Шины из пластмассы на фронтальных зубах. Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

291

Также деструктивные процессы во внутренней компактной пластинке и увеличи­вающаяся подвижность зуба, которая как бы разрывает патологически изме­ненные волокна. В клинике наблюдается более глубокий патологический карман со стороны большего смещения зуба и большей нагрузки на него. У зубов, грани­чащих с дефектом зубного ряда, наибольшая глубина кармана с аппроксималь-ной стороны.

Поскольку степень резорбции тканей пародонта и глубина периодонталь-ного кармана неравномерны, а данные о состоянии стенок лунок зубов, особенно с вестибулярной и оральной сторон, лежат в основе выбора конструкции лечеб­ных аппаратов, необходимо определить глубину кармана с четырех сторон каж­дого зуба. Глубину кармана измеряют с помощью специального зонда со шка­лой. С контактных сторон глубина и ширина периодонтального кармана могут быть определены по рентгеновскому снимку. С целью получения более точных данных и установления степени атрофии с вестибулярной и оральной сторон в карман вводят тонкие металлические пластины или штифты и делают рентге­новский снимок. Зонд или штифт вводят в карман без усилий, при этом больной не должен ощущать боли.

Данные о глубине патологического кармана и направлении подвижности зубов вносят в одонтопародонтограмму (рис. 80, 81). Данные, полученные при зондировании, сопоставляют с результатами рентгенологического исследования. У больных с очаговой (локализованной) формой пародонтита периодонтальные карманы выявляются лишь у группы зубов, при генерализованной форме - у всех зубов. Степень атрофии пародонта и функциональная ценность зубов лежат в основе выбора метода лечения пародонтита. Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем со­поставлений судить о динамике процесса и результатах лечения. Поскольку все больные пародонтитом должны находиться под наблюдением, периодическое заполнение одонтопародонтограммы позволяет судить о динамике процесса.

Пальпация с перемещением пальца от верхушки корня к пришеечной части позволяет обнаружить выделение из кармана серозной жидкости или гнойного отделяемого. Пальпаторно, расположив пальцы на симметричных зубах, можно определить преждевременные окклюзионные контакты. Их оценку проводят также визуально с помощью копировальной бумаги или тонкой восковой пла­стинки. Перед визуальной оценкой необходимо убедиться, что не произошло снижений окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти. Если смещения нет, то окклюзионные контакты оценивают при медленных движениях нижней челюсти вперед, вправо и влево. На диагностических моделях отмечают зоны зубов, на которых концентрируются контакты при движениях. Если же смещение челюсти произошло, то перед оценкой окклюзионных контактов опре­деляют правильное (исходное) центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками (без фиксации соотношения с по­мощью восковых полосок). Введя их в рот, определяют окклюзионные контакты. Полученные данные являются ориентиром для избирательной пришлифовки.

Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью окклюзо-грамм и диагностических моделей. Окклюзография - метод получения окклю­зионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгель-ный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области фронталь­ных зубов и точечный в области боковых, но на этих участках сохраняется тон­чайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (в отсутствие контактов отпечатка в воске не об­разуется) . Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на модели зубов и опреде­ляют зоны сошлифовывания.

При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение окклю-зограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому предварительно целе­сообразно провести склеивание зубов с помощью медицинского клея МК-6, МК-7 или МК-9. Клей наносят на контактные поверхности и зуб легким движе­нием прижимают к соседнему, не изменяя его положения. Последовательно нанося клей на контактные поверхности, склеивают зубы всего зубного ряда. После этого получают слепки для диагностических моделей и окклюзограммы. Наилучшие условия для получения и анализа окклюзограмм обеспечивает вре­менное шинирование проволочными или оральными шинами, фиксированными с помощью клея, которые не располагаются на окклюзионных поверхностях.

На диагностических моделях можно уточнить характер окклюзионных соотношений с язычной стороны: соотношение небных и язычных бугорков, расположение режущего края резцов и клыков нижней челюсти по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, а также опреде­лить степень наклона зубов по отношению к окклюзионной плоскости, наличие промежутков между ними, степень смещения зубов в вертикальной плоскости. Наконец, на диагностической модели размечают конструктивные элементы лечебных аппаратов, которые предполагают применить для лечения пародонти-тов. На этом этапе у обследуемого обязательно определяют вид прикуса, так как вид смыкания зубных рядов существенно влияет на течение заболевания.

Характерный признак хронических парадонтитов - наличие над- и поддес-невых отложений. Зубной камень обычно твердой консистенции. В запущенных случаях наблюдается значительное количество отложений, что препятствует правильному определению глубины периодонтального кармана. В этих случаях ее определяют после снятия зубных отложений.

В период обострения заболевания в большинстве случаев выявляют резкую гиперемию, значительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, свищевые ходы, образование которых свидетельствует о развитии пародонталь-ного абсцесса. В ряде случаев отмечаются гипертрофированные участки на сли­зистой оболочке маргинального края. В этот период повышается СОЭ, появляется лейкоцитоз, возможно повышение температуры тела.

При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные изменения костной ткани альвеолярных отростков и деструктив­ные процессы периодонта различной степени выраженности. В начальной стадии в межзубных перегородках в некоторых случаях не обнаруживают никаких изменений. Иногда отмечаются «просветление» их вершин-начальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине пере­городки. В дальнейшем выявляют увеличение петлистости губчатой кости в области вершин, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровню. Это позволяет, так же как и при использовании зондирования, выделить четыре степени деструкции костной ткани: I степень - начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности; II степень-снижение высоты межзубных перегоро­док на "/4-"/з длины корня; III степень-снижение высоты на "/2 длины корня; IV степень-резорбция межзубных перегородок на протяжении более "/2 длины корня. Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется перио-донтальная щель.

Для пародонтита характерно то, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена. В зависимости от генеза заболевания деструктивные процессы в костной ткани развиваются

На отдельных участках или на про­тяжении всего зубного ряда (оча­говый, или локализованный, и диф­фузный, или генерализованный, пародонтит).

Панорамная рентгенография и ортопантография позволяют по­лучить лишь обзорное представле­ние об уровне деструктивных про­цессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально оп­ределить протекающие в ней про­цессы.

При анализе рентгенограмм необходимо учитывать, что инфор­мацию о состоянии вестибулярных и язычных (небных) стенок полу­чить при этом нельзя. О состоянии этих участков можно судить кос­венно, сопоставляя рентгенологи­ческие данные о состоянии костной ткани с аппроксимальных сторон зуба с глубиной периодонтального кармана на вестибулярной и языч­ной сторонах и состоянием слизи­стой оболочки десны на этих уча­стках. На рентгенограммах можно установить, что резорбция части костной ткани стенок альвеол в не­которых зубах сопровождается яв­лениями остеосклероза на остав­шихся участках.

Рис. 82. Реопародонтограммы при непоражен­ном пародонте (а) и пародонтите (б).
Одним из симптомов, харак­теризующих степень выраженно­сти воспалительного процесса при пародонтите, является изменение электровозбудимости пульпы зуба, свидетельствующее о вовлечении в

Процесс сосудисто-нервного пучка зуба. В начальной стадии пародонтита в ряде случаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы до 1-1,5 мкА, в дальнейшем наблюдается снижение возбудимости до 15-20 мкА, при значи­тельной степени выраженности воспаления и длительности процесса этот пока­затель составляет 30-40 мкА.

При воспалительном процессе происходит изменение рН слюны и десневой жидкости (содержание периодонтальных карманов). Измерение рН в поликли­нических условиях проводят с помощью индикаторной бумаги. В ряде случаев отмечено закисление смешанной слюны и десневой жидкости до рН 4,6-5,1 [Никитина Т. В., 1982; Седов С. Э„ 1984]. Имеются указания на возникновение и увеличение электрического потенциала периодонтальных карманов в преде­лах 20-66 мВ. Эти данные важны не только для установления степени выраженности воспалительной реакции, но и при выборе материала, из которого будут изготовлены лечебные аппараты.

Характерно, что в зависимости от тяжести процесса увеличивается коли­чество десневой жидкости: при легкой степени оно равно 0,52 мг, при средней и тяжелой-до 1,53 мг. В ротовой жидкости увеличивается количество лейкоцитов.

Одним из объективных признаков, свидетельствующих об изменении сосудов и трофики тканей пародонта, является динамика кровообращения в пародонте как в периоде покоя, так и при функциональных нагрузках (рис. 82). Эти изменения, устанавливаемые при реопародонтографии с попереч­ным наложением электродов у исследуемого зуба, заключаются в уменьшении притока крови и кровенаполнения сосудов пародонта (РИ - до 0,03-0,04 Дм) вследствие повышения тонуса сосудов (до 28%) и снижения их эластичности за счет сжатия тканей периодонта, а также затруднении оттока крови (индекс периферического сопротивления-до 135%), что соответствует явлениям воспаления с застойной гиперемией. При таком характере кровообращения нарушается трофика тканей и возникают признаки гипоксии. При функциональ­ной пробе - жевательной нагрузке - в еще большей степени уменьшается пульсовое кровенаполнение за счет повышения сопротивления оттоку, т. е. жевательное давление способствует развитию застойных явлений и гипоксии в пародонте.

После прекращения действия жевательной нагрузки восстановление кровотока до фоновых (измененных заболеванием) величин просиходит медлен­но (в течение 10-15 мин) и сопровождается усиленным притоком крови (реак­тивная гиперемия) и затрудненным оттоком ее от органа.

