Лейкоз – злокачественная патология, поражающая систему кровообращения. Ее первичный очаг локализации – ткани костного мозга.

Заболевание не имеет возрастных ограничений, но более чем в 90% выявленных случаев, недуг поражает взрослых людей. В последние несколько лет статистика заболевших лейкозом неуклонно растет.

Патология может протекать как в острой, так и иметь хроническую форму течения. В первом случае ее клинические проявления будут более выраженными, во втором – симптоматика крайне размыта и не всегда болезнь можно вовремя диагностировать.

Острая форма лейкоза характерна для лиц преклонных лет, тогда как хроническое проявление онкологии крови поражает людей молодого и среднего возраста . Именно в этой ситуации крайне важно внимательно следить за малейшими проявлениями болезни.

Первые симптомы

У подавляющего большинства пациентов с данным диагнозом на начальных стадиях его прогрессирования процесс протекает по-разному. Интенсивность проявляющих признаков определяется состоянием иммунных сил организма и общим физическим здоровьем человека.

Данный симптом считается одним из самых неспецифичных и поэтому практически всегда до определенного момента игнорируется. Это состояние очень близко к проявлениям простуды на том этапе, когда еще ничего не болит, но человек понимает, что с ним что-то не так.

Появляется мышечная слабость, сонливость, вялость. Часто этот «набор» сопровождается отечностью слизистой, головной болью, глазной слезоточивостью, свойственной вирусным заболеваниям.

Пациент начинает принимать противопростудные средства, в силу своей направленности они дают некоторый результат, устраняя физический дискомфорт, что на неопределенное время размывает симптоматику, и человек продолжает не замечать серьезной угрозы.

Анемия

Лейкоз, особенно его миелоидная форма, провоцируют склонность к кровоточивости, появлению гематом, синяков даже при незначительном механическом воздействии, чего в норме быть не должно.

Явление считается следствием нарушения клеточного строения тромбоцитов, при котором кровяные тельца утрачивают природную свертываемость . Во время такого состояния количество эритроцитов достигает предельно низкого уровня. Так возникает анемия. Именно из-за нее кожные покровы становятся бледнее обычного, что напрямую указывает на серьезные проблемы с кроветворением.

Потливость

Один из основных ранних признаков развития злокачественной аномалии крови. Особенно это актуально в случаях, когда в силу физиологических и анатомических особенностей ранее человек был не склонен к потливости.

Явление возникает спонтанно, не поддается коррекции. В основном, это происходит в ночное время в процессе сна. Такая потливость в онкологической практике трактуется как профузная и является результатом поражающих процессов центральной нервной системы.

Больные лейкозом фрагменты тканей – причина инфильтрации внешних эпителиальных покровов и желез, продуцирующих потовый секрет.

Увеличение лимфоузлов

Под поражающее действие прогрессирующей патологии попадают подчелюстные, ключичные, подмышечные и паховые узловые соединения, то есть, те их зоны, где имеются кожные складки. При этом их довольно просто обнаружить.

Поскольку пораженные раком лейкоциты активно скапливаются и развиваются дальше в лимфоузлах, то их увеличение – процесс неизбежный. Аномальные ткани постепенно заполняют незрелые формы, и узлы многократно увеличиваются в диаметре.

Они характеризуются эластичным и мягким внутренним содержанием, при этом механическое нажатие на опухоль сопровождается болью различной степени интенсивности, что не может не насторожить человека и требует консультации профильного специалиста.

Если лимфоузел больше 2 см, это уже далеко не норма, а скорее всего, развивающаяся онкологическая патология.

Увеличение печени и селезенки

Стоит отметить, что эти признаки довольно специфичны и могут иметь совершенно другую подоплеку. Важно понимать пограничные состояния увеличения этих органов, чтобы адекватно судить о возможных рисках проявления онкологии.

Что касается печени, то ее увеличение не является слишком выраженным и критичным. Больших размеров при таком диагнозе она практически никогда не достигает. Несколько доминирует в этом плане селезенка – она начинает активно расти уже на начальных этапах течения недуга и постепенно распространяется на всю площадь левой зоны брюшины.

При этом орган меняет свою структуру – он становится плотным в центре, и более мягким по краям. Дискомфорта и болезненных ощущений не вызывает, что затрудняет диагностику данной аномалии, особенно у пациентов с избыточной массой тела.

Основные симптомы

По мере прогрессирования заболевания симптоматика его течения становится ярче. На этом этапе крайне важно обратить внимание на вторичные признаки лейкоза, поскольку несвоевременное обращение за медицинской помощью является основной причиной смертности у взрослых от рассматриваемой злокачественной патологии.

Кровотечения

Лейкоз крови у взрослых, независимо от его формы, нарушает нормальные процессы выработки тромбоцитов, которые напрямую определяют качество свертываемости крови. По мере прогрессирования недуга это состояние усугубляется, в результате чего фибриновые сгустки, способные остановить кровотечение, попросту не успевают сформироваться.

В таком состоянии очень опасны даже неглубокие порезы, царапины. А носовые кровотечения чреваты серьезными потерями кровяной массы.

У женщин на фоне заболевания характерны обильные менструации, нарушения цикла и спонтанные маточные кровотечения.

Кровоподтеки

Синяки и кровоподтеки появляются внезапно, а их природой возникновения не является механическая травма пораженного фрагмента тканей. В этом состоит специфика признака, а необъяснимость их появления – результат низкого содержания тромбоцитов в плазме крови и вызванной этим, низкой свертываемостью крови.

Кровоподтеки могут появиться в любом участке тела больного, однако их преобладающее количество приходится на верхние и нижние конечности.

Боли в суставах

Болевой синдром в суставах отличается различной степенью интенсивности и является следствием большой концентрации больных клеток в головном мозге, в частности в тех областях, где концентрируется их максимальная плотность – в зоне грудины и тазовой кости в месте подвздошья.

По мере увеличения стадии лейкоза у взрослого человека раковые клетки прорастают в мозговую жидкость, попадают в нервные окончания и вызывают локальную боль.

Хроническая лихорадка

Хроническое повышение температурных показателей тела больного многие связывают с внутренними воспалительными процессами, однако, если данное явление не имеет за собой явной симптоматики, то с большой долей вероятности можно заподозрить злокачественные онкологические поражения органов.

Хаотичный рост числа лейкоцитов неизбежно вызовет биохимические процессы с высвобождающим действием компонентов, активизирующих деятельность гипоталамуса , который, в свою очередь, ответственен за увеличение температуры тела пациента.

Частые инфекционные заболевания

Хронический кашель, заложенность носовых ходов, приобретают практически регулярный характер, особенно при острой форме заболевания у взрослых.

Причина этому явлению – низкая функциональная способность лейкоцитов, несущих ответственность за иммуномоделирование клеток. Пораженный лейкозом организм больше не может качественно и быстро бороться с возбудителями вирусных и простудных инфекций, проникающих из окружающей среды, и недуг приобретает регулярный характер.

При таком состоянии у пациента нарушается микрофлора, что еще больше снижает восприимчивость к ОРВИ и простудам.

Постоянное недомогание

Постоянное чувство усталости и физической ослабленности даже после полноценного отдыха, связанное с этим состоянием чувство безразличия и депрессии, напрямую являются следствием падения уровня эритроцитов. Этот процесс возникает молниеносно и так же стремительно прогрессирует.

Часто на фоне этого снижается аппетит, человек начинает терять массу тела, поскольку на опухолевую трансформацию раковых кровяных клеток взрослому организму требуются большие энергетические ресурсы. В результате больной становится слабым и обессиленным.

Отличительные симптомы по типам

Клинические проявления лейкоза у взрослого человека могут несколько отличаться и иметь более нестандартные проявления в зависимости от типа заболевания. Помимо общих признаков, свойственных патологии, выявлены следующие специфические симптомы развития опухолевых процессов крови.

Хронический миелобластный лейкоз

Проявления миелобластной онкологии в хронической стадии течения помимо общих признаков болезни чреваты:

• учащенным сердцебиением или напротив, замедленным сердечным ритмом;
• грибковыми поражениями полости рта – стоматит, ангина;
• почечная недостаточность – проявляется, начиная с 3 стадии течения недуга;

Хронический лимфобластный лейкоз

Принадлежит к группе неходжинских проявлений лимфомы, основная причина которой – генетический фактор. На фоне заболевания развиваются:

• сильные нарушения иммунной функции — влекут за собой резкое ухудшение состояния здоровья и дисфункцию ряда важнейших систем и отделов жизнедеятельности организма;
• патологии мочеполовой сферы – наиболее часто диагностируется цистит, уретрит, и лишь в процессе их терапии выясняется истинная причина их появления;
• склонность к нагноению – гнойные массы скапливаются в области подкожной жировой клетчатки;
• легочные поражения – нередко именно они приводят к летальному исходу на фоне основного диагноза – лейкоза;
• опоясывающий лишай – протекает тяжело, быстро поражает большие площади тканей, часто переходит на слизистые фрагменты.

Острый лимфобластный лейкоз

Течение заболевания сопровождают следующие отличительные признаки:

• выраженная интоксикация организма – проявляется в различного рода вирусных, бактериальных инфекциях и воспалительных процессах;
• рвотный рефлекс – сопровождается неконтролируемым течением. В составе рвотных масс присутствует большое количество кровяных фрагментов;
• нарушение дыхательной функции , и как следствие, развитие сердечной недостаточности.

Острый миелобластный лейкоз

Заболевание, в отличие от других видов лейкоза, у больных во взрослом состоянии развивается крайне стремительно и уже на этапе формирования опухоли могут быть характерны сопутствующие конкретному типу рака, симптомы:

• резкое, более 10% от общей массы тела, снижение веса – похудение происходит очень быстро, больной спустя пару месяцев спонтанно теряет жировую массу;
• боль в области живота – вызвана ростом паренхиматозных отделов;
• дегтеобразные испражнения – их причина – кровотечения ЖКТ;
• высокое внутричерепное давление – происходит вследствие отека зрительного нерва и острой головной боли.

Информационно-познавательное видео о симптомах болезни:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Лейкоз (лейкемия) является злокачественным заболеванием белых кровяных телец. Заболевание возникает в костном мозге, а затем распространяется в кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых.

