1. Построение «пространства общения»
Процесс общения выстраивается в трех планах: вербальном, невербальном (жесты, мимика), внутреннем (то, что подразумевается, вне зависимости от того, что проговаривается вслух). Как правило, пациент хочет знать не только диагноз, но и есть ли у него шанс поправиться, какие методы лечения можно применить и вообще что еще можно сделать, чтобы изменить ситуацию. Если больной чувствует, что шансы на выздоровление минимальны, его интересует, сколько он еще может прожить.
Для врача это, безусловно, самые трудные вопросы. Чтобы обсуждать их с больным, нужны честность, такт и опыт. Больной часто обращает внимание не только на слова, которые говорит ему врач, но и на его мимику, жесты. Плотно сжатые губы, отведенный в сторону взгляд, мрачные интонации в голосе, которые могут быть обусловлены просто усталостью либо последствием разговора с другим пациентом или личными проблемами врача, иногда воспринимаются больным как смертельный приговор и резко нарушают контакт с врачом.
Не все вопросы, которые задает больной, следует воспринимать в прямом смысле, иногда пациент их «кодирует» . Например, задавая вопрос: «Сколько мне осталось жить?» – он ожидает услышать не конкретные сроки, а то, что имеет шансы выздороветь. Иногда можно услышать: «Доктор, у меня воспаление легких, я обязательно поправлюсь». При этом можно увидеть, как глаза больного говорят: «Я все знаю, у меня нет шансов поправиться, я устал, мне ничего не хочется». Или пациент говорит своим близким: «Спасибо, у меня все нормально», но думает при этом: «Оставьте меня в покое. Как вы можете ссориться, ругаться, когда вы будете жить, а я ухожу». E. Kübler-Ross, описав семантическое пространство, в котором пребывает онкологический больной, показала, насколько велика пропасть между теми, кто стоит перед лицом смерти, и здоровыми людьми. Попав в первую группу, человек как бы несет на себе печать прокаженного: я никогда не стану таким, как был раньше, таким, как здоровые люди. Это ощущение усиливается за счет чувства страха смерти, одиночества, уродства, отчуждения, безнадежности. Для того чтобы найти те слова, те жесты, те действия, которые однозначно необходимы в данной ситуации, нужен искренний настрой на человека, желание с ним общаться не формально, а душевно, умение слушать и слышать пациента.
2. Информирование пациента о заболевании
«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно, однако, проводиться осторожно, индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать.
Предоставление пациенту ложноблагоприятного прогноза, «деонтологической легенды» не облегчает течение его болезни, поскольку не совпадает с реальной динамикой клиники заболевания. Полуправда или ложь дает больному лишь мнимую помощь, он «на собственной шкуре» ощущает физические изменения в организме и, испытав крушение надежды, вдвойне остро чувствует свое одиночество. Больной может даже понять, что терапия проводилась только для вида, а это усиливает его страх и чувство покинутости.
Европейское совещание по правам пациента (Амстердам, 1994) приняло декларацию, которая определила право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых альтернативных методов лечения. Сообщение о диагнозе является необходимостью и для врача. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, при, как правило, раннем обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, радиотерапии и лечении цитостатиками. Относительно момента для сообщения диагноза все исследователи сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией.
Пациенту не следует внушать несбыточных надежд и в то же время не следует форсировать события и сразу предоставлять ту информацию, которой он боится. Одновременно с открытием диагноза пациенту следует сделать терапевтическое предложение. Тем самым врач обещает больному, что не оставит его одного.
Часто пациента беспокоит не страх за свою жизнь, а страх перед возможной болью, инвалидностью, он хочет получить объяснение того или иного своего состояния, его интересуют ожидаемая продолжительность жизни, возможные страдания и последствия терапии. Больной, как правило, хочет чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать. Может произойти так, что вопрос больного: «Есть ли вообще для меня какая-нибудь надежда?» окажется для врача весьма трудным, если он собирается ответить лишь словами «да» или «нет». Но это именно то, что больной не хочет услышать, своим вопросом он дает сигнал о том, что нуждается в собеседнике. Поэтому важно почувствовать состояние больного, выразить жестами, мимикой то, что он желает услышать или увидеть. При этом пациент не должен ощущать, что от него что-то утаивают.
В этом разговоре следует отдавать себе отчет в том, что правда всегда относительна, что средняя продолжительность выживания мало что говорит применительно к какому-то отдельному случаю. Поэтому должна быть сообщена лишь «правда сейчас», осторожно дозированная и ориентированная на вопросы больного .
В современной онкологической практике имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку полученной информации уже перед смертью больного, и он окажется в изоляции. Чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, что и он.
3. Тактика общения с пациентом
Общение с пациентом должно начинаться с установления доверительных отношений , и только после этого можно проводить внушающее и убеждающее воздействие. Онкологические больные, как правило, немногословны, так как озабочены своим будущим, переработкой полученной информации и переоценкой жизненных ценностей. В отличие от психосоматических и невротических больных, они очень ценят доброе отношение, ибо часто им уделяют меньше внимания как безнадежным или «неперспективным».
Для онкологических больных очень важным оказывается телесный контакт (доброе рукопожатие, одобрительное похлопывание по плечу, просто прикосновение к руке).
Врачу следует говорить с пациентом на понятном ему языке, по возможности избегая медицинских терминов. Объяснения врача не должны быть категоричными. Говорить лучше именно о том, что хочет обсудить пациент. Основным механизмом общения должна стать эмпатия : очень важно научиться слушать и слышать пациента. «Подходящий к больному врач должен быть полностью сосредоточен на восприятии пациента и его проблем. Подсознательная мысль об обреченности, прогнозирование жизни пациента и иные представления должны быть полностью отброшены».
4. Включение семьи в эмоциональную поддержку пациента
Психологическая помощь врача должна заключаться в правильной организации эмоциональной поддержки пациента с помощью семьи . В случае госпитализации больного такую роль иногда могут выполнять оптимистично настроенные пациенты, завершающие курс лечения (или лечившиеся с ним ранее, но сохранившие дружеские связи), своим примером и добрым словом нейтрализующие часть страхов больного. Надлежащая эмоциональная поддержка позволяет надеяться на положительный исход психотравмирующей ситуации.
Иногда в семье бытует представление о «заразности» онкологического заболевания. В связи с этим члены семьи невольно демонстрируют больному опасение заразиться, избегают физического контакта с ним. Это очень негативно влияет на него, может стать причиной отказа больного в постгоспитальном периоде от сексуальной жизни и вообще от контактов с людьми. Очевидна необходимость информирования родственников пациента о заболевании.
Последствия заболевания часто приводят к обострению всех отношений и противоречий в семье, иногда даже к ее разрушению. Кризисная ситуация, тяжелая болезнь близкого человека – индикаторы сплоченности семьи. Нередко в сложной, экстремальной ситуации проявляется социальная незрелость семьи, эгоизм отдельных ее членов, неадекватная реакция на болезнь. Их показателями являются степень поддержки своего близкого: регулярность посещений, помощь в повседневном уходе, сосредоточенность на потребностях пациента в большей степени, чем на потребностях остальных членов семьи.