При хроническом пародонтите установлены нарушения нервно-рефлектор­ной регуляции функции жевания, которые проявляются искажением периодонто-мускулярного рефлекса, увеличением времени жевательного периода и коли­чества жевательных движений, сокращением фазы биоэлектрической активнос­ти и увеличением фазы биоэлектрического покоя.

По данным большинства клиницистов, общесоматические заболевания (диабет, язвенная болезнь желудка, сердечно-сосудистая патология и др.) определяют тяжесть течения парадонтита. Из анамнеза можно установить, что обострение парадонтита возникает после обострения основного заболевания.

^ Этиология и патогенез. Этиология парадонтитов разнообразна, а патогенез сложен и во многом зависит от характера действия доминантного фактора внешней среды - функциональной нагрузки, функции жевания. Описаны многочисленные этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Различают местные (экзогенные) и общие (эндогенные) факторы и отмечают также возможность из сочетанного воздействия.

К местным факторам относят: 1) микробную бляшку; 2) хроническую травму десневого края пищевым комком из-за: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка), исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твер­дых тканей зубов, смещения зуба или его неправильного положения; б) наруше­ния формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезнове­ние клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов); 3) хроническую микротравму (перегрузка) тканей пародонта: а) из-за измененной функции жевания вследствие потери части зубов, хронических и рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных проте­зов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.

Микробный зубной налет в большем количестве образуется при наличии несъемных протезов: пришеечная зона искусственных коронок из стали и пласт­массы; зоны межзубных сосочков при паяных или литых коронках, фиксирован­ных на рядом стоящих зубах; тело мостовидного протеза (особенно седловидной

Формы) и участки соединения тела протеза с опорной коронкой; аппроксималь-ные поверхности зубов, ограничивающие дефект.

Количественные и качественные изменения слюны происходят в случаях непереносимости ряда стоматологических материалов при наличии микротоков из-за разнородности металлов. При этом, как правило, наступает закисление десневой жидкости, что также приводит к развитию воспаления маргинального пародонта. Наличие зубного налета, закисление десневой жидкости, травми­рующее действие края коронки и отложение зубного камня со временем обусловливают переход воспаления с десны на костную ткань.

К общим факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и непосредственно в пародонте.

Рассматривая этиологию заболеваний, необходимо учитывать основные моменты: этиологический фактор, состояние организма или органа. Действие причины может быть оценено только во взаимодействии патогенного фактора с организмом и его реакцией на это воздействие. Исходный уровень морфо-функционального состояния органа, системы и всего организма в момент действия этиологического фактора определяет результат их взаимодействия. Принцип причина - следствие обязательно предусматривает изучение специ­фики структуры и функции воспринимающего органа, ткани. Кроме того, необходимо учитывать взаимосвязь различных этиологических моментов.

С позиций триады причина - субстрат - следствие при заболеваниях пародонта общие факторы, такие как авитаминозы, эндокринные расстройства и другие общесоматические заболевания, лишь условно могут быть отнесены к этиологическим факторам. Общесоматические заболевания приводят к сниже­нию функциональных и реактивных возможностей тканей пародонта и созданию условий для патогенного воздействия даже свойственных системе физиологи­ческих отправлений, например акта жевания.

Для того чтобы разработать правильную врачебную тактику, необходимо выяснить, почему под влиянием многих этиологических (эндогенных и экзоген­ных) факторов патологический процесс в зубочелюстной системе реализуется как болезнь в однотипную воспалительно-дистрофическую реакцию. В этом плане можно рассмотреть основы генеза заболевания с точки зрения непо­средственной связи общего состояния организма со спецификой деятельности зубочелюстной системы, взаимосвязи окклюзии и артикуляции с гисто-функциональными корреляциями " зуба и окружающих тканей при функцио­нальных нагрузках, связи функции жевания с кровообращением в тканях па­родонта.

Знание физиологических функций, реакций всех компонентов тканевого комплекса пародонта (зубочелюстного сегмента) на воздействие доминантного фактора внешней среды - функциональной жевательной нагрузки, местно действующих хронических травматических факторов и бактериальных факторов с учетом общесоматического состояния обследуемого позволяет с большой достоверностью установить в каждом конкретном случае специфику возникнове­ния и развития заболевания пародонта.

Рассмотрим отдельные вопросы патогенеза заболевания. При наличии мик­робной бляшки - конгломерата сапрофитов полости рта, продукты их обмена, именуемые токсинами, повреждают эпителий, в первую очередь эпителий при­крепления, вызывают изменение в сосудах, характеризующиеся признаки про­дуктивного васкулита, лейкоцитарной инфильтрации, дезорганизации соедини-

" Корреляция - взаимозависимость строения и функции клеток, тканей органов и систем организма, проявляющаяся в процессе развития и жизнедеятельности.

Тельной ткани. Развивающиеся в сосудах изменения обусловливают дистрофи­ческие изменения как в десне (волокнистых структурах), так и в костной ткани, т. е. воспалительный процесс, возникая в десне, переходит на костную ткань и периодонт. Микробный налет и воспаление приводят к образованию над- и под-десневого зубного камня, а он в свою очередь усугубляет воспаление. Образова­нию зубного налета способствует нарушение функции жевания - отсутствие зубов-антагонистов или одностороннее жевание из-за болей на каком-либо участке полости рта, наличие съемных и несъемных протезов, количественные и качественные изменения ротовой жидкости.

Аналогично распространяется воспалительный процесс под влиянием хронической травмы десневого края. Попадание пищевого комка на маргиналь­ный край из-за отсутствия клинически выраженного экватора, вклинивание и застревание пищи в межзубных промежутках, постоянное раздражение десневого края неправильно изготовленной пломбой (вкладкой), краем некачественных съемных протезов вызывают воспаление на травмируемом участке. Длительное повреждающее воздействие на воспаленный участок, дополнительная травма пищевым комком, присоединение микробной бляшки усугубляют воспаление, которое распространяется на подлежащие ткани.

При действии микробной бляшки и травме десневого края воспалительный процесс вначале развивается в бороздковой части десны с вовлечением эпителия прикрепления, что резко снижает его барьерные свойства. Отмечено снижение кровотока, развитие васкулитов, повышение проницаемости сосудов на этом участке. Под действием биологически активных веществ происходит разрушение межклеточного вещества, коллагена, нарушается его синтез.

Воспалительный процесс маргинального пародонта с развитием резорбции вершин стенок альвеол может развиться и в случае применения металлокерами-ческих и металлокомпозитных несъемных протезов. Эти осложнения возникают вследствие грубого механического повреждения эпителия прикрепления при создании субгингивального уступа, ретракции десны перед получением слепка, удлиненным или утолщенным краем искусственной коронки. Распространяю­щееся на кость воспаление вызывает ее рассасывание.

Третья причина развития пародонтита - хроническая микротравма пародонта, описываемая в литературе как функциональная перегрузка. Под микротравмой в данном конкретном случае следует понимать многократное однотипное механическое воздействие на зуб сил жевательного давления, не превышающих пределы физического сопротивления тканей пародонта. Под воздействием этих сил, как правило, субпороговых, не происходит повреждения анатомической целости пародонта, а возникают нарушения функционального состояния его тканей. В первую очередь эти нарушения проявляются в сосудис­той системе периодонта, костной ткани и десны и со временем трансформируются в воспалительно-дистрофическую реакцию.

Различают микротравму (перегрузку), обусловленную влиянием силы, необычной по частоте и продолжительности воздействия, характеру, направле­нию и величине. Увеличение нагрузки на зуб и частичное изменение направлений ее действия отмечены при изготовлении коронок, вкладок, пломб, мостовидных протезов, завышающих окклюзионные контакты. Если при движениях нижней челюсти вперед или в стороны окклюзионные контакты приходятся на тот или иной участок протеза, то превалируют силы давления, действующие на зуб под углом к длинной оси. В этом же направлении действует дополнительная нагрузка от удерживающего плеча кламмера. Необычная по направлению нагрузка развивается при применении опорно-удерживающего кламмера или аттачмена в протезах, замещающих концевые дефекты зубного ряда.

Необычная по продолжительности воздействия, частоте и направлению нагрузка на пародонт возникает при частичной адентии, особенно при потере

Жевательных зубов и бруксизме. Во всех этих ситуациях пародонт отдельных зубов или их группы попадает в новые условия функционирования, что обусловливает развитие разнообразных компенсаторно-приспособительных реакций. Со временем наступает истощение компенсаторных механизмов, что приводит к развитию воспалительно-деструктивных процессов. Развитие воспалительного процесса под влиянием нарушений функции жевания начинает­ся с изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны, т. е. в отличие от первых двух случаев воспаление развивается в направлении изнутри кнаружи.

Для того чтобы понять механизм развития заболеваний, уточним биомеха­нику пародонта при воздействии на зубы доминантного фактора внешней среды - жевательной нагрузки. Это позволит также понять биомеханику пародонта при различных клинических ситуациях, упомянутых ранее. В процес­се жевания костная ткань челюстей находится под двойным воздействием - общего функционально-напряженного состояния и функционального напряже­ния в стенках альвеол нагружаемого зуба. Сопоставление величин напряжений в зоне нагрузки и общего напряженного состояния альвеолярной части челюсти свидетельствует о более выраженном влиянии местных деформаций на ткани пародонта. Под действием жевательного давления в стенках альвеол возникают упругие деформации, вызывающие напряжения сжатия или растяжения, харак­тер и степень выраженности которых находятся в прямой зависимости от вели­чины, направления и зоны приложения силы, толщины стенки альвеол, угла наклона зуба, наличия контактных пунктов.

