Хирургическое лечение хронических запоров у кошек. Семисинова Н.М., Мисилюк В.О., Маковская О.В., Соколов А.Д., Днепропетровск, клиника «Ветеринарной скорой помощи». Запоры (obstipatio)- нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой. Задержка кишечного содержимого при запорах происходит только в толстом отделе кишечника. Запоры у кошек отмечаются часто, вероятно из-за таких особенностей этого вида животных, как вылизывание шерсти, а также вылизывание лап после посещения туалета (на которые налипает наполнитель). Причины запора могут быть разнообразными: генетическая предрасположенность, кормление, образ жизни животного, среда обитания, порода. Если животное имеет длинную густую шерсть, сухой корм на завтрак, обед и ужин, ведет малоподвижный образ жизни в теплой уютной квартире, а воздух нюхает только с балкона, то тогда возникает большая вероятность развития запора. А если еще к этому добавить врожденную удлиненную ободочную кишку, которая создает благоприятные условия для замедления продвижения каловых масс по кишечнику и таким образом способствует развитию запора. Запор обычно происходит вследствие скопления и уплотнения в ободочной кишке смеси каловых масс и инородного материала, особенно шерсти. Вот почему котам с длинной шерстью рекомендуют давать пасту для облегчения выведения шерсти как постоянную пищевую добавку. Она в своем составе имеет жиры и транс-галакто-олигосахариды, способствующие скольжению и свободному продвижению по кишечной стенке комков шерсти. Вместо пасты можно давать сгущенное молоко, однако оно будет вызывать рвоту, с которой и будут выходить комки шерсти. Запор может возникнуть вторично в результате механической непроходимости, вызванной опухолями прямой или ободочной кишки, стриктурами или экстралюминальными образованиями, пилобезоарами или инородными предметами (клубок ниток, косточка, даже клубок волос хозяйки). В этих случаях устраняют непроходимость, удаляя хирургически её причину. Хроническую кишечную непроходимость (стойкий запор) практически невозможно дифференцировать от идиопатического мегаколона. МЕГАКОЛОН- это врожденная аномалия развития толстой кишки, которая характеризуется расширением части или всей ободочной кишки, и проявляется рецидивирующим стойким запором при невозможности применения обычных методов терапии. Такое заболевание встречается у котов и кошек среднего возраста. Люди также страдают таким заболеванием, однако оно диагностируется на ранней стадии у детей. В гуманной медицине оно имеет название долихосигма - удлинение сигмовидной кишки. При отсутствии эффективности терапевтического лечения прибегают к оперативному вмешательству. Принцип операции заключается в резекции избыточного участка кишки. Мегаколон проявляется, прежде всего, запорами, которые не поддаются терапевтическому лечению. Не помогают в этом случае ни клизмы, ни слабительные препараты, ни даже извлечение каловых «камней» из кишечника под общей анестезией. Кал при этом заболевании действительно очень плотный, как камень, самостоятельно выйти из кишечника не может. При формировании каловых камней объем кишечника увеличивается, кишечная стенка истончается и возможность перемещать каловые массы до их выхода наружу значительно уменьшается. Сюда же можно отнести запоры на фоне повреждения спинного мозга. Когда запоры периодически повторяются, несмотря на диету, добавление слабительных и слизистых препаратов, тогда лучше трактовать его как мегаколон. При этом заболевании может развиваться и патология кожи. Кожа, как известно, тоже выполняет выделительную функцию, поэтому при нарушении выведения токсинов из организма основными органами, кожа берет на себя эту функцию и при этом изменяются ее свойства, так как выделение - это не основная ее функция. Кожа становится сухая, тонкая, на ней появляются папулы, пустулы, переходящие в корки. Шерсть также становится тонкой, тусклой и жесткой. Такие признаки развиваются и при нарушении выделения мочи, когда возникают проблемы в мочевом пузыре или уретре, и особенно если снижается функция почек. Лечение мегаколона заключается в оперативном удалении части ободочной кишки и наложении кишечного анастомоза. Существует три вида анастомоза: «бок в бок», «конец в конец», «конец в бок». В своей практической деятельности мы применяли все три вида, но остановились лишь на одном - «бок в бок», по ряду причин. Преимущества этого вида анастомоза для нас были следующие: - более прочный и широкий, несмотря на чуть большую длительность его накладывания (ни разу не было осложнений, связанных с несостоятельностью швов при его применении). - продолжительность послеоперационного поноса при этом анастомозе значительно меньше, и составляет около 2 недель, тогда как при анастомозе конец в конец жидкий стул наблюдается до месяца и более. Как и у всех методик, есть недостатки и у этой: - жидкий неконтролируемый стул после операции. Хотя по нашему мнению, первые две недели жидкий стул – скорее благо, так как организм очищается таким образом от токсинов. - трудно определить необходимую длину для удаления участка кишечника. Объясним последний пункт. Если удалить короткий участок, то возможен рецидив запоров через определенное время, если удалить более длинный участок, тогда будет сложно соединить культи кишечника «бок в бок», необходимо еще учесть участки ушивания культи с обеих сторон, они ведь заберут около 1 см с каждой стороны. При применении анастомоза «конец в конец» нет опасности натяжения тканей, количество швов меньше, однако в нашей практике мы наблюдали осложнение – один раз анастомоз был несостоятельным, а один раз возник рецидив запоров через полгода. Но это было, очевидно, связано с оставлением «лишнего» толстого кишечника, так как при повторной операции мы резецировали ещё часть кишки, и наложили анастомоз «бок в бок». Анастомоз «конец в бок» считается более физиологичным, но мы им пользовались редко, только когда были трудности с формированием анастомоза «бок в бок». А вообще, мы заметили, что чем труднее было сформировать анастомоз, и чем меньше оставалось толстого кишечника, тем результат был лучше. По этой же причине после первых двух наших операций возникли рецидивы запоров в сроки от 3 до 6 месяцев. Когда оперативная техника была отработана, осложнений практически не возникало. Подготовка животного к проведению данной операции в тяжелых случаях заключается в нормализации гомеостаза и стабилизации гемодинамики. Запор замедляет выведение каловых масс из кишечника, тем самым способствуя всасыванию токсинов в кровь и развитию интоксикации. Это все приводит к сгущению крови, депонированию токсинов на периферии, замедлению кровотока по мелким капиллярам и нарушению питания и дыхания тканей. Все это негативно может отразиться на проведении длительной операции и длительной анестезии, вызывая нарушения работы сердца и легких. Поэтому, если планируется операция длительностью более часа, от внутривенного наркоза лучше отказаться в пользу ингаляционного. Мы, правда, приспособились делать резекцию кишечника за час, чтобы при внутривенном наркозе избегать осложнений. Провести очистку кишечника перед операцией часто не представляется возможным, но стремиться к этому всё же нужно. Во время подготовки операционного стола с хирургическим инструментарием нужно позаботиться о наличии двух наборов: для грязной части операции, когда удаляется участок кишечника и происходит соприкосновение инструментов с фекалиями; и для чистой части – когда контакта с кишечным содержимым уже нет. На эту часть операции меняются также и перчатки хирурга. В качестве шовного материала применяется длительно рассасывающаяся нить с атравматической иглой № 3/0. После окончания операции необходимо обязательно растянуть анус, в результате чего развивается паралич сфинктеров заднего прохода, что предотвращает скопление газов в кишечнике и снимает давление на швы. Возможно еще применение дренажей в брюшной полости для контроля состоятельности швов анастомоза. В послеоперационный период первые двое-трое суток животному назначают голодную диету, питание проводят только парентерально. Обязательна антибиотикотерапия, введение препаратов для улучшения перистальтики кишечника. На 3-4-е сутки начинают выходить жидкие каловые массы со слизью, причем процесс этот не контролируется животным, благодаря нашим манипуляциям на анусе. Такая консистенция каловых масс наблюдается от 2 недель до месяца в зависимости от вида применяемого анастомоза. Швы анастомоза держат всего лишь 2-3 дня, максимум – до 5 дней, затем они отторгаются и выходят с фекалиями. За это время стенки кишечника самостоятельно прихватываются, этот процесс начинается уже через 2-3 часа после выполнения анастомоза. Критический момент несостоятельности швов наступает, как мы уже упоминали, на 3-5-е сутки. Определить это можно по высокой температуре, вялости животного, отсутствию кала, развитию перитонита и скорой эвентрации. Для этого первые 3-е суток за животным необходимо тщательно наблюдать в условиях стационара. По поводу мегаколона в нашей клинике были прооперированы 33 кошки и кота. Осложнения составили 12%. Трижды были рецидивы запоров, и один раз – несостоятельность швов анастомоза. Один рецидив был прооперирован, и больше проблема не возникала, в двух других случаях хозяева отказались от повторных операций (один случай – запоры на фоне тяжелой травмы позвоночника и таза), а случай несостоятельности швов тоже прооперирован и пациент выздоровел. Вот такое мы предлагаем хирургическое лечение хронических запоров у котов, которые не поддаются терапевтическому лечению. Методика стандартная и описана в литературе, На основные моменты мы обратили ваше внимание, выводы и результаты работы предоставили, так что вам и карты в руки. Главное помнить, что операция - это только 50% выздоровления пациента, еще 50% заключаются в выхаживании больного животного, как лечащим врачом, так и владельцами. Резюме У котов часто наблюдаются хронические запоры, которые не поддаются терапевтическому лечению. Мы предлагаем хирургическое лечение таких запоров, которое заключается в удалении большей части толстого кишечника и наложении кишечного анастомоза «бок в бок». У котів часто спостерігаються хронічні замки, які не піддаються терапевтичному лікуванню. Ми пропонуємо хірургічне лікування таких замків, яке полягає у видаленні більшої частини товстого кишечника і накладенні кишкового анастомозу «бік в бік». Cats have chronic locks which do not respond to therapeutic treatment often. We offer surgical treatment of such locks, which consists in the delete of greater part of thick intestine and imposition of intestinal anastomosis «side in a side». Литература: 1. Оливков Б.М. Общая хирургия домашних животных.- 2-е изд., исправл.- М.: Гос изд-во сельскохоз литературы, 1954.- С. 368-393. 2. Пульняшенко П. Р. Инфузионно-транфузионная тактика при некоторых тяжелых состояниях.- К.: Фауна-Сервис, 1997.- С. 134-136. 3. Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек.- М.: Аквариум, 2001. 4. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов.- М.: Медицинская литература, 2004.- С. 397-408. 5. Мясников А. Л. Основы диагностики и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней.- М.: Медгиз, 1952.- С. 448-450 6. Чандлер Э. А., Гаскелл К. ДЖ., Гаскелл Р. М. Болезни кошек/ Пер. с англ.- М.: «Аквариум ЛТД», 2002.- С.287-290 7. Вейн Е. Вингфилд Секреты неотложной ветеринарной помощи. Кошки и собаки/ Пер. с англ; под ред. док. мед. наук Новикова Н. И., к. веет.наук Костикова В.В.- М.: Бином, 2000.- С. 164
Врачи часто сталкиваются с непониманием владельцев, когда пытаются объяснить, что у кошки не запор, а мегаколон. В чем же разница между этими понятиями?
Запор (также упоминается как обстипация или констипация) - это затруднённая или систематически недостаточная дефекация, то есть опорожнение кишечника.
Мегаколон - форма длительного запора, когда ободочная кишка переполняется твердыми и высохшими каловыми массами.
Запор чаще всего удаётся лечить медикаментозно, но иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Причины мегаколона у кошек
Мегаколон у кошек может проявиться в любом возрасте, породной предрасположенности не выявлено. Но существует статистика у каких животных выше вероятность развития мегаколона. Чаще всего страдают коты от 5 до 8 лет. Гладкошерстные особи с мегаколоном попадаются в 42-48% случаев. По статистике, самцы с мегаколоном встречаются чаще самок, в 65-70% случаев. Котики с ожирением находятся в группе риска.
Идиопатический мегаколон может развиться как первичное заболевание, без явных причин. При этом наблюдаются патологии мышечной стенки кишечника, нарушение сократимости толстой кишки.
Боль . У возрастных кошек часто наблюдаются проблемы с суставами. Эти проблемы могут причинять болезненные ощущения во время принятия позы для дефекации.
Боль может возникать, когда кошка проглотила какой-то инородный предмет, который травмировал слизистую оболочку кишки.
Абсцессы кишки, воспаление параанальных синусов и воспаление ануса вызывают болевые ощущения во время опорожнения кишечника.
Метаболические нарушения . Снижение количества калия и кальция в крови может приводить к нарушению перистальтики кишечника. Также нарушение функции кишечника может провоцировать снижение уровня гормонов щитовидной железы.
Неврологические нарушения . Частыми причинами нарушения функционирования толстого отдела кишечника являются травмы поясничного, крестцового и хвостового отдела позвоночника.
Деформация позвоночника у мэнских кошек может явиться причиной развития мегаколона.
Непроходимость толстого кишечника . Развитие непроходимости возможно при неправильном сращении таза после переломов. Наличие опухолей, стриктур, инородных предметов и спазмов также может приводить к непроходимости толстого отдела кишечника.
Обезвоживание (дегидратация) . Потеря жидкости, усиление выработки мочи, малое потребление кошкой воды - всё это приводит к обезвоживанию организма животного. При этом наблюдается образование сухого и твердого кала, что провоцирует запоры и мегаколон.
Образ жизни и поведенческие особенности :
- Кошка не идет в лоток, если тот грязный - необходимо регулярно очищать и мыть лоток;
- Если существует конкуренция с другими кошками за лоток, кошка может в него не ходить;
- Стресс (испуг) во время пользования лотком может привести к отказу от использования лотка в дальнейшем;
- Кошка не идет в лоток из-за неподходящего наполнителя;
- Лоток находится в неудобном месте.
Симптомы мегаколона у кошек
Отмечают следующие отклонения в состоянии животного: кошка часто и безрезультатно бегает в лоток, во время дефекации она надолго замирает в определенной позе, мяукает, кряхтит. Возможно ухудшение аппетита и снижение жажды, также часто наблюдается дефекация мимо лотка или в неположенные места.
Каловые массы твердые, сухие, их объём снижен, в кале наблюдаются кровь и слизь, может быть рвота.
Диагностика мегаколона у кошек
Мегаколон у кошек может возникнуть по многим причинам, поэтому диагностика должна быть комплексной и многокомпонентной.
- Данные анамнеза и физикального осмотра. Необходимо учитывать историю жизни и болезни кошки; опрос владельца проходит тщательно.
- Неврологическое обследование. В некоторых случаях прибегают к компьютерной томографии, отбору проб ликвора.
- Колоноскопия: эндоскопическая диагностика с целью визуального осмотра ободочной кишки изнутри, отбор проб для цитологического исследования.
- УЗ-диагностика брюшной полости.
- Рентгенограмма - один из самых показательных методов диагностики мегаколона. Рентгенография даёт возможность дифференцировать мегаколон от запора и копростаза. Рентгенография позволяет определить наличие переломов, наличие инородных тел в просвете кишки, визуализировать рентгеноконтрастные новообразования в брюшной полости и кишечнике.
- Необходимы анализы крови (биохимический и общий клинический), мочи. Они нужны для оценки общего состояния кошки, а также для определения сопутствующих проблем со здоровьем. Иногда берут кровь на определение гормона щитовидной железы Т4.
Лечение мегаколона у кошек
Существует два варианта лечения мегаколона у кошек: терапевтический метод и хирургический метод.
Терапевтический метод
Лечение мегаколона зависит от основной причины, тяжести и длительности заболевания. Тяжёлый запор может стать причиной госпитализации для проведения инфузионной терапии и удаления фекалий из толстой кишки под наркозом.
Можно выделить несколько основных факторов, необходимых для успешной терапии мегаколона.
- Отсутствие обезвоживания и поддержание гидратации на должном уровне. Это достигается введением жидкости внутривенно и подкожно, добавлением к рациону консервированных диетических кормов, воды к корму.
- Обеспечение хорошего доступа кошки к лотку.
- Подбор диеты: используют рационы с высоким содержанием влаги или промышленные диеты. Некоторые специалисты используют корма с высоким содержанием клетчатки. Существует также вариант применения легко усваиваемых кормов вместе со слабительными препаратами.
- Важным моментом в лечении является очистка кишечника от плотных каловых масс. Основная необходимость этого состоит в том, чтобы снизить токсическое и воспалительное воздействие кала на стенку кишечника.
Для эвакуации кала из кишечника можно использовать очистительные клизмы, а также механическую очистку. Рекомендуется выполнять механическую очистку под наркозом, так как данная процедура может быть болезненна и травматична. - Применение лекарственных препаратов, улучшающих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Эти препараты называются кишечными прокинетиками. Препараты старого поколения имели большое количество побочных эффектов, однако препараты нового поколения успешно применяются в ветеринарной практике.
- Применение слабительных препаратов.
Существуют различные слабительные средства: их смягчающие свойства улучшают смешивание жиров в кормовых массах и воды. Это уменьшает поглощение воды и активизирует поглощение жиров.
Смазывающие препараты максимально снижают поглощению воды и ускоряют прохождение каловых масс по кишке. К ним относится минеральное вазелиновое масло. Вазелиновое масло рекомендуется вводить ректально. Введение масла перорально часто приводит к аспирационной пневмонии.
Гиперосмотические слабительные препараты усиливают выделение жидкости в просвет кишки и ускоряют продвижение пищевого кома. К таким средствам относятся лактулоза, соли магния, гликоли полиэтилена. Лактулоза является самым безопасным веществом в этой группе. Соли магния противопоказаны кошкам с почечной недостаточностью. Гликоли полиэтилена не рекомендуются к применению при функциональной или механической кишечной непроходимости.
Стимулирующие слабительные средства улучшают перистальтику кишечника.
Хирургический метод
К сожалению, терапевтический метод лечения мегаколона не всегда эффективен. В таких случаях приходится проводить субтотальную колэктомию - удаление значительной части толстой кишки.
Прогнозы по поводу восстановления животного после оперативного вмешательства зависят от патологических изменений в толстой кишке. К примеру, гипертрофия кишечника, растяжение или перфорация. Важным аспектом является тактика выполнения операции.
Достаточно частое явление после операции - жидкий стул на протяжении нескольких месяцев. Специалисты в нашей клинике выполняют колэктомию таким образом, что проблемы со стулом либо не наблюдаются совсем, либо очень незначительное время.
Колэктомия при мегаколоне имеет хорошую прогностическую перспективу; кошки восстанавливаются достаточно быстро.
Послеоперационная терапия важна для скорейшей реабилитации. Применяются диетические корма (чаще всего пожизненно), антибиотикотерапия, вспомогательные препараты.
Veterinary Radiology & Ultrasound
Перевод с англ. Васильев АВ
Рентгенограммы 50 кошек, не страдавших ранее желудочнокишечными заболеваниями, были оценены для установления границ нормы рентенографического диаметра толстого кишечника кошек.Тринадцать кошек с запором и 26 кошек с мегаколоном также были оценены и сравнены с нормальными кошками для того, чтобы охарактеризовать точность границ нормы и идентифицировать границу различения констипации от мегаколона. Соотношение максимального диаметра толстого кишечника к длине пятого поясничного позвонка было наиболее воспроизводимым и точным измерением.
Соотношение <1.28 является надежным индикатором нормального толстого кишечника (чувствительность 96%, специфичность 87%). Соотношение >1.48 является хорошим индикатором мегаколона (чувствительность 77%, специфичность 85%).
Введение
Обзорная рентгенография используется для идентификации причин, лежащих в основе констипации и обстипации и мегаколона у кошек и для оценки содержимого и диаметра толстого кишечника. Однако, количественные нормы диаметра толстого кишечника кошек, основанные на рентгенографических измерениях, не установлены.
Констипация является редкой или затрудненной дефекацией, ассоциированной с задержкой фекалий. Обстипация является констипацией, которая не отвечает на лечение, что наблюдается в случае постоянной потери функции. Мегаколоном называется стойкое, необратимое увеличение диаметра толстого кишечника и он является наиболее тяжелой стадией в спектре хронической констипации. Дифференциация обстипации от мегаколона, основанная на рентгенографии, является сложной задачей. Таким образом, диагноз мегаколона основывается на комбинации анамнеза хронической констипации, которая не отвечает на медикаментозное лечение, абдоминальной пальпации растянутого толстого кишечника и рентгенографического выявления толстого кишечника, растянутого уплотненными каловыми массами.
Термин мегаколон является описательным и не снабжает информацией о лежащей в его основе причине, которых у кошек с мегаколоном много. Идиопатический мегаколон составляет примерно 2/3 всех случаев. Мегаколон в результате сужения тазового канала после перелома составляет примерно 25%. Другими причинами являются повреждение тазового нерва, деформация Манкс кошек, колопексия, неоплазия, аганглионоз (болезнь Гиршрунга), дисавтономия кошек, атрезия ануса, атрезия кишечника и колоректальная стриктура после кастрации. Считается, что у собак и кошек диаметр толстого кишечника должен быть меньше длины тела седьмого поясничного позвонка, при этом увеличение более чем в 1,5 раза, чем длина седьмого поясничного позвонка, является индикатором дисфункции толстого кишечника. Другие авторы предлагают считать, что диаметр толстого кишечника должен приблизительно равен длине тела второго поясничного позвонка. Однако, ни те и ни другие рекомендации не являются специфичными для кошек. Использование скелетного соотношения для оценки размера тонкого кишечника у собак подтверждено. Поскольку, кошки имеют достаточно одинаковые размеры, диаметр тонкого кишечника у кошек с отсутствием желудочнокишечных заболеваний постоянно составляет на рентгенограммах меньше 12 мм.
Нашей целями были установление рентгенографических норм диаметра толстого кишечника у нормальных кошек и оценка возможности установления количественной границы между нормальным диаметром толстой кишки и ненормальным ее размером.
Изобр 1. Латеральная абдоминальная рентгенограмма у кошки с идиопатическим мегаколоном. Сплошная черная линия (a)- максимальный диаметр толстого кишечника. Сплошная белая линия (b) –диаметр в краниальной части входа в таз. Диаметр толстого кишечника вентральнее 5 поясничного позвонка был определен рисованием линии перпендикулярной длинной оси 5 поясничного позвонка (черная пунктирная линия), продолжая ее до дорсальной стенки толстого кишечника и измеряя диаметр толстого кишечника на этом уровне; это представлено белой линией (c). Измерения длины поясничных позвонков для L2, L5,и L7 показаны линиями, обозначенными как d, e, и f, соответственно. Высота тела L5 измерена перпендикулярно линии е в самом узком месте тела позвонка (не показано).
Изобр 2.Латеральная абдоминальная рентгенография кошки с запором. Максимальный диаметр толстой кишки определяется сплошой черной линией и составляет 29,5 мм, что лежит в предполагаемой области раздела между нормальной и растянутой толстой кишкой. Соотношение максимального диаметра толстой кишки к длине 5 поясничного позвонка составляет 1,34, что соответствует растянутой толстой кишке, а более конкретно - констипации. Черная линия со стрелками, составляющая 25 мм длины, указывает диаметр толстой кишки вентральнее L5 (CDVL5), значение которого снова в воображаемой области раздела между растянутой и нормальной толстой кишкой кошки на этом уровне. Соотношение CDVL5 к длине L5 составляет 1.14, что рассматривается как нормальное для толстой кишки, на основании предполагаемой границы 1,18. Белая сплошная линия показывает диаметр толстой кишки в краниальной части входа в таз. Она составляет 21 мм,что рассматривается как нормальная толстая кишка.