Внутрипузырное давление в норме. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика

Послушай, ты должен мне принести эту жертву: я для тебя потеряла все на свете..."

Я как безумный выскочил на крыльцо, прыгнул на своего Черкеса, которого водили по двору, и пустился во весь дух по дороге в Пятигорск. Я беспощадно погонял измученного коня, который, хрипя и весь в пене, мчал меня по каменистой дороге.

Солнце уже спряталось в черной туче, отдыхавшей на гребне западных гор; в ущелье стало темно и сыро. Подкумок, пробираясь по камням, ревел глухо и однообразно. Я скакал, задыхаясь от нетерпенья. Мысль не застать уже ее в Пятигорске молотком ударяла мне в сердце! - одну минуту, еще одну минуту видеть ее, проститься, пожать ей руку... Я молился, проклинал плакал, смеялся... нет, ничто не выразит моего беспокойства, отчаяния!.. При возможности потерять ее навеки Вера стала для меня дороже всего на свете - дороже жизни, чести, счастья! Бог знает, какие странные, какие бешеные замыслы роились в голове моей... И между тем я все скакал, погоняя беспощадно. И вот я стал замечать, что конь мой тяжелее дышит; он раза два уж спотыкнулся на ровном месте... Оставалось пять верст до Ессентуков - казачьей станицы, где я мог пересесть на другую лошадь.

Все было бы спасено, если б у моего коня достало сил еще на десять минут! Но вдруг поднимаясь из небольшого оврага, при выезде из гор, на крутом повороте, он грянулся о землю. Я проворно соскочил, хочу поднять его, дергаю за повод - напрасно: едва слышный стон вырвался сквозь стиснутые его зубы; через несколько минут он издох; я остался в степи один, потеряв последнюю надежду; попробовал идти пешком - ноги мои подкосились; изнуренный тревогами дня и бессонницей, я упал на мокрую траву и как ребенок заплакал.

И долго я лежал неподвижно и плакал горько, не стараясь удерживать слез и рыданий; я думал, грудь моя разорвется; вся моя твердость, все мое хладнокровие - исчезли как дым. Душа обессилела, рассудок замолк, и если б в эту минуту кто-нибудь меня увидел, он бы с презрением отвернулся.

Когда ночная роса и горный ветер освежили мою горячую голову и мысли пришли в обычный порядок, то я понял, что гнаться за погибшим счастьем бесполезно и безрассудно. Чего мне еще надобно? - ее видеть? - зачем? не все ли кончено между нами? Один горький прощальный поцелуй не обогатит моих воспоминаний, а после него нам только труднее будет расставаться.

Мне, однако, приятно, что я могу плакать! Впрочем, может быть, этому причиной расстроенные нервы, ночь, проведенная без сна, две минуты против дула пистолета и пустой желудок.

Все к лучшему! это новое страдание, говоря военным слогом, сделало во мне счастливую диверсию. Плакать здорово; и потом, вероятно, если б я не проехался верхом и не был принужден на обратном пути пройти пятнадцать верст, то и эту ночь сон не сомкнул бы глаз моих.

Я возвратился в Кисловодск в пять часов утра, бросился на постель и заснул сном Наполеона после Ватерлоо 19 .

Когда я проснулся, на дворе уж было темно. Я сел у отворенного окна, расстегнул архалук - и горный ветер освежил грудь мою, еще не успокоенную тяжелым сном усталости. Вдали за рекою, сквозь верхи густых лип, ее осеняющих, мелькали огне в строеньях крепости и слободки. На дворе у нас все было тихо, в доме княгини было темно.

Взошел доктор: лоб у него был нахмурен; и он, против обыкновения, не протянул мне руки.

Откуда вы, доктор?

От княгини Лиговской; дочь ее больна - расслабление нервов... Да не в этом дело, а вот что: начальство догадывается, и хотя ничего нельзя доказать положительно, однако я вам советую быть осторожнее. Княгиня мне говорила нынче, что она знает, что вы стрелялись за ее дочь. Ей все этот старичок рассказал... как бишь его? Он был свидетелем вашей стычки с Грушницким в ресторации. Я пришел вас предупредить. Прощайте. Может быть, мы больше не увидимся, вас ушлют куда-нибудь.

Он на пороге остановился: ему хотелось пожать мне руку... и если б я показал ему малейшее на это желание, то он бросился бы мне на шею; но я остался холоден, как камень - и он вышел.

Вот люди! все они таковы: знают заранее все дурные стороны поступка, помогают, советуют, даже одобряют его, видя невозможность другого средства, - а потом умывают руки и отворачиваются с негодованием от того, кто имел смелость взять на себя всю тягость ответственности. Все они таковы, даже самые добрые, самые умные!..

На другой день утром, получив приказание от высшего начальства отправиться в крепость Н., я зашел к княгине проститься.

Она была удивлена, когда на вопрос ее: имею ли я ей сказать что-нибудь особенно важное? - я отвечал, что желаю ей быть счастливой и прочее.

А мне нужно с вами поговорить очень серьезно.

Я сел молча.

Явно было, что она не знала, с чего начать; лицо ее побагровело, пухлые ее пальцы стучали по столу; наконец она начала так, прерывистым голосом:

Послушайте, мсье Печорин! я думаю, что вы благородный человек.

Я поклонился.

Я даже в этом уверена, - продолжала она, - хотя ваше поведение несколько сомнительно; но у вас могут быть причины, которых я не знаю, и их-то вы должны теперь мне поверить. Вы защитили дочь мою от клеветы, стрелялись за нее, - следственно, рисковали жизнью... Не отвечайте, я знаю, что вы в этом не признаетесь, потому что Грушницкий убит (она перекрестилась). Бог ему простит - и, надеюсь, вам также!.. Это до меня не касается, я не смею осуждать вас, потому что дочь моя хотя невинно, но была этому причиною. Она мне все сказала... я думаю, все: вы изъяснились ей в любви... она вам призналась в своей (тут княгиня тяжело вздохнула). Но она больна, и я уверена, что это не простая болезнь! Печаль тайная ее убивает; она не признается, но я уверена, что вы этому причиной... Послушайте: вы, может быть, думаете, что я ищу чинов, огромного богатства, - разуверьтесь! я хочу только счастья дочери. Ваше теперешнее положение незавидно, но оно может поправиться: вы имеете состояние; вас любит дочь моя, она воспитана так, что составит счастие мужа, - я богата, она у меня одна... Говорите, что вас удерживает?.. Видите, я не должна бы была вам всего этого говорить, но я полагаюсь на ваше сердце, на вашу честь; вспомните, у меня одна дочь... одна...

Она заплакала.

Княгиня, - сказал я, - мне невозможно отвечать вам; позвольте мне поговорить с вашей дочерью наедине...

Никогда! - воскликнула она, встав со стула в сильном волнении.

Как хотите, - отвечал я, приготовляясь уйти.

Она задумалась, сделала мне знак рукою, чтоб я подождал, и вышла.

Прошло минут пять; сердце мое сильно билось, но мысли были спокойны, голова холодна; как я ни искал в груди моей хоть искры любви к милой Мери, но старания мои были напрасны.

Вот двери отворились, и вошла она, Боже! как переменилась с тех пор, как я не видал ее, - а давно ли?

Дойдя до середины комнаты, она пошатнулась; я вскочил, подал ей руку и довел ее до кресел.

Я стоял против нее. Мы долго молчали; ее большие глаза, исполненные неизъяснимой грусти, казалось, искали в моих что-нибудь похожее на надежду; ее бледные губы напрасно старались улыбнуться; ее нежные руки, сложенные на коленах, были так худы и прозрачны, что мне стало жаль ее.

Княжна, - сказал я, - вы знаете, что я над вами смеялся?.. Вы должны презирать меня.

На ее щеках показался болезненный румянец.

Я продолжал: - Следственно, вы меня любить не можете...

Она отвернулась, облокотилась на стол, закрыла глаза рукою, и мне показалось, что в них блеснули слезы.

Боже мой! - произнесла она едва внятно.

Это становилось невыносимо: еще минута, и я бы упал к ногам ее.

Итак, вы сами видите, - сказал я сколько мог твердым голосом и с принужденной усмешкой, - вы сами видите, что я не могу на вас жениться, если б вы даже этого теперь хотели, то скоро бы раскаялись. Мой разговор с вашей матушкой принудил меня объясниться с вами так откровенно и так грубо; я надеюсь, что она в заблуждении: вам легко ее разуверить. Вы видите, я играю в ваших глазах самую жалкую и гадкую роль, и даже в этом признаюсь; вот все, что я могу для вас сделать. Какое бы вы дурное мнение обо мне ни имели, я ему покоряюсь... Видите ли, я перед вами низок. Не правда ли, если даже вы меня и любили, то с этой минуты презираете?

