Отечественная история медицины. Отечественная медицина больна неэффективностью

На рубеже 19 и 20 веков под влиянием быстро развивавшихся естественных наук и технического прогресса обогащались и совершенствовались диагностика и лечение. Открытие рентгеновских лучей (В. К. Рентген, 1895-97) положило начало рентгенологии. Возможности рентгенодиагностики были расширены применением контрастных веществ, методов послойных рентгеновских снимков (томография), массовых рентгенологических исследований (флюорография), методов, основанных на использовании достижений радиоэлектроники (рентгенотелевидение, рентгенокинематография, рентгеноэлектрокимография, медицинская электрорентгенография и др.).

Открытие естественной радиоактивности и последовавшие за этим исследования в области ядерной физики обусловили развитие радиобиологии, изучающей действие ионизирующих излучений на живые организмы. Русский патофизиолог Е. С. Лондон применил ауторадиографию (1904) и опубликовал первую монографию по радиобиологии (1911). Дальнейшие исследования привели к возникновению радиационной гигиены, применению радиоактивных изотопов в диагностических и лечебных целях, что, в свою очередь, позволило разработать метод меченых атомов; радий и радиоактивные препараты стали успешно применяться в лечебных целях.

В М. происходит глубокая техническая революция. Огромное значение имело внедрение электроники. Появились принципиально новые методы регистрации функций органов и систем с помощью различных воспринимающих, передающих и записывающих устройств (передача данных о работе сердца и других функциях осуществляется даже на космические расстояния); управляемые устройства в виде искусственной почки, искусственных сердца - лёгких выполняют работу этих органов, например во время хирургических операций; электростимуляция позволяет управлять ритмом больного сердца, вызывать опорожнение мочевого пузыря и т. д. Электронная микроскопия в сочетании с техникой приготовления срезов толщиной до 0,02 мкм сделала возможным увеличение в десятки тысяч раз. Применение электроники сопровождается разработкой количественных методов, позволяющих точно и объективно следить за ходом биологического процесса.

Активно развивается медицинская кибернетика. Особое значение приобрела проблема программирования дифференциальных признаков болезней и привлечения ЭВМ для постановки диагноза. Созданы автоматические системы регулирования наркоза, дыхания и уровня артериального давления во время операций, активные управляемые протезы (см. Протезирование) и т. д. Выдающиеся успехи физики, химии полимеров, создание новой техники оказывают огромное влияние на медицинскую науку и практику (см. также Медицинская промышленность, Медицинский инструментарий).

Важный результат технического прогресса - возникновение новых отраслей М. Так, с развитием авиации в начале 20 века зародилась авиационная М.; её основоположниками были: в России Н. А. Рынин, во Франции Р. Мулинье, в Германии Е. Кошель. Полёты человека на космических кораблях привели к возникновению космической М.

Значительное влияние на развитие М. оказали химия и физическая химия. Были созданы и нашли применение новые химические и физико-химические методы исследования, продвинулось вперёд изучение химических основ жизненных процессов. В начале 20 века И. К. Банг (Швеция) разработал методы определения различных веществ в малых количествах исследуемого субстрата (кровь, сыворотка и т. д.), что расширило диагностические возможности.

В результате исследований, направленных на расшифровку химизма патологических состояний, установлено, что различные заболевания обусловлены нарушениями определенных процессов химических превращений в цепи обмена веществ. После того как Л. Полинг и другие установили, что изменение структуры гемоглобина приводит к определенному заболеванию - серповидно-клеточной анемии (1949), получены данные, согласно которым молекулярные основы болезней в ряде случаев проявляются в дефектности молекул аминокислот (см. также Молекулярная биология). Изучение механизмов регуляции обмена веществ на различных уровнях позволило создать новые методы лечения.

Большое влияние на М. оказала генетика, установившая законы и механизмы наследственности и изменчивости организмов. Изучение наследственных заболеваний привело к возникновению медицинской генетики. Успехи этой научной дисциплины помогли понять взаимодействие факторов наследственности и среды, установить, что условия среды могут способствовать развитию или подавлению наследственного предрасположения к болезни. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупреждения и лечения ряда наследственных заболеваний, организована консультативная помощь населению (см. Медико-генетическая консультация). Новые перспективы открывают перед М. исследования в области генетики микроорганизмов, в том числе вирусов, а также биохимической и молекулярной генетики.

Иммунология 20 века переросла рамки классического учения о невосприимчивости к инфекционным болезням и постепенно охватила проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансплантации, онкологии и др. Установленный в 1898-99 сотрудниками И. И. Мечникова Ж. Борде и Н. Н. Чистовичем факт, что введение чужеродных эритроцитов и сывороточных белков стимулирует выработку антител, положил начало развитию неинфекционной иммунологии. Последующее изучение питотоксических антител стало основой формирования иммунопатологии, изучающей многие заболевания, природа которых связана с расстройствами иммунологических механизмов. Открытие К. Ландштейнером законов изогемоагглютинации (1900-01) и Я. Янским 4 групп крови человека (1907) привело к использованию в практической М. переливания крови и формированию учения о тканевых изоантигенах (см. Антигены). Изучение законов наследования антигенов и других факторов иммунитета породило новую отрасль - иммуногенетику. Изучение эмбриогенеза показало значение явлений иммунитета в тканевой дифференцировке.

В 40-х годах выяснилось, что процесс отторжения чужеродной ткани при трансплантации объясняется иммунологическими механизмами. В 50-х годах была открыта иммунологическая толерантность: организмы, развивающиеся из эмбрионов, на которые воздействовали определенными антигенами, после рождения теряют способность отвечать на них выработкой антител и активно отторгать их. Это открыло перспективы преодоления иммунологической несовместимости тканей при пересадке тканей и органов. В 50-х годах возникла иммунология опухолей; получили развитие радиационная иммунология, иммуногематология, методы иммунодиагностики, иммунопрофилактики, иммунотерапии.

В тесной связи с изучением иммунологических процессов проходило исследование различных форм извращённой реакции организма на чужеродные субстанции. Открытие французским учёным Ж. Рише явления анафилаксии (1902), французским бактериологом М. Артюсом и русским патологом Г. П. Сахаровым феномена сывороточной анафилаксии и анафилактического шока (1903-05) и др. заложили фундамент учения об аллергии. Австрийский педиатр К. Пирке ввёл термин «аллергия» и предложил (1907) аллергическую кожную реакцию на туберкулин как диагностическую пробу при туберкулёзе (см. Пирке реакция). Общие закономерности эволюции аллергических реакций раскрыл Н. Н. Сиротинин; М. А. Скворцов и другие описали их морфологию.

В начале 20 века П. Эрлих доказал возможность синтеза по заданному плану препаратов, способных воздействовать на возбудителей заболеваний, и заложил основы химиотерапии. В 1928 А. Флеминг установил, что один из видов плесневого грибка выделяет антибактериальное вещество - пенициллин. В 1939-40 Х. Флори и Э. Чейн разработали методику получения стойкого пенициллина, научились концентрировать его и наладили производство препарата в промышленном масштабе, положив начало новому способу борьбы с микроорганизмами - антибиотикотерапии. В СССР отечественный пенициллин был получен в 1942 в лаборатории З. В. Ермольевой; в том же году Г. Ф. Гаузе и другими был получен новый антибиотик грамицидин. В 1944 в США З. Ваксман получил стрептомицин. В дальнейшем были выделены многие антибиотики, обладающие различным спектром антимикробного действия.

Успешно развивалось возникшее в 20 веке учение о витаминах (витаминология), установлено, что все они участвуют в функции различных ферментных систем, расшифрован патогенез многих авитаминозов и найдены пути их предупреждения. Созданное в конце 19 веке Ш. Броун-Секаром и другими учение о железах внутренней секреции превратилось в самостоятельную медицинскую дисциплину - эндокринологию. Открытие инсулина произвело переворот в лечении диабета сахарного. Важную роль в развитии эндокринологии и гинекологии сыграло открытие женских половых гормонов. Выделение в 1936 из надпочечников вещества гормональной природы, которое позднее было названо кортизоном, и синтез (1954) более эффективных преднизолона и др. привели к лечебному применению кортикостероидов. Современная эндокринология уже не ограничивается изучением патологии желёз внутренней секреции; в круг её проблем входят и вопросы гормонотерапии неэндокринных заболеваний, и гормональная регуляция функций в здоровом и больном организме. Развитию эндокринологии и гормонотерапии способствовали работы Г. Селье, выдвинувшего теорию стресса и общего адаптационного синдрома.

Химиотерапия, гормонотерапия, разработка и применение средств, воздействующих на центральную нервную систему (см. Психофармакология), и другие эффективные лечебные методы изменили лицо клинической М., позволили врачу активно вмешиваться в течение болезни.

Среди выделившихся из клиники внутренних болезней дисциплин особое значение имеет кардиология. Её формированию способствовало клинико-экспериментальное направление исследований (в отечественной М. - в трудах Д. Д. Плетнёва и других). Стремительное развитие кардиологии во многом обязано работам Дж. Макензи (Великобритания), издавшего классический труд о болезнях сердца (1908); А. Вакеза, виднейшего французского кардиолога начала 20 века; П. Уайта (США) и многих других. В начале 20 века В. М. Керниг, В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско, а затем Дж. Б. Херрик (США) дали классическое описание клиники инфаркта миокарда. М. В. Яновский учением о «периферическом (артериальном) сердце» привлек внимание к значению сосудистого отдела системы кровообращения. С. С. Халатов и Н. Н. Аничков выдвинули «холестериновую теорию» происхождения атеросклероза. Современная кардиология - комплексная дисциплина: её проблемы разрабатывают не только терапевты, но и хирурги, физиологи, биохимики и т. д.

Другой пример формирования новой комплексной дисциплины - гематология, изучающая систему крови. Важные этапы её развития связаны с разработкой новых методов исследования, в частности пункции костного мозга (М. И. Аринкин, СССР, 1927), радиоизотопных методов (Л. Лайта, Великобритания, 1952) и других. Применение метода культивирования кроветворной ткани позволило А. А. Максимову в 20-х годах развить унитарную теорию кроветворения, согласно которой родоначальник всех форм клеток крови - лимфоцитоподобная клетка; эта теория получает подтверждение в современных морфологических исследованиях так называемых стволовых клеток. Крупные практические достижения этой ветви терапии - метод лечения так называемого злокачественного малокровия сырой печенью (У. П. Мёрфи и Дж. Р. Майнот, США, 1926) и витамином B12, а также комбинированная цитостатическая терапия лейкозов. Гематология принадлежит к числу клинических дисциплин, где наиболее широко применяют методы естественных наук - математические, генетические и другие.