Лейкоз является сложным заболеванием и имеет много различных типов и подтипов. Вид лечения и исход заболевания варьируют в широких пределах в зависимости от типа лейкоза и других индивидуальных факторов.

Кровеносная и лимфатическая системы

Для понимания различных типов лейкоза полезно иметь основную информацию о кровеносной и лимфатической системах.

Костный мозг - это мягкая, губчатая, внутренняя часть костей. Все клетки крови вырабатываются в костном мозге. У младенцев костный мозг обнаруживается почти во всех костях тела. К подростковому возрасту костный мозг сохраняется преимущественно в плоских костях черепа, лопаток, ребер, таза.

Костный мозг содержит кровеобразующие клетки, жировые клетки и ткани, помогающие росту клеток крови. Ранние (примитивные) клетки крови называют стволовыми клетками. Эти стволовые клетки растут (созревают) в определенном порядке и вырабатывают красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты) и тромбоциты.

Эритроциты крови переносят кислород из легких в другие ткани тела. Они также выводят углекислый газ, отработанный продукт деятельности клеток. Уменьшение количества эритроцитов крови (анемия, малокровие) вызывает слабость, одышку и повышенную утомляемость.

Лейкоциты крови помогают защищать организм от микробов, бактерий и вирусов. Выделяют три основные типа лейкоцитов: гранулоциты, моноциты и лимфоциты. Каждый тип играет особую роль в защите организма против инфекции.

Тромбоциты предотвращают кровотечение при порезах и ушибах.

Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфы.

Лимфатические сосуды напоминают вены, но несут не кровь, а прозрачную жидкость -лимфу. Лимфа состоит из избыточной тканевой жидкости, продуктов жизнедеятельности и клеток иммунной системы

Лимфатические узлы (иногда называются лимфатическими железами) - бобовидные органы, расположенные вдоль лимфатических сосудов. Лимфатические узлы содержат клетки иммунной системы. Они могут увеличиваться в размерах чаще при воспалении, особенно у детей, однако иногда их увеличение может быть признаком лейкоза, когда опухолевый процесс вышел за пределы костного мозга.

Как часто встречаются острые лейкозы у взрослых?

В 2002 году в России выявлено 8149 случаев лейкозов. Из них острые лейкозы составили 3257 случаев, а подострые и хронические - 4872 случая.

По предварительным подсчетам, в 2004 году в США будет диагностировано 33440 новых случаев лейкозов. Приблизительно половина случаев составят острые лейкозы. Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). При этом ожидается выявление 11920 новых случаев ОМЛ.

В течение 2004 года в США от острых лейкозов может умереть 8870 больных.

Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. Вероятность развития лейкоза для 50-летнего человека составляет 1 к 50000, а для 70-летнего - 1 к 7000. ОМЛ чаще возникает среди мужчин по сравнению с женщинами.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, чем у взрослых, причем наиболее часто в возрасте до 10 лет. Вероятность диагностики ОЛЛ у 50-летнего человека составляет 1 к 125000, а для 70-летнего - 1 к 60000.

Афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Риск заболеть ОМЛ у них также несколько ниже, чем у белого населения.

При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.

Что вызывает острые лейкозы и можно ли их предотвратить?

Фактор риска - это то, что повышает вероятность заболевания. От некоторых факторов риска, например, курения, можно избавиться. Другие факторы, например, возраст, изменить нельзя.

Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Хотя многие люди знают, что курение вызывает рак легкого, лишь некоторые понимают, что курение может влиять на клетки, напрямую не контактирующие с дымом.

Вещества, вызывающие рак, и содержащиеся в табачном дыму, проникают в кровоток и распространяются по организму. Одна пятая случаев ОМЛ вызывается курением. Курящие люди должны предпринять попытку прекращения курения.

Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.

Существует определенная озабоченность относительно высоковольтных линий передач как фактора риска лейкоза. По некоторым данным, в этих ситуациях риск лейкоза не повышен или повышен незначительно. Ясно одно, что большинство случаев лейкоза не связано с высоковольтными линиями передач.

У небольшого числа людей, страдающих очень редкими заболеваниями или вирусом HTLV-1 , риск возникновения острого лейкоза повышен.

Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.

Как классифицируются острые лейкозы у взрослых?

При большинстве опухолей выделяют стадии заболевания (I, II, III и IV), которые основаны на размерах опухоли и ее распространенности.

Такое стадирование не подходит к лейкозам, потому что лейкоз - заболевание клеток крови, при котором обычно не образуется опухолевое образование.

Лейкоз поражает весь костный мозг и во многих случаях к моменту диагностики уже вовлекает в процесс другие органы. При лейкозе лабораторные исследования опухолевых клеток позволяют уточнить их характеристики, которые помогают в оценке исхода (прогноза) заболевания и выборе тактики лечения.

Выделено три подтипа острого лимфобластного лейкоза и восемь подтипов острого миелоидного лейкоза.

РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ЛЕЙКОЗОВ.

Различают четыре основных типа лейкозов:

острый по сравнению с хроническим

лимфобластный по сравнению с миелоидным

"Острый" означает быстро развивающийся. Хотя клетки растут быстро, они не способны созревать должным образом.

"Хронический" означает состояние, когда клетки выглядят зрелыми, но, на самом деле, они патологические (измененные). Эти клетки живут слишком долго и замещают некоторые типы лейкоцитов.

"Лимфобластный" и "миелоидный" указывает на два различных типа клеток, из которых возник лейкоз. Лимфобластный лейкоз развивается из лимфоцитов костного мозга, миелоидный лейкоз возникает из гранулоцитов или моноцитов.

Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых, однако разные типы лейкозов преобладают в одной или другой группах.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

Встречается у детей и взрослых

Чаще диагностируется у детей

Составляет несколько более половины всех случаев лейкоза у детей

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (часто называется острым нелимфобластным лейкозом)

Поражает детей и взрослых

Составляет менее половины всех случаев лейкоза у детей

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

Встречается только у взрослых

Выявляется в два раза чаще хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

В основном поражает взрослых и очень редко выявляется у детей

Диагностируется в два реже ХЛЛ.

Возможно ли раннее выявление лейкоза?

В настоящее время не существует никаких специальных методов, позволяющих диагностировать острый лейкоз на ранней стадии. Лучшей рекомендацией является срочное обращение к врачу при появлении каких-либо необъяснимых симптомов. Люди, находящиеся в группах высокого риска, должны находиться под регулярным и тщательным наблюдением.

Как диагностируется острый лейкоз?

Лейкоз может сопровождаться многими признаками и симптомами, некоторые из которых неспецифичны. Обратите внимание на то, что нижеприведенные симптомы чаще всего бывают при других заболеваниях, а не при раке.

Общие симптомы при лейкозе могут включать повышенную утомляемость, слабость, похудение, повышенную температуру (лихорадку) и потерю аппетита.

Большинство симптомов острого лейкоза вызвано уменьшением количества эритроцитов в результате замещения нормального костного мозга, вырабатывающего клетки крови, лейкозными клетками. Как результат этого процесса, у больного снижается количество нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Анемия (малокровие) - это результат уменьшения количества эритроцитов. Анемия приводит к одышке, утомляемости и бледности кожи.

Снижение количества лейкоцитов повышает риск развития инфекционных заболеваний. Хотя у больных лейкозом количество лейкоцитов может быть очень высоким, эти клетки не являются нормальными и не защищают организм от инфекции.

Низкое количество тромбоцитов может вызывать кровоподтеки, кровотечение из носа и десен.

Распространение лейкоза за пределы костного мозга в другие органы или центральную нервную систему может вызывать различные симптомы, такие как головная боль , слабость , судороги , рвота , нарушение походки и зрения .

Некоторые больные могут жаловаться на боли в костях и суставах за счет их поражения лейкозными клетками.

Лейкоз может приводить к увеличению размеров печени и селезенки . При поражении лимфатических узлов они могут быть увеличены.

У больных ОМЛ поражение десен приводит к их опуханию, болезненности и кровотечению. Поражение кожи проявляется наличием мелких разноцветных пятен, напоминающих сыпь.

При Т-клеточном типе ОЛЛ нередко поражается вилочковая железа . Крупная вена (верхняя полая вена), несущая кровь от головы и верхних конечностей к сердцу, проходит рядом с вилочковой железой. Увеличенная в размерах вилочковая железа может сдавливать трахею, вызывая кашель, одышку и даже удушение.

При сдавлении верхней полой вены возможен отек лица и верхних конечностей (синдром верхней полой вены). Это может нарушать кровоснабжение головного мозга и быть опасным для жизни. Больным с таким синдромом следует немедленно начать лечение.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗА.

Наличие некоторых вышеуказанных симптомом еще не означает, что у больного имеется лейкоз. Поэтому проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза, и при подтверждении лейкоза - его типа.

Исследование крови.

Изменение количества различных типов клеток крови и их вид под микроскопом может дать основание предположить лейкоз. У большинства больных острым лейкозом (ОЛЛ или ОМЛ), например, имеется слишком много лейкоцитов, мало эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными клетками (тип незрелых клеток, в норме не циркулирующих в крови). Эти клетки не выполняют свою функцию.

Исследование костного мозга.

С помощью тонкой иглы забирается небольшое количество костного мозга для исследования. Этот метод применяется для подтверждения диагноза лейкоза и оценки эффективности лечения.

Биопсия лимфатического узла.

При этой процедуре удаляется лимфатический узел целиком и затем исследуется.

Спинно-мозговая пункция.

Во время выполнения этой процедуры тонкая игла вводится в области поясницы в спинномозговой канал для получения небольшого количества спинномозговой жидкости, которая изучается для выявления лейкозных клеток.

Лабораторные исследования.

Для диагностики и уточнения типа лейкоза используются различные специальные методы: цитохимия, проточная цитометрия, иммуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетические исследования. Специалисты изучают костный мозг, ткань лимфатического узла, кровь, спинномозговую жидкость под микроскопом. Они оценивают размер и форму клеток, а также и другие характеристики клеток для определения типа лейкоза, степени зрелости клеток.

