Пароксизмальная тахикардия – тяжелое состояние при котором наблюдается возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS (< 100 мсек) из верхних отделов проводящей системы миокарда и патологическое учащение сердечных сокращений от 140 до 250 ударов в минуту. Происходит такая реакция из-за повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров II и III порядка и повторного входа и кругового движения волны возбуждения (re-entry).
Пароксизмальная тахикардия обычно требует неотложной скорой помощи и купирования приступа с последующим пожизненным лечением. При отсутствии грамотной помощи пациент умирает или становится инвалидом с тяжелыми поражениями. Чтобы вовремя заметить нарастающую проблему, важно знать признаки патологии и начать их немедленное устранение.
Проявлять себя болезнь начинает следующими признаками:
- внезапно человек начинает ощущать сердцебиение, которое быстро нарастает, превышая число в 140 ударов в минуту, затем также внезапно заканчивается;
- одышка;
- головокружение;
- довольно часто больные отмечают боли в сердце;
- в редких случаях появлялись такие симптомы, как афазия и гемипарез;
- слабость, вплоть до потери сознания;
- как только приступ будет купирован пациент отмечает выделение значительного количества мочи прозрачного цвета.
Внимание! Данная патология всегда начинается и заканчивается совершенно неожиданно, при этом длиться приступ может от пары секунд до нескольких дней.
Симптомы осложненной пароксизмальной тахикардии
Как только приступ становится затяжным, у больных могут отметиться также обморочные состояния и значительное падение артериального давления. Но особенно опасны состояния, при которых число ударов сердца превышает 180 ударов в минуту. При таком типе пароксизмальной тахикардии может начаться мерцание желудочков.
Также при тяжелых состояниях у больных отмечается отек легких, кардиогенный шок, плохое питание сердечной мышцы, что приводит к развитию стенокардии и инфаркту миокарда.
Внимание! Если у пациентов существуют кардиопатологии, необходима экстренная врачебная помощь. У таких больных приступ всегда проходит по осложненному типу, что может стать причиной быстрой смерти.
Вагусные приемы при пароксизмальной тахикардии
Такие приемы включают в себя несколько манипуляций, которые следует периодически повторять до приезда скорой или снятия приступа тахикардии:
- проба Вальсальвы предусматривает манипуляцию, при которой пациент полностью перекрывает себе приток воздуха ладонями, положив их на рот и нос, и пытается при этом сделать резкий выдох (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30 сек), но может быть полезно также глубокое дыхание;
- проба Ашнера предусматривает надавливание кончиками пальцев надавливание на глазные яблоки в течение 5 сек;
- опускание лица в холодную воду на 10-30 сек, что позволит снизить сосуды, а значит успокоить дыхание и сердце;
- вызов рвоты, для этого следует надавить на языковой корень;
- присаживание на корточки;
- проба Геринга-Чермака предусматривает небольшие надавливания на область сонной артерии.
Внимание! Такие методы могут только поддержать состояние больного, но никак не исключают обращения за врачебной помощью даже при быстром купировании приступа. Он может вновь повториться буквально через несколько часов.
Антиаритмические препараты при пароксизмальной тахикардии
Натрия аденозинтрифосфат (АТФ)
При применении препарата отмечается снижение тонуса гладкой мускулатуры, нормализация проведения нервных импульсов в вегетативных узлах, а также передача возбуждения от блуждающего нерва к сердцу. Вследствие метаболизма АТФ отмечается некоторое подавление волокон Пуркинье и синусопредсердного узла. Препарат не назначают пациентам с острым инфарктом миокарда.
Лекарственное средство выпускается в виде раствора, который следует вводить пациенту внутримышечно, внутривенно или посредством инфузионных вливаний. Точный путь введения препарата определяется врачом с учетом степени тяжести пациента. При внутримышечном введении доза рассчитывается исходя из веса пациента, на каждый килограмм тела ему назначают 50 мг активного вещества. При внутривенном введении доза равна 100 мг, при капельницах пациент получает лечение в виде 500 мг. Точная суточная доза и длительность приема определяется индивидуально.
Изоптин
Для купирования пароксизмальной терапии больному могут назначить 240-360 мг активного вещества. После устранения приступа можно принимать Изоптин таблетки, при этом лекарственное средство желательно пить в утреннее время в дозировке 240 мг. При тяжелых случаях заболевания на фоне артериальной гипертензии суточное количество активного вещества может быть увеличено до 480 мг Изоптина. При таких дозах врач может порекомендовать делить дозировку на утренний и вечерний прием. Длительность лечения по указанию лечащего врача.
Внимание! Данная группа средств обычно вводится для быстрого купирования приступа и таких опасных его последствий, как стенокардии и инфаркта миокарда.
Сердечные гликозиды против тахикардии
Строфантин
Строфантин — это мощный гликозид, который применяется в виде внутривенных инъекций
Достаточно мощный гликозид, который применяется в виде внутривенных инъекций. Изготавливать и колоть раствор Строфантин следует только в условиях больницы, так как необходим постоянный контроль состояния пациента. Дозировка подбирается индивидуально, как и частота приема лекарственного средства. Готовый раствор вводят продолжительное время в течение 5-7 минут, так как более быстрое введение грозит шоковым состоянием пациента. При невозможности выполнения внутривенной инъекции больному сначала колют 5 мл новокаина. После чего этой же иглой вводят медикамент, разведенный в обезболивающем.
Коргликон
Лекарственное средство следует вводить внутривенно очень медленно и в точных дозах. Больным могут назначить по 10-20 мл Коргликона два раза в сутки. Это касается раствора в 20-40%. Более высокие концентрации медикамента следует вводить один раз в сутки, при этом их количество не должно превышать 1 мл за один прием. Длительность терапии определяется только лечащим врачом и проводится исключительно в больнице в стационаре.
Лекарственное средство имеет особую схему лечения. Сначала организм насыщают активным веществом, принимая по 2-4 таблетки медикамента. После этого через каждые шесть часов больному следует давать по одной дозе медикамента, пока не будет стабилизировано состояние больного. Как только был достигнут необходимый терапевтический эффект, пациента следует перевести на поддерживающие дозы, которые подбираются индивидуально для каждого сердечника. Терапия продолжается по указанию лечащего врача.
Внимание! Гликозиды позволяют значительно снизить риск повторного развития пароксизмальной тахикардии, поэтому должны приниматься в индивидуально подобранных дозах. При этом обязательно введение проводится под контролем ЭКГ.