Интенсивное развитие хирургии шло по различным направлениям. Всё возраставшие масштабы войн обусловили формирование военно-полевой хирургии, рост травматизма - развитие травматологии и ортопедии. Всемирное признание получили работы В. П. Филатова в области пластической хирургии. Труды Х. У. Кушинга, У. Пенфилда, А. Л. Поленова, Н. Н. Бурденко и других способствовали формированию нейрохирургии. Разработка хирургических методов лечения заболеваний мочеполовой системы (в России С. П. Фёдоровым и другими) привела к отпочкованию урологии.

В 1923-30 А. В. Вишневский разработал метод местного обезболивания новокаином. Продолжали совершенствоваться методы наркоза, который стал более эффективным и безопасным; во 2-й четверти 20 века анестезиология выделилась в самостоятельную специальность. Совершенствованию методов обезболивания способствовали применение препаратов кураре, расслабляющих мышцы, метод гипотермии, разработанный экспериментально, а затем внедрённый в клинику А. Лабори и П. Югенаром (Франция, 1949-54), и др.

Современный наркоз и антибактериальная терапия обеспечили развитие хирургии сердца и лёгких. С. С. Брюхоненко сконструировал искусственного кровообращения аппарат (1925), который был успешно применен для выведения экспериментальных животных из состояния клинической смерти и при операциях на сердце в эксперименте. Современные модели аппаратов искусственного кровообращения (АИК) используют при операциях на так называемом открытом сердце человека. Успехи кардиохирургии, основы которых были заложены Х. Суттером, Р. Броком (Великобритания), Ч. Бейли, Д. Харкеном (США) во 2-й половине 40-х годов, привели к тому, что традиционно «терапевтическая» группа врожденных и ревматических пороков сердца стала в равной мере относиться к хирургическим болезням. Развитие кардиохирургии в СССР связано с именами А. Н. Бакулева, П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского, Е. Н. Мешалкина и другими. Продолжала развиваться хирургия брюшной полости, крупными представителями которой в СССР были И. И. Греков, С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мартынов, С. С. Юдин, А. Г. Савиных и многие другие.

В начале 20 века формируется онкология, основоположником которой в СССР были Н. Н. Петров и П. А. Герцен. В 1903 французский учёный А. Боррель выдвинул вирусную теорию рака; в 1911 Ф. Роус в США открыл вирус куриных сарком; в 1945 Л. А. Зильбер предложил вирусогенетическую теорию, согласно которой опухолевый вирус действует в качестве трансформирующего агента, наследственно изменяющего клетки, - эта теория получает всё большее признание.

Быстрыми темпами развивалась микробиология. В 1921 А. Кальмет и Ш. Герен предложили вакцину против туберкулёза. В дальнейшем метод специфической профилактики инфекционных заболеваний с помощью вакцин и сывороток имел решающее значение в борьбе с дифтерией, полиомиелитом и некоторыми другими инфекциями. Научной основой борьбы с инфекционными болезнями стали исследования Д. К. Заболотного, В. Хавкина и других по эпидемиологии чумы, холеры, сибирской язвы и брюшного тифа, разработка учения о лептоспирозах, риккетсиозах и многое другое. Благодаря открытию фильтрующихся вирусов Д. И. Ивановским (1892) и последующим исследованиям М. Бейеринка и других сформировалась вирусология. В 60-х годах особое внимание вновь привлекли микоплазмы, с которыми связаны, в частности, атипичные пневмонии человека. Трудами Е. И. Марциновского, Е. Н. Павловского, К. И. Скрябина и других создано учение о природной очаговости трансмиссивных болезней, заложены основы борьбы с паразитарными болезнями, девастации, дегельминтизации и др. Важную роль в развитии эпидемиологии сыграло учение Л. В. Громашевского о механизмах передачи инфекции.

Отечественная наука и медицина в XIX – начале XX вв.

Российская медицина развивалась в тесной связи с достижениями мировой науки и медицинской практики. Не останавливаясь на всех ее достижениях, рассмотрим школы, которые имели значение не только для отечественной, но и мировой науки и медицины.

В начале XIX в. в Росии существовало два центра подготовки специалистов: медицинский факультет Московского университета и Петербургская медико-хирургическая академия. Они же являлись и центрами развития медицинских наук и клинических дисциплин. В первом разрабатывались вопросы общей патологии, терапии и физиологии, во втором – анатомии, топографической анатомии и хирургии. Развитие капитализма привело к расширению числа университетов: в конце XIX в. их было уже 10.

Первая в России научная анатомическая школа сложилась к началу XIX в. в Петербургской медико-хирургической академии под руководством академика П.А. Загорского (1764 – 1846). Происходит утверждение русской анатомической терминологии взамен латинской, создается отечественное руководство по анатомии. Его продолжателем и преемником стал академик И.В. Буяльский (1798 – 1866 гг.). Его «Анатомико-хирургические таблицы» (1828) сразу получили мировую известность. В числе первых русских хирургов он применил наркоз, крахмальную повязку, средства антисептики, разработал методы бальзамирования трупов и многое другое. Наивысший расцвет русской анатомической школы связан с деятельностью великого анатома и хирурга Н.И. Пирогова .

К концу XIX – началу XX вв. в России существовало уже три ведущих анатомических школы: в Москве – школа Д.Н. Зернова (1834 – 1917), в Киеве – школа В.А. Беца (1834 – 1894), в Петербурге – П.Ф. Лесгафта (1838 – 1909) – основопо-ложника теоретической анатомии и создателя отечественной науки о физическом воспитании.

Мировую известность получила русская школа эмбриологии . Работавшие в России Каспар ФридрихВольф (1733 – 1794), КарлБэр (1792 – 1876) заложили основы сравнительной эмбриологии позвоночных. Честь основания этого направления как науки принадлежит нашим соотечественникам – Александру ОнуфриевичуКовалевскому (1840 – 1901) и Илье Ильичу Мечникову (1845 – 1916), ставшему в 1908 г. Нобелевским лауреатом. Эмбриология стала одной из важнейших дисциплин. Ее применение в медицине не ограничивалось областью анатомии и гистологии. И сегодня она имеет важное практическое значение для профилактической медицины и борьбы с наследственными заболеваниями.

Выдающееся место в медицинской науке занимала российская школа физиологов , которая связана с именами Ивана МихайловичаСеченова (1829 – 1905 гг.) и Ивана Петровича Павлова (1849 – 1936 гг.). Особое значение работы Сеченова имели для физиологии нервной системы и нервно-мышечной физиологии. Он первым выдвинул идею о рефлекторной основе психической деятельности и доказал, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы». Сеченов открыл центральное (сеченовское) торможение (1863). Его классический труд «Рефлексы головного мозга» (1863) И.П. Павлов назвал «гениальным взмахом русской научной мысли».

И.П. Павлов – создатель учения о высшей нервной деятельности, основатель крупнейшей физиологической школы современности, новатор в методах исследования в физиологии. Нобелевский лауреат (1904). Он стал пионером в обосновании принципа нервизма – идеи о решающей роли нервной системы в регуляции функционального состояния и деятельности всех органов и систем организма. Результатом этих исследований явилось его учение о высшей нервной деятельности – одно из величайших достижений естествознания XX в.

В области клинической медицины XIX в. огромное значение имеет деятельность хирурга, педагога НиколаяИвановичаПирогова (1810 – 1881), создателя топографической анатомии и экспериментального направления в хирургии, одного из основоположников военно-полевой хирургии. В создании топографической анатомии метод «ледяной анатомии» занимает важное место. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз получил самое широкое распространение. Научно обосновал его Пирогов. В 1847 г. он впервые в мире применил наркоз в массовом порядке на театре военных действий. Он провел наложение первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854), высказал идею о костной пластике (1854). В области военно-полевой хирургии Пирогов впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на четыре группы: безнадежные, тяжелораненые, состояния средней тяжести, легкораненые. Послеоперационные больные им были впервые разделены на две группы: чистые и гнойные. Пирогову принадлежит инициатива привлечения женщин для ухода за ранеными в условиях военного театра – создание института медсестер. Он стоял у истоков создания земской медицины, выдвинув основные организационные принципы ее деятельности.

Наряду с Н.И. Пироговым в развитие клинической медицины значительный вклад внесли: основатель крупнейшей школы русских клиницистов, организатор клинико-экспериментальной лаборатории Сергей ПетровичБоткин (1832 – 1889); один из ведущих терапевтов, разработавший схему клинического обследования и внедривший в практику составление историй болезни М.Я. Мудров (1776 – 1831); основатель киевской научной терапевтической школы, один из основоположников отечественной кардиологии и гематологии В.П. Образцов (1851 – 1920) и др.

В XIX веке зарождается отечественная педиатрия . Специализированная помощь детям в России берет начало с 1834 г., когда в Санкт-Петербурге была открыта специальная детская больница на 60 коек. В 1842 г. в Москве открывается первая в мире больница на 100 коек для детей раннего возраста. Обе больницы содержались на благотворительные средства.

Основоположником научной педиатрии в России стал Степан ФомичХотовицкий (1796 – 1885), профессор кафедры акушерства, женских и детских болезней Петербургской медико-хирургической академии, где с 1836 г. он читал курс лекций, изданный в 1847 г. под названием «Педиятрика». В 1861 г. в академии читается специальный курс по педиатрии, а в начале 70-х гг. XIX в. открывается первая в стране кафедра детских болезней под руководством профессора Н.И. Быстрова . В 1888 г. аналогичная кафедра открывается при Московском университете, которой с 1891 г. по 1902 г. руководил создатель крупной научной школы клинико-физиологического направления – Н.Ф. Филатов (1847 – 1902). Он впервые выделил и описал ветряную оспу и скарлатинозную краснуху, выявил ранний признак кори на слизистой полости рта. Его лекции, записанные и изданные учениками, многократно переиздавались. В 1885 г. в Санкт-Петербурге создается первое в России научное общество детских врачей под руководством Н.И. Быстрова, в 1892 г. – аналогичное общество в Москве под руководством Н.Ф. Филатова.

Наряду с другими специализациями в XIX в. дальнейшее развитие получиластоматология . В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари без высшего образования, которые имели право лечить болезни и производить всеоперации без исключения. В 1809 г. в России числилось 18 зубных врачей. С 1838 г. зубных врачей стали называть дантистами (экзамен они сдавали в медико-хирургической академии). За первую половину XIX в. в Петербурге выдержали врачебный экзамен 54 человека, из них одна женщина – МарияНазон . К 1902 г. в стране был уже 221 зубной врач.

