Под сверхценными идеями понимают суждения, которые возникают в связи с реальными событиями, но затем приобретают в сознании незаслуженно большое преобладающее значение, сопровождаясь исключительно сильным эмоциональным напряжением. Здесь налицо какой-то реальный факт, законным является и реагирование на этот повод, однако реакция оказывается чрезмерной по силе.
Данная мысль при всей ее незначительности превращается в главную тему переживаний больного, приковывающую к себе все остальные его мысли. Всецело сосредоточиваясь на этом событии, больной затрудняется в текущей (особенно умственной) работе, не может на ней должным образом сосредоточиться, в чем проявляется уже качественное видоизменение реагирования на первичное событие, т. е. его неадекватность.
В таких случаях одни больные в принципе несущественное усовершенствование радиосхемы оценивают как большое открытие и развивают в этом плане интенсивную деятельность; другие при несущественных нарушениях в работе желудка (при легком катаре) приходят к выводу о наличии у них злокачественной опухоли, начинают активно обследоваться у врачей и настаивать на лечении; третьи при незначительных проступках супруга погружаются в переживания идей супружеской неверности, не способные преодолеть охваченности этими тяжкими мыслями, и т. п.
Сверхценные идеи отличаются от бреда наличием законного направления реакции на реальные события в момент их совершения, а также тем, что эти идеи не становятся мировоззрением больного, так как порой (при «облегчении» ситуации) больной временно может отнестись к ним критически и успокоиться. Однако затем он опять сосредоточивается на этих мыслях, утрачивает критику. При бреде же суждения больного с самого начала коренным образом расходятся с реальной действительностью, разубедить его в этом невозможно, они становятся новым - патологическим мировоззрением больного.
Сверхценные идеи могут иметь самостоятельное клиническое значение, и тогда их дальнейшая динамика во многом будет зависеть от внешних обстоятельств: при их благоприятном развитии эти идеи постепенно тускнеют, эмоциональная напряженность спадает, а затем они полностью исчезают. Однако при неблагоприятном для больного развитии событий, например, в ситуации длительной хронической психотравматизации, они превращаются в идеи бредовые, т. е. оказываются этапом на пути формирования бреда. Так, при психогенном паранойяльном бредообразовании обычно все начинается со сверхценных идей изобретательства, ревности или ипохондрического характера, которые при усугублении психотравматизации превращаются соответственно в стойкие бредовые идеи изобретательства, ревности и ипохондрические того же конкретного содержания.
Употребление в клинической практике как синонима сверхценных идей термина доминирующие идеи нецелесообразно, так как последнее понятие отражает обычное в жизни человека преобладание какого-то главенствующего, основного интереса, будь то научный поиск, художественное творчество или изобретательство на производстве.
Во всех этих случаях человек безусловно охвачен делом, мыслью, идеей, но в этой охваченности нет ничего патологического, так как она совершенно необходима индивиду для достижения поставленной им конкретной цели и является обязательным условием успеха коллектива людей, т. е. адекватна и значению дела для данной личности и ее социальным результатам. Да и само понятие доминанты было разработано А. А. Ухтомским (1967) как понятие нормальной, а не патологической физиологии.
Бред - это не поддающееся коррекции установление связи отношений (между объектами - обстоятельствами, людьми, событиями) без оснований. Бредовые идеи, прежде всего, не соответствуют реальной действительности, вступают с ней в полное противоречие и, тем не менее, не поддаются коррекции. Высказывающий такую идею больной недоступен доказательствам окружающей действительности и своего прошлого жизненного опыта. Неколебимо уверенный в истинности своих идей больной находит эту убежденность в себе самом, он не доступен логическим контрсуждением и фактическим доказательствам, которые не в силах поколебать бреда. «С появлением таких ложных суждений, которые уже не могут быть проверены и исправлены, и такого действительного бреда психическая болезнь превращается в сумасшествие разума» [Гризингер В., 1881].
По мере развития бреда (т. е. совокупности бредовых идей) все более бросается в глаза неколебимая уверенность больного в его ложных суждениях и умозаключениях. Впрочем, такая убежденность в неправильных высказываниях может наблюдаться и у психически здоровых, которые порой с необычайным упорством отстаивают свои ошибочные суждения. Однако последние все же в конечном счете корригируются объективными доказательствами и прошлым опытом индивида. Кроме того, ошибки суждений психически здорового человека касаются внешних обстоятельств, тогда как бредовые идеи психически больного всегда относятся к самому больному. Ошибки суждений здорового, в основном обусловленные недостаточными знаниями о предмете, являются результатом логических просчетов в пределах здоровой психики. Бредовые же идеи, напротив, являются результатом болезненных отклонений в работе головного мозга, нарушений ВНД.
Бред всегда связан со всеми другими формами психической деятельности (другими мыслями, чувствами и волей) и обычно оказывает сильнейшее воздействие на всю психику больного, на поведение его и оценки различных обстоятельств и событий. С появлением бреда больной начинает уже по иному оценивать окружающую жизнь, особенно - отношения с людьми, и по мере его развития все дальше заходит и шире простирается эта переоценка больным его взаимоотношений с окружающими. Такая переоценка «ценностей» в сознании больного при разных формах бреда (и в особенности - при первичном) касается, в сущности, всех событий, т. е. становится универсальной и завершается формированием у больного с этого времени новой системы взглядов, совершенно нового - болезненного мировоззрения. «Безумные представления больных отличаются от ошибочных воззрений здоровых не только этим отношением их к самому больному…
они часто совершенно противоречат всем прежним воззрениям больного, который не может произвольно освободиться от них, они противостоят свидетельству чувств и рассудка, поверке и доказательствам» [Гризингер В., 1881]. Поэтому даже в тех случаях, когда психическая болезнь пациента относится к какой-то узкой теме, вроде бы к одной единственной ложной идее, затронутой, тем не менее, оказывается вся душевная жизнь такого больного, ибо, как писал В. Гризингер «..л этом случае… вся психическая индивидуальность бывает глубоко потрясенной». Таким образом, бредовая идея - это не соответствующее реальной действительности и не поддающееся коррекции ложное суждение, возникающее вследствие патологических расстройств деятельности головного мозга и всецело охватывающее личность больного.
Существует немало классификаций бреда по содержанию. Самой удачной из них является классификация В. Гризингера, который по этому признаку все случаи бреда подразделил на три группы:
- бред величия, куда он относил бредовые идеи изобретательства, знатного происхождения, любовного очарования, гениальности, реформаторства, особого богатства и др.;
- бред преследования, к которому он относил бредовые идеи преследования (собственно персекуторный бред), отношения, отравления, воздействия, одержимости, ревности, ущерба и др.;
- бред самоуничижения, в который он включал бред самообвинения, греховности, виновности, нигилистический, ипохондрический и др.
Перечисленные здесь категории бредовых идей можно называть формами бреда по содержанию. Интересен тот факт, что одни и те же формы бреда по содержанию сохраняются у разных народов в различные исторические периоды, что, несомненно, говорит об однородности их патофизиологических механизмов при меняющемся конкретном содержании. Это отчетливо видно на примере бреда воздействия, конкретное содержание которого закономерно менялось в течение последних 200 лет. Если 150-200 лет назад были весьма распространены идеи колдовства и одержимости дьяволом, «нечистой силой», то в настоящее время они почти не встречаются, вытесненные идеями электрического, радиоактивного, лучевого и космического воздействия.
Следовательно, конкретное содержание форм бреда по содержанию меняется от одной исторической эпохи к другой, следуя за наиболее значимыми событиями последней. Гораздо большее значение имеют более устойчивые, не зависящие от содержания конструктивные характеристики бредовых идей, поскольку подразделение бреда по содержанию мало что дает для понимания их патогенетических механизмов. Подразделение бреда по конструкции целесообразно начать с описания предварительно-конструктивных его особенностей.
Касаясь сверхценных идей, следует отметить, что они занимают промежуточное место между навязчивыми и бредовыми идеями. Термин сверхценные идеи или доминирующие идеи (Случевский), переоцениваемые идеи (Серейский) был введен в психопатологию в 1892 году Вернике. В настоящее время под названием сверхценных идей следует понимать ошибочные либо односторонние суждения или группы суждений, которые вследствие своей резкой аффективной окраски получают перевес над всеми остальными идеями, причем доминирующее значение этих идей держится в течение длительного времени. Это определение сверхценных идей показывает, что такого рода идеи могут встречаться как у нормальных людей, так и у психически больных. Причем возникают эти идеи не против желания субъекта, а в силу его аффективной потребности в них. Сверхценные мысли - это глубокое убеждение , которое человек ценит, которым он дорожит. Сверхценные идеи можно встретить у ученого, сильно увлеченного какой-либо теорией, не имеющей реального обоснования; художника, захваченного определенной фантастической идеей; у религиозного фанатика, глубоко преданного своим убеждениям, и т.д. Сверхценные идеи могут вырастать на основе борьбы за нарушенные права, за неосуществимые изобретения. Сверхценные идеи тесно спаиваются со всей личностью субъекта, со всей его аффективностью. Формальные механизмы мышления при сверхценных идеях не нарушаются. Кроме того, сверхценные идеи поддаются корригированию, иначе говоря, путем веских логических доводов, нередко с большим трудом, все же удается убедить субъекта в ошибочности его суждения.