Бета-адреноблокаторы против тахикардии
Метопролол
Медикамент положительно влияет на артериальное давление и при этом восстанавливает сердечный ритм. Для получения адекватного терапевтического результата пациентам может быть назначено 100 мг активного вещества в утренний прием. При необходимости дозировку можно разделить на два приема. Если она не дала результата, ее постепенно можно увеличить до 200 мг препарата. Допускается внутривенное введение Метопролола в количестве 5 мг активного вещества. Продолжительность терапии по назначению лечащего врача.
Анаприлин
При нарушении сердечного ритма пациентам рекомендуется сначала принимать по 0,02 г активного вещества трижды в день. При нормальной переносимости лекарственного средства дозировку могут постепенно увеличивать до 120 мг Анаприлина также в два-три использования. Максимально допустимая дозировка в таком состоянии равна 240 мг. При ее превышении не наступает выраженного эффекта, при этом у пациента наблюдается большое количество побочных симптомов, в том числе брадикардии.
Беталок
Хороший препарат, который позволяет наладить сердечный ритм и выровнять артериальное давление. Для получения необходимого результата и быстрого облегчения состояния пациента ему могут рекомендовать употреблять 0,1-0,2 г активного вещества. Прием осуществляется 1-2 раза в сутки по рекомендации лечащего врача. Беталок хорошо переносится в комбинированной терапии и может быть включен в лечение с другими антиангинальными средствами. Желательно первую дозу принимать до завтрака. Продолжительность терапии по указанию кардиолога.
Внимание! Данные медикаменты могут приниматься без непосредственного врачебного контроля, но только в форме таблеток.
Стоимость препаратов против пароксизмальной тахикардии
| Препарат | Изображение | Цена в РФ в рублях | Цена в РБ в рублях | Цена в Украине в гривнах |
|---|---|---|---|---|
| 150 | 4,8 | 62 | ||
| Изоптин | 500 | 16 | 205 | |
| Строфантин | 500 | 16 | 205 | |
| Коргликон | 200 | 6,4 | 82 | |
| 50 | 1,6 | 20 | ||
| Метопролол | 20-100 | 0,64-3,2 | 8-41 | |
| Анаприлин | 20-100 | 0,64-3,2 | 8-41 | |
| Беталок | 500 | 16 | 205 |
Внимание! Стоимость приведенных средств является средней, что стоит учитывать при обращении в вашу аптечную сеть. В ней цена на медикамент может быть выше или ниже, но не более 20%.
Желудочковая тахикардия с частотой до 120; ритм из AV -соединения
— AV -блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
Неотложной помощи на догоспитальном этапе требуют нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.
Клинические проявления нарушения гемодинамики:
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк легких),
Артериальная гипотония,
Коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ),
— приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.
Синдром (приступ) Морганьи-Адамса-Стокса – потеря сознания, вызванная резким снижением сердечного выброса и гипоксией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Приступ начинается с внезапного появления бледности. сменяющейся цианоз ом, набухания вен шеи, подергивания мышц лица. а затем возможны генерализованные судороги. АД не определяется, пульс отсутствует. тоны сердца не выслушиваются. Наблюдается дыхание Чейн-Стокса — чередование бесшумного поверхностного с шумным глубоким и апноэ. Приступы продолжаются 1-2 минуты, иногда (очень редко) проходят самостоятельно, требуют проведения реанимационных мероприятий.
Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно. Диагноз уточняется на ЭКГ.
Госпитализация показана при
Впервые зарегистрированных нарушениях ритма,
Отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, потребовавшей проведения электроимпульсной терапии,
Часто рецидивирующих нарушениях ритма.
Алгоритм действий при Пароксизмальной предсердной тахикардии
Клинические проявления зависят от частоты сердечных сокращений. При ЧСС 170–180 в минуту появляется одышка, боль в области сердца, сердцебиение, пульсация в голове, чувство дурноты.
Пароксизм суправентрикулярной тахикардии при стабильной гемодинамике и ясном сознании купируют при помощи
1) вагусных рефлекторных приёмов. Они направлены на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения импульса через атриовентрикулярный узел (имитация пробы Вальсальвы):
Задержка дыхания;
Резкое натуживание после глубокого вдоха;
Вызывание рвоты;
Проглатывание корки хлеба;
Погружение лица в ледяную воду;
2) массажа каротидного синуса (допустим при достаточном кровоснабжении головного мозга).
Каротидный синус — (bulbus или sinus caroticus от греч. karóo - погружаю в сон и лат. sinus - пазуха, залив) — место расширения общей сонной артерии перед разветвлением её на наружную и внутреннюю; рефлексогенная зона, участвующая в обеспечении постоянства артериального давления, работы сердца и газового состава крови.
Здесь расположены Барорецепторы. реагирующие на изменение кровяного давления, а также Хеморецепторы. реагирующие на изменение химического состава крови и напряжения кислорода.
Возбуждение нервных окончаний в каротидном синусе - начальное звено каротидных рефлексов.
Массаж одного или обоих каротидных синусов . особенно у пожилых, может вызвать рефлекторное замедление ритма сердца (синусовую брадикардию. остановку синусового узла или АB-блокаду) — так называемый вагусный тип реакции и падение АД без снижения ЧСС — депрессорный тип реакции.
Оба типа реакции могут развиваться одновременно.
Надавливание на область каротидного синуса может вызвать также ишемию головного мозга
Примечание. Надавливание на область солнечного сплетения — малоэффективно. а удар в эту же область опасен. Приём Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется по тем же причинам.
Вагусные приёмы являются одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой. При суправентрикулярной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии не эффективны.
Отсутствие эффекта от рефлекторных приёмов требует применения противоаритмических средств .
Верапамил вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.
Прокаинамид (новокаинамид) можно использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики.
Возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее чем через 30 мин после его введения можно использовать пропранолол (обзидан, анаприлин) сублингвально в дозе 10-20 мг. Дигоксин в дозе 0,25-0,5мг эффективен при узловой тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС.
аденозин (АТФ): 10 мг (1мл 1% раствора) вводят в/в болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20мг (2мл 1% раствора). Эффективность препарата составляет 90-100% и восстановление ритма происходит в течение 20-40 секунд после введения.
ПРИМЕЧАНИЕ. Внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах в 50% случаев приводит к 10-15 секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 секунд, что может потребовать нанесения прекордиального удара или проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений).
Прекордиальный удар — удар кулаком по грудине на границе между её средней и нижней третью.
Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина (АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.
Если гемодинамика нестабильная — электроимпульсная терапия (200-360 Дж).
Нет эффекта – госпитализация.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – это вид аритмии, при котором наблюдаются приступы резкого учащения сердечных сокращений, но последовательность их при этом сохраняется. Эта патология встречается достаточно часто, как у взрослых, так и у детей.
Классификация, причины и симптомы пароксизмальной тахикардии
Приступ пароксизмальной тахикардии начинается и заканчивается внезапно, может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Причем окончание приступа внезапно независимо от того, принимались ли лекарства. Иногда мгновенному возрастанию сердечного ритма предшествует ощущение перебоев в работе сердца. Частота сердечных сокращений во время приступа (пароксизма) составляет 120 – 300 ударов в минуту. При этом в одном из отделов проводящей системы сердца возникает очаг возбуждения, в зависимости от чего разделяют три вида этой патологии:
- предсердная;
- атриовентрикулярная (узловая);
- желудочковая.
В клинической диагностике пароксизмальную тахикардию подразделяют на желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную).
Приступ может сопровождаться такими симптомами:
- озноб, дрожь;
- слабость, головокружение;
- потоотделение, учащение мочеиспускания.
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия обычно сопровождается сердцебиением 180 – 240 импульсов, она чаще связана с возрастанием активности симпатической нервной системы. Причинами также могут являться эндокринные нарушения, дисбаланс количества электролитов в крови и др. Предсердная и узловая пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев характеризуется правильным ритмом сердца, часто сопровождается повышением артериального давления, ощущением кома в горле, болью в сердце.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется сердечным ритмом в пределах 150 – 180 ударов в минуту и чаще связана с тяжелыми дистрофическими изменениями миокарда, ишемической болезнью сердца, воспалительными заболеваниями мышцы сердца и др. Приступ может вызвать потерю сознания. Этот вид опасен тем, что может возникнуть фибрилляция желудочков – угрожающее жизни нарушение ритма.
Пароксизмальная тахикардия у детей
Симптомы у детей по существу такие же, как и у взрослых. Во время приступа ребенок может жаловаться на чувство страха, колющие боли в области сердца, боли в области живота, тошноту. Младенец становится бледным, далее — цианотичным. Приступ может сопровождаться рвотой, плохим аппетитом.
В детском возрасте пароксизмальная тахикардия практически во всех случаях вызывается увеличенной возбудимостью, что при суправентрикулярной форме чаще имеет нервное происхождение.
Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии
При появлении приступа тахикардии необходимо вызвать скорую помощь. До приезда врача можно попробовать купировать тахикардию такими приемами:
Лечение пароксизмальной тахикардии
Лечение назначается в зависимости от происхождения тахикардии и от места локализации импульсов, что можно диагностировать с помощью электрокардиограммы. Лечение потребует применения антиаритмических средств. При неэффективности медикаментозной терапии, при сохранении приступа в течение суток и при нарастании симптомов сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию. Лечение может включать и назначение иглорефлексотерапии, вегетотропных препаратов, психотерапии. Эффективны также современные методы малоинвазивной хирургии.
Лечение пароксизмальной тахикардии средствами народной медицины
Внезапно начавшийся, с чувства сжимания сердца, приступ сердцебиения, доходящий до 240 ударов в минуту и даже больше, называется пароксизмальной тахикардией. Приступ может длиться секунды, часы и даже дни. Начало приступа может ощущаться в виде сердечного толчка, после которого появляется чувство сжатия за грудиной. Появляется одышка. Может быть головокружение, шум в ушах, общая слабость, чувство онемения конечностей. Прекращается приступ также резко. После приступа может наблюдаться учащенное мочеиспускание.
Причина появления пароксизма – возникновение импульсов на сокращение сердца в несвойственном для этого месте: в предсердиях, в области перехода предсердий в желудочки и в самих желудочках. Пусковым моментом могут послужить заболевания сердца, легких или других внутренних органов. Значительное влияние для начала пароксизма могут оказать стрессовые реакции, в том числе приступы панической атаки, физические перенапряжения.
Срочная помощь при возникновении пароксизмальной тахикардии
В первую очередь, необходимо создать условия для свободного дыхания: ослабить галстук и расстегнуть верхние пуговицы одежды, снять ремень (пояс). В помещении обеспечить поток свежего воздуха. Необходимо помочь лечь пострадавшему. На лоб можно поместить бутылку с холодной водой или смоченное в холодной воде полотенце. Контролировать, чтобы дыхание было глубоким, спокойным, с задержкой на высоте вдоха. Если есть, можно дать 30 капель настойки ландыша с валерианой или ландыша с пустырником, корвалол – 45 капель. Вызвать «неотложку».
Народные средства для предотвращения приступов тахикардии
1. Траву сушеницы топяной, в количестве одной столовой ложки залить стаканом крутого кипятка и оставить остывать, процедить. Пить этот настой по полстакана три-четыре раза в день. Также готовится и принимается настой из цветков зверобоя продырявленного.
2. Спиртовая настойка плодов боярышника в домашних условиях готовится так: сушеные плоды тщательно размалывают, затем 100 грамм помола пересыпают в темную посуду. Заливают 70%-ным спиртом, объемом 1 литр. В течение нескольких суток настаивают, затем процеживают. Дозировка – 40-50 капель три раза в день перед едой.
3. Отвар сбора из 2-х частей листьев любистока аптечного, по одной части цветков боярышника, травы календулы лекарственной, корня цикория обыкновенного. Берется 3 столовые ложки смеси, заливается литром кипятка и на медленном огне кипятиться одну минуту. Затем час настаивается и процеживается. Выпивается по 30 мл 6-7 раз в день.
4. Кора обвойника греческого применяется в качестве водочной настойки. Для этого сушеную, хорошо измельченную кору заливают 100 мл водки. Настаивают в закрытой посуде несколько дней и процеживают. Три раза в сутки принимают по 5 капель.
5. Сушеный и измельченный корень валерианы, 2 ч. ложки, заливается стаканом теплой воды. 8 часов дать настояться в закрытой посуде, процедить. 1-2 ст. ложки принимаются три раза в день.
6. Если причиной тахикардии является повышенное артериальное давление, то кроме трав, нормализующих сердечный ритм, добавляют травы гипотензивного действия. Сбор состоит из 3-х частей перечной мяты, по 2 части мелисы лекарственной, сушеницы топяной и календулы лекарственной. Добавить полчасти руты душистой. Взять 3 ст. ложки смеси и залить полтора литрами кипятка. Продержать на огне минуту и оставить настаиваться час. Затем процедить и пить отвар трижды в день по полстакана.
7. Мелиса может приниматься и отдельно. Для этого 2 ч. ложки заливают стаканом воды, 
доводят до кипения и оставляют настаиваться на 30 минут. Процеживают, переливают в термос и в теплом виде пьют маленькими порциями в течение дня.
8. При неврозах, которые также часто являются причиной пароксизма, принимают успокоительные сборы. Первая смесь: 200 г травы пустырника, 200 г измельченного корня валерианы, 100 г травы тысячелистника и 100 г измельченных плодов аниса. Столовую ложку получившейся смеси заливают 300 мл кипятка, настаивают, процеживают и принимают в течение дня равными порциями. Вторая смесь: равные части мяты, ромашки, корня валерианы, плодов фенхеля и тмина. Столовую ложку полученной смеси засыпают в стакан, заливают кипятком, настаивают час. Выпивают настой одномоментно перед сном.
Диета должна отталкиваться от понятий полезности и вредности продуктов при том заболевании, которое провоцирует приступы. В общем плане, есть надо часто и маленькими порциями. Рацион включать свежую зелень, овощи и фрукты. Рекомендуется в достаточном количестве ягоды и орехи. Полезны мед и сухофрукты, как по отдельности, так и в смеси.
В повседневной жизни необходимо отказаться от интенсивных физических нагрузок, не пренебрегая легкой физкультурой. Стараться избегать сильных эмоциональных реакций. Прогулки на свежем воздухе перед сном будут отличным добавлением в укреплении здоровья.
Следует помнить, что основной метод лечения пароксизмальной тахикардии, все-таки, медикаментозный. Потому следует четко выполнять указания врача. Консультироваться с ним перед приемом того или иного народного средства.
Запись была сделана в рубрике «Кровообращение и кроветворение » 24 июля 2014 пользователем Антонина.
У вас бывают приступы учащенного сердцебиения? С каждым разом они случаются все чаще и чаще? Возможно, пришла пора показаться врачу.
Такое нарушение может быть физиологическим и проявляться вследствие повышения нагрузки на сердце при стрессах, усилении двигательной активности, сильном эмоциональном волнении.
Тогда вам волноваться не о чем. Однако повышенное сердцебиение может быть признаком такого заболевания, как пароксизмальная тахикардия (ПТ).
Сам по себе этот диагноз не является приговором. Но если после его постановки вы не пройдете лечение, это может иметь серьезные последствия.
Вплоть до летального исхода. Хотите знать больше? Тогда читайте нашу статью.
Термин «тахикардия» указывает на участившееся сердцебиение, которое соответствует 100 ударам в минуту и более.
В связи с этим, определение, которое имеет пароксизмальная тахикардия, звучит, как внезапный приступ учащенного сердечного ритма от 100 до 250 ударов в минуту, без потери регулярности. В этой ситуации очень важно знать, как помочь больному.
Данное заболевание занесено в МКБ 10 – Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и имеет код I00-I99 / I30-I52 / I47.
Приступ пароксизмальной тахикардии может длиться от нескольких минут до пары суток.
При этом ритмичность сохраняется на протяжении всего времени приступа, что и является основным признаком данного состояния.
Механизм появления ПТ наблюдается следующий: в одном из отделов проводящей системы происходит возникновение очага возбуждения, который начинает генерировать электроимпульсы большой частоты. Такие импульсы могут образовываться в различных отделах.
В связи с этим принято различать следующие виды ПТ:
- пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
- пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Определить тот или иной вид можно при помощи ЭКГ. Такая же классификация закреплена и в МКБ-10.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которая имеет и другое название –пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, составляет приблизительно 80% всех возникающих приступов ПТ.
В этом случае очаги возбуждения могут находиться либо в предсердии (предсердная ПТ), либо в атрио-вентрикулярном узле (узловая ПТ).
При диагностике на ЭКГ они могут давать одинаковую картину, поэтому их бывает сложно различать.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия определяется в том случае, если очаг возбуждения обнаруживается в желудочке.
Кроме этих двух видов в МКБ-10 можно найти и еще один вариант – это пароксизмальная тахикардия не уточненная. Она может возникать, например, при синдроме Бувере-(Гоффмана).
Причины появления
Возникновение ПТ связывают с экстракардиальными (внесердечными) и интракардиальными (сердечными) факторами.
Если у пациента до приступа не наблюдались проблемы с сердцем, тогда учащенное сердцебиение может возникать при повышении физических, эмоциональных, умственных нагрузок.
Все это относится к экстракардиальным факторам. В эту же группу специалисты включают курение, употребление большого количества алкоголя, чая и кофе, неправильное питание (в рационе присутствует много острой пищи).
Иногда ПТ может возникать, как осложнение заболеваний, которые не связаны с сердечно-сосудистой системой.
К ним относятся проблемы с щитовидной железой, почками, легкими и плеврой (особенно хронические формы болезни), заболевания ЖКТ (в особенности кишечника).
Интракардиальными факторами являются различные заболевания сердца и наличие патологий. Чаще всего ПТ проявляется у людей с ишемической болезнью сердца, миокардитом, пороками сердца и пролапсом митрального клапана.
Отдельно можно выделить синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Специалистами он классифицируется как одна из разновидностей наджелудочковой ПТ.
Его можно определить по ЭКГ, поскольку главным признаком здесь выступает наличие дополнительных путей, по которым проводятся импульсы от предсердий к желудочкам.
Такая аномалия приводит к тому, что часть миокарда сокращается быстрее, чем основная часть мышцы, что хорошо видно на ЭКГ.
Вызывать приступы ПТ могут и некоторые лекарственные препараты. К ним относятся: вытяжка из наперстянки, хинидин, новокаинамид.
Симптомы
Основные симптомы, указывающие на ПТ, связаны с работой сердца. Приступ начинается внезапно и так же неожиданно заканчивается.
Пациент изначально ощущает толчок в области сердца, после которого начинается учащение ритма.
Частота может варьироваться от 100 до 250 ударов в минуту, при этом сердцебиение ритмичное.
Кроме этого, могут наблюдаться симптомы нарушений в работе нервной системы.
Больной может страдать от головокружений, чрезмерного возбуждения, может наблюдаться потемнение в глазах, дрожащие движения в руках и судороги.
Также могут проявляться симптомы неврологических нарушений. У пациентов часто бывает повышение потоотделения, метеоризм, тошнота (рвота), усиливается перистальтика.
Может отмечаться бледность кожных покровов, набухание яремных вен, учащенное дыхание. Одним из важных признаков является частое мочеиспускание.
Через пару часов оно прекращается. Цвет мочи ненасыщенный, а плотность ее очень низкая. Затянувшаяся пароксизмальная тахикардия может привести к слабости, обморочному состоянию, понижению АД.
Перед окончанием приступа происходит «замирание» в области сердца, состояние нормализуется, дыхание и сердцебиение выравниваются.
Пациенты, которые имеют патологии сердца, переносят приступы значительно тяжелее.
Диагностика заболевания
Определение ПТ и ее вида происходит на основе того, какие симптомы наблюдались у пациента во время приступа и показаниях ЭКГ.
Помните, что точное описание самочувствия до, во время и после приступа позволит врачу поставить правильный диагноз и назначить вам адекватное лечение.
Для этого ответьте на следующие вопросы:
- Когда именно произошел приступ? Чем конкретно вы в этот момент занимались?
- Какими были ощущения при тахикардии? Ощущались ли толчки, замирания, пустота в груди? Насколько участилось сердцебиение?
- Имело ли место головокружение, потемнение в глазах, обморок?
- В груди возникала ли боль? Ощущалась ли нехватка воздуха?
- Приступ окончился быстро или постепенно?
Обязательно сообщите о патологиях или же заболеваниях сердца, если таковые у вас имеются. Для дальнейшего прогноза важно определить конкретный вид ПТ.
Помогут это сделать симптомы. Желудочковая форма определяется в случаях, когда сердцебиение не превышает 180 ударов в минуту.
А вот суправентрикулярная ПТ сопровождается сердцебиением до 250 ударов в минуту. Определить вид ПТ можно и на ЭКГ по форме и полярности зубца Р.
Предсердная ПТ характеризуется типичным расположением зубца Р относительно QRS. Узловая форма предполагает наличие отрицательного зубца Р, расположенного за QRS, они могут сливаться.
При желудочковой форме комплекс QRS деформируется и расширяется, рубец Р может иметь не измененный вид.
Если пароксизмальная тахикардия на обычном ЭКГ не определяется, тогда проводится суточный мониторинг ЭКГ.
Он может регистрировать появление коротких эпизодов ПТ, которые пациент даже не ощущает. Также дополнительно может быть назначено УЗИ сердца, МРТ или же МСКТ сердца.
Чтобы назначить больному эффективное лечение и предотвратить развитие осложнений, врачу необходимо определить, какой вид ПТ наблюдается: наджелудочковая (предсердная, узловая) или желудочковая.
Последняя является признаком органического поражения сердца и в дальнейшем характеризуется серьезным прогнозом.
Если вы не уверены, что сможете все правильно запомнить, тогда после приступа постарайтесь максимально подробно описать всю ситуацию письменно.
Лечение
Тактика лечения определяется:
- видом тахикардии (предсердная, узловая, желудочковая, неуточненная);
- этиологией;
- частотой и длительностью приступов;
- наличием/отсутствием осложнений и прочим.
Если диагностирована желудочковая пароксизмальная тахикардия, то больного в обязательном порядке госпитализируют.
Конечно, возможны варианты, когда симптомы быстро купируются, и в дальнейшем наблюдается улучшение состояния больного. Однако, учитывая возможные последствия и осложнения, лучше перестраховаться.
В случае, когда диагностируется суправентрикулярная ПТ (предсердная или узловая), больного направляют в кардиологическое отделение, если диагностируются признаки, указывающие на сердечную недостаточность.
При наличии систематических приступов не менее двух раз в месяц рекомендована плановая госпитализация и лечение.
При тахикардии человеку следует оказать немедленную медицинскую помощь и при этом вызвать кардиологическую бригаду скорого реагирования.
Лечение пациентов основывается на применении антиаритмических препаратов. Схема расписывается кардиологом, который наблюдает больного в амбулаторных условиях.
При частых и сильных приступах врачом назначается противорецидивное лечение. В случаях, когда приступы нечастые и непродолжительные, возможно применение вагусных маневров без противорецидивной терапии.
Длительное лечение, направленное на предотвращение рецидивов, включает использование противоаритмических средств и сердечных гликозидов.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия может перейти в мерцание желудочков, поэтому ее лечение может потребовать применение β-адреноблокаторов.
Если привести в норму ритм сердца медикаментами не получается, тогда врач может назначить электроимпульсную терапию, внутрисердечную или чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца.
В очень тяжелых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство.
Показаниями к нему могут быть:
- фибрилляции желудочков;
- приступы ПТ, которые не устраняются медикаментозно;
- наличие аномалий и пороков развития сердца;
- повторяющиеся приступы ПТ в юном возрасте, которые оказывают сильное воздействие на физическое и психоэмоциональное развитие.
Сама операция может проводиться как на открытом, так и на закрытом сердце, что определяется видом пароксизмальной тахикардии.
ПТ у детей
К сожалению, данное заболевание иногда диагностируется и у детей. Особому риску подвержены малыши, которые имеют врожденные аномалии или же пороки сердца.
Болезнь у детей имеет те же признаки, что и у взрослых. При внезапном приступе ускоряется сердцебиение, учащается дыхание, которые усиливаются появлением у ребенка страха смерти.
У малыша может быть головокружение, тошнота, бледные кожные покровы, вены на шее сильно набухают, потоотделение усиливается.
Однако, есть тут свои особенности и трудности.
Во-первых, начало приступа достаточно сложно установить.
Можно лишь констатировать плохое самочувствие и состояние ребенка. Вагусные пробы здесь не будут эффективны.
При хронической форме может развиться гемодинамика, которая является прямой угрозой жизни малыша. Во-вторых, методы и способы диагностики следует проводить с учетом возраста ребенка.
В-третьих, лечение назначается индивидуально, поскольку некоторые препараты применять детям нельзя. Для успокоения можно дать валериану, валокардин, корвалол.
Антиаритмические препараты должен назначать врач, исходя из конкретной ситуации. Здесь самолечение не только не приветствуется, но и может стать опасным для ребенка.
Наличие желудочковой ПТ накладывает на жизнь ребенка некоторые ограничения. Ему нельзя заниматься спортом и следует избегать сильных физических нагрузок.
Во время приступов нужно сохранять постельный режим. Следует пересмотреть рацион питания, исключить шоколад, чай, кофе. Необходимо употреблять продукты, которые богаты кальцием, магнием и витаминами.
Приступы снимаются внутривенным введением специальных препаратов. Если это не помогает, тогда прибегают к чреспищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии.
Первая помощь
Если у вас или у кого-то из окружающих наблюдается приступ тахикардии (узловая она или другого типа), следует выполнить такие действия:
- Успокоиться, расслабиться, принять лежачее положение (особенно, если ощущается слабость и головокружение).
- Обеспечить приток свежего воздуха, для чего может понадобиться избавиться от удушающей одежды (ее расстегнуть) или открыть окно.
- В случае, когда вы обладаете знаниями и умением проводить вагусные пробы, сделайте их.
- Если со временем состояние только ухудшается, тогда следует вызвать скорую помощь или попросить об этом кого-то из находящихся рядом людей.
- Принимать непроверенные или не назначенные вам врачом препараты не следует. Они могут ухудшить ваше состояние.
Чтобы наджелудочковая (предсердная или узловая), желудочковая или неуточненная ПТ не стали для вас неожиданностью, следует вести здоровый образ жизни и вовремя проходить лечение при возникновении каких-либо проблем со здоровьем.
Обязательно принимайте назначенные врачом лекарственные препараты, проходите плановую профилактику и контрольное обследование.
Лечение должно быть направлено как на устранение самих приступов, так и на предупреждение их рецидивов. Вначале воздействуют на нервную регуляцию путем возбуждения ветвей блуждающего нерва или подавления активности ветвей симпатического нерва.
По данным Ф.Е. Остапюка, Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, наиболее эффективна проба Чермака-Геринга - механическое давление на область сонного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии. Проба проводится в положении больного лежа на спине, надавливают только с одной стороны на внутреннюю поверхность верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. На область сонного синуса постепенно надавливают большим пальцем правой руки по направлению к позвоночному столбу. Продолжительность давления не более 0,5 мин под постоянным наблюдением за пульсом, а лучше под визуальным контролем ЭКГ.
Обычно более эффективно надавливание на правый сонный узел. Как только приступ прекратился, надавливание на сонную артерию необходимо немедленно прекратить ввиду опасности возникновения продолжительной асистолии желудочков. При гиперчувствительности синусного узла проведение пробы может закончиться смертью, хотя такие случаи крайне редки.
Пожилым больным с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга в поздних стадиях гипертонической болезни, а также при интоксикации препаратами наперстянки проба Чермака-Геринга противопоказана.
Для снятия приступа тахикардии можно провести пробу Ашнера- Даньини - умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока. Эта проба также выполняется только в горизонтальном положении больного. Давление производят (не более 0,5 мин) концами больших пальцев на закрытые глаза больного, непосредственно под верхними надглазничными дугами. По мнению большинства исследователей, этот прием оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем проба Чермака-Геринга. При глазных болезнях и сильной близорукости эта проба противопоказана.
Чтобы снять приступ пароксизмальной тахикардии, можно использовать и другие, менее эффективные механические приемы: пробу Вальсальвы (натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе), искусственно вызванную рвоту, сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, холодные обтирания и т. д.
Следует подчеркнуть, что перечисленные механические приемы более эффективны при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии, чем при желудочковой тахикардии, так как по мере удаления от синусового узла влияние блуждающего нерва ослабевает, и он практически не оказывает воздействия на желудочки. Снять приступ пароксизмальной тахикардии желудочковой формы с помощью пробы Чермака-Геринга удается лишь в редких случаях. Если рефлекторные воздействия безуспешны, назначают лекарственные средства.
Для лечения пароксизмальной тахикардии, как желудочковой, так и наджелудочковой, широко применяют верапамил (изоптин). По данным Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, в острый период инфаркта миокарда препарат снимал приступы пароксизмальной тахикардии у 75-80 % больных.
Верапамил вводят внутривенно по 0,005 г (2 мл 0.25% раствора), после купирования приступа внутрь по 0,04 г (одну таблетку) 2-3 раза в день.
В случае неэффективности верапамила для снятия приступов пароксизмальной тахикардии (как желудочковой, так и наджелудочковой) применяют бета-адреноблокаторы: анаприлин (индерал, обзидан), окспренолол (тразикор), вискен.
Анаприлин (индерал, обзидан) вводят в вену по 0,001 г за 1-2 мин. Если сразу купировать приступ не удается, повторно через несколько минут вводят анаприлин в той же дозе до достижения общей дозы 0,005 г, иногда 0,01 г. Одновременно осуществляют ЭКГ и гемодинамический контроль. Внутрь назначают по 0,02-0,04 г 1- 3 раза в сутки.
Окспренолол (тразикор) вводят внутривенно по 0,002 г, внутрь по 0,04-0,08 г (2-4 таблетки), вискен - внутривенно по 0,0002-0,001 г струйно или капельно в 5 % растворе глюкозы или внутрь по 0,015- 0,03 г (3-6 таблеток).
Для купирования приступа наджелудочковой и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии чаще всего с самого начала применяют новокаинамид.
Имеются данные, что лечение новокаинамидом более эффективно при желудочковой, чем при наджелудочковой аритмии. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл 10 % раствора или внутрь по 0,5-1 г каждые 2-3 ч до прекращения приступа.
Необходимо помнить, что при применении новокаинамида парентерально возможно нарушение гемодинамики (уменьшение сердечного выброса, замедление кровотока в сосудах легких), вплоть до развития коллаптоидного состояния.
Положительное терапевтическое действие при наджелудочковой и желудочковой форме пароксизмальной тахикардии в 75-85 % случаев оказывает аймалин (аритмал, гилуритмал, тахмалин). Особую ценность аймалин приобретает при лечении сердечных аритмий у тяжелобольных, которым противопоказано введение хинидина, новокаинамида и бета-адреноблокаторов вследствие высокой их токсичности, гипотензивного эффекта и снижения сократительной способности миокарда.
Препарат вводят внутривенно по 0,05 г (1 ампула) на 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-5 мин. После прекращения приступа аймалин назначают внутрь по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день.
По данным В.Л. Дощицына, аймалин более эффективен при желудочковой пароксизмальной тахикардии.
В случае легкого приступа пароксизмальной тахикардии можно назначить пульс-норму по 2 драже 3-4 раза в день, после снятия приступа - по 1 драже 2-3 раза в день.
Имеются данные о высокой эффективности при пароксизмальных тахикардиях, особенно при ее желудочковой форме, орнида (бретилия тозилата). Этот препарат, блокируя постганглионарное проведение симпатических нервных импульсов, дает положительный инотропный эффект. Вводят внутримышечно по 0,3-1,5 мл 5 % раствора 2-3 раза в день (продолжительность действия 10-20 ч).
К описанным выше препаратам антиадренергического действия (бета-адреноблокаторы, орнид) близок амиодарон - альфа- и бета-адреноблокатор. Его назначают внутривенно струйно или капельно от 0,3-0,45 г до 0,6-1,2 г и внутрь в таблетках по 0,2 г 2-3 раза в день. Амиодарон эффективен при наджелудочковых и желудочковых эктопических ритмах.
В последние годы для купирования приступов пароксизмальной тахикардии широко применяют ксикаин (лидокаин), который при желудочковых формах эктопического ритма более эффективен, чем новокаинамид. Препарат можно назначать для снятия приступов желудочковой тахикардии у больных острым инфарктом миокарда, так как он почти не влияет на артериальное давление и сердечный выброс. По данным Е. И. Чазова и В. М. Боголюбова, с помощью ксикаина можно в определенной степени предотвратить фибрилляцию желудочков.
Препарат вводят внутривенно струйно по 10-15 мл 1 % раствора или капельно по 0,25-0,5 г (не более 0,3 г за 1 ч). Общая доза в сутки не должна превышать 0,75 г. Внутримышечно вводят через каждые 10-20 мин по 0,2-0,25 г под постоянным контролем ЭКГ.
Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии (как желудочковой, так и наджелудочковой) можно применять адреномиметические препараты - норадреналина гидротартрат, мезатон. Антиаритмический эффект этих препаратов окончательно не доказан. Вероятно, восстановление нарушенной при пароксизмальной тахикардии гемодинамики, повышение системного артериального и коронарного давления, увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока способствуют восстановлению ритма. Уже только повышение сниженного артериального давления довольно часто приводит к ликвидации эктопического ритма.
Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно капельно (2-4 мл 0,2 % раствора на 1 л 5 % раствора глюкозы) со скоростью 20-60 капель в 1 мин, следя каждые 2 мин за артериальным давлением. Можно ввести внутривенно медленно 0,1-0,15 мл на 10 мл 5 % раствора глюкозы вместе со строфантином.
Мезатон также вводят внутривенно по 0,5-1 мл 1 % раствора, повторяя введение 4-5 раз до восстановления синусового ритма и повышения артериального давления. При нормальном давлении приступ можно снять малыми дозами мезатона (0,2-0,4 мл в 40 мл 5-20- 40% раствора глюкозы), вводя внутривенно медленно; можно ввести мезатон в сочетании со строфантином, коргликоном. После введения в вену эффект продолжается до 20 мин.
Эти препараты особенно показаны при низком артериальном давлении; при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе - противопоказаны.
Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов сообщают о благоприятном эффекте однократного назначения при приступах пароксизмальной тахикардии 60-100 мл 10 % раствора калия хлорида внутрь. Синусовый ритм восстановился у 34 из 42 больных в течение 2 ч. Для профилактики приступов авторы рекомендуют продолжительное лечение раствором натрия хлорида по 20 мл 3-4 раза в день.
Применение препаратов калия при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии более эффективно, чем при желудочковой. Прямым показанием к использованию солей калия служит пароксизмальная тахикардия, возникающая в результате передозировки сердечных гликозидов. Е. И. Чазов и Н. А. Гольдберг при дигиталисных пароксизмальных тахикардиях рекомендуют назначать 1,5-2 г калия внутрь через каждые 2-4 ч, а при инфаркте миокарда внутривенно вместе с инсулином и глюкозой в виде так называемого поляризующего раствора. Применяется поляризующая смесь такого же состава, как и при экстрасистолии.
В некоторых случаях, когда приступ пароксизмальной тахикардии не купируется, можно внутривенно или внутримышечно ввести 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Если соли калия более эффективны при предсердной форме пароксизмальной тахикардии, то соли магния (магния сульфат) - при желудочковой.
Необходимо помнить, что внутривенное введение магния сульфата может понизить возбудимость дыхательного центра.
Хороший эффект при наджелудочковой и желудочковой форме пароксизмальной тахикардии дает также хинидин. Его назначают внутрь по 0,2 г через каждые 2 ч, до 1,4 г в сутки. Терапевтический эффект препарата зависит от концентрации его в крови. Наибольший уровень в крови наблюдается в течение 2-3 ч после приема.
В настоящее время хинидин для снятия приступов тахикардии применяется редко, так как он является протоплазматическим ядом и под его влиянием может усилиться или даже развиться сердечная недостаточность. Его чаще назначают в меньших дозах (по 0,2 г 3-4 раза в день) для предотвращения рецидивов тахикардии.
Хинидиноподобным действием обладает этмозин. Он удлиняет эффективный рефрактерный период сердечной мышцы и предупреждает развитие аритмии после введения аконидина, нормализует предсердные нарушения ритма при механическом повреждении области синусового узла с последующей электрической стимуляцией сердца и восстанавливает нормальный синусовый ритм при аритмии после коронарной окклюзии. Проводимость замедляет незначительно, почти не оказывает отрицательного инотропного действия.
Для купирования пароксизмальной тахикардии вводят внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора этмозина, разведенного в 1-2 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, и медленно (3-4 - мин) внутривенно (в том же количестве на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 10 мл 5 % раствора глюкозы).
Лучше всего, по данным Е.И. Чазова с соавторами, купируются приступы пароксизмальной тахикардии, обусловленные ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, хуже - возникшие на почве тиреотоксикоза, вегетоневроза, ревматизма и пороков сердца. Высокоэффективным средством лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии в острый период инфаркта миокарда является мекситил - антиаритмический препарат, близкий к ксикаину. Его можно вводить внутривенно капельно (0,25 г в 100 мл 5 % раствора глюкозы, при необходимости до 1 г в сутки) и внутривенно струйно (в той же дозе). После купирования приступа препарат принимают внутрь (до 0,8 г в сутки).
Наконец, из этой группы хининоподобных препаратов для купирования легких приступов пароксизмальной тахикардии можно с успехом использовать дизопирамид (ритмодан) по 0,1 г внутрь от 3 до 6 раз в сутки. При различных блокадах сердца, повышенной индивидуальной чувствительности препарат противопоказан.
Отчетливое влияние на наджелудочковую аритмию оказывают в терапевтических дозах гликозиды, опосредованно воздействующие на синусовый узел через блуждающий нерв, замедляя его возбудимость. На предсердные клетки они действуют как через блуждающий нерв, повышая его тонус, так и непосредственно, снижая рефрактерный период, увеличивая скорость внутрипредсердной проводимости и снижая автоматизм. Препараты этой группы способствуют также замедлению проводимости в предсердно-желудочковом соединении непосредственно и путем повышения тонуса блуждающего нерва.
Сердечные гликозиды почти не влияют на электрофизиологические параметры сердечных клеток желудочков, поэтому применять их при аритмиях желудочкового происхождения нецелесообразно. Правда, имеются отдельные сообщения, что иногда под влиянием сердечных гликозидов нормализуется ритм и при желудочковой тахикардии.
По мнению Л. Томова при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии препараты наперстянки и строфантин противопоказаны, так как они повышают возбудимость и способствуют возникновению опасного для жизни мерцания желудочков, особенно у больных с гипокалиемией, острым инфарктом миокарда или политопной желудочковой тахикардией. Эти препараты применяют только при угрожающей жизни тяжелой, прогрессирующей сердечной недостаточности. Для купирования приступа вводят внутривенно 0,5-1 мл 0,05 7о раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Л. Томов предпочитает вводить внутривенно гликозиды типа целанида (изоланид, цедиланид, лантозид C) - 1-2 мл 0,02 % раствора (0,2-0,4 мг), обладающего более выраженным вагусным действием. При отсутствии эффекта через 1-3 ч внутривенно повторно вводят по 0,0004 г. Общая доза насыщения равна 1,2-2 мг. Аналогичный эффект дает дигоксин. Его действие, как и целанида, начинается обычно через 5 мин после внутривенного введения, максимум эффекта-через 2-5 ч. Вводится препарат внутривенно медленно по 2 мл 0,025 % раствора (0,0005 г) в 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.
Если эктопический ритм через 20-30 мин после вливания гликозидов не прекращается, можно еще раз попытаться применить пробу Чермака-Геринга или Ашнера-Даньини.
Если лекарственные средства не снимают приступа пароксизмальной тахикардии, особенно в случаях нарастания сердечной недостаточности, можно применять при наджелудочковой и желудочковой формах электроимпульсную терапию (дефибрилляцию), а при наджелудочковой форме - урежающую электрокардиостимуляцию.
Дефибрилляция снимает приступ наджелудочковой и желудочковой тахикардии у 75-90 % больных. В настоящее время дефибрилляция - один из самых безопасных и часто самых эффективных методов купирования приступов пароксизмальной тахикардии. Поэтому в тяжелых случаях его следует применять с самого начала без апробации других (медикаментозных) методов лечения. При пароксизмальной тахикардии, особенно при желудочковой форме, в острый период инфаркта миокарда дефибрилляция зачастую является единственным средством спасения больных. При дигиталисной тахикардии электроимпульсное лечение противопоказано.
Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии не обязательно пробно использовать весь арсенал описанных выше антиаритмических средств, прежде чем решить вопрос о проведении электроимпульсной терапии. Отсутствие эффекта при применении новокаинамида, бета-адреноблокаторов на фоне солей калия и сердечных гликозидов при частом ритме уже является показанием к этому виду лечения. В тех же случаях, когда больной находится в коллаптоидном состоянии, прежде всего производят электроимпульсное лечение, а затем уже применяют лекарственные препараты.
Лечение с помощью электростимуляции сердца показано при часто повторяющихся желудочковых тахикардиях с выраженными нарушениями гемодинамики, рецидивах желудочковой тахикардии после электроимпульсного лечения или в тех случаях, когда она сохраняется несмотря на применение в больших дозах антиаритмических препаратов.
Зонд-электрод вводят по венам в правые отделы сердца (в желудочек - при электростимуляции желудочков, в предсердие - при электростимуляции предсердий). Частоту импульсов устанавливают на 5- 10 % выше, чем частота сокращений сердца во время пароксизма. Когда произошел захват, частоту электростимуляции постепенно уменьшают и, когда она становится близкой к частоте синусного ритма, стимулятор отключают.
Если пароксизмальной тахикардии сопутствует синдром слабости синусового узла или нарушение предсердно-желудочковой проводимости, показана имплантация искусственного водителя ритма.
Для купирования приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта можно использовать те же средства, что при обычной пароксизмальной тахикардии.
Множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения (пути) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, наблюдаемые, по данным Ю.Ю. Бредикис, Э.Д. Римша, Р.И. Жебраускас, у 10,7 % больных, могут способствовать возникновению приступов, опасных для жизни больного. Лечить их затруднительно и даже рискованно. Поэтому при обнаружении нескольких проводящих путей между предсердиями и желудочками во время электрофизиологических исследований (запись внутриполостных электрограмм) показано радикальное хирургическое лечение - оперативная деструкция путей циркуляции возбуждения.
Проф. А.И. Грицюк
«Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии, препараты для снятия приступа» раздел
text_fields
text_fields
arrow_upward
Этим термином обозначают приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный.
Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления, полиурия.
Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии — наджелудочковая и желудочковая.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Это нарушение ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим. Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
Неотложная помощь при Наджелудочковой Пароксизмальной Тахикардии
text_fields
text_fields
arrow_upward
Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.
При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.
Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) — 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.
Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко проявляется «залповыми» групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности учащения ритма.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Это нарушение ритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.
Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или «пируэт» .
Неотложная помощь при Желудочковой Пароксизмальной Тахикардии
text_fields
text_fields
arrow_upward
Начальным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят внутривенно струйно — 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин — 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил — 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.
При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала Q-Т на ЭКГ, в частности при приступах типа «пируэт», из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.