Промышленный переворот и рост городов стимулируют развитие гигиены . В России формирование научной гигиены проходило во второй половине XIX в. Один из ее основоположников профессор А.П. Доброславин (1842 – 1889) в 1871 г. стал инициатором открытия первой в России кафедры гигиены, экспериментальной лаборатории (в Петербургской медико-хирургической академии). Он является автором первых отечественных учебников по гигиене. В 1878 г. А.П. Доброславин основывает Русское общество охранения народного здравия и издаёт журнал «Здоровье». Вторая в России кафедра гигиены была создана в 1882 г. в Московском университете, её возглавил профессор Ф.Ф. Эрисман (1842 – 1915 гг.). Следует отметить деятельность Ф.Ф. Эрисмана в области общественной санитарии, практическое участие в разработке водопровода и канализации Москвы, обследование фабрик и заводов Московской губернии.

Система организации медицинской помощи в России к началу XX в. включала следующие элементы:

1) военную медицину, которая зародилась еще в XVI в. в результате реформ Ивана Грозного;

2) фабрично-заводскую медицину (с 1719 года);

3) городскую медицину (с 1775 года);

4) земскую медицину (с 1864 года).

До второй половины Х1Х в. сельское население (более 90% населения страны) не имело организованной медицинской помощи. Земская реформа 1864 г. привела к появлению земской медицины в 34 из 97 губерний и областей России. Она организовывалась как «необязательная» повинность земства. При этом земства выделяли на медицину до половины средств (на «необязательные расходы»). Внимание земцев было обращено на сельское население (т. е. на абсолютное большинство населения страны), которое впервые получило возможность систематической медицинской помощи. Земская медицина представляла огромный шаг вперед в процессе рационализации охраны здоровья, в создании системы медицинского обслуживания населения. Первый санитарный врач России И.И. Моллесон писал: «Нам, русским, впервые предстоит сделать крупный шаг вперед и указать путь другим, так как, сколько известно, нигде за границей не было даже и попытки к такой организации народной медицины».

В губерниях земская медицина находилась в ведении местного самоуправления. Губернские и земские управы определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли наём медиков, устанавливали их должностные обязанности. На съездах врачей, практикуемых земской медициной, присутствовали представители земских управ – для определения возможности исполнения предложений врачей, а также для донесения до врачей точек зрения населения на различные проблемы.

Впервые в России большой профессиональный слой оказался связанным с общественным движением. На первом этапе существования земской медицины на кадрах врачей сильно сказывалась идеология разночинной интеллигенции в виде различных идей народничества – от просветительских до революционных. В 1860-х гг. А.В. Петров, В.О. Португалов и др. были активными членами «Земли и воли». Вопросы охраны здоровья находили отражения в программных документах революционного народничества. Под народническим влиянием находилось созданное в 1868 г. учеником С.П. Боткина профессором Н.А. Виноградовым «Общество врачей Казани». К обществу присоединялись врачи всех регионов. В Пермской губернии филиал «Общества» представляли старший врач губернской больницы В.И. Дунаев и первый санитарный врач России И.И. Моллесон. «Общество врачей Казани» активно разрабатывало идеи санитарно- гигиенического направления, а также санитарное описание местностей для борьбы с эпидемическими и местными заболеваниями.

Во избежание распространения демократических идей правительство запрещало создание общего земского центра, опасаясь, что земства перейдут к политической деятельности. Земские организации изначально были разобщены, но задачу консолидации земских врачей выполняли Пироговские съезды врачей . Председатель I Пироговского съезда Н.В. Склифосовский определил земского врача «как основную фигуру среди русских врачей». На II съезде Ф.Ф. Эрисман, Е.А. Осипов и другие составили программу сбора сведений по земской медицине. Итогом этой работы стало издание «Земско-медицинского вестника», в котором содержались сведения по всем 369 уездам 34 земских губерний России. Составителем сборника был Д.Н. Жбанков, основными редакторами – Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов.

Земский врач представлял особый тип медика, который испытывал на себе сильное влияние демократических идей, имел глубокие социальные связи с крестьянством и считал себя защитниками его интересов. Спецификой земских врачей был более молодой возраст, чем у находящихся на государственной службе (75% не старше 40 лет). На первых порах служба в земствах считалась частной и не имела каких-либо установленных рамок. В отличие от других медицинских служб земские врачи не имели никакого специального врачебного начальства и считали себя состоящими в договорных отношениях с пригласившим их земством. Эти соглашения вырабатывались в России опытным путем.

Особенностью страны стал общественный характер земской медицины. Врач не зависел от положения частной практики и одинаково был заинтересован в излечении как богатого, так и бедного больного; исключались ненужные «залечивающие» операции. Рыночные отношения между врачом и больным отсутствовали, т.к. зарплату врач получал от земства. Земские врачи довольствовались сравнительно небольшой зарплатой и отказывались от частной практики. За это ряд земств предоставлял им дополнительные преимущества – пенсии и пособия, направление в научные командировки в университетские города для повышения квалификации с сохранением жалования.

В начальный период существования земской медицины земские врачи боролись за наиболее эффективные формы работы с населением. Так, в 60-70 х. гг. ХIХ в. земства для экономии средств приглашали на работу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения. Земские же врачи полагали, что подобная самостоятельность малограмотных фельдшеров недопустима и упорно сражались с «фельдшеризмом».

Во второй половине ХIХ в. также широко обсуждалась борьба двух систем обслуживания населения: разъездной и стационарной . Разъездная система была характерна для более раннего периода – первой половины ХIХ в. Её суть заключалась в том, что врач посещал населенные пункты по заранее намеченному графику, делал назначения и осматривал больных. В его отсутствие исполнением врачебных рекомендаций были заняты фельдшеры. Разъезды отнимали время врача от обслуживания больных, не позволяли заниматься совершенствованием познаний; на этот вид деятельности шли только молодые и малоопытные врачи. К началу ХХ в. в 34 губерниях разъездная система сохранилась лишь в 2 уездах, в то время как стационарная система существовала в 138 уездах, а в 219 она была «смешанной».

Наиболее прогрессивной формой обслуживания населения земские врачи считали стационарную, когда больной постоянно контролировался медиками, своевременно и в должной пропорции получал лекарства. Лечебное воздействие оказывало и усиленное питание в больницах, а также отдых от тяжелого крестьянского труда. Кроме того, в стационаре можно было дифференцировать больных по роду заболеваний, проводить операции; начиналось внедрение физио- и водолечения.

Земская медицина получила всемирную известность благодаря участковой форме обслуживания населения . Участок должен был обслуживать 6-6,5 тыс. человек. В него входили участковая больница, помещение аптеки, квартира врача, принимавшего больных в любое время суток, и дом для персонала. К началу ХХ в. сложилась структура врачебной помощи из трех звеньев: врачебный участок – уездная больница – губернская больница. В 1934 г. Лига Наций рекомендовала использовать участковую систему другим странам для организации помощи сельскому населению.

С самого начала внедрения земской медицины обсуждался вопрос о платности приема больных. Земские врачи сумели отстоять необходимость сохранения бесплатности приема больных. Это позволяло лечить хронические заболевания, принимать неотложные меры во время эпидемий, когда населения не скрывало свои заболевания, а обращалось за медицинской помощью. Были выработаны основные положения обслуживания крестьян:

1) лечение должно быть бесплатным;

2) помещение в больницу и уход из неё должны быть добровольными;

3) хозяйственная часть больницы должна находиться под управлением врача, чтобы не экономить на расходной части.

В результате уже к концу ХIХ в. крестьяне перестали видеть во враче «чужака» и все чаще обращались за медицинской помощью. Аналогично обстояло дело с бесплатными лекарствами. Городское население получало лекарства из привилегированных аптек; сельское население находилось далеко от аптек, и лекарства были слишком дороги для крестьян. Кроме того, при платности лекарства из поля зрения медиков выпало бы 2/3 больных женщин, стариков и детей, на которых крестьянская семья не имела возможности выделить средства. Ряд губернских земств начал закупать лекарства от производителя, за рубежом, создавать внутри губернии аптечные склады, чем существенно снизили расходы на лечение.

На первых порах земские управы приглашали на службу врачей, подразумевая только лечебную деятельность. Но тяжелые санитарные условия в стране, высокая смертность практически сразу заставили обратить внимание на санитарию.

Первенство в становлении санитарной работы принадлежит Пермской губернии, где была введена ставка санитарного врача. В 1871 г. им стал И.И. Моллесон . Правда, конфликт филиала «Общества врачей Казани» с пермской губернской управой привел к увольнению медиков и приостановлению санитарной работы. Позднее земская санитария появилась в Московской губернии, где ее развитие оказалось более устойчивым. Ее руководитель Е.А. Осипов считал, что санитарное дело должно находиться в тесной связи с лечебным и опираться на участковую систему.

В наиболее полном виде земская санитарная организация состояла из следующих звеньев:

1) губернский санитарный совет – коллегиальный орган из земских гласных и врачей;

2) губернское санитарное бюро – исполнительный орган совета (во главе с врачом), являющийся санитарным отделом губернской земской управы;

3) санитарные врачи – по одному на уезд;

4) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач, руководящий оспопрививанием, эпидемиолог;

5) участковые санитарные советы при врачебных участках;

6) санитарные попечительства.

В такой форме санитарные организации существовали в Херсонском, Петербургском земствах, а также в Пермской, Екатеринославской и Нижегородской губерниях. Санитарная деятельность в земствах России существенно отличалась от зарубежной практики. В Европе санитарные органы были связаны с государственным контролем; в России земские санитарные органы являлись общественными структурами, противостоящими бюрократизму государства. Санитарные врачи, зачастую связанные с революционным движением, считались «неблагонадежными».

Санитарная деятельность была связана с постоянными контактами врачей с населением, что позволяло приобщать жителей к санитарной работе. В случаях вспышек эпидемий земские врачи получали хороших помощников из рядов местного населения, что позволяет говорить об общественном характере земской медицины.

Таким образом, к началу ХХ в. все слои населения России были обеспечены медицинской помощью. Усилиями врачей, земств и общественности была создана уникальная система земской медицины, построенная на следующих принципах:

· бесплатность ,

· доступность ,

· связь практики с наукой ,

· привлечение к санитарной и профилактической деятельности общественности и населения .

Страна вплотную подошла к созданию системы здравоохранения.

Тема 4. МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ
(ХХ – начало ХХΙ века)

1. Влияние выдающихся открытий в естествознании
и технике на медицину

Фундаментальные открытия в ведущих областях естествознания ХХ в. коренным образом изменили медицину, повлияли на сложившиеся ранее представления о сущности процессов в природе и организме человека. В области физики были проведены важнейшие исследования, сделаны револю-ционные открытия.

