ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА. ПОКАЗАНИЯ. ШИНИРОВАНИЕ ПРИ ИНТАКТНЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫБОРА КОНСТРУКЦИИ ШИН-ПРОТЕЗОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ, ОСЛОЖНЁННОМ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ, АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА. ПОКАЗАНИЯ. ШИНИРОВАНИЕ ПРИ ИНТАКТНЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫБОРА КОНСТРУКЦИИ ШИН-ПРОТЕЗОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ, ОСЛОЖНЁННОМ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ, АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

Проф. Т.И. Ибрагимов

Хронический ГП - одно из самых распространённых и тяжёлых заболеваний пародонта, которое протекает годами, с чередованиями периодов ремиссий и обострений и часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, гибели связочного аппарата и выпадения (или удаления) зубов. Генерализованную форму пародонтита уверенно можно считать генетически обусловленным инфекционно-индуци-рованным иммунным повреждением пародонтального комплекса. Первично возникает поражение десны, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются все структуры пародонта. Основными соматическими заболеваниями, приводящими к развитию остеопо-роза челюстных костей с последующим развитием ГП, являются: сахарный диабет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени, постменопаузальный и старческий осте-опороз, заболевания эндокринной системы, хронические лучевые поражения и др. Таким образом, все заболевания (соматические), приводящие к ГП, можно разделить на три большие группы: эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания и болезни, влияющие на состав и функцию крови.

Существует большое количество классификаций заболеваний пародонта, в том числе генерализованного пародонтита. Наиболее распространённая подразумевает выделение пародонтита лёгкой, средней и тяжёлой степеней. Однако считаем наиболее целесообразным использовать следующую классификацию, которая позволяет точнее обосновать принципы выбора ортопедических методов лечения.

Начальная стадия - потеря компактной пластинки края альвеолы и появление дистрофических изменений, захватывающих менее 1/4 высоты стенок лунки.

Развившаяся стадия - атрофические процессы усиливаются и возникает атрофия, захватывающая более 1/4 высоты стенки лунки.

В начальной стадии пародонтита, когда не отмечено смещения зубов, отсутствуют тремы и диастемы, которые чаще наблюдаются у пациентов с частичной вторичной адентией, ортопедическое лечение (шинирование) не показано. В этом случае обязательным является лечение частичной вторичной адентии с учётом резервных возможностей опорных зубов. В остальных случаях необходимо проводить лечение, направленное на восстановление кровообращения и снятие воспалительных явлений в тканях, лечение соматической патологии, общеукрепляющую терапию. Важно устранить экзогенные воздействия: удалить под- и наддесневые зубные отложения, заменить некачественные пломбы, коронки и мостовидные протезы, устранить блокирующие моменты при движении нижней челюсти в боковых и медиально-задних направлениях.

ИП зубов у больных с пародонтитом позволяет сформировать наиболее физиологичное щадящее окклюзионное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках пародон-та, восстановить стёршиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму и сохранив при этом нормальную окклюзи-онную высоту. ИП проводят только в области скатов бугров и при необходимости углубляют фиссуры, но ни в коем случае нельзя пришлифовывать опорные и защитные бугры зубов.

Многие авторы отстаивают методику функционального окклю-зионного пришлифовывания по Дженкельсону, которая предусматривает устранение преждевременных контактов в центральной (привычной) окклюзии и в дистальной окклюзии (по максимальной ретрузии нижней челюсти). Однако эта методика не всегда достаточна при пародонтитах, поскольку она не предусматривает устранение чрезмерных контактов и блокирующих движения нижней челюсти моментов.

В развившейся стадии пародонтита атрофия костной ткани альвеолярного отростка захватывает более 1/4 длины стенки лунки, что ведёт к снижению функциональной ценности зубов, развитию функциональной недостаточности пародонта и увеличению патологической подвижности зубов.

Учитывая тяжесть развившейся стадии ГП лечение должно быть комплексным. Это подразумевает применение средств и методов различного целевого назначения в определённых сочетаниях и последовательности. Выявление необходимости и возможности проведения такого последовательного и сочетанного этиологического, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точно сформулированном диагнозе и анализе клинических проявлений у каждого конкретного больного. Цели комплексного лечения: усиление конечного терапевтического эффекта (при недостаточной эффективности одного приёма, способа, манипуляции, воздействия, препарата); повышение вероятности лечебного эффекта (при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе).

ГП очень часто протекает на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет, ревматизм, гепатит, холецистит и др.), что изначально говорит о его эндогенном происхождении, а также определяет специфику лечения.

Для подтверждения эндогенного генеза заболевания следует провести дополнительные исследования: анализ крови на сахар, определение содержания СРБ и т.д. Рекомендуется в этих случаях проводить комплексное лечение ГП в тесном контакте с врачами смежных специальностей: терапевтом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом и др.

Иногда бывает непросто установить, что дало толчок развитию пародонтита, экзогенные или эндогенные воздействия. Так, в ряде случаев при обследовании на фоне соматической патологии обнаруживают влияние местных этиологических факторов, например, травмы в результате ношения зубных протезов.

Ортопедическое лечение ГП решает следующие задачи:

Равномерное распределение на весь зубной ряд жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы;

Объединение в единый блок всех зубов каждой из челюстей;

Устранение патологической подвижности зубов;

Предупреждение смещения зубов.

Объединение зубов в блок позволяет распределить жевательное давление на большей опорной площади корней зубов. Таким образом, удаётся исключить или значительно уменьшить травмирующее воздействие жевательной нагрузки, которую рассчитывают с помощью одонтопародонтограммы по Курляндскому.

На основании данных клинико-инструментального обследования, после оценки одонтопародонтограммы по Курляндскому и орто-пантомограммы определяют вид будущего лечебного шинирующего аппарата, методику иммобилизации и вид стабилизации зубов (сагитальная, парасагитальная, фронтальная, фронтосагитальная или весь зубной ряд по дуге).

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ

Перед изготовлением любых шинирующих аппаратов (несъёмных лечебных, съёмных цельнолитых шин, в том числе шинирующего бюгельного протеза) для беспрепятственного наложения их и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд. Определение - анатомический экватор... Определение - клинический экватор... Методики параллелометрии:

Произвольный метод;

Методика определения среднего угла наклона продольных осей опорных зубов;

Метод наклона модели (по Кеннеди, по Новаку).

Для лечения ГП разработано большое количество шинирующих аппаратов: временных и постоянных. Какой из них будет выгоднее и эффективнее определяется строго индивидуально для каждого пациента (показан тот вид шинирования, который обеспечит выполнение всех вышеназванных задач). Кроме того, выбранный аппарат не должен нарушать эстетики.

Для временного шинирования зубов при пародонтите применяют различные шины-каппы, иммедиат-шины-протезы и лигатурное скрепление.

При интактных зубных рядах для ортопедического лечения ГП применяют съёмные шины Грозовского и Эльбрехта. Они состоят из многозвеньевых кламмеров, расположенных с вестибулярной и оральной сторон, которые соединены между собой перекидными кламмерами с окклюзионными накладками. Однако более эффективными оказываются съёмные шины, у которых ретенционные части кламмеров расположены на оральных поверхностях зубов, т.е. над экватором. Благодаря этой особенности зуб удерживается от смещения не только в вестибуло-оральном, но и в горизонтальном направлениях (Т-образные кламмеры Роуча).

Также достаточно эффективно применение шинирующих бюгель-ных протезов с когтеобразными отростками, расположенными на зубах фронтальной группы.

Значительные успехи стоматологического материаловедения последних лет, в частности, широкое внедрение в стоматологическую практику светоотверждаемых композитов, адгезивных систем с высокой силой сцепления с тканями зуба и, особенно, появление принципиально новых по своей структуре арматур для шинирования привели к тому, что базовая модель современной пародонтальной шины стала состоять из арматуры и светоотверждаемого композита.

В качестве арматур в настоящее время используют два типа материалов, отличающихся по химическому составу:

На основе неорганической матрицы-стекловолокна - «GlasSpan» (США), «Fiber Splint» (Швейцария) и др.

На основе органической матрицы-полиэтилена - «Ribbond» (США), «Connect» (США) и др.

Выполнены эти арматуры из множества тончайших переплетённых между собой волокон диаметром 3-5 мк. Однозначно ответить, какая из арматур лучше, довольно трудно.

По данным зарубежных источников, полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией благодаря специальной плазменной обработке-активации и лучше пропитываются композитом, что довольно важно, так как позволяет создать более прочный блок «лента-композит». С другой стороны, ленты на основе стекловолокна, в отличие от полиэтиленовых, не требуют дополнительных аксессуаров в работе (специальных ножниц, хлопчатобумажных перчаток). Также можно предположить, что они обладают лучшей биосовместимостью с тканями человеческого организма, так как состоят из биоинертного стекла, а не из пластика.

Кроме привычной модификации, стекловолоконные арматуры выпускают также в виде полого жгутика. Это значительно расширяет сферу их применения. Жгутик оптимален для шинирования боковых зубов с использованием техники создания бороздки, подходит для восстановления одиночного дефекта зубного ряда или может стать альтернативой внутрикорневым штифтам.

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ

При значительной атрофии костной ткани (более 3 / 4 высоты стенки лунки), резком расширении периодонтальной щели, подвижности зубов III степени и частых обострениях воспалительных процессов показано удаление зубов. Выжидательная тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную нагрузку, которая, как правило, у зубов с функциональной недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительного процесса, увеличивает подвижность зубов и т.д. Поэтому при паро-донтите нельзя откладывать изготовление шинирующих протезов до полного заживления раны. За этот период, может, придется решить вопрос о дополнительном удалении ещё нескольких зубов. В связи с этим необходимо изготовить непосредственные (одеваются сразу после удаления зубов) или ранние протезы (наложение шины через 5-7 дней после удаления зубов).

Поскольку существует большое количество ортопедических шинирующих конструкций, их применение должно быть обосновано целями лечения. Проф. Т.И. Ибрагимов совместно с проф. И.Ю. Лебеденко разработали примерный алгоритм диагностики и лечения пародонтита.

Этиология.

Патогенез.

Клиническая картина. Классификация.

Диагностика:

Клинические методы;

Параклинические методы.

Методы ортопедического лечения.

Возможные ошибки ортопедического лечения.

Возможные осложнения ортопедического лечения.

Прогноз.

1. Этиология

Зубные отложения.

Пародонтопатогенная микрофлора.

Травматическая окклюзия (суперконтакты, блокирующие моменты при движениях нижней челюсти, деформации зубных рядов, частичная адентия).

Конструкции зубных протезов, подобранные без учёта функциональных и резервных возможностей опорных зубов.

Неудовлетворительная санация полости рта (неполноценные или нависающие края пломб, некачественные реставрации коронок зубов).

Вредные привычки.

Неправильное расположение уздечек губ и языка.

Соматические заболевания, влияющие на регионарную гемодинамику, микробиоценоз полости рта, состояние костной ткани и иммунный статус (возможные фоновые заболевания, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, остеопороз и др.).

Витаминный дисбаланс.

2. Патогенез

Пародонтит, связанный с действием местных факторов (зубная бляшка, травматическая окклюзия, ошибки в процессе лечения и протезирования зубов и т.д.).

Пародонтит, связанный с действием факторов, экзогенных по отношению к тканям пародонта и зубным рядам (соматические заболевания).

3. Клиническая картина, классификация

Классификация по ВОЗ (1989).

Пародонтит взрослых.

Ранний пародонтит.

Препубертатный.

■ Локализованный.

■ Генерализованный.

Юношеский пародонтит.

■ Локализованный.

■ Генерализованный.

Быстропрогрессирующий пародонтит.

Пародонтит, ассоциированный с системными заболеваниями.

Язвенно-некротический пародонтит.

Рефрактерный пародонтит. Классификация пародонтита по степеням тяжести.

Лёгкой степени.

Средней степени.

Тяжёлой степени.

Схема патогенеза пародонтита (Лемецкая Т.И.)

Классификация пародонтита по локализации.

Локализованный (травматический узел):

Прямой травматический узел;

Отражённый травматический узел.

Генерализованный. Клиническая картина.

Пародонтальный карман.

Над- и поддесневые зубные отложения.

Ретракция десны.

Отёк, гиперемия, цианотичность дёсен.

Зуд, боль.

Гиперестезия.

Неприятный запах изо рта.

Подвижность зубов.

Деформация зубных рядов.

Кровоточивость дёсен.

Деструкция альвеолярной кости.

Гноетечение из пародонтальных карманов.

4. Диагностика

Клинические методы:

Зондирование;

Пальпация.

Предварительный диагноз.

Параклинические методы:

■ рентгенография (прицельная, ортопантомограмма, томография ВНЧС, телерентгенография);

■ реография (реопародонтография, реодентография);

■ периотестометрия, эхоостеометрия, допплеровская флоумет-рия;

■ функциональные пробы.

Дифференциальная диагностика.

Окончательный полный клинический диагноз.

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА

Первый этап

Лёгкая степень тяжести - ИП. Средняя степень - ИП + временное шинирование. Тяжёлая степень - ИП + временное шинирование. Удаление зубов при необходимости + иммедиат-протезы.

Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.

При пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза.

При атрофии II-III степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта буде т большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологическую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются: 1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шиныпротеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.

Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины. Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторичной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполнимы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зубов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.

Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классификации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариантом решения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммобилизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение такого амортизатора - снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть - на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени - через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи.

Характер и степень смещения всей системы и отдельных участков ее определяются следующими моментами: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы; 3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень деформации тканей пародонта. Изучение влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на 1/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформации у всей передней группы зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок (рис. 174). Эти пластинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление коронковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков - система Румпеля.

Эта система служит опорой для обычного съемного протеза. Применение телескопической системы не обязательно. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба.

Различают следующие типы челюстей при концевых дефектах зубных рядов (рис. 175): 1) высокий свод неба и хорошо выраженные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные бугры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плоский свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров челюсти не будут использованы.

Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при пародонтите, осложненном отсутствием зубов.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис которого расположен в области передней трети твердого неба.

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А.

В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Экспериментальными исследованиями установлено, что применение шинирующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вестибулярными отростками снижает деформацию пораженных тканей на 30 %, применение шин нашей конструкции с системой кламмеров Роуча - на 44 %, ас замкнутой системой (вестибулооральный кламмер) - на 54 %. Укорочение экстраальвеолярной части и применение спаянных капп снижает деформацию тканей также на 54 % (рис. 176).

Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов в зависимости от выраженности бугров и глубины свода твердого неба (а) и типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).

С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения.

Рис. 176. Величина распределительной деформации в альвеолах экспериментальной модели нижней челюсти при нагружении 2\ силой 4 кг (С.Н.Гаража).

ВАД - величина абсолютной деформации; а - угол нагружения 45°, уровень смоделированной деструкции!Д; б 90° ; в 45° , 1Д; г 90° , 1/2; 1 цельнолитой мостовидный протез; 2 - каркас лечебного аппарата с вестибулярными когтевидными отростками; 3 - каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча на расщепленной якорной части; 4 - каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча, отходящими от вестибулярной дуги; 5 - шина из литых колпачков и штанги (система Румпеля).

Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера-Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародонтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо показатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизации до 0,9-0,8, а к отсутствию эффекта лечения - показатели ниже этих цифр.

Ипп = Сумма показателей резорбции у каждого зуба
Общее количество зубов на челюсти

Где 1 - отсутствие резорбции; 0,75 - резорбция равна 1/4 длины стенки альвеолы; 0,5 - 1/,; 0,25 - 3 /4 длины.

Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата представлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедического лечения - иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Окклюзионная коррекция. Виды ортопедических аппаратов и протезов

Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава неуклонно увеличивается. Это обусловлено ростом численности населения, имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые негативные последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения.

Ввиду неясности этиологии, патогенеза отдельных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сложности их клинической картины и устойчивости к терапии их лечение должно представлять собой комплекс мероприятий.

. Психотерапевтическое лечение:

- купирование состояния эмоционального напряжения;

Купирование ярких приспособительных реакций (тревога, страх, неуверенность, подверженность депрессиям);

Методы деонтологической психотерапии (создание доверительного, сопереживающего контакта, лечебное внушение, укрепление веры в выздоровление);

Аутогенная тренировка (приемы, облегчающие релаксацию мышц);

Сеансы гипноза;

Охранительный режим (больному следует рекомендовать уменьшить время разговоров, придерживать нижнюю челюсть при разговоре, смехе, жевании, на время сна надевать подбородочно-теменную повязку, придерживаться двустороннего жевания, вводить пищу в рот небольшими кусочками непосредственно на боковые зубы, использовать десертную ложку вместо столовой).

. Медикаментозное лечение:

- купирование эмоционального напряжения;

Снятие спазма;

Обезболивание, которое может проводиться:

Ненаркотическими анальгетиками: ацетилсалициловая кислота в дозе 250-500 мг; метамизол натрия (анальгин) в дозе 500 мг; ин-дометацин в дозе 25 мг; ибупрофен (бруфен) в дозе 200 мг; фенил-бутазон (бутадион) в дозе 150 мг; диклофенак (вольтарен) 25 мг; пироксикам в дозе 10 мг;

С помощью блокад 0,25-0,5 % раствором анестетиков без вазоконстриктора, а также поверхностным обезболиванием [этилхлорид (хлорэтил].

. Физиотерапевтическое лечение:

- электрофорез;

Фонофорез;

Лечение теплом (парафин, озокерит);

Светолечение;

Массаж;

Рефлексотерапия;

Диадинамотерапия;

УВЧ-терапия;

Миогимнастика;

Рефлексотерапия.

. Ортопедическое лечение.

. Лечение общего заболевания, диетическое питание, курортное лечение.

Динамическое наблюдение с лечебно-профилактической целью.

Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава служат дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов, окклюзионных соотношений, снижением высоты нижнего отдела лица и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области. Таким образом, ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава является патогенетическим и направлено на устранение причинных и сопутствующих факторов развития дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Ортопедический метод лечения достаточно часто начинается с избирательного пришлифовывания зубов. Его целями являются:

. создание стабильной физиологической окклюзии;

Снятие перегрузки пародонта путем перераспределения жевательной нагрузки вдоль продольной оси каждого зуба;

Создание множественных двусторонних фиссурно-бугорковых контактов в положении центральной окклюзии;

Устранение окклюзионных препятствий при передней и боковых окклю-зиях;

Профилактика развития заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Для правильного использования метода окклюзионной коррекции необходимо провести анализ окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, установленных в артикулятор. Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклюзиограмм и копировальной бумаги. В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.

Пришлифовывание зубов проводится за 4-6 сеансов. Для маркировки ок-клюзионных контактов применяются артикуляционная бумага, фольга и пленка различной толщины и цвета. После каждой процедуры избирательного пришлифовывания всем пациентам проводят цикл реминерализующей терапии с применением фторида натрия, фторлака и др.

Вершины опорных бугорков (нёбных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии и высоту нижнего отдела лица. "Защитные" бугорки (щечные верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают прикусывание слизистой оболочки щеки, вторые - языка зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края.

При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.

При избирательном пришлифовывании зубов могут возникнуть следующие осложнения:

. снижение высоты нижнего отдела лица;

Ортодонтический эффект перемещения зуба или зубов;

Гиперестезия твердых тканей зубов;

Чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугорков зубов;

Выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. Если для коррекции окклюзионных поверхностей зубов и их соотношений необходимо восстановление анатомической формы зубов, то восстановление проводят классическими ортопедическими методами.

Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и протезов.

Ортопедические методы лечения осуществляются с помощью временных и постоянных конструкций лечебных аппаратов. К первым относятся окклюзи-онные шины, пластмассовые коронки, иммедиат-протезы и др. Ко вторым - несъемные и съемные протезы.

Окклюзионные шины - лечебно-профилактические аппараты (припасованные на зубные ряды верхней и (или) нижней челюсти). Они позволяют восстановить высоту нижнего отдела лица, нормализуют положение головок нижней челюсти при мышечно-суставных дисфункциях, привычных вывихах и подвывихах, смещении дисков, стоматоневрологических симптомах.

В качестве временных конструкций применяются также пластмассовые протезы (каппы) при дефектах зубного ряда любой этиологии для профилактики возможных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава. При заболеваниях пародонта при множественном удалении зубов применяют метод немедленного протезирования иммедиат-протезами. Разобщающими и центрирующими шинами больной должен пользоваться постоянно в течение 3-6 мес (до года, если симптомы дисфункции сохранятся).

При стойких положительных результатах применения временных аппаратов изготавливают постоянные протезы.

Критерии успешного окончания первого лечебно-диагностического этапа:

Отсутствие болевого симптома;

Восстановление полноценных движений в височно-нижнечелюстном суставе;

Открывание рта;

Равномерность движений нижней челюсти;

Сбалансированность деятельности жевательных мышц (подтвержденная данными ЭМГ).

Виды постоянных ортопедических конструкций зависят от этиологии заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Применяются традиционные ортопедические съемные и несъемные конструкции с тщательным повторением центрального соотношения челюстей, определенного и зафиксированного с помощью временных капп.

Особенность изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава состоит в тщательном моделировании окклюзионной поверхности, с учетом восстановления множественных контактов не только в центральной, но и в боковых, и передней окклюзиях.

Моделирование каркаса и облицовочного слоя целесообразно производить в индивидуально настроенном артикуляторе.

При лечении больного с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава следует ориентироваться на наличие или отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица и характер расположения головок нижней челюсти соответственно положению центральной окклюзии. При снижении высоты нижнего отдела лица на 3-4 мм ортопедическое лечение состоит в изготовлении литых коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными накладками.

При снижении высоты нижнего отдела лица более 6 мм и дистальном смещении нижней челюсти применяют метод дозированной лечебной дезок-клюзии.

При изготовлении съемных протезов полного зубного ряда желательно рентгенологически контролировать взаиморасположение элементов височно-нижнечелюстного сустава на этапе определения и фиксации центрального соотношения челюстей с использованием ложки базиса с окклюзионными валиками.

Алгоритм ведения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава схематично представлен ниже (рис. 1-1).

Рис. 1-1. План ведения больного с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава (кроме опухолей)

Показания к ортодонтическому лечению при частичном отсутствии зубов и заболевании височно-нижнечелюстного сустава следующие:

Невозможность проведения ортопедического лечения без предварительного устранения зубочелюстных аномалий и смещений нижней челюсти;

Безуспешность ранее проводившегося физиотерапевтического, медикаментозного, ортопедического лечения.

Ортодонтическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у взрослых проводится в три этапа.

. Первый этап заключается в нахождении оптимального положения нижней челюсти путем многократных окклюзионных коррекций на старых съемных протезах или с помощью лечебных капп. Оптимальным положением нижней челюсти является такое, при котором совмещаются или сближаются верхние и нижние межрезцовые линии, нормализуется высота нижнего отдела лица, исчезают или уменьшаются отологические расстройства, боль в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти, рентгенологические данные свидетельствуют о топографически правильном положении головок нижней челюсти по отношению к суставному бугорку. После коррекции окклюзии больному дают рекомендации по использованию капп, приему пищи, щадящему режиму деятельности мышц. Повторное посещение назначают через 5-7 дней. Обычно на 2-3-е посещение в большинстве случаев отологические симптомы у больного исчезают, что свидетельствует о новом режиме движений головок нижней челюсти. Продолжительность лечения на первом этапе составляет около 2-3 нед.

. На втором этапе проводится перестройка динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миотатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому положению нижней челюсти. Это достигается постоянным пользованием каппами в течение 3-6 мес.

. Третий этап - ретенционный. Протезирование больных проводится по заданному положению нижней челюсти. Выбор конструкции протеза является итоговым моментом заключительного этапа, так как от этого зависит долговременность стабилизации положения нижней челюсти. Опыт показывает, что ортодонтическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов обязательно должно проводиться в три этапа. В противном случае применение постоянных протезов с восстановлением высоты нижнего отдела лица без перестройки жевательного аппарата приводит к "вколачиванию" опорных зубов, уменьшению высоты нижнего отдела лица, отколу облицовки зубных протезов в разные сроки протезирования.

Целевая установка. Освоить основы выбора ортопедических методов лечения; знать последовательность в назначении временных и ортодонтических шинирующих лечебных аппаратов. Овладеть методикой проведения пришлифовки.
В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения больных с патологией пародонта. Эти методы можно разделить на следующие основные группы:
1) избирательная пришлифовка окклюзионной поверхности зубов;
2) временное шинирование;
3) ортодонтическое лечение;
4) постоянное шинирование.

Важным ортопедическим приемом является метод избирательной пришлифовки: стачивание участков твердых тканей, на которых концентрируется контакт при центральной окклюзии или при различных окклюзионных движениях. В этот момент на других участках зубных дуг контакты отсутствуют (рис. 52). Цель избирательной пришлифовки - создать множественный контакт на протяжении всего зубного ряда при всех окклюзионных движениях, т. е. создать так называемую скользящую окклюзию.
Избирательную пришлифовку проводят в два этапа. На первом этапе участки преждевременного контакта выявляют визуально: больного просят сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии до ощущения их соприкосновения. Важно предупредить больного, чтобы он только слегка сомкнул зубные ряды, а не сжимал их сильно, так как плотное смыкание с большим мышечным усилием не позволит выявить участки, где раньше всего происходит смыкание, вследствие наличия у зубов патологической подвижности. Соблюдение этого требования обязательно на всех этапах избирательной пришлифовки. Как только врач убедился, что больной правильно сомкнул зубные ряды в центральной окклюзии, он осматривает попеременно группы функционально ориентированных зубов и выявляет участки преждевременных контактов, отмечая их простым карандашом. По этим отметкам производят сошлифовывание, применяя фасонные карборундовые головки или алмазные боры.

Рис. 52 . Характер окклюзионных контактов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях и зоны избирательной пришлифовки (показано пунктиром). Окклюзионные контакты после пришлифовки (в) .

Рис. 53
а - в области фронтальных зубов; б - в области боковых зубов; 1 - при сагиттальном движении челюсти; 2 - для изменения степени резцового перекрытия; 3 - при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 - при сдвиге нижней челюсти влево (показана правая сторона).

Затем отмечают зоны преждевременного контакта и участки на зубах, блокирующие движения нижней челюсти при передних и боковых правых и левых окклюзиях, предупредив больного, чтобы он осуществлял медленные движения нижней челюстью вперед, вправо и влево без больших мышечных усилий. Отмеченные участки твердых тканей подлежат сошлифовыванию.
На втором этапе осуществляют окончательную уточненную пришлифовку. Для этого сложенную вдвое копировальную бумагу укладывают между зубами и, фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного переместить нижнюю челюсть вправо и влево. На зубах в местах наибольшего контакта остаются четкие следы копировальной бумаги. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их стачивают. Если копировальная бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, сошлифовывание прекращают. Все сточенные участки обязательно сглаживают резиновым полиром. Сошлифовывание блокирующих участков в области жевательных зубов проводят при боковых движениях челюсти сначала под визуальным контролем, а затем с применением копировальной бумаги. При этом полное выключение зубов из окклюзии недопустимо (рис. 53; контактирующие участки показаны сплошной линией), так как ведет к временному и очень обманчивому эффекту разгрузки зубов. Через некоторое время эти зубы вновь входят в контакт, а блокирующие участки не устраняются.
При нерезко выраженном глубоком резцовом перекрытии сошлифовывание фронтальных зубов дает хорошие результаты. Если фронтальное перекрытие значительное, необходимо дополнительно повысить окклюзионную высоту. При глубоком прикусе окклюзионную высоту повышают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное перекрытие. Повышение окклюзионной высоты и сагиттальное смещение нижней челюсти осуществляют под контролем рентгеновских снимков суставов, применяя временные аппараты: каппы на зубной ряд верхней и нижней челюстей, съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью - на верхнюю и каппу - на нижнюю челюсть. Выбор конструкции аппаратов проводят с учетом состояния пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Ортодонтический аппарат не должен вызывать перегрузки противоположного зубного ряда или группы зубов.
Ортодонтическое лечение при данных видах аномалий позволяет осуществить перестройку миостатического рефлекса.
Временные шины (рис. 54) применяют в течение всего периода комплексного лечения развившегося пародонтита до момента наложения постоянного шинирующего аппарата.

Рис. 54 .
а - шина-протез; б - шина из проволоки; в - шина из проволоки, облицованная пластмассой.

Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:
1) надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов; 2) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; 3) при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению; 4) не травмировать слизистую оболочку десны; 5) отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При локализованном пародонтите протяженность шины зависит от локализации поражения и наличия зубов, в которых пародонт не поражен; шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.
Клинико-лабораторное изготовление шин производится в следующей последовательности: 1) обследование больного и выбор протяженности шины, проведение избирательной пришлифовки; 2) снятие слепка; 3) получение моделей и исследование их в параллелометре; 4) нанесение на модель рисунка контуров шины; 5) определение и фиксация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей; 6) подбор цвета пластмассы (или указание на изготовление шины из бесцветной, прозрачной пластмассы); 7) фиксация моделей в окклюдаторе; 8) моделировка восковой композиции шины; 9) перевод воска в пластмассу (полимеризация); 10) обработка и полировка шины; 11) припасовка шины во рту и ее фиксация.
Для изготовления капповой шины из пластмассы делают слепки с челюстей и фиксируют соотношение челюстей в состоянии физиологического покоя при изготовлении шин на верхнюю и нижнюю челюсти. Если шину готовят на один из зубных рядов, то центральную окклюзию повышают примерно на 2 мм. Увеличение высоты центрального соотношения неизбежно при изготовлении временных капповых шин из пластмассы. Как показали клинические наблюдения, повышение, проведенное в пределах разницы между состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя (2 - 4 мм), не оказывает влияния на мышечную систему и височно-нижнечелюстной сустав.