Большинство незрелых клеток относятся к бластным клеткам, неспособным бороться с инфекцией, которые замещают нормальные зрелые клетки.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Рентгеновские снимки выполняются для выявления опухолевых образований в грудной полости, поражения костей и суставов.
• Компьютерная томография (КТ) является специальным методом рентгенологического исследования, позволяющего обследовать тело под разными углами. Метод применяется для обнаружения поражения грудной и брюшной полостей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует сильные магниты и радиоволны для получения детального изображения тела. Метод особенно оправдан для оценки состояния головного и спинного мозга.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет отличать опухолевые образование и кисты, а также состояние почек, печени и селезенки, лимфатических узлов.
• Сканирование лимфатической и костной систем: При данном методе радиоактивное вещество вводится внутривенно и накапливается в лимфатических узлах или костях. Позволяет дифференцировать между лейкозным и воспалительным процессами в лимфатических узлах и костях.

Лечение острых лейкозов у взрослых

Острый лейкоз у взрослых - это не одно заболевание, а несколько, и больные с различными подтипами лейкоза неодинаково отвечают на лечение.

Выбор терапии основывается как на конкретном подтипе лейкоза, так и на определенных характеристиках болезни, которые называются прогностическими признаками. Эти признаки включают: возраст больного, количество лейкоцитов, ответ на химиотерапию и сведений о том, лечился ли ранее этот больной по поводу другой опухоли.

Химиотерапия

Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.

Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).

Консолидация . Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.

Поддерживающая терапия . После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.

Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС) . В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.

Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):

Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии.

В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.

Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.

Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.

Побочные эффекты.

В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.

Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.

Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.

Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.

Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.

Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.

У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ТСК)

Химиотерапия повреждает как опухолевые, так и нормальные клетки. Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам использовать высокие дозы противоопухолевых препаратов с целью повышения эффективности лечения. И хотя противоопухолевые препараты разрушают костный мозг больного, пересаженные стволовые клетки помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

Стволовые клетки забираются из костного мозга или из периферической крови. Такие клетки получают как от самого больного, так и от подобранного донора. У больных лейкозом чаще всего используются донорские клетки, так как в костном мозге или периферической крови больных могут быть опухолевые клетки.

Больному назначается химиотерапия очень высокими дозами препаратов для уничтожения опухолевых клеток. В дополнении к этому проводится лучевая терапия для уничтожения оставшихся лейкозных клеток. После такого лечения сохраненные стволовые клетки вводятся больному в виде переливания крови. Постепенно пересаженные стволовые клетки приживляются в костном мозге больного и начинают вырабатывать клетки крови.

Больным, которым пересаживали донорские клетки, назначаются препараты, предотвращающие отторжение этих клеток, а также другие препараты для профилактики инфекций. Через 2-3 недели после трансплантации стволовых клеток они начинают вырабатывать лейкоциты, затем тромбоциты, и в конце концов - эритроциты.

Больные, которым проведена ТСК, должны оберегаться от инфекции (находиться в изоляции) до необходимого увеличения количества лейкоцитов. Такие больные находятся в больнице до достижения количества лейкоцитов около 1000 в куб. мм крови. Затем почти каждый день такие больные наблюдаются в поликлинике в течение нескольких недель.

Трансплантация стволовых клеток все еще остается новым и сложным методом лечения. Поэтому такая процедура должна осуществляться в специализированных отделениях со специально обученным персоналом.

Побочные эффекты ТСК.

Побочные эффекты ТСК подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты мало отличаются от осложнений у больных, получающих химиотерапию высокими дозами противоопухолевых препаратов. Они вызваны повреждением костного мозга и других быстрорастущих тканей организма.

Побочные явления могут существовать в течение длительного времени, порой годами после перенесенной трансплантации. Из поздних побочных эффектов следует отметить следующие:

• Лучевое повреждение легких, приводящее к одышке.
• Реакция "Трансплантат против хозяина" (РТПХ), которая встречается только при пересадке клеток от донора. Это серьезное осложнение наблюдается тогда, .когда клетки иммунной системы донора атакуют кожу, печень, слизистую оболочку полости рта и другие органы больного. При этом наблюдаются: слабость, повышенная утомляемость, сухость во рту, сыпь, инфекция и мышечные боли.
• Повреждение яичников, приводящее к бесплодию и нарушению менструального цикла.
• Повреждение щитовидной железы, вызывающее нарушение обмена веществ.
• Катаракта (повреждение хрусталика глаза).
• Повреждение костей; при тяжелых изменениях может потребоваться замещение части кости или сустава.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Лучевая терапия (использование рентгеновских лучей высоких энергий) играет ограниченную роль при лечении больных лейкозами.

У взрослых больных с острым лейкозом облучение может быть применено при поражении ЦНС или яичек. В редких экстренных случаях лучевая терапия назначается для снятия сдавления трахеи опухолевым процессом. Но даже и в этом случае нередко вместо лучевой терапии применяется химиотерапия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении больных лейкозом, в отличие от других видов злокачественных опухолей, операция, как правило, не используется. Лейкоз - болезнь крови и костного мозга и ее нельзя излечить хирургическим путем.

В процессе лечения больному лейкозом с помощью небольшого оперативного вмешательства может быть введен катетер в крупную вену для введения противоопухолевых и других препаратов, взятия крови для исследований.

Что происходит после лечения острых лейкозов?

После завершения лечения по поводу острого лейкоза необходимо динамическое наблюдение в поликлинике. Такое наблюдение очень важно, так как позволяет врачу наблюдать за возможным рецидивом (возвратом) болезни, а также за побочными эффектами терапии. Важно немедленно сообщить врачу о появившихся симптомах.

Обычно рецидив острого лейкоза, если он бывает, возникает во время лечения или вскоре после его окончания. Рецидив развивается очень редко после ремиссии, продолжительность которой превышает пять лет.

(белых кровяных клеток), эритроцитов (красных кровяных телец) и тромбоцитов . Лейкоз возникает в том случае, если одна из клеток в костном мозге мутирует. Так, в процессе развития эта клетка становится не зрелым лейкоцитом, а раковой клеткой.

После образования белая кровяная клетка уже не выполняет свои обычные функции, но при этом происходит очень быстрый и бесконтрольный процесс ее деления. В итоге вследствие образования большого количества аномальных раковых клеток они вытесняют нормальные клетки крови. Результатом такого процесса становится , инфекции , проявление кровотечений . Далее лейкемические клетки попадают в лимфоузлы и другие органы, провоцируют проявление патологических изменений.

Наиболее часто лейкоз поражает людей старшего возраста и детей. Лейкоз возникает с частотой около 5 случаев на 100 000 детей. Именно лейкоз у детей диагностируется чаще других раковых болезней. Наиболее часто это заболевание возникает у детей в возрасте 2-4 года.

До сегодняшнего дня не существует точно определенных причин, которые провоцируют развитие лейкоза. Однако есть точные сведения о факторах риска, которые способствуют возникновению рака крови. Таковыми является облучение радиацией, влияние канцерогенных химических веществ, курение, фактор наследственности. Однако многие люди, которые болеют лейкозом, не сталкивались прежде ни с одним из указанных факторов риска.

Виды лейкоза

Лейкоз крови принято разделять на несколько разных видов. Если принять во внимание характер течения недуга, то выделяют острый лейкоз и хронический лейкоз . Если в случае острого лейкоза симптомы болезни проявляются у пациента резко и стремительно, то при хроническом лейкозе болезнь прогрессирует постепенно, на протяжении нескольких лет. При остром лейкозе у больного происходит быстрый неконтролируемый рост незрелых кровяных клеток. У пациентов с хроническим лейкозом быстро растет количество клеток, которые являются более зрелыми. Симптомы лейкоза острого типа гораздо более тяжелые, поэтому данная форма болезни требует немедленной правильно подобранной терапии.

Если рассматривать виды лейкоза с точки зрения поражения типа клеток, то различают ряд форм лейкоза: (форма болезни, при которой наблюдается дефект ); миелолейкоз (процесс, при котором нарушается нормальное созревание гранулоцитарных лейкоцитов). В свою очередь, эти виды лейкоза подразделяют на определенные подвиды, которые различают по разнообразным свойствам, а также по подбору типа лечения. Следовательно, очень важно точно установить расширенный диагноз.

Симптомы лейкоза

Прежде всего, нужно учитывать, что симптомы лейкоза напрямую зависят от того, какая именно форма болезни имеет место у человека. Основными общими симптомами лейкоза являются головные боли, повышенная температура, проявление выраженной склонности к возникновению и кровоизлияний. У больного также проявляются болезненные ощущения в суставах и костях, увеличение селезенки, печени, опухание лимфоузлов, проявления ощущения слабости, склонность к инфекциям, потеря и, как следствие, веса.

Важно, чтобы человек вовремя обратил внимание на проявление подобных симптомов и определил появление изменений в самочувствии. Также к развитию лейкоза могут присоединяться осложнения инфекционного характера: некротическая , стоматит .

При хроническом лейкозе симптомы проявляются постепенно. Больной быстро утомляется, ощущает слабость, у него пропадает желание есть и работать.

Если у больного лейкозом крови начинается процесс метастазирования, то лейкозные инфильтраты проявляются в различных органах. Они часто возникают в лимфоузлах, печени, селезенке. Ввиду обтурации сосудов опухолевыми клетками в органах также могут проявляться инфаркты , осложнения язвенно-некротического характера.

Причины лейкоза

Существует ряд моментов, которые определяются как возможные причины возникновения мутаций в хромосомах обычных клеток. Причиной лейкоза является воздействие ионизирующего излучения на человека. Данная особенность была доказана после атомных взрывов, произошедших в Японии. Через некоторое время после них количество больных острым лейкозом возросло в несколько раз. Напрямую влияет на развитие лейкоза и действие канцерогенов. Это некоторые лекарственные средства (левомицитин , цитостатики ) и химические вещества (бензол, пестициды, продукты переработки нефти). Фактор наследственности в данном случае относится в первую очередь к хронической форме заболевания. Но в тех семьях, члены которых болели острой формой лейкоза, риск возникновения заболевания также повышался в несколько раз. Принято считать, что по наследству переходит склонность к мутации нормальных клеток.

