Органическое бредовое расстройство прогноз. Лечение бредового расстройства

– психотическое расстройство, которое проявляется симптомами, характерными для шизофрении, но имеет неэндогенное происхождение и не приводит к формированию шизофренического дефекта. В клинической картине доминируют навязчивые бредовые идеи – интерпретационный, религиозный, вычурный бред. Вторично могут появиться галлюцинации, эмоциональные нарушения в виде депрессивно-дисфорического или экстатичного аффекта. Диагностикой занимается психиатр, используются клинические, инструментальные и патопсихологические методы. Лечение проводится медикаментозно.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра шизофреноподобное расстройство органического происхождения отнесено в отдельную рубрику, включающую десять подрубрик, которые отражают причину болезни. Для данного типа расстройства характерно сочетание отдельных симптомов шизофрении и органического поражения мозга. Эпидемиологический показатель составляет менее 0,3%. Наибольшая распространенность определяется среди больных эпилепсией . Развитие бредового синдрома чаще сопровождает сложные парциальные судорожные приступы у женщин. Риск в несколько раз выше у пациентов с катамнестическим стажем более 6 лет и высокой частотой приступов.

Причины органического бредового расстройства

В этиологии расстройств данной группы выделяют генетические факторы – предрасположенность к появлению бредовых симптомов передается от родителей к детям; биологические факторы – симптоматика развивается на основе дисбаланса нейромедиаторов в головном мозге; факторы окружающей среды – пусковым механизмом может послужить травма, стресс, интоксикация. Конкретными причинами шизофреноподобного расстройства являются:

• Эпилепсия. Височная форма заболевания является наиболее частой основой бреда. Эпилептические психозы протекают без нарушения сознания.
• Нейроинфекции . На втором месте по распространенности – энцефалиты . Также расстройство может развиться при ВИЧ-инфекции с поражением нервной системы, нейросифилисе и иных вирусных и бактериальных нейроинфекциях.
• Опухоль мозга . Бред и галлюцинации характерны для поздних стадий онкопатологии. Симптомы носят транзиторный характер.
• Черепно-мозговая травма . Симптоматика разворачивается в рамках посттравматического психоза. Характерен несистематизированный бред.
• Сосудистые заболевания мозга. Психоз развивается при тяжелом течении церебрального атеросклероза , гипертонической болезни , церебрального тромбангиита . Доминируют идеи ущерба, ипохондрический бред.
• Другие тяжелые заболевания. Шизофреноподобные картины психозов встречаются при соматических болезнях, вовлекающих в патологический процесс нервную систему. Описаны случаи развития бреда при хорее Гентингтона , диффузном токсическом зобе , после тиреоидэктомии .

Патогенез

До конца не выяснено, чем именно обусловлена органическая бредовая симптоматика. Определенный вклад вносит двусторонняя наследственная отягощенность (по шизофрении, эпилепсии) и поражение специфических мозговых структур. Патогенетической основой органического шизофреноподобного расстройства чаще всего являются очаговые нарушения височных, теменных и лобных зон мозга. Для эпилепсии характерна височная локализация, для энцефалитов и других нейроинфекций – височная и теменная. Поражение височно-лобных областей проявляется бредом в сочетании с галлюцинациями (бред первичен, не зависит от обманов восприятия), нарушением контроля поведения.

Развитие бреда происходит поэтапно. Сначала у пациента формируется бредовое настроение – уверенность, что в окружении происходят изменения, предчувствие надвигающейся беды, неопределенная тревога. Затем возникает бредовое восприятие – явления, истинные причины которых неизвестны больному, трактуются исходя из собственных умозаключений, не связанных с реальностью. Неадекватная трактовка распространяется на все более широкий круг ситуаций. На пике происходит кристаллизация бреда – образуются стойкие, некорригируемые сверхценные идеи. Заключительный этап – затухание – характеризуется восстановлением критики больного, редукцией основной симптоматики.

Симптомы органического бредового расстройства

При эпилепсии бредовые симптомы проявляются остро либо хронически. Острая форма расстройства характеризуется малосистематизированным бредом преследования , отравления, ипохондрическими и религиозными идеями. Для хронического течения свойственен резидуальный (остаточный) бред, возникающий после периодов помраченного сознания. Пациентами высказываются теории религиозного и мистического содержания, идеи величия. Проявляются психические автоматизмы, галлюцинации. При нейроинфекциях бред возникает в остром периоде, иногда опережает неврологическую очаговую симптоматику. У ВИЧ-инфицированных формируются отдельные фрагментарные бредовые идеи различного содержания.

При опухоли мозга шизофреноподобные расстройства возникают нечасто, бред формируется в контексте галлюцинаторно-параноидных феноменов. Идеи чаще связаны с воздействием, угрозой со стороны окружающих. При ЧМТ, сосудистых, эндокринных заболеваниях бредовое расстройство крайне редко. Бред несистематизированный, высказываются мысли о неизлечимом заболевании, ущербе (воровстве, поджоге). При органических шизофреноподобных расстройствах нарастают негативные личностные деформации и когнитивные изменения, сходные с эпилептическими. Формируется брадифрения, торпидность и обстоятельность мышления, ригидность аффекта, дисфоричность (озлобленность, гневливость), которая сменяется экстатическим аффектом при экспансивно-параноидных состояниях.

Осложнения

Органическое шизофреноподобное расстройство при длительном течении осложняется эмоциональными и поведенческими нарушениями. Доминируют депрессивно-дисфорические, тревожные, экстатические расстройства. Кристаллизация бредовых идей и усиление сопутствующих симптомов препятствуют нормальному социальному функционированию. Пациенты подозрительно относятся к окружающим, к любым изменениям ситуации. Поведение становится неадекватным: разрабатываются ритуалы, физические средства защиты от мнимого негативного влияния. В отдельных случаях бред формирует агрессию и аутоагрессию, больные становятся опасными для себя и окружающих: наносят самопровреждения, совершают попытки суицида , нападают на других людей, провоцируют драки.

Диагностика

Основное обследование проводит врач-психиатр , дополнительные – невролог , клинический психолог . Усилия специалистов направлены на выявление бреда, первичного по отношению к другим психопатологическим симптомам, а также заболевания, обуславливающего шизофреноподобные феномены. Применяется комплекс диагностических процедур, который включает:

• Клинико-анамнестическое обследование. На первичном приеме психиатр собирает анамнез, расспрашивает о симптомах бредового расстройства, основном заболевании, факторах, провоцирующих обострение. По данным беседы и наблюдения устанавливается, что бред занимает центральное место в клинических проявлениях, вторичный характер носят галлюцинации, кататония , расстройства мышления.
• Патопсихологическое обследование . Психолог изучает сохранность когнитивных функций, критических способностей, мотивационно-волевой сферы. Используются пробы на исследование внимания, памяти, мышления, интеллекта. Оценивается способность поддерживать продуктивный контакт, самостоятельно организовывать деятельность, выполнять задания по инструкции. Результаты позволяют дифференцировать расстройство с шизофренией, выявить органическое снижение познавательной сферы.
• Обследования узких специалистов. Данные процедуры необходимы, если не установлен основной диагноз, вызвавший шизофреноподобную симптоматику. Проводится неврологический осмотр и инструментальные исследования головного мозга (ЭЭГ , КТ , МРТ), выявляющие эпилепсию, опухоль, последствия ЧМТ. При подозрении на нейроинфекцию выполняется люмбальная пункция и лабораторный анализ спинномозговой жидкости. В зависимости от соматических симптомов может быть назначена консультация эндокринолога , кардиолога , онколога .

При дифференциальной диагностике необходимо различение шизофреноподобного расстройства органической природы с аналогичным расстройством на фоне приема психоактивных веществ, с параноидной шизофренией, органическим галлюцинозом , хроническим бредовым расстройством. В первом случае основным критерием являются анамнестическое подтверждение употребления ПАВ (амфетаминов, каннабиса). При параноидной шизофрении преобладают зрительные галлюцинации (не слуховые), патопсихологическое тестирование выявляет качественные изменения мышления, дефицитарность и более выраженную неадекватность эмоций. При органическом галлюцинозе первичны галлюцинации, а бред появляется на их основе вторично. Хронический органический бред характеризуется монотематическим бредом, возникающим на органически неизмененной основе, зачастую он является единственным устойчивым симптомом.

Лечение органического бредового расстройства

Основная терапия проводится в соответствии с соматическим заболеванием, послужившим причиной бредовых феноменов. Симптоматическое лечение шизофреноподобного расстройства включает подходы, использующиеся при шизофрении с бредом. Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяются нейролептические препараты (галоперидол, аминазин), блокирующие мозговые рецепторы и восстанавливающие адекватное восприятие реальности, критическое отношение к формирующимся идеям. Дополнительно назначаются противорвотные средства.

При пароксизмальных феноменах подбираются противоэпилептические препараты (карбамазепин, вальпроевая кислота). Все нейролептики способствуют понижению противосудорожного барьера, поэтому пациентам с эпилепсией требуется корректировка основного лечения. Для поддерживающей терапии используются более низкие дозировки и простые комбинации лекарств. В большинстве случаев госпитализация не требуется, стационарное лечение пациента выполняется в сроки от 2-х недель до 2-х месяцев. При улучшении самочувствия недопустима самостоятельная отмена лекарств, так как симптомы расстройства возвращаются и становятся более выраженными.

Прогноз и профилактика

Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство хорошо поддается лечению, при соблюдении назначений врача прогноз благоприятный: у 50% больных бред полностью проходит, у 22% возможны единичные бредовые феномены в редуцированной форме. У остальных расстройство становится стойким и хроническим. Профилактика основана на своевременном и адекватном лечении основной болезни: строгом соблюдении назначенных схем приема АЭП, противовирусных препаратов и прочих лекарств. При отсутствии прогрессирования заболевания риск развития шизофреноподобных нарушений снижается.

Большая часть случаев отмечается в амбулаторных условиях, и некоторые из них находят свои социальные ниши, например, ими являются судебные инстанции, политические партии, секты. Часто отмечается индукция родственников.

