Представление о дополнительных методах диагностики в ортодонтии. Дополнительная диагностика в ортодонтии

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

По Кальвелису Д.А. “Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте”.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ

О диагностике. Жевательный аппарат по своему строению очень сложное образование. Это обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением отдельных элементов жевательного аппарата. Поэтому при установке диа­гноза мы должны применять и метод анализа и метод синтеза выявленных симптомов. Следует учитывать количество зубов, величину, форму и положение отдельных зубов, ширину и длину зубных рядов, ппд смыкания зубных рядов, соотношение антагонирующих зубов, формы и соотношения альвеолярных гребней по отношению к челюстям, соотношения челюстей к лицевому скелету и всему черепу в целом и еще много дру­гих особенностей.

Все особенности могут быть в разных вариациях, что и соз­дает множество отклонений от нормы - разновидные зубочелюстные аномалии.

Из вышеуказанных обстоятельств вытекают два практически важных вопроса:

В целях собирания соответствующих симптомов необхо­димо владеть знанием основ постановки диагноза.

Ввиду очень большого количества отклонений от нормы необходимо все проявления их группировать - создать классификации зубочелюстных аномалий для руководства при прове­дении профилактических и лечебных мероприятий. Классификация зубочелюстных аномалий в ортодонтии занимает очень важное место. Ортодонтия стала научным разделом стоматологии только благодаря созданной Энглем первой систематической классификации аномалий прикуса.

Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубочелюстных аномалий большие трудности представляет определе­ние нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы - аномалии. Норму опре­деляют статистическим путем, выявлением средней вели­чины, т. е. наиболее часто встречающихся явлений. Среднюю величину устанавливают по определенным признакам. Норма жевательного аппарата должна определяться также рядом оп­ределенных признаков. При попытке вывести средние величины из возможных комбинаций этого множества признаков получи­лось бы очень большое число разных вариаций.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата, следует расценивать с точки зрения их важно­сти и значения для всего организма в каждом отдельном слу­чае. Все симптомы целесообразно разделить на следующие группы:

Безусловные признаки (абсолютные).

Относительные признаки:

а) несущественные;

б) существенные.

Безусловные признаки. К таким с абсолютной точ­ностью нельзя причислить ни одного признака, даже такого, как число зубов в прикусе, считая на данной стадии развития человека нормальным количеством зубов 20 молочных и 32 постоянных зуба. Если отклонение от этого количества в сто­рону увеличения числа зубов можно считать безусловной ано­малией, то при уменьшении их мы говорим о явлении фило­генетической редукции количества зубов у человека.

К безусловным признакам следует отнести контактные точки зубов, соотношения отдельных зубов в центральной ок­клюзии и др. Прикус можно считать функционально и эстети­чески полноценным и при других соотношениях зубов, когда в большинстве случаев нет необходимости и возможности ортодонтического вмешательства.

Относительные признаки приобретают практическое значение лишь при сравнении их с другими обстоятельствами, условиями и признаками. Например, величина коронки зуба может быть признана аномалийной при несоответствующей ве­личине челюстей - при больших размерах зубов и нормальной величине челюстей, а тем более при маленьких челюстях, когда зубы не могут разместиться в челюсти, или, наоборот, когда остается в челюсти избыток места и зубы устанавливаются с промежутками. Также разная величина челюстей сама по себе еще не определяет существа ортодонтической аномалии, но несоответственная величина в прикусе одной челюсти по сравнению с другой уже имеет определенное значение, как при­знак аномалии.

Несущественные признаки, как, например, цвет, форма зубных коронок. Не во всех случаях обнаруженные от­клонения от нормы требуют ортодонтического вмешательства, так как в строении жевательного органа не существует еди­ного стандарта, к которому следовало бы подводить всех наших больных. В ряде случаев нет никакой возможности проведения эффективного лечения - например, менять форму коронки или цвет, изменить основную величину челюстей и их соотношения к челюстно-лицевому скелету.

Существенные признаки - разные отклонения от нормы, влияющие па морфологию, функцию и внешний вид жевательного органа,- например, вариации числа зубов, особое положение отдельных зубов, изменения формы зубных рядов, особенно несоответствие величины, формы и соотношения обоих рядов (аномалии смыкания), своеобразное соотношение челю­стей к черепно-лицевому скелету и ряд других признаков.

В практической ортодонтической работе мы должны учи­тывать безусловные относительные и существенные признаки зубочелюстных аномалий. Таким образом, из большого числа признаков следует уметь выделить и оценить группу практи­чески важных и поддающихся терапевтическому воздействию. Этим в значительной мере облегчается практический подход к диагностике зубочелюстных аномалий.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

АНАМНЕЗ

Ортодонта интересует ряд общих данных о больном. В пер­вую очередь возраст, так как норма и патология варьируют в зависимости от возраста.

Важен род занятий родителей ребенка, а если больной уже взрослый, то и род его занятий. По этому мы можем судить об условиях в период ортодонтического лечения - сможем ли мы назначить все виды аппаратов или только такие, которые менее заметны и меньше мешают в работе.

Адрес. Местожительство больного имеет большое значение. Ортодонтическое лечение обычно длится долго, с многократным посещением врача. Если больней живет далеко от лечебного учреждения, а тем более в сельской местности, где сообщение не всегда удобное, нельзя планировать продолжительное ле­чение с частым посещением врача. В таких случаях необходимо применять методы лечения, заключающиеся в избрании лечеб­ных аппаратов, не требующих частого активизирования и по­стоянного наблюдения. (Во многих случаях упрощает и со­кращает сроки лечения применение метода удаления отдельных зубов в целях создания места и устранения общего напряжен­ного состояния челюсти.) Полезно пытаться анамнезом выяснить этиологию аномалии зубочелюстной системы. С этой целью важно установить нижеследующее.

Роды ребенка. Непосредственная родовая травма редко вли­яет на образование аномалий прикуса. В некоторых случаях мм встречаемся с последствиями общей родовой травмы - внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно ска­заться на общем развитии ребенка и, в частности, на развитии зубочелюстной системы.

Вид вскармливания. Грудное (как долго), смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого вопроса опре­деляется двумя обстоятельствами: составом пищи, так как ни­какой рецепт состава смесей искусственного вскармливания не может заменить материнское молоко. Другой вопрос - это вид приема пищи новорожденным. При вскармливании грудью ре­бенок проделывает сосательные движения - нижней челюсти, языка, мышц дна полости рта, что крайне благоприятно ска­зывается на развитии зубочелюстной системы. При искусст­венном вскармливании все эти благоприятные факторы отсут­ствуют.

Развитие ребенка. Срок появления первых зубов, когда ре­бенок начал ходить, говорить, состояние его молочных зубов - все это косвенным путем характеризует общее развитие ре­бенка.

Перенесенные заболевания. Каждое острое инфекционное или хроническое (рахит, эндокринные изменения) заболевание в детском возрасте нарушает общее развитие ребенка, в том числе жевательного аппарата. Особенно следует обращать вни­мание на расстройство питания - диспепсии.

Дурные привычки. Длительное сосание пальцев, губ, языка, а также неправильное положение ребенка во время сна могут привести к деформации прикуса, действуя как медленная дли­тельная травма.

Состояние дыхательных путей. Как дышит ребенок - через нос или через рот? Чтобы получить правильный ответ, необхо­димо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.

Диагностические данные, как и ход лечения, должны быть документированы в истории болезни. Для ортодонтических больных еще нет принятой формы ее, которую следовало бы разработать и принять на особом совещании специалистов. По­дробно разработанной форме истории болезни должно прида­ваться большое значение, так как по ней можно проводить систематическое обследование и лечение больного и. с другой стороны, легче обработать данные и сделать обобщающие вы­воды.

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В целях установления правильного диагноза следует про­водить углубленное систематическое обследование, для чего в нашем распоряжении имеются следующие приемы:

а) клиническое обследование больного;

б) рентгенологическое;

в) использование моделей для дополнительного исследования;

г) краниометрические методы исследования (гнатостат, фотостат, телерентгенография). Всестороннее обследование больного даст возможность поставить более углубленный диагноз, которым можно руководствоваться в проведении профи­лактических и лечебных мероприятий.

Клиническое обследование. Кроме анамнестических данных, касающихся общего состояния больного и ортодоптической па­тологии, для постановки диагноза имеет большое значение кли­ническое обследование жевательного аппарата.

При общем наружном осмотре устанавливаются крупные де­формации и дефекты, связанные с врожденными пороками и нарушениями развития (заячья губа, асимметрия лица и др.).

При обследовании полости рта в первую очередь обра­щается внимание; на состояние зубов, ибо ортодонтическое ле­чение должно входить в систему плановой санации полости рта. С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращается вни­мание на количество зубов. Практически безразлично, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней челюсти, с правой пли левой стороны, но следует приучаться проводить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, на­конец, моляры. Определяется формула зубов, включая молоч­ные и постоянные зубы; нормальную смену зубов устанавли­вают, исходя из возраста больного. Отсутствующие и сверх­комплектные зубы определяются клинически и рентгенологи­чески. Выясняют также аномалийное положение отдельных зу­бов, построение и форму зубных рядов.

Дальнейшим этапом является исследование прикуса в ок­клюзии, а также артикуляции при движениях нижней челюсти. Необходимо обращать внимание на усиленную нагрузку от­дельных групп зубов. Важно оценить прикус с косметической точки зрения, а также положение его в челюстно-лицевой си­стеме, используя анализ профиля, вначале просто на глаз.

Важно состояние слизистой оболочки полости рта, так как в плановую санацию у детей, кроме лечения зубов и ортодонтической помощи, должно входить и лечение слизистой обо­лочки полости рта как мероприятие, предупреждающее паро­донтоз.

Рентгенологическое обследование. Рентгенография в стома­тологии вообще и в ортодонтии в частности является незаме­нимым диагностическим приемом. Особую услугу рентгеногра­фия оказывает в определении количества зубов, локализации или отсутствия зачатков сверхкомплектных зубов, положения зубов и случаях ретенции, состояния сметы зубов, степени развития постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов, состоянии срединного нёбного шва (с точки зрения показаний к его расширению). Рентгенографический контроль при ортодонтической нагрузке зубов малоэффективен, так как тканевая перестройка рентгенологически малозаметна. Однако и в этом вопросе рентгенография оказала большую услугу. В 1927 г. Кетчем (Ketcham), основываясь на своих рентгенологических исследованиях, поднял тревогу из-за возможности резорбции верхушки корня при ортодонтической нагрузке на зуб. Впослед­ствии это было подтверждено рядом других авторов.

Рентгенографически можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету. Об этом будет речь в соот­ветствующем разделе - телерентгенографии.

Использование моделей челюстей для дополнительного ис­ следования. Модели челюстей ортодонтического больного яв­ляются неотъемлемой частью в ортодонтической клинике. Во-первых, модели необходимы для контроля лечения, чтобы срав­нить начальное положение, ход лечения и результаты его при окончании. Во-вторых, ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые вообще возможны только на моделях - например, определить симметрию челюстей; трансверзалыюс смыкание боковых зубов. С другой стороны, не всегда мы в состоянии получить полностью точные слепки, поэтому некоторые более точные данные получают непосредст­венно в полости рта - например, ширину верхних резцов при определении ширины челюстей (индекс Пона). Таким образом, модели следует использовать там, где это представляется целесообразным и если не нарушается их точность, во всех же остальных случаях следует ориентироваться по данным исследования полости рта.

Слепки для изготовления ортодонтических, так называемых контрольных, моделей снимаются стенсом. В будущем стенс должны пол­ностью заменить алгинатные и силиконовые слепочные массы. Обычные ортодонтические модели отражают зубные ряды, альвеолярный отросток, нёбный свод, отражающий срединный нёбный валик, а также служат для определения симметрии челюстей. Модели обрезают по принятой форме. Углы цоколя модели обычно срезают по линии клыков, независимо от того, в каком положении находятся клыки в челюстно-лицевой си­стеме. Так как основу цоколя модели обрезают параллельно жевательным поверхностям зубов, то этим исключается воз­можность отражения настоящего положения окклюзионной пло­скости. Как известно, окклюзионная плоскость не горизон­тальна, а имеет некоторый наклон вниз и вперед с индивиду­альными вариациями. По обычным моделям проводится соответствующая классификация зубочелюстных деформаций, од­нако только в пределах самого прикуса, изолированно от всей зубочелюстной системы. Более целесообразно пользоваться мо­делями, изготовленными, руководствуясь определенными кра­ниометрическими точками, гнатостатическими моделями.

Краниометрические методы исследования. Важным этапом в развитии ортодонтической диагностики является применение антропометрического метода-в частности, краниометриче­ского, позволяющего определить положение прикуса в челюстно-лицевой системе. Первоначально этот метод был очень сложным и громоздким. Впоследствии был разработан метод гнатостатики.

Форма и положение прикуса отражается на облике лица. Поэтому в ортодонтической диагностике применяется фотогра­фия, в анализе которой используются краниометрические точки, по которым проводятся линии.

Если обычная фотография дает нам контуры мягких тканей лица, то телерентгенография одновременно отражает положение челюстно-лицевого скелета и контуры мягких тканей лица. Ме­тод телерентгенографии является самым совершенным кранио­метрическим методом диагностики зубочелюстных аномалий.

РАЗВИТИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ

Изучение диагностических методов дает представление не только о развитии диагноза зубочелюстных аномалий, но одно­временно и о методах профилактики, возможностях их лечения.

Отклонения от нормы строения жевательного аппарата в ортодонтии группируются по определенной классификации.

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛАССИФИКАЦИИ

АНОМАЛИЙ ПРИКУСА

Первым пособием по диагностике зубочелюстных аномалий является изданная в 1836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) - «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Кнейзель различает общее кри­вое положение зубов, характеризующее ненормальное положение зубных рядов, и частичное - касающееся кривого положения отдельных зубов. Аномалии только фронтальных зубов описаны в работах Велкера (Welcker, 1862) и Ислайя (Iszlai, 1891)

Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал виды прику­сов, начиная с нормального (mordex normalis) до разных разновидностей.До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус (mordex apertus) и перекрестный прикус (mordex tortuosus).

Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический или этнологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания.

Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой верхние фронтальные зубы находятся в вертикальном положе­нии, нижние при смыкании артикулируют с лингвальными по­верхностями верхних зубов. Он различал физиологическую и патологическую прогнатию, определяющую степень перекрытия нижних передних зубов верхними и расстоянием между ними. Под физиологической прогнатией он подразумевал ту же самую ортогнатию, только с выдвинутым положением верхних фрон­тальных зубов. Под патологической прогнатией - действитель­ную прогнатию, связанную с выдвижением верхней челюсти и отсутствием смыкания между верхними и нижними фронталь­ными зубами. Прогению он различал также в физиологической и патологической форме. Физиологической прогенией он обозна­чал прикус, при котором верхние фронтальные зубы артикули­руют с лингвальными поверхностями нижних зубов. У некото­рых племен это положение может являться нормой (по Вирхову-у фризов). Патологическая прогения отличается выра­женностью в большей степени обратного соотношения фрон­тальных зубов - наличием расстояния между ними и проявле­нием фациальных симптомов.

Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и неко­торые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, со­хранились до настоящего времени.

Упомянутые классификации основывались только на опре­делении соотношений фронтальных зубов. С точки зрения всего прикуса, не говоря об антропометрических методах, упомянутые классификации являются узколокалистическими. Несмотря на то, что во фронтальной области имеется немало ортодонтических аномалий, непосредственно не связанных с положением боковых зубов, все эти классификации следует расценивать как определенный вклад в развитие ортодонтнческой диагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНГЛЯ

На основании обобщения всего прежнего теоретического и практического материала и своего большого опыта Энгль (Angle) в 1889 г. разработал свою известную классификацию аномалий прикуса, основывающуюся на мезио-дистальных соот­ношениях зубных рядов. Положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров - «ключом окклю­зии». По представлению Энгля, верхний первый постоянный мо­ляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля). Стабильность первого верхнего постоянного моляра опреде­ляет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, сам зуб прорезывается в зубном ряду в определенном месте - за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечи­вающих постоянство места первого верхнего постоянного мо­ляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению Энгля, следует относить за счет ненормального положе­ния нижней челюсти.

На основании симптома соотношения моляров Энгль разде­лил аномалии прикуса на три основные класса.

Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиалыно-щечный бугор первого моляра верхней челюсти артикули­рует с межбугорковой фиссурой первого моляра нижней че­люсти.

Второй класс - нижняя челюсть располагается дистально, мезиально-щечный бугор первого моляра верхней че­люсти находится впереди межбугорковой бороздки первого мо­ляра нижней челюсти. Этот класс Энгль подраз­деляет на два подкласса: первый подкласс - сужение верхнего зубного ряда с наклоном фронтальных зубов вперед, подбородок оттянут назад, ротовое дыхание; второй под­класс- верхние и нижние фронтальные зубы наклонены назад, дыхание нормальное. В обоих подклассах дистальный прикус может быть двух- или односторонним.

Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже еще мезиальнее. Нижние фронтальные зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних. Аномалии третьего класса могут быть двух- или односторонними.

Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальиая окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоокклюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.

Классификация аномалий прикуса Энгля отличается просто­той и ясностью, поэтому она долгое время являлась господ­ствующей, и даже в настоящее время в ортодонтии еще приме­няются основы этой классификации. Некоторые авторы стара­лись пополнить и уточнить классификацию Энгля (Гербст - Herbst, 1922, и др.), однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложнили имеющуюся систему. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от пер­вых попыток классификации аномалии (Кнейзель, Велкер, Ислай, Карабелли, Штернфельд), строивших систему диагно­стики только на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных ря­дов в целом.

Тем не менее, нельзя согласиться с Энглем в вопросе о по­стоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а по­ложение верхнего 6-го зуба зависит от состояния V верхнего молочного зуба - например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда 6-й зуб смещается мезиально.

Классификацию Энгля нельзя признать универсальной по той причине, что и ней учитываются смещения лишь в одном направлении - сагиттальном, между тем, как теперь известно, смещения могут происходить в трех основных взаимно-перпен­дикулярных направлениях.

КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В основу всех вышеупомянутых классификаций положены морфологические признаки в пределах самого прикуса. В ши­роко известном руководстве Энгля «Аномалии окклюзии зубов» имеется глава «Искусство и лицо», но автор в основном зани­мается лишь вопросами эстетики, а не дифференциальной диаг­ностикой.

Модель-маска. Основоположником краниометрического или кефалометрического метода в ортодонтической диагностике яв­ляется голландский ученый ван Лон (van Loon, 1916). Кефало-метрический метод ван Лона заключается в том, что модели прикуса устанавливаются в лицевой маске в естественном поло­жении, и получается модель-маска. Заслугой ван Лона является его попытка определения челюстно-лицевых смещений в трехдименсионном измерении. Он определил три взаимно-перпендикулярные плоскости на черепе. Исходной пло­скостью послужила известная уже с 1884 г. франкфуртская го­ризонталь, определяющаяся па черепе высшей точкой наруж­ного слухового отверстия двусторонне (tragus) и низшей точкой левого нижнеглазничного края (margo infraorbitalis). Вторая плоскость - сагиттальная или медиальная, определяющаяся двумя точками на срединном небном шве (raphe palati) и пер­пендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Третья плоскость, названная фронтальной, не фиксирова­лась определенными точками па черепе, а определялась только ее перпендикулярным положением к предыдущим плоскостям.

Ван Лон пытался практически определить аномалии прикуса в трех измерениях, для чего создал так называемый куб-череподержатель (cubus craniophorus). Это куб с прозрачными стенками и металлическими гранями. Модель-маску он закреплял в кубе с расчетом, чтобы направление горизон­тальной плоскости совпало с верхней поверхностью куба. По остальным взаимно-перпендикулярным граням он пытался оп­ределить аномалийное положение отдельных частей жеватель­ного аппарата.

Первоначальный кефалометрический метод (ван Лона) был очень трудоемким и для врача и для больного; для хранения диагностических материалов (модель-маски) были необходимы целые склады.

Кефалометрический метод развивали и модифицировали многие ученые, что указывает на его популярность и, с другой стороны,- на практическую необходимость упростить этот ме­тод диагностики.

Дальнейшей разработкой и усовершенствованием кефалометрического метода является гнатостатический метод. Послед­ний выгодно отличается тем, что снятие слепков менее трудо­емко, а диагностическим материалом являются лишь модели челюстей определенной формы.

Гнатостат - прибор, при помощи которого определяется зубочелюстная система по отношению к трем основным плоско­стям черепа.

Наиболее удобным и самым распространенным гнатостати-ческим методом является гнатостат Симона (Simon), предложенный и разработанный в 1919-1922 гг. и впоследствии усо­вершенствованный. Симон, во-первых, уточнил и разработал метод трехплоскостной системы у живого человека. Франкфурт­скую горизонтальную плоскость он назвал ухо-глазничной пло­скостью, определяющейся двусторонне высшей точкой наруж­ного слухового отверстия и точкой на инфраорбитальном крае, расположенной на вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз. Сагиттальную или медиальную (срединную) пло­скость, проходящую по средней линии головы спереди назад, Симон определил по нёбному шву (raphe palati). используя две точки на его дистальной части (дистальная часть менее под­вергнута вариациям положения) и устанавливая эту плоскость перпендикулярно к горизонтальной (ухо-глазничной) плоскости Третью плоскость, названную ван Лоном фронтальной, Симон назвал орбитальной плоскостью и ее положение определил обе­ими орбитальными точками и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Так как практически череп построен симметрично, орбитальная плоскость расположена одновременно перпендикулярно и к сагиттальной плоскости.

Гнатостат Симона состоит из специальных слепочных ложек для получения слепков с зубов и челюстей, металлической штанги и движущейся но штанге вверх и вниз дуги с 4 пере­ставными стрелками. Стрелки подвижны и могут быть фиксированы на орбитальных точках (O p ) и точках на­ружного слухового отверстия - трагус (Тр). Полученные при помощи дополнительных приборов данные пере­водятся на гипсовые модели челюстей, где определенные детали на моделях отражают черепно-лицевые плоскости. Так верхняя поверхность цоколя модели отражает ухо-глазничную пло­скость, передний край цоколя - срединную плоскость и боко­вые углы - орбитальную плоскость.

Бородина Евгения Геннадьевнаврач-ортодонт
Опыт работы 12 лет

Ортодонтическая карта-форма №
043-1\у
Утверждена приказом Минздрава
РФ №834н от 15 декабря 2014 г.
1.09.2018г внесены изменения!!!
которые вступили в силу 15.04.18
Обязательна для заполнения
каждого ортодонтического
пациента!
Является юридическим
документом.Заполняется врачом
в письменном виде и хранится в
клинике в оригинальном виде.

1.Правильно поставить диагноз (скелетный и зубо-альвеолярный)
2.Определить причину патологии
3.Оценить тип роста пациента,а значит спрогнозировать ход лечения,выбрать метод лечения и
выбрать оптимальный ретенционный аппарат
4.Определить фазу роста пациента,т.е.понимать насколько мы можем быть эффективны
5.Определить степень выраженности патологии,тем самым понять возможен ли в данном
случае камуфляж или компромиссное лечение
6.Выбрать правильную тактику патогенетически обоснованного лечения (ортодонтия или
комбинированное лечение)
7.Контролировать себя на этапе лечения (особенно следить как меняется угол наклона
нижних резцов и как ротируется нижняя челюсть)
8.Оценивать эффективность проведённого лечения

1-16 пункты заполняются в регистратуре лечебного учреждения

Пункт 17 заполняется врачом-ортодонтом в случае наличия у пациента направления из
другого медицинского учреждения.Само направление вклеивается в карту.
Пункт 18 Жалобы
Эстетические:- неправильное положение зубов
-ассиметрия лица
-недовольство профилем лица
-узкая улыбка
-некрасивая улыбка
-наличие промежутков между зубами
Морфологические-жалобы,связанные с изменением строения зубов или лицевого скелета
(крупные\мелкие зубы,неправильная форма зубов)
Функциональные:-несмыкание губ
-нарушение речи
-затруднение открывания рта
-невозможность откусывания пищи
-вялое жевание
-щелчки в нижнечелюстном суставе
Пункт 19 Анамнез –ставятся галочки по пунктам,дополнения и уточнения

Пункт 20.Осмотр лица. (детальный осмотр лучше проводить при анализе фотографий лица пациента)

Фотография в практике врача-ортодонта-это НЕОБХОДИМЫЙ инструмент диагностики
Преимущества доктора,который фотографирует:
1.детальный осмотр лица пациента в фас и профиль
2.правильное современное планирование лечения
3.грамотное обсуждение плана лечения с пациентом
4.документирование пролеченного случая
5.анализ ошибок на этапе лечения
6.возможность обсудить сложный клинический случай с коллегами
7.преимущество в спорах с пациентами (пятна на эмали,рецессии,сколы и т.д.)
8.приобретённый опыт при анализе своих ошибок
9.репутация и престиж врача и клиники

Фотографии должны быть качественными!

Что нужно для хороших фотографий?

Наиболее частые ошибки при фотографировании
1.Отсутствие необходимого количества фотографий
(необходимо 8 фото лица,9 внутриротовых фото)
2.Искажённые фотографии при слишком близком расстоянии
3.Нечёткие фотографии,мутные
4.Неправильный угол фотографии
5.Плохое освещение
6.Посторонние предметы и лица в кадре
7.Язык в кадре,нос и т.д.
8.Несомкнутые зубные ряды
9.Мокрые поверхности (слюна,пузырьки воздуха и т.д.)
10.Некадрированные фото
11.Неотражённые фото
12.Отсутствие фамилии пациента и даты

Анализ фото лица в фас (Пункт 20.1)
-размеры верхней,средней и нижней трети лица,их соотношение
-состояние носогубных,губно-подбородочных складок,их симметрия
-выраженность подбородка,симметричность лица,смещение подбородка
- смыкание губ,длина верхней губы
- тип лица (узкое,среднее,широкое)

Тип лица (индекс Изара)
Измерить длину лица от точки офрион (расположена на
пересечении средней линии лица с касательной к верхнему
краю надбровных дуг) до точки гнатион (расположена под
подбородком по средней линии)
Измерить ширину лица в наиболее выступающих участках
скуловых дуг.
Oph-gn
zy-zy * 100%
105 и > узкое лицо
97-103 среднее лицо
96 и < широкое лицо

Анализ улыбки
Средняя линия,наклон окклюзионной
плоскости,десневой край премоляров
Симметричность улыбки
ширина улыбки (кол-во зубов
видных при улыбке)
Щёчные коридоры,арка улыбки
(плоская,обратная,параллельная)
Тип улыбки: высокая «десневая»
оптимальная (по шейкам резцов)
низкая

Обнажение зубов при разговоре-проба «Эмма» (дисплей)
Норма экспозиции резцов в дисплее:
верхние
20-30 лет3-3,5мм
30-40 лет1,5мм
40-50 лет1мм
50-60 лет0,5мм
После 60 лет 0мм
нижние
0,5мм
1мм
2мм
2,5мм
3мм

Определяют по форме ломаной линии n-sna-pg
выпуклый
прямой
вогнутый

Анализ профиля лица (Пункт 20.2)
Эстетическая Е-линия
(диагональ Рикетса)
Верх.губа = -2мм
Ниж.губа= -1мм
Носо-губный угол
N=90-120 гр.
Оценка положения губ

Положение верхней и нижней губы (Пункт 20.2.2 и 20.2.3.)
Линия sn-pg
В норме делит красную кайму губы
пополам.Если губы переходит через линию
больше,то определяется выступание губы
Нижняя губа в норме касается этой линии
Эстетическая Е-линия
(диагональ Рикетса)
Верх.губа = -2мм
Ниж.губа= -1мм

Анализ профиля лица
Экспресс-анализ определения типа роста
Вертикальный тип роста
Горизонтальный тип роста

Положение подбородка (Пункт 20.2.4)
Относительно биометрического профильного
поля-между линиями Po (орбитальная
плоскость) и Pn (носовая плоскость),
перпендикулярно Франкфуртской горизонтали.
В норме подбородок расположен между двумя
этими линиями,причём ближе к Орбитальной
плоскости.
Если подбородок смещён вперёд,то прогения
подбородка,если назад,то ретрогения.

Внутриротовые фотографии

Пациент:Стороженко
Светлана
Алексеевна
Дата диагностики: 28.08.15
Ортодонт: Бородина
Евгения
Геннадьевна
г.Ростов-на-Дону
Ул.Журавлёва 166
Тел. (863) 288-96-45

Уздечка верхней и нижней губы (Пункт 21.1.1. и 21.1.2.)
В норме нижний край уздечки находится на расстоянии 5-8 мм от шейки зубов по средней линии.
Если она прикреплена ниже этого расстояния,то уздечка считается короткой.
Уздечка,переходящая в ткань десневого сосочка,считается прикреплённая низко.
Широкой называют уздечку в виде толстого соединительно-тканного тяжа 5мм и больше
Уздечка языка (Пункт 21.1.3)
В норме уздечка языка начинается от середины языка и дугообразно спускается почти до
основания альвеолярного отростка у центральных резцов нижней челюсти.
Широкая если её поперечный размер увеличен до 5 мм и более.

Язык (Пункт 21.1.4)
Признаки макроглоссии:
-затруднённое дыхание
-неправильная речь
-затруднение пережёвывания пищи
-рот чаще открыт,язык выступает из собственно полости рта
-на боковых поверхностях языка отпечатки зубов
Преддверие полости рта (Пункт 21.1.5)
Измеряют расстояние от десневого края до переходной складки.В норме 5-10мм
Если меньше 5мм,то мелкое преддверие полости рта.

Внутриротовые фотографии

(Прикус (Пункт 21.2.1)
Временный прикус-от момента прорезывания первого молочного зуба до момента
прорезывания первого постоянного зуба.
Сменный прикус-
с момента прорезывания первого постоянного зуба до завершения
прорезывания последнего постоянного зуба.При этом не учитывается
прорезывание 8х.
Постоянный прикус-после прорезывания всех вторых моляров,даже если
сохранились
какие то молочные зубы или имеется адентия или ретенция каких то
зубов.

Гигиена полости рта (Пункт 21.2.2)
Упрощённый индекс гигиены полости рта ИГР-У (OHI-S) -1964г.
Обследуют 6 зубов: 1.6 1.1 2.6 3.1 - с вестибулярной стороны
3.6 4.6
-с язычной стороны
Значение индекса зубного налёта:
0-зубного налёта нет
1-налёт не более 1\3 поверхности зуба
2-налёт покрывает до 2\3 поверхности зуба
3-налёт покрывает более 2\3 поверхности зуба
Значение индекса зубного камня:
0-зубного камня нет
1-наддесневой зубной камень не более 1\3 поверхности зуба
2-наддесневой зубной камень не более 2\3 поверхности зуба,при наличии отдельных отложений
зубного камня в пришеечной области
3-наддесневой зубной камень более 2\3 поверхности зуба или значительные отложения вокруг
пришеечной области

ИГР-У определяется сложением индексов зубного налёта и зубного камня
для каждого зуба и делением результата на 6.
Оценочные критерии:
0-1,2-хороший
1,3-3,0-удовлетворительный
3,1-6 -плохой
Пункты 21.2.3 ,21.2.4 заполняются традиционно

Этих позиций нет в карте Персина,но они очень информативны! (их можно добавить)
Индекс Тона
Сумма ширины 4х верхних резцов SI
Сумма ширины 4х нижних резцов si
=1,33 (при ортогнатическом прикусе)
При прямом прикусе Индекс Тона
=1,23 (индекс Герлаха)
При глубоком прикусе Индекс Тона
Анализ Болтона (короткий)
=1,42
Болтон 6= сумма 33-43
сумма 13-23
х 100%
Денто-фациальный индекс
SI
zy-zy х 100% =25%
(индекс Малыгина)
N=77,2% +/- 0,22
Можно сравнивать по таблице
Если > 77,4 то это макродентия нижних 43-33 зубов,либо
микродения 13-23 зубов (смотрим что выгоднее сделатьсепарацию ниж.резцов или реставрация верхних резцов)
Если этот индекс > 25,то это свидетельствует об
индивидуальной макродентии для данного типа лица

Размеры зубных рядов (Пункт 21.3.1)

Метод Коркхауза. (позиции 1,13)
Коркхауз установил,что между суммой ширины постоянных верхних резцов и длиной
переднего отрезка зубной дуги имеется зависимость.
Измерительные ориентиры:
длину переднего отрезка верхней зубной дуги измеряют от контактной точки между
центральными резцами с вестибулярной стороны до точки,расположенной на пересечении
средней линии с линией,проведённой через измерительные точки на премолярах по Пону.
Сумма ширины 4 верхних
резцов,мм
27,0
27,5
28,0
28,5
29,0
29,5
30,0
30,5
31,0
31,5
32,0
32,5
33,0
33,5
34,0
34,5
Длина переднего отрезка
верхнего зубного ряда,мм
16,0
16,3
16,5
16,8
17,0
17,3
17,5
17,8
18,0
18,3
18,5
18,8
19,0
19,3
19,5
19,8
Длина переднего отрезка
нижнего зубного ряда,мм
14,0
14,3
14,5
14,8
15,0
15,3
15,5
15,8
16,0
16,3
16,5
16,8
17,0
17,3
17,5
17,8

Позиции 2,14 определяют ширину зубного ряда в области клыков верхней и нижней челюсти.
Измерения проводят между наиболее выступающими точками с вестибулярной стороны клыков.
Позиции 3,12 показывают ширину зубных рядов в области премоляров. (по методу Пона)
Позиции 5,10 показывают ширину зубного ряда в области моляров (по методу Пону)
Метод Пона-Линдера-Харта
Сумма 4-х резцов х 100
85
= расстояние между первыми премолярами
Сумма 4-х резцов х 100
65
= рассстояние между первыми молярами

Измеряем ширину зубного ряда на
модели и сравниваем с табличной
нормой.
(или считаем нормы по формуле)
И делают заключение о сужении или
расширении зубного ряда в области
премоляров и моляров.
Сумма ширины четырёх
верхних резцов,мм
Ширина в области
первых премоляров,мм
Ширина в области
первых моляров,мм
27,0
32,0
41,5
27,5
32,5
42,3
28,0
33,0
43,0
28,5
33,5
43,8
29,0
34,0
44,5
29,5
34,7
45,3
30,0
35,5
46,0
30,5
36,0
46,8
31,0
36,5
47,5
31,5
37,0
48,5
32,0
37,5
49,0
32,5
38,2
50,0
33,0
39,0
51,0
33,5
39,5
51,5
34,0
40,0
52,5

Позиции 4,11 показывают длину апикальных базисов верхней и нижней челюстей.
На ВЧ измеряют по средней линии от точки,соединяющей шейки центральных резцов (с нёбной

На НЧ –по средней линии от контактной точки между центральными резцами (с вестибулярной
стороны) до линии,соединяющей дистальные поверхности первых моляров.
Позиции 7,8 показывают ширину апикальных базисов верхней и нижней челюстей.
На ВЧ ширина апикального базиса опеределяется в наиболее глубокой точке клыковых ямок справа
и слева.
На НЧ-проводят линию,соединяющую шейки клыков и премоляров слева и справа,затем делят её
пополам и от полученного ориентира отступают вниз 8 мм.Измеряют расстояние между полученными
точками справа и слева.
Можно сопоставить ширину зубных рядов с шириной апикального базиса челюстей.И можно
посчитать норму ширины и длины апикальных базисов по методу Снагиной.

Метод Снагиной Н.Г.
Н.Г.Снагина установила,что имеется зависимость между суммой мезиодисталльных размеров 12
постоянных зубов и следующими величинами:
1-шириной зубной дуги между премолярами и молярами (в точках Пона)
2-шириной апикального базиса
3-длиной апикального базиса
Верхняя челюсть
Ширина зубной дуги между первыми премолярами составляет 39,2% от суммы ширины 12 зубов
Ширина зубной дуги между первыми молярами-50,4%
Нижняя челюсть
Ширина зубной дуги между первыми премолярами составляет 44,3% от суммы ширины 12 зубов
Ширина зубной дуги между первыми молярами-56,2%
Ширина апикального базиса верхнего зубного ряда составляет 44%,а нижнего 43% от суммы
мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов
Длина апикального базиса верхнего зубного ряда составляет 30%,а нижнего 40% от суммы
мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов.

Позиции 6,9 показывают размер периметра зубного ряда верхней и нижней челюсти
Анализ количества места в зубном ряду.(дефицит или избыток)
Анализ пространства требует сравнения количества имеющегося места для размещения зубов и
количества места,требуемого для их правильной постановки.
Первым этапом является расчёт имеющегося пространства.Это осуществляется посредством
измерения периметра дуги от одного первого моляра до другого по контактным точкам боковых зубов и
режущим краям передних.Существует 2 основных способа измерения:
1)посредством резделения зубной дуги на отрезки,
из которых может быть впоследствии составлена приблизительная
длина развёрнутой дуги
2) прикладыванием проволоки по ходу окклюзионной
линии с последующим измерением выпрямленного
проволочного отрезка.
Имеющееся пространство________мм
Всего требуемого пространства________мм
Дефицит места на ВЧ____________мм
Дефицит места на НЧ____________мм

Пункт 23.1.5.Измерение вертикальной щели между резцами
-при максимальном открывании рта (можно помочь мануально) измеряют расстояние между
режущими краями центральных резцов.
О тугоподвижности ВНЧС (ограничение открывания рта) позволяет говорить значение < 40мм,о
свободном открывании рта- 40-50мм и о гипермобильности ВНЧС –значение более 50мм
В норме пациент может проложить в полость рта 3 своих средних пальца!
-при относительном физиологическом покое в норме вертикальная резцовая дизокклюзия
составляет 2-4мм.В зависимости от вида прикуса и тонуса жевательных мышц это расстояние
может отличаться от нормы.
Пункт 24 Дополнительные методы исследования
Описываете любые методы,необходимые вам для постановки диагноза и составление плана
лечения:
-электромиография
-периотестометрия
-мануальный функциональный анализ
-миотонометрия
-КТ ВНЧС
-кондилография
-аксиография
-КТ ВЧ и НЧ
-диагностика в артикуляторе и т.д…..

25.Клинический диагноз
-Основное заболевание-это то,которое протекает наиболее тяжело,более опасно для здоровья и
трудоспособности.Формулировка диагноза может быть краткой или подробной.
-Сопутствующие заболевания могут быть общесоматическими,а также заболеваниями полости
рта,не связанными с основным.Например-пародонтит,сахарный диабет,частичная вторичная
адентия,красный плоский лишай и т.д.
Диагноз в ортодонтии является описательным и устанавливается в соответствии с классификацией
МКБ-10.
К07. Челюстно-лицевые аномалии
К07.0 Основные аномалии размеров челюстей
К07.00 Макрогнатия ВЧ
К07.01 Макрогнатия НЧ
К07.02 Макрогнатия обеих челюстей
К07.03 Микрогнатия ВЧ
К07.04 Микрогнатия НЧ
К07.05 Микрогнатия обеих челюстей

К07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений
К07.10 Ассиметрии
К07.11 Прогнатия НЧ
К07.12 Прогнатия ВЧ
К07.13 Ретрогнатия НЧ
К07.14 Ретрогнатия ВЧ
К07.2 Аномалии зубных дуг
К07.20 Дистальный прикус
К07.21 Мезиальный прикус
К07.22 Чрезмерно глубокий горизонтальный прикус (горизонтальное перекрытие)
К07.23 Чрезмерно глубокий вертикальный прикус (вертикальное перекрытие)
К07.24 Открытый прикус
К07.25 Перекрёстный прикус (передний,задний)
К07.26 Смещение зубных дуг от средней линии

К07.3 Аномалии положения зубов
К07.30
К07.31
К07.32
К07.33
К07.34
К07.35
зубов
Скученность
Смещение
Поворот
Нарушение межзубных промежутков
Транспозиция
Ретенированные или импактные зубы с неправильным положением их или соседних
К07.5 Аномалии функционального происхождения
К07.51
К07.54
К07.55
К07.56
Нарушение прикуса вследствие нарушения глотания
Нарушение прикуса вследсвие ротового дыхания
Нарушение прикуса вследствии сосания языка,губ или пальца
Другие аномалии функционального происхождения
К07.6 Болезни ВНЧС

Примеры формулирования диагноза в карте (по классификации ВОЗ) :
-Открытый прикус в переднем отделе,вследствие нарушения глотания
К07.24, К07.51
-Дистальный прикус,осложнённый глубоким вертикальным перекрытием,смещением зубов и
наличием межзубных промежутков
К07.20 К07.31 К07.33
-Мезиальный прикус,обусловленный макрогнатией и прогнатией нижней челюсти,осложнённый
аномалией формы верхнего зубного ряда (сужение),аномалиями положения отдельных зубов
(вестибулоположенияе13,23 зубов,тортоположение 34,44 зубов)
К07.21 К07.01 К07.11 К07.31 К07.32
-дистальный прикус,скелетный II класс,ретромикрогнатия нижней челюсти,зубо-альвеолярный
2 класс по Энглю по клыкам и молярам справа бугорковый,слева полный 2 класс,2
подкласс,сужение верхней и нижней челюсти в области премоляров и моляров по Пону,глубокое
резцовое перекрытие,укорочение переднего отрезка верхней челюсти,ретрузия верхних
резцов,протрузия нижних резцов,наклон окклюзионной плоскости,дисфункция ВНЧС,нарушение
эстетики улыбки и жевательной эффективности.
К07.20 К07.04 К07.13 К07.31 К07.6

Пункт 26 План лечения
План лечения-это совокупность последовательных медицинский мероприятий,составляемых
врачом,которые необходимы для выздоровления пациента.
План лечения должен состоять из следующих разделов:
-виды аномалий,исправление которых планируется осуществить
-способы,с помощью которых оно будет проводиться
-описание аппаратов,которые будут применяться в ходе исправления аномалии
-ориентировочные сроки активного лечения
-сроки ретенционного периода и аппараты используемые в ретенции
Пациент должен быть ознакомлен с предложенным планом лечения и подтвердить своё согласие на
его проведение постановкой подписи в карте и в добровольном информированном согласии

9.Пространственный анализ в период смешанного прикуса
Это оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов для расчёта требуемого места в
зубном ряду:
1.измерение зубов на RG
2.Оценка с помощью таблиц и пропорций.Наблюдается довольно чёткое соотношение
между размерами прорезавшихся постоянных резцов и непрорезавшихся клыков и
премоляров.

Анализ ортопантомограммы
1.Анализ количества зубов,соответствие возрасту
2.Степень формирования корней и коронок
3.Степень рассасывания корней временных зубов
4.Симметричность смены зубов
5.Наличие ретенции зубов
6.Наклоны зубов
7.Аномалии корней зубов (в т.ч.резорбции верхушек
8.Средние линии челюстей,зубов
9.Периапикальные проблемы
10.Носовая перегородка (искривление)
11.Величина носовых ходов
12.Соотношение зубов с верхнечелюстной пазухой
13.Расположение головок ВНЧС
14.Переломы челюстей
15.Анализ ретромолярного пространства и прогноз
прорезывания зубов мудрости
16.
Во время ортодонтического лечения ОПТГ 3 раза: до лечения,на этапе переклейки
брекетов и после лечения

Анализ боковой ТРГ
ТОЧКИ:
N-назион,место носо-лобного шва
S-центр гипофизарной ямки клиновидной кости
Po-верхняя точка наружного слухового прохода
Co-верхняя точка суставного отростка
Or-передняя точка орбиты (соответствует кожной)
ANS-передняя носовая ость
PNS-задняя носовая ость
Pg-погонион,передняя точка подородочного выступа
Me-ментон,нижняя точка симфиза
А-самая глубокая точка переднего края ВЧ
В-самая глубокая точка переднего края НЧ
ii-межрезцовая точка
P6-вершина дистального бугра 1го моляра

Анализ боковой ТРГ
Точки построенные:
Go-угол нижней челюсти
Gn-передний край нижней
челюсти

Анализ боковой ТРГ
Плоскости:
NSL-плоскость основания черепа
FH- Франкфуртская горизонталь
NL-плоскость верхней челюсти
ML-плоскость нижней челюсти
OP-окклюзионная плоскость

Анализ боковой ТРГ
Направление роста:
SN-MP=32+-5
Если < то горизонтальный тип роста
Если > то вертикальный
SN-Gn (ось Y)=65+-5
Если > то вертикальный
Если < то горизонтальный тип роста

Анализ боковой ТРГ
Направление роста:
Gonion-угол=130+-3
> вертикальный тип роста
< горизонтальный тип роста
N-Me/ S-Go = 62%-65%
> вертикальный тип роста
< горизонтальный тип роста

Анализ боковой ТРГ

I фаза-все нижние края позвонков прямые,их форма типична,квадратная

Анализ боковой ТРГ
Определение фазы роста по шейному отделу позвоночника
II фаза-формируется вогнутость по нижнему краю II позвонка,остальноебез изменений.До пика роста 8-10 мес
Самое лучшее время для начала лечения

Анализ боковой ТРГ
Определение фазы роста по шейному отделу позвоночника
III фаза-формируется вогнутость по нижнему краю III позвонка.ПИК роста!

Анализ боковой ТРГ
Определение фазы роста по шейному отделу позвоночникаАнализ боковой ТРГ
Е-линия
носо-губный угол

Диагностика является необходимой частью любого вида лечения, ведь от правильно поставленного диагноза зависит конечный результат. При диагностике в ортодонтии проводится ряд мероприятий с целью выявления информации о дефектах жевательно-речевого аппарата конкретного пациента. Далее стоматолог-ортодонт анализирует полученные данные и подбирает адекватные меры по устранению проблем. Тщательная диагностика особенно важна при ортодонтическом лечении детей и подростков, поскольку в этом случае врач не просто корректирует положение зубов, но и регулирует процесс роста всей зубочелюстной системы.

Диагностика проводится в несколько этапов:

• Снятие слепков с зубов . Для этого используется альгинатный или силиконовый материал. На основании слепков изготавливаются модели челюстей из гипса.
• Ортопантомограмма . Для этого используется специальный рентгеновский аппарат, позволяющий сделать снимок челюстей. Таким образом, врач определяет состояние и расположение зубных корней и тканей вокруг них. Достижение успехов в ортопедии напрямую зависит от общего состояния пародонта – зубы и ткани должны быть здоровы.
Ортопантомограмма предоставляет врачу качественный снимок, на котором он видит костную ткань, основные пазухи, корни и патологии с видимыми границами.
• Телерентгенограмма . Делается боковой рентген черепа. С помощью этого снимка врач определяет угол наклона передних зубов на обеих челюстях и направление роста структур челюстей. Телерентгенограмма помогает врачу провести ортодонтический анализ, детально изучить костную ткань, выявить уровень расположения мягких тканей полости рта.
• Компьютерная томограмма.
• Фотопротокол (диагностические фотографии).
• Лицевая эстетика является частью ортодонтического лечения. Составляя план лечения, врач учитывает форму губ, подбородка, носа, овала лица и особенности улыбки пациента.

Перечисленные методы диагностики дают возможность врачу-ортодонту провести подробные расчеты для медицинских манипуляций и подготовить грамотный план лечения.

Ортодонтическое лечение может быть необходимым и желательным. При нарушениях на эстетическом уровне с отсутствием патологии зубочелюстной системы врач назначает желательное лечение. В этом случае пациент может прибегнуть к лечению, отказаться от него или отложить его на некоторое время. Показаниями к необходимому лечению служат явные отклонения, ведущие к нарушениям правильного функционирования зубочелюстной системы.

Ошибочно думать, что только дети и подростки нуждаются в подобном лечении. В полости рта взрослых людей с каждым годом происходит все больше возрастных изменений. Некоторые из них человек может наблюдать сам (к примеру, стираемость, пожелтение зубов, трещины), некоторые способен диагностировать только врач-ортодонт (углубление прикуса, скученность, удлинение зубов и так далее).

Тщательная диагностика необходима при решении врачом вопроса об при лечении. Удаляя некоторые зубы, врач может решить проблему дефицита места и легко выровнять зубы по дуге. Однако это лишь крайний случай, когда без удаления лечение является нецелесообразным. Опытный мастер не прибегает к таким методам и делает все возможное для спасения всех здоровых зубов пациента.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Первые классификации построены на принципе правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к исправлению положения отдельных зубов. Примером таких классификаций может быть классификация Kneisel (1836), описанная им в работе «Криво стоящие зубы». Несколько позже начали появляться и другие классификации, но тоже построенные на соотношении фронтальных участков зубных рядов, например, классификация Wfelker (1862), Iszlai (1891).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиологии, патогенезу аномалий, их разновидностей побудили врачей при создании последующих классификаций учитывать не только вышеназванные принципы, но и соотношение боковых зубов, их артикуляцию при нормальном и патологическом прикусе. Carabelli (1842) систематизировал виды прикусов, начиная с нормального, и другие: открытый, перекрёстный. Sternfeld (1902) различал физиологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания. Его классификация пользовалась успехом, и предложенные им обозначения, а именно ортогнатия, прогнатия, прогения, употребляются до сих пор.

В настоящее время известно множество других классификаций зубочелюстных аномалий (Симон П., 1919; Агапов Н.И., 1928; Канторович А., 1932; Андрезен Ф., 1936; Катц А.Я., 1939; Коркгауз Г., 1939; Бетельман А.И., 1956; Калвелис Д.А., 1957; Курлянд-ский В.Ю., 1957; Шварц А, 1957; Ильина-Маркосян Л.В., 1967; Каламкаров Х.А., 1972; Щербаков АС, 1981; Аболмасов Н.Г., 1982; Гаврилов Е.И.,1982; Малыгин Ю.М., 1987; Персии Л.С, 1991 и др.). В каждой стране и даже почти в каждой клинике пользуются своими классификациями или собственными их модификациями.

Значительный прогресс в ортодонтии ознаменовала предложенная E.Angel в 1889 г. классификация, которая до сих пор является единственной общепринятой международной. E.Angel считал, что взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров и базируется на их мезиодистальных соотношениях, которые он назвал «ключ окклюзии». Большое внимание автор уделял вопросам эстетики, что отражено в его широко известном руководстве «Аномалии окклюзии зубов», в главе «Искусство и лицо».

Давно принятый в стоматологии термин «мезиальный» от греческого слова mesios (срединный) некоторые авторы стремятся заменить термином «медиальный». Такая замена вносит только путаницу в точность определения поверхностей зубов. Под термином «медиальный» в анатомии давно уже принято понимать поверхность, лежащую ближе к срединной сагиттальной линии тела. Под термином же «мезиальный» в стоматологии следует понимать поверхности, лежащие ближе к средней точке зубной дуги. Если замена термина мезиальный словом медиальный не имеет особого значения для передних зубов, то для боковых зубов медиальной поверхностью будет оральная (или соответственно челюсти нёбная-язычная), а синонимом мезиальной поверхности для них будет передняя.

Ввиду того, что верхняя челюсть неподвижна, её первые постоянные моляры, по мнению E.Angel, прорезываются всегда на определённом месте, т.е. являются «punctum fixum», а аномалии прикуса получаются в результате смещения нижних первых постоянных моляров. Принципы этого окклюзионного учения изложены им в нижеследующих положениях.

Если челюсти находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров, то аномалии зубных дуг относятся к I классу (рис. 57, а), т.е. при нейтральном соотношении шестых зубов, когда передний щёчный бугорок верхнего первого моляра находится в бороздке между щёчными бугорками одноимённого нижнего. К этому классу можно отнести аномалии зубных рядов в переднем участке, аномалии отдельных зубов и другие отклонения от нормы, если они находятся кпереди от шестых зубов при условии их нейтрального смыкания.

Если челюсти не находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров или до этого момента, то образуются аномалии прикуса, относящиеся ко II и III классам (рис. 57).

При II классе нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (рис. 57, б, в). Аномалии II класса E.Angel разделил на 2 подкласса в зависимости от положения передних зубов: 1 -й подкласс характеризуется протрузией верхних резцов с наличием трем и 2-й -- ретрузией верхних резцов, их тесным черепицеобразным положением. III класс (рис. 57, г) характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра, передние щёчные бугорки которого устанавливаются против бугорков первого премоляра или даже впереди их. Нижние передние зубы в большинстве случаев стоят впереди верхних, реже в положении прямого прикуса. Нижняя губа впереди верхней. Аномалии III класса могут быть и односторонними.