Существует также теория о том, что причиной развития лейкоза у человека могут стать особые вирусы, которые могут встраиваться в ДНК человека и впоследствии провоцировать трансформацию обычных клеток в злокачественные. В некоторой степени проявление лейкозов зависит от того, в какой географической зоне проживет человек, и представителем какой расы он является.

Диагностика лейкоза

Диагностику болезни проводит специалист-онколог, проводящий предварительный осмотр больного. Для постановки диагноза в первую очередь проводится и биохимические исследования крови. Для обеспечения точности диагностики проводят также исследование костного мозга.

Для исследования образец костного мозга у пациента берут из грудины или подвздошной кости. Если у пациента развивается острый лейкоз, то в процессе исследования выявляется замена нормальных клеток незрелыми опухолевыми клетками (их называют бластами). Также в процессе диагностики может проводится иммунофенотипирование (обследование иммунологического характера). Для этого используется метод проточной цитометрии. Это исследование позволяет получить информацию о том, какой именно подвид рака крови имеет место у больного. Эти данные позволяют подобрать максимально эффективную методику лечения.

В процессе диагностики проводят также цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование. В первом исследовании можно обнаружить специфические хромосомные повреждения. Это позволяет специалистам выяснить, какой именно подвид лейкоза наблюдается у больного, и понять, насколько агрессивно течение болезни. Наличие генетических нарушений на молекулярном уровне выявляется в процессе молекулярно-генетической диагностики.

При подозрении на некоторые формы болезни может проводится изучение спинномозговой жидкости на предмет наличия в ней опухолевых клеток. Полученные данные также помогают подобрать правильную программу терапии болезни.

В процессе постановки диагноза особо важна дифференциальная диагностика. Так, лейкоз у детей и взрослых имеет ряд симптомов, характерных для , а также другие признаки (увеличение органов, панцитопения, лейкемоидные реакции), которые могут свидетельствовать и о других заболеваниях.

Доктора

Лечение лейкоза

Лечения лейкоза острой формы заключается в применении сразу нескольких препаратов с противоопухолевым действием. Их комбинируют с относительно большими дозами глюкокортикоидных гормонов . После тщательного обследования больных врачи определяют, есть ли смысл проведения больному операции по пересадке костного мозга. В процессе терапии очень большое значение имеет проведение поддерживающих мероприятий. Так, больному проводят переливание компонентов крови, а также принимают меры по оперативному лечению присоединившейся инфекции.

В процессе лечения хронического лейкоза на сегодняшний день активно применяются антиметаболиты - препараты, подавляющие развитие злокачественных клеток. Также применяется лечение с использованием лучевой терапии, а также введение пациенту радиоактивных веществ.

Специалист определяет методику лечения лейкоза, руководствуясь тем, какая форма заболевания развивается у пациента. В процессе проведения лечения обеспечивается контроль за состоянием больного с помощью регулярного проведения анализов крови и исследования костного мозга.

Лечение лейкоза проводится регулярно, на протяжении всей жизни. Важно учесть, что без лечения возможен быстрый летальный исход.

Острый лейкоз

Наиболее важным моментом, который следует учитывать тем, у кого диагностирован острый лейкоз, является то, что лечение лейкоза данной формы следует начинать немедленно. Без надлежащего лечения болезнь прогрессирует необычайно быстро.

Различают три стадии острого лейкоза . На первой стадии происходит дебют заболевания: начальные клинические проявления. Период заканчивается получением эффекта от предпринятых мер по лечению лейкоза. Вторая стадия болезни – ее ремиссия. Принято различать ремиссию полную и неполную. Если имеет место полная клинико-гематологическая ремиссия, которая длится не меньше одного месяца, то клинические проявления отсутствуют, в миелограмме определяется не больше 5% бластных клеток и не больше 30% лимфоцитов. При неполной клинико-гематологической ремиссии клинические показатели приходят в норму, в пунктате красного костного мозга в наличии не больше 20% бластных клеток. На третьей стадии болезни происходит ее рецидив. Процесс может начаться с возникновения экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в разных органах, при этом показатели гемопоэза будут в норме. Больной может не высказывать жалоб, однако при исследовании красного костного мозга выявляют признаки рецидива.

Лечить острый лейкоз у детей и взрослых следует только в специализированном учреждении гематологического профиля. В процессе терапии основным методом является , цель которой – уничтожить все лейкозные клетки в организме человека. Проводятся также вспомогательные действия, которые назначают, руководствуясь общим состояние пациента. Так, может проводиться переливание компонентов крови, мероприятия, направленные на снижение уровня интоксикации и профилактику инфекций.

Лечение острого лейкоза состоит из двух важных этапов. Во-первых, проводится индукционная терапия. Это химиотерапия, при которой уничтожаются злокачественные клетки, и ставиться цель достичь полной ремиссии. Во-вторых, проведение химиотерапия уже после достижения ремиссии. Данный метод направлен на то, чтобы предупредить рецидив болезни. В этом случае подход к лечению определяется уже в индивидуальном порядке. Возможно проведение химиотерапии с использованием подхода консолидации. При этом после ремиссии используется программа химиотерапии, аналогичная той, которую применяли ранее. Подход интенсификации заключается в использовании более активной химиотерапии, чем в процессе лечения. Применение поддерживающей терапии заключается в использовании меньших доз препаратов. Однако сам процесс химиотерапии более длительный.

Также возможно лечение с помощью иных методов. Так, лейкоз крови можно лечить путем высокодозной химиотерапии, после которой больному производится стволовых кроветворных клеток. Для лечения острого лейкоза применяются новые лекарственные средства, среди которых можно выделить нуклеозидные аналоги, моноклональные антитела, дифференцирующие средства.

Профилактика лейкоза

В качестве профилактики лейкозов очень важно регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов, а также проводить все необходимые профилактические лабораторные анализы. При наличии симптомов, описанных выше, следует незамедлительно обращаться к специалисту. На данный момент не разработаны четкие меры по первичной профилактике острого лейкоза. Больным после достижения стадии ремиссии очень важно проводить качественную поддерживающую и противорецидивную терапию. Необходим постоянный контроль и наблюдение у онкогематолога и педиатра (в случае лейкоза у детей). Важен постоянный тщательный контроль над показателями крови пациента. После лечения лейкоза пациентам не рекомендуется переезжать в другие климатические условия, а также подвергать больного физиотерапевтическим процедурам. Детям, которые болели лейкозом, проводят профилактические прививки согласно индивидуально разработанному календарю прививок.

Диета, питание при лейкозе

Список источников

• Дроздов А.А. Заболевания крови: полный справочник: Полная классификация. Механизмы развития. Самые современные методы диагностики и лечения / А.А. Дроздов, М.В. Дрождо-ва. - М.: ЭКСМО, 2008.
• лузман Д.Ф. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство. - К.: Морион, 2000.
• Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990.
• Вайнер М.А., Кейро М.С. Секреты детской онкологии и гематологии/М.А. Вайнер, М.С. Кейро. - М.: Бином, Невский диалект, 2008.

Лейкозы - это системные заболевания крови, для которых характерен возврат к метаплазии и гиперплазии кроветворения с резкой задержкой дифференциации клеток. По остроте течения лейкозы делятся на острые и хронические. Последние различаются по преимущественному поражению ростка кроветворения. Типичные изменения выявляются со стороны лейкоцитарной формулы (появление молодых клеток миелоидного или лимфоцитарного ряда).

Различают острые лимфобластический и миелобластический лейкозы.

Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз может развиваться при трансформации хронического миелоидного лейкоза или вторично на фоне предшествовавшего миодиспластического синдрома, а также возникать de novo.

При остром лейкозе происходит недостаточное созревание клеток. Пролиферация неспособных к созреванию клеток приводит к накоплению нефункционирующих клеток, которые прогрессивно заполняют пространство костного мозга, вытесняя нормальные элементы гемопоэза. В конце концов эта пролиферация вырывается в кровь. У взрослых людей острый миелолейкоз регистрируют примерно в четыре раза чаще, чем острый лимфобластный лейкоз. У детей соотношение противоположное, для них более типичен лимфобластный лейкоз. Клинические проявления обычно связаны с недостаточностью костного мозга (анемия, кровотечение или инфекция).

Симптомы и признаки острого лейкоза

Основное проявление острого лейкоза - панцитопения. У пациентов отмечаются бледность, усталость или учащение дыхания. Тромбоцитопения может приводить к кровотечению, а нейтропения - к инфекции. Часто симптомы слабо выражены и их трудно отделить от общих жалоб, таких как усталость и признаки затяжной вирусной инфекции. Ситуацию проясняет клинический анализ крови.

Клиническая картина характеризуется острым, бурным началом, часто с септическими проявлениями (высокая температура). Печень, селезенка и лимфоузлы не увеличены. В большинстве случаев имеются кровоподтеки на теле и синяки.

В периферической крови - анемия, часто лейкопения.

Активно используют трансплантацию КМ.

Хронический миелолейкоз характеризуется спокойным течением в первой стадии заболевания. Наблюдаются немотивированная слабость, возникновение синяков на теле. Далее появляются боли в животе. При осмотре обнаруживаются увеличенные (умеренно) лимфоузлы в разных местах локализации.

При исследовании периферической крови - анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула.

Хронический лимфолейкоз относится к большой группе лимфопролиферативных заболеваний. В классическом виде для этого заболевания характерна резкая пролиферация В- и реже Т-лимфоцитов.

У больного появляется прогрессирующая слабость, начинают увеличиваться все лимфатические узлы, что отмечает сам пациент. При объективном исследовании все лимфоузлы увеличены, средней плотности, гладкие. Селезенка резко увеличена, орган плотный, безболезненный. Изредка из-за воспалительных процессов может развиться периспленит, что проявляется шумом трения над областью селезенки.

При анализе крови - лейкоцитоз, позднее - нормоцитарная анемия. В лейкоцитарной формуле большое количество (до 90 %) лимфоцитов. Такая же картина выявляется» и в пунктате костного мозга.

При приобретенном варианте выявляют аутоиммунный генез заболевания, связанный с приемом лекарств.

Острый лимфобластный лейкоз

• Обычно В-клеточный, иногда Т-клеточный.
• В основном болеют дети и лица молодого возраста.

