Сон рыбалка беременной перед родами. Сны перед родами

Являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. По данным литературы, частота раз­рывов промежности колеблется в больших пределах. Так, если по данным П. А. Гузикова, частота разрывов промежности рав­на 7%, по В. Ф. Панкову -11,3%, то по данным А. И. Крупского - 22,3%. Такие разноречивые цифры о частоте разрывов промежности зависят от того, насколько тщательно осматрива­ются после родов наружные, половые части и влагалище и в большей степени от того, учитываются или нет полностью все повреждения в указанной области.

Если к разрывам причисля­ют надрывы слизистой оболочки входа во влагалище и малых губ, разрывы задней спайки, то число разрывов будет большим, если же учитываются только более или менее значительные раз­рывы, то процент уменьшится.

В среднем разрывы промежности встречаются у 10-12% рожениц, и наблюдаются чаше всего у первородящих женщин. По данным П. А. Гузикова, разрывы промежности при первых родах были у 16,8% женщин, у повторнородящих женщин - у 6,7%, по данным С. М. Гольденберга, разрывы промежности соответственно отмечены у 10,7 и 4,07% женщин.

Этиология и патогенез разрывов промежности

Нас­туплению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших раз­рывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у пожилых первородящих чаще подвергается разрывам. С. М. Гольденберг указывает, что разрывы промежности среди перво­родящих, имеющих возраст старше 30 лет, встречаются в 13,2%. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого поя­са. При крупных плодах разрывы встречаются чаше; немало­важную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности. Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоя­нии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком по­перечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту раз­рывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, да счет того, что промежность при быстром прорезывании голов­ки не успевает растянуться и разрывается раньше использова­ния коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравно­мерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение аку­шерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Так, по данным В. М. Михайлова, на 1559 операций наложения щипцов разрывы промежности встретились в 30,3%, по данным А. Ф. Пальмова, разрывы промежнйсти при этой операции наблюдались в 22,4% и разрезы ее - в 11,0%. Я. Н. Полонский приводит данные о 43,1% разры­вов промежности при наложении акушерских щипцов. М. А. Петров-Маслаков, сообщая о 1153 операциях наложения акушер­ских щипцов по родильному дому имени Снегирева в Ленинграде за 1936-1945 гг., указывает на разрывы промежности в ЗГ,2%, перинеотомии в 30,7% и эппзиотомии в 9,5%.

А. В. Ланковиц (1956) на 570 операций наложения щипцов отмечает разрывы стенки влагалища у 11,9% рожениц, разрывм промежности - у 46,8%; кроме того, у 9,3% рожениц была про­изведена перинеотомня и у 5,5%-эпизиотомня.

Такое большое число разрывов при наложении акушерских щипцов объясняется чрезмерным растяжением тканей промеж­ности. И. М. Грязнова показала, что в момент прорезывания го­ловки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это яв­ляется пределом растяжимости промежности при самых благо­приятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же рас­тяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв про­межности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимае­мые вены. В результате этого затрудняется отток венозной кро­ви и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клет­чатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу раз­рыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани про­межности бледнеют, их сопротивление перерастяжению умень­шается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происхо­дящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов, и насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешаюших операций или технических погреш­ностей во время приема родов. Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается не­замеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промеж­ности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сох­ранившейся коже промежности наблюдается обширное повреж­дение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подоб­ный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах.

Разрывы промежности, происходящие при прорезывании го­ловки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади, по средней линии промежности и на сгенки влагалища, идя сна­ружи внутрь.

Клиника разрывов промежности

В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности (рис. 84).

Рис. 84. Разрывы промежности: а - I степени; 6 - II степени; в - III степени.

При первой степени разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности. При второй степени, помимо стенки влагалища и кожи промежности, разрываются мышцы тазового дна. Разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности первой и второй степени называются разрывами неполными. При разрыве промежности третьей сте­пени, который называется полным, помимо уже указанных тка­ней разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.

Частота разрывов промежности в зависимости от глубины повреждения тканей характеризует в известной степени качест­во акушерской помощи в том или ином родовспомогательном уч­реждении. Сказанное Особенно относится к разрывам промеж­ности третьей степени, которые, по данным П. А. Гузикога, составляли 2,2% к числу всех разрывов, по данным С. М. Гольденберга-0,3% ко всем разрывам и 0,02% к общему числу ро­дов в Ростовской акушерской клинике.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, выраженным в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и сте­нок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изоли­рованные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произ­вести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание ка­ла и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мо­чеиспускательного канала в результате повреждения сосуди­стых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятель­ствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немед­ленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаре­вича - Креде.

Материал о способах лечения развывов промежности можно найти в следующей статье:

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

• первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
• неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
• несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
• применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
• быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
• воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
• рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
• слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

• 1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
• 2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
• 3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
• 4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

1. Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
2. Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
3. Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
4. Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
5. Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
6. Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
7. Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
8. Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

• болезненные ощущения;
• расхождение швов;
• сильный зуд и отек;
• нагноение;
• кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

• активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
• тренирует мышечные ткани промежности;
• придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
• способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

• регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
• своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
• посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
• своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
• выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

В этой статье:

Любая женщина, вынашивающая ребенка, постоянно беспокоится о его и своем здоровье. Существует множество самых разных видео и книг о родах, пугающих и расстраивающих будущих матерей. В настоящее время развитие медицины не позволяет ни одному врачу со стопроцентной уверенностью сказать, как будут проходить роды у той или иной женщины: этот процесс сугубо индивидуальный. Однако многих опасностей можно избежать, если заранее узнать всю информацию и подготовиться. Одна из таких вещей – разрывы при родах.

Причины и последствия разрывов промежности

К сожалению, разрывы во время родов случаются довольно часто и отличаются тяжестью своих последствий. Разрыв промежности – самая распространенная родовая травма, происходящая из-за снижения эластичности данной области мышц. Во время родов они растягиваются и образуют «проход», через который новорожденный попадает наружу. При этом может оказаться повреждена задняя стенка влагалища и кожа промежности – это и есть разрыв 1 степени. Встречаться он может как у рожающих впервые, так и у повторнородящих.

Причинами разрыва промежности 1 степени при родах могут стать:

• Большие размеры плода;
• Особенности анатомического строения мышц роженицы;
• Ригидность промежности;
• Чересчур активное поведение женщины во время родов, слишком сильные или преждевременные потуги, неправильное дыхание;
• Стремительные роды;
• Неправильное положение плода;
• Заболевания, инфекции или воспаления половых органов;
• Затяжные роды и связанный с ними отек промежности;
• Поздние роды.

Кроме того, разрыв промежности может стать следствием ошибки акушерки.

После родов, если разрыв произошел, гинеколог накладывает кетгутовые швы, которые снимаются перед самой выпиской из перинатального центра или рассасываются без врачебного вмешательства через некоторое время. Разрывы, которые не были ушиты, заживают грубыми рубцами, которые могут сказаться дополнительными трудностями в последующих родах, проблемами в половой жизни или опасным развитием недостаточности тазового дна. Собственно, все лечение таких травм заключается лишь в правильном и своевременном наложении швов.

В случаях, когда есть угроза разрыва промежности 1 степени, врач может произвести самостоятельный разрез — эпизиотомию. Она считается более предпочтительной, так как ровные края разреза проще соединить, чем рваные. Также эпизиотомия необходима при преждевременных родах, так как уменьшает давление на головку малыша, при угрозе плоду или некоторых заболеваниях матери и при тазовом предлежании.

Немного о профилактике

Иногда разрывов 1 степени при родах можно избежать. Для этого можно выполнять специальный массаж мышц промежности с использованием растительных масел. На ранних сроках беременности делать его слишком часто не рекомендуется: достаточно 1 раза в неделю. К третьему триместру можно увеличить число процедур, а перед родами — выполнять каждый день. Однако если до родов осталось немного, а массаж еще ни разу не проводился – также лучше с ним не частить. Не стоит забывать, что самое лучшее время для таких процедур – вечер.

Помимо массажа, существует несколько упражнений для растяжения мышц промежности. Например, можно сидеть в позе «бабочка», соединив ступни и подтянув их к животу, или скрестив ноги перед собой и просто на корточках. Но лучше всего потратить некоторое время и найти обучающие видео, которые помогут делать растяжку правильно. И обязательно нужно проконсультироваться с врачом: угроза выкидыша или что-то еще может стать противопоказанием для такой гимнастики.

Разрыв промежности, как уже было отмечено, может быть вызван неправильным дыханием роженицы. Поэтому перед родами нужно большее время уделять тренировкам: необходимо заранее научиться расслабляться и дышать. И самое главное – выполнять все указания врача-гинеколога и акушерки, это может значительно снизить риск разрыва 1 степени.

Разрывы матки: виды и симптомы

Итак, разрыв промежности довольно легко переносится, а грамотное лечение быстро устраняет его последствия. Разрыв матки при родах или во время беременности намного опаснее как для матери, так и для плода, так как для обоих может иметь летальный исход. Как и разрывы промежности, они имеют три различных степени тяжести. Наименее тяжелый из разрывов шейки матки при родах– 1 степени (не более 2 см с каждой стороны). Кроме того, их делят на угрожающий, начавшийся и совершившийся.

Угрожающий разрыв шейки матки при родах может иметь сильно различающиеся симптомы. Если он связан с разницей в размерах ребенка и таза роженицы, матка становится очень напряженной и болезненной, женщина пытается тужиться, но потуги вызывают асфиксию плода. Угрожающий разрыв по рубцу характеризует довольно слабая, но болезненная родовая деятельность.

Начавшемуся разрыву при родах соответствуют те же симптомы, сопровождающиеся кровянистыми выделениями или примесями крови в моче. При совершившемся разрыве шейки матки женщина испытывает резкую и очень сильную боль, роды прекращаются, а плод за короткое время внутриутробно погибает.

Бывают случаи, когда разрыв матки 1 степени оказывается продиагностированным не во время родов, а непосредственно после них или в течение нескольких дней. Это очень опасно для роженицы: существует риск заражения, развития сепсиса или перитонита, именно они являются главными причинами летального исхода. Поэтому, если плацента задерживается, или нет возможности отделить ее вручную, врач обязан как можно быстрее вручную исследовать матку на предмет разрыва.

Последствия разрывов матки

Любой вид разрыва матки предполагает немедленную операцию по родоразрешению под глубоким общим наркозом: кесарево сечение при возможности спасти жизнь ребенку или чревосечение при совершившемся разрыве. В это же время принимаются все меры, чтобы не произошло коллапса и шока. По окончании операции края разрыва соединяются несъемными кетгутовыми швами – это основное лечение.

К сожалению, даже если операция прошла успешно, и мать с ребенком перенесли ее благополучно, риск повторного разрыва остается очень большим. Поэтому женщинам рекомендуют произвести стерилизацию.

Из-за чего возникают разрывы матки

Среди причин возникновения разрывов шейки матки 1 степени отмечают:

• Преждевременные сильные потуги (пока шейка недостаточно раскрылась);
• Низкая эластичность шейки;
• Поздние роды;
• Наличие в анамнезе роженицы операций, проведенных на шейке матки;
• Наличие старых рубцов, возникших из-за предыдущих неудачных родов или абортов;
• Инфекции различного рода, развивающиеся непосредственно в матке;

Так как в настоящее время большинство этих причин можно определить заранее, значительно снизив таким образом фактор риска, разрыв матки – очень редкое явление.

Лонное сочленение: разрывы и расхождения

Помимо травм промежности или матки 1 степени у рожениц могут происходить разрывы лонного сочленения. Дело в том, что тазовые сочленения во время беременности становятся довольно мягкими из-за интенсивного кровоснабжения, а выходящая головка плода слишком сильно на них давит. В связи с этим лонные ветви могут расходиться, реже — разрываться. Допустимо различие ветвей до 5 мм, происходящее из-за крупных размеров плода или узости таза роженицы. Свыше 5 мм – уже расхождение 1 степени. При подобной травме женщины чаще всего не испытывают болей, поэтому наличие ее можно определить лишь при пальпации лонного сочленения и дальнейшем рентгенологическом исследовании. Расхождения лонного сочленения 2 и 3 степени сопровождаются болью и тяжестью при передвижении. Лечение проводят с введением хлористого кальция, витаминотерапии и так называемого «гамака» из полотняного бинта, помогающего костям таза сойтись.

Разрывы лонного сочленения делятся на насильственные и спонтанные. Спонтанные происходят во время самопроизвольной родовой деятельности, а насильственные – при операционном вмешательстве или, например, при отделении плаценты врачом вручную. К спонтанным разрывам лонного сочленения может привести слишком бурная родовая деятельность или неправильное выведение головки плода акушеркой. Иногда они сопровождаются повреждениями мочевого пузыря, уретры и клитора, еще реже – гематомой, во избежание инфицирования которой в лечение должны быть включены антибактериальные препараты.

Своевременное и правильное лечение разрывов и расхождений лонного сочленения приводит к полному восстановлению опорной функции таза. Чаще всего определяются разрывы довольно быстро за счет их выраженных симптомов – болей и кровоизлияния. Но позднее распознавание такой травмы может привести к воспалениям хрящевой ткани, затрудняющим сращение ветвей лонного сочленения.

Существует довольно много видов разрывов, случающихся во время родов. Но, благодаря развитию современной медицины, практически любую травму можно предупредить и избежать или вовремя обнаружить и провести немедленное лечение. Разрыв промежности, лонного сочленения и, самый опасный, разрыв матки – редкие явления, происходящие лишь из-за недосмотра врачей или неаккуратности роженицы. Поэтому не нужно испытывать страх и тем более паниковать – необходимо лишь довериться профессионалам и следовать каждому их указанию: вовремя совершать потуги, правильно дышать и не проявлять излишней активности. Только тогда роды пройдут безболезненно, быстро и спокойно, и у счастливой мамы появится здоровый малыш.

Видео сюжет о том, как родить без анестезии

Разрывы промежности - наиболее частый вид акушерской травмы. Различают разрывы промежности самопроизвольные и насильственные - при оперативных родах.
Разрыв может начаться в глубине влагалища и перейти на мышцы и кожу промежности. Такой разрыв чаще бывает при оперативных родах, реже - при самопроизвольных. При последних чаще первоначально разрывается задняя спайка, а затем разрыв распространяется с одной стороны на влагалище, а с другой - на мышцы и кожу промежности.
Редкая форма - центральный разрыв промежности. Он может образоваться при высокой промежности, недостаточном наклонении таза, узкой лонной дуге и слабости мускулатуры таза. В этих случаях головка плода, растягивая книзу влагалищно-прямокишечную перегородку, разрывает заднюю стенку влагалища и проходит через центральную часть куполообразно растянутой промежности. Задняя спайка и сфинктер остаются неразорванными. Центральные разрывы промежности встречаются один раз на 2500 родов.

Рисунок: 1 – Центральный разрыв промежностей (Штеккель); 2 – Разрыв промежности 3-й степени с выпадением слизистой прямой кишки.

Одна из причин самопроизвольных разрывов промежности - необычное течение, родов, например, слишком быстрое прорезывание головки. Из других причин нужно отметить неблагоприятные вставления и предлежания (задний вид затылочного, переднетеменное, лобное предлежания). К этим разрывам также предрасполагает высокая промежность, малое наклонение таза, ригидность промежности, особенно у старых первородящих, рубцы на промежности после операции; происходят они в результате некоторых акушерских операций - наложения щипцов, извлечения плода (насильственные разрывы).
Разрывы промежности делят на три степени:
При первой степени разрывается задняя спайка и ладьевидная ямка, иногда также кожа промежности (при разрыве первой степени - не более, чем на 2 см).

Рисунок: Разрывы промежности. а – разрыв промежности первой степени: 1 – columnae rugarum; 2 – задняя спайка; 3 – края кожи; б – глубокий разрыв промежности второй степени: 1 – задняя спайка; 2 – верхний край бокового разрыва.

При разрыве второй степени повреждаются мышцы промежности - m. m. bulbocavernosus, transversus perinei superficalis et profundus, а также centrum tendineum. Разрыв продолжается на заднюю стенку влагалища справа или слева от columnae rugarum или же вилообразно с обеих сторон. Сфинктер и прямая кишка не повреждаются.
При разрыве промежности третьей степени, помимо тканей промежности и задней стенки влагалища, разрывается наружный сфинктер, а иногда даже прямая кишка. Надрыв сфинктера вызывает в дальнейшем недержание газов, а разрыв его - недержание кала.

Рисунок: Разрыв промежности третьей степени. 1 – лоскут сфинктера; 2 – место отрыва сфинктера.

Разрывы I и II степени называются неполными, а III степени - полными.
Нередко при разрывах промежности происходит подкожный надрыв или отрыв от места прикрепления отдельных пучков леватора. Эти надрывы леватора, как и разрывы основной толщи промежности, способствуют в дальнейшем опущению и выпадению влагалища и матки.

Рисунок: Разрыв леватора: 1 – небольшой; 2 – обширный.

Значительные кровотечения при свежих разрывах промежности обычно не наблюдаются; но они могут быть при разрыве сфинктера и при центральных разрывах промежности.
Оставшиеся незашитыми разрывы промежности - путь для послеродовой инфекции. В этих случаях заживление разрывов идет медленно, путем вторичного натяжения. При полных разрывах промежности сразу же после родов наблюдается, как указано выше, недержание газа и кала.
Профилактика разрывов промежности - рациональное ведение родов. При ожидаемом разрыве, в особенности при неблагоприятных вставлениях головки или при операции наложения щипцов, целесообразно искусственно рассечь промежность (перинеотомия или эпизиотомия).
Терапия разрывов промежности, даже небольших,- тщательное зашивание их послойно до полного анатомического восстановления промежности. Зашивание должно производиться под местной анестезией или наркозом.

ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТЬ 2.

промежности . Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:

кровотечения

воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции

опущение и выпадение шейки матки и влагалища

недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)

нарушение половой функции

Этиология

и патогенез . Причинами разрывов промежности являются:

анатомо-функциональное состояние промежности

высокая с хорошей мускулатурой промежность

неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих

рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций

отечная промежность

особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);

неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).

Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода. Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.

В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;

появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);

снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.

Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.

Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):

задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.

Классификация

.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:

степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности. степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы). степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки. Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал. и диагностика . Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.

Лечение. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.

Последовательность

неотложных мероприятий .

Обработка наружных гениталий, рук акушера.

Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.

Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.

При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.

При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.

Последовательность

мероприятий при разрыве промежности 3 степени .

Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.

Общее обезболивание.

Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).

Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).

Смена перчаток и инструментов.

Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.

Операция продолжается как при разрыве 2 степени.

Профилактика.

Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.

матки . Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

Классификация

. Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.

Этиопатогенез

. Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.

Клиника. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.

Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.

При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.

Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит. Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.

Последовательность

неотложных мероприятий при репозиции матки ручными приемами :

провести общий наркоз и противошоковую терапию

дезинфицированть гениталии и руки хирурга

ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.

Опорожнить мочевой пузырь

захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.

Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;

ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.

При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляет сутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависит от участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.

Профилактика.

Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.

Гематомы

вульвы и влагалища .

Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна

(mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.

Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах

w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

Акушерские

свищи .

Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной «функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.

Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.

и диагностика .

При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.

Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

Профилактика.

Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.

Рациональное ведение родов

своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,

наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника

грамотное выполнение родоразрешающих операций

Акушерство