Чтобы понять, что представляет собой перикардит, и какие могут быть симптомы перикардита, давайте в общих чертах рассмотрим строение сердца. Сердце – неусыпно работающий, бессменный мотор нашего тела, без перерывов и выходных перекачивающий литры крови по километрам венозных «магистралей». Пожалуй, каждый представляет себе бьющееся в непрерывной работе сердце, но многие ли задумывались о том, как же закреплен в организме настолько живой и подвижный агрегат?

Сердце бьется внутри особой оболочки – перикарда, напоминающего мешочек или сумку. Поэтому перикард называют также околосердечной сумкой. Между внутренними стенками перикарда и внешней оболочкой самого сердца, эпикардом, имеется полость, позволяющая сердцу биться. Полость эта заполнена смазкой – особой серозной жидкостью, близкой по составу к жидкостной основе крови – плазме.

Строение стенки сердца

Эпикард и перикард не являются чем-то совершенно разделенным, а составляют одно целое, переходят один в другой, подобно тому, как кожа лица и губ переходит в слизистую оболочку рта. Сам перикард, в свою очередь, состоит из двух оболочек, так называемых листков, висцерального и париетального, пространство между которыми также заполнено серозной жидкостью. Объем жидкости в околосердечных полостях взрослого человека составляет около 30 миллилитров, примерно три-четыре столовых ложки .

Столь сложная и совершенная конструкция позволяет сердцу выполнять свою жизненно необходимую работу десятилетиями, задолго до рождения человека на свет, и до самой его смерти. Но, к сожалению, совершенство системы отнюдь не избавляет ее от неполадок. В силу некоторых причин оболочки-листки околосердечной сумки могут воспаляться. Возникает заболевание, которое так и называется – перикардит, то есть воспаление перикарда.

Воспаление приводит к изменению количества, состава и свойств серозной жидкости. В результате сердце может испытывать сдавливающее, трущее и другие нежелательные физические воздействия, повышающие его износ. Изменение химического и структурного состава серозной жидкости приводит к отложению сгустков содержащегося в ней белка – фибрина. Из-за отложений фибрина могут возникать спайки как между эпикардом и перикардом, так и между листками перикарда, что препятствует нормальному выполнению функций околосердечной сумки. Все это в конечном итоге приводит к развитию сердечной недостаточности – дисфункции сердца, неспособности его полноценно снабжать органы кровью.

По причинам, вызывающим воспаление, перикардит разделяют на инфекционный и неинфекционный или асептический.

Классификация перикардитов по причинам возникновения

По клинической картине различают хронический перикардит и острый перикардит.

Бактериальный, вирусный и грибковый перикардиты вызываются процессами жизнедеятельности соответствующих разновидностей микроорганизмов. Метаболический перикардит – последствие нарушения обмена веществ.

Геморрагический (или коагулятивный) перикардит связан с нарушениями состава и свойств крови, в частности со способностью к свертыванию. Онкологический перикардит вызван раковыми или доброкачественными опухолями прилегающих к сердцу органов. Лучевой перикардит возникает в результате воздействия проникающей радиации.

В отдельную группу выделяют так называемый идиопатический перикардит, вызываемый единичными специфическими причинами, не относящимися ни к одной из основных групп.

Симптомы

Воспаление околосердечной сумки сопровождается радом характерных симптомов:

• боль в грудине;
• – учащенного сердцебиения;
• чувство недостатка воздуха, одышка;
• характерный сухой кашель;
• учащенный пульс, часто с нарушениями ритма;
• ощущение общего недомогания – слабость, головная боль и головокружение, усталость, лихорадка.

Симптоматика перикардита может иметь отличия в зависимости от его разновидности и клинического типа (острый или хронический).

Диагностика

При обращении в медицинское учреждение пациента с жалобами, соответствующими симптомам перикардита, врач проводит ряд диагностических процедур, включающий следующие этапы:

Внешний осмотр

В ходе осмотра могут быть выявлены такие признаки, свидетельствующие о наличии у пациента воспаления околосердечной сумки, как:

• вздутие вен, особенно шейных
• отеки ног
• синюшная окраска слизистых и тканей – . Синюшная окраска вызывается пониженным содержанием кислорода в крови (гипоксемией).
• стетоскопия (прослушивание) пациента выявляет шумы, характерные для трения перикарда.

Если внешний осмотр выявил симптомы перикардита, картина болезни уточняется с помощью второго этапа диагностики.

Приборные исследования

Состояние больного тщательно исследуется с применением таких методов как:

1. Электрокардиография. Показывает частоту и ритмичность сердечных сокращений.
2. Эхокардиография. Позволяет выявить наличие выпота, то есть излишков жидкости в полостях перикарда.
3. Анализ крови. При подозрении перикардита больному проводится анализ крови на маркеры повреждения миокарда и маркеры воспалительных процессов.
4. Рентгеноскопия. Позволяет определить состояние полостей сердца и перикарда, и наполненность их жидкостью.

Лечение

Выбор методов лечение перикардита зависит от картины заболевания, выявленной в ходе диагностических процедур. В зависимости от клинической картины, хода и динамики течения болезни, врач может назначить стационарное либо амбулаторное лечение с применением консервативных (медикаментозных, терапевтических) либо оперативных методов.

Медикаментозное лечение перикардита состоит в применении противовоспалительных средств. На выбор противовоспалительных препаратов влияет наличие у больного ишемической болезни сердца, помимо самого перикардита. Так наиболее часто применяемым противовоспалительным средством является ибупрофен. Однако он противопоказан в случаях, если перикардит развивается на фоне ишемии. При сочетании перикардита с ишемической болезнью сердца, больному в качестве противовоспалителя прописывают диклофенак либо аспирин.

Следует учесть, что данные препараты отличаются агрессивным воздействием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Поэтому их применение должно сопровождаться приемом препаратов, уменьшающих их негативное воздействие. После двух недель приема препарата врач оценивает результативность выбранного курса лечения. В зависимости от результатов, избранный курс лечения продолжается до полного исчезновения симптомов (обычно еще две-три недели), либо применяемые препараты заменяются препаратами другой группы.

Особенности лечения различных разновидностей перикардита

Острый перикардит может иметь как инфекционный, так и неинфекционный характер. Основные причины острого перикардита следующие:

• вирусные инфекции;
• почечная недостаточность;
• ревматоидный артрит;
• различные аллергические реакции.

Первичная диагностика острого перикардита затрудняется схожестью его симптомов с симптомами других заболеваний, в частности инфаркта миокарда.

При остром перикардите полости околосердечной сумки чрезмерно заполняются жидкостью, результатом чего может стать состояние, называемое тампонадой сердца – сдавливание сердечной мышцы скопившейся жидкостью, затрудняющее выполнение сердцем его нормальных функций.

Диагностирование острого перикардита успешно производится с помощью рентгеноскопии, эхокардиографии и доплер-эхокардиографии . Данные исследования позволяют (при своевременном обращении к врачу) выявить избыточное скопление жидкости в полостях перикарда на ранних стадиях.

Пункция перикарда или перикардиоцентез

Пункция перикарда (перикардиоцентез) может служить как в качестве метода диагностики, так и в качестве средства экстренной помощи с целью не допустить развитие тампонады сердца. В ходе данной процедуры стенка околосердечной сумки прокалывается иглой, и излишки скопившейся жидкости выводятся через катетер. Сама жидкость в последствие подвергается анализу, позволяющему уточнить причины заболевания, а также диагностировать на ранних стадиях зарождение других заболеваний, в том числе онкологических.

Медикаментозное лечение острого перикардита состоит в применении противовоспалительных препаратов. Для используют мочегонные средства. Если острый перикардит носит инфекционный характер, больному прописываются антибиотики.

Опасность при остром перикардите представляет также возможность возникновения – частых хаотичных сокращений. Во избежание данного явления применяются антиаритмические препараты.

Констриктивный перикардит (сдавливающий, спаечный) – наиболее тяжелая форма хронического перикардита. Характеризуется утолщением перикарда с образованием рубцовых спаек. В особо тяжелых случаях возникает явление, известное как «панцирное сердце» — отложение в полостях перикарда кальция, приводящее к появлению твердой кальциевой «оболочки» вокруг сердечной мышцы, приводящее к глубокому физическому повреждению сердечных тканей (адгезивный перикардит). Возможно также полное сращение спайками листков околосердечной сумки. Образуется так называемый слипчивый перикардит.

Констриктивный перикардит вызывают:

• туберкулез ревматический (наиболее частая причина);
• гнойный перикардит;
• травмы сердца (открытые и закрытые);
• инфекционное заражение;
• инфаркт миокарда.

Симптомы могут быть сходны с симптомами застойной сердечной недостаточности. Осмотр выявляет синюшный оттенок ушей и лица, отечность рук. Констриктивный перикардит успешно диагностируется по повышенному венозному давлению, и при нормальном артериальном. Характерный вид имеет кардиограмма больного констриктивным перикардитом. Эхокардиограмма выявляет утолщение листков околосердечной сумки и уменьшение (вплоть до полного искажения) полости между ними.

Слипчивый перикардит, особенно сопряженный с , практически не поддается консервативному лечению, требуя обязательного оперативного вмешательства, в ходе которого происходит физическое «отшелушивание» кальциевого «панциря». При подготовке к операции важно снизить венозное давление, для чего применяют мочегонные средства.

Сухой перикардит (фибринозный перикардит) возникает из-за скопления в полости перикарда фибринового осадка в результате повреждения сосудистой стенки. Больной жалуется на острую постоянную боль в области сердца, распространяющуюся на спинную область. Хотя жалобы напоминают симптомы инфаркта, сухой перикардит легко диагностируется по характерным постоянным шумам трения. Окончательно сухой перикардит подтверждается электрокардиограммой.

Лечение консервативное, и, при своевременном обращении к врачу, не вызывающее затруднений.

Выпотной перикардит (гнойный перикардит) – хроническая разновидность воспаления перикарда, скопление в полости околосердечной сумки выпота, то есть чужеродной для данной полости жидкости (крови, гноя и т.п.). Может возникать в результате следующих причин:

• туберкулез;
• стрептококковое либо стафилококковое заражение;
• тяжелое аллергическое воспаление.

При отсутствии лечения, в полостях может скапливаться до 300 миллилитров выпота (экссудата), что в 10 раз больше объема нормального количества серозной жидкости. Выпотной перикардит приводит к растяжению внешнего листка перикарда. Внутренний листок при этом может сращиваться с эпикардом.

Симптомы зависят от тяжести течения заболевания. Обычно гнойный перикардит проявляет симптомы развивающейся тампонады сердца – ослабление пульса, цианоз, потеря сознания. Заболевание выявляется прослушиванием грудной клетки, рентгеноскопией, эхокардиографией. Последняя может выявить начало заболевания на ранних стадиях. В целом диагностика данной формы болезни затруднений не вызывает.

Выпотной экссудативный перикардит лечится с помощью для выведения выпота.

Особенности заболевания у детей

Специфической, свойственной детям формой воспаления перикарда является уремический перикардит. Уремия – отравление организма собственными токсическими продуктами по причине почечной недостаточности. Нередко встречается у маленьких детей, почки которых не справляются с повышенной нагрузкой. Токсины из крови просачиваются в полости перикарда, вызывая уремический перикардит.

Лечится заболевание медикаментозно с учетом переносимости различных препаратов детским организмом.

Воспаление перикарда – серьезное и опасное заболевание, не допускающее промедления и самолечение. При первых симптомах необходимо срочное обращение к врачу.

Перикард – тонкая двуслойная оболочка с небольшим количеством жидкости между листками, покрывающая сердце и защищающая его от возможных травм и инфекций. Кроме того, перикард не дает камерам сердца излишне расширяться во время диастолы, что также позволяет сердцу работать максимально эффективно. Воспалительный процесс, локализованный в перикарде, носит название перикардит. Большинство случаев перикардита регистрируются у мужчин в .

Перикардит – это всегда острое заболевание, которое, однако, может длиться до нескольких месяцев. Если бы перикард был доступен непосредственному осмотру, то можно было бы обнаружить, что он гиперемированный и отекший (как, например, выглядит кожа вокруг раны). В некоторых случаях в ходе воспалительного процесса секретируется большое количество воспалительной жидкости, которая скапливается между листками перикарда и даже может ограничивать подвижность сердца.

Симптомы перикардита

Главный симптом перикардита - острая боль в сердце, которая усиливается при кашле и движениях, а уменьшается в положении больного с наклоном вперед.

К основным, «грудным», симптомам относятся:

• Острая, кинжальная боль за грудиной. Вызвана трением сердца о перикард.
• Боль может усиливаться во время кашля, глотания, глубоком вдохе, попытке лечь.
• Боль становится меньше, когда человек сидит с наклоном вперед.
• В некоторых случаях больной придерживает грудь рукой или старается что-нибудь прижать к ней (например, подушку).

К другим симптомам можно отнести:

• Боль в груди, отдающая в спину, шею, левую руку.
• , усиливающаяся в положении лежа.
• Сухой кашель.
• Беспокойство, усталость.

У некоторых людей при перикардите могут появляться . Обычно это симптом констриктивного перикардита, очень тяжелой формы заболевания.

При констриктивном перикардите ткань перикарда утолщается, уплотняется и не дает сердцу нормально работать, ограничивая его амплитуду движений. В этом случае сердце не справляется с объемом крови, поступающим в него. Из-за этого и возникают отеки. Если такой больной не будет получать адекватного лечения, то может развиться .

Перикардит или любое подозрение на него – повод немедленно вызывать скорую помощь либо добираться в госпиталь самостоятельно (с помощью родных и близких), т. к. это состояние очень опасно и требует лечения.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, системная и некоторые другие, также могут стать причиной перикардита.

К редким причинам относятся:

• Посттравматический перикардит (например, при проникающем ранении грудной клетки).
• Уремический перикардит на фоне .
• Перикардит при опухолях.
• Перикардит при семейной средиземноморской лихорадке.
• Перикардит на фоне приема иммуносупрессоров.

Также риск перикардита возрастает после:

• и операций на сердце (синдром Дресслера).
• Лучевой терапии.
• Таких чрескожных видов кардиологического обследования и лечения, как радиочастотная аблация и катетеризация сердца.

В этих случаях считается, что организм начинает ошибочно атаковать клетки перикарда, что и вызывает воспаление. Трудность диагностики у таких пациентов заключается в том, что после подобных вмешательств (катетеризация, радиочастотная аблация) может пройти несколько недель, прежде чем разовьется перикардит.

У многих людей причина заболевания так и остается невыясненной. Такой перикардит называется идиопатическим.

Перикардит часто становится хроническим, т. е. после периода обострений наступает небольшое затишье, а затем после воздействия провоцирующих факторов болезнь возвращается.

Когда следует обратиться к врачу?

При появлений первых симптомов перикардита следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если перикардит не лечить, то это может привести к печальным последствиям вплоть до летального исхода. Так как в ходе воспаления между листками перикарда скапливается жидкость, объем которой может в запущенных случаях превышать 1000 мл, есть высокая вероятность развития такого клинического проявления, как тампонада сердца. Это состояние, когда сердце оказывается неспособным эффективно сокращаться и расслабляться, на фоне чего возникает .

Симптомы угрожающей тампонады сердца:

1. Затруднение дыхания
2. Поверхностное и частое дыхание
3. Бледность
4. Резкая слабость
5. Потеря сознания
6. Нарушения ритма сердца

При подозрении на тампонаду сердца требуется экстренная медицинская помощь.

Признаки констриктивного перикардита:

1. Одышка.
2. Отеки нижних конечностей.
3. Нарушения ритма сердца.
4. Увеличение живота (за счет скопления в нем жидкости на фоне сердечной недостаточности).

При подозрении на констриктивный перикардит необходимо обратиться за помощью в кардиологическое или терапевтическое отделение ближайшей больницы.

Диагностика перикардита

Во время аускультации при перикардите врач услышит характерный шум - шум трения перикарда.

В первую очередь врача заинтересуют следующие два симптома:

1. Острая боль, иррадирующая в спину, шею и левую руку.
2. Затруднения дыхания.

Сочетание этих признаков указывают на то, что у пациента скорее перикардит, нежели острый коронарный синдром.

Также необходимо подробно рассказать доктору, чем вы болели в последнее время, т. к. это облегчит выявление причины заболевания (вирусный, бактериальный или аутоиммунный перикардит). Нельзя скрывать, что раньше вы переносили операции (особенно на сердце) или имеете хронические (почечная недостаточность) или аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).

Во время непосредственного осмотра доктор будет выслушивать тоны сердца с помощью стетоскопа. Одним из классических аускультативных признаков перикардита является шум трения перикарда. Этот звук напоминает трение листков бумаги и возникает, когда воспаленные листки перикарда трутся друг об друга. После того как между листками накопится жидкость, этот шум исчезнет. Если заболевание уже запущено, то врач может выслушать влажные хрипы в легких, что будет свидетельствовать о декомпенсации процесса и нарастании сердечной недостаточности.

Диагностическое обследование включает в себя:

• Рентгенологическое исследование грудной клетки: на снимке четко визуализируется увеличение тени сердца и застой в легких.
• Электрокардиограмма: на ЭКГ могут быть характерные признаки нарушения работы сердца и поражения перикарда. При констриктивном перикардите на пленке также выявляются типичные изменения.
• Эхокардиография: ЭхоКГ позволяет не только «увидеть» воспалительный процесс, но и измерить количество жидкости в полости перикарда. Это особенно важно для определения необходимости хирургического вмешательства – пункции перикарда с последующим удалением лишней жидкости.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография: эти исследования помогают визуализировать наличие жидкости в полости перикарда, но и определить наличие воспаления с помощью специального вещества гадолин. КТ и МРТ позволяют оценить степень утолщения перикарда и риск тампонады сердца.
• Катетеризация сердца: этот инвазивный метод диагностики дает возможность определить эффективность работы сердца, давление в предсердиях и желудочках.
• Лабораторные исследования: специальные анализы крови помогут точно дифференцировать сердечный приступ от перикардита, а также установить природу заболевания (вирусы или бактерии). Определение уровня С-реактивного белка поможет подтвердить воспаление и определит его активность.

Также будут проведены другие анализы для исключения аутоиммунных заболеваний.

Как лечится перикардит?

Перед началом лечения необходимо установить причину перикардита, от этого будет зависеть схема лечения.

Во всех случаях пациенту для уменьшения болевого синдрома и в качестве противовоспалительного лечения будут назначены (ибупрофен, диклофенак и т. п.) в больших дозах в сочетании с блокаторами протоновой помпы (омепразол) для защиты слизистой оболочки желудка. Это лечение поможет облегчить боль и уменьшит отек ткани перикарда.

Если перикардит стал хроническим и обострение длится очень долго (2 недели и более), то больному назначается колхицин. Этот препарат уже очень давно и успешно используется как противовоспалительный агент. Иногда колхицин сочетают с ибупрофеном, это помогает достичь наилучшего результата в лечении.

Если перикардит инфекционный , антибиотики назначаются при определении бактериальной природы возбудителя.

Если перикардит вызван грибками , то назначается соответствующее противогрибковое средство.

Другие препараты, которые назначают при перикардите

• Глюкокортикостероиды (например, Преднизон). Эти вещества обладают сильным противовоспалительным эффектом, кроме того, без них не удастся вылечить перикардит, вызванный аутоиммунным процессом.
• Диуретики. Эти препараты выводят лишнюю воду из организма, уменьшают отеки и нагрузку на сердце, облегчают состояние больного.
• Наркотические анальгетики. В случае особо сильных болей, которые не снимаются нестероидными противовоспалительными препаратами, пациенту могут быть назначены наркотические анальгетики. К сожалению, сильный эффект обезболивания сочетается с высоким риском возникновения наркотической зависимости.

Если жидкость в перикарде продолжает накапливаться

• Может быть проведен перикардиоцентез. Хирург после обработки кожных покровов в области грудины и проведения местной анестезии (лидокаином) введет иглу в полость перикарда и выведет лишнюю жидкость. Иногда эта процедура проводится под контролем эхокардиографии.
• Иногда пациентам создают так называемое перикардиальное окно. Хирург делает небольшой разрез перикарда и создает шунт с брюшной полостью, что позволяет скапливающейся жидкости истекать в живот.
• В особо тяжелых случаях при констриктивном перикардите проводится оперативное лечение. Хирург во время операции удаляет часть перикарда (перикардиотомия), что позволяет сердцу нормально работать.

Возможные осложнения перикардита

Констриктивный перикардит

Это очень тяжелая форма перикардита, при которой листки перикарда на фоне воспаления кальцинируются и рубцуются. Все это приводит к тому, что сердце оказывается сжатым и не может больше выполнять свои функции в полном объеме. У пациентов с констриктивным перикардитом развивается сердечная недостаточность, которая проявляется отеками конечностей, застоем жидкости в легких, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), сильной одышкой, нарушением ритма сердца.

Констриктивный перикардит лечится как терапевтическими методами, так и хирургическими. Если диуретики и препараты для поддержания нормального ритма сердца неэффективны, то проводится перикардиотомия.

Тампонада сердца

Если воспалительная жидкость скапливается между листками перикарда очень быстро и ее очень много, то это может привести к такому клиническому состоянию, как тампонада сердца. При этом сердце оказывается сжатым настолько, что не может сокращаться. Тампонада сердца – состояние, угрожающее жизни пациента и требующее экстренной медицинской помощи.

Жизнь после перикардита

У большинства людей перикардит проходит максимум за 3 месяца и не вызывает никаких осложнений. Поэтому после реабилитационного периода человек может возвращаться к работе и привычным занятиям.

В редких случаях перикардит может рецидивировать. Тогда вновь потребуется обратиться за медицинской помощью. Необходимо будет повторно пройти обследование и курс лечения.

Профилактика перикардита

Тяжелая ОРВИ, перенесенная на ногах, может привести к вирусному перикардиту.

Так как в большинстве случаев перикардит развивается после перенесенной вирусной инфекции, то необходимо тщательно следить за своим здоровьем и своевременно лечиться. Не стоит переносить на ногах очередную простуду, это может очень дорого обойтись в дальнейшем.

Патология перикарда, которая требует хирургического вмешательства, обычно делится на две категории - перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. До недавнего времени хирургический доступ к пери­карду традиционно требовал левосторонней торакотомии, срединной стернотомии или подмечевидного доступа. Развитие минимально инвазивных методов позволило успешно применить торакальную хирур­гию с видеоассистенцией при заболеваниях перикарда. Как и при открытом доступе, торакоскопическая оцен­ка перикарда позволяет получить диагностическую информацию, которая касается этиологии заболева­ния перикарда, и облегчить гемодинамические послед­ствия перикардиального выпота и констриктивного перикардита.

Анатомия

Париетальный листок перикарда состоит из плотных волокон коллагена и эластина с внутренней серозной выстилкой из однослойного мезотелия. Париетальный листок перикарда - мешковидное образование, кото­рое окружает сердце и сливается с адвентицией прок­симальных отделов крупных сосудов. Вис­церальный листок перикарда охватывает поверхность сердца и состоит из тонкого слоя фиброзной ткани, покрытой мезотелием. Париетальный и висцеральный листки сращены в местах прикрепления к проксималь­ным отделам крупных сосудов. Связки фиксируют пе­рикард к грудине спереди, позвоночному столбу сзади и диафрагме снизу. Диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия проходят вдоль латераль­ной поверхности перикарда с обеих сторон. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл серозной жидкости, которая служит смазкой, способствующей движению сердца. Перикард снижает трение между сердцем и окружающими тканями и фиксирует сердце в средостении. Экспериментальные данные показали, что перикард осуществляет важную физиологическую функцию по выравниванию гидростатических сил, ограничению растяжения сердца и диастолическому гемодинамическому сопряжению.

Патофизиология

Перикардиальный выпот может появиться после острого перикардита или травмы. Чаще всего встре­чаются следующие виды перикардиального выпо­та: неопластический, идиопатический, инфекцион­ный и травматический. Жидкость объемом всего 150-250 мл может вызвать острую тампонаду перикарда. Повышенное внутриперикардиальное давление снижает наполнение желудочков, систолический объем сердечного выброса и, таким образом, снижает минутный объем сердечно­го выброса. Снижение систолического объема компен­сируется повышением частоты сердечных сокращений и симпатическим тонусом. При неэффективности ком­пенсаторных механизмов снижается системная перфу­зия и наступает кардиогенный шок.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика перикардита

Острый перикардит характеризуется болями в груд­ной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). в грудной клетке имеет различную локализацию и может усиливаться в положении лежа на спине и при глубоком дыхании. Классический шум трения перикарда имеет 3 компо­нента, которые соответствуют систоле предсердий, систоле желудочков и наполнению желудочков во вре­мя диастолы. Описаны 4 стадии изменений на ЭКГ при остром перикардите. Острый перикардит обычно про­ходит без последствий. Однако при тампонаде сердца из-за перикардиального выпота, констрикции вслед­ствие фиброза или по обеим этим причинам могут раз­виваться гемодинамические осложнения.

Начало тампонады сердца может быть внезапным и незаметным. Тампонада характеризуется расшире­нием вен шеи, слышимыми на расстоянии сердечны­ми сокращениями и гипотензией. Эта три­ада симптомов известна как триада Бека. При там­понаде отмечается парадоксальный пульс, который характеризуется падением артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Могут также при­сутствовать цианоз, тахикардия и тахипноэ. В общем доминируют симптомы кардиогенного шока. На ЭКГ возможны снижение вольтажа зубцов. На рентгенограмме груд­ной клетки можно обнаружить увеличение тени серд­ца. Инвазивный мониторинг показывает повышение центрального венозного давления со снижением ми­нутного объема сердечного выброса и среднего арте­риального давления.

Эхокардиография - наиболее чувствительный ме­тод диагностики перикардиального выпота. Он позво­ляет обнаружить признаки ранней сердечной тампо­нады. Повышение дыхательных вариаций клапанного кровотока, диастолический коллапс правого желу­дочка и утрата нормального коллабирования нижней полой вены на вдохе служат точными индикаторами тампонады сердца. Тампонаду сердца дифференци­руют от других серьезных патологий грудной клетки, вызывающих шок и гипотензию. К этим заболеваниям относятся , острый инфаркт миокарда, застойная сердечная не­достаточность, синдром нижней полой вены и констриктивный перикардит.

«Окно» в перикарде может быть проведено с помо­щью подмечевидного доступа под местной анестезией и обычно хорошо переносится пациентами. Эта опера­ция - отличная терапевтическая опция для многих па­циентов, но она не должна применяться, когда основное заболевание, вызвавшее образование выпота, может привести к констриктивному перикардиту (например, у пациентов с туберкулезом, инфекцией, вызванной Haemofilus influenzae, или при лучевых перикардитах). Это прежде всего связано с ограниченной протяжен­ностью перикардиальной резекции, которую позволяет подмечевидный доступ, что приводит к возникновению рецидивов в 10-18% случаев. Торакотомия позво­ляет провести более основательную резекцию перикар­да и характеризуется снижением частоты рецидиви- рования выпота. Однако этот доступ более инвазивен и сопровождается дополнительной морбидностью вследствие необходимости в общей анестезии.

Торакоскопический доступ с видеоассистенцией позволяет провести расширенную резекцию перикарда с одновременной оценкой патологии легких и плевры, избегая торакотомии. Послеоперационные боли ме­нее выражены, чем после торакотомии, хотя общая анестезия и раздельная вентиляция одного легкого все еще необходимы. Если имеются симптомы тампонады, перед общей анестезией необходимо выполнить перикардиоцентез.

Подводя итоги, нужно отметить, что подмечевидный доступ имеет преимущества, поскольку позволяет ис­пользовать местную анестезию, не требует вентиляции одного легкого и поворота пациента на бок (этот маневр плохо переносится пациентами с выраженными клини­ческими симптомами тампонады). Недостаток подме­чевидного доступа состоит в том, что другая патология грудной клетки при таком доступе выявлена не будет, а кроме того, он характеризуется более высокой ча­стотой рецидивирования перикардиального выпота, чем при видеоассистированной торакоскопии. К пре­имуществам видеоторакоскопического доступа относят улучшенный доступ и визуализацию перикарда, кото­рые позволяют провести более обширную резекцию перикарда и осуществить сопутствующие диагности­ческие и терапевтические процедуры (дренирование плеврального выпота, декортикацию, биопсию легких или плевры).

К недостаткам видеоторакоскопии можно отнести необходимость в общей анестезии, раздельной венти­ляции легких, латеральном положении пациента и не­обходимость декомпрессии полости перикарда перед индукцией анестезии у нестабильных пациентов.

Техника торакоскопической операции на перикарде

Пациента интубируют двухпросветной эндотрахеальной трубкой для раздельной вентиляции легких. Устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. При значительной тампонаде перед началом анестезии необходимо выполнить перикардиоцентез. Пациента укладывают в левое латеральное положение и начинают вентиляцию легкого. Предпочитают правосторонний доступ, за исключением случаев, когда имеется сопутствующая патология левого легкого и плевры. Доступ в плевральную полость осуществляют с помощью тупой диссекции выше VIII ребра (седьмое межреберье) по срединной лопаточной линии сзади. Устанавливают 10-миллиметровый порт и вводят торакоскоп. Осматривают плевральную полость. Два 5-миллиметровых порта вводят на одно межреберье выше (шестое) по срединной лопаточной и передней подмышечной линии. Далее вводят зажим и ножницы. Находят перикард и диафрагмальный нерв. Перикард захватывают кпереди от диафрагмального нерва и рассекают. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лежащее под перикардом сердце. Переднюю поверхность перикарда широко иссекают. Если имеется осумкованное скопление жидкости по задней поверхности, можно провести заднюю резекцию перикарда. Устанавливают плевральный 28 или 32 и направляют его к перикарду. Проверяют надежность гемостаза в местах введения портов и извлекают торакоскоп.

Результаты торакоскопических операций на перикарде

Результаты видеоторакоскопической резекции пери­карда обнадеживающие. Hazlerrigg et al. сообщили о проведении торакоскопической перикардэктомии у 35 пациентов. Злокачественный выпот отмечался более чем у половины (52%) пациентов. Летальных случаев во время операции не было, продолжитель­ность госпитализации составила в среднем 4,6 дня. За время наблюдения в течение 9 мес рецидивов вы­пота отмечено не было. Liu et al. получили анало­гичные результаты в группе из 28 пациентов, которых подвергли торакоскопической перикардэктомии. У 60% из них была установлена плевропульмональная патология, которую невозможно было бы обнаружить в случае подмечевидного доступа. Авторы полагают, что возможность одновременной коррекции плевро-пульмональной патологии была значительным пре­имуществом для пациентов с обоими заболеваниями.

Данные по торакоскопическому лечению перикардиального выпота у 230 пациентов, полученные в , где работают авторы главы, подтверждают безопасность и терапевтическую эффективность этого хирургического доступа. По сравнению с традицион­ными подмечевидным и торакотомическим доступами пациенты после видеоторакоскопической перикардэк­томии имеют меньшее число рецидивов и более низ­кую смертность (неопубликованные данные). Другие исследования также показали большую эффективность видеоторакоскопической перикардэктомии по срав­нению с подмечевидным доступом. Примене­ние видеоторакоскопической перикардэктомии было еще более веско обосновано в недавнем исследовании пациентов с несвежим гемоперикардом или выпотом после операций на сердце. Торакоскопическая перикардэктомия, кроме того, может служить эф­фективной терапевтической опцией у гемодинамически стабильных пациентов с проникающим .

Видеоторакоскопическое формирование «окна» в перикарде - новая альтернатива торакотомии и подмечевидному доступу. Эта методика позволяет прове­сти широкую резекцию перикарда, избегая морбидности, которой сопровождается открытая торакотомия. Первые сообщения обнадеживают и показывают низ­кую частоту рецидивирования выпота в раннем перио­де наблюдения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Перикардит: причины, виды, признаки, диагностика и лечение

Воспаление серозной оболочки сердца (его висцерального листка) называется перикардит . К этому заболеванию приводят механические, токсические, иммунные (аутоиммунные и экзоаллергические), а также инфекционные факторы. Они вызывают первичное повреждение серозной сердечной оболочки.

Патогенез заболевания

Механизм возникновения и развития перикардита включает следующие моменты:

Попадание инфекции в полость перикарда происходит двумя путями:

1. Лимфогенным, по нему чаще всего распространяются различные инфекции поддиафрагмального пространства, легкого и плевры, средостения;
2. Гематогенным, по нему происходит поражение вирусной инфекцией или заболеваниями септического характера.

При развитии таких заболеваний, как , гнойный плеврит, абсцессы и опухоли средостения и легкого, воспалительный процесс распространяется непосредственно на перикард. Развиваются следующие формы перикардита:

• Фибринозный, который характеризуется волосатым видом висцеральных листков из-за отложений на них фибринозных нитей, а также незначительным образованием жидкости.
• Серозно-фибринозный , при котором к фибринозным нитям добавляется небольшое количество относительно плотного белкового экссудата.
• Серозный , с образование серозного экссудата белкового происхождения высокой плотности, имеющего способность к полному рассасыванию. Для перикардита этого вида характерно разрастание грануляций при рассасывании экссудата и формирование рубцовой ткани. В результате происходит спаивание висцеральных листков, в отдельных случаях полости перикарда зарастают полностью. Вокруг сердца образуется непроницаемая оболочка, . Такая патология называется «панцирное сердце». Иногда спайки образуются и с внешней стороны, когда перикард срастается с диафрагмой, средостением, или плеврой.
• При геморрагических диатезах, туберкулезе, воспалительных процессах, возникающих при различных травмах в области грудной клетки (например, послеоперационных), развивается гемморагический перикардит , сопровождающийся резким повышением числа эритроцитов.
• Серозно-гемморагический , с образованием серозного гнойного содержимого и повышением числа эритроцитов в составе крови.
• Гнойный , сопровождающийся мутным выпотом с содержанием повышенного количества фибрина и нейтрофилов.
• Гнилостный , развивающийся вследствие анаэробной инфекции.

Клинические проявления

Особенно ярко симптомы перикардита выражены при острой форме заболевания. В зоне сердечной верхушки или нижней части грудины возникает очень сильная, острая боль , похожая на болевой синдром при плеврите или инфаркте миокарда. Может возникнуть ее иррадиация в эпигастральную область, левую руку, шею или левое плечо. Это проявление сухого перикардита.

При экссудативных (выпотных) перикардитах возникают ноющие боли или в груди появляется чувство тяжести. При появлении выпота возникает сильная одышка во время ходьбы или статическом вертикальном положении, которая усиливается по мере увеличения количества экссудата. Когда человек садится или слегка наклоняется вперед, происходит уменьшение одышки. Это связано с тем, что гнойный экссудат опускается на нижние участки перикарда, освобождая путь кровотоку. Поэтому больной инстинктивно старается принять то положение, при котором ему легче дышать. Образующаяся в перикарде жидкость оказывает давление на верхние дыхательные пути, что вызывает сухой кашель. Из-за этого происходит возбуждение диафрагмального нерва, и может возникнуть рвота.

Увеличение количества гнойного содержимого, скапливающегося в мешочках перикарда, вызывает , сопровождающийся затрудненным заполнением кровью левого желудочка при его расслаблении. А это, в свою очередь, становится причиной недостаточности кровообращения в большом круге. Проявляется это появлением отеков, увеличением вен шейного отдела (без пульсации), асцитом (водянкой живота) и увеличением печени. Экссудативный перикардит развивается на фоне субфебрильной (37°- 37,5°С) температуры, смещения лейкоцитарная формулы влево. Возникает парадоксальный пульс (сниженный на вдохе). Понижается и АД.

Для хронической формы заболевания характерно два типа клинического развития: адгезивное и констриктивное .

1. При адгезивном перикардите больной испытывает ноющие боли в сердце, у него возникает сухое покашливание, с усилением во время выполнении физической нагрузки.
2. При констриктивном типе лицо больного становится одутловатым, с признаками цианоза, на шее увеличиваются вены, на коже ног могут появиться трофические расстройства, переходящие в язвы. Также наблюдается триада Бека: повышенное венозное давление, асцит и уменьшение размеров желудочков сердца.

Причины возникновения перикардита

Существуют и метаболические причины перикардита. Это - тиреотоксикоз, микседем, подагра, хроническая почечная недостаточность. К перикардиту может привести , хотя в последние годы случаи заболевания ревматическим перикардитом отмечаются очень редко. А вот воспаления висцерального листка, вызываемые коллагенозом или системной красной волчанкой, стали диагностироваться чаще. Нередко перикардит возникает, как следствие лекарственной аллергии. Оно возникает в результате аллергического поражения околосердечной сумки.

Течение частных видов перикардита

Классификация перикардита осуществляется:

• По клиническому проявлению : на фибринозный перикардит (сухой) и экссудативный (выпотной);
• По характеру протекания : на острый и хронический.

Острый фибринозный перикардит

Острый фибринозный перикардит (если это самостоятельное заболевание) имеет доброкачественное течение. Его лечение не вызывает затруднения и заканчивается через один-два месяца благоприятным исходом (от заболевания не остается и малейшего следа). Он имеет вирусную этиологию и возникает вследствие переохлаждения организма на фоне острых респираторных заболеваний. Заболеванию больше подвержены молодые люди. Оно характеризуется внезапным возникновением болей в области сердца (за грудиной), сопровождающихся незначительным повышением температуры.

Острый инфекционный перикардит

Острый перикардит, возникший на фоне инфекционных заболеваний (например, пневмонии) протекает без ярко выраженных симптомов. Это часто затрудняет его диагностирование, что приводит к развитию слипчивого хронического перикардита с образованием «панцирного сердца» и спаек. Эта форма заболевания опасна тем, что может развиться осложнение в виде гнойного перикардита, который лечится только хирургическими методами.

Выпотной (экссудативный) перикардит

Выпотной перикардит (экссудативный) чаще всего протекает в подострой или хронической форме, рецидивами и накоплением в полости перикарда большого количества жидкости. Клинически он проявляется в виде слипчивого (адгезивного) и сдавливающего (констриктивного) перикардита:

1. Для адгезивного перикардита характерно грубое экстраперикардиальное сращение или отложение извести в рубцовой ткани с образованием панцирного сердца. При этом амплитуда сердечных сокращений не имеет ограничений, нередко отмечается синусовая тахикардия и резкое приглушение сердечных тонов. В отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно.
2. Констриктивный (сдавливающий) перикардит чаще выявляется у представителей мужского пола. При развитии этой формы заболевания происходит сдавливание сердца, которое служит причиной уменьшения наполнения кровью сердечной диастолы. Полые вены также сдавливаются, в результате нарушается приток крови к сердцу. Развивается . Опасность констриктивного перикардита заключается в том, что воспалительный процесс может перейти на печеночную капсулу и привести к ее утолщению. Это вызывает сдавливание печеночных вен. Возникает псевдоцирроз Пика. В некоторых случаях большие объем выпота сдавливают левое легкое, приводя к возникновению бронхиального дыхания в области угла левой лопатки.

Экссудативный гнойный перикардит

Экссудативный гнойный перикардит вызывается кокковой гноеродной микрофлорой, которая попадает в перикардиальную полость гематогенным путем. Чаще всего он протекает в острой, тяжелой форме, сопровождается интоксикацией организма и повышенной температурой, явлениями тампонады сердца в острой и подострой форме. Гнойное течение нередко сопровождает и травматический перикардит. При этом жидкость в больших количествах скапливается в полости перикарда. Спасти жизнь пациента с диагнозом «гнойный перикардит» может только своевременная диагностика и хирургическая операция. Самый высокий процент смертности отмечается при гнойном перикардите, который развивается очень быстро. Медикаментозная терапия при этой форме заболевания не эффективна.

Гемморагический перикардит

Перикардит может развиваться и на фоне онкологических заболеваний. Раковые опухоли дают метастазы на висцеральные листки сердечной оболочки. Это вызывает гемморагический перикардит. От других видов его отличает наличие кровянистого экссудата. Нередко он развивается на фоне почечной недостаточности.

Туберкулезный перикардит

При проникновении туберкулезной палочки в полости перикарда лимфогенным путем или непосредственным переходом ее с пораженных участков плевры, легких и бронхов, развивается туберкулезный перикардит. Для него характерно медленное течение, сопровождающееся острыми болями в начальный период. По мере накопления жидкости боли угасают, но возвращаются вновь при значительном скоплении гнойного содержимого. К тупой, давящей боли добавляется одышка. В лечении используются глюкокортикоидные стероиды, ингибиторы протеаз, препараты пенициллинового ряда для сдерживания синтеза коллагена.

Перикардит у детей

Перикардит у детей обычно развивается на фоне септических заболеваний и воспаления легких, вследствие проникновения по кровотоку кокковой инфекции в перикардиальную полость. Клинические проявления практически не отличаются от симптоматики заболевания у взрослых. Острые формы заболевания вызывают у ребенка сильные боли в области сердца, неравномерное сердцебиение, бледность кожных покровов. Боль при этом может отдавать в левую руку и эпигастральную область. Ребенок кашляет, у него отмечается рвота. Ему трудно найти комфортное положение, поэтому он становится беспокойным, плохо спит. Диагноз устанавливается на основании дифференциальной диагностики, рентгенокимографического исследования и . Лечить перикардит у детей рекомендуется только медикаментозными методами. Пункция не делается.

Перикардит у животных

Перикардит очень часто диагностируется и у животных. Он развивается при заглатывании ими различных мелких острых предметов. Они проникают к сердцу со стороны желудка, пищевода и стенки. Заболевание носит травматический характер. Лечение его неэффективно. Животное обычно погибает само (кошки, собаки) или подлежит убою. Мясо можно употреблять в пищу.

Лечебная терапия

Лечение перикардита заключается в проведении симптоматической, патогенетической и этиотропной терапии.

Видео: пункция при перикардите (eng)

Народные средства и перикардит

Необходимо отметить, что применять народные средства в лечении всех видов перикардитов рекомендуется только после того, как будут отменены медикаментозные препараты и проведена консультация с лечащим врачом. Лечение самостоятельно средствами народной медицины может усугубить течение болезни.

Исключение составляет настой из молодых хвойный иголок, который обладает одновременно седативными, противовоспалительными и противомикробными свойствами. Его можно использовать в качестве дополнения к основному лечению. Для приготовления потребуется:

• Молодая хвоя можжевельника, пихты, сосны или ели - 5 ст. ложек;
• Вода - 0,5 л.

Порядок приготовления:

Хвою измельчить, залить кипятком, в течение 10 минут варить на очень слабом огне. Настаивать ночь. Выпить в течение дня (по половине стакана на один прием).

Диагностирование перикардита

При обследовании пациента выявляется следующее:

1. Сухой перикардит сопровождается слегка приглушенными или не измененными , с шумом трения перикарда (вследствие небольшого выпота). При этом шум трения прослушивается в виде царапающего звука, частота которого выше, чем остальных . Он лучше выслушивается на вдохе. Тоны сердца при экссудативном перикардите глухие, шум трения практически отсутствует.
2. На рентгенограмме хорошо видно изменение конфигурации теней сердца: восходящая аорта практически не имеет тени, а левый контур сердца выпрямлен. При увеличении количества скапливающейся жидкости сердечный контур становится более круглым с укорачиванием тени пучка сосудов. С увеличением количества экссудата заметно расширение границ сердца и снижение пульсации тени сердечного контура. Хронический перикардит приводит к тому, что на рентгенограмме контур сердца выглядит в виде бутылки или треугольника. На рентгенокимографической записи амплитуды зубцов левого желудочка уменьшены.
3. На ЭКГ можно проследить изменения, вызванные повреждением поверхностных слоев миокарда при сухом перикардите. На это указывает приподнятость над изолинией сегмента ST во всех отведениях. Постепенно, с развитием заболевания, его положение нормализуется, но зубец T может принять отрицательное значение. В отличие от электрокардиограммы при инфаркте миокарда, на ЭКГ при перикардите комплекс QRS и зубец Q не изменены, а в сегменте ST отсутствуют дискордантные смещения (ниже изолинии). При экссудативном перикардите вольтаж всех зубцов снижен.

Симптомы острого экссудативного перикардита схожи с симптомами миокардита, кардиалгий, сухого плеврита и инфаркта миокарда . Основным отличием от этих заболеваний являются следующие признаки перикардита:

• Наличие связи болевого синдрома с положением тела больного человека: усиление в положении «стоя» и при движении; ослабление в положении «сидя».
• Хорошо прослушиваемый громкий, разлитой шум трения перикарда.
• Сердечная недостаточность вызвана нарушением кровотока по большому кругу.
• На ЭКГ приподнятый во всех отведениях сегмент ST, отсутствие дискордантности, зубец Т отрицательный.
• Ферментная активность крови без изменения.
• На рентгенограмме заметно расширение границ сердца и ослабление пульсации.

строение сердечной оболочки

Труднее всего отличить перикардит от , так как оба заболевания сопровождаются сердечной недостаточностью и . Поэтому проводится дифференциальная диагностика перикардита, которая включает выслушивание и выстукивание тонов сердца, исследование анализов крови (общего, биохимического и иммунологического), эхокардиографическое, радиоизотопное и . На образование выпота указывает следующее:

1. Наличие между перикардом и эпикардом, вокруг сердца или позади стенки левого желудочка, эхосвободного пространства;
2. Эпикард и эндокард сердечных стенок с увеличением экскурсии;
3. Амплитуда движения перикарда снижена;
4. Изображение правого желудочка (его передней стенки) находится на большей глубине.

Прогноз

Прогноз перикардита составляется на основе его клинической картины, которая зависит от фазы воспалительного процесса, степени сенсибилизации тканей серозной сердечной оболочки, общей реактивности организма и характера воспалительного процесса.

Наиболее благоприятный прогноз дается, если перикардит сердца диагностируется в качестве симптома основного заболевания и при его течении отсутствует тенденция перехода в перикардит слипчивый.

Самый высокий процент летального исхода наблюдается при развитии гнойного, гемморагического и гнилостного перикардита. Опасения за жизнь больного нередко возникают и при констриктивном перикардите, с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Но современные методики хирургического лечения позволяют во многих случаях спасти жизнь пациентов даже с очень тяжелыми формами заболевания. Пациенты с диагнозом острый сухой (фибринозный) перикардит обычно утрачивают трудоспособность на 2 и более месяца. Но после завершения лечебного курса она полностью восстанавливается.

Видео: перикардит и его лечение в программе “Жить Здорово!”

Перикардит (греч. - pericarditis) - воспаление серозной оболочки сердца. Первичный (изолированный) перикардит является редкостью и почти всегда имеет вирусное происхождение. Как правило перикардит вторичен (инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, пневмония, плеврит, ТЭЛА) или является проявлением инфекционных (туберкулез, сепсис и др.), системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия и др.), аутоимунных заболеваний, гемобластозов, опухолей (чаще - легких и молочной железы) и других процессов (уремия, микседема, радиационная терапия).

Перикардит - наиболее частая форма поражения перикарда. Перикардит чаще диагностируется морфологами (в 2-6% вскрытий), чем клиницистами (1 случай на 1000 больных). Существенно не влияя в большинстве случаев на течение основного заболевания, перикардит приблизительно в 10% случаев вызывает гемодинамические, подчас опасные для жизни, нарушения. Наиболее тяжело протекают экссудативные перикардиты с тампонадой сердца, констриктивный перикардит, гнойные перикардиты.

Основная этиологическая группа перикардитов - неинфекционные (асептические), связанные с инфарктом миокарда, хирургическими вмешательствами на сердце, уремией, опухолями и т.д. Среди инфекционных наиболее частые - вирусные и бактериальные. Туберкулезные перикардиты сохраняют свою актуальность и сейчас, особенно в связи с распространением ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: перикардит, сухой перикардит, миоперикардит, экссудативный перикардит, тампонада сердца, констриктивный перикардит, туберкулезный перикардит, перикардиоцентез.

АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Перикард в норме состоит из 2 листков серозной оболочки с нервами, лимфатическими и кровеносными сосудами: внутреннего - эпикарда и наружного париетального - собственно перикарда, между которыми имеется полость, представляющая собой узкую щель, заполненную увлажняющей их серозной жидкостью в количестве от 25-50 мл (ультрафильтрат плазмы крови). Эпикард пронизан тонкими каналами, связанными с лимфатическими сосудами и принимающими участие во всасывании жидкости из полости перикарда. Толщина перикарда - от 0,8 до 2,5мм (до 3,5 мм по МРТ и КТ). Многочисленные маленькие карманы, обнаруживаемые только с помощью КТ и МРТ, вместе с перикардиальными синусами увеличивают перикардиальную емкость к вместимости жидкости любой консистенции и называются перикардиальнымрезервным объемом.

Перикард обеспечивает возможность свободного изменения величины, положения и конфигурации сердца, препятствует чрезмерному острому растяжению сердца (при физической нагрузке, гиперволемии), фиксирует сердце в грудной полости, препятствует смещению сердца и перегибанию крупных сосудов, способствует наполнению предсердий (за счет отрицательного внутриперикардиального давления, возникающего в систолу желудочков), контролирует диастолу. Перикард уменьшает трение между сердцем и соседними органами, служит барьером на пути инфекции из плевральных полостей и легких. Перикард - важное рецепторное поле, регулирующее сердечнососудистую систему, обладающее депрессорным влиянием.

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИКАРДИТОВ

Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца - как правило является вторичным и возникает при различных заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит) или соседних

органов (пневмония, ТЭЛА), или является проявлением инфекционных (туберкулез, сепсис), системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия и др.), опухолей, гемобластозов и других процессов (уремия, микседема, радиационная терапия).

Различают три основные этиологические группы перикардитов: инфекционные, неинфекционные (асептические) и идиопатические (возникновение которых связывают с вирусной инфекцией). В клинике внутренних болезней преобладают неинфекционные перикардиты (асептические), связанные с инфарктом миокарда, операциями на сердце, уремией, опухолями различной локализации. Среди инфекционных наиболее часты вирусные и бактериальные. Сохраняют свою актуальность туберкулезные перикардиты, особенно в связи с распространением ВИЧ-инфекции. В ряде случаев даже при морфологическом исследовании, причина перикардита остается не ясной.

Воздействие этиологического фактора на перикард может быть прямым или иммуноопосредованным. Вовлечение перикарда в процесс может протекать как при непосредственном воздействии (например, при уремии или лучевом поражении, непосредственном травматическом повреждении), так и при лимфогенном и гематогенном распространении инфекции. Поражение перикарда может также возникать при непосредственном воздействии на него патологического процесса (например, при распространении воспаления с трахеобронхиального дерева или медиастинальных лимфоузлов на перикард при туберкулезе, или прорастание опухоли легкого в перикард). Этот же механизм наблюдается при трансмуральном инфаркте миокарда, когда в непосредственной близости от зоны поражения миокарда нередко возникает так называемый эпистенокардитический перикардит. Перикардит может также возникать вследствие аутоиммунного поражения перикарда (например, при постинфарктном синдроме Дресслера, посттравматическом перикардите, при системных заболеваниях соединительной ткани). Перикардит при туберкулезе может быть обусловлен гиперчувствительностью на туберкулин.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ: ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

Этиологическая классификация перикардитов (Е.Е. Гогин, 1997)

А. Перикардиты, вызванные воздействием на организм инфекционного возбудителя:

1. Бактериальные неспецифические (пневмококки, стафилококки, стрептококки, менингококки, сальмонелла, легионелла и др.).

2. Туберкулезный перикардит, туберкулез перикарда (органный).

3. Ревматический перикардит (панкардит), этиологически связанный со стрептококковой инфекцией.

4. Вирусные перикардиты (вирусы Коксаки А и В, вирус гриппа, ВИЧ, вирусы гепатита А, В, С, ЕНСО-вирусы, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, инфекционнного мононуклеоза и др.) и риккетситозные.

5. Хламидиозный.

6. Специфические при инфекционных заболеваниях: брюшно-тифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сифилитический и др.

Б. Асептические перикардиты:

1. Аллергические: лекарственный перикардит (новокаинамид, изониазид, кромолин, миноксидил, гидралазин, доксорубицин и другие), перикардит при сывороточной болезни.

2. Перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие).

3. Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением: травматический, эпистенокардитический, после электрошока.

4. Аутоиммунные (альтерогенные) перикардиты: постинфарктный (синдром Дресслера), посткомиссуротомный, постперикардиотомный, посттравматический.

5. Перикардиты при заболеваниях крови (гемобластозы, геморрагические диатезы), лучевых поражениях, после гемодиализа.

6. Перикардиты при злокачественных опухолях: метастатические (рак легкого, молочной железы, лимфома, лимфогранулематоз), мезотелиома перикарда.

7. Перикардиты при болезнях с глубокими обменными нарушениями (уремический при ХПН, подагрический, амилоидный).

8. Перикардиты с неуточненной этиологией (идиопатические, «острые доброкачественные»)

В полости перикарда могут накапливаться невоспалительные выпоты:

1. Гидроперикард (транссудат) при гемодинамических нарушениях и общих отеках: (застойная сердечная недостаточность, циррозы печени, нефротический синдром), микседема, местные нарушениях лимфооттока.

2. Гемоперикард при разрывах сердца (инфаркт миокарда, катетеризация сердца, установка ЭКС), расслоении восходящей аорты, при ранениях сердца, геморрагических диатезах (лейкозы, тромбоцитопении, передозировка антикоагулянтов, острая лучевая болезнь, цинга).

3. Пневмоперикард, пневмогидроперикард при свищах, разрывах и медицинских манипуляциях.

4. Хилоперикард при разрыве грудного лимфатического протока (хирургические кардиальные и торакальные вмешательства, опухоли).

В исходе воспаления и спаечных процессов образуются кисты и девиртикулы перикарда, которые следует дифференцировать с врожденными.

Клиническая классификация перикардитов (2000 болезней, 1998)

1. Острый перикардит (менее 6 недель):

A. Сухой (фибринозный).

Б. Выпотной (экссудативный):

Без тампонады сердца;

С тампонадой сердца (напряженный).

B. Гнойный.

2. Подострый перикардит (от 6 недель до 6 месяцев):

A. Выпотной.

Б. Выпотной сдавливающий.

B. Слипчивый.

3. Хронический перикардит (более 6 месяцев):

A. Выпотной сдавливающий. Б. Рубцовый слипчивый.

B. Рубцовый сдавливающий (констриктивный).

Г. Панцирное сердце (обызвествление перикарда).

Данные о частоте встречаемости разных этиологических форм перикардитов противоречивы.

По данным Маргбургского регистра перикардитов за 1999-2001 годы среди 260 детально обследованных больных с инфекционными перикардитами, перикардиты вирусной этиологии встречались в 30- 50% случаев, бактериальные перикардиты встречались значительно реже (5-10% случаев).

В 35% случаев встречаются опухолевые поражения перикарда. Отмечается высокая встречаемость паранеопластического поражения, возникающего в отсутствии непосредственной опухолевой инфильтрации. Среди больных с метаболическими нарушениями отмечается высокая встречаемость перикардита при уремии. Причем наблюдается высокая встречаемость перикардитов вирусного или смешанного генеза у больных с почечной недостаточностью.

Частота идиопатического перикардита составляет примерно 3,5% (по другим данным, до 50%). Под идиопатическим понимают острый перикардит, специфическая этиология которого не может быть установлена рутинными методами исследования.

Для установления этиологии перикардита требуются специальные исследования (титры вирусных антител), и лечение проводится без учета этиологии (т.е. неспецифично).

Основными клинико-морфологическими формами перикардитов являются сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) с тампонадой сердца или без; констриктивный.

клинико-морфологические формы перикардитов

острый сухой (фибринозный) перикардит

Сухой (фибринозный) перикардит (Pericarditis sicca, s. Fibrinosa) - острое воспаление перикарда, характерным морфологическим признаком которого является образование фибринозного экссудата с отложением фибрина на листках перикарда, а характерным клини-

ческим проявлением - боль в грудной клетке, шум трения перикарда и динамические изменения ЭКГ.

Острый сухой перикардит - самая частая форма воспаления перикарда и самая ранняя фаза (стадия) развития всех других этиологических и клинико-морфологических форм перикардитов. Выпадение фибрина на листках перикарда сопровождается разрушением клеток мезотелия под фибрином, срастанием фибринозных масс с подлежащей тканью, образованием тяжей фибрина между эпикардом и наружным листком, которые при разделении листков перикарда обрываются и придают сердцу лохматый вид - «волосатое сердце». При воспалении листков перикарда нередко возникает выраженный болевой синдром, а также может выявляться комплекс рефлекторных расстройств: снижение АД, изменения ритма сердца, появление одышки.

Клиническая картина

Бактериальные и вирусные перикардиты в большинстве случаев начинаются остро; уремические и туберкулезные - постепенно. Вирусному перикардиту часто предшествует респираторная, желудочно-кишечная или «гриппоподобная» инфекция. Перикардит при этом может проявляться острой нарастающей болью. Туберкулезные и уремические перикардиты часто проявляются в виде лихорадки неясного генеза.

Жалобы и анамнез

Боль в области сердца - основная жалоба больных с острым сухим перикардитом, особенно инфекционным и аутоиммунным. Боль может отсутствовать при ревматоидном перикардите, новообразованиях, туберкулезе, ХПН, лучевой терапии, ограниченном фибринозном перикардите (эпистенокардитический перикардит при инфаркте миокарда).

Особенностью боли при перикардите является ее связь с дыхательными движениями, с переменой положения тела. В начале заболевания боль может иметь явные черты плевральной (колющий характер, усиление при вдохе, кашле), имитируя острый левосторонний плеврит, плевропневмонию или тромбоэмболию.

Боль усиливается при движении, в положении больного «лежа на спине», при давлении на грудную клетку в области сердца, при

глотании. Боль уменьшается в положении «сидя с наклоном туловища вперед». С накоплением выпота боль уменьшается или даже исчезает. Типичная перикардиальная боль отличается длительным, однообразным, монотонным характером. Локализуется боль чаще в левой половине грудной клетке, в прекардиальной области или за грудиной, иногда в эпигастрии. Боль нередко иррадиирует в шею, верхний край (гребень) левой трапециевидной мышцы (иногда боль бывает только в области трапециевидной мышцы, и эту локализацию считают патогномоничным признаком раздражения перикарда). Интенсивность боли может быть различной, от незначительной до очень сильной, и зачастую имитирует инфаркт миокарда, расслоение аорты или острый живот. Однако перикардиальная боль обычно не уменьшается от приема нитроглицерина, но может устраняться применением анальгетиков или глюкокортикоидов. Изредка единственным признаком перикардита являются боли при глотании из-за близости пищевода и заднего париетального перикарда.

Больные острым перикардитом могут жаловаться на непродуктивный (сухой) кашель или кашель с мокротой вследствие первичного заболевания легких (туберкулез, рак легкого и др.), перебои в работе сердца или сердцебиение, тошноту, рвоту, ознобы (чаще при гнойном и вирусном перикардитах), могут отмечать повышение температуры тела, обычно ниже 39 °С, хотя у пожилых или ослабленных людей лихорадка может отсутствовать.

Боль в прекардиальной области слева или позади грудины, острая колющая или тупая, связанная с дыханием и положением тела больного, иррадиирущая в верхний край трапециевидной мышцы, - наиболее характерная жалоба больных острым сухим перикардитом.

Объективное исследование

При пальпации прекардиальной области можно иногда определить локальную припухлость, связанную с остеохондритом (синдромм Титце).

При аускультации сердца выслушивается шум трения перикарда - патогномоничный признак острого перикардита. Шум высокочастотный, скребущий или царапающий, напоминающий «скрип кожи нового седла под всадником» (по образному выражению Р. Лаэннека).

Шум лучше выслушивается между левым краем грудины и верхушкой сердца, в вертикальном положении больного или в положении, сидя с наклоном вперед, во время медленного вдоха и полного выдоха. Шум никуда не проводится («исчезает там же, где возник»), определяется над прекардиальной областью. Отличается мимолетностью (у больного инфарктом миокарда может выслушиваться всего несколько часов), изменчивостью (может менять свой характер от одной аускультации к другой). Шум сохраняется даже при большом выпоте.

Шум трения перикарда является патогномоничным признаком острого перикардита.

Изменения ЭКГ

Распространение воспаления при сухом перикардите на субэпикардиальные отделы миокарда с развитием поверхностного миокардита обусловливают изменения на ЭКГ. Эти изменения касаются главным образом сегмента ST и зубца Т. Картина типичных ЭКГизменений при остром перикардите может развиваться в 3-4 стадии (см. табл. 9.1; рис. 9.1).

Изменения ЭКГ в стадии I следует дифференцировать с ЭКГ-картиной при:

Синдроме ранней реполяризации;

Стенокардии Принцметала;

Остром инфаркте миокарда, в т.ч. при инфаркте предсердий, при котором наблюдается депрессия интервала PQ (PR);

аневризме ЛЖ;

Неспецифических изменениях ЭКГ при миокардите, гиперкалиемии, блокаде левой ножки пучка Гиса.

Главными признаками, позволяющими отличить острый перикардит от синдрома ранней поляризации желудочков, являются:

Характерная клиническая картина (боль, шум, трения перикарда);

В типичных случаях строгая последовательность (стадийность) изменений ЭКГ;

Более высокое отношение подъема сегмента ST к высоте зубца Т (ST/TV6 > 0,25).

Таблица 9.1

ЭКГ-изменения при сухом фибринозном перикардите

Стадия I (от нескольких часов до нескольких дней)	Конкордантный подъем сегмента ST на 27-5 мм почти во всех отведениях с преобладающим зубцом R. Депрессия сегмента ST в отведениях с преобладающим зубцом S (aVR; иногда VI, очень редко V2). Подъем сегмента ST - вогнутый (только при перикардите) или выпуклый (при перикардите). Конкордантное увеличение амплитуды зубца Τ (в отведениях, где имеет место подъем ST). Депрессия интервала Ρζ) (PR) чаще в отведении aVL. Отношение подъема ST к Τ в V6 больше 0,25%
	* Эта стадия патогномонична для острого перикардита
Стадия II (от нес-кольких дней до нескольких недель)	Возвращение сегмента ST к изолинии. Снижение зубца Т; прогрессивное снижение Τ и уплощение его в отведениях, где отмечался подъем ST
	* В начале этой стадии может впервые выявиться снижение интервала Ρζ) (PR), если этого не было в I стадии
Стадия III (от 2-3 недель)	Возвращение сегмента ST и интервала Ρζ) (PR) к изолинии Генерализованная инверсия зубца Τ (отрицательные Т), совпадающая со временем с диффузными изменениями миокарда
	* При рано начатом эффективном противовоспалительном лечении эта стадия может не регистрироваться
Стадия IV (от 3 недель до 3 месяцев)	Возвращение ЭКГ к исходному уровню. Реверсия зубца Τ (положительные Т). В отличие от инфаркта миокарда эти изменения не сопровождаются появлением патологического Q или уменьшением вольтажа R
	* Изредка стадия IV вообще не проявляется, и сохраняются отрицательные или уплощенные зубцы Τ

Рис. 9.1. ЭКГ больного 47 лет с острым перикардитом (перикардит дебют острого лейкоза).

Подъем вогнутого сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR и VI , в которых имеется депрессия сегмента ST. Депрессия интервала PQII. Диагноз при направлении и поступлении: острый инфаркт миокарда. АЛТ - 14,9 ед./л. ЛДГ - 105,6 ед./л, КФК - 274 ед./л. Лейкоциты крови 7,5х10 9 л, бластные клетки 33%

Отличить сухой перикардит от острого инфаркта миокарда позволяют:

1. характерный конкордантный подъем вогнутого сегмента ST (а не дискордантный, выпуклый подъем сегмента ST, как при инфаркте миокарда);

2. отсутствие в динамике развития зубца Q;

3. последовательность ЭКГ-изменений: появление при перикардитах отрицательных зубцов Т только при полном возвращении сегмента ST к изолинии (в отличие от инфаркта миокарда, когда формирование отрицательного зубца Т происходит при еще приподнятом сегменте ST).

ЭКГ при стенокардии Принцметала отличается быстрым (в течение нескольких минут) возвращением приподнятого сегмента ST к изолинии после купирования болевого синдрома.

У всех больных с атипичными проявлениями болевого синдрома и неясными подъемами сегмента ST определенное дифференциально-диагностическое значение может иметь назначение нитроглицерина до проведения тромболитической терапии.

Рентгенологическое исследование имеет ограниченное диагностическое значение. Оно не выявляет характерных изменений со стороны сердца, если нет выпота. Но при наличии выпота помогает дифференцировать сухой перикардит от выпотного. Кроме того, рентгенологическое исследование может помочь в выявлении причины перикардита (опухоль, туберкулез и др.).

Трансторакальная эхокардиография - очень чувствительный и точный метод в диагностике выпота в перикарде и определения его количества. При сухом перикардите выявляют уплотнение листков перикарда и наличие небольшого количества выпота. Эхокардиологическое исследование должно быть обязательной частью при начальном обследовании больного.

Лабораторные данные не специфичны и зависят от этиологии процесса. Часто выявляют неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка и др. и варьируют от незначительных до выраженных в зависимости от остроты процесса.

Возможно повышение активности кардиоспецифических ферментов, МВ-фракций КФК, АСТ, альдолазы, ЛДГ, сердечных тропонинов, отражающих степень вовлечения в процесс кардиомиоцитов. Уровень миоглобина обычно остается нормальным.

Главным диагностическим критерием сухого перикардита является триада симптомов: прекардиальная боль, шум трения перикарда, характерные изменения ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Имея много общих черт с другими заболеваниями, сухой перикардит требует достаточно широкого дифференцирования. 1. При выраженном болевом синдроме

С ИБС (стенокардией и острым инфарктом миокарда);

С заболеваниями легких (пневмония, плеврит);

С заболеваниями самой грудной клетки (синдром Титце, переломы ребер);

Тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.

2. При выраженной одышке

С сердечной недостаточностью;

С острыми заболеваниями легких и плевры.

3. При наличии ЭКГ-изменений

С острым инфарктом миокарда;

С синдромом ранней реполяризации;

Миокардитами.

4. При наличии шума трения перикарда

С эндокардиальными шумами;

С шумом трения плевры.

Выбор исследований при остром перикардите определяется конкретной ситуацией:

1) первоочередным исследованием у всех больных с острым перикардитом является трехкратное микробиологическое исследование мокроты, проведение туберкулиновых кожных проб, ПЦР;

2) исследование мочевины и креатинина крови для исключения уремии.

Другие дополнительные исследования для конкретного больного устанавливаются на основании клинических появлений.

1. Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор для исключения СКВ или ревматоидного артрита у больных с острым артритом или плевральным выпотом.

2. ТТГ, Т4: для исключения гипофункции щитовидной железы у больных с клиническими данными, предполагающими наличие гипотиреоза, или у больных с не объяснимым перикардиальным выпотом.

3. Исследование на ВИЧ-инфекцию для исключения возможного СПИД у больных с факторами риска ВИЧ-инфицирования или у больных с соответствующими клиническими данными.

5. Посев крови у больных с лихорадкой для исключения возможного инфекционного эндокардита и бактериемии.

6. Серологические тесты для выявления грибов у больных с иммунодефицитом.

7. АСЛ-О у детей и подростков при подозрении на ревматическую лихорадку.

8. Исследование на гетерофильные антитела для исключения инфекционного мононуклеоза у больных молодого и среднего возраста с соответствующим клиническим синдромом (острой лихорадкой, слабостью, лимфаденопатией).

При подозрении на вирусную инфекцию выполняется исследование крови и мочи при поступлении и после выздоровления для выявления антител к вирусам гриппа, Коксаки- и ЕСНО-вирусам.

Лабораторные признаки при сухом перикардите неспецифичны.

Некоторое повышение активности кардиоспецифических ферментов при перикардите не позволяет использовать их при дифференциальной диагностике его с острым инфарктом миокарда при отсутствии нового патологического зубца Q на ЭКГ.

При дальнейшем развитии острого перикардита с присоединением перикардиального выпота и тампонады, подозрении на гнойный перикардит важную диагностическую ценность имеет перикардиоцентез и биопсия перикарда.

Лечение сухого перикардита

Цель лечения - купировать болевой синдром (уменьшить симптомы) и устранить причину.

Неспецифическая терапия включает постельный режим до исчезновения болей и лихорадки. При выраженном болевом синдроме показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен в дозе от 300 до 800 мг каждые 6-8 часов, в легких случаях в течение 1-4 дней или в течение всего периода, пока длится боль; аспирин в дозе 650 мг каждые 3-4 часа, индометацин 25-50 мг 4 раза в сутки. У пожилых людей с ИБС предпочтительнее назначать ибупрофен из-за меньшего количества побочных эффектов. Альтернативное лечение - колхицин 0,6 каждые 12 часов (в качестве монотерапии или в комбинации с НПВС).

При не купирующихся в течение 48 часов болях показаны глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон от 60 мг в сутки дробно в первые 2 дня. Через 5-7 дней после купирования болей дозы ГКС уменьшают при наличии побочных явлений. У больных, у которых ГКС отменить невозможно, назначают меньшие дозы и применяют НПВС. Быстрый эффект дает кеторол и парентеральное введение НПВС. Антибиотики назначают только при лечении подтвержденного гнойного перикардита. При необходимости назначения антикоагулянтной терапии предпочтительно применять гепарин, побочные действия которого могут быть быстро прекращены введением протамин-сульфата.

Естественное течение

Вирусный, идиопатический, постинфарктный или постперикардиотомный перикардиты самопроизвольно разрешаются (или уменьшение симптоматики через 2-6 недель). При идиопатическом перикардите через 30 дней после начала заболевания, когда уменьшились острые симптомы, выявляются умеренные признаки констрикции. Через 3 месяца - спонтанное исчезновение симптомов, что указывает преходящий характер констрикции. В течение ближайших недель (месяцев) после первого эпизода острого перикардита возможны рецидивы в 20-28% случаев с эпизодами острых болей.

Миоперикардиты (перимиокардиты)

Перикардиты, вызванные вирусом Коксаки и другими вирусами (ВИЧ-вирусы, вирусы гриппа, паротита, инфекционного мононуклеоза, ветряной оспы), часто сопровождаются развитием миокардита (миоперикардит).

О присоединении миокардита к острому перикардиту могут свидетельствовать:

1. Любые острые изменения QRS-комплекса (в том числе, появление зубца Q), удлинение интервала QT, реципрокные изменения сегмента ST.

2. Аритмии (особенно, желудочковые), нарушения проводимости.

3. Признаки миокардиальной дисфункции (патологический 3 тон при отсутствии констриктивного перикардита, отек легких, сердечная недостаточность, возникающая после перикардиоцентеза и другие), синусовая тахикардия, увеличение уровня сердечных ферментов).

Окончательный диагноз верифицирует эндомиокардиальная биопсия.

Лечение вирусного миоперикардита такое же, как и острого вирусного перикардита (госпитализация, постельный режим до исчезновения болей и нормализации температуры, назначение НПВС, контроль выпота в перикарде). Назначение кортикостероидов в начале заболевания лучше избегать, т.к. они могут стимулировать репликацию вируса, уменьшать выработку интерферона и увеличивать некроз миокарда. Интерферон - при энтеровирусных формах (Коксаки В и А, ЕНСО-вирусах). Гипериммунный глобулин - при цитомегаловирусной инфекции. Ингибиторы АПФ, мочегонные - при выраженной сердечной недостаточности. При аутоиммунных миоперикардитах - иммунносупрессоры.

ВЫПОТНОЙ (ЭКССУДАТИВНЫЙ) ПЕРИКАРДИТ

(PERICARDITIS EXSUDATIVA)

Экссудативный перикардит - развернутая форма острого или хронического воспаления перикарда с накоплением выпота в полости перикарда. Всегда свидетельствует о тотальном вовлечении перикарда в отличие от сухого перикардита, который может быть локальным.

В полости перикарда накапливается воспалительная жидкость: экссудат с высоким содержанием белка (>30 г/л), высокой плотностью (>1018), высоким содержанием ЛДГ (>200ед/л), повышенным содержанием лейкоцитов, эритроцитов и других типичных для воспаления элементов обусловленых продукцией цитокинов, ФНО и интерлейкинов.

Этиология

Любое заболевание перикарда может вызывать накопление жидкости в полости перикарда. Большие выпоты чаще встречаются при: опухолях, туберкулезе, заболеваниях соединительной ткани, уремии, синдроме Дресслера.

Острая тампонада может возникнуть при травме (в том числе и ятрогенной при установке ЭКС), разрыве миокарда при инфаркте, а также разрыве аорты при ее расслаивании или аневризме.

Подострая тампонада. Чаще при вирусном перикардите, опухолях, уремии.

У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удается.

Патогенез

Симптомы, обусловленные накоплением выпота в перикарде, зависят от: 1) скорости накопления жидкости, 2) объема выпота, 3) свойств самого перикарда (его жесткости и способности к растяжению).

В норме в перикарде находится от 15 до 35-50 мл жидкости. При медленном накоплении выпота и сохраненной способности перикарда к растяжению в полости перикарда может накапливаться до 2 л жидкости с минимальным повышением внутриперикардиального давления («терапевтическая тампонада»). При быстром накоплении жидкости (даже при 150-200 мл) может резко возрасти внутриперикардиальное давление и развиться тампонада («хирургическая тампонада»). Если перикард не растяжим (фиброз, опухолевая инфиль-

трация, кальциноз), резкое повышение внутриперикардиального давления происходит при еще меньшем объеме (80-200 мл).

Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением ее притока и застоем прежде всего по большому кругу кровообращения. При выраженном ограничении наполнения желудочков и предсердий возникает застой в венах большого круга кровообращения, снижение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения (возникает тампонада сердца).

Клиническая картина экссудативного перикардита без тампонады

Начальный период отличается разнообразием проявлений. *До накопления значительного выпота:

Или симптомы острого сухого перикардита (лихорадка, загрудинная боль, одышка);

Или бессимптомное течение вплоть до развития тампонады. Выпот может быть обнаружен случайно при рентгенографии грудной клетки.

*По мере накопления выпота загрудинная боль уменьшается и преобладают симптомы, связанные с увеличением объема сердца и сдавлением соседних органов.

Жалобы больных: дисфагия (при сдавлении пищевода), кашель (при бронхотрахеальной компрессии), одышка (при сдавлении легких с развитием ателектаза), охриплость голоса (при сдавлении возвратного нерва), диспепсический синдром: тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и боли в правом подреберье.

Гнойный перикардит протекает с гектической температурой, ознобами, проливными потами. Характерны боли в области с типичной для перикардитов иррадиацией в область трапециевидной мышцы или боли в эпигастральной области на вдохе. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, высокое СОЭ. При подозрении на гнойный перикардит показана неотложная пункция перикарда (гнойный характер экссудата подтверждается его видом: мутный, густой; микроскопия - множество нейтрофилов, детрит, нередко бактерии).

Объективное исследование

При малом выпоте без повышения внутриперикардиального давления характерных изменений не выявляется.

При большом выпоте отмечается:

Вынужденное положение больного (больной предпочитает сидеть или лежать с высоким изголовьем);

Набухание шейных вен;

Отечность передней грудной стенки;

Расширение границ сердца;

Изменение очертания тупости при перемене положения тела;

Ослабление, смещение верхушечного толчка вверх и внутрь от нижнелевой границы тупости (признак Жардена) или его исчезновение;

Смещение вниз границы сердечной тупости: тупость занимает пространство Траубе, верхняя часть живота не участвует в дыхании (признак Винтера);

Тоны сердца в нижнелатеральных отделах ослабленные, глухие, но внутрь от верхушечного толчка звучные. Здесь же продолжает выслушиваться шум трения перикарда, который не исчезает даже при значительном накоплении жидкости. Шум усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке) и на вдохе (симптом Патена);

Отмечается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком слева в подлопаточной области - при сдавлении легких перикардиальной жидкостью (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). Могут выслушиваться влажные хрипы при наклоне больного вперед;

Отмечается увеличенная болезненная печень, асцит, отеки.

При подозрении на наличие выпота в перикарде проводят: рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости КТ и МРТ, после чего решают вопрос о показаниях к перикардиоцентезу.

При накоплении небольшого выпота (до 250 мл) увеличение тени сердца не наблюдается. Однако даже при наличии гемодинамически значимого выпота рентгенограмма может оставаться нормальной. На наличие жидкости в полости перикарда указывают: Быстрое увеличение тени сердца, округление очертаний сердца (псевдомитрализация), выбухание задних отделов сердечной тени

со смещением кзади контрастированного пищевода в правой косой проекции.

При дальнейшем накоплении выпота - симметричное увеличение размеров сердца, закрывающее легочные корни, сглаженность дуг.

При больших выпотах - увеличение сердца вправо (с выпуклым наружу боковым контуром, который образует с диафрагмой острый угол) и влево (до левой боковой стенки).

Преобладание поперечного диаметра сердца (Т) над длинником (L) - T>L.

Укорочение и расширение сосудистого пучка. Отсутствие застойных явлений в легких (чистые легочные поля). Ослабление или отсутствие пульсации контуров сердца при рентгеноскопии.

Типичные рентгенологические признаки острого экссудативного перикардита представлены на рис. 9.2 а, 9.4 а, б.

Рис. 9.2. Рентгенограмма в прямой и боковой проекциях и ЭКГ больной 52 лет с хроническим экссудативным перикардитом.

Пневмоперикард после перикардиоцентеза (получено 500 мл жидкости соломенного цвета). Перикард утолщен. Внутри полости перикарда дифференцируется тень сердца и горизонтальный уровень жидкости. На ЭКГ низкий вольтаж комплекса QRS во всех отведениях

ЭКГ-признаками экссудативного перикардита являются:

1. Низковольтная ЭКГ (кроме случаев, когда перикардиту предшествовали заболевания сердца, сопровождающиеся гипертрофией миокарда) (рис. 9.5 в).

2. Преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, исчезающие после перикардиоцентеза. Смещение сегмента ST чаще при быстром накоплении жидкости (как при гемоперикарде).

3. Уменьшение высоты зубца Р (при очень большом выпоте).

4. Нормальная ЭКГ (при небольшом выпоте, хроническом выпоте или хронической тампонаде).

Начальные изменения ЭКГ при экссудативном перикардите могут быть такими же, как при сухом.

Эхокардиография высокочувствительна и специфична в диагностике перикардиального выпота. Двухмерная эхокардиография позволяет: документировать наличие выпота в перикарде, определить размеры выпота, идентифицировать гидроперикард, особенно при инвазивных вмешательствах на сердце, выявить признаки тампонады сердца.

Эхокардиографическим признаком накопления выпота является появление свободного эхопространства между перикардом и эпикардом. Вначале (при малом и умеренном выпоте) сзади - между задней стенкой левого желудочка и задним листком перикарда. Затем (при умеренном и большом выпоте) сзади и спереди - между передней стенкой правого желудочка и париетальным перикардом. При массивном выпоте жидкость выявляется сзади, спереди и за левым предсердием. Эхограмма в М-режиме достаточно чувствительна и позволяет выявлять небольшие выпоты в перикарде.

Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) - ценные методы в визуализации выпота и его идентификации: по плотности выпота позволяют определить геморрагический или гнойный характер выпота, выявить выпот при микседеме и отличить эпикардиальный жир от выпота. Особенно ценны КТ и МРТ в диагностике локализованных выпотов, метастатических поражениях перикарда, внутрисердечных тромбозов и опухолей.

Хронические выпоты - это выпоты, сохраняющиеся более 6 месяцев (встречаются при любой форме перикардита). Часто хорошо переносятся без признаков сдавления сердца, отличаются сохранением постоянного объема жидкости и выявляются чаще при рентгенографии, проводимой по поводу кардиомегалии.

Хронические выпоты чаще выявляются:

У больных, перенесших вирусный или идиопатический перикардит;

При уремии;

Микседеме;

Новообразованиях.

Могут сочетаться с асцитом, плевральным выпотом, хронической сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени.

Массивные идиопатические хронические выпоты выявляются в 3% случаев с первичными заболеваниями перикарда, особенно у женщин.

Лечение зависит от причины, при обязательном исключении гипофункции щитовидной железы. При хронических стабильных идиопатических выпотах необходимо избегать применения антикоагулянтов.

Дифференциальный диагноз

Экссудативный перикардит необходимо дифференцировать с ДКМП, миокардитом и другими заболеваниями, проявляющимися миогенной дилятацией. Его необходимо дифференциировать с накоплением в перикардиальной полости невоспалительного выпота (гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард, выпот при микседеме). Различить эти состояния можно только после пункции с последующим исследованием полученной жидкости.

Лечение острого выпотного перикардита определяется прежде всего этиологией заболевания и зависит от наличия или отсутствия гемодинамических нарушений, вызванных повышением внутриперикардиального давления (наличие или отсутствие тампонады).

Перикардиоцентез при отсутствии тампонады показан при: подозрении на гнойный перикардит и гемоперикард, больших выпотах для облегчения симптоматики, связанной со сдавлением окружающих органов, при необходимости уточнить характер выпота.

У больного с выпотом в перикарде следят за объемом выпота, проводят повторные ЭКГ, измеряют АД, ЦВД, ЧСС. При появлении симптомов тампонады проводят экстренный перикардиоцентез.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Тампонада сердца развивается, когда накопление выпота в перикарде приводит к повышению внутриперикардиального давления и компрессии сердца.

Тампонада сердца характеризуется: повышением давления в камерах сердца и уравновешиванием его с внутриперикардиальным, прогрессирующим уменьшением диастолического наполнения желудочков, уменьшением ударного объема и сердечного выброса.

В терминальной стадии - выраженная синусовая брадикардия, электромеханическая диссоциация, обусловленные кардиальной компрессией ветвей блуждающего нерва и ишемией синусового узла.

Характерным гемодинамическим нарушением при тампонаде является парадоксальный пульс - падение на вдохе систолического АД (более чем на 10 мм рт.ст.), уменьшение амплитуды или исчезновение пульса на лучевой, сонной или бедренной артериях, несмотря на наличие сокращения сердца (Куссмауль, 1873).

Появление парадоксального пульса при тампонаде сердца обусловлено чрезмерным увеличением на вдохе системного венозного возврата, увеличенным наполнением правого желудочка, смещением МЖП в полость левого желудочка и недостаточным заполнением левой половины сердца с последующим падением аортального кровотока, ударного объема и системного АД.

Парадоксальный пульс может наблюдаться не только при тампонаде, но и при других состояниях: ХОБЛ, массивной ТЭЛА, напряженном пневмотораксе, инфаркте миокарда правого желудочка, констриктивном перикардите, рестриктивной кардиомиопатии, гиповолемическом шоке.

Парадоксальный пульс у больных с тампонадой может отсутствовать при наличии у них гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности с заметным повышением конечного диастолического давления в левом желудочке, при наличии дефекта МЖП, аортальной недостаточности, легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Парадоксальный пульс у больных с тампонадой трудно выявить при наличии у них фибрилляции предсердий или артериальной гипотензии.

Клиническая картина тампонады

Характерным проявлением острой тампонады сердца является триада симптомов, описанная торакальным хирургом Беком в 1935 году: 1) снижение систолического артериального давления; 2) повышение системного венозного давления - набухание шейных вен; 3) малое тихое сердце.

Эти три признака типичны для острой («хирургической») тампонады при травматическом гемоперикарде и инвазивных диагностических вмешательствах, расслоении аорты с разрывом в полость перикарда или разрывом сердца.

Жалобы

При быстром развитии тампонады (острая тампонада) больной может быть возбужден или находиться в ступоре. Шейные вены набухшие. Холодные, липкие конечности. Цианоз. Низкое АД, тахикардия. Парадоксальный пульс выявить трудно. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца очень глухие. Анурия.

При более медленном развитии (подострая тампонада) главные жалобы больных: одышка, даже при минимальной физической нагрузке, боли в грудной клетке. В тяжелых случаях больной испытывает страх смерти, приступы слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом, обмороки (показание к неотложной пункции перикарда).

При хронической тампонаде - анорексия, потеря веса, выраженная слабость, утомляемость.

Объективное исследование

Больной с нарастающей тампонадой сердца нередко принимает характерное положение в постели: сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или встает на колени и прижимается лицом и плечами к подушке.

Чаще всего у больных определяются набухшие яремные вены. Кроме того, отмечаются тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс, систолическая артериальная гипотензия (АД меньше 100 мм рт.ст., у больных с предшествующей артериальной гипертонией может сохраняться повышенное АД), приглушение тонов сердца, шум трения перикарда, гепатомегалия.

Рентгенография грудной клетки

Специфические рентгенологические признаки тампонады отсутствуют. При острой тампонаде - сердце может быть нормальных размеров. При медленном накоплении выпота - кардиомегалия (иногда, при отсутствии застойных явлений в легких) и другие, указанные выше изменения, характерные для экссудативного перикардита.

ЭКГ-признаки тампонады включают: изменения, характерные для выпотного перикардита (низковольтная ЭКГ и др.), электрическую альтернацию комплекса QRS в виде меняющейся амплитуды зубца R (2:1 или 3:1) - неполная альтернация, электрическую альтернацию зубцов P, Т и комплекса QRS - полная альтернация.

Полная электрическая альтернация (зубец Р, Т, комплекс QRS) - почти патогномоничный признак тампонады сердца.

Альтернация комплекса QRS (см. рис. 9.2 г) встречается не только при тампонаде, но и при констриктивном перикардите, напряженном пневмотораксе, после инфаркта миокарда и любой тяжелой дисфункции сердечной мышцы, у больных с выпотным перикардитом без тампонады (при суправентрикулярной или желудочковой тахикардии или при наличии ИБС).

Меняющаяся амплитуда зубцов ЭКГ (электрическая альтернация) - патогномоничный признак тампонады сердца.

Эхокардиография - наиболее ценный метод в диагностике тампонады, в решении вопроса о перикардиоцентезе и распознавании других состояний, сопровождающихся повышением давления в яремных венах и гипотензией (констриктивный перикардит, инфаркт миокарда правого желудочка) (см. рис. 9.2. б, в).

Эхокардиография помогает выявить больных, которым необходима срочная пункция перикарда, однако необходимость перикардиоцентеза у больных с тампонадой должна быть установлена по клиническим признакам по наличию высокого системного венозного давления, тахикардии, гипотензии, одышки и парадоксального пульса.

Объем выпота в полости перикарда может быть определен по размеру эхонегативного пространства в диастолу. Расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм),

умеренный (>10 мм сзади), большой (>20 мм) и очень большой (>20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда («плавающее сердце»). Эти усиленные движения сердца вызывают «псевдодвижения» его структур при ЭхоКГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана вперед, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота - предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭхоКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Диагностические ошибки возможны за счет неверной интерпретации небольших локализованных выпотов, гематомы со свертками крови, кист, опухолей, грыж, липодистрофии с паракардиальным жиром, нижней левой легочной вены, левостороннего гидроторакса, кальцификации митрального клапана, гигантского левого предсердия, жира в эпикарде (лучше всего дифференцируется при компьютерной томографии) и псевдоаневризмы левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса может быть больше, чем при ЭхоКГ.

Лечение тампонады сердца

Перикардиоцентез - неотложное мероприятие при тампонаде сердца. Его эффективность сравнивают с эффективностью трахеостомы при крупе, ведь удаление из полости перикарда даже небольшого количества жидкости может оказаться спасением для больного.

Показания к пункции перикарда

Тампонада сердца - жизненное показание для проведения пункции перикарда.

Витальными признаками и симптомами, требующими неотложной пункции перикарда, являются: сильная боль в области сердца, повторные обмороки, выраженная тахикардия, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, парадоксальный пульс, холодный, липкий пот и распространенный цианоз.

До проведения перикардиоцентеза для стабилизации гемодинамики показано внутривенное введение жидкости (плазмы, крови или физиологического раствора). Назначение β-блокаторов и антагонистов кальция опасно. Так как перикардиоцентез потенциально опасная для жизни процедура, он должен выполняться опытным кардиохирургом.

Перикардиоцентез проводят с лечебной (неотложная помощь при тампонаде сердца, введение лекарственных средств) и диагностической целью в палате интенсивной терапии, операционной, перевязочной.

Инструменты: игла длиной не менее 15 см диаметром 1,2-1,5 мм (или тонкий троакар), шприц, катетер. Методика проведения: за 20-30 мин. до пункции вводят промедол или морфин. Положение больного - сидя или полулежа. Перикард пунктируют со стороны диафрагмы или через грудную клетку под контролем ЭКГ и эхоконтролем. Иглу вводят у нижнего края мечевидного отростка грудины (по Марфану) или слева в углу, образованным хрящом 8 ребра и мечевидным отростком (по Ларрею) на глубину 1,5 см. Затем иглу с мандреном направляют к левому плечу под углом 30°. Удаление жидкости должно происходить поэтапно для предотвращения острой дилатации правого желудочка (менее 1 л за один сеанс). Катетеризация позволяет полностью удалить содержимое и продолжить необходимые манипуляции в течение 72 ч. Метод широко распространен и редко сопровождается осложнениями, которые могут быть связаны с пункцией в местах спаек.

Противопоказания к перикариоцентезу

Абсолютные: расслоение аорты. Относительные: некоррегируемая коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения, наличие расположенного сзади или многокамерного небольшого по объему выпота.

Осложнения перикардиоцентеза: разрыв или перфорация миокарда или коронарных артерий. Кроме того, могут наблюдаться воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии, перфорация брюшины и органов брюшной полости. В редких случаях возможно формирование фистулы внутренней грудной артерии, развитие острого отека легких или гнойного перикардита. Вероятность осложнений уменьшается при использовании ЭхоКГ или рентгеноскопического контроля.

При травматическом гемоперикарде или гнойном перикардите предпочтительнее проводить хирургический дренаж, который проводится под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ.

Полученную жидкость исследуют: определяют содержание белка, относительную плотность, активность ЛДГ, изучают цитологический состав, исследуют осадок на атипические клетки. При подозрении на ревматические заболевания исследуют антинуклеарные АТ и АТ к LE-клеткам, проводят бактериологическое исследование.

При геморрагическом экссудате (характерном для туберкулеза и рака) проводят дифдиагноз со случайным проколом стенки левого желудочка (кровь из желудочка сворачивается, из экссудата - нет). При необходимости делают биопсию и морфологическое исследование ткани перикарда.

констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит (от лат. constrictio - сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцинацией), приводящим его к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Причины развития констриктивного перикардита: перенесенный идиопатический (вирусный) перикардит - наиболее часто туберкулез, операции на сердце, облучение средостения, травма сердца, постинфарктный синдром Дресслера, гнойная инфекция, опухоли (рак молочной железы, лимфомы, лимфогрануломатоз) и другие (в том числе ревматоидный артрит, СКВ, уремия, лекарственные).

Патогенез

После острого воспалительного процесса в перикарде образуются фиброзные спайки, развивается кальциноз, утолщение листков перикарда, облитерация полости перикарда.

Ригидный утолщенный перикард препятствует наполнению желудочков, что приводит к уменьшению ударного объема и повышению венозного давления. ЦВД может достигать 250 мм водн.ст. Систолическая функция желудочков сохранена.

Гемодинамические нарушения при этом характеризуются быстрым диастолическим наполнением желудочков, которое резко

прекращается при достижении предела внутрисердечного объема, ограниченного утолщенным перикардом. Кривые диастолического давления в желудочках имеют форму «провала и плато» (в виде знака квадратного корня).

Повышение системного венозного давления приводит к развитию застоя, увеличению печени, появлению асцита и отеков, причем асцит может появляться раньше отеков нижних конечностей.

Клиническая картина

Ранними жалобами больных являются: одышка при ходьбе, слабость, неспособность к физическим нагрузкам, диспепсические явления (тяжесть и боли в правом подреберье, метеоризм, запоры).

На поздних стадиях развиваются: снижение аппетита, похудание, астения, боли в области сердца, асцит, отеки.

Объективное исследование

Классическая триада Бека, характерная для хронической компрессии сердца: высокое венозное давление, асцит, малое тихое сердце.

Одутловатость лица, шеи, акроцианоз.

Набухание и усиление пульсации шейных вен.

Симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе).

Усиление набухания шейных вен при нажатии на область печени (гепатоюгулярный феномен).

Отсутствие ортопноэ (больной предпочитает лежать низко).

Втяжение области верхушки сердца в систолу.

В поздних стадиях выраженное истощение, увеличение живота, отеки ног.

Тоны сердца приглушены или глухие.

Трехчленный ритм на верхушке за счет дополнительного тона (перикард-тона или тона броска, который возникает в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу, и на ФКГ регистрируется через 0,09-0,18 с после второго тона).

Мерцательная аритмия.

Артериальное давление снижено.

У 1 / 3 больных определяется парадоксальный пульс.

Печень и селезенка увеличены, псевдоцирроз Пика.

Лабораторные данные

При значительном нарушении функции печени возможны гипоальбуминемия или гипербилирубинемия, а также другие признаки печеночной недостаточности. У 25% больных выявляется протеинурия (рис. 9.3. а, б).

Изменения ЭКГ (рис. 9.3. в)

Снижение вольтажа комплексов QRS - важная отличительная особенность констриктивного перикардита.

Снижение, уплощение или инверсия зубца Т.

Изменения зубца Р, связанные с перегрузкой предсердий, чаще по типу Р-mitrale.

В 30-50% случаев - фибрилляция предсердий.

Вертикальное отклонение электрической оси сердца или отклонение ее вправо.

Патологический зубец Q при вовлечении в процесс миокарда.

Рентгенография

Отложение извести по контуру сердца («панцирное сердце»).

Экстраперикардиальные спайки с плеврой и диафрагмой.

Рис. 9.3. Метастатическое поражение перикарда и легких при первичномножественном синхронном раке обеих молочных желез у больной 56 лет, поступившей с клиникой тампонады сердца.

а - рентгенограмма легких: кардиомегалия, сглаженность сердечных дуг. Усиление и деформация легочного рисунка в средних отделах; б - ЭхоКГ: б-1 до пункции, б-2 после пункции; в - ЭКГ: Электрическая альтернация комплекса QRS

Размеры сердца могут быть нормальными или увеличенными.

Увеличение левого предсердия (выявляется примерно у 1 / 3 больных).

Легочные поля прозрачны, явления венозного застоя отсутствуют.

Плевральный выпот (выявляется примерно у 60% больных).

Эхокардиография

Удлинение времени изоволюметрического расслабления при допплерографическом обследовании.

Утолщение и снижение подвижности листков перикарда.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Быстрое перемещение межжелудочковой перегородки на вдохе в сторону левого желудочка, на выдохе - в сторону правого желудочка.

Уменьшение диастолического и ударного объемов желудочков.

Систолическая функция желудочков в пределах нормы.

Пролабирование митрального клапана вследствие уменьшения левого желудочка при интактных клапанно-хордальных структурах.

Ограничение движения задней стенки левого желудочка, участки кальциноза.

Расширение нижней полой вены.

КТ и МРТ грудной клетки

Обнаруживают кальцинированный и утолщенный перикард Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтративными поражениями миокарда, стенозом трехстворчатого клапана, легочным сердцем.

При к о нстрик тивно м перикардите существенно нарушается диастолическое наполнение сердца, что сопровождается появлением выраженных признаков застоя в большом кругу кроовобращения (увеличение печени,селезенки, асцит и др.)

Лечение

Единственный радикальный метод лечения - перикардэктомия. Перед операцией назначают низкосолевую диету, диуретики, при мерцательной аритмии - сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии - ингибиторы АПФ. При наличие туберкулеза и невозможности его исключить назначают противотуберкулезные препараты до и после перикардэктомии.

Лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных с констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, т.к. уменьшение ЧСС приводит к уменьшению сердечного выброса (рис. 9.4.).

Прогноз

Зависит от этиологии заболевания и своевременности проведения перикардэктомии. В большинстве случаев после проведенной перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПЕРИКАРДИТОВ

Туберкулезный перикардит

При нелеченном туберкулезном перикардит (рис. 9.4.) смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические проявления и варианты течения туберкулезного перикардита разнообразны: от острого перикардита с болями, выпотом или без него, с лихорадкой или без, наличием кашля, утомляемости, с одышкой, слабостью, отеками, похуданием до бессимптомного выпота (часто большого и хронического). Туберкулезный перикардит может проявляться тампонадой, обычно без других признаков, кроме лихорадки, и различными формами констриктивного перикардита (острым, подострым и хроническим). Может отмечаться кальциноз перикарда с гемодинамическими нарушениями или без них. Возможна лихорадка неясного генеза. Кроме того, могут встречаться поражения других органов и систем. Подозрение на туберкулезный перикардит возникает при наличии у больного персистирующей лихорадки и необъяснимого перикардиального выпота, особенно у лиц с высоким риском ВИЧ, активной ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитными состояниями. Диагноз устанавливают при

Рис. 9.4. Рентгенограмма (прямая и левая косая проекции) больного 50 лет констриктивным перикардитом.

На прямой рентгенограмме - тень сердца деформирована. В левой косой проекции выражен кальциноз перикарда по контуру сердца, диафрагмально-перикардиальные спайки. На ЭКГ - типичные для констриктивного перикардита изменения: низкий вольтаж, мерцание предсердий

выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости (в окрашенном мазке, при посеве, гистологическом исследовании). Отрицательные результаты не дают возможность исключить туберкулезный перикардит. Для более быстрой диагностики применя-

ют ПЦР с использованием мокроты, аспирационного содержимого желудка или биопсийного материала из лимфоузлов. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом, скорее всего, туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложноотрицательным у 25-33% больных и ложноположительным у 30-40% (пожилые). Большую диагностическую ценность имеет высокая активность аденозиндеминазы (АДА) - фермент, продуцируемый лейкоцитами, в перикардиальной жидкости. Низкая активность АДА и высокий уровень альфа-фетального антигена позволяет отличить злокачественный выпот от туберкулезного. Очень высокая активность АДА позволяет прогнозировать развитие констрикции перикарда. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкости. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью). В лечении используются различные комбинации противотуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9, 12 мес.). Целесообразность использования кортикостероидов остается не ясной. Мета-анализ больных с выпотным или сдавливающим перикардитом дает основания полагать, что лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардиоэктомии. Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1-2 мг/кг в сут.), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5-7 сут. доза постепенно уменьшается с отменой через 6-8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение, развивается сдавление сердца, показана перикардиоэктомия.

На рентгенограмме легких могут отсутствовать типичные для туберкулеза изменения (рис. 9.8. в).

Перикардит при почечной недостаточности

Почечная недостаточность - распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20%

случаев. Описаны две формы заболевания. Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно >60 мг/дл). Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью. Заболевание характеризуется возникновением адгезий между утолщенными листками перикарда («хлеб с маслом»). Клинические появления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 ударов в мин.) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию. Большинство больных быстро отвечают на гемоили перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1-2 нед. Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может использоваться при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина. При неэффективности интенсивного диализа НПВС и системное назначение кортикостероидов не очень помогают. Тампонада сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, надо лечить с помощью перикардиоцентеза. Большие не исчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 ч в течение 2-3 сут.). Из-за высокой заболеваемости и смертности пери-

кардиоэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами. В пределах 2 мес. после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

Постинфарктный перикардит

Различают две формы постинфарктного перикардита: «раннюю» (эпистенокардитический перикардит) и «отсроченную» (синдром Дресслера). Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5-20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко. Синдром Дресслера обычно возникает через неделю-несколько месяцев после инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5-5%) и еще ниже у больных, получивших тромболитическую терапию (<0,5%). Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, во многих случаях перекрываются изменениями, возникшими при инфаркте миокарда. (Стадия I изменений на ЭКГ отмечается редко и предполагает наличие эпистенокардитического перикардита, в то время как отсутствие эволюции или «восстановление» инвертированных зубцов Т сильно подозрительно в отношении «отсроченного» перикардита.) Размер выпота >10 мм обычно связан с гемоперикардом, и у 2 / 3 таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если операция недоступна или противопоказана, при подострой тампонаде альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение фибринового клея. Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения. Ибупрофен, способный усилить коронарный кровоток, является препаратом выбора. Также может с успехом использоваться ацетилсалициловая кислота в дозе до 650 мг каждые 4 ч на протяжении 2-5 сут. Кортикостероиды могут применяться при рефрактерных симптомах, но способны задержать заживление миокарда.

Опухолевые перикардиты - на рис. 9.5, 9.6, 9.7

Опухолевые поражения перикарда в настоящее время выявляются у 35%, т.е. у каждого третьего больного перикардитом. Возможны 3 типа опухолевых поражений перикарда:

1. Первичные опухоли доброкачественные (липомы, тератомы, фибромы, ангиомы) и злокачественные (мезотелиомы, саркомы, ангиосаркомы). Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Из первичных опухолей чаще всего встречается мезотелиома.

2. Вторичные злокачественные поражения перикарда вследствие распространения (прорастания) опухоли из близлежащих органов (легкие, пищевод, грудная стенка) или метастатические. К метастатическому поражению перикарда чаще всего приводят рак легкого (40%), рак молочной железы (22%), лимфомы и гемобластозы (15%). Реже опухоли желудочно-кишечного тракта (3%), меланомы (3%), саркомы (4%) и другие.

Рис 9.5. Метастатическое поражение легких и перикарда при раке желудка у больной 49 лет.

а - рентгенограмма грудной клетки при поступлении: легочный рисунок умеренно обогащен за счет сосудистого компонента. Тень сердца не расширена; б - контрольная рентгенограмма грудной клетки через 10 дней: выраженное снижение прозрачности легочной ткани, кардиомегалия (по данным УЗИ - около 800 мл выпота в полости перикарда, при пункции перикарда получено 500 мл геморрагического выпота, атипичных клеток в нем не найдено); в - на ЭКГ в стадии появления выпота (10-й день наблюдения) отмечается низкий вольтаж комплекса QRS

Рис 9.6. Метастатическое поражение легких, неспецифический (паранеопластический) экссудативный перикардит у больной лет с ангиосаркомой сердца.

Динамическое наблюдение в течение 3 месяцев: в легких нарастание очаговоподобных теней от основания к верхушке. Появление кардиомегалии

Рис 9.7. Метастатическое поражение перикарда: экссудативный перикардит - дебют рака легкого у больного 39 лет.

а - рентгенограмма грудной клетки при поступлении: кардиомегалия, сглаженность дуг сердца, укорочение сосудистого пучка. Корни легких закрыты тенью сердца. Явления застоя отсутствуют. (По данным УЗИ - в полости перикарда более 1л жидкости и признаки тампонады); б - рентгенограмма после пункции: отмечается уменьшение размеров сердца; в - ЭКГ: низкий вольтаж комплекса QRS во всех отведениях

3. Паранеопластические поражения перикарда, обусловленные общим воздействием опухоли на организм.

Кроме того, появление перикардиального выпота почти у 2 / 3 больных с подтвержденными злокачественными опухолями может быть обусловлено иной причиной (например, развитием постлучевого перикардита или оппортунистическими инфекциями).

Метастатическое поражение перикарда (рис. 9.7.) может проявляться перикардиальной болью, но наиболее часто протекает бессимптомно, более длительно, чем первичное новообразование перикарда, и может быть первым проявлением злокачественной опухоли любой другой локализации. Изредка опухоли вызывают констрикцию, особенно при экссудативно-констриктивных перикардитах с констрикцией самой опухолевой тканью, спайками или и тем и другим. Иногда опухолевые перикардиты протекают бессимптомно и впервые выявляются лишь на аутопсии. Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жидкостей, как транссудат, экссудат, гной (пиоперикард) или кровь (гемоперикард). При выраженной фиброзной реакции перикарда течение опухолевых перикардитов будет острым.

Диагностика

Заподозрить опухолевое поражение перикарда у больного с выявленной злокачественной опухолью любой локализации следует в следующих ситуациях: любой большой или рецидивирующий выпот в перикарде, появление рефрактерной сердечной недостаточности с очень высоким венозным давлением, синдром сдавления верхней полой вены, необъяснимая гепатомегалия, одышка, ортопное, необъяснимая боль в грудной клетке и непродуктивный кашель.

В диагностике опухолевых поражений перикарда используются визуализирующие методы (рентгенография, ЭхоКГ, МРТ, КТ), пункция с последующим исследованием жидкости на атипичные клетки. ЭхоКГ позволяет (даже при отсутствии клинических проявлений) определить объем перикардиального выпота, обнаружить опухоль, ее локализацию, размеры и место прикрепления, признаки констрикции и нарушения центральной гемодинамики (см. рис. 9.5).

Цитологическое исследование перикардиального выпота и анализ его на опухолевые маркеры (онкофетальный антиген - ОФА, альфафетопротеин - АФП, раковый эмбриональный антиген - РЭА, ней-

Рис. 9.8. Рентгенограммы грудной клетки больной 65 лет с диагнозом очаговый туберкулез легких, туберкулезный экссудативный перикардит. а - рентгенограмма при поступлении: кардиомегалия, правосторонний экссудативный плеврит, рентгенологические признаки туберкулеза легких отсутствуют (при пункции перикарда - геморрагический выпот, BK и атипические клетки не найдены); б - томограмма легких через 2 месяца и после проведения пробного противотуберкулезного лечения в сочетании с преднизолоном в дозе 15 мг в сутки: впервые выявлены признаки очагового туберкулеза легких слева; в - рентгенограмма через 2 года (жалоб нет, размеры сердца в пределах нормы)

ронспецифическая енолаза - NSE, углеводные антигены СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-25 и т.д.).

Перикардиоскопия позволяет обследовать поверхность перикарда, выбрать место выполнения биопсии и обеспечить безопасное взятие образцов тканей. Прицельная биопсия перикарда с гистологическим исследованием биоптатов выявляет атипичные клетки. При сцинтиграфии перикарда в зонах поражения может определяться усиленный захват галлия-67, индия-111, технеция.

При диагностике вторичных опухолевых перикардитов необходима идентификация изменений в соседних органах, поиск первичного очага. В оценке имеющихся изменений также необходимо учитывать перенесенные ранее операции.

Лечение. В тяжелых случаях первым шагом должно быть дренирование полости перикарда. При перикардиальном выпоте без признаков тампонады рекомендуется последовательное применение следующих вмешательств: 1) системная противоопухолевая терапия, которая более чем в 70% случаев может предотвратить рецидив выпота; 2) перекардиоцентез, который позволяет уменьшить выраженность симптомов и помогает установить диагноз; 3) внутриперикардиальные инстилляции цитостатических, склерозирующих препаратов. При выборе препарата для предотвращения рецидивов следует учитывать тип опухоли. Так, при раке легкого наиболее эффективен цисплатин, а при метастазировании рака молочной железы в перикард - тиофосфамид. Несмотря на эффективность классической склеротерапии, проводимой после внутриперикардиальной инстилляции тетрациклина, доксициклина, миноциклина и блеомицина, при большой продолжительности жизни больных подобное вмешательство сопровождается развитием констриктивного перикардита. При опухолях, чувствительных к облучению (лимфома, лейкоз), лучевая терапия позволяет почти в 93% случаев предотвратить возникновение злокачественного перикардиального выпота. Выполнение чрескожной баллонной перикардиотомии позволяет создать прямое сообщение между полостью перикарда и плевральной полостью, что обеспечивает отток перикардиальной жидкости в плевральную полость.

Поражение перикарда может быть первым клиническим проявлением злокачественного процесса в организме.

Радиационный перикардит. Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения, объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным периодом до 15-25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже с фибриновыми спайками или сдавлением сердца (до 20% больных), обычно без кальцификации. Симптомы маскируются про-

явлениями основного заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭхоКГ, затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс. Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез может потребоваться для диагностики или при нарушенной гемодинамике/ тампонаде. При сдавливающем перикардите показана перикардиоэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая (21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за фиброза миокарда.

Постперикардиотомный синдром. Синдром «после повреждения сердца» возникает в пределах дней и месяцев после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром, возникающий после инфаркта миокарда, т.к. оба являются проявлением системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца (сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах (73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит. Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с дренированием выпота.

Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС или колхицин на несколько недель или месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3-6 мес.) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м 2 (предпочтительнее). Перикардиоэктомия требуется редко. Первичная профилактика постперикардиотомного синдрома с помощью коротких курсов кортикостероидов или колхицина в периоперационный период находится в стадии изучения.

Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях. Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев.

1. Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм 3 (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).

2. Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (>14 клеток/мм 3).

3. Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы).

4. Исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток.

5. В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации.

6. Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

Высокоэффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона; при этом частота побочных эффектов низкая.

Перикардит с выпотом или без него часто является проявлением полисерозита при системных аутоиммунных заболеваниях. В этих случаях показаны более активное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота).

Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами. Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов - волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.