ОЛЛ могут быть пре-В- или Т-клеточного типа (в главе 4 рассмотрена физиология лимфоидной ткани). В обоих случаях продуцируются незрелые лимфобласты. Существует 2 классификации ОЛЛ: морфологическая (FAB) и иммунологическая. Классификация FAB не является широко используемой и не отражает иммунологическую природу подтипов ОЛЛ, что очень важно. Приведем пример. Известно, что морфологически лимфобластные клетки варианта L3 часто выявляются при таком близком к ОЛЛ заболевании, как неходжкинская лимфома из малых нерасщепленных клеток, или лимфома Беркитта. Однако терапия последней отличается от лечения ОЛЛ. Для дифференциации этих заболеваний очень полезна иммунологическая классификация.

Острый миелобластный лейкоз

Выделяют 7 типов (М1-М7).

В основном болеют взрослые, в том числе пожилые.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• Возраст (прогноз с возрастом ухудшается).
• Высокий лейкоцитоз на момент поступления пациента.
• Предшествовавший миелодиспластический синдром.
• Острый лейкоз с обнаружением филадельфийской хромосомы.
• Прогноз определяет вид лейкоза, устанавливаемый на основании морфологии, хромосомных аномалий и поверхностных клеточных маркёров.

Поражение эритроцитарного ростка.

Анемия. Возникает в результате угнетения эритропоэза лейкозными клетками, а также в результате кровотечения на фоне тромбоцитопении и нарушения свертываемости. Средний объем клетки обычно в норме или увеличен, если не преобладает кровопотеря. Поражение лейкоцитарного ростка.

Обусловленная лейкозом пневмония: повышение температуры, недомогание, боль в мышцах и суставах.

Нейтропения: возникает вторично как следствие инфильтрации костного мозга (далее КМ) лейкозными клетками.

Поскольку понятие миелоидный иногда используют, чтобы обозначить только нейтрофильную линию, в прошлом эту группу лейкозов называли острыми нелимфоцитарными лейкозами, но сейчас предпочтительно использовать термин «острый миелобластный лейкоз». Подтипы M1, М2 и М3 представляют различные стадии дифференцировки миелобластов. М0 ОМЛ можно определить по миелоидной природе поверхностных маркеров клетки, например CD33, однако в бластах при этом заболевании не продуцируются миелоидные ферменты, из-за чего гистохимическое окрашивание на миелопероксидазу отрицательно. В подтипах М1-МЗ постепенно возрастает степень первичной грануляции так, что подтип М3 представляет гобой острый промиелоцитарный лейкоз. М4-М5 ОМЛ - это монобластные лейкозы с миелоидными элементами или без них соответственно. М6 ОМЛ - эритролейкоз, а М7 - мегакариобластный лейкоз. Подтипы ОМЛ различаются по морфологии, гистохимическому окрашиванию, кариотипу и иммунофенотипу патологических клеток. Перечисленные методы помогают также отличать ОМЛ от ОЛЛ при неоднозначной морфологии клеток.

Из-за потребности в саморепликации и воспроизводстве клеток в течение всей жизни человека бласты не запрограммированы на умирание. Зрелые потомки (эритроциты, нейтрофилы, тромбоциты) имеют конечную продолжительность жизни, и их гибель предопределена.

В большинстве случаев причина возникновения ОМЛ неизвестна, однако идентифицирован ряд этиологических факторов. Слабым, но достоверным лейкозогеном является радиация. Лейкозы вызывают и некоторые химиотерапевтические агенты. Кроме того, ОМЛ может развиваться как следствие предшествующих гематологических нарушений.

Поражение тромбоцитарного ростка

Тромбоцитопения развивается в результате угнетения миелоидного ростка кроветворения на фоне лейкозной инфильтрации КМ. Функциональная полноценность образующихся тромбоцитов нарушена. Риск возникновения кровотечения возрастает при снижении числа тромбоцитов ниже 10х109/л, а при сопутствующем сепсисе и коагулопатии - ниже 20x109/л.

Изменение свертываемости крови

Варьируют от удлинения протромбинового времени до ДВС-синдрома: могут быть следствием сепсиса или самого лейкоза, особенно при остром промиелоцитарном лейкозе (М3).

Диагностика

Для диагностики ОМЛ или ОЛЛ требуется идентификация лейкозных бластов. Даже при нахождении бластов в периферической крови, чтобы подтвердить лейкозную инфильтрацию, всегда выполняется исследование костного мозга. Наличие в нем более чем 30 % бластов является стандартным критерием диагностики ОМЛ (в отличие от миелодиспластических синдромов, обсуждаемых далее).

Часто бласты могут быть идентифицированы по принадлежности к миелоидному или лимфоидному ряду в соответствии с их морфологическими характеристиками. Миелобласты больше, чем лимфобласты, имеют очень тонкие нити ядерного хроматина и крупные выделяющиеся ядрышки. Лимфобласты меньше по размеру, с меньшим количеством цитоплазмы и менее заметными ядрышками. Нередко бласты у пациента невозможно четко отнести к миелоидной или лимфоидной линии и требуется дальнейшее исследование. Миелоидные бласты типа М1-М4 окрашиваются в тесте на миелопероксидазу, а бласты типа М4-М5 - на неспецифическую эстеразу. Некоторые бласты типа М6 проявляют PAS-реакцию, а М7 -реакцию на антиген фактора VIII. Бласты при ОЛЛ не окрашиваются в тесте на миелопероксидазу или неспецифическую эстеразу, но иногда в них определяются большие PAS-положительные гранулы. При иммунофенотипировании принадлежность к миелоидным бластам устанавливается по наличию CD33 и других миелоидных антигенов, а к лимфоидным - по CD 19 и CD10 (CALLA). В трудных случаях на завершающих стадиях обследования пациента для постановки окончательного диагноза должно выполняться цитогенетическое исследование. Для получения цитогенетических данных часто требуется значительное время.

Подтверждение диагноза

Собирают полный анамнез заболевания и стараются выяснить этиологические факторы. Устанавливают продолжительность заболевания (не предшествовало ли его развитию хроническое состояние, например миелодисплазия), перенесенные заболевания (синдром Дауна, проведение лучевой или химиотерапии). Выясняют род занятий пациента (возможность радиоактивного облучения, контакт с бензолом и другими факторами, вызывающими мутации), семейный анамнез (редко встречаемые наследственные заболевания, например анемия Фанкони).

Обследуют пациента с целью выявления дополнительной информации для установления диагноза (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен) и обнаружения возможных источников инфекции (кариес, повреждения кожи и др.).

Окончательное подтверждение диагноза проводят по результатам пункции костного мозга. Полученный материал следует направить на морфологическое исследование, хромосомный анализ и выявление поверхностных клеточных маркёров.

Исследования

В анализе крови обычно выявляют анемию при нормальном или повышенном MCV. Число лейкоцитов может быть различным: от низкого - 1х109/л до высокого - 500х109/л и выше. Чаще всего у больных выявляют лейкоцитоз ниже 100х109/л. Типична тяжёлая тромбоцитопения, но величина её непостоянна. Обычная диагностика - обнаружение бластных клеток в мазке крови.

Анализ костного мозга - самый ценный диагностический метод, и при этом он даёт возможность получить материал для цитологического, цитогенетического и иммунологического фенотипирования. Если костный мозг получить не удаётся, необходима трепанобиопсия. Костный мозг обычно гиперцеллюлярный с замещением нормальных элементов лейкозными бластными клетками в разной степени (но больше 20%). Присутствие палочек Ауэра в цитоплазме бластных клеток указывает на миелобластный тип лейкоза.

Приоритетные направления терапии

• Стабилизируют состояние пациента.
• Начинают лечение неотложных состояний, например кровотечения или сепсиса.
• Подтверждают диагноз.
• Определяют стратегию терапии.

Острый лейкоз: лечение

• Стабилизация состояния пациента.
• Дыхательные пути. Стридор возникает при обструкции верхних дыхательных путей на уровне средостения при определенных вариантах лейкоза, особенно Т-лимфобластном. При обнаружении стридора немедленно вызывают анестезиолога и транспортируют пациента в отделение интенсивной терапии.
• Дыхание. Одышка может быть следствием инфекции (в том числе атипичной), лейкостаза (высокого содержания лейкоцитов), тяжелой анемии, сердечной недостаточности (лейкостаза, тяжелого сепсиса), легочного кровотечения. Начинают оксигенотерапию: по возможности мониторируют сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметра и не прибегают к пункции артерии для исследования газов крови при наличии у пациента тромбоцитопении.
• Кровообращение. Обычно шок у больных лейкозом возникает при сепсисе, однако следует исключить кровопотерю при наличии у пациента тромбоцитопении и коагулопатии, а также сердечную недостаточность, обусловленную лейкостазом.
• Восполняют ОЦК.
• При подозрении на сепсис немедленно вводят (после взятия крови на посев) антибиотики широкого спектра действия.
• Обращаются за консультацией к гематологу.

В последние годы прогноз при остром лейкозе улучшился и стал зависеть от точного диагноза. В настоящее время излечивают около 80% детей с острым лимфобластный лейкозом, в то время как среди взрослых процент выздоровления при остром миелоидном лейкозе не превышает 30%. Диагноз «лейкоз» для молодых пациентов и их семей является тяжелейшим стрессом, и врачу необходимо уделить много времени для обсуждения возникших в связи с этим вопросов и проблем. Перед началом химиотерапии необходимо выяснить следующие моменты.

Консервация спермы

Практически все виды химиотерапии приводят с высокой частотой к бесплодию. При желании пациента перед началом химиотерапии необходимо сделать все возможное для консервации спермы и последующего ее хранения. К сожалению, на практике при лейкозе сперма становится нежизнеспособной, а необходимость быстрого начала химиотерапии делает бесполезным последующий сбор и хранение спермы.

Обсуждение побочных эффектов

Пациента следует предупредить о потере волос, бесплодии, рвоте (на фоне применения противорвотных препаратов рвота может быть менее выражена, хотя ее появление определяют индивидуальные особенности), инфекционных осложнениях, кровотечении, воспалении слизистых оболочек и т.п. Может быть полезным предоставить ориентированную на пациента литературу по острому лейкозу и его химиотерапии.