Она обернулась ко мне бледная, как мрамор, только глаза ее чудесно сверкали.

Я вас ненавижу... - сказала она.

Я поблагодарил, поклонился почтительно и вышел.

Через час курьерская тройка мчала меня из Кисловодска. За несколько верст до Ессентуков я узнал близ дороги труп моего лихого коня; седло было снято - вероятно, проезжим казаком, - и вместо седла на спине его сидели два ворона. Я вздохнул и отвернулся...

И теперь, здесь, в этой скучной крепости, я часто, пробегая мыслию прошедшее. спрашиваю себя: отчего я не хотел ступить на этот путь, открытый мне судьбою, где меня ожидали тихие радости и спокойствие душевное?.. Нет, я бы не ужился с этой долею! Я, как матрос, рожденный и выросший на палубе разбойничьего брига: его душа сжилась с бурями и битвами, и, выброшенный на берег, он скучает и томится, как ни мани его тенистая роща, как ни свети ему мирное солнце; он ходит себе целый день по прибрежному песку, прислушивается к однообразному ропоту набегающих волн и всматривается в туманную даль: не мелькнет ли там на бледной черте, отделяющей синюю пучину от серых тучек, желанный парус, сначала подобный крылу морской чайки, но мало-помалу отделяющийся от пены валунов и ровным бегом приближающийся к пустынной пристани...

1. Через несколько минут платформа задрожала, и, пыхтя, подкатил паровоз.

2. Хаджи Мурат покачал головой и, недоумевая и раздевшись, стал на молитву.

3. Он сидел против меня, облокотившись на перила, и, притянув к себе ветку сирени, обрывал с нее листья.

4. Егорушка вынырнул из воды и, фыркая и пуская пузыри, открыл глаза.

5. Лицо Егора было покрыто мелким потом, и, медленно поднимая непослушные руки, он отер ладонью лоб.

6. И, как будто отвечая желанию матери, после обеда явился Николай.

7. Гром затихал в чаще, но, вырвавшись на просеки и поляны, гремел еще угрюмее, чем раньше.

8. Рыбин стоя поймал на бумагу солнечный луч, проникший в шалаш сквозь щель в крыше, и, двигая газету под лучом, читал, шевеля губами.

9. Морская зыбь, похожая на усталые вздохи, медленно покачивает нас то поднимая, то опуская наш ялик.

10. Надо было видеть, как он управлялся с семипудовым куском теста, раскатывая его, или как, наклонившись над ларем, месил, по локоть погружая свои могучие руки в массу, пищавшую в его стальных пальцах.

11. Пробравшись к двери, он постоял минуту, прислушиваясь.

12. Чех хотел еще что-то сказать, но, заметив троих подошедших, замолчал.

13. Вначале шли быстро и не заводя разговоров.

14. Ленивый сидя спит, лежа работает.

15. Отдышавшись немного, олень поднялся на ноги и, шатаясь, пошел в сторону, но, не доходя до леса, увидел ручей и, не обращая на нас внимания, стал пить.

16. Поднявшись на полусогнутых ногах, Метелица стоял минут десять не шелохнувшись, зорко вглядываясь и вслушиваясь в ночь.

17. Но, обернувшись через минуту, я уже не вижу ее.

18. Сергей долго лежал не шевелясь.

19. Спустя несколько времени пришел Весовщиков.

20. По дорожке сада он шел не оглядываясь.

21. Будем действовать смотря по обстоятельствам.

22. Начиная со вторника погода изменилась.

23. Проект разработан исходя из запланированной стоимости.

24. С лицейского порога ты на корабль перешагнул шутя.

25. Он вошел в гостиную пританцовывая.

26. Он споткнулся и, едва удержавшись на ногах, ухватился за поручень.

27. Туманы, клубясь и извиваясь, сползали по морщинам соседних скал.

28. Осмотрев больного и выписав ему лекарства, доктор ушел.

29. По мокрому пирсу, лая, бегала собака.

30. Когда, проснувшись, он посмотрел на ходики, они показывали десять.

Упражнение. Закройте глаза и в течение 5 минут сидите молча. В это время сосредоточьтесь на своих ощущениях: звуки (рядом и далеко), запахи, температура, сигналы тела. Постарайтесь уловить как можно больше ощущений. Затем в течение 5 минут запишите их в тетрадь по видам (слуховые, обонятельные, телесные и т. д.). Пусть несколько человек прочитают замеченные ими ощущения вслух, а остальные - дополнят. Кто ощутил различных раздражителей больше всех?

Обсуждение. Какие ощущения труднее всего заметить? Как влияет отсутствие зрительных ощущений на восприятие мира?

Упражнение. Выполняется в парах. На спине своего партнера рисуют пальцем, не отрываясь, что-нибудь простое: букву, цифру, знак, несложную фигуру (солнышко, цветок). Надо угадать, что нарисовано. Затем поменяйтесь ролями.

Обсуждение. Какие ощущения чувствуются лучше, какие - хуже? Какие чувства испытываешь, «лишаясь» какого-то ощущения (слуха, зрения и т. д.)?

Упражнение «Чувство времени». Все закрывают глаза. Учитель подает сигнал: «Начали!». Надо постараться уловить тот момент, когда пройдет минута. При этом не надо считать про себя. Просто откройте глаза и поднимите руку, как только, с вашей точки зрения, прошла минута. Каждый продолжает сидеть молча до тех пор, пока все не откроют глаза. В зависимости от того, раньше, вовремя или позже ученик поднял руку, учитель знаком показывает, какой значок ему следует отметить в тетради: -, 0 или +.

Упражнение. Активность. Попробуйте ничего не чувствовать, «выключить» свое восприятие мира.

Упражнения к теме «Восприятие»

Упражнение «Каляки-маляки». Выполняется в парах. На листе бумаги каждый в течение 1 минуты рисует, неотрывно водя ручкой, произвольные линии («калякает»). Изрисовав весь лист, отдает его напарнику. Тот в сплетениях линий пытается узнать какие-либо фигуры или предметы, а узнав - зарисовывает их контуры так, чтобы видно было, что это. Для большей наглядности можно затем дорисовать фигуре мелкие элементы (глаза, стебелек, ручки и пр.). Очень легко «опознать» какие-то фантастические или придуманные персонажи. А вот попробуйте в каракулях обнаружить «спрятанные» реальные предметы! Найдите как можно больше фигур. Огласите перед классом рекордсмена по количеству опознанных изображений.

Восприятие может быть пассивным или активным. При пассивном восприятии сам предмет совокупностью своих свойств воздействует на человека, «запуская» процесс восприятия. При активном восприятии человек всеми доступными ему органами чувств стремится ощутить как можно больше характеристик предмета или события, а также некоторую часть информации додумать, доисследовать, довообразить.

Практическая работа. Выполняется в парах. Выберите мысленно из вещей, что сейчас есть у вас, какой-нибудь плоский предмет. Один из вас будет исследователем, а другой - испытуемым. Испытуемый закрывает глаза и делает то, что ему говорит исследователь. В задании несколько шагов-опытов.

1 опыт - пассивное осязание неподвижного предмета. Экспериментатор кладет предмет на неподвижную ладонь испытуемого. Экспериментатору запрещается нажимать на предмет, а испытуемому - перемещать его на ладони и ощупывать другой рукой. По сигналу испытуемого экспериментатор прячет предмет, испытуемый открывает глаза и в тетради зарисовывает предмет в реальную величину.

2 опыт - пассивное осязание при движении предмета. Экспериментатор плавно обводит ребром предмета по неподвижному указательному пальцу правой руки испытуемого. После одного полного обведения контуром фигуры испытуемый зарисовывает ее на новом листе.

3 опыт - искусственное активное осязание. Испытуемый сам последовательно (без возвратов) обводит контур предмета, указательным пальцем правой руки (или левой, если он - левша). При этом разрешается 3-4-кратное обведение контура предмета. Экспериментатор придерживает его так, чтобы он оставался неподвижным.

4 опыт - активное осязание. Испытуемый сам одной рукой ощупывает предмет, сколько хочет. Затем открывает глаза и снова зарисовывает его.

5 опыт - бимануальное осязание (двумя руками). Испытуемый ощупывает предмет двумя руками. Затем сообщает, что это такое.

Обсуждение. На каком шаге вы уже догадались, что это за предмет? Как легче опознавать предмет, как - труднее? Почему?