Что провоцирует Бредовое расстройство:

Причина хронического бреда может быть объяснена из особой структуры личности, психоаналитически, и исходя из ситуации бредового окружения. Параноидная структура личности с подозрительностью, недоверчивостью и враждебностью, вероятно, обусловлена генетическими механизмами, но она находит свое воплощение в поведении и психозе в конкретных ситуациях в результате воспитания или попадания в особую среду. Классический психоанализ объясняет параноидное расстройство скрытой гомосексуальностью (случай Шребера З. Фрейда), но другие случаи можно объяснить скрытой инцестуозностью, например бред двойника, или эксгибиционизмом (бред реформаторства), а также комплексом кастрации. Развитию бреда способствует подозрительность матери или отца, тоталитарное общество или закрытая община с системами слежки и контроля поведения, тугоухость и ситуация эммиграции, особенно при отсутствии знаний языка.

Симптомы Бредового расстройства:

К этой группе относится фактически как классическая паранойя, так и систематизированная парафрения. В строгом смысле это монотематический бред, который вторично может приводить к депрессии, если пациент не может реализовать своей моноидеи или агрессии против предполагаемых врагов. Идеи преследования, величия, отношения, изобретательства или реформаторства, ревности и влюбленности или убежденность в наличии некоего заболевания, религиозные идеи аффективно заряжены. Ремиссий не наблюдается, но нет и эмоционально-волевого дефекта. Стеничность пациентов часто заставляет окружающих им верить, и они включаются в плоскость борьбы. При идеях преследования пациент может не только осознавать себя объектом слежки, что приводит его к постоянной смене мест жительства, но и преследовать одного человека или группу людей по мотивам «моральной чистоты». Идеи величия и религиозные идеи приводят пациентов к руководству еретическими сектами и новыми мессианскими течениями. Идеи ревности и влюбленности (синдром Клерамбо) нелепы, при этом объект любви, который может быть известной личностью (актер, певец), может долгое время не подозревать о том, что является объектом интереса. Убежденность пациента в наличии у него конкретного заболевания часто убеждает врачей, манипуляции которых (например, диагностическая лапаратомия) в свою очередь, приводят к негативным последствиям (синдром Мюнхгаузена) и инвалидизации. В связи с этим пациент начинает преследовать врачей уже по другим причинам. Изобретатели с моноидеями преследуют представителей академических научных учреждений, требуя признаний, и угрожают им. Аналогичные действия проявляют реформаторы-параноики по отношению к государственным властям и политическим партиям.

Клинический пример: Пациентка Д., 45 лет. Всю жизнь прожила одна, никогда не была замужем, вирго. Работала рабочей на фабрике. Стали беспокоить боли внизу живота, обратилась к гинекологу, который «намекнул», что для того, чтобы выяснить точную клиническую картину, следует произвести инцизию девственной плевы, с этим пациентка согласилась. После манипуляции заметила, что испытывает к гинекологу особые чувства. Стала захаживать к нему почти каждый день, ночью испытывала наплывы эротических фантазий, в которых роль партнера играл гинеколог. Врач, заметив патологическую фиксацию пациентки, стал ее сторониться и не допускал на прием. Д. стала его преследовать на улице, узнала его номер телефона и искренне поговорила с женой врача о своей неземной любви. Кроме того, она ежедневно писала ему письма, которые передавала через медсестру, подкупая ее подарками. Уже при приближении к дому врача испытывала возбуждение и прилив страсти. Однажды, затаившись в подъезде, дождалась врача и стала его целовать, но когда он отстранился - упрекала, плакала, рвала на себе одежду. При госпитализации могла говорить только о своей любви, уверяла, что ей обязательно будут письма от возлюбленного, она все равно его дождется. Под влиянием преследований врач сменил место работы, однако это не помогло. После выписки Д. его разыскала и возобновила преследования. Вырезая из газет буквы, писала угрозы жене и письма начальству по работе, в которых обвиняла врача в различных страшных пороках.

Диагностика Бредового расстройства:

Диагноз основан на следующих критериях:

• 1. Бред преследования, отношения величия, ревности, эротический, ипохондрический.
• 2. Продолжительность более 3 мес.
• 3. Отдельные включения галлюцинаций или депрессий.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать бредовое расстройство с параноидной шизофренией и параноидными психозами при употреблении алкоголя. Для параноидной шизофрении более характерны политематические бредовые идеи, эмоционально-волевые расстройства, типичные для шизофрении. У страдающих алкоголизмом пациентов могут быть паранойяльные идеи ревности, которые происходят из переживаний утраты собственной сексуальности. В анамнезе выявляются синдромы зависимости и отмены, а также типичные изменения личности.

Лечение Бредового расстройства:

Хронические бредовые расстройства с трудом поддаются терапии, так как пациенты отказываются от приема нейролептических препаратов и диссимулируют свои переживания, они также часто не доверяют психиатрам. Лишь при принудительной госпитализации удается слегка смягчить бредовую симптоматику нейролептиками, но от поддерживающей терапии без контроля родственников пациенты отказываются, поэтому следует предпочитать нейролептики-пролонги. Рекомендуют индивидуальный психотерапевтический подход и акцент в контакте на другие области интересов и переживаний пациента, например, на соматоформные симптомы, аффект. Контроль этих нарушении косвенно помогает и в терапии основного заболевания.

Область психиатрии - это особая сфера клинической медицины. Она изучает расстройства и болезни психики человека, исходя из их проявлений. Если отталкиваться от этой отрасли медицинской практики, то бред - это нарушение мыслительных процессов, заставляющих человека верить в несуществующую реальность.

Смысл бреда как понятия психиатрии

Психиатрия, как наука о мыслительной деятельности человека, ее нарушениях, болезнях, методах лечения, последствиях, оперирует таким понятием бреда, которое в трех компонентах высказал еще в 1913 году немецкий психолог, психиатр и философ Карл Теодор Ясперс:

• представления;
• рассуждения;
• выводы.

Каждый компонент имеет нереальное, болезненное происхождение. В комплексе они получили название "Триада бреда Ясперса". Человек по той или иной причине получает вымышленное, нереальное представление о чем-либо, рассуждает на эту тему в свете своего болезненного состояния и делает такие же нереальные выводы. Как психиатрический симптом, бредовое состояние, соотнесенное в триаду Ясперса, не является основой для постановки диагноза, оно поверхностное и требует более глубокой проработки психиатром.

Каковы признаки бредовой идеи

Идеи человеку приходят постоянно. Он живет в идеях, одни из которых возникнув, пропадают, а другие же получают дальнейшее развитие. Но как определить, что идея - бредовая? Часто можно услышать в обиходе фразу: "Бред больного человека". Она не является диагнозом, а характеристикой оппонента на высказанное мнение или идею. В психиатрии же бредовое расстройство требует тщательной диагностики, чтобы подтвердить, что идея - бредовая. Например, патологическая ревность.

Часто мужчины ревнуют свою жену, не дающую ни малейшего повода для таких чувств и эмоций, которые, очень часто, к сожалению, проявляются вспышками агрессии, вплоть до убийства. Такое состояние патологической ревности имеет под собой психиатрическое обоснование. Но в то же время - ревность, если на то есть основания, может оказаться идеей истинной, а не бредовой. При постановке диагноза врач-психиатр должен выяснить, как у человека появилась идея, которая им владеет, и которую определенно можно назвать бредовой. Ведь она может возникнуть сразу, а может завладевать мыслями больного постепенно, погружая его в психиатрическую бездну.

Если назначенное лечение помогает, то пациент и избавляться от бредовой идеи может также постепенно, проходя обратный процесс. Еще одна грань психиатрической проблемы - частичность бредовой идеи. Здесь специалисту предстоит грамотно определить, является ли этот симптом признаком шизофрении или же это все-таки какая-то другая патология.

Психиатрия, как медицинская отрасль - очень сложна, специалисту нужно суметь определить грани проблем в психике пациента, чтобы отделить одно от другого и верно поставить диагноз, а значит, перспективу развития болезни и лечения. Еще одной особенностью бредовой идеи может быть ее двойственность, то есть человек убежденно во что-то верит, но на людях этого не показывает. Это, кстати, является классическим признаком хронической шизофрении.

Как диагностируется бред?

Для того чтобы психиатр мог точно определить, что бредовые синдромы - патологические проявления психиатрического заболевания, необходима качественная диагностика. Она проводится по определенным методикам, включающим в себя несколько этапов, помогающих проверить теорию болезни, а не заблуждения:

• Появившийся бред - это симптом психиатрической болезни.
• Неосознанная логистическая ошибка, так называемый паралогизм, основанная на собственных бредовых убеждениях больного.
• Отсутствие нарушений сознания, так называемое ясное сознание.
• Неизменность бреда, ни один из способов коррекции, даже внушение, не способен изменить ее.
• Абсолютная убежденность в правоте бредовых идей, основанная на их неправдоподобности или избыточности по отношению к реальности. Это так называемая аффективная основа бреда.
• Психиатрический бред протекает с сохранением интеллекта или незначительным его ослаблением. Еще Генри Модсли, английский философ и психиатр, в конце 19 века высказал предположение, что крайние степени слабоумия не могут формировать даже бредовые идеи.
• Глубокое психическое расстройство личности, проявляющееся в устойчивом изменении характерологической конституции и поведенческих тенденций человека.

При проведении диагностического обследования психиатр должен четко суметь отделить бредоподобные фантазии от истинного психиатрического бреда. Иногда такая дифференциация достаточно сложна, но грамотный специалист сумеет разобраться в том, является ли бред психиатрическим аспектом или же лишь заблуждением здорового человека. Психиатрическая патология - вот основа постановки диагноза.

Деление по типам

Бред - это достаточно сложно диагностируемое психиатрическое отклонение, основанное на патологии психического состояния больного. Его клиницисты подразделяют на:

• первичный;
• вторичный бред.

Первичный бред возникает внезапно, ему не предшествуют какие-либо события или потрясения, то есть его можно охарактеризовать как беспричинный. При таком типе бреда в первую очередь поражается мышление, логика, его иногда называют еще словесным бредом. Человек все больше и больше погружается в бредовое состояние, вовлекая все части окружающего мира, выстраивая свои логические цепочки (паралогизм) на своем субъективном суждении по теме бредовой идеи. Паранойя и парафрения - варианты первичного бреда.

Вторичный бред основан на искажении чувств, восприятий. Он характеризуется появлением галлюцинаций и иллюзий. Мышление же нарушается вторично, как возможность оправдать появившиеся чувственные образы. Этот тип бреда возникает как отклик на патологическое переживание. Галлюцинаторный бред характеризуется, так называемыми инсайтами - яркими вспышками озарений, непоследовательных, но значимых для клиники болезни.