С открытия рентгеновских лучей началась эпоха получения изображений внутренних органов, эпоха визуализации. Врач впервые получил возможность увидеть то, что происходит в организме живого человека. Формируется наука рентгенология (теория и практика использования рентгеновского излучения для исследования организмов человека и животных). Другое крупное открытие – явления радиоактивности – оказало влияние на формирование радиобиологии (наука о действии всех видов ионизирующих излучений на живые организмы) и медицинской радиологии (наука, изучающая возможность использования ионизирующего излучения для диагностики и лечения ряда заболеваний).

Огромным достижением физики явилось открытие строения атомов и испускаемого ими излучения, возникновение и развитие электроники, квантовой механики, теории относительности, ядерной физики, кибернетики (наука об управлении, связи и переработки информации). Создание новых точных методов ядерных магнитных измерений и связанные с ними открытия открыли перспективу ядерной магнитной томографии («построчное» обследование всего тела или его части). Крупнейшим достижением явилась разработка компьютерного метода реконструкции изображения при томографии. Фундаментальные работы в области квантовой электроники, скоростной электроники создали возможность внедрения лазера в медицину.

Существенное влияние на развитие теоретических основ медицины оказала химия . Благодаря успехам физики и физической химии стало возможным изучение физико-химической основы биологических явлений на молекулярном уровне. На стыке физики, химии и биологии возникли такие научные дисциплины, как биохимия, биофизика, радиационная биология, космическая биология и медицина, молекулярная биология и др. В биологических и медицинских исследованиях, в лабораторной и функциональной диагностике все шире используются методы физики, химии, прикладной математики. В особые направления биофизики и биохимии выделены медицинская биофизика и медицинская химия. На достижения химии опирается дальнейшее развитие анестезии. Выполнены фундаментальные работы по биохимии нуклеиновых кислот. Были сделаны кардинальные открытия, позволившие построить общую схему обмена веществ, получить данные о химическом составе и обмене ряда важнейших веществ в органах и тканях, установить, что большинство патологических процессов связано с нарушением энергетического обмена на молекулярном и субмолекулярном уровнях и др.

Существенное влияние на развитие медицины оказали достижения в области биологии и генетики. В 1906 г. сформировалась наука, изучающая наследственность и изменчивость, – генетика . Важнейшей вехой ее развития явилось создание в 1911 г. хромосомной теории наследственности: американский ученый Т. Морган и сотрудники его научной школы экспериментально доказали, что основными носителями генов являются хромосомы. В 1920-30-е гг. в СССР сложились крупнейшие в мире генетические научные школы Н.И. Вавилова ,Н.К. Кольцова , Ю.А. Филипченко, А.С. Серебровского, в 1960-е гг. – Н.В. Тимофеева-Ресовского, Н.П. Дубинина и др. В начале ХХΙ в. ученым Японии и США удалось получить стволовые клетки из обычных клеток кожи пациентов с помощью трансформации только четырех генов. Это открытие снимает проблемы клонирования человеческого эмбриона, отторжения искусственно созданного органа при клонировании. Ученые уверяют, что теперь наука и медицина пойдут по пути менее затратному и без нарушения норм морали, чтобы омолодить организм или вылечить болезни сердца или мозга.

К выдающимся достижениям биологии второй половины XX в. относится возникновение молекулярной биологии ; формальной датой ее возникновения считается 1953 г., когда Дж. Уотсон и Ф. Крик расшифровали структуру молекулы ДНК – хранителя и передатчика наследственной информации. Это открытие явилось прорывом в учении о наследственности. Наследственная патология представлена во всех областях клинической медицины, где она составляет значительную часть общей заболеваемости и смертности населения. Сегодня в педиатрических клиниках любого профиля каждая 3-я койка занята больными с наследственной патологией. В структуре общей смертности детей до 5 лет каждый 2-й ребенок умирает от наследственной патологии. Современная медицина базируется на молекулярно-биологических и генетических знаниях, отсюда возрастает роль этих знаний в клинической медицине среди врачей самых разных специальностей. Удалось открыть природу многих ранее необъяснимых патологических процессов, наметить путь к их лечению и профилактике. Появилась возможность создания генной инженерии, т.е. технологии направленного целевого изменения наследственных свойств организмов, производства генно-инженерных лечебных и профилактических препаратов. Стало возможным создание банка данных обо всех генах организма – так называемого генома. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупре-ждения и лечения ряда наследственных заболеваний, организованы медико-генетические консультации.

В середине ХХ в. революция в естествознании соединилась с революцией в технике , что позволило разработать принципиально новые образцы медицинской техники, расширило возможности диагностики, лечения и реабилитации, проведения профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Решающую роль в совершенствовании медицинской техники сыграли успехи оптики, ядерной физики, робототехники, электроники, микротехники.

Благодаря достижениям оптики были созданы операционные микроскопы с ручным, ножным, звуковым (воспринимающим речевые команды) управлением, что расширило возможности оперативной офтальмологии и оториноларингологии, реконструктивной хирургии (приживание ампутированных в результате травм конечностей), кардиохирургии и нейрохирургии. Использование волоконной оптики обеспечило создание принципиально новых диагностических эндоскопических приборов для врачебного осмотра, визуального исследования внутренних органов, полостей и каналов тела с помощью введения в них инструментов, снабженных оптическими и осветительными системами (например, бронхоскопия). Интеграция медицины и техники позволила создать эндоскопическую хирургию, основанную во многом на использовании более совершенных гибких эндоскопов на волоконной оптике под контролем видеотехники. Выполненную во Франции первую эндоскопическую (лапароскопическую) операцию (1986) образно назвали второй Великой французской революцией. Хирурги теперь смогли осуществлять минимально травматичные, высокоэффективные вмешательства при заболеваниях брюшной полости, операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза.

Широко внедрены в лечебную практику устройства, в которых используются магниты. С 1920-х гг. магниты применялись в офтальмологии, в 1950-е гг. были внедрены в хирургию (например, реконструктивные операции на костях), используются в терапии.

Появление аппарата искусственного кровообращения (АИК) ознаменовало наступление подлинной революции в сердечно-сосудистой хирургии. Советский ученый С.С. Брюхоненко (1890 – 1960) разработал аппарат искусственного кровообращения – «автожектор» (1924) и первым в мире показал возможности его использования в хирургии.

Прогрессу медицины способствовали созданные аппараты искусственной вентиляции легких, искусственная почка, разнообразные автоматические системы для регулирования наркоза, артериального давления во время операции, автоматические стимуляторы сердечной деятельности, искусственные органы.

Достижения электроники серьезно изменили медицину. Создание электронного микроскопа позволяет получить увеличение в десятки и сотни тысяч раз изображения мельчайших объектов. Электронная медтехника ускоряет диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивает фундаментальные и прикладные научные исследования. Современная техника – это, прежде всего, компьютерная техника . Ее появление – самое выдающееся достижение за последние 50 лет. Достижения научно-технической революции второй половины ХХ в. открыли новую эру в медицине – эру медицинских информационных технологий. Появились новые технологии диагностики: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиокардиография, радио-фармакологические методы и др.. Развиваются хирургические и другие технологии лечения болезней: эндоскопические (лапороскопические), кардиохирургические, микрохирурги- ческие, нейрохирургические, электроэнцефалографические, лазерные, электромагнитные, робототехнические, трансплантация органов и тканей и др. Информационные технологии позволяют собрать и обработать почти 80% всей информации в медицине.

Таким образом, естественные науки вооружили медицину экспериментальными и теоретическими данными о закономерностях развития процессов, происходящих в организме человека, а взаимовлияние естественных и технических наук обеспечило медицину объективными методами исследования, диагностики, лечения, профилактики, раннего выявления, дифференциации, детализации патологии; избрать рациональную последовательность лечебных мероприятий с поэтапной оценкой эффективности исполняемых процедур; изменило возможности медицины, сделало излечимыми ранее смертельные болезни; предоставило высоко-технологичную эффективную медицинскую помощь; создало необходимые условия для широкого применения всей известной в медицине информации.

2. Углубление дифференциации медицины
и усиление в ней интеграционных процессов

Революции в естествознании и технике привели к значи-тельным изменениям в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки и, одновременно, в ней усилились интеграционные процессы.

Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины. За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено самое большое количество самых престижных премий, включая Нобелевские (почти 300 премий). Морфология человека – анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) – превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.

На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849 – 1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетиисоздаетсяучение о системе управления функциями организма , истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» – это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил его старейшиной физиологов мира и подтвердил огромный вклад оригинальной отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852 – 1922); А.А. Ухтомский (1875 – 1942); Л.А. Орбели (1882 – 1958); Б.Ф. Вериго (1860 – 1925) – первый физиолог Урала, первый декан медицинского факультета Пермского университета, ученик И.М. Сеченова; В.В. Парин (1903 – 1971), окончивший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской кибернетике широко известны. Он создал основы космической физиологии и медицины.

В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервнаясистема, но иэндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907 – 1982), выдвинувший теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Его труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии . Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891 – 1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Позже были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины – аллергология . Она изучает причины возникновения, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.

Основы нового раздела фармакологии – химиотерапии заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих . Он доказал возможность по заданному плану синтезировать препараты, способные воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности на возбудителей сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламидные препараты (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериальное действие и использовал в лечебной практике. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков. Началось промышленное произ-водство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева открыла отечественный пенициллин. З. Ваксман (США) в 1943 г. открыл стрептомицин – первый антибиотик, эффективный против туберкулеза.

Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология . В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853 – 1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884 – 1967) ввел термин авитаминоз. Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.

В клинической медицине , опиравшейся на прогресс естественных наук и техники, на эффективную медицинскую технологию, достижения теоретической медицины, произошли коренные преобразования, изменился ее характер. Изменения коснулись понимания природы болезней и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-

Фадеев В.В. 1 , Леонов В.П. 2 ,
Реброва О.Ю. 3 , Мельниченко Г.А. 1
Проблемы эндокринологии – 2002 г.
1 Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
2 Факультет информатики Томского Государственного Университета (декан – доцент, к.ф.-м.н. Б.А. Гладких)
3 НИИ неврологии РАМН (директор – академик РАМН Н.В. Верещагин)

I. ВВЕДЕНИЕ

В прошедшем ХХ веке клиническая медицина сделала ошеломляющие успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты гормонов, гипотензивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретической медициной, появилось огромное число медицинских журналов, вал научных работ и публикаций. Базой для этого явилось тысячекратное увеличение финансирования медицины. Так, в 1991 году в США расходы на медицину составили 752 миллиарда долларов или 13,2% от валового национального продукта.

В связи с этим в обществе, тратящем на медицинскую науку колоссальные средства, возник вопрос: "А как именно тратятся эти деньги, кем они тратятся и кому именно эти деньги выделять в дальнейшем?". Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств – с высоким соотношением их клинической эффективности и стоимости.