Другие положения, требующие обсуждения

Проведение спинномозговой пункции с целью исключения поражения патологическим процессом ЦНС показано при:

• остром лимфобластном лейкозе;
• остром миелобластном лейкозе;
• наличии у пациента с лейкозом неврологической симптоматики.

В связи с возможным возникновением в будущем необходимости трансплантации КМ требуется проведение HLA-типирования. Однако обычно это исследование выполняют на более поздних стадиях после достижения клинической ремиссии.

Следует определить инфицированность пациента ЦМВ, и в дальнейшем при проведении лечения ЦМВ-негативным пациентам использовать только ЦМВ-негативные препараты, особенно если предполагается трансплантация КМ.

Перед началом химиотерапии

За 24 ч до начала химиотерапии назначают аллопуринол. При высоком риске синдрома лизиса опухоли назначают расбуриказу.

Назначают регулярную (4-5 раз в день) антисептическую обработку полости рта в сочетании с противогрибковыми препаратами (суспензия нистатина, таблетки амфотерицина, флуконазол для приема внутрь).

Проводят адекватную гидратацию пациента, обеспечив ему 3 л/сут жидкости.

Перед началом химиотерапии назначают противорвотные препараты; пациент должен регулярно принимать их на протяжении всего курса химиотерапии:

• ондансетрон по 4-8 мг внутривенно или внутрь 2 раза день;
• метоклопрамид внутривенно или внутрь вместе с дексаметазоном.

Терапия острого миелоидного лейкоза

При отсутствии лечения пациенты с ОМЛ быстро погибают на фоне неконтролируемой инфекции или кровотечения. Базисное лечение состоит в интенсивной химиотерапии, приводящей к гипоплазии костного мозга и освобождению не только от неповрежденных бластов, но и от нормальных клеток, которые должны обеспечивать восстановление нормальных ростков кроветворения. Часто используют режимы, включающие комбинацию антрациклиновых препаратов (даунорубицин или идарубицин) и Ara-С (цитарабин). При таком лечении приблизительно у 65 % пациентов болезнь переходит в ремиссию, причем чаще у молодых. Следует различать ремиссию и выздоровление. Ремиссия лишь отражает отсутствие видимых лейкозных бластов; и если после ее индукции лечение прекратить, небольшое число пациентов останутся в состоянии ремиссии и действительно будут вылечены. Проведение постремиссионной интенсивной терапии увеличивает длительность ремиссии и частоту излечения. Однако даже при назначении интенсивной консолидирующей терапии (терапии усиления) только 30-40 % пациентов излечиваются при помощи стандартных химиотерапевтических средств.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Показано, что пероральное назначение транс-изомера ретиноевой кислоты может стимулировать дифференцировку ОПМЛ-клеток и приводить к полной гистологической и цитогенетической ремиссии. К сожалению, ремиссия не является длительной, кроме того, необходимо проведение стандартной химиотерапии. Однако установление того, что лечение < ATRA вызывает дифференцировку и подавление злокачественного клона, стало ключевым компонентом современной терапии этого заболевания.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Для взрослых больных ОЛЛ терапевтические режимы, используемые у детей, неэффективны: необходимо намного более интенсивное лечение; и даже в этом случае только 35-50 % пациентов излечиваются при помощи стандартной химиотерапии. Наиболее обнадеживающие данные получены у пациентов до 30 лет, у пациентов от 60 лет показатели выживаемости существенно снижены. Как подчеркивалось ранее, пациентов с истинно В-клеточными ОЛЛ (L3) лечат по протоколам терапии неходжкинских лимфом из малых нерасщепленных клеток (лимфома Беркитта). У пациентов с ОЛЛ, при наличии филадельфийской хромосомы чрезвычайно неблагоприятный прогноз, и если есть совместимый донор, им нужно проводить ТКМ во время первой ремиссии.

Лечение неотложных состояний

• Инфекция. До получения результатов общего анализа крови следует считать, что у пациента имеется нейтропения и начать агрессивную терапию инфекции.
• Кровотечение.
• Проводят трансфузию совместимой крови (по возможности не содержащей ЦМВ). Соблюдают предосторожность при высоком содержании лейкоцитов.
• При количестве тромбоцитов ниже 20x109/л назначают одну дозу концентрата тромбоцитов. Его введение также показано при возникновении кровотечения у пациентов с числом тромбоцитов ниже 50x109.
• При удлинении протромбинового времени (более чем в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением) вводят 4-5 доз свежезамороженной плазмы.
• При снижении фибриногена может потребоваться дополнительное введение криопреципитата.
• Трансфузии при гиперлейкоцитозе представляют опасность и могут провоцировать возникновение осложнений лейкоза.
• Гиперлейкоцитоз. Обсуждают тактику лечения с гематологом. Может потребоваться срочное проведение лейкофереза, предпочтительно в условиях отделения интенсивной терапии.

Первый вопрос - нужно ли проводить специфическое лечение. Оно довольно агрессивное, имеет много побочных эффектов и может быть неприемлемым для пожилых пациентов или пациентов с другими серьёзными заболеваниями. Таким пациентам может быть предложена только поддерживающая терапия, которая способна значительно улучшить состояние больного.

Специфическая терапия

Лечение острых лейкозов: специфическая терапия

• Обнаружение и лечение инфекционных заболеваний (инфекций мочевыводящих путей, кандидоза полости рта, инфекций зубов, дёсен и кожи).
• Коррекция анемии инфузиями эритроцитарной массы.
• Остановка тромбоцитопенических кровотечений при помощи трансфузии тромбоцитарной массы.
• По возможности - установка центрального венозного катетера для проведения химиотерапии.
• Тщательное информирование пациента, получение его согласия.

Если принято решение начать специфическую терапию, больной должен быть подготовлен к ней в соответствии с мероприятиями. Неразумно предпринимать агрессивное лечение острого лейкоза, если не обеспечены адекватные условия для проведения поддерживающей терапии. Цель лечения - разрушение лейкозного клона без повреждения оставшихся стволовых клеток, из которых будет восстанавливаться гемопоэтическая ткань. Лечение состоит из трёх фаз.

• Индукция ремиссии . В этой фазе комбинированной химиотерапией разрушают опухоль. Больной проходит через период резко выраженной гипоплазии костного мозга, нуждаясь в интенсивном уходе и поддержке в условиях стационара со специально подготовленным медицинским персоналом.
• Консолидация ремиссии . Если индукционной терапией удалось достичь ремиссии, остаточные явления болезни подавляют в фазе консолидации. Она состоит из нескольких курсов химиотерапии, которые вновь вызывают гипоплазию костного мозга. При лейкозе с плохим прогнозом возможна трансплантация стволовых клеток.
• Поддержание ремиссии . Если при лимфобластном лейкозе больной после фазы консолидации остаётся в состоянии ремиссии, приступают к поддерживающей терапии, состоящей из повторных курсов лекарственного лечения. Это может продолжаться 3 года при отсутствии обострения и обычно амбулаторно. Далее специфическую терапию прекращают и больного наблюдают. (Считают, что поддерживающая фаза не нужна больным с острым миелобластным лейкозом, у которых получена полная ремиссия после фаз индукции и консолидации.)

Лечение ОЛЛ необходимо направить на профилактику поражения центральной нервной системы, так как это особая зона, куда обычные препараты не проникают. Оно состоит из комбинации облучения головы, интратекальной химиотерапии и высоких доз метотрексата, который проникает через гематоэнцефалический барьер.

Подробное описание схем лечения можно найти в специальных руководствах. Если первый индукционный курс не привёл к ремиссии, можно прибегнуть к альтернативной комбинации лекарств, но при отсутствии ремиссии при второй попытке плохой прогноз очевиден. Если рецидив развивается во время лечения или вскоре после него, это говорит о плохом прогнозе, и лечение затруднено. Чем дольше длится ремиссия и не наступает обострение, тем больше шансов на эффективность дальнейшего лечения.

Поддерживающее лечение

Интенсивная и потенциально излечивающая терапия усугубляется периодами тяжёлого подавления костного мозга и невозможна без адекватного и квалифицированного поддерживающего лечения. Обычно возникают следующие проблемы.

Анемия . Анемию лечат инфузией эритромассы с целью поддержания уровня гемоглобина >100 г/л.

Кровотечение . При рецидивирующих тромбоцитопенических кровотечениях необходима инфузия тромбомассы. Профилактическая инфузия тромбомассы необходима для поддержания количества тромбоцитов >10х109/л. Возникающие коагуляционные нарушения требуют точной диагностики и при необходимости соответствующего лечения обычно применяют свежезамороженную плазму.

Инфекция . Лихорадка (>38 °С), продолжающаяся у больного >1 ч с нейтропенией, указывает на возможный сепсис. Важно парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Эмпирически используют комбинацию аминогликозидов (например, гентамицин) с пенициллинами широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам). Эта комбинация по механизму бактерицидного действия синергична, и лечение может продолжаться, по крайней мере, 3 сут после разрешения лихорадки. Микроорганизмы, чаще всего ассоциированные с тяжёлой нейтропенией, - грамположительные бактерии St. aureus и St. epidermidis, которые имеются на коже и проникают внутрь организма человека через внутривенные катетеры и трансфузионные системы. Грамотрицательные микробы чаще всего исходят из желудочно-кишечного тракта и активируются при мукозите, индуцированном химиотерапией. Escherichia coli, Pseudomonas и Klebsiella более вероятно приводят к быстрому ухудшению состояния больного и требуют немедленного эмпирического лечения. При грамположительной инфекции необходимо лечение ванкомицином.

Больные с острым лимфолейкозом подвержены инфицированию Pneumocystis carinii, вызывающему тяжёлую пневмонию. Профилактику котримоксазолом проводят во время химиотерапии. Диагностика может быть затруднена и может потребовать или бронхоальвеолярный лаваж, или открытую биопсию лёгких. Лечение проводят высокими дозами котримоксазола сначала внутривенно с последующим переходом при первой же возможности на приём внутрь.

Оральный и фарингеальный кандидоз обычен. При обнаружении местной инфекции эффективен флуконазол. В период интенсивной химиотерапии обычно проводят профилактику системных микозов флюконазолом или итраконазолом.

