ПУЛЬМОНОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru – 2008
Этиология и эпидемиология актиномикоза легких
Возбудители болезни относятся к пневмомицетам и занимают про-межуточное положение между бактериями и грибами. Актиномицеты выделяют из почвы, воды; известна пораженность некоторых видов животных. Человек заражается спорами актиномицетов аэрогенным, алиментарным путями и при контакте с зараженной почвой или водой. Заболевание часто встречается в весенне-летний период. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Актиномикоз широко распространен в различных странах.
Патогенез и патологическая анатомия актиномикоза легких
Заболевание возника-ет в результате экзогенного инфицирования и вследствие акти-визации эндогенной инфекции (сапрофитирующих в организме человека актиномецитов). Развитию болезни способствует пони-жение иммунологической резистентности на фоне хронических заболеваний, применения цитостатиков, глюкокортикостероидов и иных иммуносупрессороз, после беременности и родов, а так-же травматизация тканей. Из очагов первичной локализации возбудители гематогенно или лимфогенно распространяются в различные органы, обус-ловливая возникновение метастатических очагов актиномикоза. В развитии болезни имеют значение специфическая сенсибили-зация к актиномицетам и присоединение гноеродной флоры.
Патоморфологической основой актиномикоза является спе-цифическая гранулема - актиномикома, начальная стадия кото-рой формируется из молодой соединительной ткани и полинуклеаров. По мере развития в центральной части гранулемы воз-никает некроз, наблюдается фиброз окружающих тканей, появ-ляются ксантомные клетки. Рубцовая ткань пронизана гнойни-ками и напоминает губку. В дальнейшем появляются эпителиокидные клетки, лимфоциты и плазмоциты, происходит гиалинизация рубцов.
В центральной части актиномикомы можно обнаружить дру-зы актиномицетов, окруженные лейкоцитами и подвергающиеся в дальнейшем фагоцитозу, кальцинозу или превращению в стекловидные шары.
Клиника актиномикоза легких
Единой классификации актиномикоза не создано. Инкубационный период болезни составляет от нескольких дней до ряда лет. Различают первичный и вторичный актиномикоз с локализа-цией процесса в легких (10-20%), желудочно-кишечном трак-те, мочеполовых органах, центральной нервной системе, костях, в коже или имеющие генерализованный характер.
В случае центральной локализации очага в легких (бронхо-пульмональная форма) клинические проявления могут быть не-характерными и маловыраженными. По мере прогрессирования болезни появляются кашель, тупые боли в области груди, не-правильная лихорадка, повышенная потливость. В дальнейшем выделяется слизисто-гнойная мокрота, часто с прожилками кро-ви, содержащая плотные зерна-друзы актиномицетов.
При субплевральной локализации актиномикомы (плевро-пульмональная форма) клинические признаки появляются рано и выражены более ярко: отмечаются боли в груди соответствен-но локализации очага, чаще в боковых отделах и подлопаточной области, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, а также при передвижении больного; характерны сухой мучительный ка-шель, неправильная лихорадка. При аускультации выявляются шум трения плевры, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. По мере формирования абсцесса состояние больных ухудшает-ся, они теряют массу тела. После прорыва абсцесса в просвет бронха выделяется обильная слизисто-кровянистая мокрота с плотными зернами-друзами. В случае прорыва абсцесса в плев-ральную полость развивается осумкованный плеврит. Возможно поражение средостения с последующим распрост-ранением воспаления в забрюшинное пространство. Могут на-блюдаться абсцессы в мягких тканях грудной клетки, остеолизис и периоститы ребер и позвонков с последующим образова-нием свищей, из которых выделяется густой гной с плотными зернами. Наблюдается гнойное поражение молочной железы, перикарда и сердца.
Рентгенологическое исследование в ранней стадии выявляет очаговые инфильтраты вокруг бронхов и сосудов, уве-личение медиастинальных лимфатических узлов и содружест-венное поражение ребер или позвонков; характерно уплотнение плевры. Процесс может ограничиваться одним сегментом или захватывать целую долю. Течение болезни длительное, при отсутствии лечения разви-ваются кахексия и анемизация больных.
Диагноз актиномикоза основан на выявлении характерных клинико-инструментальных признаков болезни и дополняется выявлением друз актиномицетов в мокроте или гнойном отде-ляемом из свищей при исследовании нативных препаратов и при окраске их по Цилю - Нильсену. Серологическая диагностика разработана недостаточно. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом легких, опухолями и иными пневмомикозами.
Профилактика актиномикоза легких не разработана.
Лечение актиномикоза легких
Основой терапии актиномнкоза является иммуноантибиотикотерапия. Больным назначают полива-лентную актиномицетную вакцину, вводимую внутрикожно пли внутримышечно в постепенно возрастающих дозах на протяже-нии 1-3 мес. в виде повторных курсов с интервалами 1 мес. Од-новременно применяют сульфаниламидные препараты (сульфи-дин, сульфапиридин и др.), а в период обострения - антибиоти-ки. Показаны гемотрансфузии, назначение биогенных сти-муляторов. По показаниям применяют хирургическое лече-ние.
Актиномикоз легких вызывает грибок Actinomyces, который состоит из множества нитей, объединенных между собой в друзы, и имеет булавовидные утолщения. Лучистый грибок может быть сапрофитом некоторых растений, в частности злаковых (ячмень, пшеница, рожь). Споры грибка проявляют достаточную устойчивость к различным факторам окружающей среды.
В организм человека лучистый грибок может проникать несколькими путями. В большинстве случаев в дыхательные пути грибок попадает вместе с вдыхаемым воздухом, который насыщен растительной пылью, содержащей актиномицеты. Грибок может быть обнаружен в мазках, взятых из ротовой полости, из полости кариозных зубов. Актиномицеты могут поражать соседние органы, с течением времени распространяясь из пораженных частей организма на близлежащие здоровые ткани. В легкие грибок может быть занесен током крови, этот вид распространения инфекции называется милиарным обсеменением. Для сапрофитов характерно метастазирование по кровеносным сосудам. По статистике при актиномикозе ткани легкого поражаются у одного из шести пациентов. В большинстве случаев от грибковой инфекции страдают нижние отделы легких. В ходе изучения особенностей течения заболевания была выявлена определенная тенденция распространения инфекции: обнаружено, что актиномицеты непосредственно из легких или плевры могут проникать на мышцы и кожные покровы грудной клетки.
Симптомы актиномикоза легких
Симптомы актиномикоза легких на начальном этапе заболевания напоминают по клинической картине бронхопневмонию. У пациентов повышается температура тела, наблюдаются обильное потоотделение, упадок сил, влажный кашель, иногда с примесью крови в мокроте. При осмотре врач отмечает характерные для бронхопневмонии признаки – очаговое притупление, дыхание больного жесткое, везикулярное, прослушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы. На этой стадии заболевания может образоваться нагноение, а при лабораторном исследовании мокроты обнаруживаются друзы мицелий гриба.На второй стадии актиномикоза легких грибок поражает плевру, вызывая сухой плеврит, который со временем переходит в экссудативную форму. Мицеллы гриба проникают в мышечную ткань грудной клетки и приводят к образованию плотных инфильтратов. Эти образования достаточно болезненные, для них характерна так называемая огневая болезненность.
Третья стадия актиномикоза сопровождается образованием свищей, процессом грануляции и выделением гноя. В гнойном отделяемом обнаруживаются отдельные элементы грибков. Рентгеновский снимок не отражает характерных для заболевания изменений.