Цистометрия - базовый метод уродинамических исследований, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания - наполнение (накопление) и опорожнение, изучают зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря . Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал расслабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания.

Цистометрия - инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи . Физикальное обследование по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим. Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитивную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала, тест с прокладками). Для мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование , а при необходимости - ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты .

Показания к проведению цистометрии

• поллакиурия,
• ноктурия,
• ургентность позыва на мочеиспускание,
• энурез,
• трудности «старта» мочеиспускания,
• недержание мочи,
• наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция),
• дизурия при отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.

Основные критерии оценки при цистометрии

Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: прерывистом. когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (используют двухканальный катетер).

В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6-10 СН) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления.

Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры "микро-тип", с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко распространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные или «микротип»-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам давления и компьютерной системе, регистрирующей показания. Исследование проводят в положении стоя, сидя или лежа. Датчики давления обязательно располагают на уровне лобкового сочленения. В лабораториях экспертного класса количество каналов измерения иногда увеличивают до шести, сочетая цистометрию с ЭМГ и постоянным рентгеновским контролем (видеоуродинамическое исследование).

Междунордное общество по удержанию мочи (International Continence Society - ISC) рекомендуют минимальный перечень требований к оборудованию для цистометрии:

• два канала измерения давления с выводом на дисплей и безопасное сохранение трех показателей давления (пузырное, абдоминальное, детрузорное);
• один канал измерения потока мочи с выводом на дисплей и сохранением информации;
• регистрация показателей введенного объема и объёма выделенной мочи (в графическом и цифровом виде);
• адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ шкалы;
• учёт записи стандартной информации.

Методика проведения цистометрии

Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке обработки «поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике наполнение проводят со скоростью 10-100 мл/мин (в зависимости от возраста пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное уродинамическое исследование предполагает естественное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно ёмкости: для взрослых - 400-500 мл. для детей - по формуле 30+30п, где п - возраст пациента в годах.

Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистометрия опорожнения), - давление, скорость потока и объём. При исследовании на графике помечают основные события:

• кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения):
• начало инфузии;
• первое ощущение;
• первый позыв на мочеиспускание;
• нормальный позыв на мочеиспускание;
• сильный позыв на мочеиспускание;
• спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания мочи;
• максимальная цистометрическая ёмкость;
• остановка инфузии и начало мочеиспускания;
• неспецифические ощущения, боль, ургентность;
• артефакты (можно с комментариями).

В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показателям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события.

Расшифровка результатов

Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:

• повышенная чувствительность - возникновение на ранних этапах наполнения первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на мочеиспускание;
• пониженная чувствительность
• сниженная чувствительность во время наполнения;
• отсутствие чувствительности - во время всей фазы наполнения мочевого пузыря чувствительность отсутствует;
• снижение комплаэнтности - нарушение способности удерживать низкое внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цистометрической ёмкости;
• детрузорная гиперактивность - непроизвольные подъемы давления детрузора различной амплитуды. Она может быть нейрогенной (неврологическая причина) и идеопатической. Для нейрогенной детрузорной гиперактивности характерна более высокая амплитуда сокращений,
• недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности (императивное недержание мочи):
• стрессовое недержание мочи: потеря мочи вследствие повышения абдоминального/внутрибрюшного давления:
• ИВО - повышение микционного давления детрузора и снижение скорости потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для мужчин для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обусловлена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин (см «Исследование отношения давление/поток»);
• дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергня) нескоординированность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нарушения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия - конкурентное сокращению детрузора сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечнополосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спинного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цистометрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического обследования.

Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и выбирать наиболее эффективный вид лечения.

Исследование отношения давление/поток

Заключается в измерении внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нарушения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение сократительной способности мочевого пузыря).

С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набирает скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (P det , open). В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (Qmax), что определяется соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока становится равной нулю.

Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонентами:

• достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора;
• адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления (открытием сфинктера);
• отсутствием механической обструкции.

Дополнительно для оценки координации мышц тазового дна и сокращений детрузора можно выполнять ЭМГ, по особым показаниям - видеоуродинамическое исследование.