При системной грибковой инфекции Candida и аспергиллёза необходимо внутривенное введение амфотерицина-В в течение, по крайней мере, 3 нед, но препарат нефро- и гепатотоксичен. В связи с этим контролируют состояние функции почек и печени, особенно если пациент получает антибиотик с таким же нефротоксическим действием. Как правило, необходимо дополнительно вводить калий. Больным, у которых возникла нефротоксичность при лечении стандартным амфотерицином-В, или тем, кто нуждается в высоких дозах препарата для лечения аспергиллеза, можно рекомендовать липидную форму амфотерицина без риска повреждения почек. Для лечения грибковой инфекции в настоящее время добавлены новые противогрибковые препараты каспофунгин и вориконазол.

Herpes simplex на лице вокруг губ и носа часто возникает во время аблативного лечения острого лейкоза, и её лечат ацикловиром. Если в анамнезе больной отмечает герпетические высыпания, или повышены титры антител к простому герпесу, препарат можно назначать профилактически. Herpes zoster проявляется как ветряная оспа или, при реактивации, опоясывающим лишаем. Лечить необходимо сразу высокими дозами ацикловира, поскольку у лиц с нарушенным иммунитетом он может быть фатальным.

Значение изолированного оборудования и обслуживания, такого, как комнаты с ламинарными потоками воздуха, обсуждается, но оно может способствовать формированию понимания необходимости строгого барьера в практике медицинских сестер. Эта изоляция часто психологический стресс для больного.

Метаболические проблемы . Наряду с постоянным контролем функции почек и печени, показателями гомеостаза необходимо следить за балансом жидкости в организме. Больные часто страдают тяжёлой анорексией вследствие побочного эффекта лечения; из-за сложностей с приёмом жидкости необходимо внутривенное введение их и электролитов. В результате использования антибиотиков (например, аминогликозидов) и противогрибковых средств (амфотерицин) возникает токсическое поражение почек. Разрушение клеток в период индукции ремиссии резко увеличивает продукцию мочевой кислоты, что может привести к почечной недостаточности. Следя за биохимическими показателями, для предотвращения этих осложнений применяют аллопуринол и внутривенно вводят растворы. Иногда может быть необходим гемодиализ.

Психологическая поддержка . Она составляет ключевой аспект лечения. Пациент должен быть полностью информирован, следует отвечать на все вопросы и, насколько это возможно, бороться с его страхами. Жизненно необходим оптимистический настрой медиков. В период тяжёлой недостаточности костного мозга и септических эпизодов нередко наблюдают мании, галлюцинации и параноидальные явления, которые нужно встретить с терпением и пониманием.

Альтернативная терапия . Мягкая химиотерапия, не рассчитанная на достижение ремиссии, может быть использована для сдерживания избыточной опухолевой пролиферации. Лекарства, применяемые для этого, - гидроксикарбамид и меркаптопурин. Цель - снижение числа лейкоцитов без развития недостаточности костного мозга.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови

Традиционно только кровь и трансплантация костного мозга (ТКМ) дают надежду на «излечение» при различных гематологических заболеваниях. С прогрессом стандартов лечения показания к ТКМ уточняются. Тип трансплантации определяют в зависимости от донора и источника стволовых клеток. При аллогенной ТКМ стволовые клетки берут или от родственника (обычно от брата или сестры, идентичных по системе HLA), или от неродственного донора-добровольца, тщательно подобранного по системе HLA. При аутотрансплантации стволовые клетки забирают у больного и сохраняют до нужного момента в газовой фазе жидкого азота. Стволовые клетки могут быть взяты как из костного мозга, так и из крови.

Амотрансплантация костного мозга

Общие показания для аллотрансплантации костного мозга

• Неоплазии, вызванные тотипотентными или полипотентными стволовыми клетками (например, лейкозы).
• Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью гемопоэза (например, апластическая анемия).
• Тяжёлые наследственные дефекты продукции клеток крови (например, талассемия, иммунодефициты).
• Врождённые нарушения метаболизма с выпадением ферментов или клеточных линий

Здоровые стволовые клетки костного мозга или крови донора вводят внутривенно в кровь соответственно «подготовленного» реципиента. Подготовительное лечение (химиотерапия с лучевым лечением или без него) разрушает злокачественные клетки и подавляет иммунитет реципиента так же хорошо, как и разрушает его гемопоэтическую ткань. Введённые донорские клетки «поселяются» в костном мозге, приживаются и продуцируют достаточное количество эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, необходимое больному на протяжении последующих примерно 3-4 нед. Во время периода аплазии существует риск инфекции и кровотечения, и необходима интенсивная поддерживающая терапия, описанная выше. На восстановление нормального иммунитета необходимо несколько лет, и у пациента остается риск возможных инфекций, особенно в первый год. Преимущество полученных донорских стволовых клеток в том, что донорская иммунная система может распознать оставшиеся злокачественные клетки реципиента и разрушить их. Иммунологический эффект «трансплантат-против-болезни» - мощный инструмент против многих гематологических опухолей. При постранс-плантационном рецидиве он может быть усилен инфузией донорских Т-клеток, называемой донорской инфузией лимфоцитов.

Больные тяжело переносят ТКМ, и операция сопровождается большой летальностью. Самые лучшие результаты получают у больных с минимальными остатками болезни и у лиц в возрасте до 20 лет, имеющих идентичного по системе HLA донора-родственника. Больным старшего возраста тоже проводят трансплантацию, но результаты получают хуже прогрессивно с возрастом, и верхняя граница для её применения 55 лет. Риски и исходы трансплантации зависят от нескольких факторов, которые связаны как с пациентом, так и с болезнью. От осложнений, обусловленных трансплантацией, таких, как конфликт «трансплантат -против-хозяина», в общей сложности погибают 25% больных, а остальные - от значительного риска рецидива болезни. Долгосрочная выживаемость больных с острым лейкозом, перенёсших ТКМ, - около 50%.

Осложнения аллотрансплантации костного мозга

• Мукозит.
• Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина».
• Инфекции.
• Кровотечение
• Бесплодие.
• Образование против-хозяина».
• Острый конфликт «трансплантаткатаракты.
• Пневмонит.
• Вторичные злокачественные заболевания

Болезнь «трансплантат -против-хозяина»

Конфликт «трансплантат-против-хозяина» возникает из-за цитотоксической активности донорских Т-лимфоцитов, которые сенсибилизируются к новому хозяину, воспринимая его как чужеродный объект. Выделяют острую и хроническую форму конфликта.

Острая форма . Примерно у трети больных конфликт «трансплантат-против-хозяина» развивается в первые 100 сут после трансплантации. Он может поражать кожу в виде сыпей, печень, вызывая желтуху, и кишечник, вызывая диарею, и по тяжести варьирует от средней до смертельной. Профилактика - подбор донора по системе HLA, иммуносупрессоры, включая метотрексат и циклоспорин, а также антитимоцитный глобулин. Более тяжёлые формы трудно поддаются лечению и, несмотря на высокие дозы кортикостероидов, могут привести к смерти.

Хроническая форма . Она следует за острой формой или возникает независимо и позже, чем острая. Часто она похожа на заболевание соединительной ткани, хотя в лёгких случаях проявляется только сыпью. Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина» лечат обычно кортикостероидами и длительной иммуносупрессией, например циклоспорином. С хронической формой может сочетаться эффект «трансплантат-против-лейкоза», что уменьшает частоту рецидивов болезни.

Инфекция

Инфекции - другая крупная проблема, с которой сталкиваются в период восстановления после ТКМ.

Трансплантация костного мозга пониженной интенсивности

Концепция ТКМ пониженной интенсивности развилась как попытка снизить летальность при алло-трансплантации. Вместо того, чтобы осуществлять интенсивную подготовку, ухудшающую состояние больного из-за повреждения органов, используют относительно низкие дозы лекарств, таких, как флюдарабин и циклофосфамид, для иммуносуппрессии пациента, которая позволяет донорским клеткам прижиться. Появляющаяся затем донорская иммунная система устраняет злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат-против-болезни», который после трансплантации можно усилить избирательным использованием инфузии донорских Т-лимфоцитов. Такой тип трансплантации менее токсичен и позволяет выполнять ТКМ больным старшего возраста. Тем не менее продолжают беспокоить рецидивы и посттрансплантационные инфекции, роль такого вида трансплантации пока в стадии изучения.

Аутотрансплантация костного мозга

При этой процедуре сначала получают собственные стволовые клетки больного и замораживают. После подготовительного лечения аутологичные стволовые клетки реинфузируют для спасения от повреждения и аплазии костного мозга больного, вызванных химиотерапией. Аутотрансплантацию костного мозга можно использовать при заболеваниях, которые первично не поражают гемопоэтическую ткань, или у пациентов, достигших очень хорошей ремиссии. Предпочтительный источник стволовых клеток для аутотрансплантации - периферическая кровь. Эти стволовые клетки быстрее приживаются; восстановление костного мозга происходит в течение 2-3 нед. В этом случае исключен риск конфликта «трансплантат-против-хозяина», и не требуется иммуносуппрессия. Аутотрансплантация стволовых клеток по сравнению с аллогенной ТКМ дает меньшую летальность - около 5%, но частота рецидивов выше. Вопрос, нуждаются ли стволовые клетки в особой обработке («очистке») для удаления оставшихся лейкозных клеток, обсуждается.

Прогноз при остром лейкозе

Без лечения средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом - около 5 нед. Она может быть увеличена до нескольких месяцев поддерживающим лечением. Больные, у которых специфическим лечением достигают ремиссии, имеют лучший исход. Примерно 80% взрослых больных с ОЛЛ или ОМЛ в возрасте до 60 лет достигают ремиссии. Частота ремиссий меньше у старых пациентов. Остаётся высоким число рецидивов.

Национальные и международные исследования привели к устойчивому улучшению выживаемости при лейкозах. Достижения получены внедрением лекарств, таких, как ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота) при остром промиелоцитар-ном лейкозе, что выражается резким уменьшением числа наступления смерти от кровотечений при этом лейкозе. Цель текущих испытаний - повышение выживаемости, особенно при заболеваниях с обычным или высоким риском, а также определение места трансплантации.

Острый лейкоз – онкологическое заболевание кроветворной системы. Субстрат опухоли при лейкозах составляют бластные клетки.