Эта классификация не охватывает всего многообразия встречающихся в клинике зубочелюстных аномалий, не всегда отражает их сущность, но она проста и помогает легко определять аномалии прикуса в сагиттальном направлении, т.е. по отношению к фронтальной плоскости. Многие авторы, критикуя эту классификацию, делают ряд замечаний: 1) эта классификация морфологическая и не учитывает причин и патогенеза аномалии; 2) первые верхние моляры не имеют постоянного положения, чтобы стать «ключом окклюзии», их положение по отношению к «crista zygomatica» может быть различным, даже у одного человека в разном возрасте (рис. 58); 3) классификация не охватывает аномалий по отношению к горизонтальной и сагиттальной плоскостям, т.е. глубокого, открытого и перекрёстного прикусов, не учитывает аномалий в период молочного прикуса и не всегда применима в сменном; 4) классификация оторвана от терапии. Основным признаком этой классификации является расположение первого верхнего моляра, поэтому при лечении ортодонт должен руководствоваться его местом расположения. В действительности же первые верхние моляры в большинстве случаев смещаются при ортодонтическом лечении (Катц А.Я.).

Рис. 57. Классификация аномалий прикуса по Рис. 58. Расположение «crista zygomatica» по от-Э.Энглю: а -- нейтральное соотношение первых ношению к альвеолярному отростку верхней че-постоянных моляров (I класс), б -- дистальный люсти в разном возрасте, прикус (II класс, 1-й подкласс), в -- дистальный прикус (II класс, 2-й подкласс), г -- мезиальный прикус (III класс).

Однако до сих пор общепринятой классификации, столь популярной, как предложенная E.Angel, пока нет, хотя многие высказываются за желательность такой классификации или даже её необходимость.

Предложено много классификаций советскими и российскими клиницистами. Д.А.Калвелис (1957) предложил классификацию зубочелюстных аномалий, состоящую из трёх разделов: 1) аномалии отдельных зубов, 2) аномалии зубных рядов, 3) аномалии прикуса, подразделив последние на сагиттальные, трансверзальные и вертикальные. Примерно в это же время была предложена морфологическая классификация В.Ю.Курляндского.

Согласно разработанной Л.В.Ильиной-Маркосян в 1967 г. классификации выделяются сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии прикуса. Внутри каждой группы выделяются аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением (группа Б). К группе В относятся аномалии с признаками нарушений в рамках первой и второй групп. В классификации Х.А.Каламкарова (1972) наряду с клиническими проявлениями отражены и морфологические изменения, обусловленные аномалиями зубов и костей лица. Ф.Я.Хорошилкина (1976) поданным телерентгенографического исследования выделяет три основных формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную. Эта классификация позволяет уточнить локализацию патологии и правильнее наметить комплекс лечебных мероприятий.

Во всём мире и в нашей стране принята также Международная классификация болезней ВОЗ (МКБ X пересмотра). Силами ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Трезубое В.Н. и соавт.) был синтезирован рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, авторами были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвелиса, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гав-рилова, Свенсона. Эта классификация включает в себя 5 групп аномалий.

I. Аномалии величины челюстей:

макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

асимметрия.

II. Аномалии положения челюстей в черепе:

прогнатия (верхняя, нижняя);

ретрогнатия (верхняя, нижняя);

асимметрия;

наклоны челюстей.

III. Аномалии соотношения зубных дуг:

дистальный прикус;

мезиальный прикус;

перекрёстный прикус (односторонний -- двух типов, двусторонний -- двух типов);

чрезмерное резцовое перекрытие;

глубокий прикус;

открытый прикус (передний, боковой).

IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:

а) аномалии формы:

суженная зубная дуга (симметричная, U-образная, V-образная, седловидная; асимметричная);

уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;

б) аномалии размеров:

увеличенная дуга;

уменьшенная дуга.

V. Аномалии отдельных зубов:

нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);

аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);

нарушение формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина);

нарушения прорезывания зубов (ретинированные зубы, сохранившиеся или пер-систентные молочные зубы);

дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; торто-аномалии; тесное положение).

Следует заметить, что все известные классификации имеют много общего и, хотя отражают наблюдающиеся в клинике разновидности зубочелюстных аномалий, но не могут нас полностью удовлетворить. Вряд ли можно считать, что одна из классификаций может претендовать на то, чтобы заменить все остальные. Внешне сходные аномалии, названные одной нозологической единицей, могут иметь в своей основе различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Не удалось создать приемлемой классификации и на основе нарушения функции.

Л.В.Ильина-Маркосян справедливо отмечала, что определение класса аномалии не заменяет диагноза, составляя лишь часть его. Диагноз должен быть сформулирован после полного обследования с применением различных методов. Диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения, 2) сопутствующие заболевания -- стоматологические и общие. К основным заболеваниям в данном случае относятся те, которые подлежат лечению ортодонтическими методами, а осложнениями считаются нарушения, патогенетически связанные с основным заболеванием.

Пример диагноза: мезиальный прикус, оральный наклон верхних передних зубов и вестибулярный -- нижних с наличием трем; отсутствие 36-го и 46-го зубов, укороченная уздечка языка, неправильная речевая артикуляция (шепелявость), нарушение внешнего вида отсутствует.

3.2 Определение понятия «норма»

Прежде чем перейти к характеристике аномалий, следует остановиться на вопросе о норме. Понятие о норме колеблется в известных пределах. В течение тысячелетий то, что было раньше нормой, постепенно меняется. Не существует постоянной для всех времён и неподвижной нормы. Поэтому аномалии должны рассматриваться в пределах данной эпохи и по отношению к определённой расе.

Дать точное определение нормы очень трудно, ибо норма не есть стандартная, застывшая, а динамическая, постоянно меняющаяся и подвижная форма. Норма имеет очень много отклонений в ту или другую сторону, и границы, отделяющие её от патологии, проходят через ряд многочисленных промежуточных вариантов. Переходные формы нормы зависят от среды, пола, возраста и многих других факторов. Так, например, известно, что зубные ткани в молочном прикусе к 5--6 годам жизни изнашиваются и отличаются большой стёртостью. Фактор стираемости молочных зубов в этом возрасте весьма благоприятен для нормального развития постоянного прикуса и считается физиологическим. Отсутствие стираемости молочных зубов расценивается как неблагоприятное явление, ибо это может повлечь за собою возникновение аномалии прикуса. Между тем резко выраженная стираемость постоянных зубов в течение короткого периода считается патологией и отражается весьма отрицательно на жевательном аппарате. То же самое можно сказать о диастемах и тремах, которые в молочном прикусе физиологичны.

Определить норму иногда очень трудно, и поэтому не следует делить прикусы на нормальные и ненормальные. Правильнее различать физиологические, патологические прикусы и многочисленные переходные варианты. Например, одной из форм физиологического прикуса является ортогнатия, характерной особенностью которой считается перекрытие верхними фронтальными зубами нижних до 1/3 высоты коронки. Однако у многих людей это перекрытие может быть больше или меньше. Если изобразить графически варианты ортогнатического прикуса, то это можно представить в виде линии АВ с точкой Б, расположенной между точками А и В.

Прямой Ортогнатический прикус Глубокое перекрытие

Допустим, что точка Б является местом расположения ортогнатического прикуса с перекрытием на 1/3 высоты коронки. Между точками Б и А расположены варианты прикуса, имеющие меньшее перекрытие и доходящие до нуля, а между точками Б и В расположены варианты с увеличивающимся резцовым перекрытием, доходящим до зубного бугорка. Таким образом, крайним вариантом физиологического прикуса на левой стороне у точки А является прямой прикус. Следующий за этим вариантом характеризуется уже не только отсутствием перекрытия, но и наличием вертикального промежутка между передними зубами, т.е. за прямым прикусом следует открытый. Такая же картина наблюдается и на правой стороне от точки Б, где перекрытие всё больше увеличивается и крайним вариантом физиологического прикуса будет глубокое перекрытие у точки В. Если перекрытие переходит за пределы бугорка (tuberculum dentale), то этот вариант уже перестаёт быть физиологическим и становится глубоким прикусом.

Таким образом, между ортогнатическим и открытым прикусом, с одной стороны, и ор-тогнатическим и глубоким, с другой стороны, лежит целый ряд промежуточных вариантов. Следовательно, делить прикусы на нормальные и ненормальные нелогично, а лучше -- на физиологические и патологические.

3.3 Диагностика

Обследование в стоматологии и, в частности, в ортодонтии, как и в других отраслях медицины, имеет крайне важное значение, так как от его качества зависит весь дальнейший ход лечения. Особенности обследования диктуются возрастом пациента, который иногда, особенно у детей, имеет решающее значение, как в отношении психологического подхода, так и в отношении способа лечения в разных фазах развития зубов.

Значение правильного и тщательного обследования иногда недооценивается, оно производится часто поверхностно, или ограничиваются всего лишь осмотром зубов. Для того чтобы стоматологическое обследование выполняло своё назначение, его следует проводить целенаправленно и систематически. Лучше всего оправдывает себя соблюдение одинаковой последовательности для избежания того, чтобы какой-нибудь из важных признаков не остался незамеченным. Обследование должно включать следующие элементы: 1) анамнез и внешний осмотр пациента, 2) внеротовое обследование, 3) внутриротовое обследование, 4) дополнительные (вспомогательные) методы обследования, и лишь после этого определяется диагноз, составные части которого описаны на с. 56, и намечается план лечения.

Общее обследование пациента нельзя, конечно, смешивать с обследованием, например, у врача-интерниста, к которому прибегают лишь при определённых показаниях. Чтобы получить представление о личности пациента, в преобладающем числе случаев бывают достаточными наружный осмотр (aspectio) и несколько ориентировочных вопросов. Данную часть обследования выгодно поэтому объединить с анамнезом. Таким образом можно получить информацию не только о соматическом состоянии пациента, но и психическом, сведения о котором особенно важны для стоматолога.

При сборе анамнестических данных, особенно у ребёнка, вопросы следует формулировать так, чтобы они были понятны и не наносили травмы. Исходя из поведения детей, можно получить ценные сведения для психологически правильного обращения с ними. Иногда достаточным оказывается анамнез, касающийся непосредственных нарушений. У маленьких детей всегда следует принципиально проверять анамнез, опрашивая родителей.

Учитывая, что основным контингентом больных у ортодонта являются дети, следует обратить самое серьёзное внимание на психологическую подготовку к исследованиям. Под понятием подготовка подразумевается комплекс мероприятий, предназначенных для благоприятного воздействия на психическое состояние ребёнка перед лечением. Недостаточно только говорить с ребёнком, а затем поступать в соответствии с обычной практикой. Необходимо проводить подготовку для каждого отдельного вмешательства, и психологическая репрессия здесь неизбежно переплетается с профилактикой. Нельзя забывать также о том, что пациент подвергается психическому воздействию не только под влиянием врача и сестры, но и всей организации приёма.

В дошкольном возрасте ребёнку в большинстве случаев уже приходилось встречаться со стоматологом. Именно в этом возрасте велика готовность ребёнка к страху и опасениям. Внушаемость детей в данном возрастном периоде весьма значительна, и очень важно использовать её в положительном смысле.

Ребёнок школьного возраста в эмоциональном отношении постепенно стабилизируется и стремится владеть внешними проявлениями своих чувств. Дети, начиная приблизительно с 8-летнего возраста, действительно, за небольшим исключением, не плачут и не сопротивляются при лечении. Однако при внимательном наблюдении за их речью, выражением лица и общим поведением оказывается, что они испытывают большой страх. Начиная со школьного возраста, огромное влияние на всю дальнейшую жизнь оказывает приобретённый индивидом опыт, и нельзя, чтобы он накапливался, если имеет неприятный характер.

Умственное развитие ребёнка в школьном возрасте требует как в семье, так и от стоматолога правильного психологического подхода. Приблизительно около 12-летнего возраста ребёнок способен логически и абстрактно мыслить, и поэтому ему необходимо надлежащим образом разъяснить значение заботы о зубах.

В период полового созревания и юношества положение становится ещё более затруднительным, так как молодые люди стремятся выйти из-под влияния своих воспитателей и стать самостоятельными в своих взглядах. Благоприятным обстоятельством в этом возрасте для подкрепления положительного отношения к уходу за зубами могут быть зарождающиеся эстетические чувства. Молодые люди не только воспринимают красоту художественного произведения, но и начинают следить за своей внешностью, что можно использовать, склонив их к тщательному уходу за зубами. Следует отметить, что слишком «рутинный» подход с несколькими привычными присказками и шутками может оказать отрицательное влияние, и поэтому важно уже в первое посещение узнать интересы пациента и даже отметить это В амбулаторной карте При следующем посещении врач может с них начать разговор. Даже ребёнок не хочет быть лишь «случаем», «деталью на конвейере», и поэтому необходима строгая «индивидуализация» лечения с учётом эмоциональных свойств и реакций ребёнка.

Постнатальный период: время рождения (срок, доношенность), рост новорожденного, вес, окружность головы, вид вскармливания, консистенция и химический состав пищи, болезни раннего детского возраста -- корь, скарлатина, дизентерия, полиомиелит, рахит, патология верхних дыхательных путей; состояние эндокринной системы, умственные способности, общее развитие ребёнка, осанка, наличие деформаций других частей тела; состояние желудочно-кишечного тракта; занятие спортом; привычная поза сна, занятий; тип дыхания (носовое, ротовое), наличие аденоидных разрастаний и увеличение миндалин, частые насморки, гнусавость.

Учитывают сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, ранние патологические процессы, травмы и оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области, своевременность лечения молочных и постоянных зубов (кариес, пульпит, периодонтит), несвоевременное удаление молочных зубов и причина, своевременность и рациональность протезирования при необходимости, вредные привычки.

Под вредными привычками подразумевают разнообразные детские привычки, отрицательно влияющие на рост и развитие челюстных и других лицевых костей и прилегающих к ним мягких тканей. К таким привычкам относятся сосание или прикусывание пальца, языка, губы, карандаша, края одеяла, неправильное глотание и дыхание ртом, статические привычки определённого положения тела во время сна, неправильная речевая артикуляция, ночной и дневной бруксизм и другие парафункции.

Некоторые вредные привычки, связанные с нарушением функций зубочелюстной системы, сами дети и родители иногда не замечают. Врач обязан распознать их, обратить на это внимание и принять соответствующие меры. Так, например, привычка ребёнка жевать на одной стороне легко выявляется по отложению налёта и зубного камня на нерабочей стороне. На рабочей стороне можно отметить более раннюю смену зубов. Поспешное пережёвывание пищи иногда сопровождается прикусыванием щёк и языка, о чём можно судить по участкам кровоизлияния на слизистой оболочке, чаще в области боковых зубов.

Небрежная еда обычно сочетается с привычкой неправильного глотания (см. рис. 110, 111). Очень важно знать, как дышит ребёнок. Если он привык дышать через рот, а старается дышать через нос, то это легко можно заметить по напряжённому выражению лица, вспомогательным движениям крыльев носа, затруднённому вдоху и шумному выдоху. Ребёнок при этом очень быстро утомляется и вскоре делает глубокий вдох через рот, получая облегчение. При наличии механического препятствия в носу жевание становится аритмичным, неравномерным, происходит задержка дыхания, что может вызвать гипоксию. При выявленном затруднении носового дыхания необходимо направить пациента к отоларингологу, при нарушении речи -- к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников -- к невропатологу или психиатру, так как это может явиться не только причиной формирования или усугубления зубочелюстной аномалии, но и невротическим синдромом.

При внеротовом исследовании обращается внимание прежде всего на симметрию лица и его частей, возможность свободного открывания рта. Измеряют расстояние между зубными рядами, которое обычно равно 4,5--5 см. Конфигурация нижней трети лица часто имеет большое диагностическое значение. Уже по изменению морфологических особенностей этой части лица можно поставить верный диагноз: носогубная и подбородочная складки, углы рта, величина ротовой щели, взаимоотношения между губами, их конфигурация и линия соприкосновения, вид подбородка (скошенный назад, средний или выступающий).

Всё это характеризует ту или иную аномалию прикуса. Например, уплощённая верхняя губа, выступающий подбородок и нижняя губа, перекрывающая верхнюю, являются характерными для мезиального прикуса. Резко выраженная подбородочно-губная складка, вывернутая кнаружи нижняя губа, скошенный подбородок, уменьшенная нижняя треть лица свойственны так называемому птичьему лицу и характерны для нижней микрогнатии (см. рис. 79; 80, б).

Осмотр полости рта. Оценка зубной формулы и соответствие её возрасту. При осмотре выявляются аномалии зубов по их цвету и структуре тканей, форме, числу, положению. Обращают внимание на форму альвеолярных и зубных дуг, характер их смыкания. При исследовании зубного ряда часто возникает вопрос, не был ли удалён зуб, а если удалён, то какой. Если имеется по обеим сторонам от средней линии неодинаковое количество зубов, а промежутка нет, то значит, один какой-то зуб удалён, т.е. имеется дефект или истинная адентия, а промежуток закрылся в результате перемещения зубов.

Когда речь идёт о резцах и клыках, то легко по форме решить, какой зуб был удалён. Определённые трудности возникают, когда нужно отличить вторые молочные моляры от первых постоянных. При этом мог быть удалён шестой зуб или молочный пятый, на место которого переместился постоянный моляр. Вопрос решается по степени их развития и с помощью рентгенологического исследования.

Описав аномалии отдельных зубов, переходят к изучению взаимоотношений зубных рядов, а затем исследуются челюстные кости. В области боковых зубов отмечают одно- или двустороннее сжатие, чрезмерное или недостаточное развитие альвеолярного отростка этих участков в вертикальном направлении, форму нёба -- куполообразную, плоскую или готическую.

Исследуют также состояние слизистой оболочки: нормальное, воспалённое или другие патологические изменения. Оценивают величину и места прикрепления уздечек губ и языка, щёчных тяжей, форму ската альвеолярных отростков и глубину преддверия полости рта.

Осматривают язык, его взаимоотношения с зубными рядами в покое и при глотании. При обследовании необходимо попросить показать кончик языка, тремор которого может быть признаком повышенной деятельности щитовидной железы. Пониженная активность кончика языка, если нет воспаления или новообразования, часто бывает обусловлена короткой уздечкой.

Для оценки гигиены полости рта применяются «Oral Hygiene Index» (OHI) или «Simplified Oral Hygiene Index» (OHI-S) -- Green Vermillion (рис. 59).

Признаками вредных привычек могут быть отшлифованные стиранием грани на зубах, заболевание пародонта отдельных или групп зубов, их подвижность, повороты, отсутствие контактов с антагонистами. Не следует забывать, что вредные привычки могут отражаться и на состоянии височно-нижнечелюстных суставов, что проявляется в виде боли или неловкости, головной боли. По виду деформации можно предположить наличие той или иной вредной привычки.

Весьма важным фактором является сохранность молочных зубов до их физиологической смены, характер и время существования дефектов зубных рядов и/или их деформаций и при необходимости -- протезирование. Определяют характер движений нижней челюсти (прямо, равномерно, поступательно, толчкообразно, со смещением) при открывании или закрывании рта. Обращается также внимание на смещение или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открывания рта. При необходимости проводятся пальпация и аускультация височно-нижнечелюстных суставов.

Применяют клинические функциональные пробы (Ильина-Маркосян Л.В.) для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти, помогающие определить направление смещения и возможную причину (см. рис. 405, 406).

Первая проба (изучение в состоянии покоя). При осмотре лица пациента (фас и профиль) обращают внимание на положение нижней челюсти в покое и во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса, если они имеются.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. Если имеется привычное смещение нижней челюсти, то лицевые признаки становятся более выраженными, прямо пропорционально величине смещения.

Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациент широко открывает рот, и при этом изучают лицевые признаки, которые особенно заметны при имеющемся латеральном смещении. Асимметрия лица при этом усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от причины.

Четвёртая проба (сравнение привычной и центральной окклюзии). Пациент сопоставляет зубы поочерёдно в центральной, привычной окклюзии, и при этом сравнивают гармонию лица. Эта проба позволяет уточнить имеющиеся нарушения: степень смещения нижней челюсти, сужения или расширения зубных рядов, асимметрию.

Для уточнения дистального прикуса (прогнатии) применяется клиническая проба по Эшлеру--Биттнеру. Пациент смыкает зубы в привычной окклюзии, и врач запоминает профиль лица. Затем пациенту предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперёд до прямого смыкания передних зубов и нейтрального соотношения шестых зубов. Если профиль при этом улучшается, то аномалия обусловлена недоразвитием нижней челюсти или её дистальным положением. При ухудшении профиля причина аномалии заключается в недоразвитии верхней челюсти и её зубного ряда.

Нарушение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отражается на формировании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. Если смотреть в профиль на стоящего человека, то центры тяжести его головы, лопаточно-плечевого пояса, бёдер, коленных суставов и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной линии, что характерно для гармонично развитой структуры (см. рис. 120). При нарушенной осанке наблюдаются следующие особенности: наклон головы вперёд, изменение направления взора, плоская грудная клетка, уменьшение её переднезаднего размера, изменение угла наклона рёбер, сколиоз, выпячивание живота, вальвусное (О-образное) искривление ног, плоскостопие. Ортодонтическое лечение таких больных совместно с общим ортопедом улучшает осанку или нормализует её. Нарушение осанки, в свою очередь, создаёт предпосылки к нарушению дыхания, особенно при сагиттальных аномалиях прикуса.

Изучение морфологии молочного прикуса у маленьких детей представляет большие трудности. Окклюзия в молочном прикусе характеризуется фронтальным перекрытием в пределах 1--2 мм, и во время жевания движения нижней челюсти происходят беспрепятственно, с распределением нагрузки равномерно на все зубы.

При правильном соотношении в молочном прикусе верхушка бугорка нижних клыков находится между клыками и боковыми резцами верхней челюсти. H.Taatz установила, что такое смыкание имеет место у 59% пробандов, и это было названо нейтральным, или правильным, взаимоотношением (рис. 60). Положение, когда верхушка бугорка верхнего клыка попадает не точно между верхними клыками и боковыми резцами, а несколько смещена кзади, A.Kantorowicz назвал словом «дистализация», что, по его мнению, указывает на «дистально» действующие силы. H.Taatz нашла такую «дистализацию» у 41 % обследованных и попыталась связать с соотношением дистальных поверхностей вторых молочных моляров (см. рис. 37,43).

Она установила, что при нейтральном соотношении клыков моляры смыкаются или с наличием мезиальной ступеньки (52%), или их дистальные поверхности находятся в одной плоскости (48%). В то же время при наличии «дистализации» нижних клыков моляры смыкались с наличием мезиальной ступеньки у 19% детей и почти с такой же частотой (17%) имелась дистальная ступенька, а у 64% дистальные поверхности моляров находились в одной плоскости (рис. 60).

Мезиодистальные соотношения между верхними и нижними молочными клыками

Средние размеры вторых молочных моляров при наличии

различие: + 0,67 мм +1,17 мм + 0,95 мм

Рис. 60. Расположение дистальных поверхностей зубных рядов молочного прикуса в зависимости от ширины вторых молочных моляров (объяснение в тексте).

Эти данные могут служить прогностическим признаком возможного образования в дальнейшем дистального прикуса, а именно: 1 -- если верхний и нижний клыки контактируют «бугорок в бугорок», 2 -- если при измерении модели имеется расстояние около 2,0 мм между дистальной поверхностью верхних и нижних молочных клыков, 3 -- если оба зубных ряда заканчиваются дистальной ступенькой или, по меньшей мере, находятся в одной плоскости.

Таким образом, нельзя связывать с дистальным прикусом «дистализацию», так как она встречается гораздо чаще, примерно в соотношении 9:40, и лечения не требует. В то же время дистальный прикус может образоваться при наличии других неблагоприятных обстоятельств, например, при сужении челюсти (уменьшение трансверзального размера) или при протрузионном выстоянии фронтальных зубов.

В постоянном прикусе для оценки ширины зубных дуг применяются общеизвестные индексы Pont, а для определения трансверзального размера зубной дуги молочного прикуса применима другая методика: измерительные точки на верхней челюсти (см. рис. 61) располагаются в самом глубоком месте жевательной борозды первых моляров (передняя ширина) и в самой глубокой точке язычно-мезиальной бороздки второго моляра (задняя ширина). На нижней челюсти при правильном прикусе соответствующие точки находятся на щёчно-дистальных бугорках первых моляров (передняя ширина) и на средних щёчных бугорках вторых моляров (задняя ширина).

Если соединить полученную линию передней ширины перпендикуляром Lo с губной поверхностью (ближе к режущему краю) коронки центральных резцов, то получим длину переднего участка зубной дуги (см. рис. 61). В клинике это можно сделать с помощью обычного или ортодонтического циркуля. В таблице 1 представлены данные об этом индексе.

A.M.Schwarz предложил дополнительный метод для определения формы зубной дуги в молочном прикусе. Диагностические модели верхней и нижней челюстей ориентируют по срединной линии, соответствующей срединному нёбному шву, и перпендикулярно к ней по линии, проходящей через поперечные фиссуры вторых моляров (см. рис. 62). Если из точки пересечения провести полуокружность, то она должна проходить через щёчные бугорки молочных моляров, верхушки клыков и режущие края передних зубов. Измерения молочных зубных рядов, не имеющих диастем и трем, показали, что трансверзальный размер зубной дуги на 2--3 мм меньше, чем при зубной дуге, имеющей тремы и диастемы, хотя форма её всё равно соответствует полукругу. Трансверзальный размер между нёбными поверхностями вторых моляров, по данным Korkhaus и E.Neumann, должен составлять минимально 28 мм. В противном случае авторы считают, что имеется препятствие росту.

Таблица 1

Индексы для молочного прикуса с диапазоном колебаний в 5% (по Eismann und Warnatsch)

Сумма ширины резцов SJ	Передняя ширина зубной дуги 54:64 84:74	Задняя ширина зубной дуги 55:65 85:75	Передняя длина зубной дуги
Молочный прикус без первичных промежутков
Молочный прикус с первичными промежутками

Для каждого человека нет точной, единственной формы зубной дуги. Определения, данные ещё Мюльрейтером по отношению к нижнему и верхнему зубным рядам, параболический и полуэллиптический соответственно -- весьма приблизительны. Тем не менее, имеются попытки геометрического построения зубных рядов на основании ширины зубов. Наибольшее предпочтение отдают методу Пона, который, подобно антропологическому индексу головы: шиРина х 1"" t вычислил 2 индекса. Какую же форму зубной дуги длина надо создавать при лечении? Прежде всего надо знать пределы для исправления.

В норме существует определённая зависимость между скуловой шириной лица и шириной зубной дуги верхней челюсти. С помощью индекса Pont можно получить данные о величине зубных дуг. Для определения скуловой ширины применяют акушерский циркуль (рис. 63), который устанавливается на 2--2, 5 см впереди от козелка уха. Так как, по данным Изара, для скелетиро-ванного черепа отношение «ширина зубной дуги/скуловая ширина» составляет как 1:2, то необходимо делать поправку на толщину мягких тканей, а именно у детей 6 лет « -- 8 мм», у более старших, до 18 лет, необходимо вычитать 10 мм. Например, если у дошкольника величина скуловой ширины равна 110 мм, то из этой цифры вычитается 8 мм и делится на 2. При этом получается соответствующая для данного черепа ширина зубной дуги, а именно 51 мм.

Для определения наибольшей ширины зубной дуги необходимо измерить расстояние между наиболее выступающими точками щёчной поверхности у заднего края молочного моляра (позднее 1, 2, 3-го постоянного моляра). Сравнение между истинной величиной и должной (по индексам Изара* и Пона) наглядно покажет, соответствует ли величина зубной дуги типу черепа или нет.

Исследование и анализ диагностических контрольных моделей. С давних пор учёные обратили внимание на необходимость изучения моделей зубных рядов, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании только клинического обследования. В связи с этим предложены различные методики измерения моделей, определения индексов и составления таблиц. По отношению к цифровым показателям нормальной зубной дуги и определяются всевозможные отклонения.

Модели отображают клиническую картину полости рта, и проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии или деформации. Они необходимы при решении вопроса об удалении того или иного зуба и применении наиболее эффективного ортодонтического аппарата, помогают проследить за изменениями, происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты.

Этот метод применяется в качестве лабораторного дополнительного. В клинике получают с обеих челюстей пациента оттиски, которые должны отвечать определённым требованиям: хорошие отпечатки зубов, альвеолярной части, апикального базиса, переходной складки, уздечки языка и губ.

По полученным оттискам готовят модели, лучше из прочных сортов гипса. Основание цоколя модели оформляют при помощи резиновых форм, или из других эластичных материалов, или при помощи специальных формирователей. Можно обрезать цоколь так, чтобы углы его соответствовали линии клыков, а основание было бы параллельно жевательным поверхностям.

Имеются многочисленные устройства, ориентирующие модели по отношению друг к другу, краниальной части лицевого скелета и подбородка. На моделях отмечают дату их получения, римской цифрой их первичность, вторичность... и т.д., фамилию и инициалы пациента, номер амбулаторной карты. Такие модели называются диагностическими контрольными (рис. 65).

Для того чтобы производить измерения на моделях, используют циркули различных конструкций (рис. 66). Кроме этого, применяют другие приспособления. Например, ортокрест (ортодонтический крест, рис. 67), представляющий собой прозрачную целлулоидную или пластмассовую пластинку, на которой нанесены миллиметровые деления. Эту пластинку кладут на модель так, чтобы её срединная линия совпадала со срединно-сагитгальной плоскостью модели. При помощи ортокреста можно установить имеющиеся отклонения по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Известны различные ортометры, симметро-скопы (рис. 67, в), симметрографы, специальные столы. Следует отметить, что для повседневной практики достаточно измерительных инструментов, представленных на рисунке 66. Изучают модели по отношению к трём взаимно перпендикулярным плоскостям (рис. 68).

Трансверзальные измерения (отклонения по отношению к сагиттальной плоскости). Несоответствие верхнего и нижнего зубных рядов часто является следствием их неадекватной ширины. При ортогнатическом прикусе щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие нижние (см. рис. 69, /). При суженном верхнем зубном ряде его боковые зубы укладываются в продольную межбугорковую фиссуру нижних боковых зубов и образуется двусторонний букхальный перекрёстный прикус или двусторонняя вестибу-лоокклюзия (рис. 69, а). При неравномерно суженной верхней зубной дуге могут быть нормальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой -- обратные, т.е. односторонняя вестибулоокклюзия (рис. 69, б); при неравномерно расширенном верхнем зубном ряде и неравномерно суженном нижнем -- боковые зубы одной стороны могут находиться в ортогнатическом соотношении, а на другой -- верхние зубы своей нёбной поверхностью касаются вестибулярных поверхностей нижних боковых, что характерно для односторонней лингвоокклюзии (рис. 69, в). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы проскальзывают полностью мимо нижних и образуется двусторонний лингвальный перекрёстный прикус или двусторонняя лингвоокклюзия (рис. 69, г).

Трансверзальные отклонения во фронтальном участке определяются, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Причиной этих отклонений может быть латеральное смещение верхних или нижних резцов по отношению к сагиттальной плоскости (адентия, сверхкомплектные зубы, раннее удаление).

Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Pont, 1907) разработал индекс нормальной ширины. Он нашёл определённую закономерность между суммой поперечных размеров четырёх постоянных резцов (SI) и шириной зубного ряда в области премоляров и первых моляров. Если SI разделить на расстояние между первыми премолярами, молярами и умножить на 100, то получается

Измерение ширины зубного ряда производится между определёнными точками: на верхней челюсти -- между серединами фиссур первых премоляров и первых моляров, а на нижней челюсти -- точки между первыми и вторыми премолярами и между дисталь-но-щёчными бугорками первого моляра (рис. 70). При ортогнатическом прикусе измерительные точки на нижней модели прекрываются соответствующими точками верхней.

Практически индекс Пона рассчитывается следующим образом. Измеряется ширина 4 верхних резцов, каждого в отдельности. Измерение можно производить на моделях.

Полученную сумму ширины резцов умножают на 100, делят на премолярный индекс (80) и получают цифру, указывающую на нормальную ширину зубного ряда в области премоляров. Например, сумма ширины резцов равна 32 мм * 100: 80 = 40 мм. Следовательно, нормальная ширина зубного ряда в районе премоляров составляет 40 мм при ширине резцов = 32 мм. Соответствующим образом определяется нормальная ширина и в области моляров: 32 мм * 100: 64 = 50 мм.

У пациента или на моделях измеряется фактическая ширина зубного ряда, и по разнице с нормальным показателем определяется сужение или расширение в каждом конкретном случае. Для облегчения работы, чтобы каждый раз не определять нормальную ширину зубного ряда, целесообразно пользоваться таблицей на рисунке 70, в которой уже рассчитана нормальная ширина зубного ряда при той или иной сумме ширины верхних резцов.

Данные, показывающие ширину зубных рядов по индексу Пона, не являются безусловным показателем аномалий. Индекс является только ориентиром, тем более что в его величине не учтены ни индивидуальные, ни половые, ни расовые особенности. Пон определял индекс среди населения Южной Франции, и, по мнению Коркгауза, если пользоваться этим индексом для населения Средней Европы, то ширина зубного ряда получается больше на 1 мм.

Н.Г.Снагина установила зависимость между суммой мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной зубных дуг. Ширина последних, по её данным, в области премоляров составляет 39,2% от размеров 12 зубов, а в области моляров -- 50,4%.

В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались или отсутствуют, ширину зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов, пользуясь индексом Тонна. Р.Топп (1937) установил отношение ширины верхних резцов к нижним как 1:0,74 или 4:3, т.е. Si/Si = 1,35.

Сагиттальные измерения (производятся по отношению к фронтальной плоскости). Согласно классификации Е.Энгля, если боковые зубы нижней челюсти располагаются впереди верхних на половину ширины премоляров, т.е. если середина мезиально-щёчного бу горка верхнего первого моляра укладывается в бороздку между щёчными бугорками одноимённого нижнего, то такое соотношение зубных рядов обозначается как нейтральное (см. рис. 57, а).

Таблица 2

Таблица измерений по Korkhaus

Сумма ширины 4 верхних резцов (мм)		Сумма ширины 4 верхних резцов (мм)	Длина переднего отрезка верхней зубной дуги (Lo) (мм)

Когда нижние боковые зубы располагаются дистально по отношению к верхним, т.е. когда мезиально-щёчный бугорок шестого верхнего зуба располагается впереди бороздки между щёчными бугорками шестого нижнего зуба, то говорят о дистальном прикусе (см. рис. 57, б, в). Если нижние боковые зубы располагаются впереди верхних, т.е. мезиально-щёчный бугорок верхнего шестого зуба располагается позади поперечной межбугорковой бороздки, т.е. между нижним шестым и седьмым, то такое соотношение считается мезиальным прикусом (прогенией).

Сагиттальное соотношение боковых зубов в положении центральной окклюзии обычно отмечается на моделях вертикальными чёрточками, проходящими через середину переднего щёчного бугорка верхнего шестого зуба (см. рис. 57, 65).

Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость ширины и длины зубной дуги. Исходной для этих измерений является плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через середину фис-сур первых премоляров и пересекает срединно-сагиттальную плоскость. От губной поверхности верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят перпендикуляр, который определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 71). Коркгауз установил определённую связь между суммой поперечных размеров четырёх верхних резцов и длиной переднего участка верхней зубной дуги (табл. 2). Данные таблицы 2, уменьшенные на 2--3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть использованы для определения длины переднего участка нижней зубной дуги. Эту поправку можно не учитывать при прямом прикусе. Измерения Коркгауза могут быть использованы при изучении аномалий, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, вестибулярным отклонением или наклоном передних зубов в сторону нёба.

H.Gerlach (1966), изучая соотношение размеров верхних и нижних резцов, разделил зубные дуги на отдельные сегменты по их функциональной принадлежности. Он проводил линию, соединяющую мезиальные поверхности клыков, и линии (справа и слева), соединяющие её с дистальной поверхностью первых моляров, получив таким образом по три сегмента на каждой челюсти -- один передний и два латеральных (рис. 72), ST -- передний верхний сегмент, Si -- передний нижний сегмент; Lr -- правый верхний латеральный сегмент (любой латеральный сегмент включает клык, оба премоляра и первый моляр); L1 -- левый верхний латеральный; Lur -- правый нижний латеральный, Lul -- левый нижний латеральный.

Между латеральными сегментами связь определяется по формуле Lr = LI ± 3%, т.е. сумма мезиодистальных размеров правых и левых зубов практически одинакова. Передний верхний сегмент соответствует сумме ширины четырёх верхних резцов. Передний нижний сегмент равняется произведению ширины нижних резцов на индекс Тонна (1,35).

По данным H.Gerlach, имеется также связь между величиной передних и латеральных сегментов. Идеальные соотношения могут быть только при ортогнатическом прикусе, с фронтальным перекрытием на 3 мм, когда величина переднего сегмента одинакова с величиной латеральных. Автором была также установлена связь индекса Тонна с глубиной резцового перекрытия. Так, при прямом прикусе передний сегмент вследствие приспособления передних зубов к такому смыканию укорачивается на 10% по сравнению с латеральным сегментом. В связи с этим для прямого прикуса была сделана поправка к индексу Тонна, т.е. Si/Si = 1,22.

С увеличением переднего сегмента по сравнению с боковым усиливается тенденция к скученному положению зубов. При большем же переднем сегменте верхней челюсти по сравнению с одноимённым нижним возможно глубокое резцовое перекрытие. Знание таких закономерностей имеет важное прогностическое значение при диагностике. Иными словами, по определённому соотношению сегментов можно сделать вывод о патогенезе некоторых аномалий положения зубов. Разницу в величине отдельных сегментов следует оценивать с учётом всей сегментарной формулы. Так, увеличение переднего сегмента может сочетаться с уменьшением бокового, но правильные окклюзионные контакты обеспечиваются лишь при равенстве общих величин всех верхних и нижних сегментов.

Резюмируя, можно считать, что при анализе диагностических моделей следует принимать во внимание следующие соотношения: 1) передний сегмент -- латеральные сегменты этой же челюсти, 2) латеральные сегменты верхней челюсти -- латеральные сегменты нижней челюсти, 3) передний верхний сегмент -- передний нижний сегмент.

Вертикальные измерения проводятся по отношению к горизонтальной плоскости (см. рис. 68). Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы воображаемая окклюзионная плоскость проходила горизонтально, касаясь щёчных бугорков премоляров и мезиально-щёчных бугорков первых моляров. Таким образом можно определить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости (см. рис. 73). Образующееся при этой аномалии или деформации зубоальвеолярное удлинение на верхней или нижней челюсти называется по-разному, а именно инфраокклюзия и супраокклюзия соответственно. Зубоальвеолярное укорочение на верхней челюсти -- супраокклюзия, то же на нижней челюсти -- инфраокклюзия.

Степень выраженности глубины резцового перекрытия или отсутствие смыкания (открытый прикус) определяют в миллиметрах. Перекрытие, превышающее 1/3 высоты коронки, но с сохранением режуще-бугоркового контакта, называется глубоким резцовым перекрытием.

Существующая взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и формой твёрдого нёба диктует необходимость измерения нёбного свода в сагиттальном, трансверзальном направлениях и графическое его отображение в виде диаграммы. Это можно производить симметрографом Korkhaus с помощью предложенной Van Loon срезающей решёткой (рис. 74). Модель верхней челюсти устанавливается с ориентиром по срединному нёбному шву и закрепляется на площадке. При освобождении зажимного устройства тонкие металлические прутики, упираясь в гипс, повторяют форму нёба, которая зарисовывается на миллиметровой бумаге.

Л.В.Ильина-Маркосян упростила это, сконструировав специальную линейку с прорезью в середине, в которую вставляется подвижный стержень со шкалой. Линейку укладывают поочерёдно на бугорки клыков, премоляров, моляров и измеряют высоту нёба.

Korkhaus измерял глубину нёба при помощи трёхмерного циркуля (см. рис. 66) от прямой линии, соединяющей середину фиссур первых моляров, к нёбному шву перпендикулярно по отношению к окклюзионной поверхности. Он предложил рассчитывать индекс высоты нёба по отношению к длине или ширине зубной дуги: высота нёба 100/длина зубной дуги или высота нёба * 100/ширина зубной дуги. Длина зубной дуги определяется при помощи мягкой проволоки или лески от дистальной поверхности шестого зуба с одной стороны, по середине жевательной поверхности боковых зубов и режущим краям передних, до дистальной поверхности шестого зуба противоположной стороны. Высоту (глубину) нёба можно также определить на телерентгенограмме по отношению к окклюзионной плоскости. Высоту (глубину) нёба можно измерить с помощью аппарата, представленного на рисунке 74.

Подобные документы

Понятие нормы в ортодонтии, этапы создания основных классификаций зубочелюстных аномалий и деформаций. Алгоритмическая схема установления ортодонтического диагноза. Разработка способов профилактики и лечения аномалий положения зубов, нарушений окклюзии.

презентация , добавлен 10.04.2013


Роль детского стоматолога в предупреждении, диагностике и лечении зубочелюстных аномалий. Описание клинических признаков правильного прикуса. Клинические проявления зубочелюстных аномалий, классификация, методы комплексной профилактики и лечения.

презентация , добавлен 14.05.2015


Изучение зубочелюстных аномалий у детей и подростков. Классификация кафедры ортодонтии и детского протезирования ММСИ. Виды аномалий окклюзии (по плоскостям). Описание этиологии, патогенеза, источников, клинических признаков и методов диагностики.

презентация , добавлен 19.10.2017


Классификация зубочелюстных аномалий, их виды. Основные функции зубочелюстной системы человека. Возможности профилактики зубочелюстных аномалий, их ограничение определенными возрастными рамками. Характеристика направлений профилактики и лечения.

презентация , добавлен 10.07.2016


Показания к лечению зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД). Методы лечения ЗЧАД. Разновидности аномалий. Деформации зубных рядов. Факторы, определяющие показания к ортодонтическому лечению и выбору методик. Ортодонтическое лечение в поздние сроки.

презентация , добавлен 02.12.2015


Характеристика наследственных, врожденных и появившихся после рождения ребенка зубочелюстных аномалий. Описания нарушений прикуса, размера челюстных костей, формы и положения челюсти. Изучение основных принципов лечения аномалий зубочелюстной системы.

презентация , добавлен 22.12.2014


Наследственные нарушения развития зубочелюстной системы и приобретенные аномалии. Мероприятия, обеспечивающие профилактику зубочелюстных аномалий. Возрастные периоды развития. Внутриутробные и постнатальные факторы риска. Устранение вредных привычек.

презентация , добавлен 01.05.2016


Биомеханика ортодонтического перемещения зубов в продольном срезе. Изучение тканевых преобразований в тканях пародонта. Величина сил в ортодонтии. Реактивные изменения слизистой оболочки полости рта. Методы профилактики и лечения зубочелюстных аномалий.

презентация , добавлен 10.04.2013


Исследование классификации зубочелюстных аномалий у детей и взрослых. Обзор причин вестибулярных отклонений и смещения зубов от зубного ряда. Клинические признаки правильного прикуса. Пороки развития нёба. Основные задачи ортопедического лечения больных.

реферат , добавлен 11.12.2012


Общая характеристика и отличительные особенности биологического, аппаратурного, хирургического, ортопедического и комбинированного методов лечения зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций прикуса. Типы съемных пластинок и оценка их эффективности.

Сбор максимально полной информации о пациенте для того, чтобы врач-ортодонт мог поставить правильный диагноз, понять как лечить пациента и удовлетворить его основные пожелания.

Комплексная диагностика включает в cебя:

1. Фотопротокол, оценка улыбки и гармонии лица

Играет важную роль для контроля изменений и качества лечения. На этапе консультации фотографии необходимы для визуализации проблемы пациента. На диагностике делаются внутриротовые фотографии, фото зубов в сомкнутом, разомкнутом состоянии, под разными углами лица и улыбки - в том числе, так называемая «проба Эмма», которая демонстрирует пациенту, как обычно видны его зубы во время речи.
Чем человек моложе, тем больше видны верхние резцы при разговоре и не видны нижние. С возрастом мягкие ткани опускаются, теряют тонус и все меньше видны верхние зубы и все больше нижние. Если пациент приходит на ортодонтическое лечение, то мы обращаем на это внимание, поскольку можем изменить это и «омолодить» его с точки зрения восприятия во время речи.

Пациенту выполняется до 20 снимков зубов и лица в разных ракурсах

Что оценивают?

• Эстетику лица
• Профиль
• Прикус и состояние зубов в их положениях
• Соотношение центральной линии резцов
• Ширину и дугу улыбки (видимость и параллельность линии губ)
• Состояние эмали зубов

Перемещение зубного ряда может влиять на положение губ, так ортодонт может уменьшать усугубление морщин за счёт увеличения высоты прикуса. Снижение высоты прикуса приводит к большей вероятности появления морщин, складок, что врач должен обязательно учесть в плане лечения.

2. Анализ мягких тканей и пародонта

Как правило, ортодонт определяет на этом этапе симметричность десневых уровней и проверяет необходимость эстетической коррекции десны, а также лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта. Установка брекетов возможна только после решения этих вопросов.

3. Снятие оттисков зубов

Сейчас мало кто делает расчеты на моделях, они создаются больше формально. В целом все это можно сделать и на компьютерной томографии, при условии достаточных знаний и навыков ортодонта. По гипсовым моделям ортодонт рассчитывает размеры зубов, количество необходимого для перемещения места, смотрит пропорциональность зубов, потребуется ли реставрация, как они будут смыкаться после лечения.

Почему в клинике Конфиденция мы продолжаем делать слепки?

В клинике Конфиденция мы не лечим пациента, так, чтобы у него были ровные зубы и все было хорошо только по расчётам. Мы лечим так, чтобы улыбка была красивой в реальной жизни.

Первая и немаловажная причина - это необходимость моделей при непрямой фиксации.
Вторая причина - они дают возможность лишний раз увидеть вживую какой-то реальный объект, потому что КТ и ТРГ - это виртуальные вещи, а модели дают возможность визуально видеть прикус пациента.

Бывает, что врач-ортодонт в процессе лечения сталкивается с каким-то неожиданным эффектом для него и теряется. В клинике Конфиденция мы рассчитываем всё «на берегу», чтобы дальше строго идти по плану лечения, который составили ещё до фиксации брекетов.

4. 3D-цефалометрический анализ снимка КТ (современная альтернатива двухмерным снимкам ТРГ)

Стандартный ТРГ анализ включает оценку положения зубов уже в пространстве черепа и то, как зубы стоят относительно челюстей, как расположены челюсти относительно черепа, какого они размера.

3D-диагностика - это намного больший объем информации, по сравнению с тем, что мы видим по ТРГ. Дополнительно по КТ оценивается положение каждого зуба в костной ткани, терапевтическое состояние зубов, состояние корневых каналов депульпированных зубов. Точно оценить причины патологии прикуса и понять чем она вызвана - уменьшением размера челюсти или её смещением, можно только с помощью 3D- диагностики.

Без 3D компьютерной томографии сегодня невозможна полноценная диагностика - один этот снимок заменяет и объединяет всё.

К сожалению, не все врачи-ортодонты имеют томографы и умеют анализировать 3D-снимки. Сейчас это золотой стандарт всей диагностики и огромный плюс для пациента, потому что не только врач-ортодонт, но и любые другие задействованные в лечении врачи могут комплексно подойти к единому выверенному плану лечения с помощью всего одного снимка КТ.

5. Дизайн улыбки (и виртуальный сетап при использовании Insignia)

Мало собрать информацию, необходимо её проанализировать. После диагностики проводится подробный расчет с использованием компьютерных программ. Например, телерентгенограмму мы рассчитываем с помощью специальной компьютерной программы, где все важные точки можно расставить очень точно, и программа автоматически считает углы всех челюстей и наклона зубов. Это действительно точный расчет, а не приблизительный чертёж на бумаге. Программа для работы с компьютерной томограммой позволяет выполнять извлечение различных изображений зубов под всеми возможными углами и во всех плоскостях. В расчёте ТРГ мы уже полностью перешли на 3D-цефалометрический анализ.

Некоторые врачи-ортодонты не делают диагностику вообще, некоторые делают, но формально, и не опираются на неё, строя план лечения сразу при первом посещении.

Мы используем новейшие современные методы диагностики, что даёт возможность построить выверенный прогноз и план лечения. В среднем ортодонту нужно от 1 до 1,5 недель на анализ информации и составление плана лечения.

6. Диагностическая презентация.

После комплексного анализа, ортодонт составляет подробную диагностическую презентацию. Она может составлять до 100 и более слайдов с нарезками снимков и поэтапной архитектурой выстраивания результата ортодонтического лечения. Открыв её, любой врач из любой другой клиники сможет оценить клиническую ситуацию пациента.

Диагностическая презентация - это подробный готовый план лечения, который пациент сможет использовать, даже если переедет в другой город и будет продолжать лечение у другого врача. В России такой подход практикуют единицы из ортодонтических клиник.

Все это даёт возможность спланировать лечение, прогнозировать его сроки и сложность. Мы делаем всю необходимую подготовку заранее для четкого понимания процесса лечения на старте, а не на его этапах.

7. Обсуждение и выбор плана лечения

В Конфиденции есть специальный визит, который называется «Обсуждение плана лечения». На диагностической презентации врач-ортодонт демонстрирует пациенту основные моменты, которые требуют его внимания:

• В первую очередь то, как исправить основные запросы пациента - скученность, положение и наклон зубов.
• После ортодонт указывает пациенту на другие проблемные моменты - возможно, те, которых пациент сам не замечал.

8. Все пациенты хотят знать, сколько будет стоить ортодонтическое лечение.

Полноценная диагностика даёт возможность точно озвучить пациенту финальную сумму лечения, так как ортодонт детально понимает ситуацию и уверен в плане лечения, а значит и в его стоимости. Если потребуются дополнительные медицинские манипуляции, такие как имплантация, протезирование, реставрации, то это оговаривается сразу. Качественная подготовка к ортодонтическому лечению позволяет минимизировать вероятность появления «подводных камней».

И это все пациенту не только рассказывают, но и наглядно показывают на компьютере.

Каким образом в процессе диагностики учитываются пожелания пациента?

1. В первую очередь мы спрашиваем, что не нравится пациенту.
2. Вопросами мы наводим пациента к более конкретизированной жалобе.
   Например, ему не нравится улыбка. Что конкретно пациент подразумевает под фразой «не нравится улыбка»? Может не нравится какой-то отдельно стоящий зуб или положение зубов относительно друг друга, другим пациентам - цвет зубов.
3. Планируя лечение, мы исходим из желаний пациента.
   Понятно, что все хотят ровные зубы, но есть ситуации, когда просьбы пациента могут повлиять на наш план.
   • Если пациент не хочет ставить имплантат, то ортодонт рассматривает возможность закрытия промежутков без протезирования.
   • Если пациенту не нравится смещение центральной линии, ортодонт рассчитывает возможно ли её перемеместить.
   • Если пациенту не нравится положение одного клыка, но при этом у него непропорциональные скелетные челюсти между собой. Мы сможем исправить положение клыка, но при этом мы понимаем, что сам прикус не улучшим, а это является одной из целей ортодонтического лечения. Не просто ровные зубы, но и функциональный прикус.

Поэтому мы стараемся описать пациенту всю ситуацию и максимально приблизить свой план лечения к тому, что он хочет, если это возможно. Если это невозможно, то мы обсуждаем, что нужно сделать дополнительно и каков оптимальный результат и план лечения.

Как часто в процессе диагностики пациенту рекомендуется посетить другого врача и как учитываются их комментарии?

Если ортодонт видит, что только брекетами и перемещением зубов не достичь требуемого результата лечения или не удовлетворить просьбу пациента, то пациенту всегда даётся направление к другим специалистам клиники:

• если нужно провести протезирование одного или нескольких зубов
• если нужно поставить имплантат
• если нужно поработать с пародонтом

В любом случае ортодонт обязан привлечь соответствующих специалистов.

В реальности у взрослых пациентов зачастую уже есть проблемы с зубами, есть пролеченные зубы, зубы с кариесом. Обязательными являются посещение гигиениста и стоматолога-терапевта, так как минимум для установки брекетов - чистые зубы без кариеса.