deformazioni, rosario, Harrison
solco), arti (curvatura
arti inferiori, “braccialetti”, “fili”
perle";

5.stato del tratto gastrointestinale
(dimensioni del fegato, selenio
Zenki,
caratteristiche delle feci).

Conclusione basata sui risultati dell'esame

fatto con valutazione condizione generale,
dati antropometrici e tutti i sistemi
corpo. Allo stesso tempo, più dettagliato
Sono oggetto di studio i seguenti sistemi:

pelle e grasso sottocutaneo, dove
si attira l'attenzione
sul colore della pelle
tegumento e mucose, sviluppo
per via sottocutanea
strato di grasso, turgore
tessuti, elasticità;

sistema cardiovascolare (frequenza
i battiti del cuore, il loro tuono
osso, presenza
soffio sistolico);

cuoio capelluto, unghie;

tratto gastrointestinale(dimensioni
fegato e milza), spesso

e il carattere delle feci.

Conclusione basata sui risultati del sondaggio.

PAZIENTE CON POLMONITE ACUTA

INFEZIONE RESPIRATORIA,

ASMA BRONCHIALE.

1. quale era la malattia del bambino;

2. hai sofferto di malattie d'organo?
respirare, cosa, quando;

Quando si raccoglie l'anamnesi, identificare:

Di quali malattie soffriva il bambino?

Di cosa hai sofferto nell'ultimo mese?

(secondo M.G. Sandrucci, G. Bono, 1966)

In un periodo maturo a tempo pieno
arteriosa sistolica infantile
la pressione (BP) è 65-85 mm Hg. (V
media 76 mmHg). Entro la fine del 1° anno
vita raggiunge i 90 mm Hg, in
poi aumenta lentamente fino a 9 anni
e, cosa ancora più significativa, durante la pubertà
età (R.A. Kalyuzhnaya, 1973; M.K. Oskolkova,
OK.
Grinkevichene, 1978, ecc.).

76 2п, dove n è il numero di mesi, 76 è la media
indicatore della pressione arteriosa sistolica
neonato

100
n, dove n è un numero
anni, con fluttuazioni consentite
± 15 (IM Vorontsov, 1979)

La pressione sanguigna minima è 1/2-2/3 di
massimo. Limite superiore
pressione diastolica per adolescenti-80
mmHg. Aumenta con l'età e
valore della pressione sanguigna del polso: in un neonato
circa - 42 mm Hg, nei bambini 5-6
anni - 44, 14-15 anni - 52 mm Hg.

Durante l'esame di un bambino con
questa malattia dovrebbe essere invertita
attenzione su una serie di punti.

Quando si raccoglie l'anamnesi, identificare:

caratteristiche della gravidanza
(rilevamento di tossicosi, nefropatia,
ipertensione, anemia, ecc.), parto,
periodo postpartum, vaccinazione
madre con tossoide stafilococcico;

presenza di focolai cronici di infezione
nella madre (pielonefrite, reumatismi,
tubercolosi, malattie infiammatorie
zona genitale);

3) la condizione del bambino dopo la nascita
(Punteggio di Apgar, peso a

nascita, in quale momento pianse,
la natura del grido, se sono stati utilizzati metodi
risveglio, per quale giorno viene applicato
seni, come prendeva il seno, come succhiava);

4) focolai di malattie settiche purulente
nella madre e nel bambino (mastiti, foruncoli,
vescicole, pustole, flemmone), termini
epitelizzazione della ferita ombelicale.