С другой стороны, у самой медицинской общественности и, что не менее важно, у организаторов здравоохранения, возникли вопросы: "Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве клинических рекомендаций для практического здравоохранения?". Для ответа на эти вопросы в 80-х годах ХХ века было разработана концепция доказательной медицины (evidence-based medicine ), которую пионеры клинической эпидемиологии Роберт и Сюзан Флетчеры определяют как медицинскую практику, основанную на результатах правильно организованных клинических исследований. В соответствии с концепцией доказательной медицины каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а "вес" каждого факта становится тем больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов доказательной медицины можно услышать возражение о том, что они ставят под сомнение значение всех тех медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Однако доказательная медицина подразумевает более совершенную методологию исследования медицинских вмешательств с неочевидной эффективностью, соответствующую современному планированию научного эксперимента. Лишь результаты таких исследований признаются научно-обоснованными, то есть доказательными.

Действительно, эффективность жгута при кровотечениях доказать достаточно просто: после его наложения оно останавливается. Очевидно, что это вмешательство эффективно. Аналогичным образом обстоит дело с заместительной гормональной терапией. Классическая экспериментальная эндокринология XIX века базировалась на удалении эндокринной железы и демонстрации регресса развившихся изменений путем введения в организм экспериментального животного экстракта этой железы. Так же исчерпывающе доказателен эффект инсулина при лечении сахарного диабета 1 типа и препаратов левотироксина при лечении гипотиреоза. В данном случае теоретические представления исследователя о причинах нарушения функций совпадают с объективными патофизиологическими фактами и поэтому подтверждаются клинической практикой.

Значительно сложнее проблема различных лечебных вмешательств обстоит в тех случаях, когда осуществляется попытка воздействия на патологический процесс, представляющий собой каскад взаимосвязанных биохимических реакций, развертывающихся в самой клетке и в окружающих ее структурах. При этом динамика цепных реакций, сигналы, определяющие их начало и завершение, как правило, остаются неизвестными. В результате представления о патологическом процессе, являющемся целостной динамической системой, сводятся к частностям: фрагментам и звеньям отдельных биохимических реакций, на которые нередко направлены многочисленные фармакологические влияния. В этих случаях реализация теоретических предпосылок, основанных даже на высокотехнологичных экспериментальных данных, не приводит к явному клиническому эффекту. Так, например, дело обстоит с применением различных классов ангиопротекторов при атеросклерозе или при диабетической ангиопатии, клинические испытания которых в рамках рандомизированных исследований пока не привели к положительному результату. В концепции доказательной медицины теоретические представления о патогенезе (обычно неполные), мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображения приоритетности не считаются убедительными, научными основаниями для использования того или иного медицинского вмешательства. Ценность теоретических представлений о свойствах лекарственных препаратов бесспорна, вместе с тем их истинные терапевтические возможности можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных по правилам, принятым международным медицинским сообществом.

В журнале "British Medical Journal" была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине. Авторы справедливо указывают на то, что если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам")
На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
На самоуверенности ("в основном для хирургов")

По современным стандартам надежная оценка эффективности методов лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизированных контролируемых испытаний – наиболее доказательных и объективных. Такого рода испытания проводятся не только для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения, физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации медицинской помощи, диагностических методов. По окончании исследования сопоставляются частоты наступления клинически важных исходов – выздоровления, осложнения, смерти, а не суррогатные исходы – изменения физиологических, биохимических, иммунологических и других параметров. Таким образом, оцениваются не столько непосредственные результаты (лабораторные, инструментальные и др.), сколько отдаленные (клинические эффекты, установленные в качестве конечных точек исследования).

Для получения выводов исследования необходимо учитывать неопределенность многих характеристик, а также конечность числа наблюдений. Наиболее приемлемым инструментом в этом случае оказываются методы статистики. Именно эту особенность и подчеркивает одно из определений статистики, которое было дано американским математиком А. Вальдом – "статистика – это совокупность методов, которые дают нам возможность принимать оптимальные решения в условиях неопределенности".

Почему отечественная медицина пока не пошла по пути доказательной медицины, а работы отечественных авторов стоят особняком и казуистически редко цитируются за рубежом? Почему отечественные медицинские журналы имеют столь низкий рейтинг на фоне зарубежных? Причин, наверное, много.

Во-первых, отечественная медицина не испытывала на себе столь мощные экономические стимулы и никогда не финансировалась в тех объемах, о которых сказано выше.

Вторым безусловным фактором является длительная изоляция советской медицинской науки от мировой, причем отчасти эта изоляция имела демонстративный характер, а сами работы отечественных авторов противопоставлялись зарубежным. До сих пор список литературы к статье или диссертации многими воспринимается не как список процитированной литературы, а как некое "самостоятельное произведение", в котором определенная доля источников должна принадлежать отечественным авторам. Парадоксально, но наряду с упреками в адрес списка литературы, в ряде случаев можно не услышать никаких замечаний в адрес самой работы.

Тот факт, что все без исключения отечественные медицинские журналы издаются на русском языке, не оправдывает факт низкого рейтинга этих журналов в научном мире. В этом плане, хорошим примером являются издаваемые на немецком языке журналы "Deutsche Medizinische Wochenschrift" или "Acta Medica Austriaca", которые имеют высокий международный рейтинг, а порой традиционно более полно освящают некоторые проблемы.

Следствием указанных факторов явилось серьезное несоответствие методологической базы российской медицинской науки современным международным стандартам получения научно-обоснованных, доказательных результатов исследований. По современным представлением, таковыми являются результаты исследований, отвечающих следующим требованиям:

Соответствие способа организации исследования поставленным задачам
Минимизация систематических ошибок, возникающих
- при формировании несбалансированных групп наблюдений
- вследствие неправильных и нестандартизованных измерений
- из-за вмешивающихся факторов
Минимизация случайных ошибок путем корректного анализа данных

Наличие в исследовании систематических ошибок и несоответствие способа организации исследования поставленным задачам делает исследование бессмысленным. Никакой, даже самый совершенный анализ данных не может компенсировать дефекты в организации исследования . В результате выводы оказываются необоснованными. В то же время правильно организованное исследование, в рамках которого анализ данных проведен с ошибками, также сводит на нет все усилия исследователей.

Таким образом, первичной проблемой является правильная организация исследования, а вторичной – корректный анализ данных. Однако для получения научно-обоснованных, доказательных выводов необходимо отсутствие ошибок на обоих этапах работы. В настоящее время считается, что неправильно проведенное (как в смысле его организации, так и в смысле анализа данных) исследование является неэтичным, по крайней мере, по следующим основаниям:

пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску;
происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на преодоление более важных проблем;
после публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло;
применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно нанести вред пациентам.

Безусловно, наибольшие трудности (как организационные, так и финансовые) представляет правильная организация исследования. Этими проблемами занимается наука "клиническая эпидемиология" – методологическая основа доказательной медицины, основы которой были заложены канадскими учеными D. Sacket, B. Haynes, G. Guyatt, P. Tugwell в 1980-е гг. Наличие хорошей литературы на русском языке (прежде всего, ) позволяет нам подробно не останавливаться в данной публикации на весьма сложных вопросах организации доказательного медицинского исследования. В этом плане хотелось бы остановиться лишь на том, что современная доказательная медицина понимает под источниками достоверной информации и какова информированность российских медиков об этих источниках.

Как уже было сказано выше, не меньшее значение для получения научно-обоснованных результатов имеет корректность статистического анализа данных. Клиническая статистика, как и любая другая медицинская специальность, является отдельной дисциплиной. Конечно, врач не в состоянии в полной мере овладеть всеми медицинскими специальностями, которые необходимо привлекать в конкретном исследовании, например, лабораторной диагностикой или рентгенорадиологией. Как нам представляется, оптимальным вариантом является участие в исследовании профессионального статистика. Однако поскольку число таких специалистов в России крайне мало, врачам необходимо овладевать хотя бы основами статистического анализа данных. В связи с этим, ниже мы подробно остановимся на критическом положении, сложившемся в отечественной медицинской науке в данной сфере и на некоторых типичных ошибках статистического анализа данных. Как нам представляется, многие отечественные работы приобрели бы существенно большую доказательность при хорошем обеспечении этой стороны исследований.

На сегодняшний день многие жители нашей страны считают, что попасть к хорошему доктору - это большая удача, сродни выигрышу в лотерею. Надо сказать, что медицина в Россиив настоящее время приходит в упадок, поэтому о внимательных и высококвалифицированных врачах многим пациентам остается только мечтать. Все полнее проявляется деление на богатых и бедных, не говоря уже о других сторонах жизни обычного человека. В связи с этим платные клиники, предлагающие пациенту качественное обслуживание в виде длительного приема и назначения ряда диагностических мероприятий, пользуются все большей популярностью.

История медицины в России зафиксировала случай, когда один известнейший терапевт 19 века встречал на пороге пациента со словами: «Здравствуйте, больной с митральным пороком сердца». Конечно, такие доктора - это редкость.

Также немаловажен уровень образования будущих врачей. Введение порядка обучения докторов общей практики всего за один год не только существенно понизит качество медицины в целом, но и может увеличить уровень смертности среди населения. Например, чтобы стать врачом, в 18 веке нужно было учиться от 7 до 11 лет.

XVIII век. Зарождение

Впервые термин «медицина» в нашей стране был употреблен при Петре I. Сам император придавал большое значение врачебному делу, открыв в 1707 году госпитальную школу, а в 1764 - медицинский факультет в Московском университете. Медицина в России тех времен преобразовывалась из народной в научную. Если раньше условное обучение ограничивалось только хирургией, то при в учебном заведении начали преподавать следующие науки:

фармакологию;
неврологию;
зуболечение;
челюстно-лицевую хирургию;
физиологию и анатомию;
судебную медицину.

Многие специалисты выезжали за границу и перенимали опыт иноземных врачей. Сам император довольно плотно занимался изучением лечебного дела и с успехом проводил стоматологические манипуляции и операции как простым людям, так и представителям знати.

XVIII век. Развитие

Развитие медицины в России шло полным ходом. В конце 18 века было открыто несколько госпиталей, больницы и первая психиатрическая клиника. Именно с появлением последней и началось зарождение психиатрии как науки. В это же время стало обязательным проведение вскрытия больного после его смерти.

Несмотря на бурную деятельность, демографическая ситуация была неутешительной в связи с эпидемиями оспы и чумы. Медицинские деятели того времени, например С. Г. Зыбелин, связывали широкое распространение болезней, а также высокую детскую смертность с отсутствием надлежащей гигиены среди населения.

В 90-х годах 18 века Московскому университету, который на тот момент стал крупнейшим центром образования и науки, было разрешено присваивать степени доктора медицинских наук. Первым получил это почетное звание Ф. И. Барсук-Моисеев. Медицина в России стала пополняться квалифицированными кадрами.

Реформа медицины XVIII века

В 18 веке был сформирован принципиально новый подход к организации врачебной помощи, обучении лечебному и аптекарскому делу. Создавались Аптекарские приказы, Канцелярии главной аптеки, Медицинская канцелярия, а также проводились реформы в организации учебного процесса и формирования лечебных учреждений. Так, в 1753 году П. З. Кондоиди учредил новую систему образования, по которой студенты проводили в стенах университета 7 лет и по окончании сдавали обязательные экзамены.

XIX век. Начало

Медицина в Россиив начале 19 века стала развиваться более быстрыми темпами. Для того чтобы изучать требовалась специальная литература. Стала издаваться периодика и первые пособия по анатомии, авторами которых являлись медицинские светила того времени И. В. Буяльский и Е. О. Мухин.

Тщательно изучались акушерство и гинекология. Результаты исследований и опытов стали прорывом в предупреждении и лечении заболеваний женских половых органов. Были проведены эксперименты в отношении деятельности центральной нервной системы, что дало объяснение всем процессам, происходящим в организме.

Исследователи в этой области (И. Е. Дядьковский, Е. О. Мухин, К. В. Лебедев и другие) сформулировали и развивали положение рефлекторной теории.

М. Я. Мудров основал метод диалога с больным, который позволил еще на стадии расспроса выявить основные признаки заболевания и его этиологию. В дальнейшем этот способ усовершенствовал Г. А. Захарьин.

XIX век. Развитие

Развитие медицины в России ознаменовалось пополнением списка диагностических мероприятий. В частности, Г. И. Сокольский выделил метод перкуссии в исследовании заболеваний грудной клетки. В связи с этим ученый опубликовал труд «О врачебном исследовании с помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа», который был издан в 1835 году.

В начале 19 века был сформирован институт защиты от чумы, оспы и других опасных заболеваний путем вакцинации. Многие профессора, создавая средство, считали своим долгом опробовать его на себе. В связи с этим героически погиб один из русских врачей М. Я. Мудров, кончина которого была величайшей потерей для России.

В 1835 году указом цензурного комитета была определена суть преподавания в медицинских университетах, которая сводилась к божественной природе человека. Фактически это означало, что история медицины в России должна была закончиться на этом этапе. Однако врачи продолжали свои исследования и добивались потрясающих результатов.

Итоги XIX века

В 19 веке были заложены основы всех современных научных положений в медицине, включая дерматологию, гистологию и даже бальнеологию. Благодаря разработкам известнейших ученых того времени стали применять наркоз, методы реанимации и физиотерапии. Также были сформированы такие науки, как микробиология и вирусология, которые начали развиваться уже позднее.

Состояние медицины в России в 20 веке

Мнения

Однако современная медицина в России не может обеспечить высокое качество обслуживания, поэтому многие специалисты считают, что изменения нужно начать именно с образования. Также врачи видят в реформе откат к старой системе обслуживания, которая предполагала разделение на больницы для бедных и богатых.

Проблемы медицины в России заключаются не только в недостаточном финансированииучреждений здравоохранения, но и в полном равнодушии некоторых врачей к пациентам. Судя по истории развития лечебного дела, многие доктора положили жизни на изучение и разработку новейших методов исследования организма и его избавления от разного рода заболеваний. К сожалению, в современной медицине наблюдается тенденция к монетизации жизни.

I. ВВЕДЕНИЕ

В журнале "British Medical Journal"была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине. Авторы справедливо указывают на то, что если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам")
На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
На самоуверенности ("в основном для хирургов")

Соответствие способа организации исследования поставленным задачам
Минимизация систематических ошибок, возникающих
- при формировании несбалансированных групп наблюдений
- вследствие неправильных и нестандартизованных измерений
- из-за вмешивающихся факторов
Минимизация случайных ошибок путем корректного анализа данных

пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску;
происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на преодоление более важных проблем;
после публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло;
применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно нанести вред пациентам.

II. ИСТОЧНИКИ НАУЧНО-ОБОСНОВАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

"Клиническая эпидемиология – методическая основа доказательной медицины – повышает эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источники информации заслуживают доверия. Это обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами – убежденности, красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации" .

В 1972 году британский эпидемиолог Арчи Кокран обратил внимание на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров". Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематических Кокрановских обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 – 50%.

В октябре 1992 года был открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде. В октябре 1993 года состоялся первый ежегодный Кокрановский коллоквиум, где 73 представителя из 9 стран стали соучредителями Кокрановского сотрудничества, основной задачей которого является создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить принятие решений в различных областях медицины. Что же в настоящее время понимают под систематическим обзором?

Совершенно очевидно, что поток информации о результатах медицинских исследований и публикаций огромен. Даже если заниматься каким-нибудь узким вопросом в какой-либо узкой области медицины, то одному человеку переработать всю информацию, особенно вечером, после бурно проведенного рабочего дня, невозможно. Например, если заниматься относительно узкой областью медицины – эндокринологией, далее, еще более узкой областью эндокринологии – тиреоидологией, далее еще больше сузиться и заниматься исключительно проблемой узлового зоба, то на ключевые слова "узловые образования щитовидной железы" ("thyroid nodules") база данных MEDLINE выдаст список из нескольких десятков тысяч статей. Но и это еще не вся проблема. Результаты этих работ, как правило, противоречат друг другу. Ведь при проведении исследований авторы руководствовались разными принципами набора групп, включали в них разное количество пациентов, которые отличались по полу, возрасту, национальности, отношению к этому исследованию и т.д. Разные авторы "хотели доказать" и "доказывали" разные факты. Лишь небольшая часть исследований является рандомизированными и контролируемыми. Этот список причин гетерогенности исследований можно продолжать. И все это падает на голову человека, который формирует на основе этого материла свое субъективное мнение (причем зачастую смещенное, т.к. в его распоряжении могут оказаться лишь некоторые работы, в частности работы с положительными результатами из-за тенденции исследователей не публиковать отрицательные результаты) и проводит свое исследование, которое, как правило, это мнение подтверждает.

Систематические обзоры призваны как-то разрешить эту проблему. Такие обзоры – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя максимально глубокий поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор называется качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы . Объединяют не все подряд исследования, а лишь качественно выполненные, предпочтительно рандомизированные и сопоставимые по материалу. Исследования, которые базируются лишь на "собственном видении проблемы", в которых отсутствует контрольная группа, а статистический анализ представляет собой лишь указание в скобках на то, что "p < 0,05", объединить невозможно (см. ниже ).

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем. Например, обычный обзор может называться "Узловой зоб", тогда как систематический обзор будет называться "Эффективность супрессивной терапии левотироксином при узловом коллоидном зобе небольшого размера". В систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос обычно об эффективности клинического вмешательства, а не просто на изложение клинической проблемы, напоминающее главу из учебника. И те, и другие обзоры необходимы: обзор литературы позволяет изучить тему и проблематику в целом, тогда как систематический обзор дает конкретный ответ на конкретный вопрос.

Деятельностью по подготовке систематических обзоров занимается всемирное Кокрановское Сотрудничество врачей. В настоящее время подготовлено 1000 (по состоянию на март 2001 г.) обзоров по всем областям медицины. Число обзоров быстро растет – примерно на 50% в год. Кокрановское Сотрудничество формирует также реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых и рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно-обоснованными, доказательными. Таким образом, подготавливается еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и представляющий уже "отфильтрованные" исследования. Кокрановская рабочая группа по проблемам метаболических и эндокринных заболеваний к началу 2001 года выполнила 4 систематических обзора и зарегистрировала 9 протоколов обзоров, подготавливаемых в настоящее время и посвященных сахарному диабету. Другие рабочие группы тем или иным образом также обсуждают проблемы эндокринологии. Так, рабочей группой по проблемам беременности выполнен обзор "Йодная профилактика у беременных в йоддефицитных регионах" .

III. ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ

В последние годы получение научной информации существенно упростилось за счет доступности ресурсов интернет. Наличие бесплатного (для пользователей Интернет) доступа к реферативной базе данных MEDLINE национальной медицинской библиотеки США и полнотекстовым электронным версиям ряда периодических изданий позволяет ожидать повышения информированности российских исследователей о проводящихся за рубежом клинических испытаниях и их публикуемых результатах.

Казалось бы, такая осведомленность должна проявляться в цитировании этих результатов в отечественных публикациях. Изучение этого вопроса показало обратное. В недавней работе представлен анализ 44 оригинальных статей, опубликованных в крупнейших отечественных медицинских журналах. Из заголовка, текста и/или списка ключевых слов статей были выделены ключевые термины для проведения поиска в базе контролируемых исследований Кокрановского сотрудничества, содержание которой практически полностью отражено в базе MEDLINE.

После этого сопоставлялось количество работ, процитированных в оригинальных статьях отечественными авторами, с количеством контролируемых клинических исследований, которые по сочетанию терминов удалось найти в базах данных. В итоге оказалось, что в 44 проанализированных работах теоретически могло быть процитировано 706 релевантных источников. В действительности же было процитировано всего 7 (т.е. около 1%) рандомизированных исследований.

В значительной мере анализ осложнялся тем, что в отечественных работах часто (7 из 44) изучалась эффективность препаратов при состояниях, отличных от состояний, являющихся показаниями для применения данных препаратов в зарубежных исследованиях (например: "infrared laser + diabetic polyneuropathy", "lung cancer + plasmapheresis", "sulodexide + diabetic neuropathy"). Ряд статей (5 из 44) используют термины, практически не применяемые в зарубежной литературе (например, "pseudoallergy"). Пять статей были посвящены исследованию отечественных препаратов, которые пока не изучаются за рубежом (Salben, Likopid, Prospedin, Urosan, Kerlon).

В ряде статей, несмотря на значительное количество (от 21 до 134) соответствующих зарубежных публикаций, они не цитируются или цитируются недостаточно (10 из 44). Для большинства же проанализированных статей (20 из 44) число соответствующих источников невелико – менее 10.

Таким образом, налицо недостаточное цитирование имеющихся публикаций. Такое положение, возможно, связано с тем, что авторы могут знать, но не цитировать аналогичные зарубежные работы, преувеличивая тем самым новизну и актуальность своих исследований. Не менее вероятно, что отечественные врачи просто не знают о существующих зарубежных публикациях.

IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ОТЕЧЕСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

На сегодняшний день более или менее очевиден тот факт, что доказательство каких-либо гипотез в медицине, как правило, требует применения статистических методов. Почему этот факт очевиден именно "более или менее", мы покажем дальше. Здесь хочется обратить внимание на то, что еще в конце XIX – начале XX века российская медицинская наука активно осваивала статистический инструментарий . Однако в период 40-х – 50-х гг. гонения на генетику привели к изгнанию из биологии и медицины и методов статистики. Более того, тем медикам, которые отваживались использовать в своих диссертациях статистику, ВАК СССР отказывал в присуждении ученых степеней .