Информацию о наличии у пациента онкологического заболевания можно сообщать только прямым родственникам . В тех случаях, когда с их стороны отсутствует поддержка больного, он сам принимает решение, кому и в какой форме ее сообщить.
Информацию о заболевании, его характере и вероятном прогнозе пациенту и его родным следует предоставлять практически одновременно. Предварительное информирование родственников не оправдано, потому что оно достаточно часто приводит их в состояние аффекта, и они в этот период будут плохими помощниками для врача в психологической поддержке больного. Наоборот, их удрученный и расстроенный вид будет показывать больному, что от него что-то скрывают и прогноз у него плохой.
Весьма важным навыком врача является умение установить контакт с родственниками, поддержать их, включить их в обсуждение плана лечения, психологической реабилитации и ухода.
5. Формирование новых жизненных смыслов у онкологического больного
В результате тяжелого заболевания у пациента нарушаются главные социальные связи (семейные, рабочие, досуг). Больной оказывается перед проблемой выбора ценностей, перспектив, стратегии и тактики поведения, с которыми он должен разобраться за короткий срок. Формирование новых личностных смыслов (новой системы ценностей, целей, потребностей) при онкологических заболеваниях происходит гораздо быстрее, чем при любых других, но очень болезненно. Нередко пациент к этому просто не готов и оказывается в полной растерянности.
Для улучшения качества жизни онкологического больного очень важно попытаться хотя бы частично восстановить социальные связи или компенсировать их другими . Если пациент до заболевания исполнял роль главы семьи, следует посоветовать родным не ограждать его от решения обыденных семейных проблем, а, наоборот, чаще обращаться к нему за советами, даже в тех вопросах, которые можно было бы решить самостоятельно. В случае невозможности восстановления имевшихся ранее социальных связей необходимо переключить его на социально значимые цели, например, передача жизненного опыта близким, общение с детьми и внуками, помощь им в учебе, занятия живописью, сочинение стихов, рукоделие, резьба по дереву, составление родословной для детей и внуков. Для больного важно максимально расширить его круг общения.
Через переосмысление жизни и формирование новых жизненных ценностей возникает состояние мудрости и некой отстраненности. За короткий срок пациент может перейти на новую ступень в духовном развитии. Со стороны это выглядит так, как будто он становится намного старше и опытнее, постигает истину. Итогом являются терпимость и смирение. Верующие люди или обретшие веру в период болезни принимают свое состояние гораздо спокойнее. Данная проблема требует от врача владения экзистенциальной проблематикой (смысл жизни человека, ценности, духовность, личностная свобода и ответственность) и умения выявлять, анализировать ценностные ориентации, кризисные состояния.
Правильная реадаптация, обращение к духовной сфере, этическим ценностям могут привести к разрешению ситуации и появлению рационального поведения, свидетельствующего о «примирении» и переориентации пациента на достойную встречу с неизбежным. Однако всегда возможна реактивация депрессии или переход ее в хроническую стадию, характеризующуюся безучастным поведением пациента, прерываемым периодами «протеста» с оживлением надежд на исцеление, попытками прекратить терапию.
6. Психологическая поддержка пациентов со стойкими дефектами
Особо следует выделить проблемы больных со стойкими дефектами, возникшими в результате лечения. Пациентам приходится пересмотреть свои социальные роли в связи с тем, что ярлык «ракового больного» часто вызывает чувство изоляции и отвержение знакомых и близких. Им необходима помощь в адаптации к жизни с новыми социальными ролями.
Например, женщины, перенесшие мастэктомию, считают себя менее привлекательными; женщины, перенесшие рак половых органов, могут страдать от сексуальных расстройств. Однако супружеские пары, жившие в согласии до болезни, обычно справляются с возникающими трудностями.
7. Психологическая поддержка умирающего пациента и членов его семьи
Врач обязан обеспечить не только диагностирование и лечение пациента, но и психологическую поддержку умирающему и членам его семьи. Для больного процесс умирания может быть связан со страхом смерти, чувством одиночества и вины, зависимости от членов семьи, потери достоинства из-за своей беспомощности. Часто для улучшения состояния пациента бывает достаточно внимательно его выслушать, выразить понимание его переживаний и проблем. Врач должен , насколько это возможно, обеспечить исполнение пожеланий пациента о месте смерти (дома либо в стационаре).
1. Этапы личностного реагирования на онкологическое заболевание. Психологические особенности пациентов
Осознание пациентом неблагоприятного прогноза онкологического заболевания часто приводит к тяжелой депрессии. При этом неполная вербальная информация в сочетании с трагической мимикой близких и избегающим поведением медицинского персонала оказывает негативное влияние, усугубляющее реакцию пациента на болезнь. Из-за страха или отрицания своего заболевания пациентом визит к врачу нередко откладывается до последнего момента, и решение обратиться за помощью возникает обычно после появления угрожающих симптомов.
Пациент, получивший информацию о наличии у него онкологического заболевания, представляющего реальную угрозу для жизни, переживает ряд последовательных психологических стадий. Процесс психологической переработки пациентом информации о неизлечимом заболевании в исследованиях E.Kübler-Ross назван «работой скорби».
Продолжительность и степень выраженности этих стадий индивидуально варьируют и зависят преимущественно от конкретной ситуации и психологических особенностей личности пациента. В соответствии с тем, в какой стадии находится пациент в данный момент, врач должен корректировать свою психотерапевтическую тактику.
1-я – «шоковая» – стадия (следует отметить, что она непродолжительна). Диагноз онкологического заболевания вызывает обычно бурные чувства. Эмоциональная шоковая реакция внешне выражается в тревоге, страхе, депрессии или желании смерти. Поскольку этиология многих форм рака недостаточно изучена, иногда пациенты начинают винить в возникновении заболевания себя. Они обеспокоены также влиянием заболевания на их карьеру и семейную жизнь. Некоторые, считая болезнь контагиозной, ограничивают контакты, боясь заразить близких.
Обычно пациент охвачен аффектом и, как правило, недоступен рациональному психотерапевтическому воздействию , возможность рационального реагирования с его стороны близка к нулю. Даже при оптимистичном прогнозе врача аура этого заболевания формирует негативную реакцию.
Информацию о заболевании необходимо давать не прямо, а косвенно и по частям . Слово «рак» часто воспринимается как синоним слова «смерть», поэтому в первом разговоре с больным (а нередко и в последующем) целесообразно пользоваться другими терминами («неоплазма», «пролиферация тканей» и др.), не скрывая при этом серьезности заболевания и не делая радужных прогнозов. В случае бурной реакции пациента следует дать выплеснуться его эмоциям. При этом важно присутствие близкого человека, чтобы смягчить переживания больного. Можно попытаться переключить внимание пациента на другие, менее важные проблемы, указать на необходимость проведения дополнительных исследований, чем-либо его отвлечь.
Дав информацию, не уходить от больного , а побыть с ним столько, сколько ему нужно. Дать время на «созревание» для правды. В этот период для пациента особенно необходима эмоциональная поддержка врача, которая заключается в эмпатическом выражении сочувствия и понимания.
Следует поддержать надежду на выздоровление, обратив внимание больного на значимость для результатов лечения психологической установки, которая зависит от него самого.
2-я стадия – «отрицание» . У пациента включаются механизмы психологической защиты своего Я. Он отрицает заболевание, уверяя себя и близких, что «все пройдет». Своим поведением он призывает окружающих принять его позицию, избавив свое сознание от необходимости принять и оценить болезнь. Он как бы забывает о диагнозе, продолжая жить, как если бы ничего не случилось. Некоторые больные ориентируются на нетрадиционные методы лечения, обращаются к знахарям или создают свою систему лечения. Иногда отрицание болезни может быть проявлением «игры для близких».
Врач должен обратить внимание на доминирование у пациента бессознательных механизмов отрицания и вытеснения и не расценивать их как здоровый оптимизм . Стадия отрицания может протекать достаточно длительно, у некоторых пациентов – до конца заболевания. Нередко настоятельные требования больного о временном прекращении лечения, выписке из стационара на несколько дней приводят его к повторному (вынужденному) обращению за медпомощью через несколько месяцев, когда радикальное лечение уже невозможно. В случаях, когда отсрочка специального лечения (оперативного, химиотерапевтического) недопустима в связи с риском роста опухоли и ее метастазирования, от врача требуется продуманная аргументация необходимости такого лечения. Следует учитывать, что в стадии «отрицания» неосторожно сказанное слово о неблагоприятном прогнозе может привести к гневу и агрессии со стороны пациента. В таких случаях нельзя запугивать больного тем, что в случае прекращения лечения он еще быстрее ухудшит свое здоровье. Некоторую помощь может оказать сотрудничество с родственниками больного, сохраняющими рациональное реагирование на сложившуюся ситуацию .
3-я стадия – «агрессия» (бунт или протест). Реальность частично осознана, наступает новая волна аффекта. Часто наблюдается экстрапунитивное (направленное на других) реагирование с обвинениями в адрес медицинского персонала, что защищает пациента от внутреннего конфликта и интрапунитивных (самообвинительных) реакций. В некоторых случаях возникают паранойяльные идеи магического воздействия окружающих, «околдовывания», «порчи». Не исключен суицид. В этот период возможен категорический отказ больного от дальнейшего лечения и сотрудничества с врачом, что может болезненно восприниматься последним, так как снижает его профессиональную самооценку.
Необходимо дать больному выплеснуть свои эмоции, но сохранить управление ситуацией. Не противоречить и не разубеждать . Можно разделить его негодование, если оно справедливо, но лучше отвлечь пациента какой-либо деятельностью (хотя бы изложить свои жалобы на бумаге), дать возможность для физической разрядки (посильная нагрузка в зале ЛФК, дыхательная гимнастика и др.).
Поскольку эта стадия обычно непродолжительная, следует использовать выжидательную тактику. После снижения эмоционального накала и агрессивности необходимо доброжелательно и постепенно добиваться сотрудничества больного, постараться выяснить, какие вопросы его беспокоят, не жалеть времени на аргументацию своей диагностической и лечебной тактики.
4-я стадия – «депрессия» . На этой стадии происходит развертывание классической клинической картины реактивной депрессии. Пациент постоянно пребывает в мрачном настроении, стремится к одиночеству. Он уже ничему не сопротивляется, становится апатичным, вялым и безразличным (демонстрирует полное отсутствие интереса к семье и близким, вплоть до безразличия к собственным детям). Характерно наличие иллюзорных переживаний – вещих сновидений и предчувствий, не исключена возможность суицида.
Этот период может быть очень длительным. Следует поддержать больного, он нуждается в собеседнике. В случае тревожных фантазий насчет будущего переориентировать пациента на настоящее. Необходимо дать высокую оценку личности пациента и его внутреннему миру. В этот период очень важна возможность отвлечения: радио, музыка, телевидение, просмотр фотографий, которые могут напомнить о счастливых днях его жизни.
Следует учитывать, что вероятность суицида у пациентов в периоды агрессии и депрессии максимальна.
5-я стадия – «принятие» . Примирение с судьбой, ориентация больного не на дальние перспективы, а на сиюминутную жизнь. Меняется восприятие больным временных интервалов. Течение времени как бы замедляется, поскольку оно оценивается пациентом как очень значимое. Больному остается, к примеру, месяц жизни, а он говорит: «Как это много!» Часто в размышлениях больного доминируют религиозные представления, вера в бессмертие. Нередко в этой стадии пациенты испытывают особое ощущение свободы. Некоторые говорят о том, что всю жизнь прожили с ощущением страха смерти, а сейчас, когда очевидна ее скорая неизбежность, этот страх исчез. Изменение отношения к смерти заставляет пациента изменить отношение к самой жизни, он начинает понимать, что смерть – это часть жизни.
Нестойкость этого состояния определяет необходимость присутствия около пациента врача или близких людей. Важно принять версию больного, уметь его выслушать, оказать эмоциональную поддержку. Следует максимально обогатить окружающий мир пациента (музыка, природа, близкие) с целью поддержания у него положительных эмоций.
Для понимания особенностей психологических реакций на заболевание врач общей практики должен также знать индивидуальные и типологические особенности больных:
- Синтонные пациенты , отличающиеся эмоциональной открытостью, жизнерадостностью, легче адаптируются к травмирующей ситуации. Для них очень важно установить открытые, доверительные отношения с врачом, они легко идут на сотрудничество.
- Пациенты с циклотимным характером эмоционального реагирования в психотравмирующей ситуации характеризуются сменой настроения, легко впадают в депрессию. В работе с ними рекомендуется делать акцент на мобилизацию положительных эмоций, организацию досуга и доступных развлечений.
- Пациенты шизоидного типа , демонстрирующие эмоциональную недостаточность, преобладание интеллектуальных интересов, замкнутость, вплоть до аутизации, в меньшей степени нуждаются в общении. Важно правильно организовать доступные развлечения – чтение, занятие интересующим их творчеством.
- У пациентов возбудимого типа , плохо контролирующих аффект и вступающих в конфликты с врачом и близкими, важно не провоцировать такие реакции, а в случае их возникновения спокойно реагировать на эмоции.
- Пациентов с истероидными чертами можно мобилизовать акцентированием их «выдающихся» качеств. Не следует вступать с ними в конфронтацию, опровергая их «исключительность», нужно умело использовать их желание быть в центре внимания.