Для определения границы шины и упрощения ее припасовки при наложении на зубной ряд предварительно размечают модели в параллелометре - определяют общую экваторную линию. Полученную линию обводят простым карандашом, очерчивая тем самым границу шины. Затем модели фиксируют в окклюдаторе и приступают к изготовлению восковой шины. На одну из моделей укладывают размягченную полоску воска толщиной 1,2 мм, плотно обжимают и срезают по общей экваторной линии (рекомендуется использовать восковые пластинки, предназначенные для бюгельных работ, последовательно наслаивая их одну на другую). Если рельеф жевательной поверхности не получился четким, то этот участок воска разогревают и вновь обжимают по модели. Необходимо тщательно моделировать жевательные поверхности и режущий край. Важно, чтобы между смоделированной поверхностью восковой композиции шины и моделью противоположного зубного ряда на всем протяжении обязательно оставался равномерный промежуток.
Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то этот участок моделируют как тело мостовидного протеза. В случае, если дефект ограничивает протяженность зубного ряда, то временную шину в области отсутствующих зубов выполняют по типу седловидной части съемного протеза. При этом каппа с обеих сторон должна быть утолщена. Затем окклюзионную поверхность смоделированной шины покрывают слоем вазелина, обжимают воском зубы противоположной модели и, пока воск не затвердел, смыкают окклюдатор.
При необходимости проводят дополнительную моделировку жевательной поверхности и режущего края и по известной методике переводят восковую композицию на пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента. Припасовка каппы не занимает много времени, так как предварительно границы каппы были определены путем параллелометрии. Уточнить прилегание каппы к зубам можно при помощи самотвердеющей пластмассы, проводя частичную или полную ее перебазировку.
После этого врач приступает к уточнению окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти: каппа не должна создавать концентрацию жевательного давления ни на одном из участков зубного ряда. Важным требованием к каппам является создание рельефа жевательной поверхности (выраженность фиссур и бугорков). Плоская жевательная поверхность каппы ухудшает процесс дробления пищи, увеличивает жевательное давление на пародонт и удлиняет срок привыкания к каппе.
Временную шину-каппу фиксируют на зубных рядах при помощи репина, дентола М или дентина. Временную шину не фиксируют лишь в том случае, если она сочетается со съемной седловидной частью пластиночного протеза.
Описанный вид шины можно изготовить непосредственно в полости рта больного или на рабочей модели в клинике, используя самотвердеющую пластмассу. После того как смоделирована восковая композиция шины, с челюсти или модели снимают слепок тиодентом, сиэластом, крутозамешенным (с меньшим количеством воды) стомальгином или эластиком. С зубного ряда снимают восковую шину и готовят самотвердеющую пластмассу. Зубы модели покрывают двумя слоями изокола, а зубы во рту - слоем вазелина. Гото- вое пластмассовое тесто (стадия тянущихся нитей) равномерным слоем распределяют в слепке по отпечаткам окклюзионной поверхности и слепок вводят в рот или размещают на модели. Через 1,5 - 2 мин слепок извлекают из полости рта и проводят оценку распределения пластмассы: добавляют ее в участки, куда она не попала, или срезают излишки. Прилипшие к зубам частицы пластмассового теста удаляют ватным тампоном, смазанным вазелином. Зубной ряд вновь смазывают вазелином и снова вводят слепок с пластмассовым тестом в рот, плотно прижимая его к зубному ряду. Через 2 мин слепок извлекают и ждут полного отвердения пластмассы. Когда пластмасса затвердеет, шину извлекают из слепка, припасовывают на зубной ряд, выверяют окклюзионные контакты, полируют и фиксируют. Фиксацию можно проводить с помощью медицинского клея МК-7, МК-9.

При очаговом пародонтите для временного шинирования применяют связывание зубов проволокой, которую в ряде случаев покрывают пластмассой. Для изготовления такой шины используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,1-0,2 мм или из бронзово-алюминиевого сплава диаметром 0,4-0,3 мм. Отрезок проволоки, согнутый в виде шпильки (длина ее должна на 2 см превышать расстояние между крайними шинируемыми зубами), вводят одним концом с вестибулярной стороны в межзубный промежуток, конец проволоки с язычной стороны загибают и выводят на вестибулярную сторону с медиальной стороны крайнего зуба, а «вестибулярный» конец переводят на язычную сторону. В такой последовательности обводят проволоку вокруг всех зубов, образуя сплетение в виде восьмерки. При этом следует проверять плотность охвата проволокой каждого зуба, так как это один из моментов, способствующих устранению подвижности зуба и предупреждающих смещение проволоки к десневому краю в процессе пользования шиной.
Уровень расположения проволоки зависит от степени обнажения корня. Однако проволоку располагают не ближе чем 2 - 3 мм от десневого края. Для улучшения внешнего эффекта после связывания зубов проволоку с вестибулярной стороны покрывают слоем самотвердеющей пластмассы толщиной 0,5-1,0 мм, соответствующей цвету зубов пациента. Можно изготовить шину из самотвердеющей пластмассы (Novotny). Для этого предварительно в межзубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (можно вдавить воск), которые изолируют межзубные сосочки от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (стадия тянущихся нитей) вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 2,0 -2,5 мм от режущего края до зубного бугорка. Если пластмасса не вышла из межзубного промежутка на вестибулярную сторону, на этот участок можно нанести дополнительную порцию пластмассы. После отвердения пластмассы удаляют штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти незаметна. Однако снятие такой шины представляет известные трудности.
С учетом клинической картины подлежат ортодонтическому лечению при очаговом и генерализованном пародонтите вторичные деформации (тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти) и зубочелюстные аномалии (глубокий прикус и прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов и снижением окклюзионной высоты).
После снятия слепка и получения модели на последней химическим карандашом наносят границы базиса пластинки и расположение активных элементов аппарата.
В случае вестибулярного смещения зубов, при тремах и диастемах с успехом применяют пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4-0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию аппарата вводят пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0,4 мм, а при наличии супраокклюзионного положения зуба - плоскую зацепную петлю. Если имеется и вторичная частичная адентия, аппарат изготовляют по типу съемного пластиночного протеза. Такой аппарат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению травматической перегрузки, и саму деформацию. Следует помнить, что после припасовки данного лечебного аппарата базисная пластинка в области перемещаемых зубов не должна прилегать к ним с оральной стороны на расстояние, равное тому, на которое необходимо переместить зубы; это пространство создает врач, стачивая пришеечную часть пластинки. Вестибулярная дуга должна располагаться на 1,5-2,0 мм от режущего края зубов. При слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект лечения наблюдается в первые 2 - 3 нед. Преимущество данного аппарата заключается также в том, что после окончания ортодонтического лечения и до момента фиксации постоянного вида шины он является ретенционным аппаратом.

Для восстановления правильных окклюзионных соотношений, снятия развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов используют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных рядов следует применять съемные протезы с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки фронтальных зубов нижней челюсти наклонной плоскостью, а также при наличии деструкции пародонта этих зубов обязательно применение шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного ряда нижней челюсти используют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения. Для изготовления каппы-протеза снимают слепки, определяют центральное соотношение челюстей - именно центральное соотношение, а не окклюзию, так как при дефектах в области жевательных зубов нижняя челюсть может сместиться дистально.
Сам процесс изготовления каппы-протеза сочетает в себе моменты изготовления съемного протеза и временной шинирующей каппы, поэтому модели также расчерчивают для определения границ каппы в параллелометре. При отсутствии параллелометра ориентировочная вестибулярная граница каппы проходит над экватором в окклюзионной части коронки зуба. Можно воспользоваться циркулем. Части ножки циркуля, которая имеет подвижное сочленение, устанавливают под прямым углом между собой и ко второй ножке. Циркуль помещают в центр модели и грифелем подвижной ножки вычерчивают линию обзора на вестибулярной и язычной поверхностях зубов на модели.