В 1940 г. в "Сборнике докладов академии наука СССР" академик Т.Д. Лысенко пишет: "Я не чувствую себя достаточно компетентным, чтобы разбираться в этой системе математических доказательств. К тому же меня, как биолога, сейчас не интересует вопрос о том, хорошим или плохим математиком был Мендель. ... Нас, биологов, не интересуют математические выкладки, подтверждающие практически бесполезные статистические формулы менделистов" . Заметим, что несмотря ни на что, Лысенко честно признается в своей некомпетентности в этом вопросе, что, впрочем, не помешало ему в 1946 году признать ненужным ГОСТ по анализу экспериментальных наблюдений в биологии и уничтожить весь отпечатанный его тираж .

Вслед за статьей Т.Д. Лысенко, следует статья Э. Кольмана , цитаты из которой, на наш взгляд, продолжают до настоящего времени определять отношение к статистике авторов многих отечественных работ: "Мы, биологи, не желаем подчиняться слепой случайности (хотя бы математически и допустимой) и утверждаем, что биологические закономерности нельзя подменять математическими формулами и кривыми. Теория вероятностей и статистический метод исследования являются лишь вспомогательными орудиями в конкретной науке (например, в политической экономии, в физике, в биологии). В зависимости от того, какая конкретная теория контролирует ее применение , статистика будет давать результаты, правильно или неправильно отражающие материальную действительность".

Если перефразировать Э. Кольмана, получится знакомая многим шутка: "Статистика должна служить человеку, а не человек статистике". Отсюда формируется стандартный алгоритм исследования. Аспирант или докторант получает тему, начинает над ней активно работать, приходит к неким выводам. Далее возникает вопрос о подтверждении этих выводов. То есть исследователь изыскивает метод, который подтвердит уже сделанные им выводы, а не наоборот: использует заранее запланированный статистический метод, который подтвердит или отвергнет заранее сформулированную гипотезу, после чего на основании этого делает какой-либо вывод. Более того, сама тема, которая поручается аспиранту, очень часто уже подразумевает некий вывод, который формулируется еще до выполнения работы.

В связи с этим вспоминается работа, которая, после рассуждений об актуальности темы, начиналась словами: "Поскольку мы уже тридцать лет оперируем, мы имеем право на собственное мнение". Парадокс, но права на собственное мнение никто не отменял. Зачем же эта фраза? Авторы чего-то боялись, пуская в ход даты окончания медицинского института вместо строгой научной аргументации своего мнения? Таким образом, традиции последователей академика Лысенко ("конкретная теория контролирует применение статистики") продолжают жить.

Большинство использующихся в современной медицине статистических методов была разработаны еще в начале XX века. Так всеми любимый t-критерий Стьюдента был разработан Вильямом Госсетом в 1908 году. Работая на пивоваренном заводе "Гиннес", ученый не мог подписываться своей фамилией и публиковался под псевдонимом "Студент". Широко используемые в настоящее время непараметрические методы были разработаны позднее – в 40-х – 50-х годах. Во-вторых, следует заметить, что большинство наиболее используемых ныне статистических методов были подробно описаны в отечественной литературе прошлых лет . Более того, в 70-х годах издавалось значительно больше книг по использованию статистики в медицине и планированию эксперимента. Так, аргументация преимуществ непараметрических методов, использующихся в отечественных работах в минимальном объеме, были подробно и доступно описаны в книге "Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях", которая вышла в 1973 году . Таких примеров можно привести достаточно много. В дореволюционной России выходило большое количество руководств по биологической статистике, а знание этой дисциплины активно пропагандировалось . Так, в своем учебнике по основам военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов пишет: "Я принадлежу к ревностным сторонникам рациональной статистики и верю, что приложение ее к военной хирургии есть несомненный прогресс" .

На прошедшей в середине апреля 2001 года встрече Президента РФ В.В. Путина с представителями информационных предприятий был отмечен большой разрыв между возможностями новых информационных технологий, и их фактическим состоянием. Далее В.В. Путин добавил, что многие держат компьютеры как дань моде. В полной мере это замечание относится и к медицинской науке. Наиболее наглядно этот разрыв обнаруживает себя в области компьютерного анализа биомедицинских данных.

По мнению А.Е. Платонова , ученый-медик в настоящее время может не знать ни одной формулы, но должен четко понимать:

Как формулируется тот вопрос, на который он хочет ответить с помощью статистического анализа?
Какие статистические процедуры необходимы для ответа на данный вопрос?
Как следует интерпретировать результаты?

С одной стороны, действительно, возможности современных статистических пакетов программ во многом избавляют исследователей от необходимости знания статистических формул. Однако даже для того, чтобы сформулировать правильно вопрос, на который ученый-медик хочет ответить с помощью статистического анализа, ему необходимо понимание как статистической терминологии, так и методов поиска ответа на эти вопросы, поскольку для поиска ответа на один и тот же сформулированный вопрос существует несколько методов.

Но можно ли, не зная ни одной формулы по статистике, выбрать адекватную статистическую процедуру и затем столь же адекватно интерпретировать результат ее применения? Аналогичной является ситуация, когда человеку, не знающему анатомии человека, предложили бы провести хирургическую операцию и по ее окончании дать прогноз состояния здоровья пациента.

Как же обстоит дело с описанием использования статистических методов в отечественной биологии и медицине? В статье приводятся результаты анализа 1538 отечественных оригинальных статей и 259 диссертационных работ по биологии и медицине, которые были опубликованы в период с 1990 по 1997 годы.

Почти в каждой четвертой из работ вообще отсутствовало упоминание о статистических методах и критериях. Тем не менее, большинство таких работ содержат в тексте и таблицах упоминание о том, что "р < 0,05" или "р < 0,01". Среди оставшихся работ названия компьютерных программ, с помощью которых проводился анализ, указаны только в 3% случаев. В большинстве работ, в которых используется статистическая обработка данных, этим упоминанием, как правило, и ограничиваются. В 45% работ такое упоминание включает использование клише типа: "результаты обрабатывались статистически", "обработку данных проводили статистическими методами", "результаты исследований подвергли обработке общепринятыми методами вариационной статистики" и т.д. Если провести аналогию на более понятном клиницисту языке, эти формулировки напоминают фразу "Больных лечили стандартными (общепринятыми) методами", без упоминания самого стандарта.

В 30% работ авторы статей указывали фамилию автора пособия по статистики ("Статистический анализ проводился по В.Ю. Урбаху"), какой-то статистический параметр ("достоверность отличий определяли по t-критерию Стьюдента"), тип ЭВМ или персонального компьютера ("Статистическая обработка материала произведена с использованием мини-ЭВМ "Искра-1256"). Еще в 25% проанализированных работ описание применявшихся статистических методов безграмотно или противоречиво ("Вероятность случайности различий соответствует достоверности", "Различие считалось достоверным при p < 0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%").

В 85% работ при описании выборок авторы использовали выражение "М ± m", при этом в большинстве случаев без объяснения того, что обозначают эти буквы: если M – это, скорее всего, среднее арифметическое, то что такое m (среднеквадратичное отклонение, стандартная ошибкой среднего и т.д.) – неясно. После уточнения у автора в большинстве случаев оказывается, что это "что-то ± что-то" является "среднее арифметическое ± его стандартная ошибка". Пришедшее в биологическую статистику из физики широкое использование стандартной ошибки среднего в большинстве случаев не оправдано, поскольку не позволяет сделать читателю вывод о реальном разбросе в выборке, то есть о ее однородности. В выборке с нормальным распределением (и только с нормальным, которых в медико-биологических исследованиях меньшинство) это позволяет сделать среднеквадратическое отклонение.

Вероятным поводом для использования стандартной ошибки (m) вместо среднеквадратического отклонения (SD) является то, что исследователи сталкиваются с ситуацией, когда SD превышает среднее значение (M), и соответственно запись "M + SD" оказывается в большинстве случаев бессмысленной. Не зная, как описывать распределения, отличные от нормального, авторы приводят запись "M + m", т.к. всегда m

Результаты изучения частоты использования различных статистических критериев оказались еще более мрачными: в 15% случаев статистический анализ не проводился, а в 53% случаев использованный статистический критерий не указан. В тех случаях, когда было сделано и то и другое, в 59% работ был использован критерий Стьюдента. Корреляционный анализ проводился в 9% работ, критерий "Хи-квадрат" использован в 9% работ, 4% пришлось на дисперсионный (ANOVA) и 4% на регрессионный анализ. Другие методы использовались лишь в 9% случаев.

С применением t-критерия Стьюдента складывается вполне обычная ситуация, то есть та, которая описывается в большинстве современных руководств по медицинской статистике в разделе "Типичные ошибки". Большое количество примеров некорректного применения критерия Стьюдента приведено и (www..htm). В недавно переведенной на русский язык и вышедшей в издательстве "Практика" книге Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" автор прямо в предисловии пишет: "… Результаты многих биологических и медицинских работ основаны на неправильном использовании статистических методов и способны только ввести в заблуждение. Большинство ошибок связано с неправомерным использованием критерия Стьюдента".

Во-первых, необходимым условием использование любого параметрического метода (основанного на сравнении параметров выборок), к которым относится t-тест, является нормальный характер распределения. Среди 1060 проанализированных в цитированной ранее статье работ , в которых использовался t-тест, упоминание о проверке нормальности распределения в выборке было только в 12 работах.

Вторым условием использования t-теста, равно как и дисперсионного анализа, является равенство дисперсий в выборках, то есть в них должен быть сопоставимый разброс данных относительно среднего. Необходимость соблюдения этих достаточно жестких условий приводит к тому, что в зарубежных медико-биологических исследованиях все более и более популярными становятся непараметрические методы, мощность которых незначительно уступает таковой для параметрических. Ряд авторов вообще считает, что в медико-биологических исследованиях, особенно если речь идет о малых выборках, должны использоваться только непараметрические методы . Как указывалось, доля использования критериев Манна-Уитни, Уилкоксона, Крускала-Уоллиса и ряда других – крайне мала.

Наконец, третьей весьма распространенной ошибкой в применении t-теста является его использование для попарного сравнения трех и более групп, тогда как он предназначен лишь для сравнения двух групп и является частным случаем дисперсионного анализа. Авторы порой указывают значения t 1-2, t 1-3 и t 2-3 при этом в одном из случаев "p" неизменно оказывается меньше 0,05. Ловушка заключается в том, что чем больше сравнений производится на одних и тех же данных, тем больше вероятность того, что значение "p" превысит границу статистической значимости. То есть "кульминационная" и, как правило, единственная оставшаяся от всей статистической обработки фраза "p<0,05" – не будет отражать реального положения дел.

При необходимости попарных сравнений, после того, как существование различий между всеми группами в целом будет доказано дисперсионным анализом, t-тест может быть использован с поправкой Бонферрони, либо должны использоваться критерии Ньюмена-Кейлса, Тьюки и Даннета. Непараметрическим аналогом указанных методов является критерий Крускала-Уоллиса.

Как уже указывалось, в 7% проанализированных работ использовался корреляционный анализ. В ситуации, когда статистический анализ начинается после того, как работа уже выполнена, исследователю бывает трудно удержаться от того, чтобы не попытаться "прокоррелировать" все и вся – ".а вдруг обнаружится какая-то взаимосвязь?". Во-первых, такая постановка вопроса, при всей ее заманчивости, аналогична описанной выше, когда автор, проводя многочисленные попарные сравнения, пытается ответить на вопрос: "А нет ли между какими-нибудь группами хоть какого-нибудь различия или связи?". При критическом уровне статистической значимости р = 0,05 весьма вероятно, что для одного из нескольких десятков сравнений достигнутый уровень значимости окажется менее 5%.

Во-вторых, статистическая программа рассчитывает коэффициент корреляции между рядами чисел и ей, грубо говоря, все равно, что означают эти числа. Другими словами, с определенной вероятностью можно найти статистически значимую сильную прямую или обратную корреляцию между числом фонарных столбов и бездомных кошек. Тем не менее, корреляция не означает, что между этими явлениями присутствует причинно-следственная связь, и, более того, отсутствие корреляции не означает, что эта связь отсутствует. В каждом втором случае использования корреляционного анализа авторы не указывают, какой именно коэффициент корреляции был ими использован – Пирсона, Спирмена или какой-либо другой . Кроме того, достаточно типичным является использование авторами статей оборотов типа "выявлена достоверная корреляция", без приведения конкретных результатов корреляционного анализа, то есть термин "корреляция" очень часто используется не как определенное статистическое понятие, а как характеристика взаимосвязи явлений.

Довольно бессмысленно и само использование словосочетания "достоверная корреляция", в силу противоречивости его элементов. Термин "корреляция" предполагает наличие статистической связи, тогда как "достоверной" может быть только функциональная связь, ни никак не статистическая. Именно поэтому в статистике используется более корректное выражение "статистически значимая связь" (в т.ч. и связь корреляционная).

Хотелось бы немного остановиться еще на одной проблеме, которая охватывает не только статистическую обработку данных, но и планирование эксперимента. Как показывает практика, большинство исследователей уверено, что наиболее достоверные данные удается получить максимальным увеличением объема выборки, а все неудачи и "недостоверные" различия между выборками склонны списывать на недостаточный объем выборки. Лишь в единичных работах приводится расчет необходимого объема выборки, при котором с определенным уровнем значимости (например, 0,05 или 0,01) можно будет отвергнуть гипотезу (нулевую гипотезу) об отсутствии различий определенной величины между выборками. Объем выборки может быть рассчитан исходя из выбранного уровня значимости (например, 0,05), клинически значимой разницы между исследуемыми признаками и их стандартного отклонения, которые можно оценить в ходе пилотного исследования или при анализе данных литературы. К примеру, если клинически значимым считать уменьшение объема щитовидной железы на фоне лечения зоба на 5 мл, при том, что стандартное отклонение объема щитовидной железы составляет, к примеру, около 3 мл, при желаемом уровне значимости в 0,001, в каждую из двух сравниваемых групп должно войти 15 – 20 человек. Если, например, в таком исследовании в каждую из групп включить тысячу человек, то вероятность обнаружить статистические различия между группами значительно увеличивается. Однако при этом многократно увеличивается вероятность обнаружить клинически незначимые различия. Другими словами, при столь больших выборках разница между двумя группами может оказаться статистически значимой, при том, что объем щитовидной железы на фоне лечения изменится на десятые доли миллилитра, то есть указанная динамика не будет иметь ни малейшего клинического значения и, скорее всего, будет определяться погрешностью метода, т.е., в данном примере, погрешностью ультразвуковой волюмометрии щитовидной железы.

Возвращаясь к началу этого раздела статьи, заметим, что если целью работы является статистическое подтверждение сделанных заранее выводов, то использование приема максимально возможного увеличения объема выборки может привести к тому, что искомые статистические различия будут найдены. Если же исследователь ставит перед собой вопрос о клинически значимых различиях или динамике, а не о различии или динамике вообще, при этом он, как истинный ученый, способен абсолютно одинаково отнестись как к подтверждению, так и к отвержению сформулированной им заранее гипотезы, то ему следует рассчитать объем выборки и привести эти расчеты в своей статье.

Мы указали лишь на наиболее распространенные проблемы статистической обработки данных медико-биологических исследований. В заключении этого раздела хотелось бы привести еще одну цитату из книги С. Гланца "Медико-биологическая статистика" , который работает внештатным редактором "Journal of the American College of Cardiology", и его работа состоит в выявлении статистических ошибок в направляемых в этот журнал статьях. В настоящее время в большинстве зарубежных журналов с высоким рейтингом статьи проходят рецензирование статистиком, чего нельзя сказать об отечественных биомедицинских журналах и диссертациях. Так вот, С. Гланц ставит в заслугу своей многолетней работе по пропаганде доказательной медицины, то что "доля статей, содержащих ошибки, как и раньше, составляет около половины, но теперь уже половины предлагаемых к публикации, а не опубликованных работ ".

V. ВЛИЯНИЕ КОНЦЕПЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ, НАУКУ, ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ И В РОССИИ

За рубежом концепция доказательной медицины получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу 1996 г. врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами доказательной медицины. Профессиональными врачебными ассоциациями и группами экспертов разрабатываются научно-обоснованные клинические рекомендации по определенным проблемам. Фармацевтические компании используют результаты систематических обзоров в качестве аргументов для включения своих препаратов в национальный формуляр.

Достижения доказательной медицины ощутимо влияют на политику в области научных исследований и образования. Многие ведущие медицинские университеты ввели курс клинической эпидемиологии (науку, являющуюся основой концепции доказательной медицины) в обязательную программу в качестве одной из фундаментальных дисциплин. Крупнейшие международные медицинские научные журналы ужесточают требования к публикациям. Ряд изданий, основанных на концепции доказательной медицины ("ACP Journal Club", "Evidence-Based Medicine"), публикуют структурированные рефераты лучших, отобранных по специальным критериям статей из наиболее цитируемых медицинских журналов.

В России пионером пропаганды идей доказательной медицины стал издающийся с 1996 г. "Международный журнал медицинской практики". Были организованы Российское отделение Кокрановского Сотрудничества (www.cochrane.ru), содействующее российским ученым в получении информации по проблемам доказательной медицины и в участии в подготовке систематических обзоров.

Несмотря на это, ситуация с внедрением концепции доказательной медицины в науку и практику российской медицины меняется очень медленно. Требования редакций российских медицинских журналов не соответствуют международным. Публикуется значительное количество малодоказательных статей, что связано с неудовлетворительной организацией научных исследований. Очевидно, что в сложившейся обстановке, невозможно сразу поднять планку требований до необходимого уровня. Если это сделать быстро и радикально, журналам будет практически нечего публиковать кроме обзоров и лекций. В этом плане журналы должны выработать последовательную политику.

В России по-прежнему практически не организуются рандомизированные клинические исследования (исключения составляют работы, запланированные зарубежными исследователями, с включением российских учреждений в мультицентровые международные исследования). Все это резко снижает ценность получаемых результатов. Тенденция к широкому распространению в последние годы в России методов лечения и диагностики с научно не доказанной эффективностью, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов свидетельствует о низком иммунитете российских врачей к рекламируемым сомнительным методам диагностики и лечения.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные выше данные свидетельствуют о глубоком кризисе методологии отечественной биомедицинской науки. При этом здесь мы имеем в виду не плачевое состояние здравоохранения и низкий уровень медицинской помощи населению, а серьезную методологическую отсталость выполняющихся в нашей стране исследований, которые, в подавляющем большинстве случаев, не соответствуют международным стандартам. S.Tilighast, американский врач-эксперт, участвовавший в подготовке программы реформирования здравоохранения в России, заметил, что "развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций" .

Продолжая эту мысль, следует подчеркнуть, что на наш взгляд, вопреки бытующим представлениям, для отечественной медицинской науки значительной большей проблемой является не дефицит финансирования, а тот методологический кризис, о котором шла речь в этой статье. В масштабах страны колоссальные средства тратятся на организацию заведомо некорректно организованных исследований, на финансирование проектов, подразумевающих использование лечебных воздействий с сомнительной или недоказанной эффективностью. Наряду с этим даже простое исследование, проведенное на относительно небольшой группе пациентов, но построенное на принципах доказательной медицины, окажется не многим дороже.

Именно этим, на наш взгляд, и определяется отношение к использованию стандартов диагностики и лечения в широкой клинической практике. Стандарты диагностики и лечения, которые существуют в большинстве высокоразвитых стран, базируются исключительно на исследованиях, проведенных на принципах доказательной медицины. Отсутствие же представлений об этих принципах приводит к непониманию необходимости использования стандартов диагностики и лечения, на основании которых, в свою очередь, должно базироваться планирование здравоохранения на государственном уровне. Это наиболее яркий пример того, как кризис в науке обусловливает экономический кризис целой отрасли.

Глубокий кризис охватывает большинство описанных звеньев системы здравоохранения и медицинской науки, начиная от обучения в медицинских вузах, заканчивая сертификацией врачей и планированием здравоохранения. Первоочередными мерами по выходу из сложившегося кризиса, как нам кажется, могли бы быть следующие:

Введение независимого рецензирования и экспертизы (в том числе статистического) научной обоснованности выводов биомедицинских статей и диссертационных работ, путем введения специальных экспертов в состав редакций журналов, диссертационных Советов и экспертных Советов ВАК РФ;
Создание специализированных журналов по биометрике и медицинской статистике, а также редакционных разделов в основных журналах, где будут печататься аналогичные, но более специализированные материалы
Преподавание основ доказательной медицины и статистики во всех медицинских и биологических вузах и включение экзаменов по этим предметам в обязательный кандидатский минимум
Организация и расширение полномочий лабораторий биостатистики и информатики в биомедицинских НИИ и вузах
Активная пропаганда принципов доказательной медицины на всех этапах медицинского образования
Mahomed K., Gulmezoglu A.M. Maternal iodine supplements in areas of deficiency (Cochrane Review)// The Cochrane Library – 2000 – Issue 4 – Oxford: Update Software.