Все клетки крови происходят из одного источника – стволовых клеток. В норме они созревают, проходя дифференцирование и развиваясь по пути миелопоэза (ведет к образованию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) или лимфопоэза (ведет к образованию лимфоцитов). При лейкозах же стволовая клетка крови мутирует в костном мозге на ранних этапах дифференцирования и в дальнейшем не может завершить развитие по одному из физиологических путей. Она начинает неконтролируемо делиться и образует опухоль. Со временем патологические незрелые клетки вытесняют нормальные клетки крови.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

Синонимы: острая лейкемия, рак крови , белокровие.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения лейкоза не известны, но установлен ряд факторов, способствующих его развитию:

• радиотерапия, радиационное облучение (об этом говорит массивный рост лейкоза на территориях, где проводилось тестирование ядерного оружия или в местах техногенных ядерных катастроф);
• вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему (Т-лимфотропный вирус, вирус Эпштейна – Барр и др.);
• влияние агрессивных химических соединений и некоторых лекарственных средств;
• табакокурение;
• наследственная предрасположенность (если один из членов семьи страдает от острой формы лейкоза, риск проявления его у близких увеличивается);
• неблагоприятная экологическая обстановка.

Формы заболевания

В зависимости от скорости размножения злокачественных клеток лейкоз классифицируют на острый и хронический. В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Острые лейкозы подразделяют в соответствии с видом раковых клеток на две большие группы: лимфобластные и нелимфобластные (миелоидные), которые дальше делятся на подгруппы.

Лимфобластный лейкоз в первую очередь поражает костный мозг, далее – лимфатические узлы, вилочковую железу, лимфатические узлы и селезенку.

В зависимости от того, какие клетки-предшественники лимфопоэза преобладают, острый лимфобластный лейкоз может иметь следующие формы:

• пре-В-форма – преобладают предшественники B-лимфобластов;
• В-форма – преобладают B-лимфобласты;
• пре-Т-форма – преобладают предшественники Т-лимфобластов;
• Т-форма – преобладают Т-лимфобласты.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном. Злокачественные клетки так же сначала поражают костный мозг, и только на поздних стадиях затрагивают селезенку, печень и лимфоузлы. Нередко при данной форме лейкоза страдает и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, что приводит к серьезным осложнениям вплоть до язвенных поражений.

Острые нелимфобластные или, как их еще называют, миелоидные лейкозы, подразделяются на следующие формы:

• острый миелобластный лейкоз – характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов;
• острый монобластный и острый миеломонобластный лейкозы – в основе лежит активное размножение монобластов;
• острый эритробластный лейкоз – характеризуется повышением уровня эритробластов;
• острый мегакариобластный лейкоз – развивается вследствие активного размножения предшественников тромбоцитов (мегакариоцитов).

В отдельную группу выделяются острые недифференцированные лейкозы.

Стадии заболевания

Клиническим проявлениям предшествует первичный (латентный) период. В этом периоде лейкоз, как правило, протекает незаметно для пациента, не имея выраженных симптомов. Первичный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении этого времени первая переродившаяся клетка размножается до такого объема, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

С появлением первых клинических проявлений заболевание переходит в начальную стадию. Симптомы ее не отличаются специфичностью. На этой стадии исследование костного мозга более информативно, чем анализ крови , обнаруживается повышенный уровень бластных клеток.

На стадии развернутых клинических проявлений появляются истинные симптомы заболевания, которые обусловлены угнетением кроветворения и появлением в периферической крови большого количества незрелых клеток.

Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

В этой стадии выделяют следующие варианты течения заболевания:

• пациент не предъявляет жалоб, выраженная симптоматика отсутствует, но в анализе крови обнаруживаются признаки лейкоза;
• у пациента отмечается значительное ухудшение самочувствия, но нет выраженных изменений со стороны периферической крови;
• и симптоматика, и картина крови говорят об остром лейкозе.

Ремиссия (период стихания обострения) может быть полной и неполной. О полной ремиссии можно говорить при отсутствии симптомов острого лейкоза и бластных клеток в крови. Уровень бластных клеток в костном мозге не должен превышать 5%.

При неполной же ремиссии происходит временное стихание симптоматики, однако уровень бластных клеток в костном мозге не уменьшается.

Рецидивы острого лейкоза могут возникать как в костном мозге, как и вне его.

Последней, самой тяжелой стадией течения острого лейкоза является терминальная. Она характеризуется большим количеством незрелых лейкоцитов в периферической крови и сопровождается угнетением функций всех жизненно важных органов. На этой стадии заболевание практически неизлечимо и чаще всего заканчивается летальным исходом.

Симптомы острого лейкоза

Симптомы острого лейкоза проявляются анемическим, геморрагическим, инфекционно-токсическим и лимфопролиферативным синдромами. Каждая из форм заболевания имеет свои особенности.

Острый миелобластный лейкоз

Для острого миелобластного лейкоза характерно небольшое увеличение селезенки, поражение внутренних органов тела и повышенная температура тела.

При развитии лейкозного пневмонита очаг воспаления находится в легких, главные симптомы в таком случае – кашель, одышка и повышение температуры тела. У четверти больных с миелобластным лейкозом наблюдают лейкозный менингит с жаром, головной болью и ознобами.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

На поздней стадии может развиться почечная недостаточность , вплоть до полной задержки мочи. В терминальной стадии заболевания на коже появляются розовые или светло-коричневые образования – лейкемиды (лейкозы кожи), а печень становится более плотной и увеличивается. Если лейкоз затронул органы желудочно-кишечного тракта, наблюдаются сильные абдоминальные боли, вздутие живота и жидкий стул. Могут образоваться язвы.

Острый лимфобластный лейкоз

Для лимфобластной формы острого лейкоза характерно значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы становятся заметными в надключичной области, сначала с одной стороны, а потом с обеих. Лимфатические узлы уплотняются, не вызывают болезненных ощущений, но могут затронуть соседние органы.

При увеличении лимфоузлов, расположенных в районе легких, появляется кашель и одышка. Поражение мезентериальных лимфатических узлов в брюшной полости может вызывать сильные боли в животе . У женщин могут наблюдаться уплотнение и боли в яичниках, чаще с одной стороны.

При остром эритромиелобластном лейкозе на первое место выходит анемический синдром , который характеризуется снижением гемоглобина и эритроцитов в крови, а также повышенной утомляемостью, бледностью и слабостью.

Особенности протекания острого лейкоза у детей

У детей острые лейкозы составляют 50% от всех злокачественных болезней , и именно они являются наиболее частой причиной детской смертности.

encrypted-tbn0.gstatic.com

Прогноз острого лейкоза у детей зависит от нескольких факторов:

• возраст ребенка на момент возникновения лейкоза (наиболее благоприятный у детей от двух до десяти лет);
• стадия заболевания на момент диагностики;
• форма лейкоза;
• пол ребенка (у девочек прогноз более благоприятный).

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

Если ребенок не получит специфического лечения, вероятен летальный исход. Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

Для предупреждения рецидива детям с острым лейкозом нежелательно проводить физиотерапевтические процедуры , подвергаться интенсивной инсоляции и менять климатические условия проживания.

Диагностика острого лейкоза

Нередко острый лейкоз обнаруживается по результатам анализа крови при обращении пациента по другому поводу – в лейкоцитарной формуле обнаруживается так называемый бластный криз, или лейкоцитарный провал (отсутствие промежуточных форм клеток). Также наблюдаются изменения и в периферической крови: в большинстве случаев у пациентов с острым лейкозом развивается анемия с резким показателем снижения эритроцитов и гемоглобина. Отмечается падение уровня тромбоцитов.

Что касается лейкоцитов, то здесь может наблюдаться два варианта: как лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в периферической крови), так и лейкоцитоз , (повышение уровня этих клеток). Как правило, в крови обнаруживаются и патологические незрелые клетки, однако они могут отсутствовать, их отсутствие не может являться поводом для исключения диагноза острого лейкоза. Лейкоз, при котором в крови обнаруживается большое количество бластных клеток, называется лейкемическим, а лейкоз с отсутствием бластных клеток – алейкемическим.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Другим важным диагностическим методом является трепанобиопсия кости. Срезы костей направляют на биопсию, которая позволяет выявить бластную гиперплазию красного костного мозга и таким образом подтвердить заболевание.

Лечение острого лейкоза

Лечение острого лейкоза зависит от нескольких критериев: от возраста пациента, его состояния, стадии заболевания. План лечения составляется для каждого пациента индивидуально.

В основном заболевание лечится при помощи химиотерапии. При ее неэффективности прибегают к трансплантации костного мозга.

Химиотерапия состоит из двух последовательных шагов:

• этап индукции ремиссии – добиваются уменьшения бластных клеток в крови;
• этап консолидации – необходим для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

Трансплантация костного мозга обеспечивает больному здоровые стволовые клетки. Трансплантация состоит из нескольких этапов.

1. Поиск совместимого донора, забор костного мозга.
2. Подготовка пациента. В ходе подготовки проводят иммуносупрессивную терапию. Ее цель – уничтожение лейкозных клеток и подавление защитных сил организма, чтобы риск отторжения трансплантата был минимальным.
3. Собственно трансплантация. Процедура напоминает переливание крови.
4. Приживление костного мозга.

Чтобы трансплантированный костный мозг полностью прижился и стал выполнять все свои функции, требуется около года.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

Возможные осложнения и последствия

Острый лейкоз может спровоцировать разрастание раковых опухолей в местах скопления лимфоузлов, геморрагический синдром и анемию. Осложнения острого лейкоза бывают опасными и часто заканчиваются летальным исходом.

Прогноз при остром лейкозе

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном.

При лимфобластном лейкозе пятилетняя выживаемость у детей составляет 65–85%, у взрослых – от 20 до 40%.

Острый миелобластный лейкоз более опасен, показатель пятилетней выживаемости у пациентов младшего возраста составляет 40–60%, а у взрослых – всего 20%.

Профилактика

Для острого лейкоза не существует специфической профилактики. Необходимо регулярно посещать врача и своевременно проходить все необходимые обследования в случае появления подозрительных симптомов.

Видео с YouTube по теме статьи: