Какие симптомы, способы диагностики и лечения существуют при остром лейкозе. Методы лечения острого лейкоза

Острый лейкоз – онкологическое заболевание кроветворной системы, отличающееся стремительным развитием и поражающее в основном детей и людей молодого возраста. Патология зарождается в клетках спинного мозга, откуда с током периферической крови распространяется по организму. Статистика летальности при остром лейкозе очень высокая, несмотря на то, что современная онкология научилась лечить эту болезнь.

В основе зарождения и механизма развития патологического, несущего серьёзную угрозу жизни, состояния, лежит злокачественное перерождение и неконтролируемый рост стволовой клетки, которая после полного созревания преобразуется в кровяные тельца – лимфоциты, эритроциты и тромбоциты. Острый лейкоз, или , как называют это заболевание в быту, носит клоновый характер, то есть может развиться из одной поражённой кроветворной клетки, которая после мутации даёт начало появлению множества клонов с такими же признаками злокачественности. Малигнизированные клетки очень быстро делятся и в короткие сроки замещают все кроветворные структуры костного мозга, вытеснив здоровые клеточные элементы.

Появление острого лейкоза

Патологическое состояние имеет некоторые особенности в механизме развития, которые заключаются в следующем?

Зарождение острого лейкоза начинается в коммитированных (имеющих заданное направление в дальнейшем функционировании, т. е. полностью готовых стать лейкоцитами, тромбоцитами или эритроцитами) клетках. Данный фактор объясняет разнообразие клиники заболевания.
Незрелые, бластные клетки, очень быстро делятся, в результате чего в костном мозге человека в короткие сроки происходит образование обширного опухолевого клона с новыми свойствами.
Не имеющее способности к нормальному функционированию атипичное новообразование способствует развитию многочисленных негативных проявлений острого лейкоза, среди которых чаще всего встречаются геморрагический синдром (нарушение свёртываемости крови, сопровождающееся обширными кровотечениями и подкожными кровоизлияниями) и анемия.

Быстро прогрессирующий острый лейкоз начинает рано метастазировать. Бластные клетки распространяются с током периферической крови за пределы кроветворных органов, вследствие чего происходит инфильтрация лимфатических узлов, слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов, чаще всего печени и селезёнки.

Острый лейкоз у детей

С острыми злокачественными поражениями органов кроветворения маленькие пациенты попадают в онкологические клиники намного чаще, чем взрослые. Эту негативную особенность можно объяснить только тем, что в раннем детстве происходит окончательное формирование всех систем организма, которые не полностью созрели во время внутриутробного развития (костный мозг, клетки которого принимают непосредственное участие в развитии острого лейкоза, как раз и относится к этой категории).

Онкологическое заболевание имеет некоторые особенности, связанные с детским возрастом:

больше всего подвержены острому лейкозу дети с синдромом Дауна и малыши, мамы которых во время вынашивания ребёнка не отказались от имеющихся у них пагубных пристрастий;
детский острый лейкоз имеет более агрессивное течение, чем у взрослых и отличается резистентностью к противоопухолевой терапии, а также высокой летальностью;
частота возникновения заболевания такой этиологии составляет в детском возрасте примерно 30% от всех раковых поражений;
чаще всего первые и тревожные проявляются в возрасте от 2 до 5 лет.

Классификация острого лейкоза

Подобрать оптимальную программу при острых формах лейкоза можно только в том случае, когда полностью известен характер опасной болезни. Для его выявления проводятся диагностические исследования, результаты которых систематизированы в международной FAB-классификации.

Полностью в ней разобраться может только опытный гематоонколог, но для общих сведений стоит назвать 2 основные формы острого лейкоза, являющиеся самыми распространёнными:

(ОЛЛ). Для этой формы недуга характерно неконтролируемое деление незрелых лимфоцитов и образование малых, больших или имеющих изменённую цитоплазму бластных клеток кроветворной системы.
Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛ). В эту категорию входят: , предшественниками которого являются гранулоциты (зернистые лейкоциты), мегакариобластный лейкоз, развивающийся из незрелых тромбоцитов и , провоцируемый активным делением моноцитов, тип лейкоза.

Все подвиды острого лейкоза требуют определённой терапии, т. к. отличаются по генетическим, иммунологическим и морфологическим свойствам.

Причины, провоцирующие развитие острого лейкоза

По какой причине кроветворные клетки, продуцирование которых большей частью происходит в костном мозге, начинают мутировать, до сих пор не известны. Большинство учёных склоняется к непосредственному влиянию генетического фактора, но, как показывают статистические данные, он не играет основополагающей роли, т. к. значительное количество людей с плохой наследственностью доживает до глубокой старости, так и не почувствовав на себе симптомы острого лейкоза. Хотя основные причины онкологического заболевания кроветворной системы и периферической крови не выявлены, у специалистов есть все доводы, указывающие на факторы риска, повышающие шансы начала патологического процесса и ускоряющие его прогрессирование.

К ним относятся:

Радиационное, химическое или токсилогическое воздействие. Шансы заболеть острым лейкозом повышаются у людей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, вблизи крупных заводов или атомных электростанций.
Патологии, связанные с изменением хромосомного набора (болезнь Клайнфельтера, синдром Дауна и др.). Эти причины являются основным фактором риска развития острого лейкоза у детей.
Влияние патогенных вирусов. Некоторые вирусные инфекции (герпес, грипп) повышают риски аномального ответа иммунной системы на возбудителей этих заболеваний.

Отмечается влияние на развитие острого лейкоза и наличие в анамнезе человека заболеваний крови (некоторых видов анемии, миелодисплазии). В большинстве случаев, как показывает клиническая практика, острый лейкоз развивается под одновременным влиянием нескольких причин, усугубляющих друг друга, например воздействие неблагоприятной экологической обстановки усиливается при наличии у человека наследственной предрасположенности к онкологическим поражениям.

Симптомы, указывающие на развитие острой лейкемии

Распознать на стадии зарождения острую форму лейкоза очень сложно, т. к. первые проявления патологического состояния нельзя назвать специфическими. Они больше напоминают развитие обычной простуды, поэтому ощутившие их люди не стремятся посетить специалиста, а начинают самостоятельно лечить так называемое простудное заболевание. Симптомы, появление которых должно вызвать у человека тревогу, появляются уже после того, как опухолевый процесс, поразивший кроветворные клетки костного мозга, начнёт прогрессировать. Но и на этом этапе не поздно затушить развитие болезни.

Экстренно обратиться к специалисту следует при появлении одного или нескольких признаков из следующего ряда:

неожиданное появление суставных или костных болей, возникающих не только при совершении движений, но и в состоянии покоя;
кровоточивость дёсен, частые и обильные носовые кровотечения, появление на коже синячков без механического воздействия;
выраженное увеличение лимфоузлов без приобретения ими болезненности;
постоянная бледность или явная желтушность кожных покровов;
необъяснимое появление кардиоваскулярных расстройств (приглушённые тоны сердца, тахикардия, в редких случаях расширение границ сердечной мышцы).

После перехода острого лейкоза в метастатическую стадию у детей и взрослых возможно появление признаков, свидетельствующих о нарушениях в функционировании ЦНС. Их наличие указывает на то, что произошло метастазирование бластных клеток их кроветворных органов в нервную систему.

Важно! При появлении этих признаков ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Единственно правильное решение, которое может принять в этом случае человек, это обращение за профессиональной медицинской консультацией. Только своевременное выявление и начало лечения прогрессирующего острого лейкоза позволит достигнуть длительной ремиссии.

Как проводят диагностику лейкозов?

Диагноз острый лейкоз не может быть поставлен только на основании наличия у пациента специфических клинических проявлений, т. к. они могут свидетельствовать о развитии в системе кровообращения других, менее опасных, заболеваний. Для того, чтобы подтвердить онкологию кроветворных тканей, необходимо получение чёткого подтверждения наличия соответствующих заболеванию морфологических и гистологических признаков, а именно наличие в костном мозге и периферической крови бластных клеток.

Диагностика острого лейкоза состоит из нескольких этапов:

Лабораторные исследования крови. Это диагностическое мероприятие необходимо для выявления изменений в количественном соотношении кровяных телец. Общий берут у пациента в динамике (еженедельно) на протяжении определённого периода времени, что позволяет избежать ошибки при установлении диагноза.
Гистологическая диагностика. Её проводят в онкогематологическом отделении, куда больной помещается на несколько дней, необходимых для проведения этого исследования. У человека с подозрением на острый лейкоз берут из тазовых костей пункцию костного мозга. Данное исследование позволяет выявить степень дифференцировки кроветворных клеток и уточнить вид развивающегося .
Инструментальные исследования. Их проведение необходимо для выявления процесса метастазирования и определения степени вовлеченности в онкологический процесс внутренних органов. Основными инструментальными методиками при острых формах лейкоза считаются УЗИ брюшной полости, рентген грудной клетки и компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Методы лечения острого лейкоза

Острый лейкоз лечат в основном с помощью , т. к. резекция опухоли, при нахождении её в кровяном русле или костном мозге, невозможна. Для получения от терапии высокой результативности противоопухолевые препараты назначаются в различных комбинациях, в зависимости от формы развивающейся болезни и состояния пациента. Применение химиотерапии преследует цель полного уничтожения мутировавших кроветворных клеток.

Лучшего терапевтического результата при остром лейкозе возможно достигнуть в том случае, когда проведение химии включает в себя несколько этапов:

Индукционная терапия. Самое интенсивное лечение, продолжающееся до 6 недель. Обычно после проведённого курса наступает ремиссия, но она, при прекращении лечения, будет только видимой, то есть облегчение состояния продлится несколько дней, а затем негативная симптоматика возобновится с новой силой.
Закрепляющая терапия. Цель данного курса – уничтожение оставшихся в организме после первого этапа лечения злокачественных клеток крови, чаще всего лейкоцитов. Этот курс лечения очень длительный. Его продолжительность может достигать 3-х лет.

Индукционная терапия проводится обычно в стационарных условиях, т. к. препараты, назначаемые при ней, способствуют угнетению выработки лейкоцитов, что может привести к явному ухудшению самочувствия онкологического больного, а закрепляющую разрешено выполнять дома, но с обязательным плановым посещением гематоонколога для сдачи крови.

Отличные лечебные результаты при остром лейкозе показывает (замена бластных на здоровые, взятые от донора). Чтобы предупредить инфильтрацию опухолевых структур в здоровые ткани внутренних органов, многим пациентам назначают курсы радиотерапии.

Прогноз на выздоровление

Ответа на вопрос, о том, сколько остаётся жить при остром лейкозе, не существует. Длительность жизненного срока зависит не только от врача, но и от пациента. Если почувствовавший недомогание человек своевременно обратился за медицинской помощью и стал беспрекословно выполнять все рекомендации лечащего врача, в 90% случаев он достигнет полного выздоровления. При позднем обращении к гематоонкологу или игнорировании традиционных методов терапии, когда из-за страха перед негативными последствиями химии предпочтение отдаётся самостоятельному или обращению к так называемым знахарям, благоприятный прогноз ждать не приходится. Большинство пациентов с острым лейкозом умирают в течение 5 лет после выявления заболевания.

Важно! Если человеку поставили диагноз острый лейкоз, не стоит сразу унывать и прощаться с жизнью. Эта болезнь, хоть и очень тяжёлая, но при правильном терапевтическом подходе вполне излечимая. Современные протоколы лечения, назначаемые каждому пациенту индивидуально, позволяют достигнуть высокой эффективности, а в случае наступления длительной ремиссии (рецидив не отмечается 5 и более лет) шансы на возвращение болезни практически полностью исключаются, и человек считается условно выздоровевшим.

Информативное видео

Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную ее картину.

В основе выделения острого лейкоза лежит не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические особенности опухолевых клеток и появление их в периферической крови. Таким образом, диагноз острого лейкоза может быть поставлен только на основании гематологического исследования.

Опухолевые клетки при всех острых лейкозах характеризуются крупными размерами и большим ядром, занимающим почти всю клетку.

Клиническая картина

Проявления острого лейкоза могут быть весьма многообразными, поэтому их можно представить в виде следующих «больших» синдромов.

Синдром опухолевой интоксикации : повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела. Наличие указанных жалоб дает основание для предположения об инфекционных заболеваниях (сепсис, туберкулез и др.), системных заболеваниях соединительной ткани, хронических лейкозах, лимфомах, в том числе лимфогранулематозе, других опухолях.

Синдром лейкемической пролиферации (размножения и роста опухолевых клеток): боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, обнаружение больным увеличенных лимфатических узлов. Этот синдром может быть обнаружен при более детальном обследовании больного:

– увеличение лимфатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, безболезненных, плотноватой консистенции;

– нерезко выраженное увеличение селезенки: селезенка плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3–6 см;

– увеличение печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2–4 см ниже реберного края.

При наличии поражения других органов могут быть самые разнообразные жалобы (головная боль, боли в суставах, одышка, кашель, упорный «радикулит», боли в животе, рвота, понос, кожный зуд, повышение кожной чувствительности и др.), которые дают основание предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественного характера.

В случае поражения легких наблюдаются явления затруднения проведения воздуха по трахеобронхиальному дереву (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые изменения (ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы). Однако отличить специфическое лейкозное поражение легких от бактериальной пневмонии, нередко осложняющей течение острого лейкоза, бывает трудно.

При поражении миокарда выявляется небольшое расширение сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях – явления сердечной недостаточности.

Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться болезненностью в области желудка.

При поражении ЦНС обнаруживают менингеальные симптомы, нарушение функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.

Анемический синдром : бледность кожных покровов, слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, одышка при физической нагрузке, снижение артериального давления, сердцебиение, головная боль, шум в ушах и другие жалобы, связанные с недостаточным насыщением крови кислородом. Эти жалобы могут дать основание предположить любую форму анемии (железодефицитная, В 12 -дефицитная, гемолитическая, апластическая и др.).

Геморрагический синдром: кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения. Такие жалобы могут быть при различных геморрагических диатезах.

Нередко больные связывают появление жалоб с перенесенным «гриппом» или респираторным заболеванием. Может быть указание на контакт с различными патогенными факторами (лучевая терапия, воздействие химических веществ, радиация, прием цитостатических препаратов и др.). Следует подчеркнуть, что при остром лейкозе эти синдромы могут либо отсутствовать и создавать впечатление благополучия, либо быть маловыраженными. Может преобладать какой-либо один синдром, например, высокая лихорадка или незначительное повышение температуры без признаков роста опухолевых клеток в органах. Все это делает весьма условными приведенные симптомы клинической картины острого лейкоза. Диагноз может быть поставлен лишь по наличию опухолевых клеток в крови и костном мозге.

Стадии течения.

I. Начальная – может быть оценена только ретроспективно.

II. Развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни.

1. Первая атака.

2. Рецидив болезни.

3. Второй рецидив и т. д.

III. Терминальная – отсутствие эффекта от проводимой специфической терапии, угнетение нормального кроветворения.

Фазы болезни .

1. Алейкемическая (без выхода опухолевых клеток в кровь).

2. Лейкемическая (с выходом опухолевых клеток).

Диагностика

Наличие у больного острого лейкоза устанавливают при исследовании периферической крови и пунктата костного мозга.

Основным критерием является наличие в крови опухолевых клеток. Эти клетки обнаруживают в мазках крови в количестве от 5–10 до 80–90 %. В алейкемической фазе острого лейкоза опухолевые клетки в крови единичные или отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживают значительное повышение содержания таких клеток (от 30 % до 90 %).

При любом неясном или затянувшемся заболевании необходимо производить исследование крови, лишь оно может выявить признаки острого лейкоза.

Главным условием успешного лечения острого лейкоза является как можно более раннее начало.

Основная задача терапии – освобождение организма от патологических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия.

Комбинацию препаратов составляют в зависимости от формы острого лейкоза и возраста больного.

Перспективные методы лечения – такие, как трансплантация костного мозга, методы иммунотерапии – могут быть включены в комплекс терапевтических воздействий при остром лейкозе.

Инфекционные осложнения острого лейкоза являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия должна проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью антибиотиков.

При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитарной массы (1–2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

В процессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (отсутствие жалоб, нормальный или близкий к норме анализ крови);

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (улучшение состояния, небольшие изменения крови с увеличением зрелых клеток, исчезновение или резкое уменьшение числа опухолевых клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).

Профилактика

Первичной профилактики острых лейкозов не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных острыми лейкозами ставят на диспансерный учет.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (LEUCOSIS ACUTA)

Лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной ткани с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге. Термин "лейкоз" предложен в 1921 г. Эллерманом. Трудами отечественных ученых (И. А. Кассирский, А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, А. Ф. Ту р, Н. С. К исляк, Л. А. Махонова, И. В. Кошель) внесен большой вклад в развитие лейкозологии как науки. В детском возрасте острый лейкоз диагностируется чаще, чем любые другие опухоли. Среди всех больных со злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфоидной тк ани каждый десятый больной - ребенок. Пик заболеваемости лейкозами в детском возрасте приходит ся на возраст 2-5 лет. Отмеченная в последние десятилетия тенденция к росту заболеваемости лейкозами и сохраняющаяся высокая летальность делают проблему лейкозо в у детей особенно актуальной для практического здравоохранения. Этиология и патогенез. Причины возникновения лейкемического процесса изучены не до конца. В настоящее время подтверждена этиологическая роль ионизирующих излучений, химических экзогенных ф акторов, онкогенных вирусов. Изучено значение наследственного предра сположения к возникновению лейкозов. Сформулированы основные положения мутационной теории, клоповая концепция. Ионизирующая радиация. Этиологическая связь ионизирующей радиации с лейкозо м убедительно подтверждается трагедией Хиросимы и Нагасаки. После взрыва атомной бомбы лейкоз у жителей этих городов развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии. Химические лейкозогенные вещества. Известны различные химические соединения, при помощи которых экспериментально удается вызвать опухолевый процесс, в том числе и лейкоз. К ним относятся полициклические углеводороды, ароматические амины, азосоединения, инс ектициды. Лейкоза- генным действием обладают некоторые экзогенные вещества: стероидные соединения (половые гормоны, желчные кислоты, холестерин и др.@, а также продукты обмена триптофана. Вирусная теория. Согласно гипотезе Hubner (1970), клетки большинства видов позвоночных содержат генетический материал онкогенных вирусов, но вирусные генетические признаки заторможены клеточными репрессорами ма- кроорганизма и вирус находится в неактивной форме. Под влиянием химических канцерогенов, радиации и других воздействий клеточные репрессоры "ослабевают" и вирус активизируется, вызывая развитие лейкоза. Таким образом, в развитии заболевания определенную роль играет не инфицирова- ние вирусом, а сост ояние контролирующих систем, подавляющих лейкозоген- ную информацию в клетке. Против вирусной этиологии лейкоза у человека как инфекционно го эпидемического процесса свидетельствуют: а) отсутствие заболевания при контакте с больным лейкозом; б) отсутствие заболевания лейкозом у реципиента при случайном переливании крови от больного л ейкозом. Изучение вирусных аспектов этиологии лейкозного р оста у человека продолжается в различных направлениях. Делаются попытки подтвердить вирусную природу лейкоза у человека путем обнаружения лейкозоспецифического антигена. Наследственный фактор. Предполагают, что наследуется какой-то скрытый генетический де фект, при котором развитие лейкоза оказывается возможным при воздействии внешних и внутренних неблагоприятных факторов. В 1960 г. Новелл и Хангерфорд (Филадельфиям впервые обнаружили, что у больных хроническим миелолейкозом одна пара хромосом почти в 2 ра за меньше, чем в норме. Эта укороченная хромосома получила название филадельфийской (Phl) и относится к XXII паре. Однако большинство исследователей считают, что изменение хромосомного набора является не причиной, а следствием лейкоза. Самой частой хромос омной аномалией является анеуплоидия (изменение числа хромосом), в основном гиперплоидного характера. Подтверждением роли наследственных факторов в развитии лейкозов являются семейные, врожденные лейкозы и заболевание лейкозом обоих однояйцевых близнецов. При наличии острого лейкоза у одного из монози- готных близнецов вероятность заболевания другого соста вляет 25 %. Установлено, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеть повышается почти в 3 раза. Наблюдения показали, что наследственная ано малия обмена триптофана также создает угрозу для заболевания лейкозом у детей. Это фактор особого риска возникновения врожденного лейкоза. Открытие связи между болезнью Дауна и лейкозом позволило признать значимость наследственного влияния на происхожд ение лейкоза. При болезни Дауна возможность развития острого лейкоза возрастает в 20-30 раз. Таким образом, этиология лейкоза представляется разнообразной, пато- генез же сводится к нарушению информации деления, дифференциации клеток и выходу их из-под ко нтроля регулирующих факторов. Общепризнанной является моноклоновая теория развития гемобластоз ов как опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон - потом- ство одной мутировавшей клетки. Известно, что мутации происходят почти непрерывно, в среднем каждый час мутирует одна клетка. У здоровых людей она элиминируется в результате включения защитной иммунной системы, которая реагирует на эти клетки как на чужеродные. Клоповая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболева - ние как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утратив- ших способность к дифференцировке и созреванию. Следовательно, разви лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и о слабления защитных сил организ ма. Морфология. В основе лейкоза лежит гиперпластический, опухолевидный процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в раз- личных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмб риона льном периоде: в селезенке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что мор- фологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден. Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количественный блас тных клеток в костном мозге. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается незаметно с по- явления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемости, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Кожные покровы и слизисты е оболочки бледные, реже - жел тушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок; возможны гингивиты, стома- титы - от катаральных до язвенно-некротических. Нередко отмечается види- мое увеличение лимфатических узлов; они плотноэластической конс истенции, безболезненные, не сп аяны с окружающей клетчаткой. Иногда определяется симптомокомплекс Микулича - симметричное увеличение слезных и слюнных желез вследствие их лейкемической инфильтрации. Такие дети имеют одутло- ватое лицо и внешне напоминают больных с эпидемическим паротито м. Ге- моррагический синдром - один из наиболее ярких и частых призна- ков острого лейкоза. У больных наблюдаются кровоизлияния в кожу, сли- зистые оболочки, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гематури я, кровоизлияния в мозг. Характер ны боли в суставах и костях, обус- ловленные лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, кровоиз- лияниями в суставную полость. Поражение костной ткани проявляется ее по- разностью, развитием очагов деструкции с пор ажением эпифизов и диафизов. Частым симптомом острого лейкоза является гепатоспленомегалия Могут наблюдаться кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глу- хости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечается расширение границ сердца. В легки х возможно развитие пневмонии. Изменения кожи, сли- зистых оболочек, внутренних органов обусловлены в основном лейкемической инфильтрацией (рис. 79). По течению лейкозы делят на острые и хронические. Термины "острый" и "хронический" лейкоз отражают не вр еменные, а цитохимические различия Разграничение стадий лейкозного процесса необходимо для определения лечебной тактики. Первая стадия -первая атака заболевания. Этот пе- риод от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии. Вторая стадия - ремиссия. Различают полные и неполные ремиссии. При полной клиника-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес) клинические симптомы отсутствуют, а на миелограмме определяется не более 5% бластных клеток и не более 30 % лимфоцит ов. Неполная клиника-гематологическая ремиссия - это такое состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20 % бластных клеток. Третья стадия - рецидив заболевания, обусло вленный возвратом лейкозного процесса. Чаще рецидив болезни начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких, на фоне нормальных показателей гемопоэза. При наличии гематологического рецидива значительное чи сло больных не предъявляет никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируется только на основании исследования костного мозга. Менее выраженная симптоматика в периоде рецидива острого лейкоза связ ана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие лейкемического процесса. При остром лимфобластном лейкозе состояние ремиссии нередко прерывается развитием специфического поражения нервной системы-синдрома нейролейкоза. Нейролейкоз развивается вследствие метастаза бластных клеток в нервную сист ему, что, по-видимому, происходит в начальный период заболевания и связано с тем, что антилейкозные препараты не проникают через гематоэнцефалитический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживается у больных на фоне нормального кроветворения. Клиника нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружения, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и в межре- берьях. У некоторых детей отмечаются резкое увеличение массы тела за короткий отрезок времени, булимия, жажда, что связ ано с поражением диэнцефальной области. Изредка нейролейкоз выявляется случайно при клиническом обследовании детей. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживаются гипертен- зия, гиперцитоз, непостоянное повышение количества белка, положительные пробы Н айди и Панне - Апельта. Вспомогательным диагностическим методом является исследование глазного дна. Нарастающий отек дисков зрительного нерва свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления, связанном не только с отеком, но и в ряде случаев с лейкемоидной инфильтрацией головного мозга. При рентгенологическом исследовании черепа обнаруживаются уплотнени е костной ткани по ходу швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений, сосудистого рисунка, остеопороз турецкого седла. Лабораторные данные. Выра женная пролиферация бластных клеток является основной гематологической особенностью острого лейкоза. В мазках пунктата костного мозга обнаруживается до 90-95 % бластных клеток, но уже наличие их более 5 % в костномозговом пунктате заставляет предположить острый лейкоз. Характерным диагностическим критерием является лейкемическое зияние (hiatus leucaemicus), представляющее собой обрыв кроветворения на раннем этапе, вследствие чего между юными клетками, составляющими основной морфологический субстрат, и зре лыми формами лей коцитов нет переходных форм. Основными гематологическими признаками острого лейкоза считаются: 1) измененю качественного состава белой крови (появление в периферической крови незрелых патологических форм); 2) анемия, 3) тромбоцитопения. К менее постоянным признакам относятся изменение количества лейкоцитов (увеличение или снижение), повышенное СОЭ. В зависимости от количества лейкоцитов выделяются 3 формы острых лейкозов: 1) лейкемические (ко- личество лейкоцитов выше 50000); 2) сублей кемические (количество лейкоци- тов от 10000 до 50000); 3) лейкопенические (количество лейкоцитов ниже 10000 в 1 ммЗ). С помощью цитохимических исследований их разделяют на следующие группы: 1) острый лимфобластный, 2) острый миелобластный, 3) острый миел омоноцитарный, 4) острый промиелоцитарный, 5) острый монб- бластный лейкоз, 6) острый эритромиелоз, 7) недифференцированная форма острого лейкоза. Идентификация варианта острого лейкоза производится при исследова- нии пунктата костного мозга с помощью цит охимических маркерных реак- ций: ка гликоген-ШИК-реакция, гранулярная форма которой патогномо- нична для острого лимфобластного лейкоза; реакция на липиды с Суданом черным В, характерная для острого миелобластного лейкоза; реакция на Heспецифическую эстер азу с а-нафтилацетатом, свойственная монобластному лейкозу; реакция на пероксидазу, щелочную и кислую фосфатазы. Выделение различных цитоморфологических форм заболевания имеет важное значение при выборе метода лечения. Острый лимфобластный лейкоз. Это са мый частый вариант лейкоза в детском возрасте (80%, всех форм). Морфологически в пунктате костного мозга, а при генерализованном процессе и в крови обнаруживается большое число лимфобластов, которые бывают двух типов. Кле тки 1 типа округлые с нежным ядром и нуклеолой, с голубой цитоплазмой; клетки 11 типа имеют несколько более грубое ядро, цитоплазма часто вытянута в виде хвоста. Пито- химически клетки 1 и 11 типа, как и все лимфоидные клетки, не содержат миелопероксидазу, фосфолипиды. Лейкозные клетки 1 типа отличаются боль- шим накоплением ШИК-положительного материала (гликоген), отсутствием активности кислой фосфатазы и слабой активностью неспецифической а-наф- тилацетатэстеразы. Лейкозные клетки 11 типа почти не имеют г ранул ШИК- положительного матери ала и характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы. По принадлежности лимфобластных клеток к Т- или В-лимфоцитам выделяют 3 субварианта острого лимфатического лейкоза: Т-клеточный, В-клеточный и О-клеточный. Т-к л е т о ч н ы и в а р и а н т характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, частым поражением вилочковой железы. Ремиссия непродолжительная, в среднем 16 мес. При рецидивах преобладают внекостномозговые локализации (ней ролейкоз, орхиты). Повторные ремиссии редки. Средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 20 мес. В-к л е т о ч н ы й в а р и а н т встречается преимущественно у детей раннего возраста.. Отмечается быстрая генерализация процесса. Полная ремиссия дост игается только у 28,5 % больных, продолжительность ее не более 6 мес. длительность жизни - 9-12 мес. По чувствительности к терапии и прогнозу тот вариант лейкоза у детей наименее благоприятный. При 0-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие ре- зульта ты лечения. Ремиссия достигается почти у 95 % больных; средняя продолжительность жизни - до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление. Острый миелобластный лейкоз. Лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной стру ктуры и несколько ядрышек. От- мечаются высокая активность миелопероксидазы, повышенное содержание липидов. Гликоген определяется в миелобластах в виде м елкой зернистости. ШИК-реакция положительная. Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессиру ющим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей в пределах 17 мес. Ост рый миеломоноцитарный лейкоз. Это заболевание является вариантом острого миелобластного лейкоза, поскольку и моноциты и миелобласты имеют одного общего предшественника, абластные клетки при обеих разновидностях лейкоза имеют большое сходство по морфолог ич еским и цитохи- мическим критериям. Специфической цитохимической реакцией при этих вариантах является определение тормозимой натрия фторидом а-нафтилацетат- эстеразы. Популяция миеломоноцитарных клеток, кроме того, характеризуется положительной реакцией н а хлорацетатэстеразу, что типично и для нейтрофильных гранулоцитов. Эффект от лечения, как и при остром миело- бластном лейкозе, непродолжительный. Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вариант острого лейкоза характеризуется высоким процентом лейкозных пр омиелоцитов в пунктате костного мозга, которые цитохимически характеризуются высокой активностью миелопероксидазы, нафтол-А50-хлорацетатэстеразы и а- нафтилацетатэсте- разы, а также резко положительной реакцией на кислую фосфатазу. Течение злокачественное. Для этого варианта лейкоза типичен выраженный геморрагический синдром. Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не бо ле е чем у 20 % больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 12 мес. Острый монобластный лейкоз. Это редкий вариант острого лейкоза. Он характеризуется крупными размерами монобластов, имеющих округлой или овальной формы ядро с 2-3 нуклеолами. Цит оплазма серо-дымчатой окраски. Реакции на пероксидазу, липиды, PAS-реакция непо стоянны. Характерным (маркерным) цитохимическим признаком этого варианта лейкоза является высокая активность в бластных клетках неспецифической эстеразы (реакция с a-нафтилацет атом). Клинически острый монобластный лейкоз проявляется анемией, геморрагически ми высыпаниями, частым увеличением лимфатических узлов. У большинства больных в анализах крови отмечается низкое содержание лейкоцитов. Нередко отмечается специфическое пораже ние кожи в виде округлых папулезных инфильтратов синюшного оттенка размером от 0, 5 до 1 см. Комбинированная цитостатическая терапия сравнительно редко вызывает полные клиника-гематологические ремиссии. Острый эритромиелоз. Это один из клеточных вариантов острого мие- лоидного лейкоза. Лейкозные клетки эритроидного ряда, часто много- ядерные, характеризуются резко положительной ШИК-реакцией, высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической а-нафтила цетатэстеразы. Из клинических проявлений обращают н а себя внимание признаки внутриклеточного гемолиза. Большинство больных эритромиелозом рефрактерны к лечению, ремиссия наступает в небольшом проценте случаев, средняя продолжительность ее - до 6 мес, а жиз ни-де 12 мес. Острый недифференцированно-клеточны й лейкоз. Это редкий вариант лейкоза. При этом варианте отмечается лейкозная трансформация на уровне единой стволовой клетки, дающей начало обоим росткам кроветворения - лим- фоидному и миелоидному. Данный вариант не подд ается дифференциации вследствие ог раниченности методических возможностей. Бластные клетки довольно крупные, иногда неправильной формы, со средним и высоким ядерно- цитоплазматическим отношением. Цитоплазма не содержит включений и зернистости. Реакция на Су дан, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, ШИК- реакция отрицательны. Диагностика и дифференциальная диагностика. Наличие у больного интоксикации, резкая бледность, полиадения и гепатоспленомегалия требуют исключения острого лейкоза. Обязательным является исследование крови в динамике. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием "лейкеми- ческого зияния" позволяет заподозрить острый лейкоз. Решающим для диагноза будет исследование пунктата костного мозга. В тех редких случаях, когда исследование костного мозга не дает четких дан ных для диагностики, необходимо проводить гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации в костном мозгу при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения, расса сывание кости подтверждают диагноз острого лейкоза. Для дифференциальной диагностики прежде всего следует исключить лейкемоидную реакцию, возникающую в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжелые формы туберкулеза, опухоли и др. В этих случаях в пери ферической крови хотя и обнаруживается гиперлейкоцитоз, но в лейке- грамме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает "лейкемического зияния". В пунктате костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения и счезают по мере выздоровления от основного заболевания. В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, ги- попластической анемии, болезни Верльгофа, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями должны быть ре зультаты цитологического исследования костного мозга. Лечение. Задачей современной терапии лейкоза является полная эрадика- ция (уничтожение) лейкозных клеток. Это достигается путем использования гормональных, цитостатических препаратов и иммунотерапии. С овременная программа лечения детей химиопрепаратами вкл ючает в себя следующие этапы: 1) индукцию ремиссии; 2) консолидацию (закрепление) ремиссии; 3) лечение в период рецидива. К настоящему времени отработаны различные схемы лечения острого лейкоза у дете й, используемые с учетом особенностей кинетики лейкозных клеток. Название схем состоит из первых букв препаратов: ВАМП (винкристин-2 мг/м2 1 раз в неделю; аметоптерин 20 мг/м2 1 раз в 4 дня; 6-меркаптопурин-100 мг/м2 ежедневно; преднизолон-40 мг/м2 ежедн евно); курс- 10-14 дней. ЦВАМП (циклофосфан - 200 мг/м2 через день, винкристин, аметоптерин, 6-меркаптопурин); курс- 10-14 дней. ВПР (винкристин, преднизолон, рубомицин 60 мг/м2 - ежедневно); курс-4-5 дней. ЦПР (циклофосфан, преднизолон, рубомицин). ЦЛА П (циклофосфан, L-аспарагиназа- 5000-7000 ЕД/м2 в сутки, пред- низолон); курс- 10-14 дней. В лечении острых лейкозов с успехом используется метод синхронизирующей полихимиотерапии. Он заключается в том, что под влиянием некоторых цитостатических препарато в (циторабин, метотрексат) клеточный цикл задерживается, клетки блокируются в определенной с тадии митотического цикла, происходит их накопление, а затем вводятся препараты, воздействующие на клетки в этой фазе. Метод способствует повышению результативност и противолейкозной терапии. Для профилактики нейролейкоза в период проведения интенсивной терапии по схеме ВАМП однократно эндолюмбально вводят метотрексат в дозе 12 мг/м2, а также проводят рентгена- или гамма-терапию области головы. Задача современной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально ее продлить, увеличить срок жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребенка сохраняется 108-109 лейкозных клеток, необход има поддерживающа я терапия. В этой фазе болезни наиболее целесообразно использование антиметаболитов (6-меркаптопурин, метотрексат). Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапия у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, п оэтому оправдана периодическая интенсификация лечения - реин- дукция. При ней применяют различные схемы, используемые для индукций: ВАМП, ЦАМП и др. В последние 15 лет разрабатывается новый метод воздействия на лей- козный клон - иммунотерапия, заключающийся в максимальн ой мобилизации иммунной системы организма больного с целью устранения иммунологи- ческой инертности организма по отношению к лейкозоге нному агенту. Используются методы активной иммунотерапии, рассчитанные на иммунную стимуляцию организма больного; методы пассивной иммунотерапии, основанные на введении гуморальных иммунных факторов (плазма, иммуноглобу- лины) и методы адаптивной иммунотер апии, состоящие из введения в организм иммунокомпетентных клеток донора (иммунные лимфоциты, трансплантация костного моз га). По своему характеру методы иммунотерапии могут быть как специфическими с использованием лейкозных антител, так и неспе- цифическими, когда для стимуляции иммунного ответа применяются другие антигены - противотуберкулезная вакцина БЦЖ, противооспенная вакцина, биологически активные вещества, в частности интерферон, который экранирует геном клетки от проникновения вируса. Рациональные с хемы иммунотерапии пока еще отрабатываются. Успех лечения острого лейкоза определяется как назначением антилей- козны х средств, так и мероприятиями по профилактике и терапии осложнений, обусловленных различными, преимущественно инфекционными, заболеваниями и действием цитостатической терапии. В пери од лечения у больных возможны тошнота, рвота, анорексия. Самым грозным о сложнением цитоста- таческой терапии является угнетение костного мозга, вследствие чего у больных развиваются инфекционные осложнения: пневмония, энтеропатия, язвенно-некротический сто матит, гнойный отит. В этот период необходимо проводить интенсивную зам естительное терапию. Ежедневно переливают свежеконсервированную кровь, вводят лейка- и тромбоконцентраты, назначают антибиотики широкого спектра действия и витамины. При глубокой миелод епрессии с целью профилактики инфекционных осложнений больного помещаю т в отдельную палату или бокс, где создаются условия, максимально приближающиеся к стерильным. Персонал соблюдает правила асептики и антисептики, как в операционных блоках. Лечение больных острым лейкозом-трудная задача; оно всегда длительное, в ряде случ аев чревато тяжелыми осложнениями. В связи с этим необходимо полное взаимопонимание врача и родителей больного. Достижения последних лет в лечении острого лейкоза позволяют с ущественно продлить жизнь ребенка, а у отдельных больных добиться излечения. Про филактика. Профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая терапия для предупреждения рецидива заболевания. Больной должен находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные анализы крови осуществляются 2 р аза в месяц, стернальная пункция - 1 раз в 2 мес. Больного следует оберегать от присоединения инфекции; противопоказано пребывание на солнце. Ребенок должен быть освобожден от занятий физкультурой и профилактических прививок. Прогноз. При остром лейкозе прогноз неблагоприятный. Длительность заболевания зависит от варианта лейкоза и адекватности терапии. В настоящее время продолжительность жизни ребенка, заболевшего острым лейкозом, колеблется от 8-10 мес до 4-5 лет. В последние годы имеются случаи выздо ровления от острого лейкоза.

Острый лейкоз (острая лейкемия) – это тяжелое злокачественное заболевание, поражающее костный мозг. В основе патологии лежит мутация гемопоэтических стволовых клеток – предшественников форменных элементов крови. В результате мутации клетки не дозревают, а костный мозг заполняется незрелыми клетками – бластами. Изменения происходят и в периферической крови – количество основных форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в ней падает.

С прогрессирование заболевания опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в другие ткани, вследствие чего развивается так называемая лейкозная инфильтрация печени, селезенки, лимфоузлов, слизистых оболочек, кожи, легких, головного мозга, прочих тканей и органов. Пик заболеваемости острыми лейкозами припадает на возраст 2-5 лет, потом отмечается небольшой подъем в 10-13 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. У взрослых опасным периодом в плане развития острых лейкозов является возраст после 60 лет.

В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.

ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.

Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.

Причины острых лейкозов

Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:

Наследственную склонность . Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
Радиоактивное облучение .
Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
Вирусные инфекции , а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.

Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:

Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
Первую атаку – острую стадию.
Ремиссию (полную или неполную).
Рецидив (первый, повторный).
Терминальную стадию.

С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.

Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:

Лихорадка.
Ухудшение аппетита.
Боль в костях и суставах.
Бледность кожи.
Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
Безболезненное увеличение лимфатических узлов.

Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.

В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:

Анемический (слабость, одышка, бледность).
Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).

Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).

Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.

Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

отсутствие клинических симптомов недуга;
обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
отсутствие бластов в периферической крови;
отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.

При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).

Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

Серьезные нарушения функции внутренних органов.
Острые инфекционные заболевания.
Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
Пожилой возраст.

Прогноз при лейкозе

На прогноз влияют следующие факторы:

возраст больного;
вид и подвид лейкоза;
цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

– опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.

Общие сведения

Причины острого лейкоза

Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.

Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна , синдроме Клайнфельтера , Вискотта-Олдрича и Луи-Барра , анемии Фанкони и др.

Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов – лимфогранулематоза , неходжкинских лимфом , миеломной болезни . Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).

Классификация острого лейкоза

В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома .

Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия . Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия – менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.

Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия , повторные пневмонии, пиодермии , абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис , прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг , инфекционно-септические осложнения.

Диагностика острого лейкоза

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.пролежней , туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.

Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии , которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.

При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы , эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения .

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.