- Тревожно-мнительные пациенты , легко впадающие в панику, склонны к истощению и депрессии и нуждаются в особо бережном отношении. Для снятия тревоги здесь также требуется организация доступной деятельности.
Необходимо учитывать и типы психических компенсаторных реакций, характерных для онкологических больных :
- отрицание, вытеснение информации о наличии онкологического заболевания доминирует у истероидных лиц;
- неопределенную установку по отношению к диагнозу с полной покорностью судьбе, врачу демонстрируют тревожно-мнительные лица;
- частичное признание диагноза характерно для шизоидов;
- реалистичное отношение характерно для синтонных пациентов – принятие факта онкологического заболевания происходит с установкой на активное лечение с верой в выздоровление.
2. Психологические реакции членов семьи пациента на его заболевание
Большое значение в работе врача с тяжелобольным имеет и знание психологических реакций членов его семьи на заболевание. Oberst и James (1985) заметили, что «учиться жить, болея раком, не просто. Но, возможно, еще сложнее жить рядом с человеком, страдающим от этой болезни». Диагноз «рак» вызывает реакцию стресса: не только пациенты, но и члены их семей переживают страх, отрицание, депрессию и горе по поводу возможной потери. Подобные реакции сопровождаются коммуникативными проблемами. Это событие приводит к переоценке жизненных ценностей, зачастую нарушает устоявшиеся семейные правила и роли и в ряде случаев становится причиной семейного кризиса. В случаях недоброжелательных отношений между членами семьи, наличия имущественных претензий, сексуальных проблем заболевание может обострять внутрисемейные конфликты и стать причиной распада семьи.
Lewis (1986), посвятившая 8 лет исследованию семей онкологических больных, выявила проблемы, которые можно разделить на три группы:
- аффективные реакции лиц, ухаживающих за больным : страх от того, что он умирает, тревога, чувство неопределенности по отношению к состоянию его здоровья, чувство беспомощности, поиск смысла жизни;
- изменение поведения : смена семейных ролей и жизненного стиля, перемены в сексуальном поведении, необходимость заботы о пациенте, которая возрастает на поздних этапах лечения, финансовые обязательства;
- проблемы, связанные с системой обслуживания : потребности членов семьи могут не совпадать с таковыми у пациента, часто помощь воспринимается как неадекватная, недостаточная; возникает впечатление, что семья брошена на произвол судьбы, один на один со всеми проблемами.
На начальной стадии заболевания реакция членов семьи схожа с реакцией пациента. Эта стадия является наиболее стрессогенной. Члены семьи часто испытывают конфликт между собственным страхом и необходимостью поддержать больного. Нередко они вынуждены не только обеспечивать поддержку больному, но и выступать в роли посредников при его общении с медицинским персоналом. Возможно, из-за таких противоречивых эмоций члены семьи выплескивают агрессию на врача, что является достаточно распространенным явлением. Vschon (1977) провел обследование 73 вдов, чьи мужья умерли от рака. Женщины отметили, что пережили социальную смерть, поскольку родственники и друзья отдалились от них в то время, когда их мужья болели. Они также выражали агрессию по отношению к медицинскому персоналу и предъявляли претензии к низкому качеству обслуживания, воспринимая любую неудачу терапии как результат ошибок со стороны врачей. Кроме того, женщины сетовали на ограниченный контакт с врачом и отсутствие точной информации о состоянии пациента.
Если врач наблюдал или лечил больного еще до возникновения злокачественной опухоли, родственники могут упрекать его в невнимании, низком профессионализме, черствости, даже если для этого нет достаточных оснований. Такие эксцессы значительно затрудняют работу врача, выводят его из состояния душевного равновесия (даже при значительном стаже и достаточном опыте работы с такой категорией больных и их близкими). При этом недоброжелательные высказывания родственников, недоверие к методам проводимого лечения часто воспринимаются врачом как личная обида, неумение оценить его профессиональные навыки, как признак низкой культуры и человеческих качеств собеседников.
В таких ситуациях следует учитывать, что родственники больного находятся в состоянии аффекта, они стремятся обозначить для себя и больного причину возникновения рака или его поздней диагностики, найти «врага», которого можно было бы обвинить в том горе, которое «свалилось» на их семью. Человеку не свойственно в таких ситуациях обвинять себя или больного, даже если основания для этого достаточно очевидны (неадекватное лечение предопухолевых заболеваний, многолетнее интенсивное курение, постоянные стрессовые ситуации из-за неурядиц в семейной жизни и т.д.). Поэтому следует спокойно и ровно, без раздражения выслушивать вопросы и претензии родственников, учитывая их душевное состояние. Необходимо помнить, что профессиональный уровень врача оценивается больным и его родными в первую очередь по его умению общаться . Зачастую конфликтные ситуации между врачами и родственниками обусловлены неумением или нежеланием врача отвечать на волнующие их вопросы. Следует постараться понять мотивы тех или иных заявлений родственников больного и попытаться поставить себя на их место, вспомнить схожие ситуации, лично пережитые и прочувствованные.
Нередко родственники пациента, узнав о неизлечимом заболевании, спрашивают о времени, которое он может еще прожить. Сама постановка вопроса свидетельствует об их ориентации на подготовку к его смерти, а не на создание возможно лучшего качества жизни (в первую очередь в психологическом плане) в дни, отпущенные ему Богом. Озвучивание врачом ориентировочных сроков возможной продолжительности жизни пациента (даже при наличии у него достаточного клинического опыта и знания средних статистических сроков жизни для такой категории больных) крайне некорректно, потому что диагноз злокачественной опухоли может быть ошибочным. Медицина знает сотни документированных случаев излечения от рака «безнадежных» больных. Индукция у больного различными неспецифическими лечебными методами адаптационных реакций активации или тренировки может существенно замедлить прогрессирование некоторых форм злокачественных опухолей (иногда на несколько лет). Можно привести ряд других аргументов в пользу «неблагодарности» определения сроков возможной продолжительности жизни онкологических больных, но очевидно, что любой промах в этом вопросе значительно снизит профессиональный авторитет врача, делающего такие прогнозы.
Стрессовое напряжение для онкологического больного и его родных значительно усиливается при необходимости оперативного вмешательства. Grandstaff (1976) показал, что самым сложным для супругов пациентов было ожидание результатов операции. Во время госпитализации супруги пациентов испытывают большую тревогу, чем сами больные. Это объясняется повышенным чувством ответственности за жизнь заболевшего. В ряде случаев пугает необходимость взять на себя домашние обязанности, которые они ранее не выполняли, и страх перед еще большими проблемами в случае смерти или инвалидизации близкого человека. Если заболевание не приводит к инвалидизации, при наличии хорошего прогноза семья может вернуться к почти прежнему уровню функционирования. И даже в ситуации неопределенности семья может пытаться строить планы на будущее.
Если у пациента есть стойкие нарушения, это требует радикальных изменений жизненного стиля. Происходит смена ролей в семье – пациент становится более зависимым от супруга(и) и детей. Утрата интимного общения, как эмоционального, так и сексуального, что часто бывает после операции, порождает дополнительные проблемы для каждой из сторон.
Нередко у членов семьи накапливается психологическая усталость при уходе за тяжелобольными, даже возникает агрессия по отношению к нему и одновременно чувство вины за эту агрессию. Кроме того, уход за тяжелобольным требует дополнительных расходов, что ухудшает качество жизни и усиливает переживания членов семьи.
В терминальной фазе заболевания пациенты становятся полностью зависимыми от своего окружения. Nothouse (1984) выделяет следующие проблемы, сопровождающие этот этап: необходимость заботиться об умирающем и поддерживать его; необходимость для членов семьи говорить о приближающейся смерти; столкновение с чувствами расставания и потери.
Часто родственники испытывают трудности при общении с больным, поскольку не могут искренне обсудить с ним возникающие проблемы. Иногда эти проблемы общения обусловлены ложными представлениями родственников об информированности пациента о заболевании. Порой он знает или предполагает о своем заболевании гораздо больше, чем думают об этом родные. Например, родственники не принимают неблагоприятный прогноз заболевания, надеются на выздоровление и ругают больного за то, что он отказывается принимать пищу или лечение. В случае депрессивной реакции пациента его пассивность, молчание оказываются весьма тягостными для членов семьи, усиливают ощущение одиночества и покинутости.
В данных ситуациях роль врача может заключаться в помощи родным найти контакт с пациентом, разобраться в особенностях его психологического состояния на текущий момент. Задача врача – найти взаимопонимание не только с пациентом, но и с его близкими, чтобы психологический кризис, обусловленный серьезным заболеванием, преодолевался совместными усилиями всех трех сторон – «одной командой». Такая тактика значительно упростит иногда достаточно продолжительное сопровождение пациента, избавит врача от ненужных конфликтов, усложняющих его профессиональную деятельность, и сохранит добрые отношения с родственниками больного.
Анна Ушакова
Онкопсихолог, служба помощи онкологическим больным «Ясное утро».
Как поддержать человека, которому только что поставили диагноз?
В момент, когда человеку озвучили диагноз, важна поддержка и присутствие близкого рядом, поэтому первое, что надо сделать, - это выслушать. Но слушать надо искренне, а не формально. Главный посыл: «Я слышу тебя, я понимаю, что тебе страшно, я буду помогать». Возможно, надо просто посидеть рядом, обнять, вместе поплакать, если это уместно, - то есть разделить волнение, дать выговориться и не отрицать чувства человека.
Очень важно не заваливать советами: «я посмотрел в интернете», «мне друзья сказали», «надо срочно ехать в Германию» и так далее. Это может сильно раздражать, поэтому советы должны быть по запросу самого человека. Максимум, что можно сделать в этом смысле, - это предложить почитать что-то с формулировкой «если тебе будет интересно».
Человек должен чувствовать, что у него есть поддержка, что от него не отдаляются, не боятся заразиться через посуду, полотенце, одежду
Когда человек только узнает о диагнозе, у него появляется много дел, с которыми надо разбираться срочно: найти врача, препараты, место, где он, возможно, будет оперироваться. Он может пребывать в состоянии депрессии, и тогда ему может понадобиться помощь с тем, чтобы просто сходить купить еды. Но об этом нужно спросить, чтобы не оказывать медвежью услугу и не навязываться.
Что касается информации, ее надо брать только из проверенных источников. Есть много разных сайтов, уловок и заманок от людей, которые некомпетентны в этом. Например, целительство, гомеопатия и так далее.
Как правильно разговаривать с человеком, у которого онкология?
В каждой семье есть свои правила общения, поэтому многое зависит от ситуации. Я думаю, что начинать разговор надо с себя, рассказывая о своих ощущениях: «Я чувствую, что тебе тяжело. Могу ли я помочь?» Также надо стараться поддерживать те же отношения, что были до болезни. Человек должен чувствовать, что у него есть поддержка, что от него не отдаляются, не боятся заразиться через посуду, полотенце, одежду.
Как самому пережить болезнь близкого человека?
Практически каждый человек, чей родственник болен онкологией, сильно переживает. Часто он переживает даже больше, чем сам пациент, потому что тот находится в некотором вакууме.
Надо сразу посмотреть на ресурсы близких людей: если есть с кем поговорить, разделить ношу, это очень хорошо. Мы рассказываем родственникам, что в самолете просят надеть маску сначала на себя, а потом на человека, который сидит рядом. Если родственник, который ухаживает за больным, сам истощен, сам на грани нервного срыва, то никакой качественной помощи больному человеку он оказать не сможет. В общем, надо позволять себе немного отдыхать, отвлекаться, делиться чувствами с другим человеком.
Возможно, отказом от лечения человек хочет проверить, насколько он важен для родственников, боятся ли его потерять
Далее важна психологическая поддержка. Мы призываем звонить на линию поддержки, общаться с психологом, потому что сама по себе беседа терапевтична. Человек делится своей болью, сбрасывает эмоции - как в контейнер. Также родственник онкобольного может рассказать психологу о том, что действительно под запретом, - например, он злится на свою маму за то, что она болеет и умирает, и его это раздражает. В семье это неправильно поймут, а психолог дает безоценочное восприятие ситуации и полное принятие человека, которому нужна поддержка и опора. Также психолог может дать практические рекомендации по снижению уровня тревоги и страха.
Что делать, если человек с онкологией отказывается лечиться?
Такие случаи встречаются достаточно часто - многое зависит от психотипа человека и поддержки, которую ему оказывают. Если такое происходит, мы советуем родственникам слезно умолять больного продолжать лечение ради них, а также показывать, как они сильно его любят, как они хотят его видеть рядом с собой и бороться вместе.
Некоторые пациенты опускают руки, так как понимают, что лечение - это долгий путь и на этом пути будет много всего. Возможно, отказом от лечения человек хочет проверить, насколько он важен для родственников, боятся ли его потерять. В таком случае надо обратиться ко всем своим душевным качествам и показать ценность человека ему самому.
За словами «я скоро умру» всегда стоят какие-то еще слова, которые человек хотел бы вам сказать
Также надо разобраться, что за этим стоит, - возможно, это мифы и страхи. Как правило, у пациентов есть печальный опыт смерти близких при схожих обстоятельствах, и это следует бережно проговаривать, доносить информацию, направленную на снижение этих страхов. Здесь важна консультация психолога, который поможет посмотреть на ситуацию с разных сторон и поработать с теми страхами, которые мешают обрести уверенность в своих силах и в лечении.
Но все-таки жизнь человека в его руках, и выбор остается всегда за ним. Мы можем долго просить и умолять, но если человек принял такое решение, мы должны искренне выслушать его и постараться понять. В этом случае придется оставить долю ответственности на самом пациенте.
Как говорить о смерти?
Тема смерти табуируется очень часто. Это тонкий, интимный момент. Говорить о смерти нигде не учат, и многое зависит от того, как это проживалось в семье, когда умирали старшие родственники.
За словами «я скоро умру» всегда стоят какие-то еще слова, которые человек хотел бы вам сказать. Может, он хочет о чем-то попросить - например, помочь ему сделать что-то незавершенное. Очень важно выслушать человека и понять, что на самом деле он хочет донести. Возможно, он мечтает просто поехать на море и посмотреть, как летают чайки. Так сделайте это! Ведите диалог и не закрывайтесь. Это очень важно.
Гридковец Л.М., Кутепова И.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ОНКОБОЛЬНЫМ
Любая болезнь имеет три уровня проявления: физический, психологический и духовный. Психологический уровень формирует факторы, играющие существенную роль как в вос-приимчивости человека к болезням, включая рак, так и в избавлении от них. Нередко рак является видимой стороной внутреннего конфликта человека и свидетельствует о наявности в нем внутренних неразрешенных проблем, усиленных стрессовыми переживаниями и событиями.
Физические методы лечения остают-ся неотъемлемой составляющей в борьбе с такими грозными болезнями, как рак. Однако без определенной системы пред-ставлений, с помощью которых и пациенты, и врачи могли бы содействовать лечению и формировать у больных положительные ожидания, лечение будет неполным. Если удастся мобилизовать всего человека на борьбу с болезнью, вероятность его выздоровления существенно возрастает.
Взять на себя ответственность за то, чтобы проанализировать или даже пересмотреть те из своих представлений и чувств, которые не способствуют лечению и не помогают бороться за свою жизнь и здоровье, может любой. Поиск ответа на этот вопрос снова возвращает нас к эмо-циональным и психологическим факторам, влияющим на со-стояние здоровья и возникновение болезни. Те же самые причины, по которым один пациент остается жить, а другой, с тем же диагнозом и лечением, умирает, влияют и на саму способность человека воспринимать заболевание как такое, т.е. на способность принять или откинуть болезнь.
Научные исследования показали, что:
Сильный эмоциональный стресс увеличивает воспри-имчивость организма к заболеваниям;
Хронический стресс приводит к подавлению иммунной системы, что в свою очередь еще больше повышает восприимчивость организма к заболеваниям и особен-но - к раку;
Эмоциональный стресс не только подавляет им-мунную систему, но и приводит к гормональным нарушениям, которые могут способствовать появлению атипичных клеток как раз в тот момент, когда организм наименее способен с ними бороться.
Исследования среди онкобольных показывают, что незадолго до начала развития болезни мно-гие из них утратили значимые эмоциональные связи. Когда объекту или роли, с кото-рыми человек себя связывает, начинает угрожать опасность или они просто исчезают, то он оказывается словно наедине с собой при отсутствии навыков, позволяющих справляться с подобными ситуациями. В таком случае, рак выступает в качестве симптома наявности неразрешенных проблем человека
Особенную роль в формировании раковых опухолей играют негативные фиксационные переживания детства личности. Психологический резерв ребенка ограничен, а соответственно модели поведения, обусловленные этим ограничением внутреннего резерва, носят сценарный характер.
Возникшие новые стрессовые ситуации ставят перед чело-веком проблему, с которой он уже не может справиться. Это не означает, что эту проблему порождает стресс. Она возникает в результате того, что человек не может справиться со стрес-сом, не нарушая установленных им же самим правил поведе-ния и не выходя за рамки когда-то выбранной роли.
Не видя возможности изменить правила своего пове-дения, человек чувствует свою беспомощность и неразре-шимость создавшейся ситуации. Человек отказывается от решения проблемы, теря-ет гибкость, способность изменяться и развиваться. Как только у человека пропадает надежда, его жизнь превраща-ется в «бег на месте», он уже не пытается ничего достичь. Со стороны может показаться, что он живет вполне нор-мальной жизнью, но для него самого существование теряет любой другой смысл, кроме выполнения привычных услов-ностей. Серьезное заболевание или смерть представляет для него выход из этого положения, разрешение проблемы или ее отсрочку.
Некоторые пациенты могут вспомнить у себя такую последовательность мыслей, другие ее не осознают. Тем не менее большинство признает, что за несколько меся-цев до начала заболевания они переживали чувства беспо-мощности и безнадежности. Этот процесс не вызывает рак, скорее он позволяет ему развиться. Если люди смогут узнать себя в приведенном описании, то это послужит им сигналом, призывающим к активным действиям, к необходимости что-то изменить в своей жизни.
Существует четыре психологических этапа, позволяющих человеку выйти из кризиса к здоровью:
Когда человек узнает, что болен и что его заболева-ние может быть смертельным, он начинает по-новому ви-деть свои проблемы; - человек принимает решение изменить свое поведение, стать другим;
Физиологические процессы, происходящие в организ-ме, реагируют на вспыхнувшую надежду и вновь появив-шееся желание жить. В большинстве случаев этот процесс не идет абсолютно гладко - у него есть свои взлеты и падения;
Выздоровевший больной чувствует себя «лучше, чем просто хорошо».
У него появляются духовные силы, положи-тельное представление о себе, вера в свою способность вли-ять на собственную жизнь - все, что, без всякого сомнения, свидетельствует о более высоком уровне психологического развития. У многих из тех, кто занимал активную позицию в борьбе с болезнью, в положительную сторону меняется и отношение к жизни. Они обретают веру, что все пойдет хорошо, и перестают считать себя жертвой. Судить о действительном настроении пациентов нужно не только по словам, но и по их поступкам.
Но не только человек сам влияет на протекание заболевания. Большую роль в процессе развития болезни и выздоровления оказывают другие люди:
Результаты исследований психологов показали значение «предопределяющего пророчества или предсказания». И даже результаты научных исследований могут стать провокационным фактором, стимулирующим развитие заболевания. Ожидая что-либо, мы действуем согласно этому ожиданию и таким образом повышаем вероятность того, что оно сбудется.
Определенные ожидания (врачей, родственников и т.д.) влияют на результат, вызывая бессознательные изменения поведе-ния. Часто ожидание может играть и весьма отрицательную роль.
Иногда бывает трудно понять, являются ли некоторые побочные эффекты действительно реакцией организма на ле-чение, или же они вызваны определенными представлениями человека.
Опыты с очевидностью подтверждают силу воздействия отрицательных установок. Социальные представления о раке обла-дают очень сильным отрицательным воздействием. Многие больные способны быть мужественными и сильными. Для того чтобы помочь им в этой нелегкой задаче, необходимо противопоставить существующим в обще-стве отрицательным установкам относительно рака систему положительных представлений. Отрицательный опыт многих людей определялся не действительным положением вещей, а в какой-то степени являлся результатом их первоначальной отрицательной установки.
Есть мнение, что нельзя вселять в человека «неоправданные надежды».Но жизненная позиция, в которой нет места надежде, это не реализм, а самый обычный пессимизм. Он может избавить человека от разочарования, но одновременно с этим активно способствует достижению именно отрицательных результатов. Такая позиция отнимает у людей вооб-ще всякую возможность жить полной жизнью и бороться, когда возникает угроза их жизни. Каждый пациент, стремящий-ся стать здоровым, неизбежно сталкивается с необходимос-тью пересмотреть свое отношение к угрожающей его жизни болезни, он должен быть «открыт» для надежды.
Психологи обратили внимание, что особенно хороших результатов добивались те пациенты, которые воспринимали эти принципы медленно и постепенно. Пока они обдумывали все подробности, взвеши-вая все «за» и «против», эти представления усваивались на всех уровнях личности, проникали во все личностные уста-новки и поведение. И хотя всех пациентов время от времени посещают сомнения - отголоски старых представлений, огромное значение имеют само стрем-ление пересмотреть старые взгляды и вера в то, что вы спо-собны это сделать.
Психологические процессы, помогающие освободиться от не-приятных чувств, выразить отрицательные эмоции и простить былые обиды (реальные или вымышленные) могут стать важ-ным элементом профилактики и преодоления заболеваний. Мы ощущаем стресс не только в тот момент, когда пере-живаем определенное событие, способствующее формирова-нию отрицательных эмоций, но и каждый раз, когда вспомина-ем об этом событии. Как показывают наши собственные исследования и работы других ученых, подобный «отсрочен-ный» стресс и связанное с ним напряжение могут оказывать сильное отрицательное воздействие на естественные защит-ные системы организма. В самом начале такие чувства могут быть абсолютно оправданы, но в дальнейшем, продолжая их носить «в себе», человек обязан будет оплачивать это повышенным физиоло-гическим и эмоциональным напряжением. Если такие чув-ства присутствуют и у вас, то прежде всего вам придется признать, что не кто иной, как вы сами являетесь основным источником стресса.
Но одно дело - поверить в необходимость освобождаться от обид, прощать их, и совсем другое - научиться это делать.
Различные духовные наставники и представители разнооб-разных философских школ во все времена говорили о необ-ходимости прощения. Вряд ли бы они уделяли столько вни-мания этой проблеме, если бы прощать было легко. Но с другой стороны, они бы не предлагали этого, если бы это было невозможно.
В книге Эмметта Фокса «Нагорная проповедь» предла-гается конкретный практический метод, помогающий челове-ку прощать. Суть его в том, чтобы представить себе человека, на которого держишь обиду, и вообразить, что с ним случается что-то хорошее. По мере того, как снова и снова мысленно повторять этот процесс, особенно если воссоздавать стрессовую ситуацию, становится легче представлять себе, что с этим человеком происходит что-то хорошее, и в результате начинаешь лучше к нему относиться. Формирование мысленных образов для преодоления обиды помогут не нашедшим выхода чув-ствам, которые в вас живут, освободиться. После того как пациенты освобождаются от обид на других людей, последним человеком, которого они прощают, являются они сами. По результатам объективных психологических тестов, после длительного применения этого метода у больных снижается стремление подавлять и отри-цать свои эмоции.
Может случиться, что, работая над преодолением обид, пациенты обнаруживают, что как бы они ни старались, им не удается про-стить какого-то человека. Обычно это означает, что в нега-тивном чувстве к нему для них скрыта какая-то выгода и они имеют от этого какую-то пользу. Может быть, обида позво-ляет им оставаться жертвой, то есть играть определенную роль, которая дает основание жалеть себя и при этом не брать на себя ответственность за изменение жизни. Таким образом, для того чтобы примириться с поведением кого-то другого, приходится очень внимательно рассмот-реть свое собственное. Если удаётся простить себя, удастся простить и других. Если же простить других трудно, то это чаще всего происходит из-за того, что трудно распространить прощение на себя.
Направив связанную с обидой энергию на конструктивные решения, человек делает шаг к тому, чтобы вести такую жизнь, какую сам хочет. А это в свою очередь укрепляет способность организма бороться с раком и коренным образом улучшает качество жизни.
Некоторые ученые высказывают предположение, что у онкологических больных произошло нарушение связи с ре-сурсами бессознательного. Как подсказывает наш опыт, мно-гие из выздоровевших пациентов в конце концов приходят к выводу, что их болезнь частично являлась сигналом того, что им необходимо уделять больше внимания своему бессозна-тельному «я», а не тому, чего от них ждут окружающие. Мно-гие пациенты рассказывали об особых озарениях, чувствах, снах или образах, благодаря которым они приобре-тали очень важные знания, необходимые на пути к восстанов-лению здоровья.
Чтобы пациенты смогли установить связь со своим глубинным источником исцеления и силы, их обучают работе с Внутренним Наставником. Мысленно вызывая об-раз Внутреннего Наставника, они получают доступ к своему бессознательному.
Впервые работа с Внутренним Наставником была приме-нена в психотерапии психоаналитической школой Юнга (Юнг называл его Мудрым Существом). Юнг говорил, что иногда во время медитации или состояния за-думчивости возникают образы, существующие как бы само-стоятельно, независимо.
У многих людей Внутренний Наставник принимает облик какой-то уважаемой авторитетной личности (старой мудрой женщины или мудреца, доктора, религиозного деятеля), с кем можно вести внутренний диалог, задавать вопросы и выслу-шивать ответы, выходящие, казалось бы, за рамки сознатель-ных способностей человека.
Более того, пациенты часто лучше реагируют на озарения, которые приходят к ним во время разговора с Внутренним Наставником, чем на наблюдения терапевта. Поскольку Внут-ренний Наставник является не кем иным, как частью их собственной личности, доверие к такому руководителю - здоровый шаг на пути к принятию на себя ответственности за собственное физическое и психическое здоровье.
У пациентов Внутренний Наставник, как правило, при-нимает образ либо какого-то уважаемого человека, либо ка-кой-то иной фигуры, имеющей большое символическое значе-ние. Доктор Бреслер, работающий в клинике при медицинском колледже Лос-Анджелеского университета и занимающийся проблемами боли, часто просит своих пациентов обратиться к Внутренему Наставнику для облегчения болей. При этом он предлагает им представить его в виде каких-нибудь смешных зверюшек вроде Лягушонка Фредди.
В процессе выздоровление важную роль играют мысленные образы, в часности они должны давать визуализацию того, что:
Раковые клетки достаточно слабые и не иметь жесткой структуры;
Лечение обладает силой и мощью;
Армия лейкоцитов огромна и по количеству на-много превосходит раковые клетки и т.д.;
Ясность лейкоцитов должна превышать четкость выражения раковых клеток. Нередко свойства, которыми наделены лейкоциты, от-ражают стоящие перед людьми психологические трудности;
Терапевтическое лечение есть дру-гом и союзником.
Необходимо наградить лечебные сред-ства какими-то конкретными чертами, сделать их помощни-ком и другом, который помогает справиться с болезнью.
Главная задача - выздороветь, и поэтому очень важно то, как пациент представляет себе возвращение здоровья, жизнен-ной силы и энергии. Он должен постараться вообразить, что достигает поставленных целей и это доставляет ему удовольствие.
Одним из важнейших этапов в процесе выздоровления онкобольного является преодоление боли. Ученые до сих пор точно не знают, что вызывает боль и как она связывает тело и психику и какая именно ее часть опреде-ляется физическими, а какая психологическими причина-ми. В тоже время существует целая система способствующая преодолению острых болезненных ощущений.Физическая боль выполняет иногда сразу несколько психо-логических функций. Онкологический пациент может пола-гать, что «преимущества» болезни, в виде возросшей люб-ви и внимания окружающих, возможности уйти от неприятной ситуации и т. д., в большей степени вызваны его страдани-ями от боли, нежели просто самим фактом злокачественного заболевания - ведь боль напоминает о болезни с такой оче-видностью.
Поскольку боль нередко бывает связана со страхом и напря-жением, многие пациенты замечают, что когда они начинают регулярно выполнять упражнения на релаксацию и визуализацию, боль уменьшается.
При работе с болью необходимо помочь пациентам понять роль эмоциональных моментов, попросить обратить внимание на то, когда и почему возникает боль, от чего зависит ее интенсив-ность, при каких условиях пациент совсем, либо почти совсем ее не испытывает, осознать, как он сам содействует боли.
Боль никогда не бывает постоянной, хотя пациенты нередко описывают ее именно так. Если бы они стали вести регистра-цию своей боли, они бы обнаружили, что бывают моменты, когда она полностью оставляет их, когда боль минимальна и когда она имеет разную интенсивность. Хорошо было бы им проследить за своими мыслями и событиями в жиз-ни в каждый из этих моментов.
Психологи, рассматривая вместе с пациентами эмоциональные компоненты, способствующие возникновению боли, одно-временно применяют три способа непосредственной борьбы с болью с помощью мысленных образов:
1. Зри-тельное представление целительных сил самого организмаю
Цель данного упражнения - помочь человеку мобилизо-вать целительные силы организма и направить их к больно-му месту, чтобы устранить существующие нарушения и та-ким образом уменьшить боль.
2. Установление связи с болью .
С болью, как и с Внутренним Наставником, можно устано-вить связь и вести мысленный разговор. И в том, и в другом случае есть возможность многое узнать об эмоциональных слагае-мых боли и заболевания. Никто не сможет назвать причину неприятностей пациента лучше, чем он сам.
Ещё один способ уменьшения боли состоит в том, чтобы пред-ставить себе, как она выглядит. Как и первое упражнение, этот метод направлен на усиление веры в собственную спо-собность управлять процессами, происходящими в организме.
3.Зрительное представление боли.
Некоторые из пациентов открыли для себя, возможно, наиболее продуктивный способ: они стараются заменить боль какими-нибудь удовольствиями. Они заметили, что если при появлении боли заняться чем-то приятным, приносящим ра-дость, боль ослабевает или даже вовсе исчезает.
Эффективность помощи онкобольным возрастает, если в психологической про-грамме берут участие не только больные, но и их мужья или жены, а если их нет - то самые близкие члены семьи. Под-держка мужа, жены и всей семьи часто определяет, насколько пациент сможет со всем этим справиться. Другая, не менее существенная, причина состоит в том, что супруги и семьи больных часто нуждаются в поддержке не меньше, чем сами больные.
Каждая семья, в которой есть онкологический больной, хо-чет ему помочь и чувствует свою ответственность за его поддержку. При этом очень важно, чтобы родные больного не забывали о своих собственных потребностях и дали воз-можность больному самому отвечать за свое здоровье. Поэтому очень существенно, чтобы в семье к нему относились как к ответственному человеку, а не как к беспо-мощному ребенку или жертве.
Во фразе: «Я буду с тобой» и заключается самое главное. Никакие уговоры и добрые слова не идут в сравне-ние с тем, что вы будете вместе с близким человеком, вне зависимости от того, сколько ему лет. Поддерживайте, не стараясь «спасти». На первый взгляд, «спасая» кого-то, вы помогаете этому человеку, но на самом деле вы лишь поощряете его слабость и бессилие. Это способ-ствует тому, что у всех членов семьи нарушается способность искренне выражать свои чувства.
Точно так же опасно стремление защитить больного от других трудностей, например, не говорить ему о том, что у его сына или дочери не все в порядке в школе. Если от больного что-то скрывают, полагая, что «ему и без того не сладко», это отдаляет его от семьи в тот самый момент, когда для него очень важно чувствовать эту связь и принимать участие в общих делах. Близость между людьми возникает тогда, когда они делятся своими чувствами. Как только чувства начина-ют скрывать, близость теряется.
Пациент тоже может принять на себя роль «спасителя». Чаще всего это происходит, когда он «оберегает» окружаю-щих, пряча от них свои страхи и тревоги. В этот момент он начинает чувствовать себя особенно одиноким. Иногда это приводит к тому, что у родных больного сохраня-ются болезненные переживания уже после того, как он вы-здоровел или умер.
Если вы обнаружите, что, вместо того чтобы помогать, «спа-саете» кого-то, помните: жизнь больного зависит от того, на-сколько он сможет использовать ресурсы своего собственно-го организма. Поощряйте здоровье, а не болезнь. Ваша любовь и поддержка должны служить больному наградой за независимость и самостоятельность, а не за слабость. Не лишайте его возможности самому забо-титься о себе. Обязательно обращайте внимание на любое улуч-шение состояния больного. Занимайтесь с ним какой-то деятельностью, не относящейся к болезни.
Если у че-ловека рак, это отнюдь не означает, что он должен пре-кратить радоваться. Наоборот, чем больше радостей до-ставляет человеку жизнь, тем больше усилий он будет прилагать, чтобы остаться жить.
Литература:
1. Д. Бьюдженталь. Наука быть живым: диалоги между терапевтами и пациентами в гуманистической терапии. - М.: Независимая фирма «Класс», 2007.
2. К. Саймонтон, С. Саймонтон. Психотерапия рака. - СПб.: Питер, 2001.
3. Н. А. Магазаник. Искусство общения с больными. - М.: Медицина, 1991.
4. И.В. Левандовский. Руководство по профилактической медицине. Рекомендации по психической помощи онкобольным. - М.: Медицина,1995.
5. Н.Н. Блинов, И.П. Хомяков, Н.Б. Шиповников. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу.// Вопросы онкологии.- 1990.- №8.
6. Н.А. Русина. Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях // Мир психологии. Научно - методический журнал.- 2002.- №4.
7. А.В. Чаклин. Психологические аспекты онкологии // Вопросы онкологии- 1992.- №7.