Исследование отношения поток/объем выполняют после цистометрии наполнения, когда пациент высказывает желание мочиться, и наполнение мочевого пузыря прекращается. Рекомендуемый размер катетера 7-8 СН, чтобы не создавать дополнительного препятствия потоку мочи. Урофлоуметр располагают максимально близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала для регистрации потока без искусственной задержки. Исследование проводят в максимально комфортных условиях, без внешних раздражителей и провокаций. Для интерпретации используют следующие регистрируемые показатели:

• внутрипузырное давление - Pves (мм.вод.ст.);
• абдоминальное / внутрибрюшное давление - Рabd (мм.вод.ст.);
• детрузорное давление - Рdet (мм.вод.ст.)
• максимальное давление детрузора (см вод.ст.);
• детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);
• объём остаточной мочи.

Исследование отношения поток/объём - единственный способ, позволяющий отделить мужчин с низкой Qmax, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие показатели Qmax на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны. сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qmax указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями Qmax можно заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или обусловленной ИВО.

Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено большое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.

Номограмма Abrams-Griffiths (1979) . Для её построения авторы использовали графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО. Номофамма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номофаммы были определены эмпирически.

Номограмма Schafer (1985) - альтернативный метод интерпретации степени обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при создании номограммы Abrams-Griffiths. Отношение давление/поток оценивали с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала. Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротивление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток. Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеиспускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало возможным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических предпосылок.

Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин, для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии: Рdet/Qmax >35 см вод.ст. при Qmax

При обследовании мужчин отношение поток/объем мочи - "золотой стандарт". Своевременное определение характера уродинамических нарушений (в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аденомой простаты так как без учёта этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25-30% больных, направляемых на операцию по результатам комплексного обследования отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием простаты, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергают оперативному лечению.

В настояший момент Европейской ассоциацией урологов разработаны строгие показания к проведению исследования поток/объём у пациентов, которым планируют оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты:

• возраст менее 50 лет;
• возраст более 80 лет;
• объём остаточной мочи более 300 мл;
• Qmax >15мл/с;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию;
• перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;
• при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лечения

Предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт - несоответствие уровня жалоб (используя международную систему суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS)] и данных первичного урофлоуметрического скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспускания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспускания, определяемых урофлоуметрией).

Рекомендуется также комбинированное уродинамическое исследование пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.

Исследование «давления в точке утечки»

Проводят пациентам с недостаточностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки. Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтительнее измерение при натуживании, так как необходимо определить минимальное давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило, выше минимально необходимой. Важнейший параметр - детрузорное давление, когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспускания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия.

У пациентов с ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при обструкции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не характеристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным утечки могут одновременно иметь низкий показатель абдоминального давления. Мужчины с повреждением поперечно-полосатого сфинктера (например, после радикальной простатэктомии) имеют низкий показатель детрузорного давления в точке утечки, как и здоровые женщины с короткой легко открывающейся уретрой. Таким образом, по этому показателю сложно судить о функции самого детрузора.

Клинический смысл определения детрузорного давления в точке утечки заключается в прогнозировании ситуации в верхних мочевыводящих путях при одновременном наличии обструкции (чаще функциональной) и недержания мочи у лиц с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. У таких пациентов снижается комплаэнтность мочевого пузыря, диагностируется высокоаплитудная детрузорная гиперактивность, что приводит к возникновению ретроградного гидравлического давления и повреждению ВМП. Критическими считают значения, превышающие 40 см вод. ст. Для этой группы пациентов измерение детрузорного давления утечки уместно проводить в рамках видеоуродинамического исследования.

Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики стрессового недержания мочи у женщин:

• для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточности внутреннего сфинктера);
• для типа II - выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала).

Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов катетеров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учётом положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.

Профиль внутриуретрального давления

Представляет собой измерение и графическое отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический. Для статического измерения теоретической основой служит положение о том. что давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного канала. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натуживаться, во время чего измеряют уретральное сопротивление.

Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществляют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:

• давление закрытия мочеиспускательного канала - разница уретрального и пузырного давлений;
• давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) - разница уретрального и пузырного давлений при кашле;
• максимальное уретральное давление - максимальное зарегистрированное давление в зоне измерения;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала - давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс) давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное при кашле;
• профиль давления закрытия мочеиспускательного канала разница уретрального и пузырного давлений во всех точках по длине мочеиспускательного канала во время кашля. Позитивные пики соответствуют зонам удержания мочи (давление в мочеиспускательном канале выше пузырного), а негативные - зонам недержания (пузырное давление выше уретрального);
• функциональная длина профиля протяжённость мочеиспускательного канала где уретральное давление выше пузырного;
• трансмиссия давления - определяется отношением прироста повышения внутрипузырного давления к приросту уретрального давления во время кашля, выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При гипермобильности мочеиспускательного канала, когда ее проксимальная часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывается вне зоны трансмиссии, показатель снижается.

Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стандартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специальное устройство - пуллер.

Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обследования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам (в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном недержании мочи).

Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уродинамики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит. точнее.

Цистометрия дает возможность получить информацию о взаимосвязи внутрипузырного давления и вместимости мочевого пузыря в периоде его наполнения, чувствительности его стенок, функциональном состоянии детрузора. Цистометрия используется в клинической практике в течение последних 50 лет, но получила широкое применение лишь в последние годы в связи с усовершенствованием техники и методики этого исследования, новыми данными о морфологии и функции детрузора.

Методика исследования . Перед началом исследования больному предлагают помочиться, и в это время можно выполнить урофлоуметрию. Затем катетеризируют мочевой пузырь; наружную часть катетера присоединяют к цистометру и в пузырь вводят изотонический раствор натрия хлорида или диоксид углерода. На цистограмме отмечают появление первого позыва на мочеиспускание. Естественный позыв возникает при введении 150 - 250 мл жидкости. В последующем на цистометрической кривой отмечается максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, который совпадает с максимальным по своей интенсивности позывом на мочеиспускание. При цистометрии быстрого наполнения (более 100 мл/мин) максимальный цистометрический объем мочевого пузыря равен 2/3 объема пузыря, регистрируемого при водной цистометрии. После достижения максимального цистометрического объема введение жидкости или газа в пузырь прекращают. Сокращение детрузора при его нормальной функции может быть заторможено волевым напряжением в течение 50 с. В этом периоде нередко приходится использовать провокационные тесты для активации функции детрузора. Это связано с тем, что у многих больных детрузорный рефлекс проявляется лишь при вертикальном положении, при ходьбе на месте или подпрыгивании. Активация детрузорного рефлекса при изменении положения туловища объясняется вторичным возбуждением пула двигательных нейронов детрузора в боковых рогах серого вещества крестцового отдела спинного мозга на фоне стимуляции постуральных рефлексов. После проведения провокационных тестов больному разрешается помочиться. В этом периоде мочеиспускания на цистограмме отмечается постепенный подъем кривой давления, соответствующий сокращению детрузора. По достижении максимальной амплитуды кривой сокращения детрузора вновь подавляются волевым усилием. После этого мочевой пузырь опорожняют.

Цистометрия дает возможность получить характеристику функционального состояния детрузора, определить объем остаточной мочи, внутрипузырное давление, максимальный цистометрический объем мочевого пузыря и установить взаимосвязь между объемом пузыря и давлением в нем. При физиологических условиях мочевой пузырь адаптируется к увеличению своего объема повышением внутрипузырного давления. При цистометрии функция детрузора во время мочеиспускания выражается в показателях внутрипузырного давления. Нормотоническое состояние детрузора соответствует 6,7 - 9,3 кПа (50 - 70 мм рт. ст.), гипертоническое - 10,7-14,6 кПа (80-110 мм рт. ст.), а гипотоническое - 1,3 -5,3 кПа (10 - 40 мм рт. ст.). Проприорецепторы детрузора и экстерорецепторы слизистой оболочки мочевого пузыря обеспечивают возникновение первого позыва на мочеиспускание при объеме наполнения пузыря 150 - 250 мл, а при дальнейшем введении жидкости появляются повелительные позывы. В физиологических условиях у большинства здоровых мужчин сохраняется способность торможения сокращений детрузора на уровне максимального цистометрического объема мочевого пузыря. Цистометрией выявляются патологические изменения нейромышечного механизма детрузора - детрузорная гиперрефлексия и детрузорная арефлексия. Возникновение детрузорного рефлекса при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря (50-200 мл), который не тормозится волевым усилием, называется детрузорной гиперрефлексией. При этом ощущение первого позыва на мочеиспускание возникает уже при минимальном объеме введенной в пузырь жидкости, и вслед за этим быстро появляются повелительные позывы в связи с последовательными сокращениями детрузора.