Психиатрия отдельно выделяет такой тип бреда, как бред воображения. Он отличается от первых двух типов тем, что основывается на фантазии или интуиции. Он еще недостаточно хорошо изучен и систематизирован, но специалисты выделяют два вида такого бреда:

• интеллектуальный - бред воображения;
• наглядно-образный - бред фантазирования.

Классификация бреда

В психиатрической практике достаточно четко определено: бред - это стойкое убеждение, имеющее патологическое происхождение и характер. Его можно классифицировать по двум направлениям:

• по стойкости;
• по содержанию.

В первом случае бредовое расстройство делится на полное или частичное. Второй путь классификации более обширен, ведь содержанием расстройства психики может стать все, что угодно из окружающего мира и мира психически больного человека.

Параноидный синдром

В психиатрической практике отдельно от бреда стоит параноидный синдром. Это проявление болезни считается околобредовым комплексом бредовых идей, имеющих несколько тематик. Очень часто таким образом определяют мании преследования или физического воздействия. При таком диагнозе у больного определяются глубокие изменения с точки зрения психиатрии, вся его душевная деятельность оказывается больной, поведение кардинально меняется.

Параноидный синдром является компонентом многих психических расстройств - от предстарческого психоза до хронической шизофрении. Нарушение сознания в этом случае носит глубинный характер и характеризуется образным бредом, слуховыми галлюцинациями, депрессивным настроением и тревогой.

С чего все начинается?

Для постановки любого диагноза в любой области клинической медицины самое важное - выявить причину болезни. А так как бред - это система ложный умозаключений, основанных на ложных же суждениях, имеющих под собой психиатрическую болезнь, то здесь для врача-психиатра важно понять, с чего же началось расстройство.

Изначально бред имеет иные мировоззренческие взгляды на определенные события, происходящие в жизни больного. Изменяется его эмоциональная восприимчивость событий. Нельзя с определенной конкретикой сказать, как произошло развитие болезни - эмоция родила бредовую идею, или же сначала возникла идея, а потом уже на ее основании развились новые эмоции. В любом случае, психиатрическое отклонение перерождается в болезнь, которая требует адекватного лечения. Сюда же могут подключиться, так называемые бредовые воспоминания, когда больному кажется, что с ним это уже происходило. Три "кита", на которых строится бред - настроение, восприятие и воспоминания.

На какие темы могут бредить больные люди?

Расстройство мышления развивается разными путями. А идеи бреда возникают в различных областях жизнедеятельности человека. Клиника психиатрии делит их по темам:

• Депрессивный бред - человек зацикливается на какой-то ошибке, совершенной в прошлом, считая, что наказание за нее будет сказываться на нем и на его родных и близких всю жизнь. Этот вид бреда является признаком депрессии, как психического заболевания.
• Ипохондрический бред - мания хронических болезней, отрицание своего здоровья, несогласие с оптимистичными диагнозами, обвинение врачей в непрофессионализме и наплевательском отношении к его здоровью. Забота о здоровье приобретает патологические признаки, выливаясь в бред.
• Бред контроля - больной считает, что он подконтролен чему-то и кому-то, владеющему его мыслями, поступками, желаниями. Яркий признак - голоса, которые велят сделать то-то или то-то.
• Бред мыслей - вложенных в голову или отнятых у человека - схож с бредом контроля, а провалы в памяти при таком бреде воспринимаются как отнятые кем-то мысли, извлеченные из головы больного с какой-то целью.
• Нигилистический бред или бред отрицания - больной считает, что какого-то конкретного человека, вещи, явления просто нет и никогда не было. Отдельно выделяется, так называемый синдром Котара, суть которого сводится к фразе "мы все умрем!", с переходом - "я - в первую очередь".
• Бред отношения - человек зациклен на том, что все и вся вокруг имеют к нему самое непосредственное отношение - взмах рукой идущего навстречу, упавший с дерева прямо под ноги лист, услышанная фраза.
• Бред ревности - большей частью присущ мужчинам, хотя и женщины могут им страдать. Если проявления ревности не выходят за определенные рамки, то этот вид бреда можно условно считать нормой.
• Религиозный бред - имеет место в современности, несмотря на средневековую подоплеку. Если речь идет о массовом убеждении религиозного характера, присущей определенной группе людей, например, сектантов, то говорят о заблуждении.
• Сексуальный бред, иначе еще называемый любовным бредом, в большей степени присущ женщинам, проявляется галлюцинациями в половой сфере, больная убеждена в том, что имеет любовную и половую связь с какой-либо медийной, высокостатусной личностью.
• Экспансивный бред - бред величия, человек в значительной степени переоценивает свою важность как сверхчеловека или же человека с уникальными талантами.

Отдельно от всех вышеперечисленных фабул, по которым может развиться бред, стоит бред преследования. В принципе, все вышеперечисленное, так или иначе, связано с этой категорией психического расстройства. Клиницисты выделяют несколько подкатегорий этого вида нарушения, но все они подоплекой имеют преследование кем-то или чем-то больного.

Классификация бреда помогает адекватно поставить диагноз и назначить правильную линию лечения.

Можно ли заразиться бредом?

Расстройство мышления как проявление психической болезни определяется путем тщательного обследования врачом-психиатром. Среди разнообразия типов и видов бреда, отдельно стоит, так называемый индуцированный бред. Его еще называют бред вдвоем. Как это ни странно прозвучит, но, оказывается, бредом можно заразиться. Эмоционально близкие друг другу люди, а это в абсолютном большинстве родственники, хотя могут быть и просто близкие друзья, как бы заражаются бредовой идеей больного человека вместо того, чтобы спорить с ним и опровергать ее. Практика показывает, что таких людей необходимо разделить, тогда у здорового бред уйдет.

Как развивается бред?

Нарушение сознания проходит несколько этапов, которые установлены уже достаточно четко. Итак, бред развивается следующим образом:

• Настроение - чувства человека говорят ему о том, что что-то надвигается, но пока еще непонятно что и откуда.
• Восприятие - прогрессирующая болезнь позволяет "увидеть и почувствовать" отдельные симптомы надвигающегося события.
• Толкование - попытка объяснить все происходящее.
• Кристаллизация - появление бредовых идей.
• Затухание - критика возникшей идеи.
• Остаточные бредовые идеи, их еще называют резидуальными.

Яркий пример поэтапного развития бреда - бред при температуре. В период заболевания, при высокой температуре человек может впадать в состояние бреда. Такой вид называют еще лихорадочным бредом или аменцией. Он ярко проходит все классические этапы развития по мере того, как развивается и отступает болезнь, поднимается и спадает температура, причем являясь не классическим бредом, а всего лишь помрачением сознания в результате интоксикации организма при повышении температуры или жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших болезнь.

Почему люди бредят?

Психиатрия - сложная область здоровья человека, касающаяся, если можно так сказать, его души. Каковы причины возникновения психиатрических заболеваний, пока до сих пор точно не установлено. Бред - это одно из проявлений психического расстройства. Выявить, каковы его причины - задача врача-психиатра. Не всегда это проявление психической болезни. Например, бредить во сне могут абсолютно здоровые в плане психиатрии люди. Но проблемы, дневные заботы, а также психосоматические или какие-либо другие нарушения здоровья сказываются на состоянии во время сна. В абсолютном большинстве случаев бредить во сне - значит, видеть кошмары, которые воспринимаются, как реальность. Разбуженному во время кошмара человеку поначалу даже трудно прийти в себя, чтобы поверить в безопасность. Лечение бреда во сне осуществляет психотерапевт или психолог.

Как лечить бред?

По классическому психиатрическому определению бред - расстройство мышления. Но в то же время он служит симптомом поражения головного мозга. Современная психиатрия считает бред психопродуктивным симптомом, а лечение его должно проводиться как лечение проблемы головного мозга - при помощи определенных медикаментов и биологических методик. Лекарственные препараты для лечения бреда принадлежат к группе, так называемых нейролептиков или антипсихотиков. Их назначает только врач, и отпускаются они из аптечной сети строго по рецепту. Биологические методики, участвующие в психиатрической терапии бреда - это лекарственный и электрошок, атропиновые, инсулиновые искусственные комы. Эффективность психофармакотерапии с выбором определенных лекарственных препаратов зависит от диагноза и стадии болезни. Это же касается и биологических методов лечения бреда.

В психиатрии главное - поставить верный диагноз, ведь иной раз бред как патологическое расстройство мышления очень сложно дифференцировать с бредом - заблуждением абсолютно здорового с психиатрической точки зрения человека.

Бредовое расстройство выделено в качестве автономного немного условно. Более его отделили от шизофрении, чем от чего-то ещё. В него включаются паранойя, спорная автономная поздняя парафрения, паранойяльная шизофрения.

Указано в МКБ 10 вот такое расстройство: F22.08 Другое бредовое расстройство. Вот к F22.08 и следует относиться так, как к бредовому самому по себе.

Исключение параноидной шизофрении и параноидного расстройства личности не говорит о том, то бредят люди очень уж разным способом. Просто параноидная шизофрения связана с более богатой палитрой симптомов. Хоть краски все в палитре тусклые, но их много, больше причудливости и фантастики.

Бредовое расстройство симптомы имеет полностью связанные с бредом - он и доминирует.

Бредовое расстройство в МКБ10 отделено от шизофрении

Объединяет все бредовые расстройства одна общая черта. Больные не имеют критики к своему личному бреду. Предположим, что кто-то из пациентов считает, что враги пытаются просветить ему голову. Для этого они подменили все лампочки в его квартире. Только он заменит опасную, что светит особым светом, заменит её, так они опять подменят.

• Вы знаете, лечился у нас недавно один человек, так он считал, что ему лампочки не подменяли. Они ретранслировали опасные лучи, а установка стояла у соседей , - говорит психиатр.
• Ха! Ну надо же какие придурки у вас тут лечатся! У меня всё серьёзно, и угроза настоящая , - отвечает пациент.

Есть и ещё одна черта. Вполне возможно, что производная от первой. Бредовое расстройство характеризуется своей устойчивостью к любым нефармакологическим формам воздействия. Если пациент уверенно бредит о том, что достаточно ему выйти из квартиры, как соседи в неё проникают и творят злодеяния в виде перестановки предметов, да так умудряются это сделать, что он потом носки часами ищет, а утюг раз два дня искал, то никаким убеждением, внушением, никакими психотехниками - ничем таким из него этого не убрать.

Указание двух этих особенностей не является открытием «америки». Про это знают все опытные психиатры. Если они услышат речь радужную, полную оптимизма, а оратор уверяет, что способен методами когнитивно-поведенческой терапии снять бред отношения или преследования, то непременно встретится со скептическим отношением. Вполне возможно, что он услышит «ну попробуйте»… Но сказано это будет с такой интонацией, что станет ясно - не верят опытные психиатры в такую схему. Бредовое расстройство - это то, что лечится только медикаментами, а лечение в сути своей сводится к купированию симптомов.

Представления, рассуждения и выводы, которые делают больные, основаны на патологии. Здесь автор хитро обошёл термин «расстройство мышления». Он нравится всё меньше и меньше. Про какую-то патологию речь вести и можно и нужно. А вот расстройство мышления вызывает некоторую настороженность. Названная триада обычно имеет перед собой слово «болезненные». Это значит таковыми являются оные представления, рассуждения и выводы. Все три не подаются коррекции извне. О том, что убеждать и учить больных нет смысла знали ещё со времён Карла Теодора Ясперса, который первым триаду и описал. Отметим, что Ясперс говорил о том, что данные признаки следует считать поверхностными, не описывающими картину целиком.

Если рассматривать какое-то органическое бредовое расстройство, то в плане этиологии всё куда проще. Патологию нужно искать в дефекте имеющим физическую природу, возникшем в силу механического воздействия, вирусных или наследственных заболеваний, которые каким-то образом повлияли на работу высшей нервной системы, определённых разделов головного мозга.

Не расстройство, а защитная реакция

Сущность параноидной шизофрении, которая всегда имеет эндогенную природу, тоже каким-то образом может быть связанной с телом. Академик И. П. Павлов говорил о том, что шизофрения и кататония являются не заболеваниями, а защитной реакцией ВНС на наличие какого-то дефекта. Понять это можно примерно так… Происходит какое-то изменение в энерго-информационном обмене на уровне клеточного метаболизма. В результате начинается нечто, что можно назвать упадком сил, снижением энергетического потенциала. Нечто такое, что иногда называют синдромом хронической усталости. Но это внешняя форма, заметная нам. Внутри же связанные с обменом веществ механизмы переходит в режим работы, который наиболее соответствует «аварийным» условиям.

Под влиянием некоторых обстоятельств психика может включить «режим сна»

В свою очередь реагирует и психика. Вернее даже так, оказавшись в условиях энергетического метаболизма, который соответствует режиму сна, она просто не может более ничего поделать, она и включает «режим сна». А отсюда и иллюзия расстройства мышления. Оно не расстраивается, а приходит в состояние, которое полностью соответствует сну. Если, в ходе какого-то эксперимента, здоровый человек начинает разговаривать во сне, создав для того соответствующие условия, или эти разговоры случаются сами по себе, то они ничем не отличаются от многих типов бреда. Если диагноз «бредовое расстройство» понимать в качестве обозначения наличия симптомов, указывающих на то, что произошло изменение когнитивности нежелательного характера, то сразу встаёт вопрос о том, можно ли «разбудить» адекватную случаю и изменить состояние пациента?

Состояние, подобное сну

В эти сны наяву люди входят самым разным образом. И форм у этих снов очень много. Формы и превращаются в конкретные диагнозы, а за ними стоят виды бредовых расстройств и другие критерии.

В таком случае признаки у нас немного меняются. Что такое бредовое расстройство с точки зрения особенности патологии:

• в сноподобное состояние люди попадают не по своей воле;
• они не успевают понять, что с ними случилось;
• они отождествляют информационную составляющую сновидения наяву со всей другой информацией.

Отсюда и непоколебимая уверенность, отличная от обычной убеждённости, больных в том, что соседи на самом деле просвечивают их через розетки, спускают к ним человечков на верёвочках, в том, что в определённый момент вся лестничная площадка заполняется жильцами, и они каждую ночь совещаются, как отобрать у страдальца квартиру.

Определённая часть сознания стремится упорядочить поток. И блестяще справляется со своей задачей. В любой логической системе необходимо наличие последовательности, поэтому просвечивание через розетку становится таким же обыденным явлением, как все остальные события жизни. Эта нужная и полезная часть сознания в такой ситуации становится причиной, почему любой синдром этого типа может превратится в хроническое бредовое расстройство.

Как это выражается в жизни?

Больного убеждают посетить психиатра. Только не словами «маэстро, Верди, вы устали, вы больны». Пациент считает, что ему в голову забили гвоздь и приходит к хирургу. Тут всё зависит от ситуации. Если хирург отнесётся с пониманием, то он может рассказать, что операция очень опасна. Можно задеть некоторые участки мозга, то тогда наступит овощеподобное состояние. Но зачем? Современная медицина творит чудеса. У психиатров есть такие таблетки, которые могут вывести гвоздь естественным путём. Вероятность около 40%, что больной пойдёт к психиатру. Гвоздь в голове это не шутки.

Во время лечения гвоздь перестаёт быть актуальной проблемой. В случае назначения адекватной схемы нейролептиков и сопутствующих препаратов, конечно… Лечение бредовых расстройств на том и стоит…

Не вечно гвозди вынимают стационарно. Потом человека выписывают. Он употребляет таблетки, и соседи наконец-то перестают просвечивать лучами, не собираются ночами на собрания. Гвозди не беспокоят. Дальше купирование симптомов так и продолжается.

Иногда купировать симптомы бредового расстройства удается лишь на стационаре

Почему неблагодарные больные перестают пить таблетки?

Но тут начинается период отказа. Попробуем понять, почему… Благодаря чудо-таблеткам соседи берутся за ум, жены перестают изменять, вредоносные вирусы выходят, килограммы гвоздей покидают тело, мужики за окном уже не прячут топоры за спинами. Ну как хорошо, даже лягушка куда-то из живота ушла. Не жизнь, а сказка. А неблагодарные пациенты начинают твердить, что у них головы болят, что у них руки от таблеток трясутся, что у них ночные кошмары, что сухость во рту. И вообще - это вредно для печени. Откуда такой мазохизм, ведь нейролептики им помогали? Неблагодарные же пациенты прекращают приём и скоро, так или иначе, история повторяется.

А всё дело в том, что физиолог Павлов был прав. Шизофрения во всех формах, и все бредовые расстройства, - это защитная реакция, а не болезнь . Антипсихотики блокируют саму возможность фабрикации элементов сна в состоянии бодрствования, но не снимают проблему нарушения обмена веществ на клеточном уровне. В результате терапия оказывается в состоянии, когда поработали узкие специалисты, и на том всё завершилось. Это не упрёк психиатрам, а попытка назвать вещи своими именами.

Потому больные и отказываются от таблеток, что по какой-то причине им нужна та форма когнитивности, которая была у них в момент течения эпизода. Разумеется, они не стремятся обвинять в чём-то соседей или родных, не хотят подозревать всех прохожих в том, что они их персональные киллеры. Им нужна реальность сна, потому что туда психику толкает обмен веществ. Это для неё самая простая форма бытности, а психическая реальность всегда стремится идти путём наименьшего сопротивления.

Психика намного ближе к телу, чем это может показаться

Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство - один из лучших ориентиров в сумерках проблем психиатрии. Список всего того, что может вызвать синдром внушительный:

• вирусные болезни;
• нейросифилис;
• сосудистые заболевания;
• опухоль в мозге;
• эпилепсия.

Бред при этом обозначается возникающим в связи с диагностированием соматических заболеваний. Нельзя сказать «вирусы, вызывающие бред и галлюцинации», но говорят «в связи с перенесённой вирусной инфекцией возникло шизофреноподобное состояние». Эту связь можно искать на уровне нарушения обмена веществ, которое спровоцировало вредоносное воздействие вируса.

Само по себе органическое бредовое расстройство в МКБ 10 в отдельный блок вынесено, конечно, справедливо. Только течение эпизода у этого подобного шизофрении состояния может ничем не отличаться от нашенского бесподобного, из блока F20. Это роднит их и заставляет всерьёз задуматься про энергию.

Проблемы восполнения энергетического потенциала

Среди психотерапевтов встречаются люди, которые сами активно увлекаются йогой, медитациями, цигуном и магией, в том смысле, в каком магия понимается в философии, как у Кастанеды. Но большая часть специалистов всего этого очень не любит. И это правильно, потому что встречаются они с «народными целителями», что лявр гоняют просто полотенцами, а в тонкий мир только что за шмотками не ходят, а так-то они там постоянно. Эта вульгарная эзотерика, замешанная на псевдофилософии, в миру явление неприятное. В дурдомах они как-то более под присмотром, но видя таких пациентов психиатры вырабатывают стойкий комплекс неприятия.

Тем не менее, у официальной науки было более ста лет, чтобы понять этиологию рассматриваемых нами расстройств. И как-то воз дальше имеющихся пределов не сдвинулся. Что именно остаётся за рамками лечения?

Энергетический дефицит или энергетический дисбаланс. Подождите, не надо нервничать. Автор ещё не про биоэнергетику. Сейчас речь идёт об энергетическом метаболизме в человеке, о котором писал Антоний Кемпинский. Его центральный термин, не только в книге «Психология шизофрении», но лежащий в основе всего его подхода, - это «информационный метаболизм». Всё живое стремится обмениваться энергией с окружающей средой. Ни один атом не остаётся в теле навсегда. Идёт непрерывный цикл энергетического обмена, который затрагивает все уровни. Человек же для этого обмена должен как-то ориентироваться в пространстве. Поэтому его нервная система строит уникальную систему координат. Нужна она прежде всего для того, чтобы установить собственную механику взаимодействия со средой.

Наличие информационного метаболизма очень хорошо подтверждает индуцированное бредовое расстройство. Встречается намного чаще, чем это принято считать. Источник, или индуктор, бредит сам, а реципиент бредовой фабулы её подхватывает и демонстрирует. На практике тут отрабатывается такая же тенденция психики идти путём наименьшего сопротивления. Реципиент вовлекается в процесс метаболизма, и он становится общим для него и индуктора. Психика не любит сопротивляться. По этой же причине возникает созависимость в семьях алкоголиков. Индуцированное бредовое расстройство - это сложный процесс обмена самыми разными информационными сигналами. В результате реципиент оказывается носителем чужого бреда, который он преломляет в своём собственном психологическом театре.