При постановке диагноза специалисты сталкиваются с некоторыми трудностями. В первой стадии патологического процесса отсутствуют отличительные признаки заболевания, и только при легочном нагноении после проведения лабораторного исследования можно обнаружить друзы грибка в мокроте. Отличительным признаком актиномикоза при дифференциации с туберкулезом служит место локализации инфекционного процесса. В большинстве случаев грибками оказывается поражена одна сторона легкого, чаще всего нижняя его доля, при этом в мокроте пациента не содержится эластических волокон. В крови больных обнаруживается высокий лейкоцитоз.
Еще одним отличительным признаком актиномикоза служит хороший эффект от парентерального введения антибиотиков пенициллинового ряда. На второй стадии заболевания, когда происходит образование инфильтратов, и на третьей стадии, когда появляются свищи, постановка диагноза не вызывает трудностей. Обнаружение мицелл грибка в гнойном отделяемом в этом случае служит подтверждением диагноза. В современной медицине при диагностике актиномикоза используются также кожная проба и актинолизат (серологическая реакция с антигеном).
Лечение актиномикоза легких
Лечение актиномикоза легких эффективно на первой стадии течения заболевания. О перспективе терапии на второй и третьей стадии болезни специалисты говорят с осторожностью. Из медикаментов для лечения пациентов применяются пенициллины, специфическая иммунотерапия, назначают переливание крови, используются высокие дозировки йодистого калия. В отдельных случаях показана рентгенотерапия и местное хирургическое вмешательство.Если вдруг в своем организме вы заметили сбой или изменения, важно вовремя обратиться в больницу, ведь даже такие симптомы, как кашель, потеря аппетита или боль в груди могут говорить о серьезных и редких заболеваниях. Актиномикоз легких как раз относится к тем болезням, которые нужно вовремя обнаружить и начать лечить. Это заболевание, к счастью, не заразно, поэтому не стоит переживать о своих родных.
Актиномикоз легких чаще поражает мужчин в среднем возрасте (от 35 до 65 лет). Лечить нужно начать вовремя, что даст положительный результат, однако, сам процесс может оказаться довольно таки длительным.
Что вызывает актиномикоз легких?
Возбудителем актиномикоза являются бактерии из рода актиномицетов, которые обычно находятся во рту, желуде или кишечнике. Интересно знать, что инфекцию они могут вызывать только при повреждении тканей, а так остальное время их жизни они безвредны для нашего организма. Повреждения тканей могут образовываться в ротовой полости во время болезни десен или абсцесса зуба, что приводит к заражению, после чего бактерии перемещаются в легкие.
Плохая гигиена полости рта и зубной абсцесс может увеличить риск для легочных инфекций, вызванных этими бактериями. В большинстве случаев, актиномикоз легких происходит, когда смесь пищи и бактерий, случайно попадает в легкие, а не в желудок.
Факторы риска для этого заболевания включают в себя:
- флюс;
- плохая гигиена ваших зубов и десен;
- эмфизема (тип инфекции легких);
- шрамы на легких от бронхоэктазов;
- пьянство.
Длительное применение алкоголя может ослабить вашу иммунную систему. Постоянно пьющие люди имеют больше шансов для аспирации рвотных масс. Согласно недавнему исследованию, еще одним фактором риска может стать грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Каковы симптомы легочного актиномикоза?
Симптомы заболевания, как правило, начинаются медленно. Общие признаки включают в себя:
Без правильного лечения легочный актиномикоз может уничтожить части легких. Можно также разработать абсцесс мозга или инфекции мозга, которые называются менингит. Это потенциально опасно для жизни.
Как диагностируется?
Признаки легочного актиномикоза аналогичны тем, которые наблюдаются во многих заболеваниях. Таким образом, придется выполнить несколько лабораторных тестов, чтобы подтвердить диагноз.
Они включают в себя:
- Биопсия легких. В этом методе берется небольшой кусочек ткани и проверяется на повреждение и инфекцию.
- Рентген грудной клетки.
- Бронхоскопия. В этом способе применяется тонкая трубка, для полной видимости легких.
- Полный анализ крови: этот анализ крови покажет признаки инфекции
- Компьютерная томография грудной клети для того чтобы найти аномалии в легких.
- Плевроцентоз. Для анализа нужна жидкость, которую возьмут из легкого, для подтверждения инфекции.
Как лечить?
Цель лечения состоит в уничтожении инфекции. Для лечения потребуются принимать антибиотик пенициллин через вену (внутривенно) в течение 4 до 6 недель, а также орально (6-12 месяцев). Некоторые люди нуждаются в длительном лечении на протяжении 18 месяцев. Если вы не можете принимать пенициллин по каким-то причинам, ваш врач назначит другие антибиотики.
Операция может быть необходима для слива жидкости из легких и контроля инфекции. Этот метод является потенциально опасным для жизни. Хирургия может также восстановить повреждения ткани в легких.
Заболевание может быть вызвано лучистым грибом Actinomyces, который попадает в дыхательные пути при жевании колосков злаков. Однако чаще возбудителем является анаэробный Actinomyces Wolf-Israel, который сапрофитирует в полости рта у корней зубов, в кариозных зубах и отсюда попадает в дыхательные пути. Более частым считается распросфанение актиномикоза в легкие из брюшной полости через диафрагму или пищевод, глотку и миндалины. Актиномикоз легких составляет 1-2 % всех хронических гнойных заболеваний легких (по некоторым данным, 15-20 %).
Патологоанатомическая картина. Очаги актиномикоза представляют собой слившиеся фанулемы, которые развиваются вокруг фиба, внедрившегося в легочную ткань. Образование фанулемы сопровождается мощным развитием фиброзной ткани, вследствие чего актиномикотический очаг образует очень плотный и резко болезненный (при прорастании фгрудной стенки и кожных покровов) инфильтрат. Среди плотной рубцовой ткани в нем расположены очаги гнойного расплавления, содержащие друзы актиномицет.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят мучительный кашель со скудной мокротой, кровохарканье, невралгические боли в плече и лопатке, иногда наличие "огневой болезненности" на офаниченном участке грудной клетки соответственно месту поражения легкого. Кашель со зловонной обильной мокротой наблюдается редко. При осмофе иногда выявляют отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При актиномикозе стенки грудной полости выявляется плотный, багрово-синюшный болезненный инфильфат в зоне поражения.
Рентгенологическая картина в начальных стадиях заболевания малохарактерна и может трактоваться как абсцесс или хроническая пневмония, особенно когда актиномикоз развивается на фоне этих заболеваний. Однако вовлечение в процесс и резкое утолщение костальной или медиастинальной плевры, малые изменения со стороны бронхиального дерева в сочетании с длительным течением заболевания, изменение ребер в области инфильтрации должны заставить врача предположить наличие актиномикоза легких и провести целенаправленный диагностический поиск.
Диагноз подтверждается при обнаружении друз и мицелия гриба в комочках из мокроты и крошковатых массах, выскобленных из свищей в случае их образования.
Лечение. Обычно проводят повторные курсы лечения актинолизатом, большими дозами пенициллина и других антибиотиков.
Хирургическое лечение показано только при изолированных формах поражения, когда можно офаничиться резекцией части легкого. Иногда для уменьшения интоксикации следует прибегать к вскрытию гнойников.
Воспаление легких на фоне СПИДа
В последние годы в связи с быстрым распространением во всех странах СПИДа появились формы особенно тяжело протекающих пневмоний, нередко осложняющихся деструкцией легочной ткани, вовлечением в воспалительный процесс плевры. Наиболее часто эти пневмонии вызваны так называемой оппортунистической инфекцией - Pneumocystis carinii, грибами рода кандида и др.
Быстрое похудание больного, диарея, лимфаденопатия, анемия, симптомы поражения прямой кишки и ануса, характерные для СПИДа, дают возможность поставить диагноз, который подтверждается исследованием крови на ВИЧ.
Лечение. В связи с быстро наступающим летальным исходом и отсутствием до последнего времени специфической терапии лечение остается симптоматическим.