В пожилом возрасте как развивается рак груди. Можно ли проводить лучевую терапию быстрее и удобнее? Видео: Отличие рака от доброкачественных опухолей

Рак молочной железы очень распространен у женщин, и частота его встречаемости постоянно растет. Отчасти это связано с улучшением выявляемости болезни, но нельзя не отметить, что и само заболевание стало возникать чаще (примерно у 60-70 человек на 100 000 женщин в год). Увеличивается заболеваемость пациенток трудоспособного возраста.

Статистика говорит, что эта болезнь – одна из наиболее частых причин женской смертности. Среди регионов, где отмечается довольно высокая заболеваемость, – Москва, Санкт-Петербург, Чеченская республика и Калининградская область.

Стоит отметить и успехи здравоохранения в борьбе с раком груди. Помимо улучшения выявляемости заболевания, основанного на массовых профилактических исследованиях с помощью маммографа, отмечается снижение летальности в первые 12 месяцев после подтверждения диагноза. То есть заболевание теперь обнаруживают на более ранних стадиях, успешно лечат его, и продолжительность жизни пациенток с этим диагнозом увеличивается.

Причины и условия развития

Непосредственная причина, вызывающая заболевание, достоверно не установлена, однако с большой вероятностью рак груди связан с мутациями определенных генов, передающихся по наследству. То есть, риск заболеть существенно повышается при наличии у двух близких родственников рака молочной железы, а также рака яичников.

Чаще патология возникает у пациенток с такими сопутствующими состояниями:

  • нерегулярность, ненормальная длительность менструального цикла, бесплодие, отсутствие родов, грудного вскармливания, начало менструаций в возрасте до 12 лет, в возрасте за 60;
  • воспалительные заболевания матки и яичников;
  • гиперплазия эндометрия (например, );
  • ожирение, повышенное давление, атеросклероз;
  • болезни печени и гипотиреоз;
  • наличие у пациентки опухоли мозга, саркомы, рака легкого, гортани, лейкоза, карциномы коры надпочечников, кишечника и других опухолей, ассоциированных в синдромы (например, болезнь Блума).

Чтобы уменьшить вероятность заболевания, следует избегать действия и некоторых внешних факторов, например:

  • влияние ионизирующей радиации;
  • курение;
  • химические канцерогенные вещества, консерванты;
  • высококалорийная диета, содержащая слишком много жиров животного происхождения и жареных продуктов.

Высока роль нарушения гормонального баланса в женском организме. Заболевания яичников, надпочечников, щитовидной и гипоталамо-гипофизарной системы увеличивают возможность рака груди.

Наконец, доказана роль генетических нарушений. Они могут быть двух видов:

  • генетическая мутация в генах, которые отвечают за рост и размножение клеток; при их изменении клетки начинают неконтролируемо делиться;
  • индукция пролиферации клеток, то есть усиление их деления в образовавшемся узле.

Патология регистрируется и у мужчин, соотношение их с заболевшими женщинами составляет 1:100. Симптомы, диагностика и принципы лечения у них те же, что и у пациенток женского пола, с поправкой на половые особенности гормонального фона и анатомического строения.

Профилактические мероприятия

Профилактика рака молочной железы необходима как у здоровых женщин, так и у тех, которые имеют одностороннюю опухоль, чтобы предотвратить метастазирование и распространение на вторую грудную железу.

В настоящее время, согласно зарубежным и последним отечественным рекомендациям, для профилактики рака груди у здоровых женщин показана двусторонняя с последующим протезированием. Подобное вмешательство уменьшает вероятность появления новообразования практически до нуля.

Однако перед операцией с профилактической целью рекомендуется консультация генетика, который подтвердит повышенный риск заболеть, учитывая наличие у женщины мутировавших генов BRCA1 и BRCA2.

Оперативное удаление может быть предложено пациенткам с некоторыми предраковыми признаками:

  • атипическая протоковая гиперплазия;
  • атипическая дольковая гиперплазия;
  • дольковый рак in situ (нераспространенный).

При удалении тканей непосредственно в ходе вмешательства выполняется экстренный гистологический анализ. При обнаружении раковых клеток объем вмешательства может быть расширен в зависимости от характеристик полученных патологических изменений.

Такая же тактика (удаление здоровой железы при раке второй груди) показана и при одностороннем поражении, если генетически подтверждены генные мутации или имеются предраковые состояния.

Считается, что удаление грудных желез с предупредительной целью показано даже в том случае, если риск заболеть у женщины такой же, как в среднем по популяции. Однако в нашей стране к массовой мастэктомии как к средству предупреждения рака груди относятся настороженно.

Традиционно для предупреждения рака молочной железы в России используются три составляющих части профилактики.

Первичная профилактика осуществляется у здоровых женщин и включает просвещение населения, пропаганду грудного вскармливания. Необходимо разъяснять пользу регулярных половых отношений с постоянным партнером, своевременного рождения ребенка. Женщина должна избегать внешних факторов риска – излучения, курения, канцерогенов. При планировании семьи с человеком, в семье которого возникали неоднократные случаи этой опухоли у женщин лучше посетить генетика.

Вторичная профилактика направлена на диагностику и устранение заболеваний, которые в дальнейшем могут вызвать злокачественную опухоль:

  • эндокринные расстройства;
  • болезни женской репродуктивной сферы;
  • заболевания печени.

Для вторичной профилактики следует регулярно проходить диспансерный осмотр у терапевта и гинеколога.

Третичная профилактика направлена на своевременное обнаружение повторного развития и метастазирования опухоли у женщины, уже прошедшей лечение по поводу этой болезни.

Классификация

Cтадии рака молочной железы

В зависимости от того, как растет опухоль, выделяют диффузную и узловую формы новообразования, а также атипичный рак (). По темпу характеризуется быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца), опухоль со средней скоростью роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года) и медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).

Строение опухоли определяется ее источником, поэтому выделяют инвазивный протоковый (растущий из протоков железы) и инвазивный дольковый (растущий из железистых клеток) рак и комбинации этих форм.

По клеточному строению различают аденокарциному, плоскоклеточный рак и саркому. В зависимости от типа клеток меняется и злокачественность.

Классификация по TNM

Классификация этого злокачественного новообразования осуществляется по системе TNM. По этой классификации стадии рака молочной железы характеризуются определенной комбинацией качеств самого опухолевого узла (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (M).

  • Болезнь 0 стадии

Характеризуется крайне небольшим объемом поражения без участия соседних тканей.

  • Заболевание 1 стадии

Не дает метастазов в другие органы, кроме возможного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы подмышечной группы на соответствующей стороне. Диаметр узла не превышает 2 см, проникновения его клеток в окружающие здоровые ткани не происходит.

  • Рак молочной железы 2 степени (стадии)

Не образует метастазов за исключением возможного вовлечения подмышечных лимфоузлов соответствующей стороны. Основное отличие – характеристика узла. Он может вырасти до 5 см и даже проникнуть в окружающую железистую ткань.

  • Рак молочной железы 3 степени (стадии)

Не вызывает метастатического поражения отдаленных органов, но может поражать подмышечные лимфоузлы. Могут вовлекаться и остальные группы регионарных лимфоузлов, лежащие под лопаткой, под ключицей и над ней, около грудины. При этом узел может быть любого диаметра, имеется прорастание в грудную стенку, поражается кожа. Третья стадия включает и воспалительный рак – заболевание, при котором на молочной железе отмечается утолщение кожи с плотными краями без четко определяемой опухолевой области.

  • Рак молочной железы 4 стадии с метастазами

Характеризуется распространением опухолевых клеток в следующие органы:

— легкие;
— подмышечные и надключичные лимфоузлы на противоположной стороне;
— кости;
— стенки плевральной полости, окружающей легкие;
— брюшина;
— мозг;
— костный мозг;
— кожа;
— надпочечники;
— печень;
— яичники.

Самая частая локализация отдаленных очагов – костная ткань (например, позвонки), легкие, кожа, а также печень.

Внешние признаки и симптомы

Виды рака молочной железы (если говорить точнее — формы):

  • узловая;
  • диффузная;
  • атипическая.

К диффузной форме относятся опухоли, поражающие всю железу. Внешне диффузный рак проявляется:

  • отеком и набуханием железы;
  • по признакам напоминает ;
  • схож с рожистым воспалением;
  • вызывает уплотнение и уменьшение железы (панцирная форма).

Атипические формы регистрируются редко, они имеют особенности локализации и/или происхождения:

  • поражение соска;
  • опухоль, происходящая из придатков кожи;
  • двустороннее образование;
  • опухоль, растущая сразу из нескольких центров.

Подозрение на рак молочной железы должно появиться при образовании в груди небольшого плотного безболезненного узла. Следует обращать внимание на участки морщинистости кожного покрова или втяжение соска. В начале болезни часто видны увеличенные подмышечные лимфоузлы. При внутрипротоковых формах появляются выделения из соска – светлые, желтоватые, иногда с примесью крови.

Первые признаки рака молочной железы на ранней стадии, перечисленные выше, при прогрессировании заболевания дополняются покраснением кожного покрова, образованием «корки лимона» на нем, увеличением опухоли, деформацией или появлением незаживающих язв. В подмышечной области расположены конгломераты неподвижных лимфоузлов, развивается отек руки из-за застоя в ней лимфы.

Симптомы при отдельных вариантах рака молочной железы характеризуются своими особенностями.

  • Отечно-инфильтративный сопровождается образованием большого инфильтрата – отечной уплотненной ткани. Железа значительно увеличивается, краснеет, отекает, кожа приобретает мраморную окраску, появляется «лимонная корка».
  • Маститоподобная форма проявляется увеличением и уплотнением железы. Присоединяется инфекция, вызывающая распад ткани. Повышается температура.
  • Рожистоподобная форма при внешнем осмотре похожа на воспаление, вызванное микрофлорой (рожистое): очаги ярко-красного цвета на поверхности железы с распространением на поверхность груди, нередко отмечаются кожные язвы.
  • Панцирная – запущенная стадия рака, при которой железа уменьшается, меняет форму, в ней образуется несколько узелков.
  • Рак Педжета выделен в особый вариант, повреждающий прежде всего сосок и область вокруг него.

Болит ли грудь при раке молочной железы?

Боль, вызванная собственно опухолью, появляется уже не на ранней стадии болезни. Она связана с отеком железы, сдавлением окружающих тканей, образованием кожных язв. В этом случае она постоянная, ноющая, на некоторое время проходящая после приема обычных обезболивающих лекарств.

Боли бывают и цикличными, повторяющимися из месяца в месяц у женщин репродуктивного возраста. В таком случае они связаны больше с имеющимся предраковым заболеванием – мастопатией и вызваны естественным колебанием уровня гормонов. При появлении боли в грудной железе любого характера необходимо обратиться к врачу.

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем эффективнее будет лечение. Прогноз при раке молочной железы 1 стадии, которую вполне можно обнаружить при своевременной диагностике, хороший. Спустя 5 лет после подтверждения диагноза выживаемость составляет 98%, через 10 лет – от 60 до 80%. Это значит, что практически все женщины, у которых был диагностирована болезнь на ранней стадии, добиваются ремиссии заболевания. Конечно, им приходится следить за своим здоровьем и регулярно наблюдаться у врача.

Чем больше запущен рак молочной железы, тем ниже выживаемость. При 2-й стадии болезни прогноз удовлетворительный, 5-летняя выживаемость составляет до 80%, через 10 лет – до 60%. При 3 стадии прогнозы хуже: 10-50% и до 30% соответственно. Рак груди 4 стадии – смертельно опасное заболевание, выживаемость в течение 5 лет всего от 0 до 10%, 10-летняя – от 0 до 5%.

Как быстро развивается рак молочной железы?

Процесс протекает у каждой пациентки со своей скоростью. Без лечения опухоль может полностью разрушить молочную железу и дать отдаленные метастазы в течение короткого времени — до года. У других пациенток течение более медленное. Поэтому необходимо при первых признаках неблагополучия обратиться к гинекологу или маммологу и пройти необходимую диагностику.

Диагностика

Ранняя диагностика традиционно основывалась на самообследовании молочных желез: раз в неделю женщина перед зеркалом тщательно прощупывала железы, обращала внимание на выделения из сосков, неровности кожи, увеличение лимфоузлов. Однако в современных руководствах эффективность такой методики вызывает сомнение. Считается, что определить заболевание на ранней стадии должен врач с помощью ежегодной или ультразвукового исследования (УЗИ).

При подозрении на опухоль груди необходимо до начала любого лечения выполнить определенные диагностические вмешательства.

Диагностика рака молочной железы включает следующие этапы:

  • расспрос пациентки и ее полный внешний осмотр;
  • анализ крови;
  • биохимическое исследование, включая печеночные показатели (билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу);
  • маммография с обеих сторон, УЗИ самих желез и окружающих зон, при необходимости уточняющей диагностики – магнитно-резонансная томография (МРТ) желез;
  • цифровая рентгенография грудной клетки, при необходимости более точной диагностики – компьютерная томография (КТ) или МРТ грудной клетки;
  • УЗИ печени, матки, яичников; по показаниям – КТ/МРТ этих областей с контрастированием;
  • если у пациентки имеется распространенный процесс или метастазы, ей назначают исследование костей для выявления в них опухолевых очагов: сканирование и рентгенография зон накопления радиофармпрепарата. Если доказана стадия рака Т 0-2 N 0-1 , такое исследование проводится при жалобах на боли в костях и при увеличении в крови уровня щелочной фосфатазы; даже при первичном обращении больной вероятность наличия у нее костных микрометастазов составляет 60%;
  • биопсия предполагаемой опухоли с исследованием полученной ткани; с помощью биопсии, взятой до начала любого лечения, определяется патоморфологический диагноз – основа терапии; биопсия не выполняется, если сразу предполагается мастэктомия – во время нее и будет проведено такое исследование;
  • определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также HER-2/neu и Ki67 – особым белкам, которые могут рассматриваться как онкомаркеры на рак молочной железы;
  • биопсия тонкой иглой лимфоузла при подозрении на распространение туда опухоли;
  • биопсия тонкой иглой кисты при подозрении на развитие там опухоли;
  • оценка активности яичников с помощью определения соответствующих гормонов;
  • обследование у генетика для обнаружения мутации гена BRCA1/2 (анализ на рак молочной железы) – при подтверждении рака железы у двух и более близких родственников, у женщин до 35 лет, а также при первично-множественном раке.

Для определения общего состояния здоровья женщины ей назначают такие анализы и исследования:

  • верификация группы крови и резус-фактора;
  • выделение антител к бледной трепонеме (), к вирусу гепатита С и иммунодефицита человека, определение антигена вируса гепатита В (HBsAg);
  • коагулограмма для определения свертываемости крови;
  • анализ мочи;
  • электрокардиограмма.

Лечение рака молочной железы

Методы лечения заболевания разнообразны. Число их комбинаций превышает 6000. Подход к каждой пациентке должен быть индивидуальным. Составляется план предоперационной терапии для уменьшения объема опухоли, предлагается оперативное вмешательство и разрабатываются послеоперационные мероприятия.

Методы лечения рака груди:

  • локальные (операция, облучение);
  • действующие на весь организм (применение химиотерапевтических средств, гормонов, иммунотропных средств).

Лечение без операции

Проводят при отказе пациентки от более радикальных мер, ее общем тяжелом состоянии, отечно-инфильтративной форме, но оно никогда не будет полностью эффективным и может лишь на время улучшить самочувствие больной. Такая терапия предполагает облучение.

Радикальные методы предполагают полное удаление опухоли и пораженных лимфоузлов. Паллиативные призваны облегчить состояние пациентки. Симптоматическое лечение облегчает боль, уменьшает выраженность симптомов интоксикации. Народные рецепты при этой болезни неэффективны.

Хирургическое вмешательство

Операция при раке молочной железы – основа лечения.

Могут выполняться такие операции:

  • обычная радикальная мастэктомия – удаляется вся железа, грудная мышца, лимфоузлы под ключицей, подмышкой, под лопаткой;
  • расширенная радикальная мастэктомия – дополнительно удаляются окологрудинные лимфоузлы и грудные сосуды, по которым может идти метастазирование;
  • сверхрадикальная мастэктомия – дополнительно убирают надключичные лимфоузлы и клетчатку между органами грудной клетки;
  • модифицированная радикальная мастэктомия сохраняет грудные мышцы, имеет лучшие косметические результаты, поэтому она считается более щадящей операцией;
  • мастэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов только нижней группы – проводится при ранней фазе болезни с расположением опухоли в наружных отделах железы у ослабленных пациенток пожилого возраста;
  • простая мастэктомия – паллиативная операция, подразумевающая удаление только железы; такая операция по удалению опухоли проводится при запущенных формах болезни, распадающемся образовании, тяжелых сопутствующих заболеваниях;
  • радикальная – удаление лишь сегмента железы при небольшой опухоли на ранней стадии; молочная железа при этом сохраняется; после вмешательства сохраняется повышенный риск рецидивирования, поэтому дополнительно проводится облучение.

Хирургическое лечение при метастазах в регионарные лимфоузлы должно быть дополнено другими методами, иначе велик риск отдаленных метастазов и рецидива болезни. Облучение применяется и до, и после операции, чтобы уничтожить самые активные опухолевые клетки. Разработаны методики облучения тканей прямо во время операции, что позволяет уменьшить дозу и увеличить эффективность такой терапии.

Химиотерапия

Рак молочной железы – опухоль, склонная к метастазированию, поэтому практически всем пациенткам назначаются противоопухолевые препараты. Использование химиотерапии значительно уменьшает вероятность рецидивов и смерти пациенток. Химиопрепараты способны уменьшить стадию болезни, позволить отказаться от тяжелых операций или уменьшить их объем.

Лучше всего для лечения рака молочной железы помогают такие препараты:

  • Циклофосфамид;
  • Фторурацил;
  • Метотрексат;
  • Доксорубицин.

Особенно в сочетании. Разработаны специальные схемы, позволяющие в каждом случае подобрать оптимальный вариант для больной. Могут использоваться последовательные одинаковые курсы (до 10-12 курсов химиотерапии), а в других случаях после нескольких курсов схему назначения лекарств меняют.

Перед проведением химиотерапии опухоль исследуют на чувствительность к гормонам. При низкой гормональной чувствительности рекомендуется использование полихимиотерапии, поскольку это фактор неблагоприятного течения болезни.

Системную терапию иногда не проводят пациенткам с исходным благоприятным прогнозом – старше 35 лет, с небольшой опухолью, чувствительной к гормонам и без вовлечения лимфоузлов.

У моей бабушки 78 лет обнаружили рак груди 35 мм в одной и узелок в другой. Диагноз вялотекущая онкология-что это? Назначили пить тамоксифен и сказали что если он будет помогать то с ним она проживет 5-7 лет! Через три месяца будут смотреть результат и если не поможет будут делать операцию. Мой вопрос - почему нельзя сразу операцию сделать, у бабушки проблемы со зрением- катаракта вроде бы, а тамоксифен влияет на глаза. Из других заболеваний у нее только гипертония. Бабушка живет в маленьком городе на среднем урале. Очень хочу ей помочь прожить подольше.

ОТВЕТИЛ: 06.03.2016

Юлия здравствуйте, есть какая ли бы документация? Справка от онколога, гистологическое заключение после биопсии? Гормональный статус опухоли?

Уточняющий вопрос

ОТВЕТИЛ: 06.03.2016

Юлия, приглашаю Вас встретиться онлайн перед экраном компьютера. Я отвечу на все ваши вопросы.

Уточняющий вопрос

ОТВЕТИЛ: 06.03.2016

Наличие проблем сосудистого характера может стать противопоказанием к операции, к тому же весьма почтенный возраст. При подтверждении диагноза и отсутствии противопоказаний, оперативное лечение не откладывают

Уточняющий вопрос

Похожие вопросы:

Дата Вопрос Статус
04.04.2015

Здраствуйте, у меня возникла такая проблема (впервые): Встречаюсь с девушкой 6 месяц и такое впечатление что она не возбуждается. Занимались оральным сексом и обычным много раз. Но со временем начал замечать, что она не такая как все. При прикосновениях к груди или половым органам девушка не закатывает глаза, не охает да вообще ничего. Когда я массировал ей клитор и занимался оральным сексом, она смотрела телевизор с пофигистическим лицом, будто ей ничего во все не делают. Было приличное количес...

14.02.2016

Доброго времени суток всем! Подскажите, пожалуйста, что делать в следующей ситуации: Моей маме 72 года. Диагноз был папиллярный рак щитовидной железы 2-й стадии. Проведена полная тиреоидэктомия. 11. 2015. Направлена на гамма –терапию. Прошла 10 процедур из назначенных 20 процедур. Развился сильный ожег задней стенки гортани и воспаление бронхов. Тяжело и сдавленно дышит. При этом она на учете у пульмонолога и ревматолога. Присутствует также местный кожный ожег в месте облучения 1-й степени и...

11.07.2017

Здравствуйте! Я переживаю очень за свою маму, никогда не было проблем у нее с сердцем, наоборот год назад при обследовании был поставлен диагноз - гипертрофия левого желудочка и все, как объяснили, что это связанно с гипертонией, ну то есть ничего особо страшного, то есть возрастное. Буквально пару недель назад увезли на скорой с нестабильной стенокардией, сделали операцию - поставили стент, я очень переживаю теперь. Врачи сказали, что вроде успели вовремя, насколько я понимаю, теперь угроза поз...

29.08.2015

5 лет назад был рак яичников. Операция все удалили. 6курсов химии. Через 2 года начались проблемы с щитовидкой. Сдала анализ ттг 22, назначили эльтероксин100. Недавно сделала узи диагноз =хаит гипотериоз гипоплазия щитовидной железы. Вчера сдала ттг 0.172. Скажите пожалуйста что это. Я так поняла ттг сильно понижен? У меня слабость. Гемоглабин 94, аппатия

08.04.2015

Уважаемые специалисты помогите! Мне 55 лет, начала беспокоить грудь, сделала маммографию на цифровом аппарате, снимки на диске. Нашли образование в молочной железе, похожее на рак. Потом делали УЗИ и сказали, что на рак не похоже. Хотелось бы показать снимки специалисту по маммографии, так как от описания много зависит, и специалист специалисту рознь! Ведь хороший аппарат это еще на самое главное, главное чтобы бы специалист хороший, и глаз как говориться наметанный? Подскажите, кому послать сни...

Принято считать, что онкологические заболевания - одна из главных угроз человечества. Но в пылу битвы с этим грозным врагом мы иногда склонны забывать о чувстве меры. Победа над болезнью кажется нам важнейшей задачей, но когда речь идет о людях преклонного возраста, важно взглянуть на ситуацию и под другим углом.

Минувшей осенью в мировых новостях осветили историю 90-летней американки Нормы Бауэршмидт, у которой врачи выявили рак матки. Вместо того чтобы лечь в больницу и бороться за свою жизнь, женщина решила посвятить оставшееся ей время… удовольствиям! В компании собственного сына и невестки она на целый год отправилась в путешествие по США и преодолела около 21 тысячи километров, осуществляя пункты из списка «попробовать»: прокатилась на воздушном шаре, впервые в жизни сделала педикюр, отведала устриц и многое другое.

Казалось бы, такой шаг - нечто сродни медленной эвтаназии. Ведь медики вполне способны были побороться за жизнь миссис Бауэршмидт и даже подарить ей несколько дополнительных лет. С другой стороны, никто не мог гарантировать, что операция или лечение химиопрепаратами оказались бы успешными, да и последствия вмешательств, вероятно, не лучшим образом сказались бы на самочувствии пожилой леди. С учетом этих обстоятельств выбор женщины уже не кажется столь сумасбродным, ведь иметь возможность распорядиться остатком жизни по своему усмотрению - это важное право каждого человека.

Информация бывает ненужной

Но дело не ограничивается отказом от лечения: эксперты многих стран в последние годы задумались о целесообразности проведения диагностических скринингов на рак у людей, разменявших восьмой десяток. В то время как в более молодом возрасте такие процедуры, как маммография, флюорография, колоноскопия и УЗИ, позволяют своевременно заподозрить неладное, для старика профилактический поход в больницу может означать дополнительный стресс и неоправданный дискомфорт.

Хороший пример - ситуация с ранним выявлением опухолей предстательной железы путем определения простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин. Дело в том, что положительный результат этого теста не всегда свидетельствует о наличии опухоли, а если она и присутствует - то без дополнительных обследований сложно установить степень ее агрессивности. В некоторых случаях окончательно судить о целесообразности оперативного вмешательства при раке простаты можно только после… самой операции. При этом удаление железы чревато такими мучительными осложнениями, как недержание мочи, импотенция или хронические боли в области малого таза.

А теперь представьте себе пожилого мужчину безо всяких значимых жалоб на самочувствие, которого «обрадовали» диагнозом «аденокарценома предстательной железы». Ему бы наслаждаться временем в компании внуков и правнуков, писать мемуары и дремать в кресле-качалке с любимой книгой. А вместо этого он под влиянием увещеваний напуганных родственников отправляется в онкоцентр - облучаться и оперироваться. А следом - длинный реабилитационный период, необходимость надевать взрослые подгузники, ежедневно принимать обезболивающие…

Неслучайно, согласно одной из теорий, возникновение злокачественных новообразований является одним из естественных механизмов смерти, необходимым для «обновления» популяции. Разумеется, рак у ребенка или человека среднего возраста - это трагедия, и стоит приложить все силы, чтобы спасти пациента. Но так ли важно бежать от онкологии после определенного возрастного рубежа?

Экономический вопрос

Проблема имеет и финансовую подоплеку: недавно американские эксперты подсчитали, что 40 % медицинских страховых бюджетов США расходуется на профилактические обследования, не являющиеся необходимыми. Под это определение попадают и затраты на проведение скринингов для выявления рака у людей преклонных лет.


И дело тут вовсе не в пренебрежительном отношении к старикам. Просто в ситуации, когда пациент уже преодолел отметку, обозначенную в демографической статистике как «ожидаемая продолжительность жизни» (в России она составляет 71,2 года), вероятность того, что опухоль успеет вырасти до опасных размеров прежде, чем человека убьет гипертония, почечная недостаточность или другой хронический недуг, значительно снижается. А зачем выявлять и лечить то, что не мешает жить?

Именно по этой причине в последние годы зарубежные эксперты пересмотрели свои взгляды и более не рекомендуют проводить колоноскопию для скрининга на рак толстой кишки, маммографию для скрининга на рак молочной железы, ПАП-тест для скрининга на рак шейки матки пациентам старше 75 лет.

Разум и чувства

Тем не менее ситуация, когда пожилой человек отказывается проходить обследования или лечить обнаруженную опухоль, может расстроить его родных. Как понять - такое решение обусловлено сознательным и взвешенным выбором или является актом отчаяния?

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте

На правах рукописи

ПЫНЗАРЬ ВИТАЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Московский Государственный медико-стоматологический Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Государственном Учреждении «Российский Онкологический Научный Центр имени H.H. Блохина» Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

Емельянов Сергей Иванович

Заслуженный врач РФ,

Нечушки н Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Протасов

Андрей Витальевич

Доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «СЪюксах 2007 г. в " " часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6). Автореферат разослан « / / » ^¿-¿/¿¿¿^ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 млн. смертей от них. В России в 2000 г. выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования.

Продолжительность жизни во многих странах увеличивается, и вместе с этим возрастает заболеваемость злокачественными опухолями пожилых людей (согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 -старческим, а 90 лет и более - возрастом долгожителей). За период с 1980 по 2000 год заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до 38,3%0000.

В России заболеваемость в возрастных группах после 50 лет резко возросла. На конец 2004 г. на учёте состояло 408,4 тыс. больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).

Рак молочной железы в России занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г.), т.е. прирост составил 10,2 тыс. (85%) (Давыдов М.И., Двойрин В.В., 2005).

Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст 65-70 лет часто является критерием исключения. По существу, лишь недавно появились специальные научные программы по этой проблеме.

Как известно, онкологические заболевания у пожилых имеют некоторые особенности. Состояние здоровья таких пациентов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (Hillen H.F., Mäher ML, Dreyfus H., 2000).

Несомненно, имеются определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, однако доминирующее значение продолжает занимать хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план всех лечебных мероприятий (Иванов В.М. 1993).

Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - первый этап регионарного метастазирования (Баженова А.П., 1983).

Эволюция хирургической тактики привела к постепенному отказу хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдина и предпочтению органо- и функционально-сберегающих вмешательств в сочетании с химио- и лучевой терапией (Иванов В.М., 1993). Однако, постоянно появляющиеся сообщения о возникновении различных серьезных осложений после проведения дистанционной гамма-терапии со стороны органов, попадающих в зону облучения (Кудрявцев Д.В. 2001), ведет к постоянному поиску новых методик облучения и определению более узких показаний к проведению дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на зоны регионарного метастазирования при раке молочной железы, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и успехам ранней диагностики рака молочной железы, стало возможно выполнение хирургических вмешательств меньшего объема, что имеет немаловажное значение при лечении рака у пожилых, позволяет добиться быстрой реабилитации оперированных пациентов и улучшить качество их жизни.

Изменение хирургической тактики в сторону органосохранных операций связано и с появлением биологической системной модели рака молочной железы В^зЬег, (1977) показавшей, что данное заболевание на этапе клинической манифестации является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Эта гипотеза сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения в сторону системной терапии (Пак Д.Д., 2001).

В настоящее время существует ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией дальнейшего лечения пожилых пациентов, перенесших органосохраняющие операции. Лучевая терапия несет определенный риск, учитывая наличие сопутствующей патологии. Лекарственная терапия может быть высокоэффективной, хотя ее применение так же проблематично в большинстве случаев, из-за повышенного риска токсичности препаратов. В пожилом возрасте становится значительнее роль гормонотерапии, что определяется более частым содержанием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. При ранних стадиях рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет при ЭР+ и/или ПР+ лечение вообще может быть начато с применения тамоксифена (Тюляндин С.А., 2003).

По сути, нет четкого алгоритма лечебной тактики при раке молочной железы у пациентов старшего возраста. Как упоминалось ранее, в международных научных исследованиях возраст пациенток старше 65-70 лет обычно является критерием исключения.

Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование особенностей лечения рака молочной железы у пациенток в возрасте 70 лет и старше.

Цель работы

Улучшить результаты лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста за счет разработки алгоритма хирургического и комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты лечения больных раком молочной железы старше 70 лет при различных объемах оперативного вмешательства.

2. Определить эффективность послеоперационного лечения в данной возрастной группе с применением адъювантной терапии и без нее.

3. Выявить особенности влияния прогностических факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов в данной возрастной группе.

4. Изучить по-стадийно трех- и пятилетнюю выживаемость больных раком молочной железы, вошедших в исследуемую группу.

5. Изучить причины смерти больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

6. На основе полученных данных разработать объемы оперативного вмешательства и сформировать алгоритм послеоперационного лечения пациенток, в возрасте 70 лет и старше.

Научная новизна

На собственном клиническом материале изучены результаты лечения пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства и разработан алгоритм комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы в данной возрастной группе. Практическая ценность

Данное исследование позволяет применять рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства и комплексному лечению больных раком молочной железы пожилого возраста; применению адъювантной эндокринотерапии, что приводит к оптимальной тактике лечения больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста. Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным объёмом оперативного вмешательства при раке молочной железы в стадиях 1-И, является радикальная резекция, при стадиях Ш-1У - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

2. Необходимость проведения дополнительного адъювантного лечения при ранних стадиях рака молочной железы.

3. При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным, но соответствовать общесоматическому статусу пациента.

4. При раке молочной железы у пожилых пациенток, факторами, обладающими высокой прогностической значимостью являются: возраст; критерии: Т, N. гормональный статус, центральная локализация опухоли.

5. Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов является важным элементом операции, позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

6. При наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

7. Структура смертности больных раком молочной железы в пожилом и старческом возрасте различна в зависимости от стадии заболевания.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 3 ноября 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедры общей хирургии, сотрудников Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», сотрудников отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина.

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста и включают введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 41 таблицей. Указатель литературы содержит 140 источников, из них 78 - отечественных и 62 - зарубежных.

В основу работы положен анализ лечения 272 больных раком молочной железы женщин в возрасте 70 лет и старше, оперированных и получавших дальнейшее лечение на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1998 по 2003 гг.

Математическая обработка материала произведена на персональном компьютере с использованием статистических программ STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Распределение по возрасту показало, что заболевание наиболее часто встречается у лиц в возрасте 71-75 лет (54,4%), меньше было больных в возрасте 70 лет (14,7%) и 76 - 80 лет (25,7 %). В Возрасте 81 и старше, всего 5,1 % больных. Медиана возраста в группе исследования составила 74 года (интерквартильный размах 71-76 лет).

На основании данных амбулаторного обследования, изучения операционного материала и гистологических препаратов, были установлены следующие стадии онкологического заболевания, согласно Международной классификации опухолей (TNM, 2002г.): рак молочной железы I стадии установлен у 77 пациенток, что составило 28,3% от всей группы наблюдения. Рак молочной железы стадии IIA был выявлен у 104 (38,2%) пациенток, стадии IIb - у 25 (9,2%), IIIA стадии- у 24 (8,8%), ШЬ - у 18 (6,6%) и IIIC - у 17 пациенток (6,3%). Рак молочной железы IV стадии был установлен в 4 случаях, что составило 1,5% от всей исследованной группы, а 0 st - у 3 (1,1%). (табл. 1).

Выявление сопутствующих заболеваний, их числа и выраженности проводилось на основании анамнеза, жалоб больных, данных осмотра терапевта и инструментальных методов обследования. Важно отметить, что абсолютно все больные имели какую-либо сопутствующую патологию, а большинство 2 диагноза и более.

Большинство больных (185 - 68,0%) страдали заболеваниями сердечнососудистой системы, куда вошли ИБС, гипертоническая болезнь,

недостаточность кровообращения, перенесенные инсульты и инфаркты миокарда. У 65 (23,9%) наблюдалась патология эндокринной системы -тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ожирение 3-4 ст. Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит) отмечены у 22 больных, что составило 8,1%.

У большинства пациенток размеры опухоли соответствовали критериям Т1-43,8% и Т2-44,9%. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлено в 106 (39,0%) случаях. В основном имелось единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы N1 - 57 (21,0%) наблюдений; а наличие метастазов в парастернальную зону в сочетании с аксиллярными метастазами выявлено у 9 (3,3%) пациенток. Не имели регионарных метастазов -166 (61,0%) больных.

Таблица 1.

Распределение больных раком молочной железы пожилого возраста по стадиям заболевания

Стадия Количество больных

Абс. число %

0 ТШОМО 3 1,1

I ТШОМО 77 28,3

НА ТШ1М0 тгшмо 28 76 10,3 27,9

ПЬ Т2И1М0 тзиомо 24 1 8,8 0,4

ША ТШ2аМ0 Т2К2аМ0 тзтмо ТЗЮаМО 10 12 1 1 3,7 4,4 0,4 0,4

ШЬ Т41Ч0М0 Т4ШМ0 Т4№аМ0 7 4 7 2,6 1.5 2.6

ШС ТШЗаМО ТШЗЪМО Т2ЮаМ0 Т2ШЬМ0 ТЗЫЗЬМО Т4ШаМ0 Т4ЫЗЬМ0 2 1 5 4 3 1 1 0,7 0,4 1,8 1,5 1,1 0,4 0,4

IV Т1-ЗШ-ЗМ1 4 1,5

Всего 272 100

Отдалённое метастазирование, было выявлено у 4 (1,5%) больных. Из них у 3 - метастазы в кости, у 1 - в лёгкие.

Морфологические формы опухоли определены после операции при плановом гистологическом исследовании и представлены в основном инфильтративно-протоковым раком - 184 (67,6%) наблюдения.

Исследование рецепторного статуса опухоли показало, что опухоли по рецепторам эстрогена и/или прогестерона были рецептор-положительными в 133 (48,9%) случаях, а рецептор-отрицательными в 79 (29,0%). В 60 (22,1%) случаях рецепторный статус не определялся, в связи с техническими проблемами.

Количество выполненных радикальных резекций (132) и мастэктомий (140) было примерно одинаковое. При наличии ТЗ-4 выполнялись только мастэктомии, а при Т1-2 выполнялись как мастэктомии, так и радикальные резекции. Таким образом, одним из факторов, определяющих выбор объёма операции, явился размер первичного опухолевого узла, критерий Т.

Диагностика реального состояния парастернальной лимфатической цепочки на дооперационном периоде крайне затруднительна, в связи с ее расположением непосредственно за грудиной. Таким образом, показания к проведению лучевой терапии на парастернальную зону, в настоящее время, основываются на локализации и размере первичной опухоли и состоянии аксиллярного лимфатического коллектора. Само же проведение лучевой терапии может неблагоприятно сказаться на общем состоянии больных пожилого и старческого возраста, особенно при поражении левой молочной железы, когда в зону облучения попадает сердце.

В связи с этим, в случае выполнения радикальной резекции и локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы, операция дополнялась открытой биопсией парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения, и была выполнена у 17 больных. При мастэктомии, независимо от локализации первичной опухоли, данная манипуляция проводилась в 115 случаях. В 9 случаях подтверждено наличие MTS рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы. У этих больных была произведена коррекция стадии заболевания и только у них послеоперационная дистанционная лучевая терапия была дополнена полем на парастернальную зону. Остальным пациенткам, в послеоперационном периоде лучевая терапия на парастернальную зону не проводилась.

В послеоперационном периоде у пациенток имелось 20 (7,4%) осложнений различного характера и локализации. Со стороны п/о шва отмечено 12 воспалительных осложнений (по 6 после мастэктомии и резекции). К общим, не хирургическим осложнениям, мы отнесли возникшую у пациенток в послеоперационном периоде патологию: ЦНС (инсульт - 2), сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда 2), лёгочной системы (пневмония) - 3 случая, лимфатический отёк верхней конечности - 1. Таким образом, по отношению к послеоперационным осложнениям, между группами больных по объёму оперативного вмешательства нет значимой разницы и выбор типа операции не может быть продиктован тем или иным возможным послеоперационным осложнением.

Лучевая терапия является важным компонентом лечения рака молочной железы. Проведённая операция в 72 (26,47%) случаях была дополнена ДЛТ. После радикальной резекции ДЛТ проводилась на оставшуюся часть молочной железы и регионарные зоны (при наличии метастазов опухоли в 4 и более лимфатических узлах) РОД 2-2,5 Гр. до СОД 50 Гр. В 7 случаях (после радикальной мастэктомии) только на аксиллярную зону (Ш-1У стадии). В 9 случаях на парастернальную зону до СОД 46 Гр. Учитывая возраст и наличие сопутствующей патологии, далеко не всем пациенткам, кому это было необходимо, было возможно провести курс послеоперационной ДЛТ. Поэтому распределение больных по признаку проведения послеоперационной лучевой терапии было особым. При выполнении радикальной мастэктомии и отсутствии регионарных метастазов (рЫО), ДЛТ у пациенток с наличием критерия рТ1-3 не проводилась (63 пациентки). В 4 случаях, при наличии критерия рТ4 - лучевая терапия проводилась на область послеоперационного рубца (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение назначения ДЛТ в группах по типу операции

с наличием/отсутствием регионарных MTS

Критерий рт Тип операции Регионарные МТБ Лучевая терапия Итого

рТ1-2 радикальная резекция нет 57 (59,4%) 39 (40,6%) 96 (100%)

есть 15 (41,7%) 21(58,3%) 36 (100%)

Итого 72 (54,5%) 60 (45,5%) 132(100%)

рТ1-2 мастэктомия нет 59(100%) 0 59(100%)

есть 45 (90,0%) 5 (10,0%) 50 (100%)

Итого 104(95,4%) 5 (4,6%) 109(100%)

рТЗ-4 мастэктомия нет 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 (100%)

есть 18(90,0%) 2(10,0%) 20(100%)

Итого 22 (78,6%) 6(21,4%) 28 (100%)

Всего 198(73,6%) 71 (26,4%) 269 (100%)

Адъювантное полихимиотерапевтическое лечение назначалось пациенткам при раке молочной железы в стадиях IIB, III, IV. Однако, при наличии выраженной сопутствующей патологии, а так же, достаточно частым отказом пациенток от данного вида лечения, плохой переносимостью химиотерапии, всего получили химиотерапевтическое лечение по схеме CAF (6 курсов) только 23 пациентки - 8.5%). При назначении химиотерапии, обращалось внимание на стадию, критерии Т и N.

Гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг. в сутки проводилась всего 156 (57,4%) пациенткам (133 - с положительными рецепторами стероидных гормонов и 23 - с длительным анамнезом заболевания, после радикальной резекции и получавшим ДЛТ. Три пациентки, имевшие Ш-Г/ стадии основного заболевания, получали химиолучевое и гормональное лечение в адъювантном режиме после открытой биопсии опухоли для определения гормонального статуса.

При дальнейшем наблюдении за оперированными пациентками, было выявлено 10 (3,7%) локальных рецидивов основного заболевания. При сравнении групп при рТ1-2 по типу операции, выявляется, что разница между группами статистически не значима, р=1,0 и р=0,26 соответственно (использовался двухсторонний точный критерий Фишера). Имелось 4 рецидива после мастэктомии и 1 после радикальной резекции и ДЛТ. Таким образом, объём оперативного вмешательства не повлиял на частоту появления локального рецидива в группах пациенток при рТ1-2, где выполнялись и резекции и мастэктомии. В группах с критерием рТ 3 имелся 1 рецидив, с критерием рТ 4 имелось 4 рецидива, но по критерию объёма операции они статистически не сравнивались в связи с тем, что при данных показателях Т, выполнялись только мастэктомии.

Выполненные радикальные резекции (132 случая), при наличии показаний и возможности проведения, дополнялись послеоперационной ДЛТ (в 60 случаях). Разница между группами пациенток, которым проводилась или не проводилась ДЛТ по статусу локального рецидива отсутствует, р=1,0 (двухсторонний точный критерий Фишера). Вынужденный отказ от проведения ДЛТ после радикальных резекций в исследуемой нами группе пожилых пациенток в связи с соматическими противопоказаниями, не повлиял на частоту появления локальных рецидивов по сравнению с теми больными, которым в подобной ситуации ДЛТ проводили.

Важнейшим критерием, характеризующим правильность диагностики и лечения больного, является показатель выживаемости. В нашей работе приведены данные 3- и 5- летней выживаемости, для расчета показателей которой использован метод Каплан-Мейера (одномерный анализ). Анализировалась общая выживаемость (учитывающая смерть как от рака молочной железы, так и от другого заболевания) и безрецидивная выживаемость (учитывающая факт любого проявления прогрессирования рака молочной железы). При сравнении полученных показателей общей и безрецидивной выживаемости, выявлена необычная ситуация их взаимораспределения, когда показатели 3- и 5- летней безрецидивной выживаемости несколько выше, чем общей, что отличается от привычной картины распределения показателей этих видов выживаемости. Этот факт можно объяснить влиянием особенности рассматриваемых больных, а именно большой частотой смерти от других заболеваний, что связано с пожилым возрастом пациенток. Для объяснения особого распределения показателей выживаемости в исследуемой группе пожилых пациентов, проведён расчёт показателей болезньспецифической выживаемости

(выживаемости, учитывающей смертность только от рака молочной железы). Сравнивая показатели болезньспецифической и безрецидивной выживаемости, мы увидели привычную картину, когда болезньспецифическая выживаемость выше безрецидивной. Данное распределение показателей выживаемости подтверждает влияние большой частоты смерти от других заболеваний в данной группе больных на снижение показателей общей выживаемости по сравнению с безрецидивной.

Влияние прогностических факторов рака молочной железы на показатели выживаемости в исследуемой группе пациентов следующее: фактор возраста, критерии Т и N являются главенствующими, т.к. влияют на все виды выживаемости. Гормональный статус имеет статистически значимое влияние на безрецидивную и болезньспецифическую выживаемость. При расчёте общей выживаемости гормональный статус всё же оказывал своё влияние, но оно было статистически не значимо. Можно однозначно подтвердить вывод, что при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, выживаемость выше, чем при отрицательных.

Наличие сопутствующей патологии, как фактора прогноза, естественно, влияет на болезньспецифическую выживаемость. Однако, влияние данного фактора на другие виды выживаемости, по-видимому, нивелируется мощным влиянием фактора возраста в данной группе пациентов, который, наряду с другими особенностями пациентов, включает в себя и наличие сопутствующей патологии у пожилых. Степень злокачественности влияет на общую выживаемость у пациенток в нашей группе исследования. Влияние центральной локализации рака молочной железы на все виды выживаемости является важным фактором прогноза значительного ухудшения выживаемости в данной возрастной группе.

Полученные при одномерном анализе результаты были оценены посредством многофакторного анализа, т.е. изучено взаимное влияние прогностических факторов на выживаемость. При оценке показателей общей, безрецидивной и болезньспецифической выживаемости при мультифакторном анализе, выявляется, что при расчёте общей выживаемости, влияющими факторами прогноза были: возраст пациенток (р=0,048), критерии Т (р<0,001) и N (р<0,001), гормональный статус (р=0,014), степень злокачественности (р=0,013), а при расчёте безрецидивной выживаемости - факторы Т (р=0,007) и N (р<0,001), гормональный статус (р=0,011), а так же фактор локализации опухоли (р=0,013). При расчёте болезньспецифической выживаемости получены статистически значимыми те же факторы, что и при безрецидивной выживаемости: Т (р=0,001); N (р<0,001), гормональный статус (р=0,003) и локализация опухоли (р=0,040).

Таким образом, полученные нами данные при мультифакторном анализе влияния прогностических факторов на показатели трёх- и пятилетней общей и безрецидивной, а также болезньспецифической выживаемости, позволяют сделать вывод, что у данной группы пациенток имеется статистически значимое влияние на все виды выживаемости таких прогностических факторов, как рТ, рИ и гормонального статуса.

При оценке влияния на выживаемость различных применяемых методов лечения, получена следующая картина:

1. Местное воздействие, т.е. непосредственно на опухоль, оказывается посредством оперативного вмешательства и применения ДЛТ.

а). Объём операции. Общая выживаемость при резекциях и мастэктомиях в группах с I - II стадиями (при III всем выполнялась мастэктомия). Статистически значимой разницы между группами с различными объёмами оперативных вмешательств при общей и безрецидивной выживаемости нет. (При сравнении показателей общей выживаемости р=0,75 при I стадии, р=0,1 при II стадии; безрецидивной выживаемости р=0,2 при I стадии, р=0,46 при II стадии) (табл. 3).

б). Послеоперационная дистанционная лучевая терапия. Общая и безрецидивная выживаемость при проведении послеоперационной дистанционной лучевой терапии и отказе от неё у больных после радикальной резекции, которые выполнялась только при I или II стадии. Больным с I и II стадиями, после мастэктомии, в случае N0, не проводилась ДЛТ. При стадии III, послеоперационная ДЛТ применялась в 15 случаях. Статистически значимой разницы между группами, которым проводилась и не проводилась лучевая терапия не выявлено (Показатели р при общей выживаемости: р=0,5 при I стадии, р=0,2 при II и III стадиях, показатели р при безрецидивной выживаемости: р=0,15 при I стадии, р=0,61 при II стадии, р=0,12 при III стадии) (табл. 4).

Таблица 3

Выживаемость при различных объёмах операции_

ст. объём операции Абс. 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank) 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank)

I мастэктомия 21 95,2 (4,6) 89,6 (7,0) 0,2 90,5 (6,4) 84,4 (8,3) 0,75

резекция 56 97,8 (2,2) 97,8 (2,2) 91,3 (4,2) 81,1 (10,3)

II мастэктомия 64 91,6 (3,6) 91,6 (3,6) 0,46 85,6 (4,4) 57,1 (7,2) 0,1

резекция 65 95,4 (2,6) 95,4 (2,6) 92,9 (3,5) 66,7(12,5)

Таблица 4

Выживаемость в зависимости от применения ДЛТ

Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость

ст. ДЛТ Абс. 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank) 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank)

I нет 57 100 100 0,15 90,1 (5,4) 90,1 (5,4) 0,5

да 20 93,3 (6,4) 93,3 (6,4) 94,1 (5,7) 94,1 (5,7)

II нет 94 96,8 (3,2) 96,8 (3,2) 0,61 100 66,7 (27,2) 0,2

да 35 94,0 (4,1) 94,0 (4,1) 85,9 (6,7) 59,6(14,3)

III нет 44 38,8 (7,9) 21,2 (7,3) 0,12 49,3 (8,0) 25,1 (7,4) 0,2

да 15 60,0(15,5) 60,0(15,5) 56,0(17,1) 56,0(17,1)

2. Системное (общее) воздействие. Под общим или системным воздействием, подразумевается применение полихимиотерапии, либо гормонотерапии, а так же их сочетание. При лечении пациенток данной возрастной группы, не редко, и по объективным причинам, приходится отказываться от дополнительного лечения вообще. Чаще всего это связано с наличием сердечно-сосудистой патологии. Выявлено, что проводимая в послеоперационном периоде системная терапия пациенткам нашей группы, не оказывает статистически значимого влияния на показатели 3- и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости при I и II стадиях (р>0,2). Однако, отказ от проведения системной терапии при III стадии рака молочной железы, оказывает статистически значимое влияние (р=0,009) на общую выживаемость и приводит к значительному снижению её показателей. При отказе от системной терапии при III стадии, показатели 3- и 5- летней общей выживаемости составили 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, по сравнению с показателями 3- и 5-летней общей выживаемости в группе больных, которым проводилась гормонотерапия 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно (табл 5, 6).

Таблица 5

Безрецидивная выживаемость в зависимости от системной терапии.

1.нет терапии 30 96,6(3,4) 1 91,5(5,9) 0,39

2.гормонотерапия 47 97,4 (2,6) 1 97,4 (2,6)

1 .нет терапии 49 93,2 (3,8) 93,2 (3,8) 0,92(1-2)

2.гормонотерапия 74 92,5 (3,3) 92,5 (3,3) 0,51 (2-3)

З.химиотерапия 6 100 100 0,53 (1-3)

Стадия III

1.нет терапии 11 62,3 (15,0) 62,3 (15,0) 0,24(1-2)

2.гормонотерапия 32 68,8 (8,7) 68,8 (8,7) 0,67 (2-3)

З.химиотерапия 16 62,5 (14,5) 62,5 (14,5) 0,56(1-3)

Таблица 6 Общая выживаемость в зависимости от системной терапии.

Стадия Абс. число 3 летняя (ст. ошибка) 5 летняя (ст. ошибка) Р (log-rank)

1 .нет терапии 30 92,7 (5,0) 92,7 (5,0) 0,329

2.гормонотерапия 47 90,7 (4,5) 85,6 (6,5)

1.нет терапии 49 89,1 (4,6) | 61,5 (9,2) 0,79(1-2)

2.гормонотерапия 74 88,3 (3,9) 60,8 (8,2) 0,26 (2-3)

З.химиотерапия 6 100 100 0,20(1-3)

Стадия III

1.нет терапии 11 27,3 (13,4) 9,1 (8,7) 0,009(1-2)

2.гормонотерапия 32 66,3 (8,8) 47,6(10,2) 0,141 (2-3)

З.химиотерапия 16 43,8 (12,4) 26,3 (12,1) 0,298 (1-3)

Из 272 (100%) пациенток, 55 (20,2%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 27 (9,9%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 190 (69,9%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2006 года) были живы.

Анализируя данные по-стадийного распределения статуса больных и причин их смерти, выявлено, что среди больных, у которых опухолевый процесс на момент операции был в начальных стадиях, живых значительно больше - 168 (80,1%), чем погибших - 41 (19,9%). Причём отмечено, что смерть чаще наступала от сопутствующей патологии - в 23 случаях (11,2%), чем от рака - в 18 (8,7%). При рассмотрении группы пациенток с Ш-1У стадиями процесса, выявляется, что у них смерть наступает чаще - 41 (65%) случай, при 22 (34,9%) живых. Причём структура смертности такова: от рака умерло 37 (58,7%) больных, что почти в 10 раз чаще, чем от сопутствующей патологии - 4 (6,3%) и, в основном, в сроки до Зх лет наблюдения.

Учитывая полученные нами данные, мы можем рекомендовать следующий алгоритм лечения рака молочной железы у пациенток в пожилом и старческом возрасте: при наличии стадии 1-П, выполняется радикальная резекция молочной железы. Далее, при стадиях 1-Иа имеется возможность отказаться от проведения дополнительного лечения в адъювантном режиме, т.к. оно не оказывает статистически значимого улучшения показателей 3- и 5-летней выживаемости. При стадии Пб - послеоперационное дополнительное лечение сводится к применению гормонотерапии при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, а при их отсутствии, если возможно, необходимо проводить химиотерапевтическое лечение. При раке молочной железы III стадии, необходимо выполнение радикальной мастэктомии. В случае наличия тяжёлой сопутствующей патологии, когда риск объёмной операции высок, возможно выполнение радикальной резекции молочной железы с последующим облучением оставшейся части молочной железы и зон регионарного метастазирования в адъювантном режиме. При наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначить гормонотерапию, при их отсутствии -химиотерапию. Лечение пациенток с IV стадией опухолевого поражения молочной железы, сводится к выполнению мастэктомии с последующим химиолучевым лечением. Гормонотерапия при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов.

1. Ведущим методом лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте является хирургический метод. Оптимальным объёмом оперативного вмешательства является: при стадиях 1-П - радикальная резекция молочной железы, при стадиях Ш-1У - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

2. При раке 1-Н стадии хирургический метод лечения обеспечивает стойкое пятилетнее выздоровление в 80,1% случаев. Проведение дополнительного адъювантного лечения не улучшает показатели выживаемости.

3. При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным и соответствовать общесоматическому статусу пациента. Риск адъювантного лечения не должен превышать возможный лечебный эффект.

4. Одномерный анализ позволил выделить факторы, обладающие высокой прогностической значимостью. При 3- и 5-летнем прогнозе это - возраст, критерии Т и И, гормональный статус, центральная локализация опухоли.

5. Многофакторный анализ позволил выделить факторы, обладающие высокой прогностической значимостью. При 3- и 5-летнем прогнозе это -критерии Т и N. гормональный статус.

6. Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения является важным элементом операции (в случае возможности выполнения), позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

7. При наличии положительных стероидных рецепторов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

8. При 1-П стадиях процесса структура смертности такова: смерть чаще наступает от сопутствующей патологии (11,2%), чем от рака (8,7%). При III-IV стадиях от рака умирают 58,7% больных, что почти в 10 раз чаще, чем от сопутствующей патологии (6,3%) и, в основном, в сроки до Зх лет наблюдения.

Данные, полученные при выполнении работы, могут быть использованы специалистами при выборе объёма операции у пациенток пожилого возраста. Наш опыт проведения послеоперационного дополнительного лечения может явиться помощью для специалистов, которые проводят адъювантное лечение оперированных по поводу рака молочной железы пожилых пациенток. Дальнейшего углубленного изучения требует метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов у пациенток пожилого и старческого возраста.

Список работ по теме диссертации.

1. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Рак молочной железы у пожилых женщин. Современное состояние проблемы // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, т. 17, №4, 2006. -С. 13-18.

2. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Отличительные особенности лечения рака молочной железы у пациенток пожилого и старческого возраста // Материалы конференции, посвященной 60-летию Национального Центра Онкологии. - Ереван. - 2006. - С. 167-168.

3. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Современное состояние проблемы рака молочной железы в пожилом возрасте // Иероглиф. - 2006. - Том 9, 31.- С.1272-1274

4. Стельмах O.K., Нечушкин М.И., Тюляндин С.А., Пынзарь В.А., Геворкян B.C. Адъювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохранных операций // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул. -2005.-С. 105-106.

5. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И, Геворкян B.C. Рак молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет. Особенности лечения // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул. - 2005. - С. 162-163.

6. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И. Особенности лечения рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Ю.А. Ратнера «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». - Казань. - 2005. - С. 255-257.

7. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И. Особенности лечения рака молочной железы у пациенток пожилого возраста // Материалы III конгресса онкологов закавказских государств. Национальный Центр Онкологии им. В.А. Фанарджяна. - Армения. - 2004. - С. 200.

8. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И Лечение рака молочной железы у женщин, старше 70 лет // Материалы первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». -С.Пб. - 2004.-С.133-134.

9. Пынзарь В.А. Лечение рака молочной железы у женщин старше 70 лет // Тез.докл. III конф. молодых учёных России с международным участием Научно-исследовательский центр ММА им. И.М. Сеченова. " Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". - М. -2004.-С. 217.

10. Пынзарь В.А., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Лечение операбельного рака молочной железы у пациенток, старше 70 лет // Тез. докл. 50-ой науч.-практич. Конф. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сины с международным участием "Актуальные проблемы клинической онкологии". - Таджикистан. -2002,-С. 51-52.

11. Петровский A.B., Триголосов A.B., Нечушкин М.И., Пынзарь В.А. Роль открытой биопсии парастернальных лимфоузлов в стадировании рака молочной железы // Тез. докл. 50-ой науч.-практич. Конф. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сины с международным участием "Актуальные проблемы клинической онкологии". - Таджикистан. - 2002.- С. 33-37.

Пынзарь Виталий Алексеевич (Россия) Особенлофи-дачешш рак» молочной железы в ложилом и старческом

возрасте.

Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. С учётом увеличивающейся продолжительности жизни, эта патология всё чаще встречается у пожилых пациенток. Течение онкологических заболеваний и их лечение у пожилых пациентов имеют некоторые особенности. В свете проблем пожилого возраста и наличия широкого спектра сопутствующей патологии, рассмотрены основные характеристики опухоли, а так же основные методы лечения рака молочной железы, такие как хирургическое вмешательство, послеоперационная лучевая терапия, адъювантная химиотерапия и гормонотерапия.

Pynzar Vitaly Alexeevich (Russia) The particulars treatment of breast cancer in elderly females.

Breast cancer is one of the commonest female malignancies. The disease occurrence in females of advanced age is increasing with the rise in life span. The course and treatment of malignancies in elderly patients have certain specific features. The dissertation considers principal characteristics of the tumor and main treatment approaches in breast cancer such as surgery, postoperative radiotherapy, adjuvant chemotherapy and hormonotherapy in light of specific problems of advanced age and the associated broad range of concurrent diseases.

Подписано в печать 1 ?. Q2.0 7 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 12.1

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

I лим 1. (Mhop .iHTtpinpu

1 I Актуальность проблемы рака молочной железы у жешлнн в пожилом вотрэстс

J .2 Особенности он колотичеекнх заболеваний у пожилых IО

13 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11 1 4 Виды оперативных вмешатышв при роке молочной железы, юс эволюция

1,5 Вехирурп1чсскис способы лечебного (ютдействиа

I 6 Выбор тзктн кн лечения у больных гюжилого шчрастп

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при роке молочной железы

2.2 Морфологическое изучение операционного материала

2.3 Характеристика исследуемой группы бальных

Глава 3. Аиалв* нровелённого лечение н ouiiciihui реп.зыя юв 50 Пива 4, Ад ыиваишое.течение пожилых больных, перенесши! оперативное вмгшательство

П рактн чески е ре ко ч енд а ни и

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пынзарь, Виталий Алексеевич, автореферат

Актуальность темы:

Ежегодно в мире регнсфнруется S млн, новых случае» злокачественных новообразований м более 5,2 млн. смертей or них. В России в 2000 г выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жнзин установленным диагнозом злокачественного новообразования

По сведениям ВОЗ каждый год в мире выявляют около I млн, новых случаев рака молочной железы, прогнозируя рост заболеваемости к 2010 году до 1,45 млн.

На протяжении жнши 1 из Я женщин в США страдает ттим заболеванием. В структуре онкозаболеваемосгн женщин доля этой локализации в России составила в 2000 году 19т3%.

В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев РМЖ, что в структуре онхологичеекой -заболеваемости женского населения составляет 19% За период с 1980 но 2000 юл заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до ЭК,3%40М. Начиная с 1990 года, в России показатели качества онкологической помощи больным раком молочной железы, в том числе, доля выявления ранних стадий, практически не менялись, Однако, заболеваемость в возрастных t-рунпах после 50 лег резко возросла. На конец 2004 г на учСте состояло 408.4 тыс больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более [ 17}.

Рак молочной железы является одной Ю наиболее частых причин смерти женщин, по сравЕкнню с другими формами злокачественных новообразований По уровню смертности от рака этой локализации первые три места занимают Дания, Ирландия и Нидерланды Россия в этом списке находится на 28-ом ранговом месте. В России зга форма рака занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом, гак, например, составляя в возрасте 35-54 лет - 9,0% Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г X т.е прирост составил 10,2 тыс (85%) |17,19].

Продолжительность жншн но многих странах увеличивается, и вместе с я им, возрастает заболеваемость злокачественными опухолями у пожилых людей. Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лег признан пожилым, от 75 до 89 - старческим, а 90 лет к более - возрасюм долгожителей Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточное внимания Так, в международных научных нс&ммюваниях вотрасг старше 65-70 лет обычно является критерием исключения. Но существу, только недавно 1юявнлись специальные научные программы для разработки этой проблемы

Как известно, онкологические заболевания в данной возрастной категории имеюг некоторые особенности Состояние здоровья таких паннеитов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний! 110,) 18J, lie смотря па определенные успехи в комбинированном н комплексном.течении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой н лекарственной терапии, доминирующие значение занимает хируршчсское вмешательство, которое до настоящего креме) ut остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий Jl 30, 31, 35, 38, 39, 51, 52, 59. 60, 77, 87, 96, 117, 130], Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в I960 г. ЛИ Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических углов н клетчатки - первый этап регионарного метастаз нровання (21.

В 50 - 70с голы получила распространение расширенная частил омня по Урбану - Ходдину. включающая в себя подмышечную, подключичную, подлопаточную лнмфаденэктомию, резекцию хряхцекых частей ребер на стороне поражения для вьптолнсния нарастерналыюй лнмфоднееекцнн 5, 27, 59, 72, 73J, Несмотря на очевидный радикализм, тто вмешательство являлось калечащим, приводило к выраженным косметическим дефектам, а по эффективности было сопоставимо с результатами «снес 17x10матичных операций (Холстсда), дополненных лучевой терапией на юны регионарного мсгастазирования

Традиционно считается, что современная история лечения больных раком молочной железы начинается с гипотезы W. IIaisled (1895) об этапном процессе мегасгазироаання В течение 70 лет операция Halsied (радикальная масгзктомня), предусматривающая удаление в одном блоке молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечио-подключнчно-поддопаточноЙ клетчатки, содержащей соответствующие регионарные лимфатические коллекторы, считалась станлартом хирургического лечения рака молочной железы Предложенная в 1948 году Р Patey и W.Dyson "модифицированная* масгэктомня с сохраненном большой грудной мышцы явилась более функционально щадя шей операцией, как и разработанная в 1958 году модификация радикальной масгжгомнн J. L. Madden с сохранением обеих грудных мышц |1. 27, 59, 70, 861.

Эволюция хирургической тактики привела к гюстспсшюму откату хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдннз н предпочтетоо органе- и функщюнатыю-сбсрсгающих вмешательств в сочетании с хнмно- н лучевой терапией }