Энергетический дефицит может быть причиной и следствием бредового расстройства

С больными происходит практически тоже самое, что со спящими. Уровень информационного метаболизма опускается почти до нулевой отметки. Однако очень сильно сбивает с толку понятие прогресса патогенеза. Людям кажется, что с годами переживания больных становятся более яркими. Вчера общался с чёртиком, а через месяц их десятки, они привели с собой ещё и инопланетян. Прогресс относится прежде всего к негативным симптомам. Больной «высыхает» изнутри. О драматических событиях, попытках суицида, надеждах, впечатлениях он говорит нудно и монотонно, с застывшей мимикой. Повторение одних и тех же странностей стирает краски. В результате получается упорствующий в странностях человек, который убегает от реальности в свою «реальность» не по той причине, что она ярче, а потому что так проще.

Просто и естественно

Как ни странно, но вот в этом заключается, если не разгадка, то хотя бы намёк. В идеале больным, да и вообще всем людям, нужно научиться получать то, что им нужно, а получение должно происходить самым естественным путём. Будем надеяться, что простота и естественность - это синонимы хотя в психологии.

• Нужна энергия.
• Нужно освоение психологического пространства сна, раз уж психика сама включает сны наяву.
• Нужно изменение отношения к своему телу, поскольку энергия, нужная нам, будет связана именно с ним.

Всё изложенное ниже имеет смысл только в том случае, если не наблюдается активная манифестация. Это хорошо для периода ремиссии, при наличии чёткого осознания больным того, кто он, где он.

Энергия

Автор с большим скептицизмом смотрит на попытки что-то взять из йоги, цигуна, но сделать это как-то по-научному. В результате будет только хуже. Появятся на свет некие системы телесно-ориентированной психотерапии, которые сто раз осмеют и раскритикуют.

В это же время существуют сотни школ оздоровительного цигуна, тайцзицюань. Зачем изобретать велосипед? Зачем вытаскивать из йоги какую-то практику, пересказывать её на свой лад и называть как-то с потугой на научность? Есть практики тантры, возьмите лучшее и наслаждайтесь.

Этот вопрос самый смешной. «Можно ли шизофренику заниматься медитациями и работой с энергией? » А кто может запретить? Крыша от этого поедет? А она до этого не ехала? Переволнуется, слишком воображение разыграется? Речь не идёт о том, что он должен отменить нейролептики и заменить их практикой самосовершенствования. Никто традиционную схему менять, отменять, подменять тут не предлагает. Если нейролептики не помогли, и у больного произошло новое манифестирование из-за 10 упражнений дыхательной гимнастики, то обострение случилось бы по любому другому поводу. Закройте его в пустой комнате тогда, а то увидит случайно новости по телевизору, и будет новое обострение. Новости у нас много более волнительные.

Пространство сна

Какие-то гениальные изобретения в этом мире появляются не так уж и часто. Вполне возможно, что существует что-то ещё. Автор не любитель искать бесконечно. Нашёл хорошую систему, а зачем искать добра от добра? Чётко известно, что она опробована и даже в специальной психушке с особым контингентом. Это больные, которые совершили преступления в ходе течения маниакальной фазы. Разумеется, практиковали в состоянии ремиссии. У многих пошла на убыль негативная симптоматика, стало наблюдаться восстановление психического равновесия.

Очень эффективная система. Разработана во второй половине 20-го века на базе древней тантры и её современного осмысления. Автором является Свами Сатьянанда Сарасвати, а называется она Нидра-йога. Речь идёт не о том, как лечить бредовое расстройство Нидра-йогой. Потребность психики побыть какое-то время во внутренней реальности, которая присуща всем людям, - больным и здоровым, нужно удовлетворять. Практика происходит в состоянии так называемого психического сна. А это то, что так нужно, даже необходимо больным.

Как делятся больные?

Никаких розовых очков, а тем более - соплей такого же цвета. Прекрасно понятно, что для ряда больных это недоступно по объективным причинам. Если человек прагматик и завзятый реалист-скептик, которого почему-то стали просвечивать через розетку враги, а возраст его за 60 лет, то даже в период ремиссии всё это смысла не имеет. Просто по той причине, что он и не станет ничего такого делать. Он другой человек, другого воспитания и мировоззрения. Однако такие люди всё это просто пропустят мимо ушей и глаз. Хроническое бредовое расстройство у пожилых людей и его лечение - это другая тема.

Если пациент способен практиковать что-то сам для своей коррекции, то он плавно перетекает из епархии психиатрии в сферу влияния психотерапии. Исцелился таки.

С постулатами, которые приведены в начале статьи, вряд ли станет спорить хоть один психиатр. В завершении приведём один, с которым… Тоже не станут, но по другим причинам.

Всех больных можно разделить на две категории. Это те, кто готов работать над собой и своим развитием, и те, к кому глупо даже подходить с такими критериями. Психиатры ежедневно общаются с контингентом, который на 99% относится ко второй категории. Но существует ещё одна. Это люди, которых они и не видели лично. Относится их симптоматика к мистической «вялотекущей» шизофрении, а говоря более современным языком, паранойяльному синдрому, в той или иной форме выражения.

Практика показывает, что действия, направленные на установление естественного баланса энергообмена и дающие сознанию то, к чему сознание само стремиться, способна не купировать симптомы, а трансформировать их в творческую активность. Что это будет за практика, если будет, зависит от кармы, мировосприятия таких людей и их прочих индивидуальных особенностей. Можно было бы указать на огромный ряд таких способов, но статья не должна быть бесконечной.

Бредовое расстройство можно рассматривать, как склонность психики реагировать особым образом на те или иные факторы

Можно ли вылечить бредовое расстройство? Скорее всего, нет, потому что это вообще не расстройство, а способ тела и психики реагировать на те или иные особенности внутренней и внешней реальности. Особенности и способы не лечат, но их можно превратить во что-то ещё.

Психиатры же, если что, всегда готовы купировать симптомы. Надеемся, что в большинстве случаев - это получится.

По определению, доминирующим симптомом при бредовых расстройствах является бред или бредовая система, не имеющие органической основы, которую удалось бы распознать. Симптомы грубого расстройства настроения отсутствуют, а бред часто лишен причудливости, характерной для больных шизофренией. Другие признаки и симптомы нарушения мышления очень незначительны. Аффект больного соответствует бреду, аеголичность остается сохранной или претерпевает незначительные изменения в течение длительного периода времени.

История

В 1918 г. Heinroth, описывая расстройства интеллекта, обозначаемые термином Verrucktheit, официально предложил считать паранойю отдельным заболеванием. В 1838 г. французский психиатр Esquirol ввел термин «мономания» для описания бредовых расстройств, не связанных с нарушением логического мышления или поведения. Kahbaum в 1863 г. применил термин «паранойя» для этих больных; он охарактеризовал
данное заболевание как необычное, но отчетливо очерченное. Крепелин в 1921 г. описал парафрению как заболевание с постепенным началом и хроническим течением, но отличающееся от шизофрении отсутствием галлюцинаций и других психотических симптомов, а также отсутствием расстройств личности. В DSM-III-R ив других классификациях хронический параноид (например, паранойя, парафрения) отделен от острых параноидных расстройств (например, параноидных состояний). В некоторых классификациях отмечается, что при хронических формах имеется тенденция к большей систематизированности бредовой системы, чем при острых. DSM-III-R классифицирует их как бредовые расстройства, чтобы подчеркнуть, что содержание бреда не сводится только к паранойе ичто паранойя необязательно включена в процесс развития этих расстройств.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность бредовых расстройств вСША, по имеющимся в настоящее время данным, равна 0,03%; это сильно отличается от шизофрении, распространенность которой составляет 1%, и от расстройств настроения, встречающихся в 5%. У больных с бредовыми расстройствами часто имеют место дополнительные симптомы, благодаря которым приходится ставить другой диагноз. Однако следует отметить, что на самом деле этот вид патологии встречается чаще, так как больные с бредовыми расстройствами редко сами обращаются кврачу, если только их не принуждают кэтому члены семьи исуды. Ежегодно регистрируется от 1 до 3 новых случаев бредовых расстройств на 100 тыс. населения. Это число составляет приблизительно 4% от всех первичных госпитализаций в психиатрические больницы по поводу неорганических психозов.

Средний возраст начала заболевания приходится примерно на 40 лет, варьируя от 25 до 90 лет. Имеется небольшое преобладание женщин среди больных этим заболеванием. Многие больные состоят в браке и работают; отмечается также некоторая связь частоты заболеваемости с недавней иммиграцией или низким социоэкономическим статусом.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология бредовых расстройств неизвестна. Один из возможных вариантов - то, что бредовые расстройства являются подтипом шизофрении или расстройств настроения. Однако исследования семейного анамнеза указывают на то, что бредовые расстройства представляют собой самостоятельное в клиническом отношении заболевание. Вэтих исследованиях отмечается более частая встречаемость бредовых расстройств и связанных с ними особенностей личности среди родственников больных бредовыми расстройствами пробандов. Исследования семейного анамнеза выявили также, что всемьях больных бредовыми расстройствами не отмечается увеличения числа больных шизофренией и расстройствами настроения; и, напротив, всемьях больных шизофренией отсутствует увеличение числа больных с бредовыми расстройствами. Длительное наблюдение за больными, страдающими бредовыми расстройствами, показывает, что впоследствии им редко ставится диагноз шизофрения или расстройства настроения и, следовательно, бредовые расстройства не являются просто начальной стадией этих, других, заболеваний. Более того, бредовые расстройства имеют более позднее начало, чем шизофрения или расстройства настроения.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

При нейропсихиатрическом подходе к проблеме бредовых расстройств исходят из наблюдения, что бред является часто встречающимся симптомом при целом ряде патологических состояний нервной системы, в частности, при патологии, распространяющейся на лимбическую систему и базальные ганглии. У больных, страдающих нервными болезнями, выявляют комплексный бред, очень похожий на тот, который наблюдается у больных с бредовыми расстройствами, втех случаях когда их органическое заболевание (например, опухоли или травма) характеризуется отсутствием нарушений интеллекта. И, напротив, больные, страдающие органическими заболеваниями с расстройством интеллекта (например, болезнь Альцгеймера), часто обнаруживают простой бред. Следует помнить, что лимбическая система имеет значимые реципрокные нервные связи с базальными ганглиями, таким образом создавая систему, влияет на эмоции и мотивацию. Это позволяет высказать предположение, что локальные анатомические или молекулярные повреждения либо лимбической системы, либо базальных ганглиев при сохранных когнитивных функциях могут создавать биологическую основу для развития бреда и бредовых расстройств. Возможно, в частности, предположить, что редупликатные парамнезии (например, бред, заключающийся втом, что больной принимает больничную палату за свою собственную спальню) происходят от неопровержимого ине поддающегося коррекции ощущения знакомости обстановки, наблюдающегося у этого больного. В этом случае больной пользуется неповрежденной частью мозговой коры, чтобы объяснить это ощущение знакомости, настаивая на том, что больничная палата это его собственная спальня.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Клинические наблюдения показывают, что многие больные бредовыми расстройствами находятся в социальной изоляции, не достигают ожидаемого уровня достижений и часто меняются в культурном отношении. Более специфические психодинамические теории, касающиеся этиологии и эволюции бредовых симптомов, включают концепции отом, что этим расстройством подвержены гиперсензитивные субъекты с различными видами эмоциональной незащищенности (например, такой субъект может испытывать страх стать гомосексуалистом); у таких лиц отмечаются также такие эгомеханизмы, как структура противодействия, прожекции и отрицания. Эти гипотезы выдвинуты в результате ретроспективных данных психоанализа, полученных у больных с бредовыми расстройствами. Клинический опыт, однако, показывает, что больным приносит пользу психотерапевтическое лечение, основанное на этих теориях.

Теория Фрейда. Фрейд полагал, что бред скорее является не симптомом болезни, а частью процесса излечения. В 1896 г. он описал прожекцию как основной защитный механизм при паранойе. Позже Фрейд прочел «Воспоминания омоем нервном заболевании» автобиографический
отчет одаренного юриста Daniel Paul Schreber. Хотя он никогда лично не встречался со Schreber , Фрейд вывел теорию из его автобиографического обзора отом, как происходила защита неосознанных гомосексуальных тенденций с помощью отрицания и прожекции. Поскольку гомосексуализм на осознанном уровне является недопустимым для некоторых параноидных больных, чувство «Я люблю его» отрицается и замещается структурой противодействия на «Яне люблю его, я ненавижу его». Это чувство далее трансформируется через прожекцию в «Это не я ненавижу его, аон ненавидит меня». В полностью развернутом параноидном состоянии это чувство перерабатывается в «Он преследует меня». Больной тогда может рационализировать свой гнев, сознательно ненавидя тех, которые, как он думает, ненавидят его. Вместо того чтобы осознать свои пассивные гомосексуальные импульсы, больной отвергает любовь кого бы то ни было, кроме самого себя. При эротоманическом бреде больной мужчина заменяет «Я люблю его» на «Я люблю ее», и это чувство через прожекцию становится «Она любит меня».

Фрейд полагал также, что неосознанная гомосексуальность является причиной бреда ревности. Пытаясь отразить вызывающие страх импульсы, больной оказывается во власти идей ревности; так, больной утверждает «Янелюблю его, она любит его». Фрейд считал, что параноидный больной - мужчина подозревает свою жену втом, что она любит человека, к которому больной испытывает сексуальное влечение. Согласно классической теории психоанализа, динамика неосознанной гомосексуальности одинакова у больных мужского и женского пола.

Клинические наблюдения не подтверждают гипотезы, выдвинутой Фрейдом. Значительное число бредовых больных не обнаруживает гомосексуальных наклонностей, а большинство гомосексуальных личностей не выявляют симптомов паранойи или бредовых расстройств.

Параноидное псевдообщество. Norman Cameron описал по меньшей мере семь ситуаций, которые способствуют развитию бредовых расстройств: 1) преувеличенное ожидание субъектом того, что он встретит садистское обращение; 2) ситуации, которые способствуют усилению недоверия и подозрительности; 3) социальная изоляция; 4) ситуации, в которых усиливается чувство зависти и ревности; 5) ситуации, в которых наблюдается понижение уровня самооценки; 6) ситуации, которые заставляют субъекта видеть свои собственные недостатки в других; 7) ситуации, в которых усиливается вероятность того, что субъект будет слишком много размышлять над возможным значением событий и мотиваций. Когда фрустрация, возникающая в результате сочетания этих условий, превышает предел, который данный субъект может выдержать, больной становится замкнутым и тревожным; он чувствует, что что-то не так, и пытается найти объяснение ситуации. Кристаллизация бредовой системы есть возможное разрушение проблемы. В результате развития бреда, включающего воображаемых лиц и приписывания как реальным, так и воображаемым личностям недоброжелательных по отношению к больному действий, создается «псевдообщество» - т. е. воображаемое общество заговорщиков. Бредовая сущность связывает воедино прожектируемые страхи и желания оправдать агрессию больного и обеспечить достижимую цель.

Другие психодинамические подходы. Клинические наблюдения показывают, что некоторые параноидные больные ощущают недостаточное доверие при формировании отношений с окружающими. Предполагается, что этот дефицит доверия связан с устойчиво враждебным отношением всемье, где часто отмечается чрезмерный контроль со стороны матери и отдаление или садистские тенденции со стороны отца. Больные бредовыми расстройствами рано начинают использовать защитные механизмы структуры противодействия, отрицания и прожекции. Структура противодействия используется как защита против агрессии, удовлетворения потребностей в зависимости и привязанности. Потребность в зависимости трансформируется в непоколебимую независимость. Отрицание используется для избегания болезненной реальности. Измученный гневом и враждебностью ине будучи в состоянии излить свою ярость на тех, кто вызвал ее, больной начинает проецировать свое возмущение игнев на других. Прожекция используется для защиты субъекта от осознания недопустимых импульсов в
самом себе.

Гиперсензитивность и чувство неполноценности приводят, как предполагается, через структуру противодействия и прожекцию к бреду величия и грандиозности. Бред эротического содержания считается связанным с ощущением непризнанности, отвергания. Другие клиницисты отмечают, что ребенок, от которого ждут, что он будет делать все безупречно, и которого незаслуженно наказывают, если он не оправдывает этих ожиданий, может развивать фантазии, являющиеся для него способом излечения от ран, наносимых его самолюбию. Эти тайные мечты иногда могут превращаться в бред. Угрожающий и страшный по содержанию бред, как предполагается, может быть результатом критицизма суперэго. Например, бред параноидных больных женщин часто включает обвинение в проституции. Будучи ребенком, женщина, ставшая впоследствии параноидной больной, искала уотца материнской любви, которой она не находила в матери. Развились кровосмесительные желания. Позже гетеросексуальные сношения стали неосознанным напоминанием о кровосмесительных желаниях, испытываемых в детстве; защита от этих желаний осуществлялась с помощью прожекции суперэго, в результате чего у параноидной больной развивался бред обвинения в проституции. Соматический бред с позиций психодинамического подхода может объясняться как регрессия в инфантильную нарциссическую фазу, в которой больной отграничивается в эмоциональном отношении от других людей и фиксируется на своем собственном физическом «я». При эротическом бреде любовь может концептуализироваться как нарциссическая любовь, используемая в качестве защиты от низкой самооценки и глубокой нарциссической ущербности. Бред грандиозности может представлять собой регрессию чувства всемогущества, испытанного в детстве, при которой преобладают чувства всемогущества и непобедимой силы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ

Больной обычно выглядит ухоженным, хорошо одет инеобнаруживает признаков выраженных расстройств личности или нарушения обычной деятельности. Иногда больные подозрительны, враждебно настроены или выглядят эксцентрично. Встречаются сутяжные больные, которые не скрывают своих наклонностей от исследователя. Если они пытаются сделать врача своим союзником в бредовой системе, врач не должен притворяться, что принимает их бред за правду, поскольку это в дальнейшем лишь сбивает столкуи создает недоверие при проведении лечения.

НАСТРОЕНИЕ. ОЩУЩЕНИЯ, АФФЕКТ

Настроение больного соответствует бреду. Больной с бредом величия находится в состоянии эйфории; больной с бредом преследования подозрителен. Независимо от того, какой у больного бред, врач должен искать признаки хотя бы легкой депрессии.

ПЕРЦЕПТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

По определению, у больных с бредовыми расстройствами нет выраженных или устойчивых галлюцинаций. Однако в редких случаях у этих больных все же имеют место галлюцинаторные переживания, практически всегда слуховой модальности.

МЫСЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Эта область психического статуса содержит ключевую патологию данного расстройства - бред как таковой. В отличие от бреда, наблюдающегося у многих больных шизофренией, бредовые переживания при этом расстройстве можно определить как возможные в реальной жизни, хотя и очень маловероятные. Может иметь место бред преследования, ревности, эротоманический, соматический, величия или смешанный бред, включающий названные или какие-либо другие темы. Бредовая система может быть очень простой или достаточно сложной. Как правило, у больного отсутствуют другие признаки нарушения мышления, хотя некоторые больные становятся многоречивыми, обстоятельными и выявляют свой особый склад личности и темперамент, когда рассказывают освоихбредовых переживаниях.

УМЕНИЕ УПРАВЛЯТЬ СВОИМИ ИМПУЛЬСАМИ

Очень важно, обследуя больных с бредовыми расстройствами, установить, какие у них бредовые идеи и как они собираются действовать всвязи сэтими идеями- одержимы ли они мыслями о самоубийстве, убийстве или других видах насилия. Насколько часто встречается такое поведение у больных с бредовыми расстройствами, неизвестно. Врач должен без колебаний спрашивать больного о суицидальных намерениях, жажде убийства и сексуальных планах и подготовке к осуществлению этих намерений. Разрушительная агрессия наиболее характерна для тех больных, которые в прошлом применяли насилие. Если ранее у больного отмечались агрессивные тенденции, надо спросить, как он справился с ними. Если больной не в состоянии управлять своими импульсами, правомерно госпитализировать больного. Врачу иногда удается оказать благоприятное воздействие на терапевтический союз с больным, открыто объясняя больному, что госпитализация поможет ему укрепить контроль за своими импульсами.

ОРИЕНТИРОВКА

Обычно у больного с бредовыми расстройствами ориентировка не нарушена, за исключением тех случаев, когда бредовые переживания касаются собственной личности, места и времени.

ПАМЯТЬ

Память и другие когнитивные процессы при бредовых расстройствах сохранены.

ОТНОШЕНИЕ К СВОЕМУ СОСТОЯНИЮ И КРИТИКА

Отом, как больной относится к своему состоянию, лучше всего судить, оценивая его поведение в прошлом и настоящем. Больные с бредовыми расстройствами, как правило, не критичны к своему состоянию ипочти всегда их доставляют в больницу полиция, члены семьи, друзья или сослуживцы.

НАДЕЖНОСТЬ

Эти больные обычно дают вполне правдивые сведения, за исключением тех случаев, когда эти сведения наталкиваются на бредовую систему.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

На начальном этапе заболевания часто можно выделить существенные в социальном плане события в жизни больного, на фоне которых формируется умеренно выраженная, оправданная подозрительность. Предполагается, что более типичным является острое начало, чем незаметное. Начальные подозрения подвергаются переработке и временами носят бредовый характер. Как показывает длительное наблюдение, 50% больных выздоравливают, у других 20% наблюдается улучшение состояния и оставшиеся 30% больных не обнаруживают никакой динамики. Имеются клинические данные, что у больных с бредом ревности развод приводит к прекращению развития бредовой системы, хотя бредовые идеи в отношении прошлого сохраняются. Новый брак может вновь разжечь систему бреда ревности. Бред преследования, соматический и эротический имеют лучший прогноз, чем бред величия и ревности. Ниже приводятся факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: высокий уровень профессиональных, социальных и деловых достижений, женский пол, начало до 30 лет, острое начало, более короткая продолжительность болезни и наличие предрасполагающих факторов.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

Ниже приводится диагностическое руководство для бредовых расстройств.
A. Бред не причудливый по содержанию например, включающий ситуации, встречающиеся в реальной жизни, такие как если больного преследуют, отравляют, заражают, любят на расстоянии, или что он (она) болен, обманут супругой (супругом или любовником), причем все это продолжается не менее 1 мес.
Б. Слуховые или зрительные галлюцинации, если они имеют место, не достигают, значительной выраженности [как определено в Шизофрении, -А) 1(6)].
B. Кроме бреда иего производных, поведение не производит впечатление ни странного, ни причудливого.
Г. Если во время бредовых расстройств наблюдаются тяжелое депрессивное состояние или маниакальный синдром, общая продолжительность всего периода расстройства настроения короче по сравнению собщей продолжительностью бредовых расстройств.
Д. Никогда нет соответствия критерию Адляшизофрении инеудается установить какой-либо органический фактор, который мог бы лежать в основе и поддерживать данное расстройство.
Определите тип: приведенные ниже типы основываются на теме бредовых переживаний. Если определенная доминирующая бредовая тема отсутствует, следует назвать расстройство «неуточненным типом». Эротоманический тип
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что лицо, которое обычно имеет более высокое положение, любит больного.

Тип бреда величия
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является приписывание себе значимости, силы, знаний, отождествления себя или приписывание себе близких отношений с богом или знаменитым лицом. Тип бреда ревности
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что сексуальный партнер больного неверен. Тип бреда преследования
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что больной (или кто-то очень близкий больному) является жертвой недоброжелательного отношения. Лица, страдающие этим типом бредового расстройства, могут упорно жаловаться на то, что с ними плохо обращаются
власти.

Соматический тип
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что больной страдает каким-либо физическим недостатком, расстройством, заболеванием.

Неуточненный тип
Бредовое расстройство, которое не соответствует ни одной из перечисленных категорий, например, наличие бреда преследования и величия без доминирования одного из этих типов; бред отношения без переживаний, что кнему относятся недоброжелательно.

Имеющийся в DSM-III диагноз индуцированные параноидные расстройства в DSM-III-R заменен на индуцированный психоз, который объединен с психотическими расстройствами, нигде более не классифируемыми (другие названия отсутствуют; ДНО, или неуточненными). Имеющиеся в DSM-III-R диагнозы острого параноидного расстройства и атипичного параноидного расстройства в DSM-III-R отсутствуют как отдельные категории; такие больные должны быть классифицированы в категории психотических расстройств, нигде более не классифицируемых (другие названия отсутствуют, ДНО, неуточненные).

ВМКБ-9 параноидные состояния «сгруппированы вместе». Простые параноидные состояния характеризуются наличием либо острой, либо хронической бредовой системы. «Паранойей» называются хронические психозы с постепенным началом и систематизированным бредом без галлюцинаций. При наличии галлюцинаций расстройство называется «парафренией», аМКБ-9 включает также «индуцированное параноидное расстройство».

В DSM-III-R выделяется шесть подтипов бредовых расстройств, основывающихся на содержании бреда-преследования, ревности, эротоманическом, соматическом, величия и неуточненного. Подтипы бреда преследования и ревности наиболее широко распространены; типичным является также бред величия; эротоманический и соматический бред встречаются реже. Ниже приводится описание подтипов по DSM-III-
R.

Эротоманический тип. Центральной темой эротического бреда является то, что кто-то любит кого-то. Бред обычно включает идеалистическую, романтическую любовь и духовный союз возлюбленных, анесексуальный. Лицо, которое, по мнению больного, испытывает кнемулюбовь, обычно по положению относится к высшим слоям общества, является выдающимся или преуспевает в работе и иногда может быть больному совершенно незнакомым. Часто предпринимаются попытки установить контакт с предметом бредовых переживаний с помощью телефонных звонков, писем, подарков, визитов идажеспециального наблюдения иоблавы, хотя случается, что больной держит в секрете свой бред.

В обычных клинических условиях такими больными чаще являются женщины, однако в судебной психиатрии большинство лиц с подобными расстройствами- мужчины. Некоторые больные, чаще всего мужчины, совершают противозаконные действия в попытке преследовать свой предмет или «спасти» его или ее от вымышленной опасности. Больные с бредовыми переживаниями эротического характера причиняют много беспокойства видным личностям. Эротоманический тип называется также синдром Клерамбо иможет иллюстрироваться следующим примером:
35-летняя замужняя женщина, проживающая в пригороде, вела нормальную жизнь со своим мужем-врачеми двумя детьми, пока у них не появились соседи, пожилая пара. Новый сосед оказался довольно известным писателем. После домашней вечеринки у больной появилась уверенность, что ее новый сосед безнадежно влюблен внее, и вскоре она была полна мыслями отом, что ее любит сосед. Применение антипсихотических препаратов не оказало воздействия на бред больной, но после нескольких месяцев психотерапии она неохотно согласилась переехать на новое место жительства. После переезда бред у больной оставался неизменным в течение 4-летнего периода наблюдения.
(Адаптированный вариант, опубликованный по разрешению из Книги истории болезни DSM-III, Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д.С., 1981.)

Бред величия. Бред величия обычно выражается втом, что больной убежден, что он или она обладают ценным, но непризнанным даром, талантом или же сделал важное открытие, которым заинтересуются разные правительственные органы (например, Федеральное Бюро Расследования в Патентном Отделе США). Менее часто встречается бред, что больной находится в особых отношениях с выдающимся лицом; вэтомслучае данное лицо, если оно существует, рассматривается как самозванец. Бред величия может быть религиозным по содержанию, и лица с таким бредом могут в дальнейшем становиться вождями религиозных культов.

Бред ревности. При бреде ревности больной убежден без достаточных оснований, что его или ее супруг или возлюбленный изменяет. Незначительные факты, рассматриваемые как «доказательства», например, разбросанная одежда или пятна на рубашке, собираются больным и используются для оправдания своих бредовых подозрений. Почти всегда личность с бредом выступает против своего мужа (жены) или любовника (любовницы), предпринимая чрезвычайные шаги для того, чтобы помешать воображаемой неверности. Делаются попытки ограничить независимость супруга или любовника, так как больной (больная) настаивает на том, чтобы он или она не уходили из дома без сопровождения, тайно следует за супругом или любовником или ищет другого «любовника». Личность с бредовым расстройством может применять физическое насилие к супругу или любовнику или, реже, к другому «любовнику». Когда бред касается неверности супруга, говорят, что больные страдают «супружеской паранойей» или синдромом Отелло.

Бред преследования. Это-наиболее часто встречающийся тип. Бред преследования может быть простым или тщательно разработанным и обычно включает одну тему или серию взаимосвязанных тем, например, больные говорят, что против них устраивается заговор, о них сплетничают, за ними шпионят, следят, отравляют их ядами или лекарствами, клевещут на них со злым умыслом, чинят препятствия на пути достижения цели. Небольшие проявления небрежного отношения к себе больные преувеличивают, иэти проявления могут оказаться в центре бредовой системы. В некоторых случаях вфокус бредовой системы попадает какая-либо несправедливость, которую больной хочет исправить с помощью закона («паранойя жалобщика»), иэти личности часто много раз обращаются всуды и правительственные учреждения, чтобы добиться справедливости. Больные с бредом преследования часто находятся в состоянии возмущения и злобы имогут пытаться применить насилие ктем, кого они считают виновными в нанесении себе вреда.

Нарушения ввиде нигилистического бреда называются синдромом Котара. Следующий пример иллюстрирует соматический бред.

После многих лет, которые он затратил на поиски лечения ощущаемого им сердечного недомогания, 38-летний адвокат затеял судебное дело против большой университетской клиники идевяти врачей, включая президента местного медицинского общества. Несмотря на то что повторные обследования не обнаруживали никакой патологии, причем в эти исследования входили электрокардиограмма в состоянии стресса и катетеризация сердца, больной был убежден, что страдает тяжелым заболеванием сердца, а местное медицинское общество устроило заговор и скрывает от него правду. Несмотря на развитую бредовую систему, больной был грамотным адвокатом, вел активную профессиональную деятельность.
(Адаптированный вариант, опубликован по разрешению из книги историй болезни DSM-III. Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д.С., 1981.)

Другие, специфические, виды бреда. Другие виды бреда имеют в литературе специфические названия. При отсутствии органического фактора, который мог бы объяснить возникновение данного бреда, больные с таким бредом классифицируются в DSM-III-R как бредовое расстройство (неуточненного типа) или как психотическое расстройство, нигде более не классифицируемое (другое название отсутствует, ДНО). Capgrassyndrome - бред, в котором знакомые люди заменяются на также выглядящих незнакомцев. Fregoli syndrome - бред, что обвинитель принимает вид человека с разными лицами, как актер. Ликантропия - бред, заключающийся втом, что больной считает себя оборотнем, heutoskopy - ложное предположение, что у больного ясть двойник.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Имеется множество соматических и нервных заболеваний, при которых наблюдается бред. Ниже приводятся некоторые неврологические и соматические нарушения, при которых может наблюдаться бредовое расстройство:
Нарушения со стороны базальных ганглиев - болезни Паркинсона, Гентингтона; состояния дефицита некоторых веществ-В12, соли фолиевой кислоты, тиамина, никотиновой кислоты; делирий; деменции-болезнь Альцгеймера, Пика; состояния, вызванные употреблением определенных веществ- амфетаминов, антихолинергических средств, антидепрессантов, антигипертензивных средств, антитуберкулезных препаратов, антипаркинсонических средств, циметидина, дисульфурама, галлюциногенов; патология лимбической системы-эпилепсия, инсульт, опухоли; системно-гепатическая энцефалопатия, гиперкальциемия, гипогликемия, порфирия, уремия.

Как упоминалось ранее, наиболее частой локализацией повреждения являются базальные ганглии и лимбическая система. Оценка этого повреждения включает токсикологические исследования и рутинные лабораторные анализы.

Нейропсихологические исследования (например, тест Гештальт-Бендера, тест Векслера, шкалирование памяти) и ЭЭГ, а также КТ, сканирование показаны ко времени, когда впервые обнаружены эти нарушения, особенно если имеют место другие признаки или симптомы когнитивных нарушений или электрофизиологических или структурных нарушений. При делирий можно проводить дифференциальную диагностику с колебаниями уровня сознания или нарушением когнитивных способностей. Бред, который появляется на ранних стадиях развития деменции (например, типа Альцгеймера), может создать впечатление бредового расстройства. Хотя злоупотребление алкоголем может сопутствовать бредовому расстройству, бредовые расстройства следует дифференцировать от алкогольного галлюциноза или так называемой алкогольной паранойи. Интоксикация симпатомиметиками (включая амфетамины), марихуаной или L-AIOA очень часто сопровождается бредовой симптоматикой.

Психиатрический дифференциальный диагноз бредового расстройства включает симуляцию и искусственно создаваемые расстройства всвязи с психологическими особенностями. Несимулятивными расстройствами, рассматриваемыми при дифференциальном диагнозе, являются шизофрения, расстройства настроения, психотические нарушения, нигде более не классифицируемые, и расстройства личности параноидного характера. Бредовое расстройство отличается от шизофрении отсутствием других симптомов шизофрении и непричудливым характером бреда. Однако, если бредовое расстройство является бредом ревности или преследования, их трудно отличить от шизофрении. Бред величия и эротоманический по клиническим проявлениям напоминают манию; соматический бред иногда напоминает депрессию. Отсутствие других признаков и симптомов расстройства настроения помогает клиницисту поставить правильный диагноз. Отклонения по тесту на подавление дексаметазона справедливо расцениваются как данные, указывающие на депрессию. Если симптомы не отвечают критериям бредового расстройства, шизофрении или расстройства настроения, можно диагностировать психотические расстройства, нигде более не классифицируемые. Разграничение личностных расстройств параноидного типа и бредового расстройства представляет собой трудную задачу, состоящую втом, чтобы отличить крайнюю подозрительность от открытого бреда. В целом, если врач сомневается втом, что наблюдающиеся у больного симптомы являются бредовым расстройством, следует воздержаться от постановки этого диагноза.

Ниже приводятся симптомы заболеваний, облегчающие проведение дифференциального диагноза: расстройства личности параноидного характера- распространенная и устойчивая подозрительность по отношению к другим лицам; бредовое расстройство - бред; шизофрения-один из следующих симптомов: бред о том, что поведение больного управляется, передача мыслей по радио; вкладывание мыслей, «обрыв» мышления, фантастический или невероятный бред, другие виды бреда, без преследования и ревности; слуховые галлюцинации, в которых шум содержит комментарии относительно мыслей и поведения больного; слуховые галлюцинации, не связанные с депрессивным или приподнятым настроением или состоящие из двух слов; бред любого типа, сопровождающийся галлюцинациями любого типа; неадекватные ассоциации, сочетающиеся с несоответствующим аффектом; маниакальное состояние - приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение с усилением речевой продукции и гиперактивностью; депрессивное состояние - выраженная утрата интересов или радости в сочетании по меньшей мере с четырьмя из нижеследующих проявлений: изменение массы тела без соблюдения диеты, нарушение сна, психомоторная ажитация или ретардация, утрата энергии, снижение сексуальных влечений, идеи самообвинения и ощущение собственной виновности, каждое из которых может быть бредовым, нерешительность, суицидальные мысли; органический психосиндром: нарушение памяти или ориентировки, нарушение критики и неспособность управлять своими импульсами, перцептивные нарушения-неправильное истолкование, иллюзии и галлюцинации; клинические проявления могут быстро изменяться.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Вначале следует рассмотреть вопрос отом, нужно ли госпитализировать больного. Возможность суицида, совершения убийства, тяжелые нарушения профессиональной и социальной деятельности, а также необходимость провести обследование больного для постановки диагноза являются показаниями к госпитализации. Если врач убежден, что самое лучшее для больного-это пребывание в клинике, надо попытаться уговорить последнего лечь туда; если уговорить не удается, иногда следует официально назначить ему госпитализацию. Часто бывает, что, если врач убедит больного в неизбежности госпитализации, больной сам добровольно поступает в клинику, чтобы избежать принудительной госпитализации.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В случае крайней необходимости ажитированному больному следует ввести транквилизирующий препарат внутримышечно. При длительном лечении можно выбирать тот или иной антипсихотический препарат, хотя убедительные доказательства, свидетельствующие о лучшей эффективности какого-либо препарата, отсутствуют. Больные с бредовыми расстройствами чаще всего отказываются принимать лекарство, поскольку лечение очень быстро «вплетается» в бредовую систему. Для врача является благоразумным не настаивать на немедленном начале лечения, а подождать несколько дней, пока будет установлен контакт с больным. Врач должен сразу же сказать больному о возможных побочных действиях препарата так, чтобы в дальнейшем его не обвинили во лжи. Выбирая подходящий препарат, лучше всего руководствоваться эффективностью лечения этими препаратами в прошлом. Часто полезно начать с низких доз (например, 2 мг галоперидола) и медленно увеличивать их. Если у больного нет улучшения вусловиях приема обычной дозы в течение 6 нед, следует заменить этот препарат на нейролептик, относящийся к другому классу. Типичной причиной отсутствия действия препарата является устойчивость кнему, иэту особенность надо тщательно изучить.

Если лечение антипсихотическими препаратами не приводит к положительному результату, его следует прекратить. Атем больным, у которых лечение антипсихотическими средствами оказывается эффективным, можно проводить поддерживающую терапию малыми дозами. Данные отом, насколько при бредовых расстройствах эффективны антидепрессанты, литий или карбамазепин, по существу отсутствуют. Лечение этими препаратами можно рекомендовать тем больным, у которых в анамнезе были расстройства настроения или же данные семейного анамнеза указывают на положительный эффект этих препаратов.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Существенной особенностью для эффективной психотерапии является установление таких отношений с больным, когда он верит врачу. Индивидуальная терапия как будто оказывает лучшее действие, чем групповая. Вначале врач не должен ни соглашаться с бредом, который высказывает больной, ни опровергать его. Врач должен стимулировать мотивацию больного к получению помощи по поводу своей тревожности или раздражительности, не говоря больному, что надо лечить бред. Втоже время нельзя активно поддерживать утверждение больного отом, что бред представляет собой реальность.

Очень важно, чтобы больной непоколебимо верил врачу. Врач должен всегда приходить вовремя и назначать больному встречи,
как можно регулярнее, если он ставит себе целью установить прочные и доверительные отношения с больным. Чрезмерная любезность может вызвать враждебное отношение больного и подозрительность с его стороны, если он поймет, что его основные требования не будут выполнены. Избежать чрезмерной любезности можно, не затягивая время встреч сверх установленного предела, не назначая дополнительных встреч без крайней необходимости инеснижая гонорар за лечение.

Врач не должен бросать замечаний, выражающих сомнение в содержании бредовых идей больного, но он может сочувственно указать больному, что его слишком большая поглощенность этими идеями может повредить ему самому и затруднить возобновление нормальной жизни. Когда больной начинает сомневаться в реальности своих бредовых переживаний, врач может усилить его реальные жизненные позиции, спрашивая, какие унего интересы. Когда частью клинической картины в действительности являются гомосексуальные проблемы, врач должен сначала выяснить, какие страхи испытывает больной при гетеросексуальных связях, прежде чем давать негативную оценку гомосексуальности.

Если у больного имеются родственники, врач может вовлечь их в процесс лечения больного. Хотя врач должен избегать «стычки с врагом», как это по-бредовому толкуется больным, он должен все же попытаться использовать родственников как союзников при проведении лечения. В результате как больной, так ичлены его семьи должны понять, что будут соблюдаться конфиденциальность союза врач-больной ичто сообщения, полученные от родственников, будут частично обсуждаться с больным. Семья только выигрывает от того, что поддерживает доктора, ивсвою очередь ее может поддержать и больной.

ВЫХОД ИЗ ТЕРАПИИ

Согласно психодинамическим теориям, через связь с врачом больной нейтрализует свои побуждения и усиливает свое эго. Усиливается доверие, подкрепляется защищенность, и конфликт начинает разрешаться. Больной может научиться адаптировать свой бред к сохранным аспектам психики. Его надо научить рас-пЬзнавать ситуации, в которых возрастает угроза усиления бреда, и вселить внего уверенность, что он может найти правильные реакции в случае стресса.

Хороший терапевтический исход зависит от умения врача правильно реагировать на недоверие больного к окружающим и разрешать межличностные конфликты, фрустрации и неудачи. Признаком успешного лечения является удовлетворительная социальная адаптация больного, анеослабление его бредовых переживаний.