В норме каждая идея, каждое суждение имеет для субъекта ту или иную ценность. Сверхценные же идеи, вследствие своей аффективной окраски и связанным с ней содержанием, непомерно властвуют над мышлением и уже в норме с трудом поддаются критической оценке со стороны субъекта. Существуют переходы от навязчивых к сверхценным идеям. Так, Фридман говорит о группе сверхценных идей, субъективно переживаемых, как тягостное доминирующее представление. С другой стороны, существуют практические трудности в отграничении сверхценных идей от бредовых. Содержание сверхценных идей обычно отличается тем, что соответствие их объективной реальности проблематично. В достоверности их можно сомневаться. Однако в силу резко выраженной спаянности сверхценных идей с личностью субъекта достоверность их для данного субъекта не подлежит сомнению. В качестве примера можно привести сверхценные идеи, связанные с понятием о чести: оскорбление чести может повлечь за собой мысли о мести. Яркий пример сверхценной идеи - мнимая болезнь. Таким образом, по своему содержанию сверхценные идеи могут носить фанатический, ипохондрический и тому подобный характер.
Ошибочные суждения в норме поддаются критике, т.е. корректируются осознанием их ошибочности, путем принятия доказательств несоответствия этих суждений объективной действительности. Однако, чем сильнее ошибки суждений коренятся в потребности чувств, тем упорнее отрицаются доказательства ошибочности этих суждений. При сверхценных идеях заряженность их аффектом так сильна, что они с большим трудом поддаются логическому корригированию. Корригирование сверхценной идеи состоит не только в осознании субъектом ее ошибочности, но еще и в том, что она должна потерять свою доминирующую значимость в ряде других суждений.
Существуют, несомненно, переходы от сверхценных идей к бредовым, например, в паранойяльных сутяжных идеях, или же в так называемых «колеблющихся» - «осциллирующих» бредовых идеях, описываемых Фридманом. Несмотря на возможные переходы сверхценных идей к бредовым, их вce же следует отграничивать от последних. Из болезненных состояний, при которых могут наблюдаться сверхценные идеи, следует указать на паранойю. Особенно яркие сверхценные идеи встречаются при паранойяльном развитии сутяжного характера, Н.Ф. Случевский высказал предположение, что сверхценные или доминирующие идеи являются так же, как и бредовые идеи, результатом патологической инертности раздражительного процесса, однако без фазовых явлений.
В психиатрической практике сравнительно редко устанавливают синдромологический и тем более нозологический диагноз «сверхценные идеи». Это связано с тем, что «сверхценные идеи» большинством психиатров рассматриваются не в качестве самостоятельной нозологической формы, а как синдром, часто оцениваемый неточно, неконкретно, без четкого разграничения с доминирующими, навязчивыми, паранойяльными идеями.
Термин «сверхценные идеи» в психиатрическую практику ввел К. Вернике (1892). Он относил к ним идеи, возникающие на основании переживаний, сопровождающихся аффектом, и признаваемые больными вполне обоснованными, разумными, выражающими их убеждение.
К. Вернике разделяет сверхценные идеи на нормальные, при которых аффективные переживания адекватны вызвавшим их причинам (по Э. Крепелину, эти идеи могут возникнуть под влиянием «среды», «воспитания»), и болезненные, представляющие собой психотическую гиперболизацию объективных причин.
Определение понятия «сверхценные идеи» сопряжено с рядом трудностей, которые обусловлены главным образом тем, что этот синдром не является специфичным или даже типичным для какого-либо конкретного психического заболевания. Некоторые авторы высказывают мнение о том, что склонность к образованию сверхценных идей наблюдается у «параноических личностей» [Ганнушкин П. Б., 1901]. Содержанием сверхценных идей бывает сутяжничество, изобретательство, реформаторство, супружеская неверность, ипохондрические переживания [Морозов Г. В., 1988]. Они нередко возникают у конфликтных психопатов, гиперсоциальных правдоискателей [Черникова Т. С., 1989]. Высказывается мнение, что у детей, даже страдающих психопатией и подвергающихся массивным психогенным воздействиям, сверхценные идеи не образуются. Этому противоречит мнение В. В. Королева (1985), который считает, что в отличие от сверхценных идей взрослых (сутяжничество, изобретательство, ревность и др.) у детей отмечается рудиментарное сверхценное образование в виде психопатологически незавершенного, чрезмерного отношения к чему-либо (чрезмерные увлечения и деятельность).
Дефиниции понятия «сверхценные идеи» в течение 100 лет, прошедших со времени опубликования работ К. Вернике, формулировались неоднократно, нередко повторяли одна другую и основывались на однотипных критериях.
В М Морозов (1934) приводит заслуживающие внимания высказывания некоторых видных психиатров по поводу феномена, обозначаемого как «сверхценные идеи». Он сообщает: О. Бумке (1930) выделяет активный и пассивный варианты этого феномена, считая, что они могут переходить друг в друга, Е. Странски (1913) признает объективные (в которых нет звучания «Я») и субъективные сверхценные идеи. По тем же данным, Г. Иосман называет три вида сверхценных идей: имеющие предметом общественные отношения, выражающие отношение личности к обществу; имеющие только индивидуальную основу - профессия, правовая жизнь; касающиеся только характерологических свойств личности - мнительность, ипохондрия. Разные авторы сверхценными идеями называют: группу представлений, перешедших «в плоть и кровь человека», возникших вследствие «какого- либо волнующего душу переживания», основывающихся на «жизненных убеждениях» и оказывающих «длительное и решающее влияние на мышление и поступки» [Крепелнн Э., 1910]; убеждения, акцентуированные сильным, вытекающим из личности аффектом и принимаемые за истинные именно в силу этой аффективной акцентуации, а также потому, что личность идентифицирует себя с этой идеей [Ясперс К., 1923]; идеи, которые отличаются от аутохтонных тем, что они признаются своими при отсутствии чувства чуждости, а от навязчивых представлений - отсутствием навязчивости и всегда осмысленностью, а также тем, что они всегда сопровождаются аффектом, исчезают параллельно с его ослаблением и, как правило, носят реалистичный характер [Осипов В. П., 1923]; сильные аффективные переживания человека, охватывающие всю его душу на долгое время, становящиеся господствующим содержанием его жизни, сливающиеся с целостной личностью.. , руководящие действиями больного, несмотря на стремление избавиться от комплекса, забыть его..., идеи, концентрирующие вокруг себя все мысли, побуждения личности, вызывающие двоякий эффект - суженный душевный кругозор с кататимным подбором психического материала и склонность к идеям отношения, которые у психопатов могут затем привести к систематически построенным параноическим бредовым представлениям [Креч- мер Е., 1927]; идеи, представляющие собой самостоятельные патопсихологические феномены, занимающие определенное место в клинике душевных расстройств могущие быть «нормальными» (ревность, ипохондрия, влюбленность) и «болезненными» (при их неадекватности вызвавшему фактору) ..., идеи, которые в отличие от бредовых поддаются разубеждению, понятны по содержанию и механизму возникновения: являются выражением реакции личности на воздействие психогенных факторов, образования, являющиеся продуктом психологического развития личности больного, идентифицирующиеся с ней как интегральная часть сознания, выражающая опасения, желания, стремление личности, главенствующие в сознании, идеи, ведущие иногда к частичному сужению сознания вследствие чрезмерной концентрации аффекта и внимания, отодвигающие все остальные идеи на периферию сознания или изгоняющие их в силу преобладающей эффективности..., переживания, возникновению которых способствуют инфекции, интоксикации, соматические заболевания, истощение, церебральный атеросклероз и инволюция (ослабляющая «устойчивость психики»), а также неблагоприятная почва в виде шизондии, эпилептоидии, психастении, тревожномнительного характера, ипохондрии, параноической психопатии [Морозов В. М., 1934]; идеи, которые все же имеют некоторое оправдание, но они так господствуют (доминируют) в сознании, что вытесняют другие мысли и тем, конечно, отрицательно отражаются на процессе мышления, на его продуктивности..резко эмоционально окрашенные идеи [Консторум С. И., 1935]; идеи, составляющие мысли или целые комплексы их, на протяжении длительного периода времени преобладающие над всеми другими благодаря своему чувственному тону [Бумке О., 1948]; идеи, которые вследствие аффективной окраски приобретают превосходство над всеми другими идеями и в отличие от бредовых идей поддаются корректировке [Гуревич М. О., Серейскнй М. Я-, 1937]; идеи которые в отличие от доминирующих идей и представлений очень важны по содержанию для личности, развиваются на интенсивной, эмоциональной основе и не являются по существу особо стойкими, нелепыми, несуразными ГГиляровский В. А., 1938]; идеи, которые можно разделить на интерпретативные стабильные, со строгой аргументацией, а также трактовкой происходящего вокруг и аффективные, неустойчивые, базирующиеся только на эмоциях [Брагин Р. Б., 1975]; идеи, возникающие в отдельных случаях «на втором этапе трансформации психопатии» под влиянием психогенно-травмирующих факторов [Лукомская М. И, 1977]; суждения, возникающие на основе реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем несоответствующее их значению преобладающее положение в сознании и вызвавшие развитие чрезмерного, эмоционального напряжения..., содержащие вначале объективное толкование действительности в отличие от бреда, включающего с самого начала патологическое толкование действительности идеи, не приобретающие патологического развития, не становящиеся мировоззрением и постепенно затухающие [Снежневский А В., 1983]; мысли, особо значимые для личности, отличающиеся сильной аффективной заряжеиностью и потому в значительной мере подчиняющие себе содержание сознания и деятельность человека, появляющиеся в связи с реальными фактами и событиями, необоснованно гиперболизированные в сознании больного, отличающиеся от бредовых идей тем, что поддаются некоторой коррекции, хотя и нестойкой [Ковалев В. В., 1985].