Под воздействием вертикально направленной силы в случаях совпадения оси зуба и действующей силы стенки альвеол развиваются одинаковые по харак­теру деформации-сжатие при наибольшей степени деформации в средней зоне альвеолы. Под действием вертикально направленной силы на зуб, имеющий наклон, на стороне наклона в стенке альвеолы возникает напряжение на сжатие, а в противоположной стенке - на растяжение, с увеличением степени деформа­ции в пришеечной области. Сила, направленная под углом к длинной оси зуба, также обусловливает различный характер напряжения вестибулярной и оральной стенок альвеол. При этом степень деформации увеличивается по сравнению с вертикальным нагружением в среднем в 2-2,5 раза. Наибольшее напряжение при действии силы под углом возникает в пришеечной и приверху-шечной зонах стенок. Более выраженная деформация стенок альвеол отмечается и у зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, что свидетельствует о важной роли контактных пунктов в перераспределении нагрузки.

Повышенная упругая деформация в пришеечной области стенок альвеол под воздействием углового компонента жевательного давления (рис. 83) обусловливает необходимость учитывать этот момент при оценке патологи­ческих изменений в тканях пародонта и пересмотреть рекомендации по выбору методов лечения, основанных только на учете воздействия вертикальных сил жевательного давления.

В сосудистой системе пародонта имеются два типа сосудов - с эластичной стенкой и жестким неэластичным ложем. Расположение сосудов периодонта между двумя твердыми телами, одно из которых (корень) подвижно при функциональных нагрузках, топографическая связь их с волокнами периодонта позволила нам высказать мнение о наличии в пародонте дополнительно к физиологическим факторам регуляции сосудистого тонуса, местно-действующего физического регуляторного фактора - изменяющегося транс -мурального давления " в периодонте. При нагрузке под углом к длинной оси

" Трансмуральное давление определяется разностью между давлением крови в сосудах и давлением со стороны окружающих тканей.

Рис. 83. Пространственное смещение (в мкм) клыка нижней челюсти под действием же­вательного давления (схема). а-при непораженном пародонте; б-при резорбции стенок альвеол наполовину.

зуба развивается зональное изменение трансмурального давления, обусловлен­ное смещением корня зуба и развитием зон сжатия и растяжения.

В зонах сдавления периодонта значительно уменьшаются кровенаполнение и степень раскрытия сосудов, скорость кровотока в не полностью пережатых сосудах увеличивается. В аппроксимальных отделах, особенно в костных сосудах, создается сверхсистолическое давление. Дистальнее места пережатия давление, наоборот, уменьшается. Вследствие смещения верхушки зуба на стороне, противоположной направлению силы, сдавливаются продольные артерии периодонта и в связи с этим ухудшается поступление крови по этим сосудам и в зону растяжения пришеечной области.

В зоне растяжения приверхушечной области объем притекающей крови увеличивается. Вследствие уменьшения экстравазального давления в этой зоне периодонта поступающая кровь сильнее растягивает стенку магистральных сосудов и их анастомозов, увеличивается также поступление крови из внутри-костных сосудов. Не исключено и перераспределение крови из зон с повышенным экстравазальным давлением в зону растяжения по анастомозам и подключение к кровотоку нефункционировавших ранее сосудов.

После устранения однократной нагрузки последующее восстановление кровотока затягивается до 2-3 мин и сопровождается симптомами реактивной гиперемии. При этом происходит расширение сосудов сопротивления и увеличе­ние объема притекающей крови. На фоне усиления притока крови отмечается некоторое затруднение оттока.

Сопоставление сосудистых реакций, возникавших в ответ на действие двух видов жевательной нагрузки - вдоль оси зуба и под углом к ней,- свиде­тельствует о выраженных нарушениях трофических функций под влиянием нагрузки, направленной под углом. Развивающаяся впоследствии гиперемия также наиболее выражена в пародонте зубов, на которые нагрузка действовала под углом.

Многократные и длительные угловые нагрузки приводят к еще более выра­женным временным нарушениям кровотока, сопровождающимся развитием ак­тивных сосудистых реакций. С уменьшением объема поступающей крови увели­чивается продолжительность периода кровенаполнения, что свидетельствует о механическом препятствии кровотоку в сочетании с активным сужением сосудов, в результате чего ухудшаются условия оттока. Затем приток крови, несмотря на действующую нагрузку, начинает увеличиваться и даже превышает фоновые показатели, увеличивается внутри- и внесосудистое давление, еще больше затрудняется венозный отток, что может привести к развитию отека.

В этот момент во внутрикостных сосудах, которые имеют дополнительные по сравнению с периодонтом источники доставки крови, с каждым сердечным сокращением давление увеличивается. Увеличение давления на стенки деформи­рованных вследствие жевательного давления каналов приводит к временному нарушению кровотока и трофики костной ткани. Это может явиться причиной функциональной патологической перестройки.

Восстановление кровотока после прекращения действия нагрузки сопро­вождается развитием реактивной гиперемии. После длительного действия нагрузки период восстановления до фоновых значений не заканчивается к 10-й минуте. Следовательно, трофика тканей пародонта находится в прямой зависимости от уровня физиологической подвижности зубов и степени деформа­ции тканей, а они в свою очередь - от направления и времени действия сил жевательного давления.

В физиологических условиях сохранению необходимого уровня крово­снабжения тканей в пределах функциональных и адаптивных возможностей способствуют демпфирующая функция волокон периодонта и двухфазность

Смещения зуба. Кроме того, акт жевания осуществляется таким образом, что попеременно нагружаются отдельные зубы и группы функционально ориентиро­ванных зубов. При этом лишь на «рабочей стороне» создаются моменты сил под углом как через пищевой комок (опосредованная окклюзия), так и при непо­средственных контактах и скольжении жевательных поверхностей. Направление сил давления изменяются в щечную или язычную сторону.

Средняя продолжительность жевательной волны, т. е. период действия функционального раздражителя в одном направлении, составляет всего 0,5-1 с [Рубинов И. С., 1965], что обусловливает развитие слабых сосудистых реакций;

Смена зон сдавления и растяжения совпадает с направ­лением сосудистой реакции, а это, несомненно, способст­вует нормальному кровотоку.В этих ситуациях четко прослеживает­ся действие закона перемежающейся активности функциональных структур [Крыжановский Г. Н., 1973] применительно как к сосудам и регуляторным механизмам сосудистого тонуса, так и волоконному аппарату периодонта и структурным элементам костной ткани.

В различных анатомических ситуациях (аномалии положения зубов и раз­вития челюстей, отсутствие зубов, значительный наклон зубов) преобладают угловые компоненты жевательного давления. При частичной адентии, кариоз­ном поражении, ряде аномалий изменяется характер движений нижней челюсти (преобладание боковых смещений), увеличивается длительность одной жева­тельной волны и жевания, возникает фиксированный функциональный центр.

При глубоком прикусе, невыверенных окклюзионных контактах, передних и боковых смещениях челюсти и значительном перекрытии зубов нижней челюсти искусственными коронками или фасеточной частью протеза не только создаются условия для концентрации жевательного давления на отдельных участках, но и увеличивается время, в течении которого зубы находятся в окклю-зионном контакте. Эти два фактора также изменяют характер кровообращения в пародонте и со временем приводят к изменению сосудистого тонуса, наруше­нию регуляторных механизмов местного кровообращения.

Доказано, что силы, действующие под углом к длинной оси зуба, вызывают наибольшие нарушения кровообращения в момент нагрузки и увеличивают период его восстановления после прекращения их воздействия (рис. 84). Увели­чение продолжительности периода нагрузки приводит к еще более выраженным нарушениям кровообращения как в момент ее действия, так и после него и ухуд­шению трофики тканей. Если же повторная нагрузка действует в одном и том же направлении и через небольшой период времени, когда еще не наступила нормализация сосудистого тонуса, создаются условия для периодического нарушения доставки крови к зонам наиболее выраженной физиологической деформации, нарушения трофики тканей в этих зонах. По мере увеличения этих нагрузок сохраняется высокая активность всего сосудистого аппарата пародонта, при этом нарушаются смена периодов покоя и активности, а также вазомоторные реакции. В конечном итоге это приводит к развитию застойных и воспалительных реакций и вовлечению в патологическую перестройку остеон-ной структуры компактной пластинки стенок альвеол. Дальнейшее течение процесса перестройки будет проходить при постоянном воздействии функцио­нальных нагрузок.

При повторной однотипной нагрузке в зонах сдавления, где после снятия нагрузки сосуды имеют тенденцию к расширению, они вновь сдавливаются. В этих зонах вновь создаются условия для ухудшения трофики тканей и резко увеличивается давление во внутрикостных сосудах, что сопровождается явле­ниями застоя в подводящих сосудах (костная ткань, десна). В зонах растяже­ния после прекращения действия первой нагрузки сосуды стремятся сократить­ся, но уменьшение тканевого давления при повторной нагрузке обусловливает

их расширение. Здесь вступа­ют в противодействие вазо-констрикторный и наводила-таторный эффекты, что в ко­нечном итоге приводит к не­устойчивости сосудистого то­нуса и извращению сосуди­стой реакции. Такая же реак­ция должна развиться и при повышенном трансмуральном давлении, т. е. растяжение сосудов и ослабление тонуса, в связи с чем возникает тен­денция к возникновению оте­ка и застойных явлений.