На цистограмме детрузорная гиперрефлексия характеризуется группой регулярных волн высокой амплитуды с постепенным их затуханием в связи с истощением детрузорного рефлекса. Детрузорная гиперрефлексия возникает при ряде неврологических заболеваний в связи с нарушением иннервации детрузора на супраспинадьном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, острое нарушение мозгового кровообращения). В основе патофизиологического механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание. При этом нарушается баланс между потоком афферентных импульсов из мочевого пузыря в спинной мозг и их торможением центральными регулирующими звеньями нервной системы. Что касается механизма детрузорной гиперрефлексии у больных аденомой , то этот процесс, по-видимому, обусловлен изменением активности детрузора по отношению к адренергическим влияниям, а также определяется предшествующим функциональным состоянием мышцы (нейрогенные нарушения детрузорно-сфинктерного аппарата, травмы, патологические процессы в области пузырно-уретрального сегмента, дистония шейки мочевого пузыря). Патогенез детрузорной гиперрефлексии при развитии инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы связан со снижением порога рефлекса растяжения стенки мочевого пузыря при ослаблении сократительных свойств гипертрофированного детрузора. В этом процессе играют также роль изменения в ЦНС у мужчин пожилого и старческого возраста, составляющих основной контингент больных аденомой предстательной железы.

В связи с гемодинамическими нарушениями в коре головного мозга и подкорковых структурах происходит ослабление процесса торможения спинальных центров мочеиспускания, что при повышенной чувствительности детрузора к изменяющимся условиям уродинамики создает условия для детрузорной гиперрефлексии. Практически важно своевременное распознавание детрузорной гиперрефлексии для выбора правильной лечебной тактики, поскольку нестабильность детрузора значительно ухудшает функциональные результаты аденомэктомии. После аденомэктомии нестабильность детрузора клинически проявляется повелительными позывами, императивным недержанием мочи. Детрузорная арефлексия характеризуется отсутствием признаков сокращений детрузора при цистометрическом исследовании с использованием провокационных тестов и возникает при нарушении сегментарной иннервации детрузора (травма спинного мозга, опухоли конуса спинного мозга, диабетическая миелопатия). Детрузорную арефлексию следует отличать от психогенного подавления активности детрузорного рефлекса в связи с дискомфортом в периоде проведения цистометрии. В таких случаях одновременная запись биоэлектрической активности поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера мочевого пузыря позволит уточнить диагноз. При психогенном торможении рефлекса детрузора сохраняется нормальная чувствительность мочевого пузыря в фазе наполнения. При этом на ЭМ Г-кривой отмечается усиление биоэлектрической активности наружного сфинктера и мышц дна таза, тормозящей позыв на мочеиспускание. При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы в связи с декомпенсацией детрузора, снижением чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушением передачи нейромышечных импульсов к детрузору может возникнуть его арефлексия. Одним из важных цистометрических показателей при развитии инфравезикальной обструкции в связи с аденомой предстательной железы является состояние тонуса мочевого пузыря или податливость его стенок к растяжению в фазе наполнения. Податливость стенки мочевого пузыря к растяжению определяется соотношением его объема в периоде наполнения и внутрипузырного давления, а также зависит от эластических свойств детрузора. Степень податливости стенок мочевого пузыря к растяжению снижается при длительном его дренировании катетером, фиброзе детрузора, при . У больных аденомой предстательной железы при развитии инфравезикальной обструкции с помощью цистометрии могут быть выявлены изменения в степени податливости мочевого пузыря к растяжению. При высокой степени податливости (гипертоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает позже, чем в норме, внутрипузырное давление низкое, а максимальный цистометрический объем значительно увеличивается (до 800 мл), т. е. повелительные позывы возникают при повышенном объеме мочи в пузыре. При низкой степени податливости (гипотоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает раньше, чем в норме, с последующим постепенным повышением внутрипузырного давления при сниженном максимальном цистометрическом объеме. Таким образом, развитие инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы отражается характерными изменениями на цистограммах, позволяющими выявить определенные типы дисфункции мочевого пузыря. Важное практическое значение имеет своевременное выявление детрузорной гиперрефлексии (нестабильность детрузора), которая наблюдается у 50% больных с инфравезикальной обструкцией, связанной с развитием аденомы предстательной железы.