Таким образом, среди признаков, характеризующих феномен сверхценных идей, разные авторы называют: возникновение в связи с реальными фактами, событиями; особенности оформления в виде понятных представлений или группы представлений; наличие тесной связи с жизненными убеждениями; фиксацию на устремлениях, опасениях, желаниях, стремлениях, свойственных больному; признание идей своими (без чувства чуждости, навязчивости) при безусловной осмысленности; присутствие кататимных механизмов и яркого аффективного сопровождения; гиперболизацию переживаний, их неадекватность устремлениям и интересам больного; влияние на побуждения и действия больного; стойкость и длительность; возможность, в отличие от бреда, разубеждения больного; отсутствие патологического толкования действительности и наличие ее объективного толкования.
По нашему мнению, необоснованно приписывать сверхценным идеям следующие свойства, называемые некоторыми авторами: обязательное психогенное происхождение во всех без исключения случаях; суженное сознание, сопровождаемое «ограничением» внимания и аффекта; обязательное снижение продуктивности мышления. Не вступая в дискуссию по поводу наличия или отсутствия перечисленных свойств, предлагаем следующие сводные определения изучаемого понятия.
Сверхценные идеи - это продуктивные, отражающие в той или иной степени интеллектуальное творчество, мировоззрение и личностные особенности пациента идеи, всегда опирающиеся на реальные явления и события, понятные окружающим, идеи, основывающиеся на заблуждении, но приобретающие в дальнейшем последовательное, адекватное ошибочной посылке развитие, которое, однако, лишено паралогичных построений. Механизм образования и развития сверхценных идей обусловливается субъективной оценкой пациентом действительности (без патологического ее толкования) с возможностью частичной коррекции ошибочной посылки и невозможностью влияния на дальнейшую ее интеллектуальную разработку. Сверхценные идеи, отличаясь стойкостью и длительностью, для больного сохраняют характер объективных, всегда принадлежат пациенту (не сопровождаются чувством чуждости и ксенопатической проекцией), имеют аффективную окраску, захватывают все мысли пациента, подавляют или исключают другие мысли, характеризуются гиперболичностью, влияют на намерения и действия пациента.
Особое внимание в психиатрической литературе уделяется вопросам дифференциации сверхценных идей с «нормальной психической деятельностью», а также с «доминирующими, навязчивыми, бредоподобными и бредовыми» идеями.
Так, некоторые авторы, различая «нормальные» и «ненормальные» или «объективные» или «необъективные» сверхценные идеи, полагают, что феномены, отвечающие всем признакам сверхценных идей, могут встречаться у психически здоровых людей [Бумке О., 1919, 1929; Ясперс К., 1923; Молохов А Н, 1940; Гуревич М О., 1949]. По-видимому, различный подход к оценке степени нарушения нормальной психической деятельности при постановке диагноза «сверхценные идеи» связан прежде всего с принятой тема или другими авторами дефиницией указанного термина. Обычно идеи, которые можно пли нельзя отнести к «сверхцениым», оцениваются в зависимости от наличия пли отсутствия нарушения нормального логического развития мыслительною процесса. И Ф Случевскпй (1957) не видит никакой разницы между сверхцепными и доминирующими идеями, не считая сворх- цеиные идеи патологическими К приведенным мнениям в известной степени близки высказывания П. Б Ганнушкина (1933) и В Майер-Гросса (1960), которые считают сверхценные идеи характерными только для психопатии, а не для психического заболевания. Е. Блейлер (1920) видит клиническое сходство между сверхценными и навязчивыми идеями, называя последние «неотвязными идеями» С этим согласуются мнения П. Цигена (1897) и Г. Ашафенбурга (1912, 1931), сближающих сверхценные идеи с навязчивыми представлениями. М. О. Гуревич и М. Я Серейский (1928) подчеркивают, что «переоцениваемые идеи» (этот термин они предпочитают термину «сверхценные идеи») отличаются от навязчивых аффективным геиезом, спаянностью с личностыо, отсутствием количественного нарушения мышления, возможностью разубеждения В А Гиляровский (1938) отмечает, что при сверхценных идеях отсутствуют характерные (?) для некоторых навязчивых состоянии факторы иаспльствениости, малозначпмости, случайности для больного со стремлением отделаться от них. В. М. Блейхер (1983) пишет, что при сверхценных идеях ист часто наблюдаемых при навязчивых состояниях чувства чуждости и стремления борьбы с идеями, а имеются, наоборот, слияние идей с личностью и тенденция к их осуществлению. Сближая ипохондрические идеи со сверхценными, 3. Фрейд (1895) рассматривает их как промежуточные между фобиями, т. е. навязчивыми идеями, и бредом. А Н. Голик (1991), находя в структуре патологического фантазирования подростков «компонент сверхценности», объединяет понятием «сверхценные влечения» симптомы «метафизической интоксикации» и «патологического фантазирования», т. е по существу сближает этот феномен с бредоподоб- ными переживаниями. Принципиально отличает сверхценные идеи от бредовых К Бирибаум (1915). Однако он, а позднее Я. П Фрумкии (1939), А Эй, П. Бернар, Ч. Брнссе (1967) признают понятие «сверхценный бред» в качестве только бредового феномена.
По мнению одних авторов, сверхценные и бредовые идеи не всегда можно четко разграничить; другие считают, что они отличаются друг от друга весьма существенно, принципиально. Так, К. Бирнбаум (1915) термины «сверхценные идеи» и «бредовые идеи» использует в качестве синонимов, говоря, например, о сверхценных бредовых идеях ревности. Такое же объединение терминов через много лет повторяет Е. Б Байтураев (1975), который не различает понятия «патологические идеи ревности», «сверхценные идеи ревности», «паранойяльные идеи ревности». Некоторые авторы при сверхценных идеях находят признаки «логического сдвига» и на этом основании делают вывод о психопатологической близости и отсутствии раз личий между указанными идеями и бредом [Гуревич М. О., 1924]. В противовес этому Е. Странски (1913) считает сверхценные и бредовые идеи совершенно различными психопатологическими образованиями, поскольку при первых присутствует логическая аргументация, доступность логической коррекции, соответствие психогенному фактору, а при вторых доминируют па- ралогичные построения, невозможность переубеждения, несоответствие предшествующим случайным моментам. Кроме того, он подчеркивает, что бред может основываться нч второстепенных переживаниях, случайных фактах, а возникновение сверхценных идей сопровождается логической аргументацией.
К. Ясперс (1923) перечисляет сверхценные образования, бредоподобные идеи и бред в качестве самостоятельных психопатологических синдромов. Более категорично по этому поводу высказывается В. А. Гиляровский (1938), подчеркивающий, что сверхценные идеи отличаются от бредовых отсутствием «патологического сдвига во всем мышлении», так как только отдельные звенья, элементы мышления благодаря аффективному заряду выдвигаются на первый план. В. М. Блейхер (1983) отличает сверхценные идеи от бредовых по отсутствию коренного изменения личности и наличию только количественных, а не качественных нарушений.
Встречающееся в психиатрической литературе описание «сверхценных идей отношения», «сверхценного бреда» и «паранойяльного бреда» в качестве этапов «психопатизации личности» приводит к отождествлению психопатии и малопрогреди- ентной шизофрении, что нельзя признать правомерным. Принципиальные различия перечисленных выше понятий по их взаимоотношению с логическим мышлением подтверждают самостоятельность каждого из соответствующих феноменов. Несколько усложняет их раздельную квалификацию возможность трансформации сверхценных идей в бредовые.
Теоретически можно предположить два варианта появления бредовых идей (преимущественно паранойяльного бреда) у больных, до этого обнаруживавших признаки сверхценных образований. При первом варианте сверхценные идеи, спонтанно развиваясь, трансформируются в бредовые. Второй вариант предполагает не превращение сверхценных идей в бредовые, а независимое возникновение бредовых идей в процессе дальнейшего развития болезни или под влиянием дополнительных вредностей (психогении, соматические заболевания, интоксикации) наряду с ранее существовавшими сверхценными образованиями. В этом случае бредовые идеи могут соответствовать по фабуле предшествовавшим сверхценным идеям, но могут иметь совершенно иную фабулу, причем в дальнейшем они достаточно быстро или постепенно полностью вытесняют сверхценные идеи. Иначе говоря, идеи понятные, адекватные вызвавшим их причинам, логически развивающиеся заменяются идеями, основанными на паралогичных построениях, некорригируе- мыми. Варианты замены сверхценных идей бредовыми на практике разграничить достаточно сложно, и вряд ли такое разграничение имеет большое значение для дифференциальной диагностики.
Возможность прямой трансформации сверхценных идей в бредовые признают многие авторы. При этом одни говорят о превращении сверхценных идей в ограниченный бред отношения [Вернике К., 1892], другие - в сверх- ценный бред [Бирнбаум К., 1915], третьи отмечают односюжетность идей, например мыслей об ущербе при сверхценных идеях, превратившихся в паранойяльный бред отношения [Бумке О., 1930; Янцарик К, 1956]. Одно- сюжетность бредовых идей, трансформировавшихся из сверхценных образований, отмечает также Д. А. Аменицкий (1942), наблюдавший превращение сверхценных идей переоценки собственной личности в бред величия. Аналогичные случаи отмечает И. В. ЛАорковкина (1982), наблюдавшая у больных шизофренией появление конформного бргда после предшествовавших ему сверхценных идей того же содержания.
Психология человека слишком причудливо и сложно устроена для того, чтобы никогда не давать сбоев. Иногда он становится носителем навязчивых мыслей, избавиться от которых невероятно сложно. Специалисты называют их не иначе, как идея фикс – преобладание одного суждения над всеми другими в сочетании с искажением объективной реальности.
Идея фикс - что это значит?
Самое живучее и опасное нарушение – одержимость. Ее невозможно прогнать из головы никакими тренингами или беседами с психологом. Идея фикс, или идефикс может именоваться как сверхценная или навязчивая идея. Этот термин означает проявление механизма формирования важного для личности убеждения в чем-то настолько высокого уровня, что все противостоящее ей активно отрицается, даже если оно очевидно. Она крутится в голове и затмевает все остальные мысли, акцентируя внимание лишь на объекте одержимости.
Таковым может быть:
- достижение какой-либо цели в карьере;
- приобретение определенной ценности – материальной или духовной;
- внимание любимого человека, не отвечающего взаимностью;
- подавление одного из свойств характера или внешности.
Сверхценные идеи - виды
Навязчивым суждениям удается получить контроль над остальными мыслями и переживаниями. Они сопровождаются повышенной тревожностью, мнительностью, нервозностью. Сверхценная идея - это не только идея фикс, но и любое параноидальное или чрезмерно аффективно насыщенное суждение. Преданность ей заставляет личность пренебречь всем остальными – бытовыми интересами и общением с близкими людьми. Психологи считают многообразными сверхценные идеи - их виды можно условно разделить на следующие:
- идеи ревности;
- ипохондрические представления о мнимой болезни;
- кверулянтское стремление постоянно бороться за нарушенные права;
- фанатичные мании;
- одержимость созданием революционного изобретения;
- переоценка собственного таланта.
Сверхценные идеи ревности
То, что именуется маниакальным синдромом собственничества, не имеет обоснования и редко подтверждается реальными фактами. Бред ревности как идефикс возникает не по вине объекта, а по причине психического или депрессивного расстройства у его носителя. Он может быть симптомом шизофрении или клинических приступов агрессии, но всегда сопровождается гормональными нарушениями или повышенной половой конституцией. Ему характерны основные признаки, среди которых:
- подозрение в измене как идея фикс;
- обвинения в категорической форме;
- повышенная говорливость;
- нежелание признавать наличие повышенной ревности;
- нелогичное мышление с ложной системой доказательств.
Бред величия
Если идеи ревности сужают круг интересов человека, то мания величия расширяет его. Мегаломанный бред словно раздвигает границы личности, преувеличивая ее восприятие богатства, умственных и физических способностей, популярности, внешней привлекательности или влиятельности. Сверхценная идея величия концентрирует человека на его исключительной полезности для общества. Его поступки, разговоры и мечты направляются на доказательство существования этой неповторимости. Когда во главу угла ставится своя личность, идефикс – это проявляется симптомами:
- энергичность и повышенная активность;
- отсутствие чувства усталости;
- быстрые смены настроения;
- невероятно ;
- болезненное восприятие критики;
- попытки нейтрализации всех оппонентов.
Бред преследования
Один из самых распространенных человеческих страхов – боязнь оказаться жертвой. Персекуторный бред или мания преследования – ничем не оправданное убеждение в преследовании с целью нанести вред, доставить моральное унижение или похитить. Маниакальная идея вызывает самоизоляцию, приступы истерики, недоверчивость. Больной постоянно уходит от воображаемой слежки: пересаживается с одного вида транспорта на другой, часто меняет место работы и никого не приглашает в гости. Бред преследования сопровождает ряд заболеваний:
- параноидная шизофрения;
- параноидный синдром;
- старческий склероз;
- реактивная и алкогольная паранойя.
Бред самоуничтожения
Часть людей, склонных к одержимым состояниям, не придают собственной личности повышенную значимость, как при мании таланта или преследования, а уничижают ее. В этом случае идея фикс – это депрессивный бред клинического больного, убежденного в весомости незначительных ошибок, греховности всех убеждений или стремлений. Больной бредом самоуничтожения уверен, что:
- Он все и всегда делает не так . Сначала он производит впечатление банального неудачника, а потом становится ясно, что он слишком зацикливается на огрехах и не может переступить через них, чтобы двигаться по жизни дальше.
- Своими действиями он наносит непоправимый вред . Он верит в виновность перед государством, семьей и коллегами, поэтому отдаляется от них, становится скрытным.
- Он должен понести наказание в виде смерти . Это самое жизнеопасный, но самый характерный признак бреда самоуничтожения. Нарушение психики ведет к суицидальным мыслям, а затем и к попыткам свести счеты с жизнью.
Сверхценные идеи - психиатрия
Психология подтверждает, что грань между однонаправленностью и зацикленностью грань настолько тонка, что большинство людей даже не способны самостоятельно определить у себя первые симптомы заболевания. Зацикленный на идее фикс человек начинает вредить себе и окружающим, когда мысль застревает в сознании и превращается в «мыслительную жвачку». Справиться с этим состоянием можно такими методами:
- Подбор успокоительных препаратов . С этим заболеванием не справиться разговорами с психологами, зато взять под контроль проблему могут антидепрессанты и релаксанты.
- Упражнения по самоконтролю . Йога и дыхательные техники учат обретению контроля над разумом в короткие сроки, что пригодиться при сильных приступах навязчивых мыслей.
- Трудотерапия . Интенсивная рабочая деятельность, увлечение любимым делом отвлекают от негатива и улучшают сон, вытесняя фактор свободного времени на осмысление сверхценного бреда.
Сверхценные идеи были выделены как самостоятельный симптомокомплекс К. Вернике в 1882 году. Это мысли или комплексы их, возникающие в связи с той или иной реальной ситуацией, но в дальнейшем доминирующие над другими в течение длительного времени и занимающие не свойственное их действительному значению преобладающее положение в сознании больного благодаря тому, что они сильно затрагивают эмоциональную сферу. Наличие подобных идей сопровождается значительным эмоциональным напряжением.
По своему содержанию, как полагает, например, В. А. Гиляровский (1938), это представления, которые особенно затрагивают личность и обнаруживают тенденцию застревать в сознании. Они оказывают большое влияние на все течение мыслей. По существу они не представляют ничего странного, нелепого и психологически понятны. По определению О. Бумке (1929), это мысли или целые комплексы их, приобретающие на долгое время благодаря своему чувственному тону преобладание над всеми другими. По содержанию и в особенности по своему значению для личности они могут быть чрезвычайно разнообразными.
Достаточно наглядными примерами сверхценных идей являются, например, идеи изобретательства, которым автор какого-либо изобретения придает неоправданно большое значение, считая свое изобретение исключительным по важности и самым ценным для науки. Такие люди чрезвычайно активно настаивают на немедленном внедрении своих новаций в практику, причем требуют проводить такое внедрение в самых широких масштабах, что, в действительности не соответствует их реальной значимости. Сами же больные глубоко убеждены, что их работа - самая важная и значимая, они подчеркивают свои заслуги и возможности использования внедряемых проектов. Несправедливое, как считают подобные люди, отношение к их творчеству, что заключается в «недостаточном» внимании, вызывает у них ответную реакцию, которая также становится доминирующей в сознании. Внутренняя переработка больными подобной ситуации резко усиливает остроту и эмоциональный заряд самого переживания.
В некоторых случаях могут возникать сверхценные идеи собственной исключительности. Например, человек, который пишет стихи и, может быть, удостаивался за это какой-то похвалы, начинает далее писать с особым увлечением и напором, полагая, что он чрезвычайно талантлив, гениален. В связи с такими представлениями он и вести себя начинает определенным образом, подчеркивая свою незаурядность. Непризнание же этого окружающими он расценивает как проявление недоброжелательности, зависти. Такие сверхденные идеи собственной значительности могут возникать и в отношении других, также явно переоцениваемых способностей - музыкальных, художественных и пр.
В некоторых случаях люди, имеющие небольшие косметические недостатки, например несколько длинноватый или, наоборот, коротковатый нос, чуть оттопыренные уши, особый разрез глаз, начинают воспринимать это как жизненную трагедию, связывают с таким «уродством» все действительные или кажущиеся неудачи. Можно наблюдать и такое явление: человека кто-то обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, везде он видит лишь желание ущемить его интересы. То же самое может касаться так называемого сутяжничества, или кверулянтства (от лат. querulare - жалующийся) - склонности к написанию бесконечных жалоб, которые больные отправляют в различные инстанции. Число мест, куда направляются жалобы, постоянно растет, так как в итоге каждая инстанция (например, домоуправление, газета, суд), куда вначале жаловался больной, не признавшая его правоты, сама становится предметом очередных жалоб. Сверхценные идеи чаще всего развиваются у психопатических личностей.
В практике врача-психиатра часто наблюдается развитие так называемых ипохондрических сверхценных идей. В подобных случаях какое-либо незначительное, банальное расстройство (например, обострение колита, ринита и др.) в глазах больных начинает принимать характер серьезного заболевания, которое может вызвать самые неблагоприятные последствия. В связи с этим подобные больные начинают очень энергично лечиться. Они продолжают лечение даже тогда, когда симптомы болезни исчезли. Подобные больные используют самые разные методы лекарственной и нетрадиционной терапии, применяют массаж, используют особые растирания, проводят курсы «уринотерапии» и др., несмотря на рекомендации врачей прекратить лечение в связи с отсутствием даже минимальных признаков какого-либо расстройства.
Сверхценные идеи отличаются от бреда толкования тем, что в их основе лежат реальные факты и события, тогда как для интерпретативного бреда объяснения с самого начала его возникновения характерны ошибочные умозаключения, так называемая кривая логика. Бредовые идеи представляют собой результат патологического сдвига во всем мышлении. В отличие от навязчивых мыслей сверхценные идеи характеризуются тем, что содержание их далеко не случайно. В соответствии с этим сверхценные идеи не представляются больным насильственными, чуждыми их сознанию идеями, от которых хочется избавиться. Наоборот, сверхценные идеи кажутся больным вполне естественными, побуждающими к тому, чтобы отдаться им.
Сверхценные идеи со временем при благоприятных условиях постепенно исчезают, в то время как бредовые идеи имеют тенденцию к усложнению, генерализации, поведение больных при этом становится нелепым, некорригируемым. В некоторых случаях возможен переход сверхценных
идей в бредовые через состояния, которые К. Бирнбаум (1915) обозначил как сверхценный бред. Однако в этих случаях речь уже идет о бреде, который характеризуется выраженной эмоциональной напряженностью, наличием «понятных» связей между фабулой бреда и событиями, на фоне которых формируется бред.
Фундаментальное и оригинальное исследование проблемы сверхценных идей провел в нашей стране В. М. Морозов (1934), поэтому его работу, проиллюстрированную яркими клиническими примерами, далее (до конца этой главы) мы приводим полностью.
«Понятие о сверхценных идеях (uberwertige Ideen) введено в психиатрию Вернике в 1892 году. С тех пор разработкой этого вопроса занимались главным образом немецкие и отчасти французские психиатры. В русской литературе, насколько нам известно, специальных работ о сверхценных идеях не появлялось. Целью настоящей работы является показать на основании собственного клинического материала, что сверхценные идеи являются самостоятельным патопсихологическим феноменом, имеющим определенную сущность, определенные признаки и что они занимают определенное место в клинике душевных расстройств. Наша задача оправдывается тем, что само это понятие завоевывает все большее и большее право гражданства в психиатрической практике, все чаще привлекается для объяснения механизмов психогенных патологических реакций и развитий, даже для объяснения бредообразования. Если, например, Крепелин в главе о только вскользь, цитируя другого автора, приводит это понятие, то в настоящее время в работах, трактующих соответствующую главу, оно встречается постоянно. В учебниках психиатрии теперь отводится значительно большее место для описания и анализа этого феномена.
По определению Вернике, сверхценная идея - это «воспоминание о каком- либо особенно полном аффекта переживании или о целом ряде подобных, связанных между собой переживаний». Они приобретают одностороннее господство как известные доминирующие круги представлений. Содержание их может быть очень разнообразно в зависимости от характера переживания. Например, они могут развиться после смерти родственника, неправильного судебного приговора и т. д. По Вернике, в отличие от навязчивых представлений и аутохтонных мыслей, они не воспринимаются как чуждые сознанию, больные рассматривают их как выражение своей собственной личности, считают их разумными и обоснованными.
Вернике различал нормальные и болезненные сверхценные идеи. Главное различие он видел, во-первых, в соответствии мотива и вызванного им аффективного переживания и, во-вторых, в возникновении других психотических симптомов и именно добавочных бредовых идей, «объясняющих бредовых представлений» (Erklarungswahnvorstellungen). Вследствие этого часто сложное содержание возникшей психотической картины не соответствует вызвавшей ее простой причине, и в силу этого ухудшается прогноз. По Вернике, сверхценная идея может быть начальной стадией прогрессирующего острого или подострого психоза, включая прогрессивный паралич. Сверхценная идея
может даже вызвать особую болезненную форму, особый бредовой психоз Zircumscripte Autopsychose). Описанные Вернике в «Grundriss der Psychiatrie» случаи относятся, по-видимому, к настоящим бредовым идеям.
Ряд последующих авторов указывали, что определению Вернике недостает четкости и ясности, в частности, ему ставили в вину, что он воскрешает старую концепцию мономаний (Гитциг, Шенфельд, Кеппен). Теоретически и практически в клинике сверхценные идеи неоднократно смешивались с бредовыми идеями и навязчивыми представлениями, а иногда само понятие целиком отвергалось. Неясно было также и отношение сверхценных идей к определенным нозологическим единицам. С одной стороны, сверхценные идеи признавались за фактор, достаточный для возникновения определенного душевного заболевания (сам Вернике, Леви, Торрен), с другой стороны - на деле практически за сверхценные идеи принимали симптомы всевозможных нозологических единиц. Были попытки и чисто физиологического объяснения. Фридман, например, считал, что сверхценная идея вызывается повышенной возбудимостью известных мозговых центров. Ясностью во всем этом комплексе вопросов мы обязаны особенно Бирнбауму и Бумке, давшим точное определение понятия. Я буду придерживаться их определения. По Бирнбауму, сверхценный комплекс - это «такой комплекс, который благодаря чрезвычайно сильному аффективному акценту приобретает доминирующее положение, резкий перевес в душевной жизни». По Бумке, это «мысли или группы мыслей (комплексы), которые достигают перевеса над всеми остальными мыслями благодаря своему аффективному тону и удерживают этот перевес стойко, на длительный срок».
Этим даны два самых существенных, неразрывных между собой качества сверхценной идеи: 1) сильнейшая аффективная окраска по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями и как бы «монополизирование аффекта в пользу одного содержания»; 2) как следствие этого, господствующее центральное положение, которое занимает сверхценная идея во всей душевной жизни и деятельности субъекта.
К этому необходимо прибавить следующее: сверхценные идеи возникают и развиваются только при наличии известной душевной диспозиции, известной конституциональной почвы или в силу кратковременных сильных эмоциональных травм и переживаний или под влиянием длительных душевных переживаний при условии продолжительного воздействия со стороны окружающей среды. Сверхценная идея есть образование, психогенно обусловленное, выражение реакции личности или продукт ее психологического развития. Сверхценные идеи встречаются преимущественно в клинике реакций и развитий личности, в клинике психопатий. Сверхценная идея является понятной, исходя из переживаний, ситуации и личности больного, идентифицируется с личностью больного, является интегральной частью его сознания, выражает опасения, желания, стремления личности, возникает при том или другом психическом поводе. Она главенствует в сознании в ходе мыслей, может вести к частичному сужению сознания личности как благодаря чрезмерной концентрации аффекта и внимания на определенном круге представлений, вследствие чего другие остаются как бы на периферии сознания, так и благодаря изгнанию и подавлению всех противоположных данной сверхценной идее мыслей и представлений.
Необходимо точное отграничение самого понятия. Сверхценные идеи часто смешивались с бредом. Немногие авторы останавливались специально на различиях в механизме возникновения бреда и сверхценных идей. Ясперс указывает, что в отличие от сверхценных образований (которые он относит к бредоподобным идеям) бред возникает из неясных переживаний, из диффузных загадочных отношений к собственной личности. Штранский также указывает, что бред появляется из второстепенных переживаний, случайных фактов, «при случае брошенных жестов или замечаний», в то время как сверхценная идея узаконивается благодаря присущей ей «логизирующей аргументации». В отличие от бредовой, сверхценная идея поддается разубеждению, понятна по содержанию и по своему возникновению, сводится к тем или другим психогенным факторам как причине, появляется как выражение реакции личности. В противоположность этому бредовая идея пользуется при своем возникновении и развитии любым случайным материалом, часто безразличным как таковым для личности, любыми случайными фактами и взаимоотношениями, является обычно первичной, примарной, не сводимой к психологическим объяснениям. В некоторых случаях трудно отграничить сверхценную идею от бредовой и именно там, где встречается психологическое развитие бреда. Бумке указывает, что невозможно провести резкой границы между сверхценной идеей и бредом, так как сверхценная идея может переходить в бредовую. Согласно Бумке, может и не быть принципиального различия в возникновении бреда и сверхценной идеи. Приводя в качестве примера кверулянтов, он указывает, что если имеется более сильное болезненное предрасположение и более сильный внешний повод, то развивается бредовая идея; если эти факторы менее выражены, то - сверхценная идея. По нашему мнению, в отдельных случаях сверхценная идея может перерасти в бредовую, но эти понятия должны быть всегда строго различаемы. Практически в известном количестве случаев их трудно разграничить. Сильная аффективная окраска и преобладание над всеми остальными представлениями наблюдаются и при некоторых настоящих бредовых идеях. Бирнбаум выделяет поэтому сверхценные бредовые идеи (uberwertige Wahnideen). К таковым несомненно относится бред ревности некоторых шизофреников.
чуждости. Сверхценную идею тоже не следует смешивать с комплексами в смысле Юнга и Блейлера. Кречмер показал это с большой убедительностью. В настоящей работе мы приводим часть собранных нами случаев.
«Случай 1. Больная П-ва, 43 лет, замужняя, колхозница, малограмотная. Поступила в психиатрическую клинику 1-го Московского мединститута 15 ноября 1931 года, выписалась 16 апреля 1932 года. Отец умер от рака легких. Раздражительный, грубый, властный, деспотичный, бил жену и детей. Религиозный, трудолюбивый. Тетка по отцовской линии по характеру была похожа на отца. Мать умерла в 73-летнем возрасте. Общительная, отзывчивая, живая, веселая. Два брата общительные и веселые. Один брат - расчетливый, аккуратный, раздражительный, настойчивый.
Родилась в семье крестьянина шестой по счету, в срок. Развивалась правильно. В 11-12 лет самоучкой научилась читать и немного писать. В 14 лет уехала в Москву, «чтобы себя обуть и одеть». Менструации с 16лет. 2 года работала нянькой. С работой справлялась хорошо. Получала 3 рубля в месяц, но благодаря своей расчетливости скопила нужные ей деньги. В 18 лет вышла замуж. Вскоре мужа призвали в армию, больная стала жить в семье мужа. Взаимоотношения стали плохие, больная волновалась, часто плакала и уехала в Москву, «чтобы согнать денег » и жить самостоятельно. Работала прислугой, берегла каждую копейку, ограничивала все свои расходы. По возвращении мужа стали заводить свое хозяйство в деревне. Была расчетливой, трудолюбивой, главной целью было устроить свое хозяйство. Опять несколько месяцев работала в Москве прислугой. В это время муж в деревне имел кратковременную связь; больная этим не особенно огорчилась, считая, что если бы она жила в деревне, то он бы ей не изменил. Семейная жизнь была хорошей, хозяйство окрепло, материально была обеспечена. Имела три беременности.
По характеру всегда малообщительная, серьезная, настойчивая, уверенная в себе, «любила, чтобы все делали по-моему», расчетливая, экономная, аккуратная, очень трудолюбивая, много волновалась из-за хозяйственных мелочей, входила сама во все детали. Если чего-нибудь сама не успела сделать, волновалась, упрекала себя. До известной степени мнительная и тревожная, часто беспокоилась, что может материально пострадать. Застенчивая, скромная, смущалась в обществе. Раньше религиозная, суеверная; верит в приметы и сейчас. В июле 1928 года, сознавая, что ей трудно справиться с хозяйством и желая иметь лишние рабочие руки, женила сына против его воли. Первый год с невесткой жила хорошо. В мае 1929 года однажды попросила невестку помочь ей мять коноплю, та отказалась, больная просила своего мужа, чтобы он велел невестке помочь ей. Муж отказался, больной это показалось обидным: «Зачем она меня не послушалась, а муж на нее не повлиял?». Считала, что это непорядок в семье. Невестка должна слушаться свекрови. Несколько раз случалось, что муж отказывался встать на сторону больной в таких же случаях. Ссорилась с мужем, настаивала, чтобы он воздействовал на невестку. Через полтора-два месяца начала ревновать мужа к невестке, думала, что потому муж не обращается сурово с невесткой, что живет с ней. «Поэтому жалеет обидеть ее словом». Упрекала мужа, тот все отрицал и часто, выведенный из себя, ругал больную. Больную это еще больше огорчало, думала, что муж «не хочет ее уважить, она ему опротивела». Объективных оснований ревновать мужа не было. Думала, что невестка приворожила к себе мужа. Настроение было подавленное. Думала: «Для чего я живу, я только мучаюсь?», не хотелось ничего делать, не интересовалась хозяйством. «Что бы ни делала, куда бы ни шла, просыпалась и засыпала с одной мыслью, что муж живет с невесткой». Эта мысль ее все время мучила. Боялась, что сойдет с ума, так как не было ни минуты покоя нигде. Когда больную старались утешить, то отвечала, что никак не может отбросить эту мысль. «Не соображусь, не могу с собой справиться». Думала, что если бы муж ей спокойно признался, попросил бы прощения, «уважил ее», то она его простила бы. Своим же грубым обращением делает ей хуже.
Психический статус: ориентирована, легко вступает в контакт, обстоятельна; считает, что она больна, но по вине мужа, из-за того, что он живет с невесткой и переменил свое отношение к больной; считает себя обиженной, оскорбленной, говорит, что все время грустит, плачет; говорит, волнуясь, временами на глазах появляются слезы. Считает, что ее ревность подтверждается тем, что муж ласково относится к невестке. «Эта мысль меня все время мучает». Думает, что невестка чем-нибудь приворожила мужа и устроила так, чтобы он был дерзок с больной. Ищет внимания, помощи у врача, несколько назойлива, настроение подавленное; считает, что она не поправится.
Физический статус: среднего роста, астенического телосложения, видимые слизистые бледны, тургор кожи несколько понижен. Стойкий красный дермографизм. Тремор пальцев вытянутых рук. Со стороны легких и органов брюшной полости особых изменений нет. Границы сердца - норма. На основании сердца акцентуация II тона. Периферические артерии слегка жестковаты. Пульс 75 ударов в минуту. Кровяное давление по Рива-Роччи 135/80 мм рт. ст. Черепно-мозговые нервы - норма. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая. Коленные и ахилловы рефлексы повышены. Менструации в настоящее время нормальны.
В клинике тосклива, тревожна, ищет помощи, часто обращается к врачу, настаивает, чтобы ей давали больше лекарств, охотно общается с больными и рассказывает им о себе. Содержание высказываний однообразно; жалуется, что ее мучает ревность. Постепенно начинает поддаваться разубеждению, временами высказывает сомнение в правильности своих подозрений. Просит помочь ей помириться с мужем. Выписана с некоторым улучшением. Стала спокойней, допускает, что ее подозрения могут быть необоснованы.
Катамнез со слов родственницы в декабре 1932 года: больная поправилась, мужа теперь не ревнует, работает по хозяйству у себя в деревне».
Личность больной можно охарактеризовать как ограниченную и примитивную, близкую к эпилептоидному кругу, в то же время с выраженными астеническими компонентами. На этой почве психогенно возникает сверхценная идея ревности, около трех лет заполняющая сознание больной. Она понятна из ситуации и личности больной, является наиболее сильной в аффективном отношении и преобладает над всеми ее мыслями. Эта идея стойка, ограничена одним и тем же кругом представлений, стабильна, мало изменяется, как бы инкапсулирована на протяжении всех трех лет. В то же время больная допускает сомнение в ее верности, поддается частичному разубеждению и психотерапии. Сверхценная идея нашей больной является вместе с тем доминирующей.
Доминирование - «субъективно тягостное преобладание в ходе мыслей» (Бумке), отчетливо видно из характерного описания больной: «Меня мучает эта мысль, никак не могу ее выбросить из головы, ложусь и просыпаюсь с ней, в голове только она одна». В данном случае доминирование не должно давать повода к смешению с навязчивыми представлениями. Доминирование является свойственным только части сверхценных идей и отнюдь не носит характера чуждой сознанию больного навязчивости. По Бумке, сверхценные идеи доминируют, исходя из понятных оснований, благодаря своей сильной аффективной окраске и неспособности быть завершенными (Abschlussunfahigkeit). В преморбидной личности больной имеются астенические компоненты, она сама является пассивным носителем сверхпенной идеи, и это может быть привлечено для объяснения доминирования в данном случае. Обсессии и вообще доминирующие представления легко появляются на фоне астенических психопатий.
«Случай 2. П-ов, 48 лет, женатый, бывший заведующий селекционным отделом опытной сельхозстанции. Поступил в психиатрическую клинику 1-го Московского мединститута 20 ноября 1930 года, выписался 1 февраля 1931 года.
Отец умер 65 лет от прогрессивного паралича. Деспотичный, властолюбивый, человек долга, общительный. Мать умерла 38лет. Остроумная, очень веселая, добрая, великодушная, развитая; тетка по матери умерла 70 лет. Раздражительная, замкнутая, ревнивая. Сестра больного умерла 50 лет. Настойчивая, решительная, с наклонностью к философии.
Родился четвертым, развивался правильно. В детстве замкнутый, упрямый, мечтательный, впечатлительный. 10 лет был помещен в реальное училище. Упрямо отказывался заниматься теми предметами, которые ему не нравились, наоборот, в науках, заинтересовавших его, главным образом в естествознании, проявлял большие способности. В возрасте 10 лет вел метеорологические исследования, изучал развитие и образование гроз. В реальном училище учился очень плохо и по его настоянию был переведен в ремесленное училище. Здесь начал заниматься с интересом, шел первым учеником. В юношеском возрасте «чудак», мечтательный и непрактичный, выделялся своими способностями, усиленно занимался физикой и естествознанием. Был всецело этим поглощен. Половая жизнь с 22 лет. По окончании ремесленного училища около 7лет работал техником, работа не удовлетворяла. 27лет поступил в сельскохозяйственный институт, сразу понял, что попал на свой путь. Занимался с большим интересом. По окончании работал по селекции в Курске. 35 лет женился удачно, имеет 5-летнего ребенка. В работе проявлял необыкновенную энергию и предприимчивость. Поставил работу селекционной станции на должную высоту, вел большой спор с селекционерами НКЗема по поводу стандартизации овощей, предлагал стандартизовать их по содержанию в них питательных веществ; а не по их морфологическим данным, считал себя в этой области новатором. В 1926 году изобрел прибор для определения объема твердых тел, который был с успехом применен в его специальности; получил патент. Все мысли были заняты этим изобретением. В 1927 году стал чувствовать приступы болей в области печени, замечал, что при движении боли проходят. Это навело его на мысль заняться спортом. Изучал чуть ли не все виды его, но особенно плавание, в котором делал огромные успехи, и бег, легко пробегал расстояние в 4 км от квартиры до службы. В середине 1929года, пробежав 8 км, вбежал в комнату, сел на стул и не смог двинуться; врач констатировал расширение сердца. Чувствовал слабость, сердцебиение, лежал 10 дней, потом встал, пытался приступить к работе; вернувшись домой с работы, пытался заснуть, но быстро проснулся с сильнейшим сердцебиением. Все мысли сосредоточил на своей болезни. Говорил только о ней, передавая самые разнообразные ее ощущения. Все другие интересы отпали, работать не мог. Получил инвалидность второй группы. Лечился у многих врачей, никакого улучшения не было. Делали спинномозговую пункцию. Ничего патологического не обнаружено. Р. В. отрицательна. После пункции жаловался, что у него появился постоянный резонирующий шум в ушах. Страдал главным образом от бессонницы и этого шума. Клал около себя ночью часы, беспрестанно смотрел на них и потом говорил, что ни одного часа не спал. Однажды отобрали у него часы, и он спал всю ночь. Вообще, как только мысль отвлекалась от болезни, выглядел очень бодрым и оживленным. Дающая о нем сведения тетка характеризует его как несколько чудаковатого, непрактичного, честного, правдивого, целеустремленного человека. Все, что занимало его в данный момент, заполняло все его мысли, было исключительной темой для разговоров больного, в чем он был даже несколько назойлив. Был общительным, но не мог ориентироваться в обществе; всегда надо было ему объяснить, как держать себя с теми или иными людьми. Сходится только с людьми, интересующимися тем же, чем и он.
Психический статус: больной ориентирован, считает себя больным уже полтора года, после того как пробежал 8 км, с тех пор не может спать, чувствует себя разбитым и слабым, не может работать. Обстоятельно, с подробностями, стараясь передать возможно точнее и убедительнее, рассказывает о своих ощущениях. Он испытывает слабость, «как будто бы вышел после купанья из холодной воды». Руки и ноги точно свинцовые. Ходить ему трудно, так как мешают одышка, сердцебиение и слабость. Больной старается дать объяснения своим ощущениям. По поводу одышки он говорит, что она либо сердечного происхождения, либо вследствие расстройства вазомоторов, по-видимому, от последней причины. Его нервная система истощена, ноги подкашиваются, дрожат, в голове «резонирует» каждый шум, это потому, что у него «сильное раздражение слухового аппарата». Особенно беспокоит бессонница. В момент погружения в сон происходит «встряска», и спать он больше не может. Объясняет свою бессонницу: «Центр сна, который находится в четверохолмии, заторможен, и его надо растормозить, это можно сделать посредством гидроэлектротерапии». Во время рассказа морщится, охает, с осторожностью садится на кресло, ходит сгорбившись, медленно, с опаской. Упорно отказывается от прогулки, говорит, что ему тяжело ходить по лестницам. Выслушивает убеждения врача о неосновательности своих опасений, потом вновь в разной форме возвращается к ним. Не считает себя душевнобольным, недоволен тем, что он попал в клинику. Просит его выписать и направить назад в Курск, где он будет лечиться гидроэлектротерапией. Считает, что его надо исследовать самым тщательным образом, «измерять ежедневно вес, мышечную силу и т. д. » и, сопоставив все эти данные, сделать выводы об его болезни. Он привык к этому как агроном и экспериментатор.
Физический статус: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания, мышечная сила выше средней. Каких-либо резких отклонений от нормы со стороны сердца нет. Тоны сердца несколько глуховаты, пульс 84 удара в минуту. Arteriae radialis несколько жестки. Кровяное давление по Рива-Роччи 130/75 мм рт. ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет живая. Черепно- мозговые нервы - норма. Резкое повышение коленных и ахилловых рефлексов. Тремор вытянутых пальцев рук.
В клинике ипохондричен, жалуется на бессонницу и слабость, часто лежит в постели, навязчив, старается каждому врачу рассказать о своем состоянии, часто просит пощупать пульс. Недоволен клиникой и лечением. Уверяет, что врачи ошибаются в отношении его; просит назначить радикальное лечение; часто просит снотворное, тогда как на самом деле спит хорошо. С больными общается охотно. Временами высказывает те же жалобы, но как-то менее убежденно. С увлечением доказывает свою точку зрения на селекцию, забывает все свои болезненные ощущения. Когда отвлекается от своих болезненных мыслей, становится даже бодрым, подвижным; однажды в шутку боролся с одним из больных и оказался более сильным, чем остался очень доволен. Выписан без заметного улучшения».
Перед нами яркий образчик психогенно возникших сверхценных идей ипохондрического содержания, возникших у чудаковатого шизоидного психопата, типа вялых фанатиков (matte Fanatiker). Этот тип психопатий часто лает сверхценные образования. У нашего больного мы отмечаем и раньше наклонность к образованию сверхценных идей. К ним можно отнести его изобретательство и занятия спортом. Сохранность личности и отсутствие прогредиентности позволяют исключить шизофрению. Большая стойкость и фиксация ипохондрических опасений, отсутствие улучшения говорят в данном случае за своеобразное психологическое развитие личности в противоположность первому случаю, при котором мы имеем дело с затянувшимся болезненным реактивным состоянием. Нужно отметить, что на этот раз не наблюдается явления доминирования. Во избежание недоразумений необходимо оговорить следующее: всякая сверхценная идея является доминирующей в том смысле, что она преобладает над всеми остальными мыслями субъекта и в основном определяет собой его поведение, но она может быть доминирующей и не доминирующей, поскольку она может сопровождаться и не сопровождаться субъективно тягостным преобладанием в ходе мыслей.
«Случай 3. Больная Б-ва, девица, 29лет, учащаяся Вхутеина. Поступила в психиатрическую клинику 1-го Московского мединститута 21 апреля, выписалась 30 мая 1932 года.
Дед по отцу прямой, честный, вспыльчивый. Убил свою жену, после того как узнал, что она имела связь до замужества. Отец убит в 1905 году. Общительный, веселый, энергичный, очень добрый. Мать общительная, раздражительная, добрая. Брат убит в 20 лет. Бесстрашный революционер, занимался изобретательством. Энергичный, смелый, деликатный, ласковый, застенчивый.
Родилась шестой, рано начала ходить и говорить. В детстве физически слабая, перенесла золотуху, скарлатину, корь. С 7 до 12 лет жила в детском приюте, училась хорошо. Менструации с 15 лет. По выходе из приюта определенной профессии не имела, работала в качестве курьера, няньки в яслях и т. д., переменила несколько мест. Была замкнутой, чувствительной, чуткой к обиде, подруг не было. Много рисовала, мечтала стать художницей, стремилась к учению, «общественной не была, все делала в одиночку». Возмущалась всякой несправедливостью. 16 лет училась около года в балетной студии. Смотрела на это как на свой будущий заработок, считала, что ее истинное призвание - это быть художником. Сильно увлекалась балетом. В 1920 году после ушиба ноги была вынуждена оставить балет. В январе 1922 года мать больной была убита бандитами. Больной в это время в Москве не было. Вернувшись, нашла квартиру занятой посторонними; была в буквальном смысле выброшена на улицу, ночевала в ночлежке. Начала вести борьбу за жилплощадь, стараясь вернуть отобранные комнаты или получить площадь вместо них. Материально крайне нуждалась. Боролась за то, чтобы иметь заработок, попасть на учебу. Была твердая установка окончить рабфак искусств, чтобы потом работать по живописи. Проявила чрезвычайную энергию и настойчивость, «этим всех ошеломляла». «Все проходило в борьбе за существование, выгрызала каждый час» По поводу комнаты, борьба за которую продолжалась 7 лет, обращалась во многие инстанции. В 24 года поступила на рабфак Вхутеина. Считалась способной, много рисовала. «Когда я работаю, то я не сплю и не ем». В 1929 году получила комнату. Считала, что теперь она может спокойно заняться самым главным в жизни - живописью. После въезда начались ссоры с соседями, так как на ее комнату претендовал один из соседей, которого поддерживала часть остальных жильцов. Больную всячески оскорбляли, портили ее вещи, пачкали выстиранное ею белье, ругали, два раза избивали. Больная обращалась в ГПУ, к прокурору и т. д., добилась постановления РКИ о том, что ее травят. В феврале 1932 года дело разбиралось в нарсуде, который делопроизводство прекратил. По просьбе суда был вызван районный психиатр, который диагностировал у больной шизофрению. После этого больная обратилась в нашу клинику. Характеризует себя как человека «прежде всего упорного» целеустремленного, резкого, прямого, нетерпимого к недостаткам людей. К людям относится недоверчиво, так как этому ее научил житейский опыт. Возмущает всякая несправедливость, не может забывать обиды, «это ужасный камень». «Сколько у меня таких камней». Последнее время работала мало, все силы уходили на борьбу с жильцами. Считает себя очень одаренным художником. «Я - большой молодец». Сексуальная жизнь не занимала большого места. Иногда увлекалась, но «по-детски», платонически, стремления к физической близости никогда не было. Подруга характеризует больную как защитницу угнетенных, при малейшей несправедливости дававшую бурный протест, настойчивую, энергичную, неуживчивую. Постоянно ссорится с жильцами, ходит с синяками от побоев. Последние два года все силы и мысли уходят на комнату. Учеба ушла на задний план. Ее цель «добиться справедливости».
Психический статус: ориентирована, в контакт вступает легко; живо, обстоятельно, заикаясь от волнения, рассказывает о себе. Душевнобольной себя не считает. В клинику поступила для освидетельствования своего здоровья. Чутко реагирует на слова и тон собеседника, временами резка, с гордостью говорит, что она не сдастся, еще поборется, постарается завоевать жизнь. Не намерена ни в чем уступать и должна добиться своего. «С комнатой я была уже у цели, только работай». Говорит, что никогда не простит тем жильцам, которые ее преследуют и будет добиваться их осуждения. Со слезами на глазах говорит, что не занимается сейчас живописью, т. е. самым главным для нее, и даром упускает время. Против районного психиатра, констатировавшего у нее душевное заболевание, ничего не имеет. Он мог ошибиться; бывает мысль, что некоторые врачи клиники хотят выручить этого психиатра и замять все дело.
Физический статус: ниже среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания, вес при поступлении 42 кг, видимые слизистые бледные. Сердце и легкие нормальны. Селезенка и печень увеличены. По вечерам температура до 37,5. Диагноз терапевта: малярия (?). Со стороны нервной системы ничего патологического.
В клинике своим пребыванием довольна; считает, что отдохнет здесь; говорит, что врачи оказывают ей много внимания. В то же время недоверчиво относится к части врачей, так как думает, что кто-то из врачебного персонала хочет замять все дело для того, чтобы выгородить районного психиатра, объявившего ее душевнобольной. Судебный процесс с жильцами желает во что бы то ни стало довести до конца. Постоянно говорит об этом. С большим интересом относится к жизни отделения. Часто резка и груба с больными. Ссорится с некоторыми из них; жалуется, что они ее обижают. Наблюдательна, дает неплохие характеристики некоторым больным. Выписана без заметного улучшения».
Перед нами случай так называемой мозаичной психопатии (П. Б. Ганнушкин). И в истории развития этой личности, и в настоящей картине главную роль играют сверхценные идеи. Структура личности нашей больной сложна: мы имеем эпилептоидные компоненты (стеничность, раздражительность, целеустремленность), шизоидные (замкнутость, сензитивность) и параноические (эгоцентризм, детскость мышления), с преобладанием эпилептоидных компонентов в общей картине. Эта личность демонстрирует сочетание Wunschparanoia, с одной стороны, и Kampfparanoia - с другой; говоря схематически, первая вырастает из параноических элементов, а вторая - из эпилептоидных. В клинику больную приводит ее кверулянтство, носящее характер сверхценности, которое надо расценивать как реактивный синдром. Обращает на себя внимание легкость возникновения добавочных бредоподобных интерпретаций, носящих характер эпизодических рудиментарных образований (например, больной кажется, что часть врачей в клинике хочет защитить психиатра-эксперта). Эти бредоподобные интерпретации обусловлены влиянием сверхценного кверулянтского комплекса на всю душевную жизнь больной, искажением благодаря ему оценки и восприятия окружающей ситуации.
По Бирнбауму, эти вторичные бредовые образования могут быть даже, в свою очередь, самостоятельными, бредообразующими центрами. Мы избегаем в данном случае термина «бредовой», потому что говорить об одновременном сосуществовании у одного и того же субъекта сверхценной идеи и ее бредовых дериватов не представляется правильным и плодотворным и терминологически неверно. Речь всегда будет идти о воздействии сверхценной идеи как самостоятельного образования на все мысли, представления и поведение субъекта, что и наблюдается в нашем случае.
Неоднократно делались попытки различать сверхценные идеи как по содержанию их, так и по отношению к личности носителя. Бумке, учитывая содержание, особенности аффективной окраски и свойства самой личности, делит их на активные (третий случай) и пассивные (первый и второй случаи), причем указывает, что они могут переходить одна в другую. Штранский делит их на объективные (где нет связи с эгоистическими интересами личности) и субъективные. Иоссман прибегает к трехчленной классификации: 1) имеющие предметом общественные отношения; 2) выражающие отношение личности к обществу (профессия, правовая жизнь); 3) имеющие отношение только к собственной личности больного (ипохондрия).
В литературе приводилось много разновидностей носителей сверхценных идей; различного рода фанатики, участники сект, отдельные ученые и изобретатели, сутяги, ревнивцы, ипохондрики.
Наш собственный материал охватывает 7 клинических наблюдений (5 мужчин и 2 женщины): один случай сутяжничества у шизоэпилептоида, 2 случая ревности у эпилептоидов и 4 случая ипохондрии у шизоидов (из них 3 с тревожно мнительными компонентами характера); циклотимиков в нашем материале нет. Наш материал позволяет сделать вывод, что шизоидия, эпилептоидия и являются наиболее подходящей конституциональной почвой для сверхценных образований и, в частности, позволяет заключить, что личности с тревожно-мнительным характером или с выраженными компонентами такового склонны давать сверхценные идеи ипохондрического содержания. П. Б. Ганнушкин в своей работе «Психастенический характер» указывал, что у психастеников наблюдаются идеи ипохондрического характера, не являющиеся ни навязчивыми, ни бредовыми, и уже тогда склонен был считать их сверхценными идеями. Наш материал позволяет также сделать вывод, что циклоидная психопатия не является соответствующей, подходящей конституциональной почвой.
В клинической картине как в понимании Крепелина, так и в понимании Кречмера во всей группе параноических психопатий вообще постоянно встречаются сверхценные идеи.
Необходимо отметить значение истощающих нервную систему факторов (переутомление, инфекции, интоксикации), а также роль церебрального артериосклероза, инволюции и возрастных изменений психики. Все эти факторы, ослабляя устойчивость психики, могут способствовать более легкой фиксации сверхценных идей.
Кроме реакций и развитий у психопатов сверхценные идеи наблюдаются и при прогредиентных болезненных процессах, при и . В этих случаях речь будет идти или о комбинации, о существовании у одной и той же личности процесса и душевной реакции на этот процесс, или о реакциях страдающего болезненным процессом субъекта на те или
другие психические травмы, или о психологическом развитии уже дефектной, измененной процессом личности. При клиническом анализе каждого такого отдельного случая мы должны строго различать два ряда симптомов: один ряд симптомов, вызываемый болезненным процессом, и другой ряд симптомов, обязанный или реактивному состоянию на этот процесс или реакциям и психологическому развитию уже дефектной, измененной личности. Этот второй ряд симптомов будет определяться особенностями личности больного, типом психопатии и характером воздействующих на него эмоциональных травм.
Сверхценные идеи являются одним из частных образчиков симптоматики второго ряда и могут встречаться, по-видимому, в тех случаях, где процесс комбинируется с подходящей для образования сверхценных идей конституциональной почвой. Сверхценные идеи встречаются при эпилепсии как реакция эпилептической психики на психогенную травму. Нам пришлось наблюдать один такой случай психогенного, сверхценного параноида у эпилептика. Шизофрения дает нам, по-видимому, более богатую и сложную картину комбинаций этой двухрядной симптоматики. Бирнбаум, отрицая Autopsychosis Вернике на почве сверхценной идеи как самостоятельную форму, указывал, что он встречается особенно часто в качестве синдрома при шизофрении и именно при дебюте этого заболевания, когда нормальные психические функции остаются относительно интактными; однако материал самого Бирнбаума малодоказателен. Очевидно, во всех его случаях речь шла о настоящем, процессуально обусловленном бреде. По нашему мнению, можно сказать с большей или меньшей определенностью, что при шизофрении может развиться сверхценная идея в порядке реакции личности на болезненный процесс. Нам пришлось наблюдать один подобный случай ипохондрических сверхценных идей у шизофреника при наличии хорошей сохранности личности и интеллекта и при мягком течении процесса. Комбинация процесса и психологического развития со сверхценными идеями встречается, по-видимому, у некоторых шизофреников-изобретателей. Их изобретательство может принимать характер сверхценности, и в таких случаях уместно говорить о параноическом развитии. При этом необходимо было бы искать конституциональные параноические компоненты характера. Разрешение всех этих вопросов нуждается в накоплении клинически обработанного материала. При шизофрении встречаются и настоящие бредовые идеи с характером сверхценности.
В заключение необходимо поставить вопрос о нормальных и патологических сверхценных идеях. Влюбленность, ревность, ипохондрические опасения могут в отдельных, правда, далеко не частых случаях носить характер сверхценного образования, оставаясь в то же самое время вне стен психиатрической больницы, в обычных житейских рамках. Как было упомянуто выше, Вернике считал, что при патологических сверхценных идеях наблюдаются несоответствие между переживанием и вызванным им аффектом и наличие вторичного бредообразования. Бирнбаум указывает также на значение вторичного бредообразования и отмечает значение болезненной конституциональной почвы для патологичности сверхценной идеи. Ясперс ставит акцент на ложность, фальшивость содержания патологической сверхценной идеи. Согласно Бумке, нельзя разграничивать болезненные и просто необычные сверхценные идеи. Кеппен отмечает, что сама по себе сверхценная идея не носит ничего болезненного - патологично лишь то влияние, которое оно приобретает в силу своей , вследствие чего вызывает поступки, нарушающие интересы личности.
По нашему мнению, разница между патологическими и нормальными сверхценными идеями условна. По своей структуре, по своим психическим механизмам, по своему действию и те и другие близки. Свойство самой личности, особенности конституциональной почвы, наличность сильно действующих психических факторов определяют стойкость, эффективность сверхценной идеи, перерастание ею рамок обычного поведения, конфликты со средой».