Украинская медицинская стоматологическая академия

Кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии та ортодонтии

Н.В. ГОЛОВКО

ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ

АППАРАТЫ

Учебное пособие

для студентов стоматологических факультетов высших медицинских заведений

III – IV уровней аккредитации

Полтава – 2002

Печатается по решению Центральной методической комиссии Украинской медицинской стоматологической академии, протокол №8 от 14.05.02 г.

Головко Нонна Васильевна – доцент кафедры пропе-

девтики ортопедической стоматологии и ортодонтии Украинской медицинской стоматологической академии.

Рецензенты: д. мед. наук, профессор – Гризодуб В.И.

зав. кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии ХМАПО, к. мед. наук, доцент Смаглюк Л.В. – доцент кафедры последипломного обучения врачей-ортодонтов Украинской медицинской стоматологической академии.

Літературний редактор:

Лещенко Тетяна Алескандровна – кандидат филологи-

ческих наук, доцент, зав. курсом украиноведения Украинской медицинской стоматологической академии.

Пособие знакомит студентов с различными конструкциями ортодонтических аппаратов. В пособии представлены контрольные вопросы и литература для самоподготовки.

© Н.В. Головко

Введение

Аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса осуществляется с помощью специальных приспособлений – ортодонтических аппаратов.

От правильности выбора конструкции ортодонтического аппарата зависит успех проводимого лечения.

Отечественная ортодонтия за последние годы достигла значительных результатов. Широко внедряются в практику новые элементы и новые конструкции ортодонтических аппаратов, совершенствуются технологии их изготовлении.

Пробелы в знаниях современных достижений приводят к использованию в практической работе устаревших или малоэффективных конструкций ортодонтических аппаратов.

Данное пособие знакомит студентов стоматологических факультетов высших учебных заведений не только с наиболее современными и рациональными с точки зрения эффективности ортодонтического лечения конструкциями ортодонтических аппаратов, но и с теми, которые представляют историческую ценность или позволяют проследить развитие ортодонтической техники.

Ортодонтические аппараты

В ортодонтической практике применяют биологический (функциональный), аппаратурный, хирургический, ортопедический (протетический) и комбинированный методы лечения зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций прикуса.

Аппаратурный метод занимает главное место среди ортодонтических методов лечения и базируется на целенаправленном перераспределении функциональной и механической нагрузки на зубы и другие участки зубоче- люстно-лицевой области (периодонт, альвеолярные отростки, челюстные кости и ВНЧС).

Аппаратурное лечение состоит из двух периодов: периода активного ортодонтического лечения и ретенционного периода. В первом периоде лечения происходит перестройка зубочелюстной системы при активации механически действующих или воздействии функциональных элементов. В ретенционном периоде происходит закрепление достигнутых результатов, аппарат действует пассивно.

Ортодонтическое аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций предусматривает:

- расширение зубных дуг,

- сужение зубных дуг,

- стимуляцию или задержку роста апикального базиса, челюстей,

- задержку роста всей челюсти или отдельного участка,

- изменение положения неправильно расположенных зубов,

- изменение положения нижней челюсти (смещение ее дистально, мезиально, в сторону),

- коррекцию прикуса по высоте,

- восстановление неправильно протекающих функций.

Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса осуществляется с помощью специальных приспособлений – ортодонтических аппара-

Классификации ортодонтических аппаратов

Ф.Я. Хорошилкина и Ю.М. Малыгин (1977) классифицируют основные конструкции ортодонтических аппаратов с учетом биомеханических принципов действия и конструктивных особенностей следующим образом:

І. По принципу действия: - механического действия;

Функционально-действующие, - функционально-направляющие, - комбинированного действия.

ІІ. По способу и месту действия: - одночелюстные,

Одночелюстные межчелюстного действия, - двучелюстные, - внеротовые,

Комбинированные.

ІІІ. По виду опоры:

Реципрокная или взаимодействующая, - стационарная.

ІV. По месту расположения: 1. Внеротовые:

Головные, (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные),

Шейные, - челюстные (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюст-

ные, на углы нижней челюсти), - комбинированные.

2. Внутриротовые:

Оральные (небные, язычные), - вестибулярные, - назубные.

V. По способу фиксации: - несъемные, - съемные,

Комбинированные.

VI. По виду конструкции: - дуговые, - капповые,

Пластиночные, - блочные, - каркасные,

Эластичные.

М.З. Миргазизов (1991) предложил такую классификацию ортодонтических аппаратов:

І. По назначению:

Перемещение зубов, - изменения соотношение зубных рядов,

Перемещение челюстей, - преобразование неба, - изменения функций.

ІІ. По степени специализации: - одноцелевой, - двуцелевой, - многоцелевой.

ІІІ. По области применения:

Ортодонтия,

- протезирование зубов (предпротетическая подготовка),

Хирургия (до и после хирургическое ортодонтическое лечение).

IV. По основным направлениям перемещения:

Сагиттальное,

Вертикальное,

- трансверзальное.

V. По источнику силы:

Механический,

Биологический.

VI. По характеру силы:

1. Длительно-действующая сила:

- на основе сверх эластичности,

2. Кратковременно-действующая сила:

На основе винта,

- на основе эффекта памяти формы. VII. По величине силы:

Маленькая сила,

Большая сила.

VIII. По конструктивному выполнению аппарата:

- несъемный (коронки, капы),

- съемный (с металлическим или пластмассовым базисом). ІХ. По локализации опоры:

- в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярные отростки, небо),

- вне полости рта (голова, шея, туловище),

- комбинированная.

Х. По конструкции соединительных элементов аппарата:

- разъемное соединение (винтовое, замковое),

Неразъемное .

ХІ. По способу активации:

- активируемые врачом (через 3-4 дня, через 1-2 недели),

- самоактивируемые (на основе эффекта памяти формы),

- активируемые автоматически.

О.И.Арсенина и Г.Б.Оспанова (1988) систематизируют ортодонтические аппараты следующим образом:

І. По назначению:

- профилактические,

Лечебные,

Ретенционные.

ІІ. По механизму действия:

- механически действующие (активные),

Функциональные,

- комбинированные (функционально-механические).

ІІІ. По цели использования:

Задерживающие,

Стимулирующие,

Формирующие,

Перемещающие,

Расширяющие,

Выдвигающие,

Замещающие,

Фиксирующие,

- стабилизирующие,

Нормализующие,

Удерживающие.

Вид аппаратуры :

Съемные со стационарной опорой

лицевая дуга для удержания 6|6 губной бампер для удержания6|6

Фиксированные

ретейнеры, адгезионные литые конструкции, Fiber Splint, Ribbond

Кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии УМСА (Н.В.Головко ) предлагает такую систематизацию ортодонтических аппаратов:

І. По назначению:

- профилактические,

Лечебные,

Ретенционные.

ІІ. По механизму действия:

- механические (активные),

- функционально-направляющие,

- функционально-действующие,

- комбинированного действия.

В аппаратах механического действия используют действие винта, расширяющей пружины, толкателя (протрагирующей пружины), дуги, пружин для мезио-дистального перемещения, лигатуры, крючков, балочек, штанг и других элементов.

Источником силы при применении функционально-направляющих аппаратов является сила сокращения мышц, которая передается через наклонную плоскость, накусочную площадку, окклюзионные накладки, направляющие петли на перемещаемые зубы или нижнюю челюсть. Такие аппараты способствуют восстановлению функций зубочелюстной системы.

Функционально-действующие ортодонтические аппараты создают условия для нормализации функций полости рта (жевания, глотания, дыхания, языка, смыкания губ) и восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области. Они также обеспечивают условия для нормального роста и развития челюстей, формирования зубных рядов, изменения характера прикуса с помощью таких элементов как губные пелоты, щечные щиты, петли, и т.п. Кроме того, жевательные и мимические мышцы развивают силу, которая благодаря выше перечисленным элементам передается через ортодонтический аппарат на перемещаемы зубы, что способствует устранению зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса.

ІІІ. По цели использования:

Стимулирующие,

Задерживающие,

Расширяющие,

Суживающие,

- перемещающие отдельные зубы или группы зубов,

- изменяющие положение нижней челюсти,

- коррегирующие прикус по высоте,

- восстанавливающие функции.

IV. По способу и месту действия:

1. Внутриротовые: - одночелюстные,

Одночелюстные межчелюстного действия, - двучелюстные.

2. Внеротовые.

3. Комбинированные.

Силу, которая действует на перемещаемые зубы называют активной силой, а силу противодействия (отдачи) – реактивной. Если эти силы распределяются в границах одной челюсти, то аппарат считается одночелюстным. Наличие в конструкции одночелюстного аппарата наклонной плоскости, накусочной площадки, окклюзионных накладок и других функциональнонаправляющих элементов, которые передают активную или реактивную силу на противоположную челюсть позволяет считать их одночелюстными аппаратами межчелюстного действия. В двучелюстных аппаратах активная сила действует в границах одной челюсти, а реактивная – в границах противоположной.

При применении внеротовых аппаратов активная сила действует на перемещаемые зубы или нижнюю челюсть, а реактивная – в области головы, шеи или туловища.

V. По виду опоры:

- реципрокные или взаимодействующие,

Стационарные.

Взаимодействующей или реципрокной считают опору, при которой сила противодействия используется для перемещения зубов и улучшения условий фиксации ортодонтического аппарата. Примером может служить пластиночный ортодонтический аппарат с винтом или расширяющей пружиной. При активации изменяется опора и фиксация.

В аппаратах со стационарной опорой фиксирующая часть остается практически недвижимой и не приводит к смещению зубов.

VI. По локализации опоры:

1. В полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярные отростки, небо).

2. Вне полости рта:

Голова (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные),

Шея,

- челюсти (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелю-

стные, на углы нижней челюсти). 3. Комбинированная опора.

VII. По способу фиксации:

1. Съемные.

2. Несъемные.

3. Комбинированные.

VIII. По виду конструкции:

Щитовые,

Пластиночные,

Капповые,

Моноблоковые,

Каркасные,

Дуговые,

Бюгельные,

- эластичные (трейнеры и позиционеры),

- эджуайз-техника.

ІХ. По области применения: - ортодонтия,

- предпротетическая подготовка,

- реконструктивно-восстановительная хирургия (до- и послеоперационное ортодонтическое лечение).

Х. По характеру силы:

1. Длительно действующая сила:

- на основе упругих свойств материалов,

- на основе эластичности,

- на основе эффекта памяти формы.

2. Прерывисто-перемежающаяся сила:

- на основе действия винта,

- на основе эффекта памяти формы. ХІ. По величине силы:

Малые силы,

Средние силы,

Большие силы.

ХІІ. По способу активации:

- активируемые врачом или родителями (пациентом) через 3-7 дня или 1-2 недели,

- самоактивируемые (на основе эффекта памяти формы).

Профилактические ортодонтические аппараты

Профилактические ортодонтические аппараты предназначены для предупреждения развития зубочелюстных аномалий и деформаций. Их действие направлено на устранение факторов, которые приводят к развитию аномалий и деформаций прикуса (вредные привычки, неправильно протекающие функции, и т.п.) и нормализацию развития зубо-челюстно-лицевой области.

По месту расположения различают вне- и внутриротовые профилактические аппараты. По способу и месту действия их подразделяют на: одночелюстные и двучелюстные. К профилактическим ортодонтическим аппаратам относят стандартные аппараты, которые изготовляются заводским путем и изготовленные индивидуально по рабочим моделям челюстей зубным техником.

К стандартным профилактическим аппаратам относят: 1. Вестибулярную пластинку (вестибулярный щит).

2. Эквилибратор.

3. Вертушку.

4. Эспандер челюстной.

5. Шпатель-рожок.

6. Накусочные полоски и кольцо.

7. Аппарат настольный лопастной.

8. Активатор Роджерса.

К профилактическим аппаратам, которые изготовляют индивидуально относят:

1. Вестибулярную пластинку (вестибулярный щит).

2. Вестибулооральную пластинку (вестибулооральный щит).