Добавочный нерв. Оценка функции добавочного нерва

Добавочный нерв является двигательным, путь которого состоит из двух нейронов. Первый нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины, проходя через колено внутренней капсулы заканчивается в ядре добавочного нерва и двойном ядре, относящегося к IX, Х черепным нервам. Ядро добавочного нерва состоит из столба мотонейронов, поднимающихся от пятого шейного сегмента в продолговатый мозг. Периферические волокна образуют при выходе две части. Верхнюю, или бульбарную, начинающуюся от клеток двойного ядра, и нижнюю, или спинномозговую, состоящую из волокон от ядра добавочного нерва. Волокна спинномозговой части ядра проходят в полость черепа через большое затылочное отверстие, присоединяются к бульбарным корешкам добавочного нерва. Общий ствол добавочного нерва вмесге с блуждающим и языкоглоточным нервом выходит из полости черепа через яремное отверстие, после чего волокна бульбарного отдела, образуя внутреннюю ветвь, присоединяются вначале к стволу блуждающего нерва, затем к нижнему гортанному нерву. Наружная ветвь добавочного нерва иннервирует грудинно-ключично-сосцевидную (запрокидывает голову при двустороннем сокращении, при одностороннем наклоняет голову, поворачивая ее в противоположную сторону) и трапециевидную мышцу (поднимает и опускает лопатку, при двустороннем сокращении - запрокидывает голову и шею назад).

Методика исследования

При осмотре шеи и плечевого пояса отмечают положение головы, отсутствие или наличие атрофии и фибриллярных подергиваний в мышцах этой области. Попросив больного повернуть голову, преодолевая сопротивление руки врача, определяют сохранность функций грудинно-ключичио-сосцевидной мышцы. Функцию трапециевидной мышцы проверяют определяя сохранность движений пожимания

плеч и сведения лопаток, преодолевающих сопротивление исследующего. Изолированный паралич XI нерва встречается очень редко.

Симптомы поражения

На стороне поражения выявляется опущение надплечья, отхождение лопатки кнаружи и вверх, затруднение поднятия надплечья вверх, атрофия грудиняо-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Ограничен поворот головы в противоположную сторону.

При одностороннем поражении продолговатого мозга в области ядер IX, Х и XI черепных нервов клинически отмечается альтернирующий синдром Шмидта: на стороне поражения - периферический паралич IX, Х и XI нервов, на противоположной - гемиплегия или гемипарез.

Система подъязычного нерва

XII пара - подъязычный нерв (n. Hypoglossus)

Нерв двигательный, иннервирует мышцы языка, однако, к его ветвям присоединяются чувствительные волокна язычного нерва (система V нерва).

Центральный двигательный нейрон расположен о нижнем отделе передней центральной извилины лобной доли, откуда их аксоны через лучистый венец и колено внутренней капсулы спускаются в составе кортиконуклеарного пути в ствол мозга и заканчиваются, совершив полный перекрест в ядре подъязычного нерва противоположной стороны.

Ядро расположено в дорзальных отделах на дне ромбовидной ямки. Аксоны ядра подъязычного нерва, образуя 10-15 корешков, выходят из ствола мозга между пирамидой и оливой, формируют корешок подъязычного нерва, который покидает полость черепа через канал подъязычного нерва. Иннервирует мышцы языка: верхнюю и нижнюю продольную, поперечную и вертикальную, а также мышцы двигающие язык - подбородочно-язычную, самую мощную мышцу, двигающую язык вперед и в противоположную сторону, подъязычно-язычную и шиловидную. Имеются связи подъязычного нерва с верхним шейным симпатическим узлом.

Методика исследования

При осмотре языка определяется наличие мышечных атрофии, фибриллярных подергиваний, исследуется электровозбудимость мышц языка, позволяющая выявить наличие реакции перерождения пораженных мышц;

проводится электромиографическое исследование, с помощью которого уточняется состояние периферического мотонейрона. После осмотра обследуемого просят выдвинуть язык за линию зубов. Этот прием выявляет состояние двигательной функции языка; помогает распознавать наличие поражения периферического и центрального двигательных нейронов.

Симптомы поражения подъязычного нерва.

Периферический паралич: - при одностороннем поражении (ядро или корешок) проявляется следующая симптоматика: язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону очага поражения. При осмотре языка выявляется атрофия одноименной половины языка, при поражении ядер - фибриллярные подергивания, тонус мышц языка снижается, поверхность языка становится неровной, морщинистой;

При двустороннем поражении характерно:

Ограниченная подвижность языка, а при полном поражении -неподвижность языка (глоссопарез или глоссоплегия),

- нарушение речи (дизартрия) - речь смазанная, неотчетливая. При полном поражении речь невозможна (анартрия);

- затруднение во время еды и питья, пищевой комок с трудом перемещается во рту. При полном поражении - невозможность еды и питья;

При ядерном поражении наблюдаются фибриллярные подергивания по всему языку.

При одностороннем поражении продолговатого мозга в области ядра подъязычного нерва клинически отмечается альтернирующий синдром Джексона: на стороне поражения - периферический паралич подъязычного нерва, на противоположной - гемиплегия или гемипарез.

Центральный паралич или парез языка наблюдается при одностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортико-нуклеарного пути. При этом выявляется отклонение языка в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения. Внешний вид языка не изменен. Обычно при этом на стороне пораженной мышцы имеются другие симптомы поражения пирамидного пути (центральный парез VII пары, центральный гемипарез).

Добавочный нерв является чисто двигательным. Его первые нейроны заложены в нижних отделах передней центральной извилины, откуда волокна проходят белое вещество больших полушарий в составе кортико-нуклеарного пути и заканчиваются в ядре добавочного нерва. Ядро добавочного нерва представлено церебральной и спинальной частями, Спинальное ядро XI пары располагается у основания боковых рогов в дорсолатеральном отделе спинного мозга. Эти клеточные группы прослеживаются до 5-7 шейных сегментов.

От спинального ядра XI пары начинаются волокна, которые в виде 6-7 корешков выходят между передними и задними корешками спинного мозга и, поднимаясь вверх, входят в полость черепа через большое затылочное отверстие, где присоединяются к церебральному корешку добавочного нерва. Волокна церебрального корешка XI пары в составе 3-6 берут начало от самой каудальной части nucl. ambiquus, выходят из вещества мозга из борозды продолговатого мозга, находящейся позади оливы непосредственно под блуждающим нервом.

Верхние и нижние корешки XI пары , соединяясь, образуют общий стволик, который вместе с IX, X парами ЧН выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis). После выхода из яремного отверстия он делится на две ветви - внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь подходит к блуждающему нерву и входит в его состав; большую часть этой ветви составляют волокна церебральной части.

Наружная ветвь (ramus externus) идет назад и вниз позади внутренней яремной вены к m. sternoclaidomastoideus и m. trapezius. Добавочный нерв анастомозирует с ветвями шейного сплетения, которые принимают участие и иннервации m.m. sternoclaidomastoideus и trapezius. Функцией m. sternoclaidomastoideus при двустороннем сокращении мышц является поднятие подбородка, подтягивание головы вперед, при запрокинутой голове - книзу. При одностороннем сокращении мышц происходит поворот головы в противоположную сторону.

Одновременно голова несколько наклоняется в сторону сократившейся мышцы , подбородок приподнимается. При одновременном сокращении трапециевидной мышцы происходит приподнимание лопаток, их сведение. Мышцы участвуют в пожимании плечами, подъеме рук через стороны вверх.

Термины, обозначающие патологию XI пары :
Кривошея (torticollis) - вынужденный поворот головы в сторону.
Методика обследования функции добавочного нерва

Больного могут беспокоить тянущие боли в области шеи, плеча, непроизвольные повороты головы, невозможность поднять руку (руки) через стороны вверх, свисание головы и др.

Осмотр больного : при двустороннем параличе m. sternoclaidomastoideus голова откинута назад. С большим усилием она может быть приведена в обычную позу. Поворот головы невозможен или совершается с большим трудом. При одностороннем параличе голова больного повернута в больную сторону подбородком кверху. Поворот ее в здоровую сторону практически невозможен. При длительном параличе на здоровой стороне развивается гипертрофия мышц, пораженная мышца атрофична.

Паралич трапециевидной мышцы сопровождается возникновением крыловидных лопаток. Лопатка на пораженной стороне своим нижним и верхним внутренним углом стоит выше, чем на здоровой стороне, отстает от грудной клетки. Край лопатки, обращенный к позвоночнику, располагается по отношению к позвоночнику криво. Это связано с тем, что рука на больной стороне свисает и оттягивает наружный угол лопатки книзу. Рука кажется удлиненной. При просьбе вытянуть руки вперед ладонями внутрь и вместе пальцы на больной стороне выступают.

Плечевой пояс на больной стороне опущен . Имеет место углубление надключичной ямки и выступание акромиальной части ключицы. При выраженной атрофии трапециевидных мышц происходит анормальная пассивная подвижность плеч («шаткие» плечи по Виллигеру). При одновременном параличе трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц голова свисает, плечи опущены, руки свисают вдоль туловища.

Добавочный нерв является одиннадцатой парой. По своей сути это двигательный нерв и делится на две части: спинномозговую и церебральную. Расположение ядер обуславливает подобную структуру, так первое ядро – двоякое – является совместным с и языкоглоточным.

Ветви этого ядра являются основанием церебральной части одиннадцатого нерва. Второе ядро находится в заднебоковом сегменте серого вещества спинного мозга. Церебральный корешок происходит от выходящих из корешков, позади оливы.

Спинномозговые корешки выходят из задней части борозды спинного мозга и направляются в полость черепа, проходя через большое затылочное отверстие. В полости, позади миндалины , воссоединяются с черепными корешками. Образовавшийся ствол, выходит из полости черепа и делится на:

Внутреннюю ветвь – тонкая ветвь, направляется в сторону блуждающего нерва, где сливается с ним над нижним узлом;
Наружную ветвь – более толстая ветвь, направляется вниз, мимо шиловидного отростка височной части, заднего брюшка двубрюшной мышцы к грудино-ключично-сосцевидной мышце. В этом месте часть волокон отходит к мышце и воссоединяется с волокнами шейного сплетения. Далее ветвь направляется из под края мышцы в край трапециевидной мышцы, обеспечивая ее нервными волокнами.

Добавочный нерв снабжает соединительными волокнами подъязычный нерв и шейные спинномозговые нервы.

Одиннадцатый нерв обеспечивает волокнами грудино-ключично-сосцевидную мышцу, поэтому обязанность и свойства этого нерва идентичны свойствам самой мышцы. В функции входит механические движения головы в разные стороны, движения плеч, лопаток и другие.

Причинами поражения одиннадцатого нерва являются различные патологии центральных или периферических процессов. Это могут быть различные инфекции, полиомиелит или амиотрофический склероз. Расстройство функциональности нерва приведет к симптомам свисающей головы. Нарушение одиннадцатого нерва возникает также при краниовертебральных аномалиях, при различных опухолях, полученных травм.

Если происходит нарушение клеток спинального ядра нерва, в мышцах, которым он передает волокна, возможны кивательные движения, подергивания. Изменения в функциональности выявляется болевыми синдромами на стороне поражения, связанной с парезом трапециевидной мышцы.

Анатомия

Добавочный нерв - двигательный. Он состоит из двух частей - церебральной и спинномозговой. Это связано с тем, что ядра добавочного нерва (nervus accessorius) расположены в двух местах. Одно ядро (церебральное) - двоякое ядро (лат. nucleus ambiguus ), общее с языкоглоточным и блуждающим нервами. Волокна, отходящие от этого ядра, образуют церебральную часть добавочного нерва, которая выходит из борозды продолговатого мозга , позади оливы.

Второе ядро - ядро добавочного нерва (лат. nucleus n.accessorii ) залегает в заднебоковом отделе переднего рога серого вещества спинного мозга на протяжении верхних 5-6 шейных сегментов.

Корешки, выходящие из продолговатого мозга в количестве 4-5, образуют верхний или церебральный корешок.

Корешки, отходящие от бокового канатика спинного мозга, между передними и задними спинальными корешками, объединяясь, образуют спинномозговой корешок n.accessorius, который поднимается вверх и через большое затылочное отверстие (лат. foramen magnum ) проникает в полость черепа . Здесь обе группы волокон соединяются и образуют ствол n.accessorii. Этот ствол через яремное отверстие (лат. foramen jugulare ) (вместе с IX и X парами) выходит из полости черепа и разделяется на 2 ветви:

Внутренняя ветвь (лат. ramus internus ) подходит к блуждающему нерву и входит в его состав
Наружная ветвь (лат. ramus externus ) следует вниз и на уровне угла нижней челюсти отклоняется кзади под грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (лат. m.sternocleidomastoideus ); здесь n.accessorius отдаёт к ней ряд мышечных веточек, соединяясь в её толще с ветвями шейного сплетения (третий шейный нерв). Дальше нерв выходит из-под наружного края этой мышцы, выше середины его протяжения, в область латерального шейного треугольника, вступает под передний край трапециевидной мышцы (лат. m.trapezius ) и иннервирует последнюю.

Функция

Добавочный нерв несёт двигательные нервные волокна к mm.sternocleidomastoideus et trapezius, соответственно функция добавочного нерва тождественна функции этих мышц. Таким образом, функцией n.accessorius является поворот головы в противоположную сторону (m.sternocleidomastoideus), приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху ("пожимание плечами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали (за что ответствена m.trapezius).

Следует отметить, что нейроны спинномозговой порции n.accessorius получают импульсы из коры головного мозга с обеих сторон, но преимущественно - с противоположной стороны. В дополнение к этому, нейроны получают экстрапирамидные и рефлекторные нервные импульсы по тектоспинальному (лат. tractus tectospinalis ), вестибулоспинальному (лат. tractus vestibulospinalis ) путям и медиальному продольному пучку (лат. fasciculus longitudinalis medialis ), которые по всей видимости отвечают за непроизвольный поворот головы в ответ на звук или резкий свет.

Клиника

Поражение добавочного нерва может быть либо вследствие центральных (интрамедуллярных, интрацеребральных) или периферических патологических процессов. Нарушение его функции может быть обусловлено первичным инфекционным или токсическим по характеру поражением самого нерва или его ядра (полиомиелит, клещевой энцефалит и т. д.), но оно может также иметь вторичное происхождение и возникать при поражении шейных позвонков и при патологических процессах в задней черепной ямке или на шее.

При одностороннем поражении проекционных зон коры n.accessorius нарушения его функции обычно не наблюдается, в связи с тем, что ядро добавочного нерва получает нервные импульсы из обоих полушарий.

Ядро n.accessorius получает волокна из экстрапирамидной системы. Судороги мышц, иннервируемых XI нервом, чаще бывают односторонними и являются результатом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога даёт картину спастической кривошеи (лат. torticollis spasticus ); клоническая - подёргивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча.

Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (салаамова судорога, spasmus nutans).

Поражение XI нерва ведёт к развитию периферического паралича или пареза mm.sternocleidomastoideus et trapezius. Наступает их атрофия , обычно ведущая к асимметрии. Плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним углом отходит от позвоночника и оказывается смещённой кнаружи и вверх («крыловидная лопатка»). Затруднены поднятие надплечья («пожатия плечом») и возможность поднять руку выше горизонтального уровня. Значительно затруднён поворот головы в противоположную сторону, за счёт пареза m.sternocleidomastoideus. При двустороннем поражении отмечается свисание головы.

Поражение n.accessorius обычно сопровождается глубинной, трудно локализуемой болью в руке на стороне поражения, которая вызвана перерастяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы.

В случае одностороннего разрушения передних рогов спинного мозга на уровне 1-4 шейных сегментов (полиомиелит , травма, асимметричная сирингомиелия) развивается вялый паралич n.accessorius на стороне поражения. Вялый паралич n.accessorius также наблюдается при периферическом поражении его наружной ветви. Вялый паралич n.accessorius, вызванный поражением передних рогов спинного мозга и его наружной ветви имеет одно небольшое отличие. Так периферическое поражение сопровождается вялым параличом m.sternocleidomastoideus, в то время как в m.trapezius парез развивается лишь в её ростральной (верхней) части, так как эта мышца иннервируется также спинномозговыми двигательными корешками С3-С4.

Методика исследования

После осмотра и пальпации мышц, иннервируемых добавочным нервом, больному предлагают повернуть голову сначала в одну, а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений. С этой целью голову больного удерживают за подбородок, а на плечи укладывают руки обследующего. Во время поднимания плеч проводящий обследование удерживает их с помощью усилия.

Ввиду избыточного провисания руки на стороне поражения у больного, стоящего по стойке «смирно» с опущенными по швам руками, можно отметить, что рука на стороне, где отмечается недостаточность функции XI нерва, опущена ниже, чем на здоровой стороне. Если больному предложить вытянуть руки вперёд перед собой, чтобы ладони при этом касались друг друга, а пальцы были вытянуты, то концы пальцев на поражённой стороне будут выступать вперёд больше, чем на здоровой стороне.

Литература

Bing Robert Компендіумъ топической діагностики головного и спинного мозга. Краткое руководство для клинической локализации заболеваній и пораженій нервныхъ центровъ Переводъ съ второго изданія - Типографія П. П. Сойкина - 1912
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2000
Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника - М. ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995
Нервові хвороби/ С. М.Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; За ред. С. М.Віничука, Є.Г.Дубенка - К.: Здоров’я, 2001
Пулатов А. М., Никифоров А. С. Пропедевтика нервніх болезней: Учебник для студентов медицинских институтов - 2-е изд. - Т.: Медицина, 1979
Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. - 2-е изд., стереотипное - В 4 томах. Т.4. - М.: Медицина, 1996
Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М.: ООО «МЕДпресс». 1998

Черепные нервы
I пара	Обонятельный нерв (лат. Nervus olfactorius )
II пара