^ ХЙГ Зона расширения сосудов периодонта

"W Зона сдавления сосудов периодонта ++ Зона затрудненного кровотока по внутрикостным + сосудам и повышения в них давления -_- Зона усиленного нровотона по внутрикостным сосудам

Рис. 84. Изменение гемодинамики в пародонте в мо­мент действия жевательной нагрузки (схема).
Следовательно, при од­нотипной повторяющейся на­грузке сохранение зон давления и растяже­ния не совпадает с направлением сосу­дистой реакции и обу­словливает функцио­нальные нарушения в сосудистой системе пародонта и ухудше­ние трофики тканей. С. Ю. Башкина (1952), И. С. Гинзбург (1957), А. И. Вар­шавский (1977) установили, что при пародонтите в боль­шинстве случаев отсутствуют морфологические изменения в сосудах пародонта. О воз­можности возникновения функциональных нарушений при пародонтите писали А. И. Евдокимов и Т. В. Никитина (1977), А. А. Прохончуков и др. (1977).

Развивающиеся застой­ные явления, отек и гипере­мия сосудов, как правило,

Обусловливает увеличение подвижности зуба, а значит, и усиление механическо­го воздействия на сосудистую систему. Уменьшается также демпфирующее действие волокон периодонта.

Опираясь на полученные данные о гистофункциональных корреляциях зубов и окружающих их тканей при действии сил жевательного давления в сопоставлении с данными об изменении кровообращения при различ­ных нагрузках, В. Н. Копейкин (1980) выдвинул гипотезу о сосудисто-биомеханических основах дистрофического процесса в тканях пародонта. Согласно этой гипотезе, одной из непосредственных причин дистрофического процесса в пародонте могут явиться однотипные субпороговые функциональные нагрузки на зубы, обусловливающие периодические первичные временные нару-

Рис. 85. Дистрофические процессы в костной ткани при генерализованном (а) и локали­зованном (б) пародонтите.

Шения кровотока и транспортного обеспечения трофики тканей в условиях механического воздействия на сосуды смещенного корня и зонального измене­ния трансмурального давления с последующим нарушением вазомоторных реакций и развитием гиперемии. При сочетании этих факторов с повышенным давлением во внутрикостных сосудах и деформацией костной ткани происходит

Изменение процессов обновления костных структур. В этих ситуациях развитие дистрофического процесса может быть представлено в виде следующей схемы:

Однотипная нагрузка зубов -^однотипное пространственное смещение корня зуба и деформация тканей периодонта и стенок альвеол -^зональное изменение трансмурального давления ->- зональная реакция сосудов периодонта и кости в процессе нагрузки и после снятия нагрузки с одновременным нарушением транс­портного обеспечения трофики ->- гиперемия ->- патологическая перестройка тканей -> пародонтит.

Пародонтиты возникают и при общесоматических заболеваниях, в клини­ческой картине которых отмечаются поражения сосудов и гемодинамические нарушения различного генеза (эндокринные нарушения, артериальная симпто­матическая гипертензия, нарушения в центральной нервной системе, заболева­ния желудочно-кишечного тракта). Не касаясь патогенеза этих заболеваний, отметим, что во многих случаях одним из ведущих факторов является развитие гипо- или гипертензивного синдрома, микроангиопатии и другие виды выражен­ных сосудистых расстройств, что в сочетании с функциональной нагрузкой приводит к резорбции костной ткани всех зубов (рис. 85).

В случаях действия общих эндогенных факторов, обусловливающих органи­ческое поражение сосудов или нарушение вазомоторных и эндокринных влияний и внутрикостного метаболизма, функциональная нагрузка как внешний раздра­житель действует одновременно с этими факторами. Одновременное включение в патогенетический механизм местно-действующего фактора усугубляет извра­щение сосудистых реакций, способствует прогрессированию местных нарушений трофики и метаболизма. Наличие зон наиболее выраженной деформации при жевании обусловливает развитие в охваченном болезненным процессом ткане­вом комплексе морфологических и клинических изменений именно в этих зонах, в первую очередь в маргинальном пародонте, т. е. функциональная нагрузка как бы реализует и ускоряет действие основного патогенетического фактора и определяет топографию первоначального проявления болезни.

Действием функции, обусловливающей ответные реакции всего тканевого комплекса, можно объяснить этот факт, что независимо от этиологического фактора патологический процесс формируется в стандартную воспалительно-дистрофическую реакцию. Нельзя понять роль сосудистой системы пародонта, ее реакций и влияние на метаболические процессы, функциональную перестрой­ку, не связав жевательную нагрузку с пространственным смещением зуба и его взаимоотношений с сосудистым руслом.

Следовательно, основой комплексного лечения пародонтита являются:

Регулирование и восстановление функции жевания, устранение влияния вред­ных горизонтально действующих компонентов внешнего раздражителя, а также действия увеличенного пространственного смещения зуба и обусловленного им нарушения трофики тканей. Все это можно осуществить только с помощью ортопедических приемов.

^ ОСНОВЫ ВЫБОРА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КОНСТРУКТИВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ И ПРОТЕЗОВ

Одним из важнейших достижений отечественной стоматологии в области пародонтологии является разработка принципов комплексной терапии заболе­ваний пародонта, применение строго по показаниям медикаментозных, физио­терапевтических, хирургических и ортопедических методов. Комплексный метод лечения предусматривает выявление этиологических факторов заболевания и четкое определение основных звеньев патогенетического механизма. Это необходимо для: 1) выбора средств этиотропной и патогенетически обоснован­ной терапии; 2) выработки конкретного плана ведения больного.

Существенный вклад в развитие пародонтологии внесли отечественные ортопеды-стоматологи, определившие терапевтическую значимость ортопеди­ческих средств и методов, в том числе аппаратов и протезов,- нормализация ответных реакций пораженных тканей пародонта на функциональные нагрузки.

В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения болезней пародонта: 1) избирательное пришлифовывание; 2) временное шиниро-вание; 3) ортодонтическое лечение; 4) применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов; 5) непосредственное протезирование и шинирование.

Терапевтические основы действия ортопедических методов и шинирующих аппаратов, применяемых для лечения заболеваний пародонта, заключаются в том, что они способствуют ликвидации воспалительных явлений, улучшению кровообращения и трофики тканей за счет устранения патологической подвиж­ности, нормализации окклюзионных соотношений, устранения травмирующего действия жевательного давления. Таким образом, их можно отнести к методам функциональной терапии.

Теоретические основы применения этих методов состоят в следующем.

1. При пародонтите нарушены гистофункциональные взаимоотношения зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта приводит к умень­шению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани.

2. Функция жевания является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта.

3. Между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта существует тесная связь.

4. Изменение функции жевания обусловливает нарушения гисто-функциональных взаимоотношений в системе зуб - пародонт, проявляющиеся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии.

5. Под термином «травма», «перегрузка» пародонта, так же как и «травма­тическая окклюзия», следует понимать такое изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвергаются учащенному, растянутому во времени, однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извра­щение сосудистых реакций.

6. Разрушающее действие неизмененной функции жевания может про­являться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических факторов воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта (на­пример, при диабете).

7. Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и в последующем усиливается вследствие наступаю­щей деструкции волоконного аппарата и костной ткани пародонта.

8. Патологическая подвижность при неизмененной и нарушенной функции жевания - ведущий фактор в прогрессировании деструкции тканей пародонта.

9. Деструкция тканей пародонта значительно снижает выносливость тканей пародонта к вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации.

При пародонтите снижена чувствительность тканей пародонта к действию раздражителей, отмечается и извращение реакций. Вследствии этого, а также снижения компенсаторной реакции уменьшается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. При непораженном пародонте величина этого резерва определяется разницей между физиологическими порогами чувстви­тельности пародонта к жевательному давлению и давлению, развивающемуся при дроблении пищи.

Рис. 86. Сошлифовывание участков зубов, блокирующих движение нижней челюсти (схема).

А - в области передних зубов; б - боковых зубов (показана правая сторона); 1 - при движении челюсти в сагиттальной плоскости; 2 - для изме­нения степени резцового перекрытия; 3 - при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 - при сдвиге нижней челюсти влево.

Восстановления гистофункциональных взаимоотношений в тканях пародон-та, устранения патологической подвижности и разрушающего действия функции жевания, подключения к компенсаторному процессу неповрежденного или частично поврежденного пародонта других зубов с целью нормализации, кровообращения и трофики тканей можно добиться только с помощью ортопеди­ческих методов лечения.

Целевая установка. Освоить основы выбора ортопедических методов лечения; знать последовательность в назначении временных и ортодонтических шинирующих лечебных аппаратов. Овладеть методикой проведения пришлифовки.
В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения больных с патологией пародонта. Эти методы можно разделить на следующие основные группы:
1) избирательная пришлифовка окклюзионной поверхности зубов;
2) временное шинирование;
3) ортодонтическое лечение;
4) постоянное шинирование.

Важным ортопедическим приемом является метод избирательной пришлифовки: стачивание участков твердых тканей, на которых концентрируется контакт при центральной окклюзии или при различных окклюзионных движениях. В этот момент на других участках зубных дуг контакты отсутствуют (рис. 52). Цель избирательной пришлифовки - создать множественный контакт на протяжении всего зубного ряда при всех окклюзионных движениях, т. е. создать так называемую скользящую окклюзию.
Избирательную пришлифовку проводят в два этапа. На первом этапе участки преждевременного контакта выявляют визуально: больного просят сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии до ощущения их соприкосновения. Важно предупредить больного, чтобы он только слегка сомкнул зубные ряды, а не сжимал их сильно, так как плотное смыкание с большим мышечным усилием не позволит выявить участки, где раньше всего происходит смыкание, вследствие наличия у зубов патологической подвижности. Соблюдение этого требования обязательно на всех этапах избирательной пришлифовки. Как только врач убедился, что больной правильно сомкнул зубные ряды в центральной окклюзии, он осматривает попеременно группы функционально ориентированных зубов и выявляет участки преждевременных контактов, отмечая их простым карандашом. По этим отметкам производят сошлифовывание, применяя фасонные карборундовые головки или алмазные боры.

Рис. 52 . Характер окклюзионных контактов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях и зоны избирательной пришлифовки (показано пунктиром). Окклюзионные контакты после пришлифовки (в) .

Рис. 53
а - в области фронтальных зубов; б - в области боковых зубов; 1 - при сагиттальном движении челюсти; 2 - для изменения степени резцового перекрытия; 3 - при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 - при сдвиге нижней челюсти влево (показана правая сторона).

Затем отмечают зоны преждевременного контакта и участки на зубах, блокирующие движения нижней челюсти при передних и боковых правых и левых окклюзиях, предупредив больного, чтобы он осуществлял медленные движения нижней челюстью вперед, вправо и влево без больших мышечных усилий. Отмеченные участки твердых тканей подлежат сошлифовыванию.
На втором этапе осуществляют окончательную уточненную пришлифовку. Для этого сложенную вдвое копировальную бумагу укладывают между зубами и, фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного переместить нижнюю челюсть вправо и влево. На зубах в местах наибольшего контакта остаются четкие следы копировальной бумаги. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их стачивают. Если копировальная бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, сошлифовывание прекращают. Все сточенные участки обязательно сглаживают резиновым полиром. Сошлифовывание блокирующих участков в области жевательных зубов проводят при боковых движениях челюсти сначала под визуальным контролем, а затем с применением копировальной бумаги. При этом полное выключение зубов из окклюзии недопустимо (рис. 53; контактирующие участки показаны сплошной линией), так как ведет к временному и очень обманчивому эффекту разгрузки зубов. Через некоторое время эти зубы вновь входят в контакт, а блокирующие участки не устраняются.
При нерезко выраженном глубоком резцовом перекрытии сошлифовывание фронтальных зубов дает хорошие результаты. Если фронтальное перекрытие значительное, необходимо дополнительно повысить окклюзионную высоту. При глубоком прикусе окклюзионную высоту повышают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное перекрытие. Повышение окклюзионной высоты и сагиттальное смещение нижней челюсти осуществляют под контролем рентгеновских снимков суставов, применяя временные аппараты: каппы на зубной ряд верхней и нижней челюстей, съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью - на верхнюю и каппу - на нижнюю челюсть. Выбор конструкции аппаратов проводят с учетом состояния пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Ортодонтический аппарат не должен вызывать перегрузки противоположного зубного ряда или группы зубов.
Ортодонтическое лечение при данных видах аномалий позволяет осуществить перестройку миостатического рефлекса.
Временные шины (рис. 54) применяют в течение всего периода комплексного лечения развившегося пародонтита до момента наложения постоянного шинирующего аппарата.

Рис. 54 .
а - шина-протез; б - шина из проволоки; в - шина из проволоки, облицованная пластмассой.

Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:
1) надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов; 2) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; 3) при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению; 4) не травмировать слизистую оболочку десны; 5) отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При локализованном пародонтите протяженность шины зависит от локализации поражения и наличия зубов, в которых пародонт не поражен; шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.
Клинико-лабораторное изготовление шин производится в следующей последовательности: 1) обследование больного и выбор протяженности шины, проведение избирательной пришлифовки; 2) снятие слепка; 3) получение моделей и исследование их в параллелометре; 4) нанесение на модель рисунка контуров шины; 5) определение и фиксация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей; 6) подбор цвета пластмассы (или указание на изготовление шины из бесцветной, прозрачной пластмассы); 7) фиксация моделей в окклюдаторе; 8) моделировка восковой композиции шины; 9) перевод воска в пластмассу (полимеризация); 10) обработка и полировка шины; 11) припасовка шины во рту и ее фиксация.
Для изготовления капповой шины из пластмассы делают слепки с челюстей и фиксируют соотношение челюстей в состоянии физиологического покоя при изготовлении шин на верхнюю и нижнюю челюсти. Если шину готовят на один из зубных рядов, то центральную окклюзию повышают примерно на 2 мм. Увеличение высоты центрального соотношения неизбежно при изготовлении временных капповых шин из пластмассы. Как показали клинические наблюдения, повышение, проведенное в пределах разницы между состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя (2 - 4 мм), не оказывает влияния на мышечную систему и височно-нижнечелюстной сустав.

Для определения границы шины и упрощения ее припасовки при наложении на зубной ряд предварительно размечают модели в параллелометре - определяют общую экваторную линию. Полученную линию обводят простым карандашом, очерчивая тем самым границу шины. Затем модели фиксируют в окклюдаторе и приступают к изготовлению восковой шины. На одну из моделей укладывают размягченную полоску воска толщиной 1,2 мм, плотно обжимают и срезают по общей экваторной линии (рекомендуется использовать восковые пластинки, предназначенные для бюгельных работ, последовательно наслаивая их одну на другую). Если рельеф жевательной поверхности не получился четким, то этот участок воска разогревают и вновь обжимают по модели. Необходимо тщательно моделировать жевательные поверхности и режущий край. Важно, чтобы между смоделированной поверхностью восковой композиции шины и моделью противоположного зубного ряда на всем протяжении обязательно оставался равномерный промежуток.
Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то этот участок моделируют как тело мостовидного протеза. В случае, если дефект ограничивает протяженность зубного ряда, то временную шину в области отсутствующих зубов выполняют по типу седловидной части съемного протеза. При этом каппа с обеих сторон должна быть утолщена. Затем окклюзионную поверхность смоделированной шины покрывают слоем вазелина, обжимают воском зубы противоположной модели и, пока воск не затвердел, смыкают окклюдатор.
При необходимости проводят дополнительную моделировку жевательной поверхности и режущего края и по известной методике переводят восковую композицию на пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента. Припасовка каппы не занимает много времени, так как предварительно границы каппы были определены путем параллелометрии. Уточнить прилегание каппы к зубам можно при помощи самотвердеющей пластмассы, проводя частичную или полную ее перебазировку.
После этого врач приступает к уточнению окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти: каппа не должна создавать концентрацию жевательного давления ни на одном из участков зубного ряда. Важным требованием к каппам является создание рельефа жевательной поверхности (выраженность фиссур и бугорков). Плоская жевательная поверхность каппы ухудшает процесс дробления пищи, увеличивает жевательное давление на пародонт и удлиняет срок привыкания к каппе.
Временную шину-каппу фиксируют на зубных рядах при помощи репина, дентола М или дентина. Временную шину не фиксируют лишь в том случае, если она сочетается со съемной седловидной частью пластиночного протеза.
Описанный вид шины можно изготовить непосредственно в полости рта больного или на рабочей модели в клинике, используя самотвердеющую пластмассу. После того как смоделирована восковая композиция шины, с челюсти или модели снимают слепок тиодентом, сиэластом, крутозамешенным (с меньшим количеством воды) стомальгином или эластиком. С зубного ряда снимают восковую шину и готовят самотвердеющую пластмассу. Зубы модели покрывают двумя слоями изокола, а зубы во рту - слоем вазелина. Гото- вое пластмассовое тесто (стадия тянущихся нитей) равномерным слоем распределяют в слепке по отпечаткам окклюзионной поверхности и слепок вводят в рот или размещают на модели. Через 1,5 - 2 мин слепок извлекают из полости рта и проводят оценку распределения пластмассы: добавляют ее в участки, куда она не попала, или срезают излишки. Прилипшие к зубам частицы пластмассового теста удаляют ватным тампоном, смазанным вазелином. Зубной ряд вновь смазывают вазелином и снова вводят слепок с пластмассовым тестом в рот, плотно прижимая его к зубному ряду. Через 2 мин слепок извлекают и ждут полного отвердения пластмассы. Когда пластмасса затвердеет, шину извлекают из слепка, припасовывают на зубной ряд, выверяют окклюзионные контакты, полируют и фиксируют. Фиксацию можно проводить с помощью медицинского клея МК-7, МК-9.

При очаговом пародонтите для временного шинирования применяют связывание зубов проволокой, которую в ряде случаев покрывают пластмассой. Для изготовления такой шины используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,1-0,2 мм или из бронзово-алюминиевого сплава диаметром 0,4-0,3 мм. Отрезок проволоки, согнутый в виде шпильки (длина ее должна на 2 см превышать расстояние между крайними шинируемыми зубами), вводят одним концом с вестибулярной стороны в межзубный промежуток, конец проволоки с язычной стороны загибают и выводят на вестибулярную сторону с медиальной стороны крайнего зуба, а «вестибулярный» конец переводят на язычную сторону. В такой последовательности обводят проволоку вокруг всех зубов, образуя сплетение в виде восьмерки. При этом следует проверять плотность охвата проволокой каждого зуба, так как это один из моментов, способствующих устранению подвижности зуба и предупреждающих смещение проволоки к десневому краю в процессе пользования шиной.
Уровень расположения проволоки зависит от степени обнажения корня. Однако проволоку располагают не ближе чем 2 - 3 мм от десневого края. Для улучшения внешнего эффекта после связывания зубов проволоку с вестибулярной стороны покрывают слоем самотвердеющей пластмассы толщиной 0,5-1,0 мм, соответствующей цвету зубов пациента. Можно изготовить шину из самотвердеющей пластмассы (Novotny). Для этого предварительно в межзубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (можно вдавить воск), которые изолируют межзубные сосочки от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (стадия тянущихся нитей) вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 2,0 -2,5 мм от режущего края до зубного бугорка. Если пластмасса не вышла из межзубного промежутка на вестибулярную сторону, на этот участок можно нанести дополнительную порцию пластмассы. После отвердения пластмассы удаляют штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти незаметна. Однако снятие такой шины представляет известные трудности.
С учетом клинической картины подлежат ортодонтическому лечению при очаговом и генерализованном пародонтите вторичные деформации (тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти) и зубочелюстные аномалии (глубокий прикус и прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов и снижением окклюзионной высоты).
После снятия слепка и получения модели на последней химическим карандашом наносят границы базиса пластинки и расположение активных элементов аппарата.
В случае вестибулярного смещения зубов, при тремах и диастемах с успехом применяют пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4-0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию аппарата вводят пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0,4 мм, а при наличии супраокклюзионного положения зуба - плоскую зацепную петлю. Если имеется и вторичная частичная адентия, аппарат изготовляют по типу съемного пластиночного протеза. Такой аппарат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению травматической перегрузки, и саму деформацию. Следует помнить, что после припасовки данного лечебного аппарата базисная пластинка в области перемещаемых зубов не должна прилегать к ним с оральной стороны на расстояние, равное тому, на которое необходимо переместить зубы; это пространство создает врач, стачивая пришеечную часть пластинки. Вестибулярная дуга должна располагаться на 1,5-2,0 мм от режущего края зубов. При слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект лечения наблюдается в первые 2 - 3 нед. Преимущество данного аппарата заключается также в том, что после окончания ортодонтического лечения и до момента фиксации постоянного вида шины он является ретенционным аппаратом.

Для восстановления правильных окклюзионных соотношений, снятия развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов используют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных рядов следует применять съемные протезы с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки фронтальных зубов нижней челюсти наклонной плоскостью, а также при наличии деструкции пародонта этих зубов обязательно применение шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного ряда нижней челюсти используют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения. Для изготовления каппы-протеза снимают слепки, определяют центральное соотношение челюстей - именно центральное соотношение, а не окклюзию, так как при дефектах в области жевательных зубов нижняя челюсть может сместиться дистально.
Сам процесс изготовления каппы-протеза сочетает в себе моменты изготовления съемного протеза и временной шинирующей каппы, поэтому модели также расчерчивают для определения границ каппы в параллелометре. При отсутствии параллелометра ориентировочная вестибулярная граница каппы проходит над экватором в окклюзионной части коронки зуба. Можно воспользоваться циркулем. Части ножки циркуля, которая имеет подвижное сочленение, устанавливают под прямым углом между собой и ко второй ножке. Циркуль помещают в центр модели и грифелем подвижной ножки вычерчивают линию обзора на вестибулярной и язычной поверхностях зубов на модели.

Пародонти́т (от др.-греч. παρα - около, δούς зуб, лат. -itis воспалительного характера), воспалительное заболевание тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующим разрушением нормальной структуры альвеолярного отростка челюсти. Пародо́нт (др.-греч. παρα - около, δούς зуб) сложный морфофункциональный комплекс тканей, окружающих зуб и удерживающий его в альвеоле. Пародонт состоит из десны, периодонта, цемента и альвеолярных отростков. Пародонтит представляет собой инфекционное заболевание, при котором наступает разрушение опорного аппарата зуба. При пародонтите инфекция попадает в пространство между зубом и десной и начинает разрушать связку корня зуба с костью.

Среди причин развития пародонтита выделяют общие (системные) и местные. К общим относят такую соматическую патологию, как сахарный диабет, иммунодефициты, заболевания системы крови и т. д., которые имеют так называемый «пародонтальный синдром». Кроме того, многие хронические заболевания, не обладая специфическим влиянием на пародонт, предрасполагают к возникновению или отягощают течение хронического пародонтита. Наиболее актуальной местной причиной является микробный агент, первичным источником которого служит зубная бляшка.

Пародонтит может стать следствием действия патогенных микроорганизмов, накапливающихся в зубном налете и камне, травм зуба, кариеса, некачественно выполненного зубного протезирования или реставрации нарушений целостности зуба. Существенно повышают вероятность развития пародонтита нарушения гигиены полости рта, искривления зубов и нарушения прикуса, особенности питания, снижение общей иммунной реактивности организма пациента.

Определены виды микроорганизмов, специфически ответственных за тяжелое течение пародонтита: Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola. Другая доказанная группа причин травматическая. К ним относятся: травмирующие аномалии прикуса, высокое прикрепление тяжей и уздечек слизистой полости рта, скученность и аномалии положения зубов, гипертонус жевательной мускулатуры.

Заболевание проявляется прогрессирующей деструкцией альвеолярных отростков (а именно, зубных ячеек этих отростков). На течение пародонтита неблагоприятно влияют отложения зубного камня, неопрятное содержание полости рта. Симптоматика начальных стадий скудна кровоточивость дёсен, слабость зубной связки, иногда вязкая слюна, налёт на зубах. При активном течении вследствие быстрой деструкции альвеолярных отростков выпадают зубы.

Более разнообразны клинические проявления при обострении пародонтита: воспаление десны, гнойные выделения из зубо-десневых карманов, неприятный запах изо рта, патологическая подвижность зубов, их смещения. Нередки абсцессы и свищи на десне, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Хроническое течение с частыми обострениями пародонтита могут сопровождаться микробной аллергией. Для раннего выявления пародонтита необходимо обширное обследование, которое включает сбор сведений, осмотр, зондирование глубины зубодесневых карманов, а также рентгенографию.

Начальный период болезни характеризуется зудом, пульсацией в деснах, подвижностью зубов, чувством неудобства при жевании, неприятным запахом изо рта. По мере прогрессирования процесса опорный аппарат зуба расшатывается, подвижность зубов увеличивается, шейки зубов обнажаются и приобретают повышенную чувствительность. Отсутствие адекватных мер терапии на данном этапе приводит к потере практически здоровых зубов. При обострении возникает резкая пульсирующая боль, повышение температуры, недомогание и слабость. Отмечается яркое покраснение и вздутие десны, из зубодесневого кармана выделяется гной.

Ортопедические лечебные мероприятия направлены на: устранение причин, вызвавших очаговый пародонтит; шинирование зубов, пораженных очаговым пародонтитом; предупреждение функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов Клинические основы выбора лечебного аппарата - учет результатов клинического исследования больного: вид прикуса, состояние органов полости рта, зубочелюстной системы, слизистой оболочки, твердых тканей зубов и т. д. Биологические основы - учет резервных сил пародонта антагонирующих групп зубов, участвующих в жевании.

Количество зубов, которое необходимо включить в блок (вид стабилизации) зависит от топографии и протяженности дефекта, степени атрофии костной ткани пародонта опорных зубов и зубов антагонирующей челюсти. Чем больше протяженность дефекта, тем большее количество зубов должно быть включено в блок. Чем больше атрофия костной ткани пародонта опорных зубов, тем больше должно быть включено в блок зубов данной челюсти. В отношении учета состояния пародонта зубов противоположной челюсти закономерность обратная: чем меньше атрофия костной ткани пародонта одной челюсти, тем больше зубов должно быть включено в блок на антагонирующей челюсти. Индивидуально для каждого больного решить вопрос о количестве зубов, которое необходимо включить в блок, помогает одонтопародонтограмма - запись состояния костной ткани пародонта зубов верхней и нижней челюстей в условных коэффициентах.

Значение пародонтограммы: дает представление о состоянии опорного аппарата функционально ориентированных групп зубов (передние зубы, боковые справа и слева), а также всех зубов верхней и нижней челюсти; дает возможность оценить соотношение выносливости пародонта к нагрузке антагонирующих групп зубов, определить локализацию травматических узлов, функциональных центров; позволяет выбрать протяженность шинирующего аппарата, протеза с учетом состояния пародонта, уменьшает число ошибок в выборе вида стабилизации, уменьшает вероятность возникновения зубопротезного травматизма; позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пародонта (например, при повторении записей пародонтограммы в различные сроки после ортопедического лечения); позволяет составить прогноз развития заболевания пародонта

Анализ пародонтограммы проводят после записи коэффициентов остаточной выносливости пародонта зубов верней и нижней челюсти, сложения этих коэффициентов по группам зубов. Затем определяют соотношение выносливости пародонта антагонирующих групп зубов, что позволяет выявить локализацию травматических узлов (участков зубных рядов, где жевание происходит с травмой пародонта), функциональных центров (участков зубных рядов, где жевание не сопровождается травмой пародонта). После этого, учитывая состояние пародонта, приступают к выбору протяженности ортопедических аппаратов, позволяющих снять травматическую перегрузку зубов, распределить жевательное давление, предотвратить дальнейшее разрушение зубочелюстной системы. Очаговый пародонтит в группе фронтальных зубов при глубоком резцовом перекрытии, прогении и при патологической стираемости группы жевательных зубов является прямым следствием изменений, развивающихся в пародонте под влиянием патологической нагрузки.

В тех случаях, когда путем ортодонтического лечения удалось устранить аномалию зубных рядов и прикуса, вызвавшую появление прямого травматического узла, переходят к применению постоянной шины для иммобилизации пораженных зубов и перераспределения давления при жевании. Наблюдения показывают, что шина, объединяющая только группу резцов, не эффективна. Если пародонт клыков поражен на половину длины лунки, необходимо включить в блок один или два первых премоляра. Для шинирования резцов с атрофией пародонта II -III степени могут быть использованы несъемные шины любых конструкций, а также система спаянных коронок с облицовкой на всю группу фронтальных зубов, в том числе шина из цельнолитых вкладок со штифтами (шина Мамлока).

Шинирование зубов с помощью съемных протезов имеет преимущество перед несъемными, так как не требуется препарирования интактных зубов. Кроме того, исключается травма десны краем коронки, что имеет существенное значение при заболеваниях пародонта. Эти преимущества съемных шин реализуются при условии и обоснованности выбранной для шинирования конструкции и высокой точности ее изготовления, так как: необходимость неоднократного снятия и наложения шины при затруднениях этих манипуляций ведет к перегрузке пародонта; неточность в исполнении некоторых элементов (кламмеров Роуча, вестибулярных отростков многозвеньевых кламмеров) не обеспечивает надежной стабилизации зубов; изготовление перекидных кламмеров без элементов окклюзионной накладки ведет к раздвижению и перемещению зубов.

Ортопедическое лечение очагового периодонтита На I этапе проводят замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снимают некачественные коронки и мостовидные протезы, прекращают пользоваться некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургические вмешательства. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогении производят избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стертости группы жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челюсти, в план лечения как самостоятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты: каппы, съемные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором восстановить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

На II этапе проводят лечение очага поражения. Основополагающими моментами лечения являются выбор конструкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) восстанавливают физиологические параметры гистоморфологических соотношений тканей пародонта в период функции жевания, используя конструктивные особенности ортопедических аппаратов, позволяющих равномерно распределить жевательное давление на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и антагонирующей группы зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографо-анатомические взаимоотношения, свойственные физиологическим видам прикуса.

Устранение местно-действующих факторов позволяет перейти к основному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,52 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой, шины из цельнолитых, металлоакриловых, металлокерамических коронок и мостовидные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки альвеолы), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов по дуге с подключением премоляров. Наиболее целесообразным видом шин в этих случаях являются съемные шины с системой кламмеров, многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин является поражение пародонта жевательных зубов.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов для перераспределения давления при жевании чревато опасностью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обеспечивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину включены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпенсированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе жевания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объединение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую перестройку костной ткани.

Если в очаге поражения имеются зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, ограничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При очаговом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой сторон с атрофией II степени показано применение парасагиттальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза: Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры. Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки.

При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их корней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опорные зубы. Показание м к сохранени ю и восстановлени ю корне й зубо в и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются: 1) возможность восстановления или уравновешивания функциональных возможностей антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов; 2) возможность изготовления функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершенных в функциональном отношении вида иммобилизации и конструкций шинирующего протеза; 6) возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат удалению: при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии; при перегрузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти; если сохранение корня не улучшает условий иммобилизации; при значительных изменениях околоверхушечных тканей и невозможности купирования патологического процесса; при атрофии костной ткани III и IV степени; при разрушении корня больше чем на 1/4 его длины.

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах В начальной стадии определяется потеря компактной пластинки края альвеол и появление дистрофических процессов, захватывающих менее 1/4 длины стенок альвеолы. В этой ситуации малая степень атрофии вызывает равномерное и незначительное снижение резервных сил зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти. При диагностировании такого состояния зубочелюстной системы, если не произошло смещения зубов и образования трем и диастем, шинирование не показано. Рекомендуются лечение, направленное на регуляцию кровообращения и снятие воспалительных явлений, общеукрепляющая терапия, снятие экзогенных факторов: удаление зубного камня, замена некачественных пломб и коронок, сошлифовывание блокирующих движения нижней челюсти участков твердых тканей, проведение избирательного прищлифовывания.

Положение резко меняется, если атрофические процессы усиливаются и обнаруживается атрофия более 1/4 длины стенки альвеолы. Это ведет к снижению функциональной ценности зубов, снижению или полному исчезновению резервных сил, развитию функциональной недостаточности пародонта, усилению патологической подвижности зубов, обусловленной в основном атрофией костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих случаях ортопедическое лечение имеет следующие задачи: 1) жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспределить на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каждой из челюстей; 3) снять патологическую подвижность; 4) предупредить смещение зубов. Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией.

В последние годы широкое распространение в лечении генерализованного пародонтита получили цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Специфика конструирования таких шин основана не только на идее создания стабилизации по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, но и на целенаправленном использовании модификаций кламмеров системы Ney для разгрузки пародонта каждого зуба от травмирующих компонентов жевательного давления. При введении в конструкцию шины того или иного варианта кламмера руководствуются функциональной значимостью каждого вида кламмера и сведениями о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, топографии наибольшей атрофии альвеол зубов, направлении и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса ортопедическое лечение призвано снять с зубов с атрофией пародонта III степени не только горизонтальный, но и вертикальный компонент жевательного давления. В конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов с III степенью поражения пародонта, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы. Возможно применение сочетанного шинирования съемного и несъемного. При атрофии более 1/2 длины стенки альвеолы зуба наилучший терапевтический эффект достигается применением несъемных видов шин в сочетании со съемными, обеспечивающими парасагиттальную иммобилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления. К несъемным видам шин следует отнести цельнолитые или спаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину конструкции Копейкина, колпачковую литую шину со штифтами при депульпированных зубах

Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют значительной препаровки твердых тканей зубов, сложны при фиксации и травмируют десневой край. Экваторные коронки и колпачковые шины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фронтальные или сагиттальные виды иммобилизации. Учитывая, что при генерализованном пародонтите отдельные виды стабилизации, фронтальная или сагиттальная, неэффективны, необходимо дополнительно применить съемную шину, состоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров, создав тем самым иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения развития ретроградного пульпита. Показанием к депульпированию с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных в несъемную шину, являются длительное воспаление краевого пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия более 1/2 длины стенки альвеолы.

Интердентальная шина в сочетании со съемной шиной обеспечивает перераспределение всех компонентов жевательного давления. Шина представляет собой введенный с апроксимальных сторон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампоны фарфоровых зубов). Перед изготовлением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае неравномерности их стачивают участки, блокирующие движения челюсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твердых тканей, чтобы при препаровке не вскрыть полость зуба. У зубов передней группы полости располагают с язычной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных зубов полость создают с жевательной поверхности, отступя 2 3 мм от апроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (размер бора должен соответствовать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем обратноконусным бором создают ровное основание полости с небольшим поднутрением. После препаровки полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выходит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят штифт и пломбируют композитным материалом.

Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит из цельнолитых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины требуется препаровка этой поверхности. Кроме того, необходима предварительная девитализация зубов. Отсюда ясно, что этот вид шины может быть применен в случаях, когда показана девитализация зубов. При генерализованной форме пародонтита такая шина должна применяться в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге. Эффективным с точки зрения эстетики является применение единой системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами.

В последние годы все большее распространение для лечения пародонтитов находят шины типа «Мериленд-систем» и его вариантов. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фиксируются на зубах с помощью композитных материалов. Конструктивной особенностью шин является расширенный язычный многозвеньевой кламмер с системой перекидных элементов и вестибулярных отростков. Изготовление такой шины требует лишь незначительного сошлифовывания твердых тканей зубов для размещения перекидных элементов. Преимущество несъемность конструкций, позволяющая замещать дефекты в 1 2 зуба.

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного вторичной адентией Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы. При пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза. При атрофии IIIII степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины- протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта буде т большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологическую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются: 1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шиныпротеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов. Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины. Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторичной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполнимы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зубов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно. Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классификации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариантом решения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммобилизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса. Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления. Назначение такого амортизатора снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы. Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи. Характер и степень смещения всей системы и отдельных участков ее определяются следующими моментами: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы; 3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень деформации тканей пародонта. Изучение влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на 1/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформации у всей передней группы зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок. Эти пластинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление коронковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков система Румпеля. Эта система служит опорой для обычного съемного протеза. Применение телескопической системы не обязательно. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба. Различают следующие типы челюстей при концевых дефектах зубных рядов: 1) высокий свод неба и хорошо выраженные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные бугры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плоский свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров челюсти не будут использованы. При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис которого расположен в области передней трети твердого неба. Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А. В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба. С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения.

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба. С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения. Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

Тема занятия : Очаговый пародонтит. Обоснование конструкции шины (или шины-протеза) и ее протяженности на основе данных обследования и анализа одонтопародонтограмм . Виды стабилизации и их обоснование. Конструкции шин и шин-протезов: несъемных, съемных, комбинированных. Требования, предъявляемые к лечебным аппаратам, при лечении очагового пародонтита. Проведение клинического этапа в зависимости от конструкции шинирующего аппарата или протеза.

Цель занятия: научиться:

• 
  выбирать вид конструкции шины или шины-протеза;
• 
  выбирать вид стабилизации;
• 
  изготавливать некоторые лечебные аппараты при очаговом пародонтите.

Аннотация

Шини­ рование зубов с помощью съемных протезов имеет преимуще­ство перед несъемными, так как не требуется препарирования твердых тканей зубов, исключается трав­ма десны краем конструкции, возможна коррекция, беспрепятственное проведение лечебных манипуляций. Эти преимущества съемных шин реализуются при высокой точности ее изготовле­ния, так как:

1) необходимость неоднократного снятия и на­ложения шины при затруднениях этих манипуляций ведет к перегрузке пародонта;

2) неточность в исполнении некоторых элементов не обеспечивает надежной стабилиза­ции зубов;

3) изготовление перекидных кламмеров без элемен­тов окклюзионной накладки ведет к раздвижению и переме­щению зубов.

Съемные шины:

Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются комбинацией опорно-удерживающих кламмеров, а также разной формы окклюзионными накладками. Съемные шины могут использоваться для шинирования группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передней группы зубов шину желательно доводить до премоляров, при шинировании боковых – до клыков.

Съемная круговая шина – представляет непрерывный кламмер, проходящий с вестибулярной и оральной поверхности зубов. С язычной стороны звенья непрерывного кламмера располагаются выше бугорков, с вестибулярной – непрерывное соединение идет вдоль десны, не налегая на нее. Таким образом, создаются условия для фиксации шины, сводятся к минимуму возможные нарушения эстетики.

Съемная шина Шпренга – шинирующая полоска перекрывает язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край этих зубов и частично премоляры. Крепление шины достигается при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, при дефектах зубного ряда шина соединяется с дуговым протезом. Передние зубы подвергаются специальной подготовке – укорачивают режущий край, слегка скашивают в язычную сторону, тщательно полируют. Недостаток в том, что шина не заходит на губную поверхность, тем самым не исключает выдвижение зубов вперед и их поворот, шина неприемлема при протрузии передних зубов.

Съемная шина-каппа Ван-Тиля – отличается от предыдущей тем, что металл перекрывает режущий край и заходит на вестибулярную поверхность передних зубов. Однако появление металла на губной поверхности проигрывает в эстетическом отношении , а накладка металла на губной поверхности может нарушить окклюзионные взаимоотношения, для их устранения следует применять препарирование передних шинируемых зубов.

Несъемные шины для передних зубов : кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.

Кольцевая шина представляет систему спаянных колец, покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, с оральной заходит за зубной бугорок. Кольцевые шины не покрывают режущего края коронок, это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины.

Колпачковая шина представляет систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, с оральной поверхности перекрывается зубной бугорок. Препарирование заключается в сошлифовывании режущего края и сепарации контактных поверхностей. Колпачковая шина проста в изготовлении, обеспечивает хорошую фиксацию, но имеет низкую прочность, малоэстетична, часто расцементировывается.

Шина из полукоронок имеет вид блока спаянных вместе полукоронок, обеспечивает надежную иммобилизацию и эстетический эффект.

Шина из панцирных накладок – цельнолитой блок накладок, расположенных на оральной поверхности передних зубов без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба, обеспечивает хорошую иммобилизацию, выгодна в эстетическом отношении. Сложна в оперативной технике и отливке .

Шина Мамлока – литая металлическая пластинка, плотно прилегающая к оральной поверхности и режущему краю зубов, фиксируется на штифтах в корневых каналах. Обеспечивает хорошую иммобилизацию, выгодна в эстетическом отношении, недостаток - необходимость депульпировать зубы.

При шинировании передних зубов могут использоваться блоки из полных коронок, они дают наилучший шинирующий эффект.

Несъемные шины для боковых зубов :

Наилучшая фиксация достигается при помощи блока из полных коронок .

Съемная шина с денто-альвеолярными Т-образными кламмерами – съемная шина, у которой ретенционная часть кламмера расположена со стороны гингивальной поверхности. Т-образный кламмер, идущий от оральной дуги, располагаясь под экватором, удерживает зуб от смещения в вертикальном и вестибулярном направлении.

Широкое распространение в лечение генерализованного пародонтита получили именно съемные цельнолитые шины, состоящие из системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Конструирование таких шин основано на создании стабилизации по дуге и целенаправленном использовании кламмеров системы Нея.

Схема ориентировочной основы действий

изготовления цельнолитых съемных шин

Этапы действия	Средства и условия действия	Критерии и формы самоконтроля
1. Изучение диагностических моделей	Нанесение ориентировочного рисунка съемной шины	Объединить зубы в единый блок
2. Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения опорных частей шин	Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Если этого не достаточно, то: 1. Сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в апроксимальную 2. На моделях отмечают зону снятия режущих краев на фронтальную группу зубов 3. По намеченным участкам сошлифовывают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина до 1,5 мм	Для сохранения естественных окклюзиионных контактов
3. Получение оттисков и рабочих моделей	По общепринятой методике	Уточненный оттиск с помощью силиконового материала
4. Изучение рабочей модели в параллелометре	Определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, зоны для стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров	Использовать метод произвольной ориентации модели
5. Планирование конструкции шины и нанесение ее рисунка каркаса на гипсовую модель	Определение линии обзора, общей экваторной линии с помощью штифта с грифелем, нанесение рисунка элементов шины	Ретенционная часть – ниже межевой линии, а опорная – выше
6. Подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели	Устранение поднутрений с помощью штифта-ножа и воска
7. Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели		Ранее выбранный
8. Моделировка каркаса шины	С помощью стандартных восковых заготовок и воска	Все элементы шины должны быть хорошо соединены
9. Создание литниковой системы
8. Нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья
9. Отделка каркаса шины	Используйте шлифовальные инструменты
10. Проверка каркаса шины в полости рта	Каркас шины должен быть хорошо обработан и отшлифован, концевые части закруглены	Для беспрепятственного наложения шины
11. Окончательная отделка и полировка шины, наложение шины на зубной ряд	Шина должна легко накладываться и надежно фиксироваться

Несъемные шины : кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др. Наилучшая фиксация достигается при помощи блока из полных коронок.

Практическое занятие № 10
Тема занятия : Показания к удалению зубов при заболеваниях пародонта. Временные съемные пластиночные протезы – иммедиат-протезы. Показания к изготовлению, их назначение: устранение эстетического и фонетического недостатков при удалении зубов с пораженным пародонтом, перераспределение жевательного давления и достижение эффекта шинирования.

Цель занятия: научиться:

• 
  методам изготовления съемных непосредственных протезов при заболеваниях пародонта.

Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.

При пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза.

При атрофии II-III степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта буде т большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологическую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются: 1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шиныпротеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.

Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины. Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторичной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполнимы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зубов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.

Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классификации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариантом решения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммобилизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение такого амортизатора - снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть - на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени - через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи.

Характер и степень смещения всей системы и отдельных участков ее определяются следующими моментами: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы; 3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень деформации тканей пародонта. Изучение влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на 1/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформации у всей передней группы зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок (рис. 174). Эти пластинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление коронковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков - система Румпеля.

Эта система служит опорой для обычного съемного протеза. Применение телескопической системы не обязательно. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба.

Различают следующие типы челюстей при концевых дефектах зубных рядов (рис. 175): 1) высокий свод неба и хорошо выраженные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные бугры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плоский свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров челюсти не будут использованы.

Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при пародонтите, осложненном отсутствием зубов.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис которого расположен в области передней трети твердого неба.

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А.

В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Экспериментальными исследованиями установлено, что применение шинирующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вестибулярными отростками снижает деформацию пораженных тканей на 30 %, применение шин нашей конструкции с системой кламмеров Роуча - на 44 %, ас замкнутой системой (вестибулооральный кламмер) - на 54 %. Укорочение экстраальвеолярной части и применение спаянных капп снижает деформацию тканей также на 54 % (рис. 176).

Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов в зависимости от выраженности бугров и глубины свода твердого неба (а) и типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).

С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения.

Рис. 176. Величина распределительной деформации в альвеолах экспериментальной модели нижней челюсти при нагружении 2\ силой 4 кг (С.Н.Гаража).

ВАД - величина абсолютной деформации; а - угол нагружения 45°, уровень смоделированной деструкции!Д; б 90° ; в 45° , 1Д; г 90° , 1/2; 1 цельнолитой мостовидный протез; 2 - каркас лечебного аппарата с вестибулярными когтевидными отростками; 3 - каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча на расщепленной якорной части; 4 - каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча, отходящими от вестибулярной дуги; 5 - шина из литых колпачков и штанги (система Румпеля).

Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера-Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародонтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо показатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизации до 0,9-0,8, а к отсутствию эффекта лечения - показатели ниже этих цифр.

Ипп = Сумма показателей резорбции у каждого зуба
Общее количество зубов на челюсти

Где 1 - отсутствие резорбции; 0,75 - резорбция равна 1/4 длины стенки альвеолы; 0,5 - 1/,; 0,25 - 3 /4 длины.

Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата представлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедического лечения - иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова