Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хирургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало отличаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования местного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. Поэтому считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со стороны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой области.
Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой последовательности:
1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).
2. История заболевания (anamnesis morbi).
3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).
4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).
5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).
6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).
7. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анализа крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-ческого исследования и т.п.).
8. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).
9. Окончательный диагноз.
Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опыте, поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамнезом. Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологических, патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует придерживаться принципа максимальной информативности при условии минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поставить, основываясь на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.
При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в контакт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом виновен врач - он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго- Во Р с маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить
Раздел 1
значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4-4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку, убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а "дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсоналу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи.
Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете желательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся лекарства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подголовник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специальная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное - это солгать ребенку, то есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:
Сережа, у тебя болит щечка?
Да, болит.
Сережа, у тебя не болит щечка?
Нет, не болит.
Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все-таки определить, когда ребенок говорит правду.
У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жалобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" - получаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы, которые помогут определить истинные жалобы.
Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют определить суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвращаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони-чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболевание), так есть и жалобы, общие для определенных болезней.
Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастающая во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на
зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. Поэтом)" у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в области хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.
Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать определенную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на проводимое лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения заболевания. Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направление дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычайно важно знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности его в каждой возрастной группе.
Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis infantum) - переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у ребенка на 3-4-м году жизни, - это первая фаза протеста с упрямством и склонностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы - трудность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis - возмужание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью, аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.
Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу, уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных прививках.
Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:
1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;
2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других органов и систем;
3) определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-
Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно, ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать соответствие его возрасту ребенка.
Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента, поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное обследование пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-лицевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы, головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных, опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга сотрудничать с врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из разделов обследования больного, необходима и здесь. Довольно часто бывает так, что быстро и правильно диагностируют обострение хронического периодонтита какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекающего бессимптомно, по требующего лечения. Так, например, если у врача неправильный стереотип обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее выраженные, но более угрожающие заболевания - проявления опухолевого роста (глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хронические язвенные процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:
1. Обследование лица - определение цвета кожи и красной каймы губ, симметричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1 [еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тогда вы никогда не пропустите без внимания ни одного участка.
2. Пальпации мягких и твердых тканей.ища - оценки тургора кожи, сравнения температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лимфоузлов челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени открывания рта, подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного сустава.
3. Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тканей верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, переходной складки, уздечек губ и языка.
1. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, периодонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, альвеолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка, ретромолярных пространств.
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 12 3 4 5 6 7 8 | |
| п | ||
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| V IV III II I | I II III IV V | |
| V IV III II I | I II III IV V |
б) по Haderup: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;
в) американская схема: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;
| 18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28 | |
| 48 47 46 45 44 43 42 41 | з1 з2 зЗ з4 з5 зб з7 з8 |
| 55 54 55 52 51 | 61 62 63 64 65 | |
| п | 85 84 85 82 81 | 71 72 73 74 75 |
JJ=l1 Г4=з4 ТП=82
г) международная схема (ВОЗ)*: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;
Рис. 9. Формулы зубов
* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 - верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.
5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных
слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про
токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы
деляемой слюны и наличия примесей в пей,
6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужек, их слизистой оболочки.
7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных причин ее нарушения.
Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой области у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее - здесь нужен опыт, скорость (без потери качества), а в некоторых случаях - и помощник, без которого обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом найти оптимальное решение условий обследования.
В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вызывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой дополнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не поможет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травматичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционного обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме-лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим исследованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет.
Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лицевой области у детей, в формировании которой принимают участие все три зародышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции процессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейзажа" в норме и тем более - при патологическом процессе. Это ставит врача-пато-морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетентность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагностики должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относиться вдумчиво и серьезно, так как основное - это правильно поставить диагноз.
НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Учебные элементы
Цель занятия: Научиться методике наружного обследования челюстно-лицевой области (ЧЛО) ребенка, записи зубной формулы.
Основные термины: анамнез, внешний осмотр, обследование челюстно-лицевой области, зубная формула.
План изучения темы:
- Контроль исходного уровня знаний
- Собеседование по теме занятия:
а) анамнез;
б) внешний осмотр и наружное обследование челюстно-лицевой области;
в) запись зубной формулы (графико-цифровая и международная двух цифровая системы);
- Контроль усвоения знаний.
Изложение учебного материала
Анамнез – совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и прочем, собираемых с целью их использования для диагноза, прогноза, лечения, профилактики (БМЭ, 1984).
1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Антенатальный (пренатальный, внутриутробный) период является ключевым в жизни человека. В антенатальном периоде происходит закладка и формирование органов и систем, в том числе зубочелюстной. Наличие факторов риска на этом этапе может привести к нарушению процессов закладки и гистогенеза зубов и послужить причиной возникновения множественного кариеса, некариозных поражений в перспективе.
Основные факторы риска антенатального периода:
Малые интервалы между родами;
Заболевания матери (гистозы, инфекционные заболевания, обострение хронической соматической патологии);
Прием лекарственных препаратов;
Несбалансированное и некачественное питание;
Вредные привычки.
Постнатальный период подразделяется на: период новорожденности, грудной, ранний детский, дошкольный, младший школьный, средний школьный, старший школьный. Для каждого возрастного периода характерны определенные факторы риска:
Основные факторы риска постнатального периода:
Характер вскармливания (грудное, искусственное);
Заболевания и патологические состояния ребенка (диспепсия, рахит, гиповитаминозы, инфекционные заболевания, аллергические состояния, хронические заболевания);
Характер питания ребенка (консистенция пищи, частый прием простых сахаров, недостаточное потребление молочных продуктов);
Не регулярный и не качественный уход за полостью рта.
Генетическая предрасположенность (наличие кариеса у родителей - предрасполагающий фактор для развития кариеса у ребенка).
Место и условия проживания (концентрация фторида в питьевой воде, социально-бытовые условия, социальный статус родителей и пр.)
2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ позволяет получить предварительную информацию, необходимую для постановки диагноза, составления плана лечения и прогноза.
Основные вопросы анамнеза заболевания:
Появление первых признаков патологии;
Динамика заболевания;
Первое обращение к стоматологу;
Характер и эффективность лечения;
Последующие обращения;
ОБЩЕНИЕ является обязательным и важнейшим элементом стоматологического обследования, позволяющим ВРАЧУ УСЛЫШАТЬ ПАЦИЕНТА . Во время общения с ребенком ил его родителями (опекунами) врач получает информацию, необходимую для постановки диагноза, планирования эффективного лечения. Пренебрежение разговором во многих случаях приводит к врачебным ошибкам и конфликтным ситуациям.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НАРУЖНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
| Этапы обследования | Вариант нормы | Вариант патологии | |
| 1. | Жалобы | Жалоб нет | Предъявляет жалобы на боль, неприятные ощущения во время приема пищи, разрушение зубов, кровоточивость десен, травму СОПР, нарушение прикуса, эстетические дефекты и т.д. |
| Анамнез заболевания, жизни | См. выше | ||
| Психоэмоциональное состояние. | Спокойное. Ребенок доброжелателен, активен, весел | Тревожное. Ребенок испуган, капризен, агрессивен, заторможен | |
| Показатели физического развития | Соответствует возрасту | Акселерация, ретардация. Масса тела понижена, повышена | |
| Осанка, походка | Прямая, энергичная | Сутулая, вялая. Неправильная осанка оказывает воздействие на рост костей лицевого скелета, положение нижней челюсти и обуславливает развитие аномалий прикуса | |
| Положение головы | Прямое | Опущена, запрокинута | |
| Симметричность лица и шеи | Симметричны | Асимметричны, шея искривлена или укорочена | |
| Характер дыхания | Носовое | Ротовое (ноздри узкие, рот приоткрыт, губы сухие, переносица широкая) | |
| Характер глотания | Соматическое: свободное глотание, движения мимических мышц незаметны. Язык расположен в верхнем этаже, упирается в твердое небо за верхними резцами | Инфантильный тип глотания: напряжение мимических мышц и мышц шеи "симптом наперстка", протрузия губ, увеличение высоты нижней трети лица (язык расположен в нижнем отделе, упирается в губы, щеки) | |
| Характер речеобразования | Ребенок произносит все звуки (соответствующие возрасту) правильно | Нарушено произношение ряда звуков | |
| Размер ротовой щели, смыкание губ | Ротовая щель ограничена перпендикулярами, опущенными от зрачков при прямом взгляде. Губы сомкнуты, напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены | Ротовая щель меньшего или большего размеров (макро, микростомия). Губы разомкнуты, при смыкании отмечается напряжение мимических мышц, носогубные складки сглажены | |
| Состояние жевательных мышц (определяется пальпаторно или визуально) | При пальпации жевательных и височных мышц болезненности не определяется, при смыкании зубов мышцы напряжены | Определяется болезненность при пальпации, напряжение мышц слабое или в покое | |
| Функция ВНЧС (определяется бимануальной пальпацией) | Движение головки в суставе свободное во всех направлениях, плавное. Амплитуда движений по вертикали 40-50 мм, по горизонтали – 30 мм | Объем движений нижней челюсти ограничен или чрезмерен, болезненность. При пальпации хруст или щелканье | |
| Состояние лимфатического аппарата ЧЛО | Не пальпируются или определяются подвижные лимфатические узлы, безболезненны, при пальпации эластичной консистенции | Лимфатические узлы увеличены в размере, болезненны при пальпации, плотной или каменистой консистенции, спаяны с тканями | |
| Состояние кожных покровов | Розовой окраски, умеренной влажности и тургора | Бледные или ярко-розовые. Тургор снижен, имеются элементы сыпи (пятна, папулы, корки, расчесы, пустулы, шелушения, рубцы, волдыри) | |
| Состояние красной каймы губ | Ярко-розовая, влажная, чистая | Бледность, сухость, наличие шелушения, корок, трещин, пузырьков |
Запись зубной формулы:
Графико-цифровая система (Зигмонда-Палмера, 1861) - запись формулы производится с помощью системы координат. Постоянные зубы обозначаются арабскими, а молочные - римскими цифрами.
Запись зубной формулы постоянного прикуса
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
В большинстве стран принята международная цифровая система , предложенная Международной Федерацией Стоматологов (FDI) и утвержденная Международной Организацией Стандартов (ISO). Верхний и нижний зубные ряды условно делятся на 2 части: верхний правый квадрант обозначается 1, левый - 2, нижний левый - 3, правый – 4. Для записи формулы конкретного зуба к этой цифре приписывается порядковый номер этого зуба. Например: левый верхний постоянный клык - 23, нижний правый постоянный первый моляр - 46.
18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 3 435 36 37 38
Для записи формулы молочных зубов квадранты обозначаются 5, 6, 7, 8. Например: правый верхний первый молочный моляр - 54, левый нижний молочный клык - 73.
55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 | 71 72 73 74 75
Из двух систем более удобной является международная цифровая система обозначения зубов, дающая возможность передавать данные по телефону, телеграфу, факсу, обрабатывать с помощью компьютера.
1. Факторы риска кариеса молочных зубов в антенатальном периоде:
а) гистозы
б) плохая гигиена полости рта у матери
в) острые инфекции и хронические заболевания матери
г) гингивит беременных
д) стрессовые ситуации
2. Факторы риска кариеса зубов и болезней пародонта после рождения ребенка:
б) болезни ребенка
в) генетическая предрасположенность
3. Укажите последовательность наружного осмотра ребенка:
а) состояние кожных покровов лица и красной каймы губ
б) психоэмоциональное состояние и физическое развитие ребенка
в) характер дыхания, глотания, речеобразования
г) состояние лимфатических узлов челюстно-лицевой области
д) осанка, походка, положение головы и шеи
4. Международная цифровая система обозначения зубов позволяет:
а) передавать данные по телефону
б) передавать данные по телеграфу
в) передавать данные по факсу
г) производить компьютерную обработку
д) затрудняюсь ответить
5. Запишите в международной цифровой системе зубы:
6. Запишите в графико-цифровой системе зубы:
7. Причины зубочелюстных аномалий у детей:
б) соматическое глотание
в) сосание пальца, языка, щек
г) плохая гигиена полости рта
д) неправильная осанка
8. Нарушению первичной минерализации молочных резцов способствуют:
а) плохая гигиена полости рта у матери
в) гистозы
г) инфекционные заболевания матери
д) плохая гигиена полости рта
9. Нарушению первичной минерализации молочных моляров способствуют:
а) гистозы
б) хронические заболевания ребенка
в) характер вскармливания
г) токсикозы II половины беременности
д) плохая гигиена полости рта у ребенка
10. Нарушению вторичной минерализации молочных зубов способствуют:
а) искусственное вскармливание
б) гистозы
в) плохая гигиена полости рта у ребенка
г) хронические заболевания ребенка
Литература:
1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2008. - С. 71–72
2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2001. - с. 107–108.
3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Учебник. Профилактика стоматологичес-ких заболеваний. Москва, 2006, с. 155–176, 298–301.
Тема ЗАНЯТИЯ.
ОБСЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ.
ИНДЕКСЫ РЕГИСТРАЦИИ СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
Учебные элементы
Цель занятия: Освоить методику обследования слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, применения индексов РМА, CPITN, КПИ.
Основные термины: СОПР, пародонт, пародонтальные индексы
План изучения темы:
4) Контроль исходного уровня знаний
5) Собеседование по теме занятия:
а) оценка СОПР, уздечек и тяжей слизистой, глубины преддверия полости рта
б) оценка пародонта, критерии нормальной десны
в) проба Шиллера-Писарева
г) индексы РМА, CPITN, КПИ
6) Контроль усвоения знаний
Детского возраста
Лекция (методическая разработка)
Для студентов 4 курса, специальность детская терапевтическая стоматология
ТЕМА:
Введение в терапевтическую стоматологию детского возраста. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования ребенка.
ЦЕЛЬ: (способствовать формированию системы теоретических знаний по детской терапевтической стоматологии).
ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Периоды развития стоматологии детского возраста
2. Детская терапевтическая стоматология, ее разделы и задачи.
3. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов у детей.
4. Обследование детей в клинике стоматологии детского возраста. Заполнение медицинской документации.
ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: асс.
Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»
Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)
Детская стоматология наиболее молодая отрасль стоматологии.
Впервые в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию организовал в 1886 году Александр Карлович Лимберг, которого по праву можно назвать основоположником детского зубоврачевания. Он в первые разработал основу плановой санации полости рта у учащихся. В 20-30-е годы 20го столетия научно обосновал принципиально новый метод плановой санации полости рта у детей.
Однако детская стоматология, как отрасль стала активно развиваться в 60-х годах 20-го века.
В 1963 году была организована первая кафедра стоматологии детского возраста в ММСИ, которую возглавил Александр Александрович Колесов.
В 1968 году состоялся V-Всесоюзный съезд стоматологов, который целиком был посвящен вопросам детской стоматологии.
Огромный вклад в развитие детской стоматологии внесла, которая более 30 лет возглавляла каф. стоматологии детского возраста при ЦОЛИУв и была главным детским стоматологом страны.
В ДГМА кафедра стоматологии детского возраста была организована в 1985 году. Более 10 лет её возглавлял и внес большой вклад в развитие детской стоматологии в Дагестане Виктор васильевич Шварц.
Детская стоматология – специальность сложная и многокомпонентная.
Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области, ортодонтию и детское протезирование.
Врач-стоматолог педиатр должен знать все её разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом растущего и развивающего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний у детей различного возраста.
«Ребенок-это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные но и качественные изменения» - указывал еще в 1847г., в своем труде «Педиятрика».
Детская терапевтическая стоматология занимается особенностями течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов, парадонта и слизистой оболочки полости рта у детей.
Анатомно-физиологические особенности зубов у детей.
Под понятием детские зубы подразумеваются зубы молочного, сменного и постоянного прикуса у детей. Для детского врача стоматолога важное практическое значение приобретают анатомно-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношения к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и те данные, которые имеются непосредственное отношение к лечению зубов.
Это в первую очередь признаки, отличающие молочные и постоянные зубы. Возрастные особенности строения эмали, детина, пульповой камеры и корней. Этапы и сроки развития корней молочных и постоянных зубов и естественно этому физиологические особенности коронковой и корневой пульпы и периодонтита в зубах с незаконченным развитием и сформировавшимся зубами.
Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба в полости рта.
Эмаль зуба образуется из эпителия эмалевого органа. Образование эмали (амелогенез) происходит в результате деятельности амелобластов и разделяется на 2 фазы: образование эмалевого матрикса и созревание эмали. Причем созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, а продолжается еще определенное время после его прорезывания (вызревание эмали) в полости рта. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа не является исполненной. Несмотря на то, что с возрастом кристаллическая решетка эмали уплотняется, у каждого человека в результате жевательной нагрузки происходит физиологическое стирание эмали т. е. слой эмали уменьшается.
Дентин и пульпа образуется из мезенхимы зубного сосочка.
В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки –одонтобласты. Деятельность одонтобластов продолжается и после прорезывания зубов, в результате чего с возрастом уменьшается размер пульповой камеры и просвет корневых каналов.
Развитие зуба можно наблюдать при помощи рентгена.
Зубные зачатки выглядят как просветление овальной формы с четкой компактной пластинкой, начинающиеся обызествление – в виде очастков затемнения. По R-грамме можно также наблюдать стадии формирования корней зубов и периодонта.
Важную роль в процессе развития и прорезывания зубов играет состояние нервной, эндокринной системы обменных процессов и т. д. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности.
Молочные (временные) зубы отличаются от постоянных размером коронки (меньший), цветом (бело-голубой, а у постоянных – бело-желтый).
Толщина и степень минерализации твердых тканей молочных зубов и постоянных зубов с с несформированными корнями небольшая, поэтому они больше подвержены кариесу. Более того, у этих зубов слой дентина не только меньше, но дентинные канальцы значительно шире и короче, размер полости зуба (пульповая камера) больше, корневые каналы шире. В следствии этого, при возникновении кариозного процесса, микроорганизмы и продукты их распада достаточно быстро проникают в пульпу зуба, вызывая ее воспаление, иногда острое, сопровождающиеся болями, а чаще – незаметное, первично-хроническое течение.
Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста
Методика клинического обследования – это определенный алгоритм действий, который должен придерживаться врач при обследовании ребенка.
1.Знакомство с ребенком – установления взаимоотношений между маленьким пациентом и врачом.
У пациента с врачом должны установиться отношения доверия (контакт). У детей чувство боязни может быть связано как с неприятным личным опытом, так и с рассказами окружающих. Поэтому врач своей личностью, поведением (спокойным, доверительным, уверенным, доброжелательным, порой строгим) должен постараться снизить чувство страха.
2.Основные методы обследования: - опрос и осмотр
Опрос – должен быть целенаправленным. Жалобы больного могут быть самыми разнообразными: боль, эстетическая неудовлетворенность, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и т. д.
Самая частая жалоба-это боль. При этом необходимо выяснить характер боли, длительность, от чего возникает или усиливается, иррадиация боли, в какое время суток чаще возникает боль.
Далее необходимо выяснить развитие настоящего заболевания, общее состояние здоровья (наличие хронических стоматологических заболеваний печени, почек, лор-органов, заболеваний крови, нервно-психических заболеваний, эндокринных заболеваний, вирусный гепатит, туберкулез, СПИД)
Осмотр :
Внешний осмотр: изучение осанки, осмотр лица, выявление вредных привычек, изучение функции дыхания, глотания, речи, смыкание губ.
Состояние региональных лимфоузлов
Осмотр полости рта:
Состояние губ и приротовой области
Преддверие полости рта (глубина в N от 5 до 10 мм, величина и форма уздечек, тяжей)
Состояние десневого края
Состояние гигиены полости рта
Форма зубных рядов и соотношения челюстей
Состояние слизистой оболочки полости рта
Состояние тканей зубов (гипоплазия, флюороз и т. д.)
Состояние зубов, наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов.
Осмотр зубов производиться с помощью зеркала и зонда в определенном порядке - начиная с зубов верхней челюсти справа налево и на нижней челюсти слева направо.
Полученные данные заносятся в зубную формулу в виде условных обозначений (кариес – С, пломба – Р, зуб подлежащий удалению - У).
Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, а постоянные арабскими.
В настоящее время для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).
Дополнительные методы исследования при кариесе
1.Зондирование, перкуссия, пальпация
2. Температурные пробы
3.Определение гигиенического состояния полости рта (Г. И. по Федорову - Володкиной, Г. И. по Yrecn - Wermillion)
4. Витальное окрашивание (методика Боровского - Аксамит)
5.Оценка кислотоустойчивости эмали – ТЭР – тест (Окунеко, Косарева, 1983)
6. Определение скорости реминарализации – КОСРЭ-тест (Редникова, леонтьев, овруцкий, 1982)
7. Люминесцентное исследование
8.Электроодонтрометрия (ЭОД)
Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т. д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.
ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.
Электрометрический способ диагностики кариеса () основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.
9. Рентгенография - при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т. к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.
Рентгенографический метод исследования позволяет определить:
Состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);
Состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество
пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);
Состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);
Положение зубов;
Строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;
Состояние височно-нижнечелюстных суставов.
В стоматологии используется рентгенография:
Внутриротовая:
а) близкофокусная контактная;
б) контактная в прикус.
Внеротовая:
а) панорамная;
б) ортопантомография;
в) томография;
г) контрастная рентгенография.
Радиовизиография (цифровая рентгенография).
10.Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).
11. Лабороторные методы исследования
Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 000/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.
Детская терапевтическая стоматология занимается изучением особенностей клинического течения, лечение и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки, а также заболеваний твердых тканей зубов некариозной природы). Стоматолог-педиатр должен знать все разделы детской стоматологии и понимать их органическую связь с учетом растущего и развивающего организма. Во время осмотра очень важно соблюдать определенную последовательность знать варианты нормы, с целью раннего выявления развивающейся патологии. Залогом успеха лечения маленького пациента является полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.
1. Где и когда была организована первая кафедра стоматологии детского возраста? Кто ее возглавил?
В 1963г. В ММСИ
2. Какие признаки характерны для процесса прорезывания зубов в норме?
Парность, симметричность, последовательность и порядок в определенные сроки прорезывания
3.В какой последовательности осматривают зубные ряды?
4. Какие клетки участвуют в образовании дентина?
Одонтобласты
5. Дайте понятие термину «Созревание эмали»
Окончательная минерализация эмали, происходящая в полости рта в присутствии ротовой жидкости
ЛИТЕРАТУРА.
1. Курякина стоматология детского возраста. М. «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА, 2001.
2., Дьякова детского возраста М. «Медицина» 2003.
3.ак-Дональд, йвери. Стоматология детей и подростков. М. Медицинская информационное агентство. 2003.
4. Ткачук детского возраста. Практическое руководство. Ростов-на-Дону Феникс 2006.
5. , Страхова терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. М. ГЭОТАР – Медиа 2012.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-1.jpg" alt="> «МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА В КЛИНИКЕ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ» ">
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-2.jpg" alt="> «Целью клинического обследования ребенка является не только выявление конкретного стоматологического заболевания, но"> «Целью клинического обследования ребенка является не только выявление конкретного стоматологического заболевания, но и всех аспектов роста и развития ребенка. Имея возможность наблюдать ребенка регулярно, стоматолог может зачастую первым обнаружить значительные аномалии и заболевания…»
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-3.jpg" alt="> Содержание: I. Алгоритм обследования ребенка при обращении к "> Содержание: I. Алгоритм обследования ребенка при обращении к стоматологу II. Жалобы III. Внешний осмотр IV. Анамнез заболевания V. Анамнез жизни VI. Особенности клинического обследования у детей до 3 -х лет. VII. Алгоритм обследования полости рта. VIII. Определение индексов (ГИ по Федорову- Володкиной, Грин-Вермиллиону, РМА) IX. Оценка интенсивности кариеса (кпу, КПУ, кп+КПУ)
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-4.jpg" alt="> Алгоритм обследования ребенка при обращении к стоматологу: Объективная оценка нервно-психического"> Алгоритм обследования ребенка при обращении к стоматологу: Объективная оценка нервно-психического состояния ребенка; Выяснение жалоб больного; Выяснение анамнеза заболевания; Изучение анамнеза жизни ребенка; Объективное обследование: Осмотр (внешний и полости рта); Постановка предварительного диагноза; Дополнительные методы исследования; Специальные методы исследования; Постановка окончательного диагноза; Составление плана лечения.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-5.jpg" alt="> Жалобы: üЖалобы у детей выясняются в присутствии родителей или"> Жалобы: üЖалобы у детей выясняются в присутствии родителей или с их участием. üЖалобы могут быть на: наличие боли (причина, характер, продолжительность, интенсивность, время появления, локализация, иррадиация) отек мягких тканей в области верхней, нижней челюсти затруднение пережевывания пищи отказ от приема пищи наличие кровоточивости (во время приема пищи или чистки зубов) неприятный запах изо рта подвижность зуба нарушение сна
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-6.jpg" alt="> Внешний осмотр: üНервно-психическое состояние ребенка. ü Общее физическое развитие и"> Внешний осмотр: üНервно-психическое состояние ребенка. ü Общее физическое развитие и соответствие его возрасту. ü Осанку (правильная осанка - все изгибы позвоночника: шейный, грудной, поясничный умеренно выражены). Виды неправильной осанки - вялая осанка, плоская спина, плоско-вогнутая спина, круглая спина. ü Симметрию лица, размеры и основной ортодонтический тип лица. ü Глаза, включая внешний вид глазного яблока, склеры, зрачков и конъюнктивы. ü Движения глазного яблока, которые могут указать на косоглазие или пульсацию. ü Цвет и тургор кожи лица, рук, шеи, степень подкожно-жирового слоя ü Височно-нижнечелюстной сустав. ü Положение ротовой щели. ü Положение верхней и нижней губы; ü Состояние красной каймы губ. ü Состояние лимфатического аппарата (пальпация поднижнечелюстных, подбородочных, передних и задних шейных лимфоузлов). ü Изучение состояния основных функций полости рта (функция речи, дыхания, глотания).
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-7.jpg" alt="> Анамнез заболевания: При сборе анамнеза заболевания особое внимание необходимо"> Анамнез заболевания: При сборе анамнеза заболевания особое внимание необходимо обратить на: v время начала заболевания v связь признаков заболевания с каким-либо другими заболеваниями v динамика настоящего заболевания v проводимое лечение (кто и что назначал) v эффективность проводимого лечения
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-8.jpg" alt="> Анамнез жизни: дата и место рождения; характеристика антенатального"> Анамнез жизни: дата и место рождения; характеристика антенатального периода развития ребенка; характер вскармливания (грудное, смешанное, искусственное); сосание (активное, вялое, отсутствие сосательного рефлекса); использование соски-пустышки, соски-рожка. Сохранение сосательной активности после 10 месяцев жизни ребенка; наличие вредных привычек; характер дыхания (носовое, ротовое, смешанное); жевание: ленивое, одностороннее, отказ от жесткой пищи; сроки прорезывания и выпадения временных зубов, прорезывание постоянных; наследственность: наличие признаков челюстно-лицевых аномалий у родных, характеристика состояния зубов у ближайших родственников; перенесенные заболевания (желудочно-кишечного тракта, эндокринные, дыхательной системы, гиповитаминозы, нарушения минерального обмена); операции, ранее проводимые в челюстно-лицевой области; гигиена полости рта (частота и длительность чистки зубов, используемая зубная паста, вид зубной щетки, применение дополнительных средств гигиены)
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-9.jpg" alt="> Особенности сбора анамнеза жизни у детей до 3"> Особенности сбора анамнеза жизни у детей до 3 -х лет: Хронические заболевания матери –эндокринопатии, сердечно- сосудистые заболевания, заболевания почек, ЖКТ, печени, желчного пузыря, болезни крови; Острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в период беременности; Лекарственные препараты, принимаемые матерью в период беременности – антибиотики, гормоны, сульфаниламиды и др. ; Вредные привычки у родителей (курение, алкоголь и др.); Акушерско-гинекологический анамнез: беременность (1, 2, 3 по счету, степень доношенности), роды (1, 2, 3 по счету); Патология беременности и родов: гистозы, кровотечения, осложнения в родах; Развитие ребенка по шкале Апгар (длина и масса при рождении, когда начал держать голову, сидеть, ходить); Характер вскармливания; Заболевания первого года жизни; Группа здоровья.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-10.jpg" alt="> Алгоритм обследования полости рта: I. Осмотр преддверия рта: - измерение"> Алгоритм обследования полости рта: I. Осмотр преддверия рта: - измерение глубины; - оценка характера и уровня прикрепления уздечек губ и языка; - изучение состояния слизистой оболочки преддверия, цвет, увлажненность. II. Исследование полости рта: - изучение состояния слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба, дна полости рта; - оценка зубных рядов и прикуса; - оценка состояния зубов (количество, цвет, «форма» , принадлежность к молочному или постоянному прикусу, соотношение числа зубов возрасту ребенка, запись зубной формулы в соответствии с общепринятыми обозначениями, расчет индексов КПУ, КПУ+кп, кп); - определение гигиенического индекса (по Федорову-Володкиной) III. - оценка состояния пародонта (выраженность и окраска десневых сосочков, определение индекса РМА, глубина зубодесневых карманов, подвижность зуба);
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-11.jpg" alt="> Индекс гигиены полости рта по Ю. А. Федорову и В."> Индекс гигиены полости рта по Ю. А. Федорову и В. В. Володкиной (1971) Раствором Люголя (йод кристаллический - 1 г, иодид калия - 2 г, дистиллированная вода - 40 мл) окрашивают вестибулярную поверхность шести фронтальных зубов нижней челюсти. 1 балл - отсутствие окрашивания; 2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба; 3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба; 4 балла - окрашивание 3/4 поверхности зуба; 5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба. ГИ = сумма значений каждого зуба 6 Критерии оценки гигиенического состояния полости рта: 1, 1 - 1, 5 - хороший; 1, 6 - 2, 0 - удовлетворительный; 2, 1 - 2, 5 - неудовлетворительный; 2, 6 - 3, 4 - плохой; 3, 5 - 5, 0 - очень плохой.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-12.jpg" alt=">Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости"> Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта. Для определения индекса обследуют 6 зубов: вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности 36, 46. Индекс зубного налета (ИЗН) оценивается визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина), и определяется в баллах: 0- зубной налет не выявлен; 1- определяется мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или любое количество окрашенных отложений (зеленых, коричневых); 2- определяется мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба; 3- определяется мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба. ИЗН = сумма показателей 6 зубов 6 Значение Оценка индекса Оценка гигиены полости рта 0 – 0, 6 -низкий -хорошая 0, 7 – 1, 6 -средний -удовлетворительная 1, 7 – 2, 5 -высокий -неудовлетворительная более 2, 6 -очень высокий -плохая
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-13.jpg" alt=">Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) - позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Для лучшей визуализации"> Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) - позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Для лучшей визуализации воспаления слизистая оболочка десны может окрашиваться раствором Люголя. 0 баллов - отсутствие окрашивания, 1 балл - окрашивание только межзубного сосочка, 2 балла - окрашивание маргинального края десны, 3 балла - окрашивание альвеолярной десны. РМА= сумма показателей каждого зуба x 100% 3 х количество зубов Количество зубов учитывается в зависимости от возраста: 6 -11 лет - 24 зуба, 2 - 14 лет - 28 зубов, старше 15 лет - 30 зубов. Если есть отсутствующие зубы, то делят на число имеющихся в полости рта зубов. Оценочные критерии индекса РМА: 30% и менее - легкая степень тяжести гингивита; 31- 60% - средняя степень тяжести гингивита; 61 % и выше - тяжелая степень гингивита.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-14.jpg" alt="> Оценка интенсивности кариеса 1. Для временных (молочных) зубов: Индекс кпу(з)-"> Оценка интенсивности кариеса 1. Для временных (молочных) зубов: Индекс кпу(з)- это сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент «к»), пломбированных (компонент «п») и удаленных (компонент «у») у одного обследованного ребенка. Примечание: при определении количества удаленных зубов считают лишь те, которые удалены преждевременно, до их физиологического рассасывания. Индекс кпу(п)- это сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка. Примечание: при определении количества поверхностей удаленных зубов считают лишь те зубы, которые удалены преждевременно, до их физиологического рассасывания. 2. Для постоянных зубов: Индекс КПУ (з) Индекс КПУ (п) 3. При сменном прикусе подсчитывается сумма значений индексов временных и постоянных зубов: кп+КПУ (з)
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-15.jpg" alt="> Заключение: v Целью клинического обследования ребенка является стремление"> Заключение: v Целью клинического обследования ребенка является стремление правильно определить диагноз заболевания, что является залогом успешного лечения больного и профилактики болезни. Исследование полости рта - лишь одно из звеньев обследования ребенка. Поэтому особое внимание необходимо уделять первичному осмотру ребенка, установлению между маленьким пациентом и врачом доверительных отношений и тщательному сбору анамнеза у родителей. v Одной из главных задач детской стоматологии является психологическая подготовка ребенка к исследованию. Под понятием подготовки подразумевается комплекс мероприятий, благоприятно воздействующих на психологическое состояние ребенка перед лечением. v Недостаточно только поговорить с ребенком перед лечением и во время него, а затем поступать в соответствии с обычной практикой. Необходимо провести подготовку для каждого отдельного вмешательства и все лечение рассматривать как подготовку к следующему сеансу лечения.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-16.jpg" alt=">v Эффективность лечения зависит от квалификации врача и его умения установить контакт с"> v Эффективность лечения зависит от квалификации врача и его умения установить контакт с ребенком. Для осуществления такого подхода необходимы следующие условия: Уважение к личности ребенка Создание позитивной установки на лечение. Премедикация. Различные виды обезболивания.
Src="https://present5.com/presentation/3/16170666_180096532.pdf-img/16170666_180096532.pdf-17.jpg" alt=">Спасибо за внимание! ">
При обследовании стоматологического больного применяют основные и дополнительные методы обследования:
К основным методам относятся:
- опрос;
- осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- зондирование.
- окрашивание:
Дополнительные методы обследования:
- термометрические;
- электрометрические (электроодонтодиагностика);
- гистологический и гистохимический;
- цитологические;
- бактериологические;
- исследования крови и кроветворения;
- рентгенологические;
- сиалография;
- серологические;
1. Расспрос больного
Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза.
Расспрос должен вестись по следующей схеме:
* паспортные сведения;
* жалобы больного (основные);
* история настоящего заболевания (anamnesis morbi);
* история жизни больного (anamnesis vitae).
Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.
2. Жалобы
После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.
При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:
* непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);
* общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).
При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).
При наличии болевого синдрома врач должен выявить:
1
- условия, при которых эти боли возникли;
2
- их характер;
3
- их интенсивность;
4
- их продолжительность;
5
- их иррадиацию;
6
- от каких мероприятий они уменьшаются и др.
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли похудения, лихорадки, отеков и т. д.).
Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1
- органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке,
кровохарканье и т. д.);
2
- кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3
- пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и т. д.);
4
- мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5
- нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность, изменение памяти и др.);
6
- органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).
Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих разделы.
В процессе выслушивания жалоб уточняется характер субъективных проявлений поражения, условий, при которых они ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например, инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).
3. Анамнез болезни (аnamnesis morbi)
При расспросе выявляют:
- когда началось заболевание;
- как оно началось;
- как оно протекало;
- какие проводились исследования, их результаты;
- какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде всего следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить возможные причины и условия его возникновения, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (